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ENTREVISTA

MOTIVACIONAL

Rollnick y Miller

ETAPAS DE CAMBIO

(Prochaska y DiClemente)

SALIDA

PERMANENTE

ETAPAS DE CAMBIO (Prochaska y DiClemente) SALIDA PERMANENTE Mantenimiento Recaída PRECONTEMPLACIÓN Contemplación
ETAPAS DE CAMBIO (Prochaska y DiClemente) SALIDA PERMANENTE Mantenimiento Recaída PRECONTEMPLACIÓN Contemplación

Mantenimiento

Recaída

PRECONTEMPLACIÓN

(Prochaska y DiClemente) SALIDA PERMANENTE Mantenimiento Recaída PRECONTEMPLACIÓN Contemplación Acción Determinación

Contemplación

(Prochaska y DiClemente) SALIDA PERMANENTE Mantenimiento Recaída PRECONTEMPLACIÓN Contemplación Acción Determinación

Acción

(Prochaska y DiClemente) SALIDA PERMANENTE Mantenimiento Recaída PRECONTEMPLACIÓN Contemplación Acción Determinación
(Prochaska y DiClemente) SALIDA PERMANENTE Mantenimiento Recaída PRECONTEMPLACIÓN Contemplación Acción Determinación

Determinación

ETAPA

CARACTERÍSTICAS

TAREAS MOTIVACIONALES

DEL TERAPEUTA

Precontemplación

La persona no considera que tenga un problema

-Aumento de la duda -Aumento de la percepción del paciente de los riesgos

y problemas de su

conducta actual

Contemplación

Aparece una conciencia del problema, pero hay

-Evocar las razones para cambiar y los riesgos de no

ambivalencia

cambiar.

-Aumentar la autoeficacia

Determinación

Existe motivación para el cambio

-Ayudar a determinar el mejor curso de acción

Acción/Mantenimiento

La persona se implica en acciones que buscan provocar el cambio

-Ayudar a identificar y a utilizar las estrategias para prevenir recaídas

Recaída

Volver a realizar de nuevo la conducta

-Renovar el proceso de contemplación

-Evitar bloqueos o

desmoralización

ESTRATEGIAS

MOTIVACIONALES

EFECTIVAS

Ofrecer consejo

Eliminar obstáculos

Ofrecer alternativas

Disminuir la deseabilidad

Practicar la empatía

Ofrecer feedback

Aclarando objetivos

Ofrecer ayuda activa

DESCRIPCIÓN

El consejo debe: 1) Identificar el problema claramente 2) Explicar por qué el cambio es importante y 3) recomendar un cambio específico

Identificar y eliminar barreras específicas (ej: horario de la terapia, timidez, cuidado de los niños, forma de pago, influencia del grupo normativo, etc.). Gestos como llamarle para recordarle la sesión serán importantes

Dar al paciente la posibilidad de elegir entre distintos enfoques reduce la

resistencia

Hacer que la conducta no sea deseable y por tanto inclinar la balanza hacia el cambio mediante contracondicionamiento, reducir incentivos positivos, contingencias sociales, etc. (ej: instruir a la pareja en cómo no reforzar el

consumo del marido)

Escuchar de manera reflexiva en un clima de aceptación

Explicar el estado actual en el que se encuentra el paciente. Esta información puede venir derivada de una evaluación fisiológica, conductual, etc. o de la observación de la situación actual

Definir el estado deseable al que se pretende llegar con el cambio. Guarda mucha relación con el feedback, ya que éste marca el momento inicial.

