ROL ACTUAL DE LA ECOGRAFÍA EN EL CÁNCER DE MAMA

MONOGRAFÍA PARA OPTAR EL DIPLOMADO EN ECOGRAFÍA GENERAL

BISSO VALDEZ, ANGHELINA VICTORINA

LIMA – PERÚ

2018
 INTRODUCCIÓN

En la actualidad, el cáncer de mamá es una de las neoplasias malignas más

frecuente en las mujeres, aumentando su incidencia en el mundo y en
nuestro país; esto derivado de factores asociados a la adopción de malos
hábitos como a una inadecuada cultura de información y prevención.

La inadecuada información conlleva a que la prevención y subsecuente

detección precoz del cáncer de mama sea una problemática para la lucha
contra esta enfermedad; ya que en muchos casos se detecta la
enfermedad en estados avanzados, cuando con una adecuada
prevención e información hacia la población se puede detectar
precozmente la enfermedad; tanto así que se puede lograr establecer
diagnósticos adecuados que conllevaran a un tratamiento adecuado y
finalmente a tasas de curación elevadas.

Una detección temprana del cáncer de mama es la base para la lucha contra
esta enfermedad; la cual se hace en base a datos clínicos y al diagnóstico
por imágenes, siendo en los últimos años el papel de la ecografía de
mama como examen complementario a la mamografía, un examen de
primera línea en la lucha contra la prevención del cáncer de mama.

2
 ÍNDICE

Pág.
I. Caratula 1
II. Introducción 2
III. Índice 3
IV. Antecedentes 4
V. Marco teórico 6
1. Generalidades 6
2. Detección y diagnostico 7
a. Autoexamen 7
b. Examen clínico mamario 8
c. Diagnóstico por imágenes 9
i. Mamografía 9
ii. Resonancia 10
iii. Ecografía 11
d. Diagnostico histopatológico 20
VI. Gráficos 22
VII. Tablas 34
VIII. Conclusiones 39
IX. Recomendaciones 40
X. Bibliografía 41
XI. Otros 44

3
 ROL ACTUAL DE LA ECOGRAFÍA EN EL CÁNCER DE MAMA

ANTECEDENTES

Teh, W., & Wilson, A. (1998) The Role of Ultrasound in Breast Cancer
Screening. A Consensus Statement by the European Group for
Breast Cancer Screening. European Journal of Cancer, 449 –
450.Reino Unido.

La evidencia actual indica que la ecografía de mamas es importante junto a la

mamografía y al examen clínico en la evaluación de masas palpables y no
palpables, y anormalidades de la mama.

Sin embargo, el uso de la ecografía como screening en la población femenina

asintomática, está relacionado con una alta tasa de falsos positivos como
falsos negativos.

Sheeza Imtiaz, M. B. B. S. (2018). Breast elastography: A New paradigm in

diagnostic breast imaging. APPLIED RADIOLOGY, 14–19.
Recuperado de www.appliedradiology.com

La elastografia es una nueva técnica de imágenes ecográficas que brinda

información de lesiones de mama asociado a la ecografía convencional y
mamografía. La elastografia brinda una evaluación no invasiva de
elasticidad de una lesión.

La elastografia nos da una mayor exactitud de diagnóstico que la ecografía

convencional, en el diagnóstico de cáncer; que eventualmente ayuda a
reducir los resultados falsos positivos y ayuda a evitar la biopsia mamaria.

Wendie A. Berg, M. D., Wendie A. Berg, P. H., Daniel Lehrer, M. D., &
Roberta A. Jong, M. D., Others (2012). Detection of Breast Cancer
With Addition of Annual Screening Ultrasound or a Single Screening

4
 MRI to Mammography in Women With Elevated Breast Cancer Risk.
JAMA. Recuperado de https://www.jama.com

La adición del ultrasonido o la resonancia magnética a la mamografía, como

screening en mujeres con alto riesgo de cáncer de mama; resulto en un
aumento de la detección de cáncer, pero también un aumento de
hallazgos falsos positivos.

Luciana Graziano, L. G., Almir Galvão Vieira Bitencourt, I. V., Marcela

Pecora Cohen, M. P., Camila Souza Guatelli, C. S., Miriam Rosalina
Brites Poli, M. R., Juliana Alves Souza, J. A., & Elvira Ferreira
Marques, E. F. (2017). Elastographic Evaluation of Indeterminate
Breast Masses on Ultrasound. Rev Bras Ginecol Obstet. Recuperado
de http://dx.doi.org/ 10.1055/s-0036-1597753. ISSN 0100-7203.

La elastografia es útil como método complementario; aumento la especificidad y

exactitud del diagnóstico de la ecografía convencional para diagnóstico de
cáncer de mama en pacientes con lesiones mamarias indeterminadas.

Tiwari, P. K., Suvendu Ghosh, S., & Agrawal, V. K. (2017). Diagnostic

Accuracy of Mammography and Ultrasonography in Assessment of
Breast Cancer. International Journal of Contemporary Medical
Research. Recuperado de www.ijcmr.com

El estudio confirma que la mamografía y el ultrasonido cuando son combinados,

tienen un aumento significativo de su sensibilidad y de su valor predictivo
negativo; que el observado cuando se usa una sola de las modalidades
para la detección de anormalidades palpables en la mama.

5
MARCO TEÓRICO

Generalidades

El cáncer de mama representa la segunda neoplasia más frecuente en nuestro

país, afecta a la mujer adulta y es una causa importante de carga de
enfermedad. En los últimos años se implementaron políticas de
prevención y control de cáncer que contribuyeron a mejorar la atención de
las neoplasias desde el aspecto financiero; sin embargo, el tratamiento de
los casos confirmados no se ha descentralizado (1).

