BAN CO PATAG 0 N IA Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley 27.541 Solicitud de devolucién CoRDOBP.... 12. de... ABRIL... de 2023, A BANCO PATAGONIA S.A. Presente Ref.: Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley de Solidaridad Social y Reactivacién Productiva (Ley 27.541) De mi consideracién: Tengo el agrado de dirigirme a Uds. en el marco delide los pago/s efectuado/s en el exterior con tarjeta de crédito J tarjeta de débito por la suma de 186,55. ., a fin de solicitar la devolucién de la percepcién efectuada del impuesto paka un Pals Inclusive y Solidario (PAIS) fiiado por el art 36 de la ley 27.541 (30% u 8% segun corresponda). Al respecto, manifiesto con caracter de declaracién jurada que la operacién no se encuentra alcanzada por el impuesto PAIS, por tratarse de Ci Gastos referidos a (i Prestaciones de salud ‘ompra de medicamentos ‘Adquisicién de libros en cualquier formato (1) Utiizacién de plataformas educativas (Software con fines educativos Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: Otros (detallar) BdU = 642 = 109695S.3293. (Ci Gastos asociados a proyectos de investigacién efectuados en mi cardcter de investigador del: Estado Nacional (1 Estado Provincial (Co Ciudad Autonoma de Buenos Aires Cl Municipio Universidad Ci Institucién integrante del sistema universitario argentino Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura Certificacién extendida por: Bale debe identificar al ente/organismo emisor, el proyecto de investigacién y el investigador) Ci Adquisicién en el exterior de materiales de equipamiento y demas bienes destinados a la lucha contra el fuego y la proteccién civil de la poblacién por parte de las entidades reconocidas en la ley 25.054 y sus modificatorias Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: Constancia extendida por : (identifcar al ente con reconocimiento oficial, el material o equipo adquirido y destino espectfico) *BPFOR11.0032-20200717* tde2Sin perjuicio de lo manifestado precedentemente y en caso que resultara corresponder la aplicacién del Impuesto PAIS, autorizo en forma expresa e irrevocable a ese Banco Patagonia S.A a debitar de cualquier cuenta de mi titularidad, el monto correspondiente. Asimismo, autorizo a esa entidad a efectuar las deciaraciones, rectificaciones y complementarias requeridas y/o necesarias a tal fin Asimismo, declaro bajo juramento que la totalidad de los datos e informacién aqui consignados son verdaderos y exactos y ademas declaro conocer que, en caso de ser falsas mis manifestaciones, seré pasible de las sanciones previstas en el Régimen Penal Cambiario, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por la omisién y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Por titimo, me obligo expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne a ese Banco por cualquier suma que tuviera que pagar y/o cualquier dafio o perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil, criminal y/o de otro tipo, que el B.C.R.A., ja Administracién Federal de Ingresos Publicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra ese Banco, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisin en la informacién brindada bajo la presente. Sin otro particular, saludo a Uds. muy atentamente. recon LUIS. LEON Se Cizonne GARI CFR akin LEU OARS CUITICUIL del fimante 23-259 20G9t -4 *BPFOR11.0032-20200717* 202