MANUAL AMIR

Infecciosas y Microbiología
(16.ª edición)

ISBN
978-84-19297-44-0

DEPÓSITO LEGAL
M-17182-2022

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Hernán R. Hernández Durán, alumno

AMIR, por haber realizado de manera desinteresada una revisión
de erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
16.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo que
queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario de los
derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).
IF
Infecciosas
y Microbiología
Autores
Dirección editorial
Franco Díez, Eduardo [5]
Campos Pavón, Jaime [9]
Relación general de autores
Adeva Alfonso, Jorge [1]
Alonso Sanz, Javier [2]
Álvarez Andrés, Eva [3]
Ammari Sánchez-Villanueva, Fadi [4]
Amores Luque, Miguel Cayetano [5]
Antón-Martin, María del Pilar [6]
Antón Santos, Juan Miguel [7]
Aragonés-Sanzen-Baker, William [8]
Arias Felipe, Ana Cristina [9]
Arreo Del Val, Viviana [2]
Baena Mures, Rafael [10]
Balbacid Domingo, Enrique J. [2]
Bataller Torralba, Álex [11]
Benavent Núñez, Diego [2]
Bernal Bello, David [12]
Cabañero Navalón, Marta Dafne [13]
Campos Pavón, Jaime [9]
Cardoso-López, Isabel [14]
Casado López, Irene [7]
Catalán Cáceres, Nelly [13]
Chaure-Cordero, Marta [15]
Corrales Benítez, Carlos [16]
Cortés Troncoso, Andrés Manuel [7]
Cuenca Ramírez, Amparo [17]
De Miguel-Campo, Borja [9]
Delgado Márquez, Ana María [18]
Durante López, Alejandro [9]
Escribano Cruz, Sergio [9]
Esteban-Sánchez, Jonathan [15]
Ferre-Aracil, Carlos [19]
Franco Díez, Eduardo [5]
Suárez Barrientos, Aida [37]
Sánchez Vadillo, Irene [2]
Gallo Santacruz, Sara [20]
García Carreras, Alejandro [1]
García Sebastián, Cristina [5]
García-Escribano Martín, Florencio [21]
Garrote-Garrote, María [15]
Giménez Vallejo, Carlos [22]
Gómez Irusta, Javier [19]
Gómez-Mayordomo, Víctor [8]
Gómez-Porro Sánchez, Pablo [19]
Gredilla-Zubiría, Íñigo [23]
Guijarro Valtueña, Ainhoa [19]
Honrubia López, Raúl [24]
Lalueza Blanco, Antonio [9]
López Marín, Laura [9]
López-Serrano, Alberto [25]
Loureiro Amigo, José [26]
Lozano Granero, Cristina [5]
Luengo Alonso, Gonzalo [9]
Maeztu Rada, Mikel [27]
Manjón Rubio, Héctor [5]
Marco Alacid, Cristian [28]
Martínez Díaz, Javier [29]
Martos Gisbert, Natalia [3]
Mogas Viñals, Eduard [30]
Monjo Henry, Irene [2]
Muerte-Moreno, Iván [8]
Navarro Ávila, Rafael José [9]
Padullés Castelló, Bernat [11]
Panadés-de Oliveira, Luisa [31]
Pascual Martínez, Adriana [32]
Pérez Ramírez, Sara [1]
5
Maeztu Rada, Mikel [27]
Pérez García, Pilar [8]
Pérez Sánchez, Ezequiel Jesús [33]
Pérez Trigo, Silvia [9]
Pérez-Flecha Rubio, Francisco [16]
Pinilla Santos, Berta [21]
Pintos Pascual, Ilduara [19]
Piris Borregas, Salvador [9]
Plasencia Rodríguez, Chamaida [2]
Ramiro Millán, Patricia [34]
Ramos Jiménez, Javier [5]
Rodríguez Domínguez, Víctor [2]
Rodríguez-Batllori Arán, Beatriz [7]
Rodríguez-Monsalve, María [7]
Rojo Aldama, Eukene [35]
Ruiz Ortiz, Mariano [9]
Sánchez Vadillo, Irene [2]
Santos Ángel, Ana [24]
Sesma Romero, Julio [36]
Sevilla-Ribota, Sergio [7]
Souto Soto, Aura Daniella [19]
Suárez Barrientos, Aida [37]
Tajima Pozo, Kazuhiro [10]
Taramino Pintado, Noelia [9]
Teigell Muñoz, Francisco Javier [7]
Torres Fernández, David [9]
Touza Fernández, Alberto [38]
Tovar Bazaga, Miguel [16]
Udondo González Del Tánago, María [27]
Valtueña Santamaría, Jara [39]
Vázquez Gómez, Felisa [40]
Vázquez Gómez, Julio Alberto [40]
Velasco Tamariz, Virginia [9]
Listado de hospitales
[1] H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
[2] H. U. La Paz. Madrid.
[3] H. U. Severo Ochoa. Madrid.
[4] H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
[5] H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
[6] Le Bonheur Children's Hospital. Memphis, TN, EE.UU.
[7] H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
[8] H. C. San Carlos. Madrid.
[9] H. U. 12 de Octubre. Madrid.
[10] H. U. Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid.
[11] H. Clinic. Barcelona.
[12] H. U. de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid.
[13] H. U. i Politècnic La Fe. Valencia.
[14] H. Vithas Nuestra Señora de América. Madrid.
[15] H. U. de Getafe. Getafe, Madrid.
[16] H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
[17] H. U. Doctor Peset. Valencia.
[18] H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid.
[19] H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid.
[20] H. Can Misses. Ibiza.
6
[21] Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
[22] Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. Alsacia, Francia.
[23] H. Quironsalud A Coruña. La Coruña.
[24] H. U. Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.
[25] H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
[26] H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
[27] H. U. de Basurto. Bilbao.
[28] H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
[29] H. U. Central de Asturias. Oviedo.
[30] H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
[31] H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
[32] H. U. Infanta Elena. Valdemoro, Madrid.
[33] Salud Mental Brians 2, PSSJD. Barcelona.
[34] H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
[35] H. U. La Princesa. Madrid.
[36] H. G. U. de Alicante. Alicante.
[37] Subdirectora Academic & Innovation, AMIR.
[38] H. U. de Torrejón, Madrid y H. HM Puerta del Sur, Móstoles, Madrid.
[39] H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
[40] H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
Orientación MIR