La incidencia se ha duplicado en los últimos 20 años, así se observa

mundialmente una tendencia ascendente en su incidencia. En USA una
de cada 8 mujeres desarrolla cáncer de mama durante su vida. En
nuestro país es la primera causa en incidencia y mortalidad de cáncer en
mujeres (2); siendo su incidencia anual estimada de 28 casos por 100,000
habitantes, la tasa de mortalidad anual es de 8.5 casos por 100, 000
habitantes. La tasa de mortalidad anual es de 9.2 casos por 100,000
habitantes (1).

La mamografía es el examen de screening para el diagnóstico de cáncer de

mama por más de dos décadas, sin embargo, adolece de limitaciones
sustanciales. Se reporta que un 10 a 20% de cánceres de mama
palpables no son visibles por mamografía, lo cual se debe a diversos
factores como edad, densidad mamaria entre otros. La sobre densidad
mamaria es una las principales causas de falta de visibilidad del cáncer
de mama en la mamografía (2).

El uso de la ecografía mamaria no solo se limita a la diferenciación entre

lesiones solidas versus quísticas, sino que, ofrece detalles morfológicos
adicionales y mediante Doppler color evalúa la vascularización de los
nódulos sólidos, permitiendo una mejor distinción entre lesiones benignas
y malignas (3).

6
Detección Y Diagnostico

Los pilares del diagnóstico en la patología de la mama son cuatro: autoexamen

mamario mensual, examen clínico mamario, técnicas de imagen y
estudios histopatológicos. Esto exige un abordaje multidisciplinar y
multiprofesional, tanto en las actividades de detección precoz como en el
diagnóstico y tratamiento, siendo imprescindible una perfecta
coordinación que garantice la continuidad asistencial (4).

Autoexamen Mamario

El autoexamen de mama debe ser realizado por todas las mujeres a partir de los
20 años, entre el quinto y séptimo día, posterior al ciclo menstrual, ya que
es cuando los senos están más blandos; las mujeres que ya no presentan
su menstruación, habrán de realizarlo un día específico de cada mes, esto
es para crear hábito e intentar mejorar la técnica de detección. La técnica
consta de los siguientes pasos (5) (Figura 1):

 Inspección: observar el aspecto externo de los pechos, examinar

atentamente cada uno de ellos, comparándolos: frente a un espejo
observar tamaño y posición simétricos; vigilar cambios en la textura
de la piel (pliegues, huecos, etcétera) o eczemas alrededor del
pezón; desviación o retracción del pezón así como salida de
secreciones. Se debe realizar este procedimiento con los brazos
extendidos sobre los costados y posteriormente con los brazos
levantados sobre la cabeza.
 Palpación: Realizar preferentemente en decúbito, colocando una
almohada bajo la espalda en la región del seno a explorar. La
palpación del seno derecho se realiza con la mano izquierda y el
seno izquierdo con la mano contralateral. Con la yema de los
dedos y con una presión moderada se inicia la exploración
siguiendo la dirección de las manecillas del reloj o en forma de zig-

7
 zag, buscando nodulaciones pequeñas. La palpación deberá
profundizarse hasta la región axilar de cada lado.

No se ha demostrado que la autoexploración rutinaria reduzca la mortalidad por

cáncer de mama ni que sea preferible a la detección rutinaria mediante
mamografía; no obstante, los tumores detectados mediante esta técnica
suelen ser de menor tamaño, asociarse con un mejor pronóstico y ser
más fácilmente tratables mediante cirugía conservadora (5).

Examen Clínico Mamario

Es el examen de exploración que es realizado por el médico, previo

consentimiento de la paciente; teniendo como características (6) (Figura
2):

 Realizar la inspección visual de la forma, tamaño, simetría y

características de la piel y el pezón, en posición sentada y echada.
 En posición sentada y con los brazos colocados detrás de la nuca,
palpar las mamas.
 Solicitar a la mujer que se recueste colocando uno de los brazos
debajo de la nuca.
 Asegúrese que esté cómoda. Evitar que esté con las piernas
colgando de la mesa o que partes de su cuerpo estén descubiertas
en forma innecesaria.
 Realizar la palpación de la mama, en forma delicada y minuciosa.
El examen de la paciente en posición supina permite que la mama
esté comprimida a lo largo de la pared torácica y así facilita su
palpación. El examinador debe palpar la mama desde el esternón
hasta la clavícula y posteriormente hasta el dorsal ancho y en la
parte inferior hasta la vaina de los rectos. Debe tener particular
cuidado cuando se realiza la revisión de la cola de la mama, por la
alta frecuencia de tumores en esta zona. Para el examen podría
cubrir los dedos del examinador con talco para bebé.
 El examen debe ser realizado con los pulpejos de los dedos rectos,
nunca agarrando ni pellizcando la mama.

8
  El complejo areola-pezón debe ser inspeccionado cuidadosamente
para evaluar cambios sutiles en el epitelio, masas retroareolares y
secreción por el pezón. Evaluar la presencia de secreciones por el
pezón, presionando delicadamente la mama contra la pared
torácica para luego presionar el pezón. De existir sospecha ante
presencia de secreciones se puede solicitar examen citológico y
otros exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico.
 Para localizar masas y otras anormalidades, es preferible guiarse
según las agujas del reloj y detallar la localización en un radio
específico y a una distancia específica en mm del pezón. Debe
anotarse también, la forma, consistencia, movilidad y bordes de
cualquier masa palpable.
 De tener la mama abundante tejido graso, colocar la otra mano en
la parte externa de la misma para fijar la glándula.
 Buscar ganglios axilares, infraclaviculares y supra-claviculares.
Cada una de estas regiones debe ser palpada y si existe un
ganglio mayor de 5 mm que es firme y grande, debe ser
investigado.
 Repetir procedimiento en la otra mama

Diagnóstico Por Imágenes

Los métodos de diagnóstico por imagen por imagen utilizados en el diagnóstico

de la patología mamaria son:

Mamografía

La mamografía es una radiografía del seno que usa dosis bajas de radiación. La
imagen obtenida durante el procedimiento se llama mamografía. Puede
ayudar a encontrar tumores tanto cancerosos (malignos) como no
cancerosos (benignos) en el seno. (Figura 3) (20)

Existen varios métodos de obtención de una mamografía, en la actualidad es el

método de elección para la detección del cáncer de mama. La
mamografía de alta calidad puede encontrar un gran número de lesiones
no palpables, más pequeñas y en pacientes asintomáticos. Permite la
9
 detección temprana de lesiones no palpables o carcinoma intraductal
subclínico (7).

