OFICINA DE SUPERVISIÓN DE PROYECTOS

SEGURIDAD Y SALUD EN TRABAJO

FORMATO N° 001
INDUCCIÓN / RE INDUCCIÓN AL PERSONAL NUEVO
RAZON SOCIAL: MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE LA CONVENCION RUC: 20187459258

PROYECTO/ACTIVIDAD/DIVISION/OFICINA: MANTENIMIENTO DE VIAS DE PAVIMENTO FLEXIBLE

Y RIGIDO DE LA CIUDAD DE QUILLABAMBA, DISTRITO DE SANTA ANA, LA CONVENCION, CUSCO.
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DATOS DEL TRABAJADOR

Nombres y Apellidos: DNI:____________

Cargo/Categoría:____________________________________ ______________
Área donde labora:______________________________________
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Fecha: Hora Inicio: Hora Fin: Total Horas:

Autorización de Ingreso por el Gerente/Responsable de Oficina /Residente de Actividad o

Proyecto.
Importancia del trabajador en la Seguridad y Salud en el Trabajo

Cumplimiento del Plan para la Vigilancia , Prevención y Control de Covid-19 en el Trabajo.

Limpieza y desinfección de superficies y áreas de trabajo, lavado y desinfección obligatoria de manos,

Uso de Mascarilla Quirúrgica y Careta facial, Distanciamiento social, Vigilancia permanente de la Salud
de trabajadores relacionadas al trabajo en el contexto covid-19
Normativa en Seguridad y Salud en el Trabajo (Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
y sus modificatorias), (Reglamento de la Ley N° 29783, aprobado por D.S. N° 005-2012-TR, y sus
modificatorias. (Reglamento de Seguridad y Salud en el Trabajo de los Obreros Municipales del Perú
aprobado por D.S. N° 017-2017-TR)
Peligro y Riesgo en el Trabajo, sus medidas de control.

Riesgos en el Puesto de Trabajo y medidas preventivas

Reporte de condiciones subestandar y corrección de actos subestandar.

Análisis de Causalidad de Accidentes de Trabajo.

Procedimientos de Trabajo Seguro y Actividades de Alto Riesgo.

Acciones de Control Preventiva y Correctiva de Seguridad en el trabajo.

Uso correcto y obligatorio de los Equipos de Protección Personal.

Comentarios Generales de Primeros Auxilios.

Respuesta a emergencias, incidentes y peligros.

Preguntas y aclaración de dudas.

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Firma del Trabajador. Huella Digital.
DNI …………………………………
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SEGURIDAD Y SALUD EN TRABAJO

Firma responsable inmediato del trabajador (Instructor de
Inducción en Puesto de Trabajo.)
Nombres y Apellidos (Instructor de Inducción):
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Cargo:…………………………………..……………………..
Firma Instructor de Inducción SST
Nombres y Apellidos (Instructor de Inducción):
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Cargo:………………..…………………..………………………