[1,07] [17] [1,1]

Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las
asignaturas más preguntadas. No solo por presentar un
número importante de preguntas clasificadas en el bloque
de Infecciosas/Microbiología, sino también por contestar
un número considerable de preguntas de asignaturas
donde se implican conceptos de infecciosas. Por ejemplo,
infecciones en Oftalmología, Digestivo, Dermatología, ORL;
características de los antibióticos en el bloque de Farma-
A pesar de ser un manual extenso, si rentabilizas el estudio
en los temas y subtemas más preguntados guiándote por
las Orientaciones MIR, el número de respuestas correctas
que puedes obtener es importante dado que no se suelen
preguntar conceptos muy enrevesados, repitiéndose con-
ceptos frecuentemente. Por lo tanto, el estudio con el Libro
Gordo es clave.

19+1720+1613+2017+13+15 ���
cología, etc.

Eficiencia MIR de la asignatura

UR IF IM PD DM OR DG TM OF GC NR ED RM HM NF PQ NM CD MC ET
UR
1 IF
1,1 IM
1,4 PD
3,6 DM
3,7 OR
3,8 DG
3,8 TM
4,2 OF
4,6 GC
5 NR
5,2 ED
5,2 RM
5,3 HM
6,1 NF
6,5 PQ
6,7 NM
7 CD
7,6 MC
8 ET
10
1 1,1
- eficiente 1,4 3,6 3,7 3,8 3,8 4,2 4,6 5 5,2 5,2 5,3 6,1 6,5 6,7 7 7,6 +8eficiente
10
- eficiente + eficiente

Tendencia general 2012-2022 Importancia de la asignatura dentro del MIR

1,6% 9,9%
1,9% 8,4%
1,6%
OF 9,9%
DG
2,3% 1,9%IM OF DG
CD8,4% 7,6%

2,3% UR IM CD MC 7,6%
2,4% UR MC 7,3%
DM IF
2,4% 7,3%
DM IF
2,5% OR ET 7,1%
2,5% OR ET 7,1%
3,5% TM NM 6,6%
3,5% TM NM 6,6%
PQ NR
4,1% 6,3%
PQ NR
4,1% PD GC 6,3%
4,3% PD 5,5%
19 19 17 20 16 13 20 17 13 13 15 HM ED GC
4,3% 4,3% NF RM 5,5%
19 19 17 20 16 13 20 17 13 13 15 HM ED 5,3%
año 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 NF
4,4% RM
4,7%
4,3% 5,3%
año 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 4,4% 4,7%