El cáncer in situ pobremente diferenciado esta usualmente asociado con

microcalcificaciones granulares que se desarrollan en el tejido necrótico
de la lesión (7).

El cáncer in situ bien diferenciado esta usualmente asociado con

microcalcificaciones de grano fino, estos cambios también se manifiestan
en las lesiones benignas (7).

Las microcalcificaciones son el hallazgo mamográfico más frecuente. De todas

formas, un 30% de los casos tiene otros hallazgos mamográficos tales
como aumento de la densidad del tejido mamario o áreas de distorsión de
la arquitectura (7).
Es conveniente sistematizar los informes a fin de homogeneizar la terminología
utilizada. Se recomienda utilizar el reporte del Colegio Americano de
Radiología BI‐RADS (Breast Imaging Report and Database System).
El sistema de codificación consta de siete numerales específicos (0, 1, 2, 3, 4, 5
y 6) que califican a cada estudio de acuerdo a su grado de probabilidad
de corresponder a un carcinoma de mama (8) (Tabla 1, 2, 3) (21, 22, 23).
Las técnicas que se usan en mamografía son la convencional y digital para la
evaluación de la mama; y el uso de contraste (mamografía digital con
contraste) para identificar la microvascularización (4).

Resonancia
La resonancia magnética se puede utilizar en casos de difícil diagnóstico,
indicaciones especiales o para planificar el tratamiento adecuado (7)
(Figura 4) (21).
Su especificidad no es muy elevada (37 – 97%), ya que existe una superposición
entre los hallazgos de lesiones benignas y malignas motivo por el cual sus
hallazgos deben ser siempre correlacionados con la historia clínica y
hallazgos encontrados en la mamografía y la ecografía (4).
El estudio de RM mamario será siempre bilateral, lo que permitirá la evaluación
simultánea de la mama contralateral y detectar neoplasias bilaterales

10
 sincrónicas no sospechadas con la mamografía, hecho que puede
suceder hasta en un 10% de los casos, sobre todo en las pacientes
afectadas por la variedad lobulillar del carcinoma invasivo (4).
La resonancia magnética se suele usa en casos de difícil diagnostico; también
en la evaluación de casos de alto riesgo, para determinar la extensión de
cáncer cuando es diagnosticado, para la evaluación de anormalidad
halladas en una mamografía, y en el caso de masas no palpables.

Ecografía

La ecografía de mama en la actualidad es el método imagenológico más

importante adjunto a la mamografía para la evaluación diagnóstica del
seno. Entre sus características más favorables se encuentran la
accesibilidad, bajo precio y ausencia de radiación ionizante (9). Sin
embargo, es una técnica explorador dependiente y consume tiempo (4).
Las indicaciones actuales para la realización de la ecografía de mama según las
guías del Colegio Americano de Radiología (ACR) son las siguientes (9):
1. Evaluación inicial de anomalías palpables en mujeres menores de
30 años.
2. Caracterización de las lesiones quísticas.
3. Identificación y caracterización de anomalías mamográficas
palpables y no palpables en mujeres mayores.
4. Como guía para procedimientos intervencionistas.
5. Evaluación de problemas asociados con implantes mamarios.
6. Evaluación del seno de las mujeres embarazadas.
Anatomía ecografica del seno normal
La línea ecogénica que corresponde a la epidermis y la dermis, se encuentra
inmediatamente debajo del transductor suele medir entre 2 y 3 mm de
grosor. La capa hipoecógena subyacente corresponde a la grasa
subcutánea o hipodermis. (Figura 5, 6).
La fascia retromamaria y los ligamentos de Cooper son estructuras lineales finas
hiperecogénicas, claramente definidas que dan soporte a los elementos
grasos y glandulares circundantes. Las delgadas formas de los
ligamentos

11
de Cooper se ven mejor en el seno adiposo como líneas con una sutil curvatura
que rodean a la grasa subcutánea hipoecogénica. Habitualmente los
ligamentos de Cooper son delgados y tienen una alta definición. En el
edema mamario la grasa se hace gris y los ligamentos de Cooper,
normalmente bien definidos, se difuminan (9) (Tabla 4).
El pezón es hipoecogénico y genera sombra acústica. Debido a los conductos y
vasos sanguíneos retroareolares, puede visualizarse una marcada
vascularización en la región retroareolar con doppler color o doppler poder
(9).
Los conductos subareolares son estructuras tubulares e hipoecogénicas que
llegan al pezón. Los elementos del tejido glandular pueden ser hipo, iso o
hiperecogénicos respecto a la grasa y pueden contener conductos
hipoecogénicos de aspecto tubular cuando se realizan cortes radiales o
que los identifiquen a lo largo de su eje mayor. En cortes transversales los
conductos son círculos hipoecogénicos, redondeados u ovalados que se
ven contra el fondo hiperecogénico del tejido conectivo de sostén normal
(9).
Nomenclatura
La ACR (American College of Radiology) está desarrollando un sistema oficial de
informes y datos para los estudios de imagen de mama (BIRADS) con la
esperanza de poder normalizar la comunicación de informes y datos.
Todavía no se ha completado, pero se sigue confiando en la utilidad de
las categorías de riesgo BIRADS para la evaluación final de cualquier
ecografía (10).
Las categorías BIRADS son también importantes para poder evaluar y mejorar
los resultados de las ecografías. Si cada categoría ecográfica conlleva el
mismo riesgo que la categoría BIRADS mamográfica correspondiente, se
podrán aplicar las mismas reglas para el tratamiento de las lesiones
ecográficas que para las lesiones mamográficas de la misma categoría.
No hará falta establecer unas normas específicas para la ecografía (10).
Análisis de las masas mamarias
Al reportar las lesiones que se encuentran al realizar una ecografía de mama, las
podemos dividir en dos grupos; lesiones quísticas y lesiones sólidas
(Tabla 5).

