BANCO PATAGON IA Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley 27.541 Solicitud de devolucién CoRdeBA... 10. de... NANO... de 2023 A BANCO PATAGONIA S.A. Presente ‘ef.: Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley de Solidaridad Social y Reactivacion Productiva (Ley 27.541) De mi consideracién: Tengo el agro de digme 2 Us, en el marco dele los pagolgefguars en el exterior con Gareta de crédito [] tarjeta de détito por ta suma de 5 3440 afin de solicitar la devolucién de la percepcién efectuada del impuesto para un Ps Inclusivo y Solidario (PAIS) fijado por el art 35 de la ley 27.541 (30% u 8% seguin corresponda). Al respecto, manifiesto con caracter de declaracién jurada que la operacién no se encuentra alcanzada por el impuesto PAIS, por tratarse de: (1 Gastos referidos a L Prestaciones de salud ompra de medicamentos \dquisicién de libros en cualquier formato C Utilizacin de plataformas educativas CO Software con fines educativos Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta Factura Otros (detallar): BOUT Ole= 2t3TEISILASY. C1 Gastos asociados a proyectos de investigacién efectuados en mi cardcter de investigador del [J Estado Nacional (J Estado Provincial ( Ciudad Autonoma de Buenos Aires (Cl Municipio (Universidad Ll Institucién integrante del sistema universitario argentino Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura Certficacién extendida por: (se debe identifica al ente/organismo emisor, el proyecto de investigacién y el investigador) Li Adauisicién en el exterior de materiales de equipamiento y demas bienes destinados a la lucha contra el fuego y la proteccién civil de la poblacién por parte de las entidades reconocidas en la ley 25.054 y sus modificatorias, Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta Factura: Constancia extendida por (identificar al ente con reconocimiento oficial, el material 0 equipo adquirido y destino espectfico) *BPFOR11.0032-20200717* tde211.0032 (1710712020) Sin perjuicio de lo manifestado precedentemente y en caso que resultara corresponder la aplicacién del Impuesto PAIS, autorizo en forma expresa e irrevocable a ese Banco Patagonia S.A, a debitar de cualquier cuenta de mi titularidad, el monto correspondiente. Asimismo, autorizo a esa entidad a efectuar las declaraciones, rectificaciones y complementarias requeridas y/o necesarias a tal fin Asimismo, declaro bajo juramento que la totalidad de los datos e informacién aqui consignados son verdaderos y exactos y ademas declaro conocer que, en caso de ser falsas mis manifestaciones, seré pasible de las sanciones previstas en el Régimen Penal Cambiario, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por la omisién y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Por ultimo, me obligo expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne a ese Banco por cualquier suma que tuviera que pagar y/o cualquier dafio o perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reciamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil, criminal y/o de otro tipo, que el B.C.R.A,, la Administracién Federal de Ingresos Publicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra ese Banco, fundado en la falsedad insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisién en la informacion brindada bajo la presente. Sin otro particular, saludo a Uds. muy atentamente. ‘ma actaracion: LUIS, NUFANS® LIZoNDS GARG Carécter TATYLAR, CuITioUL detfimante 2.3.7 2,54979 S94 -4 *BPFOR11.0032-20200717* 2de2