7
Distribución por temas

2019+ 19+ 18+ 17+ 14+ 14+ 12+ 11+ 10+ 8+ 8+ 7+ 5+

Tema 8. Problemas especiales
2 2 1 3 1 3 4 2 2 20
en Infecciosas

Tema 11. Infecciones por virus 3 1 2 3 3 3 1 3 19

Tema 12. VIH-SIDA 1 2 4 1 2 2 1 1 2 2 1 19

Tema 10. Infecciones por micobacterias 2 1 2 1 2 1 3 1 1 2 2 18

Tema 14. Infecciones por parásitos 2 5 1 1 1 2 2 3 17

Tema 3. Infecciones del

1 1 3 2 1 1 2 3 14
sistema nervioso central

Tema 4. Infecciones respiratorias 1 2 1 1 2 3 2 2 14

Tema 9. Zoonosis 2 2 2 1 1 3 1 12

Tema 1. Generalidades 2 1 2 1 3 1 1 11

Tema 2. Cocos gram positivos y endocarditis 2 1 1 1 2 2 1 10

Tema 5. Infecciones de Transmisión Sexual

1 1 2 1 2 1 8
(ITS)

Tema 13. Infecciones por hongos 1 1 2 1 2 1 8

Tema 7. Infecciones abdominales y

1 1 1 2 1 1 7
enterobacterias
Tema 6. Infecciones de piel
2 1 1 1 5
y partes blandas y anaerobios
año 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

8
Índice

TEMA 1 Generalidades........................................................................................................................................................................13
1.1. Microbiología...............................................................................................................................................................................................13
1.2. Antibioterapia.............................................................................................................................................................................................. 17
1.3. Antisépticos .................................................................................................................................................................................................25
Autores: José Loureiro Amigo, Borja De Miguel-Campo, Antonio Lalueza Blanco.
TEMA 2 Cocos gram positivos y endocarditis.................................................................................................................................27
2.1. Cocos gram positivos.................................................................................................................................................................................27
2.1.1. Staphylococcus...........................................................................................................................................................................................27
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus.............................................................................................................................................................. 29
2.2. Endocarditis infecciosa............................................................................................................................................................................ 30
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Eduardo Franco Díez, Íñigo Gredilla-Zubiría.
TEMA 3 Infecciones del sistema nervioso central........................................................................................................................37
3.1. Meningitis......................................................................................................................................................................................................37
3.2. Encefalitis virales........................................................................................................................................................................................41
3.3. Abscesos cerebrales..................................................................................................................................................................................42
3.4. Otras infecciones del SNC...................................................................................................................................................................... 43
3.5. Meningococo y Listeria............................................................................................................................................................................ 44
Autores: José Loureiro Amigo, Juan Miguel Antón Santos, Alberto López-Serrano.
TEMA 4 Infecciones respiratorias.................................................................................................................................................... 46
4.1. Neumonía..................................................................................................................................................................................................... 46
4.2. Absceso pulmonar.................................................................................................................................................................................... 50
4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria............................................................................................................................... 50
4.4. Nocardia.........................................................................................................................................................................................................53
Autores: Javier Gómez Irusta, Natalia Martos Gisbert, Francisco Javier Teigell Muñoz.
TEMA 5 Infecciones de transmisión sexual (ITS).......................................................................................................................... 55
5.1. Cribado de ITS en población de riesgo, prevención y estudio de contactos..........................................................................55
5.2. Sífilis (Treponema pallidum)................................................................................................................................................................. 56
5.3. Síndromes clínicos en las ITS................................................................................................................................................................ 60
5.4. Microorganismos específicos en las ITS............................................................................................................................................ 62
Autores: Borja De Miguel-Campo, Ilduara Pintos Pascual, José Loureiro Amigo.
TEMA 6 Infección de piel y partes blandas y anaerobios........................................................................................................... 64
6.1. Síndromes clínicos.................................................................................................................................................................................... 64
6.2. Bacterias específicas en IPPB................................................................................................................................................................ 66
6.3. Tétanos y botulismo..................................................................................................................................................................................67
6.4. Infecciones por anaerobios.................................................................................................................................................................... 69
6.5. Osteomielitis................................................................................................................................................................................................. 71
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Íñigo Gredilla-Zubiría, Juan Miguel Antón Santos.
TEMA 7 Infecciones abdominales y enterobacterias....................................................................................................................72
7.1. Abscesos intraabdominales....................................................................................................................................................................72
7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias.......................................................................................................72
7.3. Infección por Clostridioides difficile....................................................................................................................................................74
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos..............................................................................................................................................75
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli.....................................................................................................................................75
7.4.2. Infecciones por Salmonella....................................................................................................................................................................76
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia y Campylobacter...................................................................................................................... 77
7.4.4. Infecciones por Vibrio................................................................................................................................................................................78
Autores: José Loureiro Amigo, Alberto López-Serrano, Francisco Javier Teigell Muñoz.
TEMA 8 Problemas especiales en Infecciosas............................................................................................................................... 79
8.1. Sepsis..............................................................................................................................................................................................................79
8.2. Infecciones nosocomiales....................................................................................................................................................................... 83
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos...................................................................................................................................................... 86
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales............................................................................................................................................... 89
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)....................................................................................................................................................91
8.6. Síndrome hemofagocítico...................................................................................................................................................................... 92
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Ilduara Pintos Pascual, Javier Gómez Irusta.