12
LESIONES QUÍSTICAS

Las lesiones quísticas de mama, o quistes; son las que se encuentran con más
frecuencia siendo muchas veces en examen rutinarios o de chequeo
hallazgos ecográficos comunes.

La precisión de la ecografía para la caracterización de los quistes alcanza un

100%, siempre y cuando se cumplan los siguientes parámetros (4) (Figura
7) (9):
1. Forma redondeada o ligeramente ovalada
2. Márgenes bien circunscritos
3. Refuerzo acústico posterior
4. Compresibilidad

Lo antes descrito, identifica a un quiste simple; pero en la actualidad los equipos

modernos permiten realizar una adecuada diferenciación entre quistes
típicos o simples y atípicos (4).

Los quistes atípicos son aquellos que básicamente no cumplen con todos los
criterios de los quistes simples. Usualmente tienen ecos internos, paredes
un poco gruesas en forma sectorial o difusa, que pueden ser irregulares,
septos internos y/o masas intramurales. En general, los quistes atípicos
se pueden clasificar en complicados o complejos, dependiendo de ciertas
características ultrasonográficas y clasificar en BI-RADS 3 o 4.
Actualmente no hay un consenso claro con el manejo de los quistes
atípicos (4) (Figura 8, 9).

Los quistes complicados son aquellos quistes con ecos internos y niveles, los
cuales pueden corresponder a contenido proteináceo, células epiteliales y
células apocrinas, entre otras. Los ecos internos pueden movilizarse y
estos quistes deben presentar refuerzo acústico posterior. También
pueden presentar septos, los que deben ser delgados (0,5mm) (4).

También se pueden encontrar microquistes agrupados, lo cual indica la

presencia de múltiples pequeños quistes agrupados con septos delgados

13
 (0,5 mm) y generalmente son debido a metaplasia apocrina y cambios
fibroquísticos (4).

Los quistes complejos son aquellos que presentan paredes y septos gruesos
(>0.5 mm), masa intraquística o componentes sólidos y quísticos. Es
importante mencionar que los septos gruesos pueden ser secundarios a
una infección (absceso) (4) (Figura 10).

LESIONES SÓLIDAS

Las lesiones solidas se pueden dividir en dos grupos; las lesiones sólidas
benignas y malignas; cada una de ellas con características ecográficas
distintas (Tabla 6).

Dentro de las lesiones solidas benignas, las más comunes son los
fibroadenomas (Figura 11).

Las lesiones solidas que conllevan una mayor preocupación, son aquellas que
cumplen con criterios ecográficos de malignidad; esto dado por la
heterogenicidad del cáncer de mama, al cual se le puede considerar como
un espectro que abarca desde lesiones espiculadas a lesiones
circunscritas. El cáncer de mama no solo varia de unos nódulos a otros,
sino que también varía dentro de un mismo nódulo; por consiguiente, hay
que tener en cuenta esta posibilidad en cualquier algoritmo ecográfico
ideado para identificar un subgrupo BIRADS 3 (10) (Tabla 7) (11) (Figura
12).

Desde el punto de vista de la imagen, las lesiones en el extremo espiculado del

espectro son clásicos nódulos malignos “en forma de cangrejo”. La
detección de lesiones espiculadas ecograficamente puede causar
problemas, pero caracterizar correctamente la lesión como sospechosa
por ecografía raramente lo es. Por otra parte, los nódulos solidos
malignos circunscritos suelen ser fáciles de detectar, pero tienen datos
morfológicos macroscópicos que se solapan con los de lesiones
benignas, como los fibroadenomas, haciendo más difícil la caracterización
ecográfica. Los hallazgos ecográficos y la morfología macroscópica de los

14
 nódulos solidos malignos espiculados y circunscritos son a menudo
opuestos entre ellos (11) (Tabla 8).

Con la resolución que obtienen los equipos actuales, los tumores malignos
pueden ser habitualmente observados al principio de su desarrollo
macroscópico, es decir cuando su tamaño aún es milimétrico (12).
El desarrollo del cáncer de mama tiene modelos específicos, que dependen del
lugar donde se forme y de la disposición local de las estructuras
ligamentarias residuales, que propician y guían las extensiones, a saber
(12):
– En el cuerpo del lóbulo, hacia la piel por los ligamentos
superficiales de Cooper.
– En el extremo distal del lóbulo, hacia la periferia de la mama.
– En la zona del pezón, en direcciones divergentes tanto por los
conductos como por las estructuras ligamentarias vecinas.

La exploración ecográfica de la mama nos permite agrupar los hallazgos de

sospecha de un cáncer en dos grupos de signos, unos que se refieren a
la misma lesión, definidos inicialmente por Kobayashi en 1975,
enriquecidos enormemente por los que se pueden apreciar a mayor o
menor distancia de la lesión, descritos por Teboul y Amy a partir de 1982
(12) (Tabla 9):

A. Signos directos

Desarrollados básicamente a partir de los criterios de Kobayashi en 1975.

1. Área de característica sólida e hipoecogénica, heterogénea en mayor o menor

medida y con algunos ecos hiperecogénicos, debidos probablemente a la
fibrosis reparadora interna.

2. Contornos irregulares, más o menos nítidos, dentados. Siendo habitualmente

más difícil de valorar el límite posterior, que puede aparecer eclipsado en
caso de sombra acústica posterior.

