BANCOPATAGONIA Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley 27.541 Solicitud de devolucion CIRDOBA. 12. de. ABRIL... de 2223 ENO PATAGONIA S.A. Presente Ref.: impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley de Solidaridad Social y Reactivacién Productiva (Ley 27.541) De mi consideracién: Tengo el agrado de dirigirme a Uds. en el marco del/de los pago/s efectuado/s en el exterior con SKitarjeta de crédito C] tarjeta de débito por la suma de + 5052.48 , a fin de solicitar la devolucién de la percepcién efectuada del impuesto pata un Pais Inclusivo y Solidario (PAIS) fjado por el art 35 de la ley 27.541 (30% u 8% segin corresponda) Al respecto, manifiesto con caracter de declaracién jurada que la operacién no se encuentra alcanzada por el impuesto PAIS, por tratarse de: CO Gastos referidos a ( Prestaciones de salud ompra de medicamentos \dquisicién de libros en cualquier formato (Z Utilizaci6n de plataformas educativas (2 Software con fines educativos Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: Otros (detallar) BoU = TBF=4+1969181814 C Gastos asociados a proyectos de investigacién efectuados en mi caracter de investigador del: (Estado Nacional Estado Provincial (Ciudad Autonoma de Buenos Aires CG Municipio (1 Universidad C Institucion integrante del sistema universitario argentino Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: Certificacién extendida por: (se debe identiicar al entelorganismo emisor, el proyecto de investigacion y el investigader) Ci Adquisicién en el exterior de materiales de equipamiento y demas bienes destinados a la lucha contra el fuego y la proteccién civil de la poblacién por parte de las entidades reconocidas en la ley 25.054 y sus modificatorias, Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura Constancia extendida por : ; ata: (identificar al ente con reconocimiento oficial, el material o equipo adquirido y destino especifico) *BPFOR11.0032-20200717* 142211.0032 (1710712020) Sin perjuicio de lo manifestado precedentemente y en caso que resultara corresponder la aplicacién del Impuesto PAIS, autorizo en forma expresa e irrevocable a ese Banco Patagonia S.A. a debitar de cualquier cuenta de mi titularidad, el monto correspondiente. Asimismo, autorizo a esa entidad a efectuar las declaraciones, rectificaciones y complementarias requeridas y/o necesarias a tal fin Asimismo, declaro bajo juramento que la totalidad de los datos e informacion aqui consignados son verdaderos y exactos y ademas declaro conocer que, en caso de ser falsas mis manifestaciones, seré pasible de las sanciones previstas en el Regimen Penal Cambiario, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por la omisién y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Por timo, me obligo expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne a ese Banco por cualquier suma que tuviera que pagar y/o cualquier dafio 0 perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil, criminal y/o de otro tipo, que el B.C.R.A., la Administracién Federal de Ingresos Publicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra ese Banco, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omision en la informacién brindada bajo la presente. Sin otro particular, saludo a Uds. muy atentamente. ‘etaracien: CUS, ALFONS® Cizonbe GAR OLA Cardcter SLiTYLAR cumcundelfimante ...2-3.-25 920.694 -9 *BPFOR11.0032-20200717* 2de2