9
TEMA 9 Zoonosis.................................................................................................................................................................................. 94
9.1. Brucelosis..................................................................................................................................................................................................... 94
9.2. Tularemia..................................................................................................................................................................................................... 95
9.3. Leptospirosis................................................................................................................................................................................................ 96
9.4. Enfermedad de Lyme (Borrelia spp)................................................................................................................................................... 96
9.5. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes)......................................................................................................................97
9.6. Rickettsiasis................................................................................................................................................................................................. 99
9.7. Bartonella................................................................................................................................................................................................... 100
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Sara Pérez Ramírez, José Loureiro Amigo.
TEMA 10 Infecciones por micobacterias......................................................................................................................................... 105
10.1. Tuberculosis.............................................................................................................................................................................................. 105
10.1.1. Etiología y patogenia.............................................................................................................................................................................. 105
10.1.2. Formas clínicas......................................................................................................................................................................................... 106
10.1.3. Diagnóstico de enfermedad..................................................................................................................................................................110
10.1.4. Tratamiento de enfermedad activa....................................................................................................................................................110
10.1.5. Prevención...................................................................................................................................................................................................112
10.1.6. Infección tuberculosa latente (ITL)....................................................................................................................................................112
10.1.7. Aislamiento respiratorio en la tuberculosis....................................................................................................................................113
10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)............................................................................................................................................................113
10.3. Micobacterias atípicas............................................................................................................................................................................114
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Natalia Martos Gisbert, Javier Gómez Irusta.
TEMA 11 Infecciones por virus.......................................................................................................................................................... 116
11.1. Generalidades............................................................................................................................................................................................116
11.2. Infecciones por virus ADN..................................................................................................................................................................... 117
11.2.1. Herpesvirus................................................................................................................................................................................................. 117
11.2.2. Otros virus DNA.........................................................................................................................................................................................122
11.3. Infecciones por virus respiratorios..................................................................................................................................................... 123
11.4. Gastroenteritis víricas............................................................................................................................................................................. 124
11.5. Infecciones por otros virus RNA..........................................................................................................................................................125
11.6. Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19).................................................................................................................... 128
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Javier Gómez Irusta, José Loureiro Amigo.
TEMA 12 VIH-SIDA............................................................................................................................................................................... 142
12.1. Infección VIH............................................................................................................................................................................................. 142
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas.................................................................... 146
12.3. Tratamiento................................................................................................................................................................................................154
12.4. VIH en situaciones especiales.............................................................................................................................................................. 158
Autores: Javier Gómez Irusta, Íñigo Gredilla-Zubiría, Juan Miguel Antón Santos.
TEMA 13 Infecciones por hongos...................................................................................................................................................... 161
13.1. Generalidades............................................................................................................................................................................................161
13.2. Antifúngicos............................................................................................................................................................................................... 162
13.3. Candidiasis invasora............................................................................................................................................................................... 162
13.4. Hongos filamentosos.............................................................................................................................................................................. 164
13.5. Hongos dimórficos.................................................................................................................................................................................. 166
Autores: José Loureiro Amigo, Antonio Lalueza Blanco, Alberto López-Serrano.
TEMA 14 Infecciones por parásitos.................................................................................................................................................. 167
14.1. Infecciones por protozoos.....................................................................................................................................................................167
14.2. Infestaciones por helmintos.................................................................................................................................................................174
14.3. Medicina del viajero.................................................................................................................................................................................181
Autores: Antonio Lalueza Blanco, María Udondo González Del Tánago, Ilduara Pintos Pascual.