3. El eje mayor del tumor maligno tiende a ser vertical, perpendicular a la piel.
Según Levaillant, en caso de benignidad el eje mayor es paralelo a la piel

15
 y al plano profundo, con un límite de seguridad de 10 grados en más o en
menos. En caso de malignidad el eje mayor sería perpendicular a la piel y
al plano profundo, también con el margen de diez grados en más o en
menos.

4. Con respecto a las calcificaciones, su visualización depende del tamaño de

estas y de la resolución del equipo.

B. Signos indirectos

Descritos por Teboul y Amy desde 1982, basándose en los trabajos de Gallager
y Martin, descritos anteriormente.

1. Signos cutáneos: Modificaciones cutáneas, del tipo de espesamiento y

deformación (borrado de la doble línea hiperecogénica superficial),
también se puede apreciar retracción con disminución del espesor del
espacio graso anterior.

2. Signos ligamentarios: Son modificaciones del tejido conjuntivo a distancia, se

produce un aumento de imágenes similares a los ligamentos de Cooper,
con aspecto hiperecogénico trayecto convergente hacia la zona
sospechosa (en oposición a los ligamentos normales finos, con trayecto
curvilíneo en malla, sin convergencia).

3. Signos arquitecturales: Desorganización de la eco estructura normal del

lóbulo, con una masa heterogénea de dominante hipoecogénica,
pudiendo tener un aspecto dendítrico peri-tumoral, aunque esto no es un
signo constante.

4. Signos ductales: Se puede apreciar un engrosamiento del eje ductal entre el

tumor y el pezón, con una zona hipoecogénica central envuelta por un
manguito hiperecogénico.

5. Sombra posterior: Es un signo acústico inconstante, que debe ser

sistemáticamente buscado y a ser posible puesto en evidencia,
efectuando maniobras de presión con la sonda y ajustando el reglaje de
las ganancias. Una zona de atenuación posterior es característica de los

16
 tumores malignos, que son muy absorbentes, muy difusores y débilmente
reflectantes.

6. Signos dinámicos: Mediante el test de compresión, se puede valorar la

elasticidad relativa de una lesión y de su contexto tisular periférico.

7. Signos evolutivos: Son de gran importancia.

Con criterios dudosos, la revisión ecográfica a los 3-4 meses, incluso a los seis
meses después es indispensable (12).

C. Asociación de signos

Debe considerarse que cada signo aislado no es específico y es la asociación de

distintos signos ecográficos lo que reforzará la sospecha de lesión
maligna. Probablemente a partir de la asociación de tres signos debe
haber una sospecha firme de lesión cancerosa, sin dejar de tener en
cuenta que estos signos suelen ser nítidos en caso de lesión nodular,
pero mucho más difíciles de valorar en los casos de tumores difusos de la
mama (12).

A tener en cuenta también las lesiones benignas con aspecto similar al cáncer,
que corresponden básicamente a las adenosis, adenosclerosis,
adenofibrosis y citoesteatonecrosis. Y a la inversa, fundamentalmente el
cáncer coloide que presenta un aspecto similar al fibroadenoma (12).

Doppler/Doppler color

La exploración doppler de la mama puede aportar datos de indudable interés en

el estudio de (13):

– Las características de benignidad o malignidad de lesiones tumorales.

– La respuesta al tratamiento médico.
– El estudio de las cicatrices y la diferenciación entre cicatriz y recidiva local
post exéresis tumoral.
– El pronóstico de las lesiones tumorales.

La ecografía doppler permite el estudio vascular de la mama, que comprende:

17
 1. El examen de las tres redes vasculares.
a. La red vascular superficial.
b. La red parenquimatosa
c. La red vascular profunda.
2. El examen de la prolongación axilar y de la arteria mamaria externa.
3. El examen de la arteria mamaria interna.
4. El examen doppler propiamente dicho.

La determinación de los vasos dentro y alrededor de una lesión es la aplicación

más simple del doppler en ecografía mamaria. El estudio de estos vasos
es por desgracia muy difícil en doppler continuo o en doppler pulsado (13)
(Figura 13, 14, 15).

La aparición del doppler-color ha permitido un mejor análisis de la

vascularización de las lesiones. Para ello hay que utilizar una técnica
rigurosa, con una focalización estrictamente correcta en función de la
localización del tumor. La focalización disminuye la atenuación de los
ecos y aumenta la eficacia de la onda reflejada, mejorando la calidad de
la imagen obtenida (13).

Con la ayuda del doppler se pueden determinar criterios semiológicos Doppler

de malignidad (13):

– La distribución de la vascularización en, o alrededor de la masa.

– El ángulo de penetración (perpendicular) de los neovasos con relación al
borde del tumor.
– El aumento del número de vasos en la mayor parte de los cánceres.
– Las modificaciones en la dirección de los nuevos vasos, que aparecen
tortuosos y con bifurcaciones bruscas.
– Las modificaciones de la morfología de los vasos: calibre, forma, volumen.
– Las modificaciones de los flujos sanguíneos (que por desgracia presentan
grandes variaciones en función de los diferentes tipos de tumores),
conllevan importantes variaciones de los índices de resistencia y de
pulsatilidad. Aunque estos índices son importantes, ya que su medida

18
 no viene influida por el ángulo del haz ultrasonoro, no son suficientes
para caracterizar una lesión.
– También podemos detectar una elevación de los picos de velocidad
sistólica en caso de cáncer. Debido su gran variabilidad, el análisis y la
cuantificación de los flujos sanguíneos es importante, pero operador-
dependiente, requiere un tiempo considerable y precisa un equipo
sofisticado.

Power Doppler

La utilización del Power-doppler hace más fácil el examen de la mama ya que no

se ve modificado por los movimientos respiratorios, que pueden ser
controlados. No depende del ángulo del haz ultrasonoro (13).

Es más sensible que el doppler color y da una buena estimación del volumen
sanguíneo global del tumor. El power-doppler ha permitido especialmente
confirmar que un número limitado de vasos, su orientación, su morfología,
su trayecto circunferencial lineal y armoniosamente curvo, su disminución
regular, corresponden a una lesión benigna (13) (Figura 16).

Elastografia

La elastografía mamaria es una nueva técnica de imagen ecográfica que

proporciona información sobre las lesiones mamarias, además de la
ecografía convencional y la mamografía; proporcionando una evaluación
no invasiva de la rigidez de una lesión (14).

Las evaluaciones iniciales de estas técnicas en ensayos clínicos sugieren que

pueden mejorar sustancialmente la posibilidad de diferenciar las lesiones
benignas de las malignas en mama, limitando así recurrir a la biopsia y
reducir considerablemente el número de diagnósticos de lesiones
benignas por biopsia (14).

19
El método más utilizado en la actualidad en el ámbito clínico es la elastografía en
tiempo real, que genera "imágenes de tensión" por compresión. Este
puede ser realizado utilizando equipos convencionales de ecografía con
un software adecuado, y así evaluar la elasticidad relativa de los tejidos
en un área específica de interés, creando un elastograma que se
superpone a la imagen de ultrasonido y se actualiza en tiempo real a una
frecuencia de 10 - 15 Hz (14).

La elastografía se basa en el supuesto de que la densidad celular aumenta en la

mayoría de los tumores sólidos y que esta condición cambia la elasticidad
del tejido (14) (Figura 17).

Las dos características más importantes en las imágenes de elastografía son

(15):

- Tamaño del nódulo: las lesiones duras con elasticidad reducida

parecen más grandes en la elastografía que en la ecografía en
modo B debido a una respuesta desmoplásica de los tumores. Esta
variación es dada mediante el cálculo de la diferencia en el tamaño
de la lesión entre la ecografía elastográfica y de modo B imágenes
Se considera malignidad cuando la relación exceda de ≥1.
- Rigidez de la lesión: Se han propuesto diferentes criterios para la
rigidez de los nódulos que comparan la extensión y la distribución
del tejido anormal. Las lesiones malignas tienden a ser más duras
que las lesiones benignas.

Se han propuesto criterios para diferenciar las lesiones mamarias y

caracterizarlas como probables tejidos benignos o malignos. Estos se
clasifican ampliamente en tres categorías de evaluación, cualitativa,
cuantitativa y semicuantitativa (15).

La categoría cuantitativa es dada por la elastografia de tensión que nos

proporciona datos numéricos (índices); y la cualitativa por la elastografia
de onda nos proporciona una imagen en colores, los resultados se
calculan como la velocidad de la onda de corte a través del tejido con los
resultados codificados por color (16) (Figura 18).

20
La elastografía por ultrasonido es una técnica de imagen efectiva que se puede
usar como un complemento para el diagnóstico diferencial asociado al
doppler, antes de la decisión de realizar una biopsia de una lesión en
ciertos casos (17).

Diagnostico Histopatológico

El cáncer de mama (adenocarcinoma) es una enfermedad maligna en donde la

proliferación acelerada, desordenada y no controlada de células
pertenecientes a distintos tejidos de la glándula mamaria forman un tumor
que invade los tejidos vecinos y metastatiza a órganos distantes del
cuerpo. Como otros tumores malignos, el cáncer de mama es
consecuencia de alteraciones en la estructura y función de los genes (18).

El examen anatomopatológico comprende (6):

Material citológico: debe emplearse la coloración H-E y graduarse de acuerdo a

la clasificación de Bethesda 1996.

Material histológico: El estudio histológico debe hacerse por inclusión en

parafina. No se recomienda estudio por congelación.

1. Debe precisarse si la lesión neoplásica maligna es IN SITU, INFILTRANTE o

AMBAS.

2. Si la lesión es IN SITU, precisar grado y patrón. Indicar presencia de necrosis

y/o microcalcificaciones.

3. Si la lesión es INFILTRANTE, precisar si es Ductal, Lobulillar o ambas. De ser

posible tratar de clasificar los subtipos específicos vigentes, según OMS.
Si corresponde, precisar grado de diferenciación.

21
4. En el material quirúrgico de las lesiones no palpables de los tumores IN SITU
y/o INFILTRANTE se debe precisar el tamaño tumoral y distancia a los
márgenes de sección topográficos.

5. Para estimar la distancia, la pieza operatoria debe ser marcada con tintas
especiales durante el control macroscópico en referencia a los reparos
quirúrgicos según protocolo establecido “SEA” (S - Margen superior 1 hilo,
E - Externo o lateral 2 hilos, A - Anterior 3 hilos)

GRAFICAS

Figura 1. Autoexamen de mama: El autoexamen de mama se basa en tres

componentes; ver, comparar y palpar. (5).

22
Figura 2. Examen clínico de mamas. Lo esencial es buscar masas o
anormalidades para una detección temprana. (Saslow, D., et. al. (2004).
Clinical Breast Examination: Practical Recommendations for Optimizing
Performance and Reporting) (19)

23
 Figura 3. Mamografía. Es un examen radiológico que usa bajas dosis de
radiación, y sirve tanto como método de screening como diagnostico en
casos de cáncer de mama como de patologías benignas. (20)

Figura 4. Resonancia Magnetica de mama. La resonacnai magnética de mama

puede demostrar anormalidades en las mamas, siendo un estudio que se
debe realizar de manera bilateral y comparativa. Es posible que una
biopsia de mama sea necesaria para determinar si las zonas anormales
encontradas en la resonancia magnética de mama son cancerosas. (21)

24
Figura 5. Corte ultrasonográfico de un seno normal. Inmediamente debajo del
transuctor se aprecia una línea ecogenica que corresponde a la piel
(flecha roja) con una línea hipoecogénica sudyacente, la línea grasa
subcutánea (flecha azul). (9)

Figura 6. Ultrasonografía de una mama con tejido ecogénico normal, con

predomino de tejido glandular (flecha azul), escasa presencia de grasa.
Los conductos aparecen como imágenes redondeadas hipoecogénicas
(flecha blanca). La flecha roja corresponde a la pared torácica. (9)

25
Figura 7. Mujer joven con masa palpable en el seno izquierdo, encontrándose
imagen anecogénica, más larga que ancha, de contornos bien definidos,
regulares, con refuerzo acústico posterior, cumpliendo criterios para ser
catalogada como quiste típico. (9).

