BANCOPATAGONIA Impuesto Para una Argentina Inclusiva y A Solidaria (PAIS) - Ley 27.541 Solicitud de devolucién CPADOBA IZ. de... ABRIL... de 2223 BANCO PATAGONIA S.A. Presente Ref.: Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley de Solidaridad Social y Reactivacion Productiva (Ley 27.541) De mi consideracién: Tengo el agrado de dirigirme a Uds. en el marco del/de los pago/g efectuadols en el exterior con Ke farjeta de crédito [] tarjeta de débito por la suma de 39.18.33. a fin de solicitar la devolucion de la percepcién efectuada del impuesto para un Pais Inclusivo y Solidario (PAIS) fiado por el art 35 de la ley 27.541 (30% u 8% segun corresponda) Al respecto, manifiesto con caracter de declaracién jurada que la operacién no se encuentra alcanzada por el impuesto PAIS, por tratarse de: LD Gastos referidos a: (J Prestaciones de salud ompra de medicamentos \dquisicién de libros en cualquier formato (1 Utilizacion de plataformas educativas CO Software con fines educativos Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta Ot (detain, BDU GSE - AIG 9S. 91808. Co Gastos asociados a proyectos de investigacién efectuados en mi caracter de investigador del: (J Estado Nacional [J Estado Provincial (Ciudad Auténoma de Buenos Aires L Municipio (Universidad i Institucion integrante del sistema universitario argentino Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura’ Certificacin extendida por:...... (se debe identificar al ente/organismo emisor, el proyecto de investigacion y el investigador) [1 Adquisicién en el exterior de materiales de equipamiento y demés bienes destinados a la lucha contra el fuego y la proteccién civil de la poblacién por parte de las entidades reconocidas en la ley 25.054 y sus modificatorias. Conforme se acredita con la siguiente documentaci6n que se adjunta: Factura: Constancia extendida por (identificar al ente con reconocimiento oficial, el material o equipo adquirido y destino especifico) *BPFOR11.0032-20200717* 142211.0032 (17/07/2020) Sin perjuicio de lo manifestado precedentemente y en caso que resultara corresponder la aplicacién del Impuesto PAIS, autorizo en forma expresa ¢ irrevocable a ese Banco Patagonia S.A. a debitar de cualquier cuenta de mi titularidad, el monto correspondiente. Asimismo, autorizo a esa entidad a efectuar las declaraciones, rectificaciones y complementarias requeridas y/o necesarias a tal fin. Asimismo, declaro bajo juramento que la totalidad de los datos e informacién aqui consignados son verdaderos y exactos y ademas declaro conocer que, en caso de ser falsas mis manifestaciones, seré pasible de las sanciones previstas en el Régimen Penal Cambiario, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por la omisién y/o inexactitud y/o falsedad de la misma. Por ultimo, me obligo expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne a ese Banco por cualquier suma que tuviera que pagar y/o cualquier dato o perjuicio que pudiera suftir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil, criminal yo de otro tipo, que el B.C.R.A,, la Administracién Federal de Ingresos Publicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra ese Banco, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisién en la informacion brindada bajo la presente. Sin otro particular, saludo a Uds. muy atentamente. aciefocien: LUIS... KUPoN SO Ulzenne GARG Caréstet mk TU CAR, curricutdelfimente: . 2228920 CAFE. *BPFOR11.0032-20200717* 2de2