Reglas mnemotécnicas Infecciosas y Microbiología.............................................................................................................................. 183

Bibliografía ...................................................................................................................................................................................................... 186

10
 Curiosidad

Wolbachia es una bacteria del orden de los Rickettsiales que infecta a artrópodos
y nemátodos. Entre las posibles aplicaciones médicas de esta curiosa bacteria
se propone el control de las enfermedades transmitidas por el mosquito Aedes.
Wolbachia altera las capacidades reproductoras de sus hospedadores. Lo hace
produciendo incompatibilidad citoplasmática: cuando el macho infectado fecunda
a una hembra no infectada deja una descendencia inviable, y por el contrario,
cuando la hembra infectada es fecundada por un macho (infectado o no), la
descendencia es viable y permance infectada, permitiendo de esta manera a la
bacteria una rápida expansión en la población de mosquitos. Aedes aegypti no
se encuentra naturalmente infectado con Wolbachia, por lo que introducción de
mosquitos infectados de Wolbachia en el ecosistema sería un método sostenible
con el medio ambiente para la reducción de la población de mosquitos (y como
consecuencia de la transmisión de dengue, Zika y Chikungunya) evitando el uso
de insecticidas.
Tema 1
Generalidades
Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona), Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Antonio Lalueza Blanco, H.
U. 12 de Octubre (Madrid).
ENFOQUE MIR
Tema muy importante. Además de por ser un tema cada vez
más preguntado, porque te ayudará a entender conceptos de
los temas sucesivos e incluso te servirá para otras asignaturas.
Estudia bien los mecanismos de acción de los antibióticos,
si sabemos donde actúa cada antibiótico podremos deducir
aspectos muy importantes y preguntados sobre los antibióticos,
por ejemplo si se absorberán por vía oral, si precisan ajuste a
función renal o si son fármacos bactericidas o bacteriostáticos.
Estudia los antibióticos para bacterias resistentes (daptomicina,
linezolid, colistina, ceftarolina…). Muy importante conocer
el mecanismo de resistencia subyacente de los cocos
positivos resistentes (mutación de las PBP), lo que implica
que los betalactámicos (incluidos los carbapenems) no son
útiles ni tampoco el añadir un inhibidor de betalactamasas.
Debes aprenderte muy bien la tabla 2 donde resumimos
los antibióticos activos frente a Pseudomonas y frente a los
anaerobios. Con respecto a la posibilidad de preguntas con
imágenes en este tema, tanto la interpretación de una tinción
microbiológica como la interpretación de un antibiograma son
susceptibles de ser preguntados, por lo que deberás de conocer
bien la taxonomía y los mecanismos de resistencia.
1.1. Microbiología
Estructura bacteriana
Elementos constantes
Nucleoide o cromosoma: las bacterias son células pro-
y
cariotas, y a diferencia de las eucariotas no poseen una
membrana nuclear que delimite un núcleo. Su material
genético consiste en una única molécula circular de ADN
bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas,
no hay histonas).
y Ribosomas: se localizan en el citoplasma. Son las or-
ganelas donde se realiza la síntesis proteica. Son más
pequeños que los ribosomas de las células eucarióticas
(70s, con dos subunidades, una de 50s y otra de 30s).
Compuestos por proteínas y ARN ribosómico (ARNr).
y Membrana plasmática: envoltura lipoproteica formada
por proteínas y fosfolípidos y que a diferencia de las cé-
lulas eucariotas no contiene esteroles. Varios procesos
metabólicos biosintéticos mediados por enzimas, así
13
como el transporte de electrones y la fosforilación oxi-
dativa ocurren en la membrana plasmática.
Los mesosomas son invaginaciones de la membrana
plasmática que tienen importancia en el proceso de
división bacteriana.
y Pared celular: presente en todas las bacterias, excepto
las pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta
principalmente por peptidoglicano (PG) (también
llamado mureína), un polímero formado por N-acetil-
glucosamina y ácido N-acetilmurámico, exclusivo de las
bacterias. Es una cubierta rígida que da forma y consis-
tencia a la célula y la protege en medios hipotónicos. Su
pérdida origina las denominadas “formas L”. La pared
celular determina las propiedades tintoriales de la bac-
teria, permitiendo clasificarlas como gram positivas o
gram negativas.
Las paredes de las bacterias gram positivas son grue-
sas, compactas y formadas casi exclusivamente por PG.
Las bacterias grampositivas presentan en su pared áci-
dos teicoicos y lipoteicoicos (que nunca están presentes
en gramnegativas), que son polímeros de glicerol o ribitol
que tienen propiedades antigénicas y participan en la
adherencia a otras bacterias y epitelios e incluso pueden
actuar como factores de virulencia (MIR).
Las paredes de las bacterias gram negativas son más
delgadas, menos compactas, más compleja. Están forma-
das por una membrana externa unida a una fina capa
de PG mediante lipoproteinas. La membrana externa es
una bicapa de fosfolípidos en la que se pueden encon-
trar dos proteínas exclusivas de los gramnegativos: las
porinas (cuya principal función es permitir la entrada
de moléculas grandes) y el lipopolisacárico (MIR), que
presenta actividad endotoxina (dependiente sobre todo
de la porción denominada lípido A). Entre la membrana
plásmática y la membra externa se delimita un espacio
virtual denominado espacio periplásmico.
Elementos facultativos (ver figura 1)
y Cápsula: compuesta generalmente por polisacáridos. Es
una estructura mucoide que recubre externamente la
pared celular de algunas bacterias. Puede demostrarse
mediante tinción negativa con tinta china. Algunas cápsu-
las de consistencia laxa reciben el nombre de glicocálix.
Es un factor de virulencia ya que confiere resistencia a la
fagocitosis (p. ej., Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Gram Positiva