Llamar si no va a sesión, mostrar que te preocupas, hacer de “facilitador”

INTERVENCIONES BREVES

Han demostrado su efectividad

Se centran en lo motivacional para crear un cambio autoinducido

No pasa a la etapa de acción, sino que se

centra en la de contemplación (crear el compromiso para el cambio)

INGREDIENTES NECESARIOS PARA QUE UN

TRATAMIENTO BREVE SEA EFECTIVO

FEEDBACK: Evaluación que dé información al paciente sobre su estado

RESPONSABILIDAD: Se le da al paciente la llave del cambio

CONSEJO: Se deja que el paciente elija el objetivo y el

terapeuta aconseja sobre él

MENÚ: Ofrecer variedad de estrategias para cambiar las conductas para reforzar la capacidad personal de

elección

EMPATÍA

AUTOEFICACIA: Convencer al paciente de que puede

dar un cambio a su vida de manera exitosa

LA AMBIVALENCIA

El “quiero, pero no quiero” del cambio

Es un proceso normal

La entrevista motivacional se centra

fundamentalmente en vencer la ambivalencia

para provocar un cambio

COMPRENDIENDO LA AMBIVALENCIA

El núcleo del problema: La ambivalencia suele ser lo que mantiene el problema

El apego a la conducta: Ya sea a nivel farmacológico (tolerancia) o a nivel conductual (refuerzo social,

asociación con Rf+, estilo de afrontamiento, etc.)

Conflicto de aproximación-evitación: A la persona le gusta y no le gusta la conducta a la vez (tiene cosas buenas y malas)

Balance decisional: Valorar efectos positivos y

negativos de la conducta actual y de la conducta alternativa; el peso de los elementos del balance cambiarán de una persona a otra, e incluso en la

misma persona durante el tiempo

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA AMBIVALENCIA

CARACTERÍSTICA

DESCRIPCIÓN

VALORES

Lo que es un objetivo altamente valorado por una persona puede no serlo para otra (ej: dejar de beber para gustarle a las chicas, dejar de beber para estar más sano,…)

EXPECTATIVAS

Lo que se espera acerca del cambio influye en la conducta. Si creo que cambiar me va a hacer estar peor, no intentaré cambiar

LA AUTOESTIMA

Es un prerrequisito para estar motivado hacia el cambio

EL CONTEXTO SOCIAL

El contexto social (familia, amigos, comunidad, etc.) determina si una conducta es aceptada o no, así como en los costes y beneficios del cambio

LAS RESPUESTAS PARADÓJICAS

Aumentar las consecuencias negativas de la conducta a veces incluso hace que aumente la conducta (ej: criticar por beber mucho, aumenta la ansiedad y hace que beba más). Este fenómeno se da cuando la persona percibe que su libertad personal se ve amenazada. Un cambio ambiental

quizás no reduzca sino disminuya la conducta (ej: la mujer se separa

para ver si el marido cambia, y ese estresor hace que beba más, porque ya no existe un elemento limitador)

DISMINUCIÓN DEL CONTROL

Puede existir motivación, pero la falta de autocontrol impide realizar la conducta alternativa

ENFOQUE DE LA CONFRONTACIÓN

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Énfasis en la aceptación de sí mismo

Desenfatizar las etiquetas; es innecesario

como poseedor de un problema;

asumir un diagnóstico para que exista un

aceptación de un diagnóstico

cambio

Existe una patología de la personalidad que reduce la capacidad de elección personal, el juicio y el control

Énfasis en la elección personal y en la responsabilidad para decidir la conducta futura

El terapeuta presenta evidencias de los problemas para convencer al paciente del diagnóstico

El terapeuta lleva a cabo una evaluación objetiva pero se centra en provocar preocupaciones en el paciente

La resistencia es vista como una

La resistencia se considera una conducta

“negación”

influida por el estilo del terapeuta

La resistencia se trabaja mediante la discusión y la corrección

La resistencia se trabaja mediante la reflexión

Los objetivos los preescribe el terapeuta

Los objetivos son negociados entre

terapeuta y paciente

ENFOQUE DEL ENTRENAMIENTO DE

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

HABILIDADES

Presupone que el paciente está motivado

Utiliza estrategias específicas para crear la motivación para el cambio

Busca la identidad y modifica las

Analiza y devuelve las percepciones del

cogniciones desadaptadas

paciente sin etiquetarlas o corregirlas

Prescribe estrategias específicas

Provoca estrategias posibles para el cambio tanto del paciente como de personas cercanas a él

Enseña conductas de afrontamiento a través de la instrucción, el modelado, la práctica directa y el feedback

