BANCO! PATAGONIA Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley 27.541 Solicitud de devolucién CARDEBA. 19 de... MAYO... de 2023 A BANCO PATAGONIA S.A. Presente Ref.: Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley de Solidaridad Social y Reactivacion Productiva (Ley 27.541) De mi consideracién: Tengo el agrado de dirigirme a Uds. en el marco del/de los pago/s efegtuado/s en el exterior con tarjeta de crédito (] tarjeta de débito por la suma de = 91 M2. a fin de solititar la devolucién de la percepcién efectuada del impuesto para un Pais Inclusive y Solidario (PAIS) fijado por el art 36 de la ley 27.541 (30% u 8% segiin corresponda), Al respecto, manifiesto con caracter de declaracién jurada que la operacién no se encuentra alcanzada por el impuesto PAIS, por tratarse de (1 Gastos referidos a L Prestaciones de salud ompra de medicamentos Adquisicién de libros en cualquier formato (1 Utiizacién de plataformas educativas Software con fines educativos Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura Otros (detallar) BOUA OG = OFaTITETSED C1 Gastos asociados a proyectos de investigacién efectuados en mi caracter de investigador det (J Estado Nacional (Estado Provincial (A Ciudad Autonoma de Buenos Aires ( Municipio (5 Universidad Institucién integrante del sistema universitario argentino Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura Certificacion extendida por: (86 debe identifcar al ente/organismo emisor. el proyecto de investigacién y el investigador) C) Adquisicién en el exterior de materiales de equipamiento y demas bienes destinados a la lucha contra el fuego y la proteccién civil de la poblacién por parte de las entidades reconocidas en la ley 25.054 y sus modificatorias. Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: ae Constancia extendida por (identificar al ente con reconocimiento ofcial, el material o equipo adquirido y destino especifico) *BPFOR11.0032-20200717* 140211.0032 (1710712020) Sin perjuicio de lo manifestado precedentemente y en caso que resultara corresponder la aplicacién de! Impuesto PAIS, autorizo en forma expresa e irrevocable a ese Banco Patagonia S.A. a debitar de cualquier cuenta de mi titularidad, el monto correspondiente. Asimismo, autorizo a esa entidad a efectuar las declaraciones, rectificaciones y complementarias requeridas y/o necesarias a tal fin Asimismo, declaro bajo juramento que la totalidad de los datos e informacién aqui consignados son verdaderos y exactos y ademas declaro conocer que, en caso de ser falsas mis manifestaciones, seré pasible de las sanciones previstas en el Régimen Penal Cambiario, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por la omisién y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Por ultimo, me obligo expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne a ese Banco por cualquier suma que tuviera que pagar y/o cualquier dafio 0 perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil, criminal y/o de otro tipo, que el B.C.R.A., la Administracién Federal de Ingresos Publicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra ese Banco, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisién en la informacién brindada bajo la presente, Sin otro particular, saludo a Uds. muy atentamente. meee rciardon: LUIS... AUEONSD. UizcaNDe.. GAR Clb. Cardcter: TATA, curmicunt del tirmante: 29.2990 S9F.-4 *BPFOR11.0032-20200717* 2402