Figura 8. Paciente con nodulo palpable en la union de los cuadrantes externos

de la mama derecha, que en ecografia corresponde a una lesion
hipoecogenica, alargada, con una lobulación, que presente refuerzo
acustico posterior y ecos en su interior asi como nivel liquilido-liquido,
cumpliendo criterios para clasificarla como un quiste atipico (9).
26
 Figura 9. Mujer de 40 años de edad con nodulo mamario palpable que en
ecografia aparece como una lesión ipoecogenica con refierzo acustico
posterior y paredes gruesas (9).

Figura 10. Masa palpable del seno izquierdo que en escografia corresponde a un
quiste con una lesion solida en su interor y que puede ser causada por
papilomas, cambios fibroquisticos, galactoceles o cancer (9).

27
Figura 11. Lesión solida, ovalada, hiperecogenica, con refuerzo posterior y
contornos bien definidos, caracteristicas de benignidad (9).

28
Figura 12. Los datos de la morfología macroscópica de los nódulos malignos
ocupan una gama desde circunscritos hasta espiculado. Además, existen
lesiones heterogéneas en la mitad del espectro que muestran datos
mixtos. La morfológica macroscópica en un extremo del espectro es
opuesta a la del extremo contrario y, por ello, los datos ecográficos que
representan la morfología son también opuestos. Como resultados, los
datos ecográficos individuales pueden identificar nódulos en un extremo
del espectro y algunas de las lesiones mixtas del centro, pero no en el
extremo opuesto del espectro. Ningún dato individual puede identificar
nódulos en ambos extremos del espectro. Por ello, cualquier algoritmo
ecográfico diseñado para alcanzar una alta sensibilidad para los nódulos
malignos deben emplear múltiples datos, algunos de los cuales identifican
nódulos en un extremo del espectro, y otros identifican nódulos en el otro
extremo de dicho espectro. (11)

29
 Figura 13. La presencia de vasos capsulares de calibre regular, de trayecto
recto-curvilíneo y de distribución armoniosa es un hallazgo frecuente en
las lesiones benignas, tales como fibroadenomas (24)

Figura 14. Los neovasos intra-lesionares tortuosos, de distribución anárquica y

calibre variable por ramificaciones irregulares, aumentan categóricamente
el BI-RADS US de un nódulo mamario. (24)

30
Figura 15. Los vasos aferentes penetrantes que no cursan por vasos capsulares
sino directamente al nódulo, representan un hallazgo altamente sugerente
de malignidad. (24)

Figura 16. Formación nodular, oval, de bordes irregulares, diámetro vertical

mayor que transversal, presenta pedículo vascular al Power Doppler, el
diagnóstico anatomopatológico de ambos fue, carcinoma ductal infiltrante.
(2)

31
Figura 17. Técnica de compresión en elastografía. La imagen de la izquierda
muestra una estructura esférica sometida a compresión externa y su
resultante deformación (rojo; elástica). A la derecha se muestra la misma
estructura sometida a compresión pero esta vez no muestra deformación
(rígida; azul) un color intermedio en esta escala es el verde indicando
tejido normal de referencia. De esta forma, una lesión que se ubica dentro
de la caja de color elastográfica podría tener una combinación
proporcional de esto según su respuesta a la compresión realizada con el
transductor. (25)

32
Figura 18. Puntaje de elasticidad en el diagnóstico de cáncer de mama. El
puntaje de elasticidad es una escala de cinco puntos utilizada para
clasificar los patrones de elastografía de benigno a maligno de la
siguiente manera: puntaje 1 (benigno), puntaje 2 (probablemente
benigno), puntaje 3 (benigno o maligno son equívocos), puntaje 4 (se
sospecha malignidad), y puntaje 5 (malignidad fuertemente sugerida). En
el caso de los quistes, se ve un patrón específico azul-verde-rojo (o
negro-gris-blanco) llamado signo BGR desde el lado de la superficie del
cuerpo. Este es un tipo de artefacto, pero debido a que el nivel de las
señales de eco internas de un quiste es bajo, se puede usar para el
diagnóstico de quistes, como una sombra lateral o un realce posterior en
las imágenes en modo B. (26)

33
TABLAS

Tabla 1. Clasificación BI-RADS. (8)

BI-RADS DESCRIPCION SUGERENCIA

BR-0 Estudio insuficiente Estudio
localizado/ecografía
BR-1 Mama normal Control habitual
BR-2 Patología benigna Control habitual
BR-3 Sugestiva de benignidad Control en 6 meses
BR-4 Sospecha de malignidad Estudio histológico
BR-4A Baja a moderada sospecha Estudio histológico
BR-4B Moderada sospecha Estudio histológico
BR-4C Moderada a alta sospecha Estudio histológico
BR-5 Alta sospecha Estudio histológico
BR-6 Malignidad comprobada No hay sugerencia

Tabla 2. Categoría BIRADS – Nódulos. (22)

34
 Tabla 3. Categoría BIRADS – Calcificaciones (23)

Tabla 4. Apariencia ultrasonográfica normal de los tejidos mamarios. (9)

Tejido mamario Apariencia ultrasonográfica

Piel 2 – 3 mm de grosor
Grasa Hipoecogénico (excepto en el hilio de los ganglios)
Tejido glandular Hipo, iso, hiperecogénico respecto al tejido
adiposo subcutáneo
Tejido conjuntivo de Ecogénico
sostén
Conductos mamarios Estructuras tubulares hipoecogénicas, ovaladas al
corte transversal
Pezón Hipoecogénico
Ligamentos de Cooper Delgadas líneas ecogénicas
Costillas Hipoecogénicas, se ven con periodicidad en la
pared torácica