La responsabilidad del cambio se deja en manos del paciente

Se enseñan estrategias específicas de resolución de problemas

Los procesos de resolución de problemas surgen del propio paciente

ENFOQUE NO DIRECTIVO

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Permite que el paciente determine el

El terapeuta dirige al paciente hacia la

contenido y la dirección de la terapia

motivación para el cambio

Evita que el terapeuta introduzca su propio consejo y feedback

Ofrece el propio consejo del terapeuta y el feedback cuando es adecuado

La reflexión empática se utiliza de manera no contingente

La reflexión empática se utiliza de forma selectiva para reforzar ciertos procesos

Explora los conflictos del paciente y las emociones tal y como son en dicho momento

Intenta crear y amplificar la discrepancia del paciente para aumentar la motivación para el cambio

5 PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

EXPRESAR EMPATÍA: Debe darse la aceptación, es decir, comprender los

sentimientos y perspectivas del paciente sin juzgar aunque no se esté de

acuerdo con ella. La ambivalencia se entiende como un proceso normal

CREAR UNA DISCREPANCIA: Confrontar al paciente con una realidad no placentera. Crear una discrepancia entre la conducta actual y unos objetivos más amplios (entre dónde estoy y dónde querría estar). El propio paciente es el que debe dar las razones que tiene para cambiar y verbalizarlo

EVITAR LA DISCUSIÓN: la EM no es confrontativa, sino un estilo agradable de persuasión. La discusión provoca resistencia al sentir violada la libertad personal. Si aparece resistencia, hay que cambiar las estrategias y superarla.

DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA: No se imponen puntos de vista, sino

que se invita al paciente a reinterpretar la información que ya tiene. El

paciente es una buena fuente para encontrar métodos de resolución de problemas

FOMENTAR LA AUTOEFICACIA: Es necesario para que los 4 puntos

anteriores tengan un resultado palpable. Hay que hacer hincapié en el

paciente de la responsabilidad personal: no es un “Yo te cambiaré” es un

“Yo te ayudaré, pero el cambio debes realizarlo tú”.

FASE I: CREAR LA MOTIVACIÓN

PARA EL CAMBIO

PRIMERA SESIÓN

TRAMPAS DE LA PRIMERA SESIÓN

Trampa de la pregunta- respuesta

-Fomenta respuestas cortas y vacías -Crea una asimetría entre el terapeuta (activo) y el paciente (pasivo) -No se deja al paciente contar libremente lo que le preocupa SOLUCIÓN: cuestionario antes de la 1ª sesión; hacer preguntas abiertas + reflexión (REFLEJO)

Trampa confrontación-

Plantear que se tiene un problema y sugerir soluciones provoca

negación

resistencia. Se recurre a la elección personal para “hacer lo que quiera”. Si el terapeuta se aproxima a un sitio del “balancín”, la persona equilibrará posicionándose en el otro lado SOLUCIÓN: escucha reflexiva y verbalización de afirmaciones

automotiv

Trampa del experto

Dar preguntas y respuestas creyendo que lo sabemos todo contradice la EM, que busca que eso salga del paciente

Trampa del etiquetaje

Los problemas pueden analizarse sin necesidad de poner etiquetas,

éstas provocan resistencia. Si el paciente saca el tema, SOLUCIÓN:

reflexión y reformulación

Trampa del énfasis prematuro

No hay que tener prisa en centrarse en el problema; lo primero que debe atenderse es la primera preocupación del paciente

ESTRUCTURA DE LA 1ª SESIÓN

1. Comienzo estructurado que resume la terapia (tiempo

disponible, rol del terapeuta y objetivos, rol del paciente, comentario de los aspectos a tratar, pregunta abierta):

“Disponemos de una hora que pasaremos juntos donde

quiero llegar a una primera comprensión de qué es lo que te ha traído aquí. Yo pasaré gran parte del tiempo escuchando para comprender cómo ves las cosas. Quiero

que también me expreses qué esperas de esta terapia. Pero empecemos: ¿Qué es lo que está pasando ahora? Entiendo que estás preocupado por…”

ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN

1. PREGUNTAS ABIERTAS:

Sobre lo que les preocupa: “¿De qué le gustaría hablar?; ¿Cuál

ha sido el problema?; ¿Qué le trajo aquí? Entiendo que hay cosas sobre XXX que te preocupan. Explícame cuáles son; Me dijo que tenía XXX problema. Empecemos desde el principio”

Cuando están ambivalentes: “¿Qué es lo que te gusta de XXX y

qué es lo que no te gusta?; ¿Qué es lo que te preocupa del uso de XXX); ¿Ha cambiado tu manera de XXX a lo largo de los años? ¿Cómo ha afectado este cambio a tu vida y a las

personas que te rodean?; Hazme entender la manera en que

tú XXX. ¿Qué te gusta de XXX y qué no te XXX?

ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN

2. ESCUCHE REFLEXIVAMENTE

Qué no es escuchar reflexivamente (obstáculos):

-Ordenar, dirigir o encargar -Alertar o amenazar -Dar consejo, realizar sugerencias, sugerir soluciones

-Persuadir con lógica, discusión o enseñanza

-Moralizar, sermonear, decir lo que se debe hacer -Estar en desacuerdo, juzgar, criticar o culpabilizar -Estar de acuerdo, aprobar o rogar -Culpabilizar, ridiculizar, etiquetar -Interpretar, analizar

-Reafirmar, simpatizar, consolar

-Cuestionar, poner a prueba -Retirarse, distraerse, hacer broma o cambiar de tema

El objetivo aquí es deducir lo que el paciente quiere decir con

su mensaje (ej: me gustaría ser más sociable; quizás sea que

quiere ser más popular, que quiere tener mejores hhss, que se siente solo,…). La reflexión (REFLEJO) es mejor hacerla en

modo afirmativo, no en pregunta. El sistema siempre es

PREGUNTA ABIERTA+REFLEXIÓN AFIRMATIVA

ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN

3. AFIRMAR

-Has dado un gran paso al venir aquí

-Entiendo lo difícil que habrá sido

-Vivir tanto tiempo con este problema y no haberte

rendido dice mucho de la fortaleza que posees

-Ésa es una buena sugerencia -Debe ser difícil

-Pareces una persona con recursos

-Entiendo que es difícil dejar de pensar en ello -Entiendo que a veces necesitas un respiro de esta situación que tanto te angustia

ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN

4. RESUMIR: Refuerza lo que se ha dicho, confirma que has escuchado bien y prepara al paciente para seguir, además de permitir que el paciente escuche de nuevo lo que ha dicho Integrar en un mismo resumen las dos partes de la ambivalencia es MUY EFECTIVO. Debe aplicarse al final de cada sesión, introducido por un comentario del tipo: “Estamos a punto de acabar, así que permíteme que intente resumir lo que me has contado hasta ahora” Se pueden utilizar otras fuentes de información (evaluación, familiares, etc.) dentro del resumen Hay que darle opción al paciente de que corrija algo que hemos dicho mal o de que añada algo que se nos haya pasado.

ESTRATEGIAS DE LA 1ª SESIÓN

5. PROVOCAR AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS: Son

las razones que presenta el paciente para cambiar.

El objetivo es reforzar cada afirmación (refuerzo verbal o no verbal), hacer reflexión (REFLEJO) sobre ella y estimular que se den más (para estimular se puede usar

una pregunta que comience por QUÉ MAS…??)

Hay que resumir periódicamente las afirmaciones automotivadoras

Se dividen en 4 tipos:

TIPOS DE AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS

PREGUNTAS EVOCADORAS

RECONOCIMIENTO DEL PROBLEMA

EXPRESIÓN DE PREOCUPACIÓN

INTENCIÓN DE CAMBIAR

OPTIMISMO

-Existen más problemas de los que yo creía -Nunca fui consciente de… -Esto es serio

-Qúé te hace pensar que esto sea un problema -Que dificultades has tenido con XX -De qué manera tú y otros os habeis visto afectados

-A la larga XXX me puede traer problemas

por XXX

-De qué manera XXX ha sido un problema para ti -De qué manera XXX no te ha dejado hacer lo que tú querías hacer

-Puede ser no verbal -Estoy preocupado por eso -Cómo me puede haber pasado a mí -Estoy desesperanzado

