BANCOPATAGON IA Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley 27.541 Solicitud de devolucion CARDBA.. 12 de... INDY? de 2023 A BANCO PATAGONIA S.A. Presente Ref.: Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley de Solidaridad Social y Reactivacion Productiva (Ley 27.541) De mi consideracién: tarjeta de crédito (] tarjeta de débito por la suma de B4.00........, afin de solicitar la devolucién de la percepcién efectuada del impuesto para un Pais Inclusivo y Solidario (PAIS) fjado por el art 35 de la ley 27.541 (30% u 8% segun corresponda), Tengo el agrado de dirigirme a Uds. en el marco delide los eae ;ctuado/s en el exterior con Al respecto, manifiesto con caracter de declaracién jurada que la operacién no se encuentra alcanzada por el impuesto PAIS, por tratarse de: Ci Gastos referidos a: (J Prestaciones de salud ompra de medicamentos iquisicién de libros en cualquier formato C Utilizacién de plataformas educativas O Software con fines educativos Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta Factura Otros (detallar) BOR 2eS- ISN ITTLTAY. C Gastos asociados a proyectos de investigacién efectuados en mi caracter de investigador del: (J Estado Nacional (Estado Provincial (i Ciudad Auténoma de Buenos Aires C Municipio (2 Universidad Institucién integrante del sistema universitario argentino Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura Certificacién extendida por (se debe identificar al ente/organismo emisor, el proyecto de investigacién y el investigador) Ci Adauisicién en el exterior de materiales de equipamiento y demas bienes destinados a la lucha contra el fuego y la proteccién civil de la poblacién por parte de las entidades reconocidas en la ley 25.054 y sus modificatorias. Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: Constancia extendida por (identifcar al ente con reconocimiento oficial, el material o equipo adquirido y destino especitico) *BPFOR11.0032-20200717* 1de211.0082 (1710772020) Sin perjuicio de lo manifestado precedentemente y en caso que resultara corresponder la aplicaci6n del Impuesto PAIS, autorizo en forma expresa e irrevocable a ese Banco Patagonia S.A. a debitar de cualquier cuenta de mi titularidad, el monto correspondiente. Asimismo, autorizo a esa entidad a efectuar las declaraciones, rectificaciones y complementarias requeridas y/o necesarias a tal fin Asimismo, deciaro bajo juramento que la totalidad de los datos e informacion aqui consignados son verdaderos y exactos y ademas deciaro conocer que, en caso de ser falsas mis manifestaciones, seré pasible de las sanciones previstas en el Régimen Penal Cambiario, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por la omisi6n y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Por ultimo, me obligo expresa e irevocablemente a indemnizar y a mantener indemne a ese Banco por cualquier suma que tuviera que pagar y/o cualquier dafio 0 perjuicio que pudiera sufrir {incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil, criminal y/o de otro tipo, que el B.C.R.A., la Administracién Federal de Ingresos Publicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra ese Banco, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisién en la informacién brindada bajo la presente Sin otro particular, saludo a Uds. muy atentamente pcaracon. LUIS ALPon So. Ultowno GARG Cardcter: TITUCBR CUITICUIL del firmante 2322510G9t. -4 *BPFOR11.0032-20200717* 2402