Tabla 5. Nódulos – Características ecográficas. (23)

35
Tabla 6. Características ecográficas de benignidad y malignidad (9).

Características de benignidad Características de malignidad

Hiperecogenicidad
Lobulaciones bien circunscritas
Forma elipsoide
Psedocápsula ecogénica
Especulación ecográfica
Orientación antiparalela (más alto
que ancho)
Márgenes angulares
Sombra acústica posterior
Patrón de ramificación

Tabla 7. Algoritmos en imagen mamaria (11)

36
 Algoritmo mamográfico Algoritmo ecográfico en
nódulo mamario
1. Buscar datos sospechoso 1. Buscar datos
sospechosos
2. Si existe un solo datos hacer algo 2. Si existe un solo dato
más: radiografías previas, seguimiento, hacer algo más: biopsia
proyecciones adicionales, ecografía biopsia
3. Si no hay datos sospechosos, 3. Si no hay datos
cribado ordinario sospechosos buscar datos
benignos*
4. So es categoría BIRADS 3, 4. Si hay datos benignos,
seguimiento a corto plazo no biopsia y sí seguimiento
5. Si no hay datos
benignos, BIRADS 4: biopsia*
* Paso extra que no existe en el algoritmo mamográfico. Estos pasos hacen al
algoritmo ecográfico más conservador que el mamográfico.

Tabla 8. Datos sospechosos en imagen mamaria (11)

Datos mamográficos Datos ecográficos sospechosos

sospechosos en nódulos solidos
Masa Sombra
Nódulo Ecotextura hipoecogénica
Espiculación Espiculación
Bordes irregulares Bordes angulares
Bordes indistintos Grueso halo ecogénico
Microlobulación Microlobulación
Distorsión arquitectural Alto más que ancho
Densidad asimétrica Extensión ductal
Densidad en desarrollo Patrón ramificado
Calcificaciones Calcificaciones

Tabla 9. Descripción de los hallazgos ecográficos (9)

37
 A. Masas: Una masa es una lesión que ocupa espacio y se identifica en
dos proyecciones.
a. Forma: Ovalada, redondeada o irregular
b. Orientación: Paralela o antiparalela
c. Márgenes: Circunscritos ono circunscritos (mal definido, angular,
microlobulado o espiculado)
d. Periferia de la lesión: Interfase abrupta, halo ecogénico
e. Ecogenicidad: Anecoico, hiperecoico, hipoecoico o isoecoico
f. Características ultrasonográficas posteriores: Sin características
ultrasonográficas posteriores, refuerzo acústico posterior, sombra
acústica posterior, patrón acústico mixto
g. Tejido adyacente: Cambio en los ductos, cambio en los ligamentos de
Cooper, edema, distorsión de la arquitectura mamaria, engrosamiento
y/o retracción de la piel y/o irregularidad.
B. Calcificaciones: Las calcificaciones son caracterizadas pobremente
mediante ecografía, sin embargo pueden ser descubiertas
particularmente dentro de una masa.
a. Macrocalcificaciones (mayor de0,5 mm)
b. Microcalcificaciones dentro de una masa (menor de 0,5 mm)
c. Microcalcificaciones por fuera de la masa
C. Casos especiales: Casos con diagnóstico o hallazgo ultrasonográfico
único
a. Microquistes agrupados
b. Quistes complicados
c. Masa en piel
d. Cuerpo extraño
e. Adenopatías intramamarias
f. Adenopatías axilares
D. Vascularización
a. No presente/No evaluada.
b. Presente dentro de la lesión.
c. Presente inmediatamente adyacente a la lesión.
d. Aumento de la vascularización de forma difusa en tejido circundante

38
CONCLUSIONES

1. El cáncer de mamá ha aumentado su incidencia a nivel mundial y

de nuestro país.
2. El examen de mama y tamizaje con mamografía es el factor
principal para su detección y diagnostico precoz.
3. La ecografía como examen complementario a la mamografía,
ayuda a una mejor evaluación de la mama; siendo este de fácil
acceso tanto económico como demográfico.
4. Permite una mejor evaluación de lesiones y/o exámenes
mamográficos catalogados como BIRADS 0.
5. Los nuevos exámenes ecográficos (doppler, power doppler,
elastografía) aumentan la posibilidad de un diagnostico precoz,
previo examen mamográfico.
6. Dentro de sus variedades en el manejo de la ecografía; la
ecografía convencional o en modo B nos permite evaluar la
anatomía general de mama; el uso del doppler dentro de la
evaluación de lesiones solidas nos permite valorar el flujo vascular
de la misma; y la elastografía que es uno de las nuevas técnicas de
evaluación, ya sea de manera cuantitativa o cualitativa nos permite
evaluar mejor una lesión dependiendo de la rigidez que presenta el
tejido.
7. La mamografía es el examen de elección en el diagnóstico del
cáncer de mama, pero una evaluación complementaria con
ecografía mejora su sensibilidad y especificidad diagnóstica.

39
RECOMENDACIONES

Para el screening como para el diagnóstico del cáncer de mama se tiene como
examen de imagen de elección a la mamografía, pero se debe realizar
una ecografía complementaria a esta para obtener un mejor panorama.

Realizar una buena evaluación general de la mama mediante la ecografía como

método de evaluación complementaria, tanto de la mama con hallazgos
normales como de la mama con hallazgos patológicos.

Tomar un tiempo prudencial al momento de realizar el examen ecográfico.

Al realizar la ecografía; y si se encuentran disponibles las demás herramientas

de la misma (doppler color, power doppler, elastrografia), realizarlas en
todas las lesiones que se hallen; de este modo se realizara realmente una
evaluación adecuada.

40
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43
OTROS

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
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