-Qué hay en tu manera de XXX que puedes ver como preocupante -Qué te preocupa de XXX -Cómo te sientes con XXX -Hasta qué punto te preocupa XXX -Qué crees que pasará si no cambias XXX

-Ha llegado el momento de que tome una decisión para cambiar -Debo hacer algo con esto -No quiero seguir así, qué puedo hacer -No sé cómo, pero tengo que cambiar

-Qué razones ves para cambiar -Qué cosas te hacen pensar que debes seguir XXX como hasta ahora -Y lo contrario, qué cosas te dicen que ha llegado el momento de cambiar -Qué piensas sobre tu forma de XXX en estos momentos -Qué ventajas tendría un cambio

-Qué debería cambiar

-Creo que lo puedo hacer -Estoy seguro de que puedo cambiar -Voy a superar este problema

-Crees que si te plantearas introducir un cambio lo podrías hacer? -Qué te hace pensar que podrías cambiar si quisieras? -Qué crees que funcionaría mejor si quisieras cambiar?

MÁS ACERCA DE LA 5ª ESTRATEGIA

Balance decisional: Que comenten aspectos positivos y negativos de su conducta actual (para analizar la ambivalencia)

Elaboración: Comentar ejemplos específicos de los problemas que plantea el paciente y que explique por qué cada ejemplo es un problema. Aprovechar la actividad de un día habitual es una buena estrategia

Utilizar los extremos: Imaginar las Cs más negativas de la conducta (qué es lo que más le preocupa, qué miedos tiene en caso de no poder cambiar, qué es lo peor que podría pasar si no cambia,…)

Mirando hacia atrás: Recordar el tiempo anterior a que el problema surgiera y

compararlo con el momento actual (recordar momentos en los que las cosas iban bien, cómo eran las cosas antes de XX, cómo era entonces, qué diferencias hay entre la persona de antes y la de ahora,…)

Mirando hacia delante: Imaginar un cambio futuro (cuáles son las esperanzas de futuro, cómo le gustaría que fueran las cosas, cómo le gustaría que cambiasen las

cosas, qué le gustaría hacer, cuáles serían los resultados ideales si llevase a cabo

un cambio…)

Analizando objetivos: Considerar las cosas más importantes en su vida (sugerencia: tarjetas d Rokeach); se busca encontrar contradicciones entre los valores del paciente y su conducta

Paradoja: Se intentan evocar comentarios reconociendo el problema mediante la asunción por parte del terapeuta del rol de NO PROBLEMA. Se puede hacer explícito pidiendo al paciente un “cambio de roles”: el paciente defiende el cambio y el terapeuta el no-cambio. Oirse a uno mismo haciendo autoafirmaciones aumentan la concienciación del problema

EVALUACIÓN OBJETIVA

Ayuda a individualizar los objetivos y estrategias más adecuados

para el paciente

Permite utilizar los resultados de la evaluación como parte de la EM a la hora de construir la motivación y provocar el compromiso para el cambio; se le muestra al paciente que no está donde debería estar

Es esencial en el desarrollo de un plan individualizado para cambiar

Debe presentarse de manera motivadora al paciente y decirle que es algo necesario antes de empezar el tratamiento para saber dónde nos encontramos.

Siempre se comparten con el paciente

El grueso de la evaluación NUNCA debe ser en la primera sesión (es muy impersonal)

DIMENSIONES DE LA EVALUACIÓN

1.

CONDUCTA: Qué toma, con qué frecuencia, qué cantidad, autorregistros,…

2.

PROBLEMAS VITALES: Tanto relacionados como no con la conducta problema;

nos permite identificar otras dificultades que tengan impacto sobre el tratamiento y la recuperación

3.

SÍNDROME DE DEPENDENCIA: La gravedad del síndrome es indicador de los resultados del tratamiento

4.

ANÁLISIS FUNCIONAL: Busca el por qué de la conducta (antecedentes y consecuentes que explican el significado de la conducta).

5.

EFECTOS BIOMÉDICOS: Análisis de sangre, presión arterial, capacidad pulmonar,…

6.

