FORMATO FORMATO

PERMISO DE DISTANCIAMIENTO COVID-19 UNIDAD MINERA PERMISO DE DISTANCIAMIENTO COVID-19 UNIDAD MINERA
Código: SSOMA.FR.106 Versíon: 1 de 1 YANACANCHA Código: SSOMA.FR.106 Versíon: 1 de 1 YANACANCHA
Fecha de Actualización: 05.01.2021 Página: 1 de 1 Fecha de Actualización: 05.01.2021 Página: 1 de 1

PERMISO DE DISTANCIAMIENTO COVID-19 PERMISO DE DISTANCIAMIENTO COVID-19

Si Ud. está completando este formato, es porque en su IPERC Continuo a identificado que el trabajo se realizara a una distancia menor a 2.0 metros entre trabajadores. Si Ud. está completando este formato, es porque en su IPERC Continuo a identificado que el trabajo se realizara a una distancia menor a 2.0 metros entre trabajadores.
Este permiso NO autoriza realizar trabajos compartidos entre personal acuartelado y personal itinerante, este documento es una extensión del IPERC Continuo y debe Este permiso NO autoriza realizar trabajos compartidos entre personal acuartelado y personal itinerante, este documento es una extensión del IPERC Continuo y debe
de ser realizado y aprobado en campo antes de iniciar la Tarea. de ser realizado y aprobado en campo antes de iniciar la Tarea.

EMPRESA: FECHA: EMPRESA: FECHA:

GERENCIA SUPERINTENDENCIA: GERENCIA SUPERINTENDENCIA:

SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA TAREA. Verificación y SUPERVISOR RESPONSABLE DE LA TAREA. Verificación y

Aprobación en campo antes del inicio de la tarea. Aprobación en campo antes del inicio de la tarea.
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

Se han agotado todos los mecanismos para realizar la tarea de forma que se mantenga una distancia mayor al 2.0 metros entre personas: SI NO Se han agotado todos los mecanismos para realizar la tarea de forma que se mantenga una distancia mayor al 2.0 metros entre personas: SI NO

DESCRIPCIÓN DE LA TAREA / CONTROLES A IMPLEMENTAR PARA LA PREVENCIÓN DEL COVID-19 DESCRIPCIÓN DE LA TAREA / CONTROLES A IMPLEMENTAR PARA LA PREVENCIÓN DEL COVID-19
Nombre de la Tarea: Nombre de la Tarea:

Justificación por la cual no se puede mantener el distanciamiento de 2.0 metros: Justificación por la cual no se puede mantener el distanciamiento de 2.0 metros:

ESPACIOS REDUCIDOS Si la respuesta es afirmativa establezca Controles: ESPACIOS REDUCIDOS Si la respuesta es afirmativa establezca Controles:
(Marque con una X) (Establecer controles de ventilación con una frecuencia no mayor a 30 minutos) (Marque con una X) (Establecer controles de ventilación con una frecuencia no mayor a 30 minutos)

SI NO SI NO
Si la respuesta es afirmativa describa método de Implementación: Si la respuesta es afirmativa describa método de Implementación:
BARRERAS FÍSICAS BARRERAS FÍSICAS
(Marque con una X) (Marque con una X)
SI NO SI NO

TIEMPO DE EXPOSICION Si el TIEMPO DE EXPOSICION del personal que interactúa a menos de 2.0 metros es mayor a 60 minutos, asegurar una TIEMPO DE EXPOSICION Si el TIEMPO DE EXPOSICION del personal que interactúa a menos de 2.0 metros es mayor a 60 minutos, asegurar una
(Marque con una X donde ventilación adecuada en la zona e implementar intervalos de descanso y/o cambio de EPPs. (El Responsable del (Marque con una X donde ventilación adecuada en la zona e implementar intervalos de descanso y/o cambio de EPPs. (El Responsable del
corresponda) aseguramiento de Controles Covid-19 debe asegurar su implementación) corresponda) aseguramiento de Controles Covid-19 debe asegurar su implementación)

< 60 M in . > 60 M in . < 60 M in . > 60 M in .

N° PARTES DEL CUERPO EPP Especifico para COVID-19 (Marque con una X) N° PARTES DEL CUERPO EPP Especifico para COVID-19 (Marque con una X)

Mascarilla N95 o Mascarilla N95 o

Lentes de Protección Careta Facial Respirador media cara Lentes de Protección Careta Facial Respirador media cara
equivalente equivalente
1 BOCA / NARIZ / OJOS 1 BOCA / NARIZ / OJOS
Otros: Otros: Otros: Otros: Otros: Otros:
Comentarios: Comentarios:
Guantes de Nitrilo Guantes Quirúrgicos Otros: Otros: Guantes de Nitrilo Guantes Quirúrgicos Otros: Otros:
2 MANOS 2 MANOS
Comentarios: Comentarios:
Traje Tyvek Otros: Otros: Otros: Traje Tyvek Otros: Otros: Otros:
3 CUERPO 3 CUERPO
Comentarios: Comentarios:
OTROS CONTROLES: OTROS CONTROLES:
Método de Desinfección. El equipo cuenta con los materiales e insumos para realizar una eficiente Método de Desinfección. El equipo cuenta con los materiales e insumos para realizar una eficiente
Si no se tienen implementados los desinfección del personal que realiza la tarea. (Marque con una X) SI Si no se tienen implementados los desinfección del personal que realiza la tarea. (Marque con una X) SI
1 controles, NO se debe iniciar la tarea. 1 controles, NO se debe iniciar la tarea.
En el área de trabajo, para realizar la desinfección del personal se tiene En el área de trabajo, para realizar la desinfección del personal se tiene
SI SI
una zona adecuada y sin exposición a riesgos (Marque con una X) una zona adecuada y sin exposición a riesgos (Marque con una X)
Responsable del aseguramiento de Responsable del aseguramiento de
Controles Covid-19 Controles Covid-19
Nombre y Apellido Nombre y Apellido
2 NOTA: Miembro del equipo de trabajo designado por el Supervisor. Es responsable del aseguramiento de los controles 2 NOTA: Miembro del equipo de trabajo designado por el Supervisor. Es responsable del aseguramiento de los controles
establecidos en el presente documento. Es indispensable su permanencia durante la realización de la tarea verificando que los establecidos en el presente documento. Es indispensable su permanencia durante la realización de la tarea verificando que los
controles preventivos para el COVID-19 se mantengan permanentemente. Debe de asegurar y verificar que cada miembro del controles preventivos para el COVID-19 se mantengan permanentemente. Debe de asegurar y verificar que cada miembro del
equipo de trabajo sea desinfectado adecuadamente cada vez que sea necesario . equipo de trabajo sea desinfectado adecuadamente cada vez que sea necesario .
RELACIÓN DEL PERSONAL QUE CONOCE LOS CONTROLES Y EJECUTA LA TAREA RELACIÓN DEL PERSONAL QUE CONOCE LOS CONTROLES Y EJECUTA LA TAREA
N° Nombre y Apellidos / Cargo Firma N° Nombre y Apellido / Cargo Firma N° Nombre y Apellidos / Cargo Firma N° Nombre y Apellido / Cargo Firma
1 5 1 5
2 6 2 6
3 7 3 7
4 8 4 8