Péptidoglicano
Pared celular
Ácido
lipoteicoico

Membrana Proteína de
plasmática membrana

Lipoproteína Porina Polisacárido

Gram Negativa
Membrana Fosfolípidos
externa

Péptidoglicano
Espacio
periplásmico

Membrana
plasmática

Figura 1. Pared bacteriana.

influenzae y Neisseria meningitidis). Sus propiedades an- bacteria (esporulación), y pueden transformarse nueva-
tigénicas permiten la preparación de algunas vacunas mente en una célula bacteriana vegetativa (germinación)
compuestas por polisacáridos capsulares, así como la cuando las condiciones medioambientales vuelven a ser
realización de ciertas técnicas de diagnóstico rápido uti- adecuadas.
lizando anticuerpos específicos anticapsulares.
y Plásmidos (ADN extracromosómico): moléculas adicio-
y Orgánulos exteriores: nales de ADN circular, que algunas bacterias pueden po-
seer en número variable. Pueden pasar de unas bacterias
- Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy
a otras por transferencia horizontal (fundamentalmente
finos, originados en el cuerpo basal a nivel de la
conjugación bacteriana, pero también transducción o
membrana citoplásmica de algunos bacilos, vibrios
transformación). Son mediadores habituales de resis-
y espirilos. Confieren movilidad, y pueden facilitar la
tencias bacterianas a diversos antibióticos.
invasividad de la bacteria. Disposición polar, en uno o
ambos extremos (mono/lofotrica, anfitrica) o peritrica
(rodeando completamente a la bacteria). Compuestos Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos
por una proteína (flagelina) antigénica. Las espiroque- de las bacterias denominados bacteriófagos (MIR).
tas poseen un tipo especial de flagelos, también de
naturaleza proteica, localizados en el espacio periplás-
mico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos
axiales).
Ribosomas Cromosoma Plásmidos
- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bac-
terias gram negativas. Compuestos por una proteína
denominada pilina. Hay dos tipos de pili: Flagelo

• Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria),

intervienen en la transferencia de material genético
entre bacterias por conjugación.
• Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria),
distribuidos regularmente en la superficie celular,
intervienen en la adherencia a las superficies mu-
cosas del huésped.
Mesosoma Membrana
y Inclusiones citoplásmicas: son reservas energéticas. plasmática
y Esporas (endosporas): producidas por algunas bacte-
rias gram positivas (Bacillus y Clostridium). Son formas Fimbria Inclusiones Pared celular
de resistencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes de reserva
químicos, que pueden persistir viables durante muchos
años en el medio ambiente. Se forman tras una división
nuclear. Se forman en condiciones desfavorables para la Figura 2. Estructura bacteriana.