EFECTOS NEUROPSICOLÓGICOS: Sirve de feedback para decirle cómo está en comparación con su grupo normativo

7.

HISTORIA FAMILIAR: Buscar factores genéticos e historia de psicopatología

familiar

8.

OTROS PROBLEMAS PSICOLÓGICOS: Trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, problemas matrimoniales, otras adicciones,…

9.

MOTIVACIÓN

EVALUACIÓN DE LA MOTIVACIÓN

1.

BALANCE DECISIONAL: Si los costos percibidos

superan los beneficios, es signo de estar motivado

(problema: peso de los factores)

2.

DISPONIBILIDAD PARA CAMBIAR: Preguntar

directamente al paciente sobre su deseo o

disponibilidad para cambiar (test: URICA) -El juicio de la persona respecto a una necesidad de cambiar

-La percepción de la posibilidad d que ocurran unos

cambios -La autoeficacia de la persona para el cambio -La íntención manifestada por la persona para cambiar

EVALUACIÓN DE LA MOTIVACIÓN

Se aportan las puntuaciones individuales acompañadas de una explicación y

comparadas con el grupo normativo.(la comparación es crucial)

Este informe no solo se le entrega al paciente sino que se revisa punto por punto con él

El objetivo es que el paciente comprenda los resultados; NO SE DA OPINIÓN A MENOS QUE SE PIDA, Y ÉSTA DEBE SER SUTIL

Se presentan con un comentario preliminar del tipo: Esto quizás le preocupe, o quizás no; no sé lo que hará con estos resultados, pero… (SE REFUERZA LA LIBERTAD PERSONAL)

Hay que obtener las reacciones del paciente (qué harás con esto, era esto lo que esperabas, qué piensas, qué opinas,…)

Hay que saber gestionar las reacciones emocionales del paciente tras el feedback

(sé que es difícil escuchar esto, imagino que debe ser duro, es difícil de creer, debe

ser molesto o confuso,…)

Para finalizar, se resume: RIESGOS Y PROBLEMAS QUE HAN SURGIDO DE LOS DATOS, LAS REACCIONES DEL PACIENTE ANTE EL FEEDBACK INCLUYENDO AFIRMACIONES AUTOMOTIVADORAS Y UNA INVITACIÓN A QUE EL PACIENTE COMPLETE O CORRIJA EL RESUMEN.

AFRONTANDO LA RESISTENCIA

¿QUÉ ES LA RESISTENCIA?

Informa sobre si se está aplicando bien la EM

(alta resistencia, mal)

El pico de resistencia aparece durante la mitad de la terapia (en la fase I)

Es una conducta observable provocada por un estilo inadecuado del terapeuta en la etapa actual del paciente

Es normal la resistencia durante la terapia, sobre todo al inicio. Si la resistencia persiste o aumenta, será un problema

ESTRATEGIAS PARA MANEJAR LA RESISTENCIA

Devolución simple

Devolución amplificada

Devolución de los dos aspectos de

la ambivalencia

Cambio de tema

Reconocer el desacuerdo del paciente, de sus emociones o de su percepción (ej: “No ve

ninguna salida en la que pueda confiar; no cree que eso fuera posible”)

Retornar lo que ha dicho el paciente de manera exagerada. Existe el riesgo de que el tono sarcástico o extremista provoque más resistencia (ej: entonces no tienes nada de lo que preocuparte; le parece que no existe ningún motivo por el que dejar de beber)

Utilizar material ya comentado con anterioridad aunque no sea en la misma sesión

Desviar la atención del paciente; rodear un obstáculo en vez de saltar por encima

Acuerdo con un giro

Enfatizar la elección y el control personales

Reformulación

Paradojas terapéuticas

Ofrecer un acuerdo inicial de lo dicho por el paciente pero con un leve cambio de dirección; supone una concurrencia entre terapeuta y paciente pero deja abierta la posibilidad al terapeuta de seguir influyendo hacia el cambio

Es especialmente útil cuando la fuente de la resistencia viene de la sensación de la

pérdida de libertad personal del paciente. El antídoto es dejar claro a la persona que al

final es el propio paciente el que determina lo que ocurra.

