TABLA DATOS CUESTIONARIO VISITAS - SOLICITUD SALIDA- DECLARACIÓN RESPONSABLE | 0021

STO. HOSPITAL RESIDENCIA INMACULADA CONCEPCIÓN

TABLA DATOS: CUESTIONARIO VISITAS - SOLICITUD

SALIDA- DECLARACIÓN RESPONSABLE
NOMBRE Y DNI PARENTESC LOCALIDAD
APELLIDOS O
RESIDENTE: ANTONIA 22068483Y
SÁNCHEZ
BENES

FAMILIAR: RAMÓN 21380398 N HIJO TORREVIEJA

BAEZA
SÁNCHEZ

FECHA DE FECHA HORA

ENTREVISTA FORMALIZADA
TELEFÓNICA

VISITA 25/12/2022 26/12/2022 11:00

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 Cuestionario de visitas de familiares | 1021

STO. HOSPITAL RESIDENCIA INMACULADA CONCEPCIÓN

CUESTIONARIO DE VISITAS

Nombre y apellidos del familiar: RAMÓN BAEZA SÁNCHEZ

Edad: Parentesco: HIJO DNI: 21380398 N

Nombre y apellidos del Residente a Visitar: ANTONIA SÁNCHEZ BENES

Fecha de la entrevista telefónica: 25/12/2022

Fecha de la visita solicitada: 26/12/2022

Fecha de la visita formalizada: 26/12/2022 Hora: 11:00

Temperatura día de la visita:

SI NO OBSERVACIONES

¿Ha pasado Usted la enfermedad de Covid-19? X

En caso de haberla pasado, ¿sigue usted en aislamiento?

¿Ha estado conviviendo con una persona con sospecha o

X
confirmación de Covid-19?

¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días? (37, 5º) X

¿Tiene o ha tenido tos o cualquier otro problema respiratorio en

X
los últimos 14 días?

¿Tiene o ha tenido diarrea o cualquier otro problema digestivo

X
en los últimos 14 días?

¿Ha tenido en los últimos 14 días sensación de mucho cansancio

X
o malestar en el cuerpo?

FIRMA DEL INTERESADO EL DÍA DE LA VISITA

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 SOLICITUD DE SALIDA DEL CENTRO | 1021

STO. HOSPITAL RESIDENCIA INMACULADA CONCEPCIÓN

SOLICITUD DE SALIDA DEL CENTRO

Nombre y apellidos: ANTONIA SÁNCHEZ BENES .

DNI: 22068483Y

Nombre y apellidos del tutor/acompañante: RAMÓN BAEZA SÁNCHEZ .

Fecha salida: 26/12/2022 Hora salida: 11:00 Hora de regreso: .

Temperatura día de la salida: .

Temperatura al regreso: .

DECLARACIÓN JURADA
Durante el tiempo que permanezca fuera de las instalaciones de la
Residencia del Santo Hospital Residencia Inmaculada me comprometo:
1/mantener en todo momento la distancia de seguridad a nivel social.
2/Durante toda la salida voy a llevar puesta la mascarilla.
3/ Voy a realizar la higiene de manos tanto a la salida como al regreso.

FIRMA DEL INTERESADO

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 SALIDAS SIN PERNOCTACIÓN DE PERSONAS RESIDENTES
DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA HACER CONSTAR QUE:
D/Dª RAMÓN BAEZA SÁNCHEZ con número de DNI 21380398 N , con
domicilio en de TORREVIEJA en calidad de __HIJO_______
(indicar lo que proceda cónyuge, hijo/a, nieto/a, persona allegada) de D/Dª
ANTONIA SÁNCHEZ BENES , residente de la residencia S. H. RESIDENCIA
INMACULADA CONPECIÓN del municipio de TORREVIEJA.

DECLARO
Que tengo previsto efectuar una salida sin pernoctación con D./Dña. ANTONIA
SÁNCHEZ BENES residente del centro antes indicado, que dicha salida está prevista
que se realice en la localidad de TORREVIEJA, el día 26/12/2022, desde las 11:00
horas hasta las horas y que me comprometo a traer de vuelta a la persona
residente a la hora convenida.

Que en el desarrollo de esta salida me comprometo a adoptar todas las medidas

preventivas de distanciamiento interpersonal, uso de mascarillas e higiene de manos,
así como las medidas establecidas para las agrupaciones familiares y sociales en el
ámbito privado, y cualquier otra dispuesta por las autoridades competentes a fin de
prevenir la enfermedad de Covid-19, con el fin de garantizar y preservar la salud de
D/Dª ANTONIA SÁNCHEZ BENES , así como a comunicar a la dirección del centro
cualquier incidente que, durante la salida, hubiera podido romper las normas de
seguridad y prevención o en su caso informar si en los días posteriores a la visita de la
persona residente se produce algún cado de Covid-19 en la unidad familiar.

En Torrevieja a 26/12/2022

Firma de la persona familiar o allegada. Recibí: