FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
3148712 0
04 2023
NOMBRES Y APELLIDOS: LUIS CESAR VIDAURRE CAMACHO
A DOMICILIO: BARRIO SAN GERONIMO PASAJE EMILIANO MARTINEZ NRO 430
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 1853070 LUGAR DE EXPEDICION: TARIJA

NIT DEL EMPLEADOR: 1024543021

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: BODEGAS Y VIÑEDOS LA CABAÑA S.R.L.
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA JORGE PAZ GALARZA NRO. S/N ZONA/BARRIO: SAN JORGE I

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL
19692D9EAC9CD63A311001ABFBF0CCC
1 371380023 123228 26/12/2022 20 E
D2D602581800ABFAA4A1917D74

2 178230022 52108 277401200365326 27/12/2022 19 AE-30-D1-6D-44

461D2E0BF188C642BA25C708E44AA70
3 1024717022 354934 28/12/2022 55 E
D416A44CDC06B8935D75917D74
90BA9E76C67064ADE3E779C2197CAA0
4 132201026 191323 29/12/2022 70 E
73DA83BAE8719937F4C917D74

5 1861628012 21826 252401200505079 29/12/2022 20 86-19-18-53

181A90CE22AC511B9677F3F4D78813D
6 352277023 156316 29/12/2022 20 E
1A8E93DC9835E8EC105C917D74
19692D9EAC9CD6C43DAAFE01C35515C
7 371380023 125305 29/12/2022 21 E
8F42986C1A70F3470819917D74

8 1024061022 52546 416422200433198 31/12/2022 28 18-39-23-85-7C

45CF05BCD9788DC4256FF466F81C961
9 1020255020 29420218 01/01/2023 169 E
4407B7310417478E88B3A17D74
10D7648D9283C2ED990B4C5FAFAA3A0
10 246137016 65887 08/01/2023 16 E
ABD8B3E1561756465A21D2FD74
45CF44840FB2E55D1A8D4BEB86567C0
11 1020269020 74393 08/01/2023 19 E
31EC3B135A1397DD8E21D2FD74
46118C983690BDE275AD4A2501BB5EA
12 1024053028 254549 08/01/2023 15 E
B715BC1732703C697E21D2FD74
46118C983690BF0CC7B589C2642A91BE
13 1024053028 269237 14/01/2023 20 E
7D5F4D8F281E2908887E2FD74

14 5678593010 1276 1018A840D3711A 15/01/2023 81

38CEDE4B5E32FE4460692DED2CD3C92
15 830251011 235264 17/01/2023 17 E
AB4E0CEE0087B80C85B2F2FD74
461D2E0BF18F7699F17AFD5FFC6C1C78
16 1024717022 33320 19/01/2023 141 E
5F354CC9069DDD55807F2FD74
461D2E0BF18F76CC26E875988610B935
17 1024717022 43422 20/01/2023 21 E
6E1D8336C538B5CBA2EF2FD74
46118C983690C0963B622FBC8AC37FF7
18 1024053028 288529 22/01/2023 19 E
244F4AD0A11F70CE55503FD74

19 5009271012 4550 271401300571219 23/01/2023 77 71-33-CD-B0

38CEDE4B5E3300002399B2C7FEC7C17
20 830251011 253096 26/01/2023 18 E
ADFC51859020C8F2BC3413FD74
461D251780017AB72072EF61E1B60392
21 1024715025 323361 27/01/2023 109 E
3693143AA8462E1DCD713FD74

Página 1 de 3
 461D251780017AB70987083A98FC5778
22 1024715025 320873 27/01/2023 43 E
2B283FD7A1462E1DCD713FD74
461D2E0BF18F7854539CAE9A160714B8
23 1024717022 80327 28/01/2023 59 E
E9657BC66427C747DA813FD74
90BA9E76C6DB88EA9CE11103EBEFAD9
24 132201026 255091 30/01/2023 18 E
15E8FC79E168EFC4F1323FD74

25 1024061022 63916 416422200433198 31/01/2023 28 EA-0E-C9-9A-38

26 174210028 270 375401200539993 01/02/2023 300 7C-83-C2-1D-40

45CF05BCD978A10686EA51ECD154DD3
27 1020255020 33930487 01/02/2023 169 E
8122ABF64660B55A59D323FD74

28 1890928011 108 101441885241A 04/02/2023 189

80EEE28E002C73AAF16CC02886573FD
29 1884360017 2144 04/02/2023 141 E
63F584BFC0954D18130734FD74
38CEDE4B5E330F68FF26054185C93B9A
30 830251011 275782 06/02/2023 19 E
D1C3B46FC684BA17E3E34FD74

31 4145049014 56 10175E4C4A941A 08/02/2023 69

38CEDE4B5E33102E03B5C8882B8EA63
32 830251011 284356 10/02/2023 18 E
DB3B06B528757DB0592D44FD74
179C5C78E9278AADDEB60526C63A329
33 345072024 105587 14/02/2023 74 E
1925F7CF9E1815A1FB0C54FD74
461D2E0BF18F8918B2DB5DA5D94B715
34 1024717022 128954 15/02/2023 112 E
7B9A552B0411DEE4D61064FD74
461D2E0BF18F894765F35D3C563F73AA
35 1024717022 135146 16/02/2023 21 E
32D83AEE487E14AF9A364FD74
45CF44840FB2FA8A971E95A4B5FED4F8
36 1020269020 106755 18/02/2023 19 E
3E0A95B3E9681EFB6FA64FD74
46118C983690D3A74C274C372C6A981
37 1024053028 364542 21/02/2023 18 E
F63FD5D72C62739CAF1674FD74
461D2E0BF18F8B02479F86C24BCBFC85
38 1024717022 176058 25/02/2023 55 E
FF4315B0427DD20CBB184FD74

39 4145049014 99 10175E4C4A941A 25/02/2023 78

38CEDE4B5E33130E4BD59B717254FEB
40 830251011 314630 25/02/2023 18 E
56B05DDC7C507651460584FD74

41 1024061022 4973 416422300607114 28/02/2023 28 89-81-81-62-07

461D251780018E33C4F719D395B4B60F
42 1024715025 383946 28/02/2023 109 E
298D319A4528A02F1D094FD74
461D251780018E33A6B1BA27DC7A2EA
43 1024715025 381426 28/02/2023 37 E
C3F332C634528A02F1D094FD74

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 43

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 2,596

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 337

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 337

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

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 JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR
LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
TARIJA
LUIS CESAR VIDAURRE CAMACHO
DIA MES AÑO

20 04 2023 FIRMA CI 1853070 TARIJA