(nota: ES BUENO DEJARLO CLARO AL PRINCIPIO DEL TRATAMIENTO) (ej: si usted decide

no cambiar, no lo hará. Si quiere cambiar, podrá. Depende de usted)

Reconocer la validez de las observaciones del paciente pero dándole un nuevo significado o interpretación de éstas, dándole una mayor utilidad para el cambio. (ej:

mi mujer me agobia eso significa que se preocupa por ti, habrá que enseñarle a

dirigirse a ti de una mejor manera)

Un ejemplo sería la “prescripción para seguir con el problema”. Esto no se hace de una manera enfadada ni crispada, sino con un tono directo y calmada. Deben darse razones para ello (ej: como pareces feliz… ; como ninguna opción te parece buena…; como los pros superan los contras…)

En esta técnica se incluye el elemento del RETO para provocar afirmaciones

automotivadoras

FASE II:

FORTALECIENDO EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO

La etapa de disponibilidad del cambio es una

ventana que se mantiene abierta solo durante un tiempo. La discrepancia a la que le exponemos al paciente es demasiado intensa como para soportarla mucho tiempo. Si el cambio no se inicia, la persona utilizará estrategias defensivas

La fase II es mucho más gratificante, fácil y rápida (lo difícil es motivar para el cambio)

SIGNOS DE DISPONIBILIDAD PARA EL

CAMBIO

1. Disminución de la resistencia. El paciente deja de discutir, interrumpir, negar o realizar objeciones.

2. Disminución de las preguntas sobre el problema. El paciente parece tener información suficiente

sobre

su problema, y deja de hacer preguntas. Existe una sensación de haber acabado.

3. Resolución. El paciente parece haber llegado a una resolución y está más tranquilo, relajado,

calmado,

aliviado, o seguro

4. Afirmaciones automotivadoras. El paciente realiza afirmaciones automotivadoras que indican un

reconocimiento de un problema («Imagino que eso es serio», de preocupación («Esto me preocupa»), de apertura al cambio («Necesito hacer algo»), o de optimismo («Voy a superar esto»). 5. Aumento de las preguntas sobre el cambio. El paciente pregunta qué es lo que podría hacer con el

problema, cómo cambian las personas si así lo deciden, o algo similar.

6. Imaginando. El paciente empieza a hablar sobre cómo podría ser la vida después de un cambio, o a

prever dificultades que podrían surgir si se llevara a cabo un cambio, o a comentar las ventajas de un

cambio.

7. Experimentación. Si el paciente ha tenido tiempo entre las sesiones, tal vez haya empezado a

experimentar con los diferentes enfoques posibles para poder cambiar (por ej., acudir a grupos de

Alcohólicos Anónimos, estar sin beber durante algunos días, leer un libro de autoayuda).

IMPREVISTOS PARA EL TERAPEUTA EN

LA FASE II

Subestimar la ambivalencia: Mostrarse demasiado

optimista ante los primeros signos de progreso hacia el

cambio sin tener en cuenta que la ambivalencia no desaparece de golpe

Sobreprescripción: Prescribir un plan que es inaceptable

para el paciente; eso viola el tono centrado en el paciente

de la entrevista motivacional y sobre todo el elemento de la

libertad y elección personales

Directividad insuficiente: No se puede ser tan neutral como

en la fase I en la que solo se hacen reflexiones (reflejos).

Hay que moverse entre la prescripción rígida y la

directividad insuficiente en el punto medio. El objetivo es canalizar la motivación del paciente a través de un plan de

cambio aceptado por el paciente.

ESTRATEGIAS DE LA FASE II

Las preguntas clave: Se le pregunta al paciente qué quiere hacer justo después de la recapitulación; estas preguntas deben darse en el punto álgido de la concienciación del problema. Son preguntas abiertas que provocan que el paciente piense y hable sobre el cambio.

