BANCOPATAGONIA Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley 27.541 Solicitud de devolucion CPRDOBA..IZ. de... ABRIL... de 2923 A BANCO PATAGONIA S.A. Presente Ref.: Impuesto Para una Argentina Inclusiva y Solidaria (PAIS) - Ley de Solidaridad Social y Reactivacién Productiva (Ley 27.541) De mi consideracién: c Tenge el agrado de dirigirme a Uds. en el marco del/de los mgt feradate en el exterior con farjeta de crédito [] tarjeta de débito por la suma de . afin de solicitar la devolucién de la percepcién efectuada del impuesto pata un Pais Inclusivo y Solidario (PAIS) fijado por el art 35 de la ley 27.541 (30% u 8% seguin corresponda). Al respecto, manifiesto con caracter de declaracién jurada que la operacién no se encuentra alcanzada por el impuesto PAIS, por tratarse de CO Gastos referidos a: CO Prestaciones de salud (1 Compra de medicamentos PAdquisicion de libros en cualquier formato [] Utilzacién de plataformas educativas C1 Software con fines educativos Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: Otros (detallar): BBUF S 62. -729@144SS.18 (1 Gastos asociados a proyectos de investigacién efectuados en mi caracter de investigador del: ( Estado Nacional (J Estado Provincial (J Ciudad Auténoma de Buenos Aires (J Municipio O Universidad (C Institucién integrante del sistema universitario argentino Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: Certificacién extendida por (se debe identficar al ente/organismo emiscr, el proyecto de investigacion y el investigador) Cl Adquisicién en el exterior de materiales de equipamiento y demas bienes destinados a la lucha contra el fuego y la proteccién civil de la poblacién por parte de las entidades reconocidas en la ley 25.054 y sus modificatorias, Conforme se acredita con la siguiente documentacién que se adjunta: Factura: Constancia extendida por (identificar al ente con reconocimiento oficial a material 0 equipo adquirido y ‘destino especifico) *BPFOR11.0032-20200717* 1de28 g 8 Sin perjuicio de lo manifestado precedentemente y en caso que resultara corresponder la aplicacién del Impuesto PAIS, autorizo en forma expresa e irrevocable a ese Banco Patagonia S.A a debitar de cualquier cuenta de mi titularidad, el monto correspondiente. Asimismo, autorizo a esa entidad a efectuar las declaraciones, rectificaciones y complementarias requeridas y/o necesarias a tal fin. Asimismo, declaro bajo juramento que la totalidad de los datos e informacién aqui consignados son verdaderos y exactos y ademas declaro conocer que, en caso de ser falsas mis manifestaciones, seré pasible de las sanciones previstas en el Régimen Penal Cambiario, liberando al Banco de cualquier responsabilidad por la omisién y/o inexactitud y/o falsedad de la misma Por ultimo, me obligo expresa e irrevocablemente a indemnizar y a mantener indemne a ese Banco por cualquier suma que tuviera que pagar y/o cualquier datio o perjuicio que pudiera sufrir (incluyendo pero no limitado al pago de honorarios de abogados y costos judiciales), resultante o derivado de cualquier reclamo extrajudicial y/o judicial, de naturaleza pecuniaria, civil, criminal y/o de otro tipo, que el B.C.R.A., la Administracién Federal de Ingresos Publicos, cualquiera otra autoridad competente y/o cualquier otro tercero pudieran promover contra ese Banco, fundado en la falsedad, insuficiencia, inexactitud, ilegitimidad y/u omisién en la informacién brindada bajo la presente. Sin otro particular, saludo a Uds. muy atentamente, nctovion YS, MUFON SO UlzeWdo GARG: Cordele, oooh A TU CAR, curriount detfirmante: ...4.d2.23929.09F2.9 *BPFOR11.0032-20200717* 2002