Las respuestas deben surgir con la reflexión, que se aplica para clarificar

pensamientos del paciente, estimular su análisis , reforzar las afirmaciones automotivadoras y hacer frente a la resistencia. Debe insistirse en la idea de la libertad y elección personales. El objetivo de las preguntas es aclarar “el paso siguiente”. Algunas alternativas de preguntas serían:

¿Qué es lo que cree que hará? ¿Qué es lo que quiere decir con su forma de beber? Ahora debe ser incómodo para usted ver todo esto ¿Qué es lo que usted cree que tiene que cambiar? ¿Qué podría hacer? ¿Qué opciones tiene?

Parece como si las cosas no pudieran seguir de la manera en que han seguido hasta ahora. ¿Qué es lo

que piensa hacer? De las cosas que he mencionado aquí, ¿cuáles son las razones más importantes para cambiar? ¿Cómo lo hará? ¿Qué es lo que ocurrirá ahora? ¿Hacia dónde nos dirigimos ahora? ¿Cómo le gustaría que fueran las cosas a partir de ahora, de una forma ideal? ¿Qué es lo que le preocupa sobre su forma de cambiar el uso que hace de las drogas? ¿Cuáles serían algunas de las cosas positivas de la posibilidad de cambiar?

¿Cuál es el siguiente paso?

ESTRATEGIAS DE LA FASE II

Información y consejo: Se debe esperar a que el paciente invite de forma directa al terapeuta o que se pida información. Hay que “hacerse el inaccesible” para que el paciente haga más preguntas y pida el consejo (no hay que darlo sin ser pedido) (ej: me gustaría darle algunas

ideas pero no quiero interferir; puedo decir lo que pienso, pero no

quiero hacerte sentir que tengo que decirte lo que tienes que hacer). El consejo debe ser no personal, permitiendo que el paciente lo ajuste a su

situación (ej: no sé si esto le servirá, pero es lo que le ha servido a otros;

esto puede no tener sentido para ti, pero es una posibilidad; todo lo que

puedo darte es mi opinión, el único que puede decidir si es útil para ti o no eres tú,…)

Se debe dar un conjunto de opciones para que sea más probable que las

personas tengan éxito en el curso de acción, ya que aumenta la percepción

de libertad personal. (ej: te daré los diferentes enfoques que otras personas han utilizado y tú decides; déjame describirte una serie de posibilidades,…)

ESTRATEGIAS DE LA FASE II

Negociar un plan: El desarrollo de un plan es un proceso de negociación que implica

1. Establecer objetivos: Deben ser objetivos claros hacia los cuales dirigirse (“¿cómo te gustaría que cambiaran las cosas?; qué quieres cambiar; qué es lo que cambiarías; cuál crees que es el primer paso”). Una vez establecido el objetivo, se pregunta acerca de las consecuencias que tendría ese curso particular de acción para asegurar de que el objetivo es el correcto

2. Considerar las opciones de cambio: Considerar las formas posibles de alcanzar dichos objetivos. Se deben dar variedades de opciones terapéuticas disponibles. Puede que no escoja la mejor posibilidad a la primera, eso hay que dejarlo claro con el paciente y prepararlo para esa posibilidad para que, en caso de recaída, no se rinda. Las opciones deben darse en un lenguaje llano sin jerga.

3. Llegar a un plan: Debe ser negociado y expresado en una hoja de cambio (sería más bien un resumen hasta ese punto) que resuma las respuestas del paciente en temas como:

-LAS RAZONES MÁS IMPORTANTES POR LAS QUE QUIERO CAMBIAR SON

-MIS OBJETIVOS SON

-PLANIFICO HACER ESTO PARA CONSEGUIR MIS OBJETIVOS (PLAN Y CUÁNDO) -LO PRIMERO QUE TENGO PREVISTO REALIZAR PARA CAMBIAR ES -OTRAS PERSONAS ME PODRÍAN AYUDAR DE ESTAS MANERAS (PERSONA Y TIPO DE AYUDA) -DESEO QUE MI PLAN TENGA ESTOS RESULTADOS POSITIVOS

Compartir el plan con otras personas puede hacer que el compromiso sea mayor (con familiares, con la pareja,…) Deben planificarse los primeros pasos para empezar a ejecutar el plan cuanto antes (ej: darle una lista de los alimentos que comer hoy mismo, sin esperar a la cita con la dietista)