14
Tema 1 Generalidades
Mecanismos de daño tisular y enfermedad
Exotoxinas
Producción de toxinas que se secretan al exterior. A re-
cordar: tosferina, difteria, Clostridium spp., diarreas ente-
rotóxicas por E. coli, S. aureus, Bacillus cereus, V. cholerae;
citotoxinas: Shigella dysenteriae, síndrome del shock tóxico
estafilocócico y estreptocócico.
Endotoxina
El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisa-
cárido (LPS) de la membrana externa de las bacterias gram
negativas, tiene potentes acciones biológicas que causan
muchas de las manifestaciones clínicas de la sepsis por
gram negativos. Actúa induciendo la síntesis de citokinas,
especialmente el TNF-α.
Respuesta inflamatoria
Participa en mayor o menor medida en la destrucción
tisular y la aparición de los signos y síntomas de las enfer-
medades infecciosas, por producción de citoquinas y libe-
ración de productos tóxicos por las células inflamatorias
activadas, capaces de dañar los tejidos.
Biofilms o biocapas
Los biofilms son comunidades bacterianas englobadas por
una matriz polisacárida adheridas a tejidos o sobre ma-
terial protésico. Dificultan la actividad de los anticuerpos
y las células fagocíticas, así como la penetración de los
antibióticos. Los más relevantes en la práctica son los que
forman los estafilococos sobre catéteres y otros materiales
protésicos, que plantean dificultades importantes en el
tratamiento.
Taxonomía
(Ver tabla 1)
Recuerda...
El CLAN-B (Clostridium, Listeria, Actinomyces, Nocardia y Bacillus)
son los bacilos grampositivos que hay que recordar para el MIR.
Clostridium y Bacillus son los únicos géneros bacterianos
productores de esporas de interés médico.
Métodos diagnósticos en Microbiología
1. Examen microscópico directo
El diagnóstico microbiológico directo pretende la objetiva-
ción del agente infeccioso mediante su visualización.
y Examen en fresco: diagnóstico de parasitosis y micosis,
fundamentalmente.
15
y Examen tras tinción.
- Tinción de Gram: permite visualizar morfología (cocos,
bacilos...), agrupación y características tintoriales (gram
positivas o negativas).
- Tinciones ácido-alcohol resistentes: Ziehl-Nielsen, au-
ramina, Kinyoun. Tiñen micobacterias pero también
algunos parásitos y bacterias.
MICROORGANISMOS DÉBILMENTE
ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES
Rhodococcus equi
Nocardia sp.
Isospora belli
Cryptosporidium
Cyclospora
Legionella micdadei
Tabla 2. Microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes.
- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (bacte-
rias). Blanco de calcoflúor (hongos).
- Otras tinciones: azul de toluidina (Protozoos), Giemsa
(Protozoos, Hongos), PAS, Hematoxilina-eosina (Hon-
gos, Protozoos), tinciones de plata (hongos)....
y Examen microscópico con técnicas inmunológicas:
inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Por
ejemplo: Legionella, Giardia, Pneumocystis, Trichomonas.
y Microscopía electrónica (virus): en la práctica no se
utiliza.
2. Cultivo y aislamiento
La mayoría de las bacterias crecen en 18-48 horas, dándose
por negativos los cultivos habitualmente a los 5 días de in-
cubación. Pero si se buscan bacterias de crecimiento lento
debe dejarse incubar hasta 10-14 días. Debe incubarse en
medios aerobios y anaerobios.
y Cultivos en medios inertes (MIR): Agar sangre, agar
chocolate, agar-Sabouraud (hongos),...
y Cultivos celulares: aislamiento y tipificación de parási-
tos intracelulares obligados (virus, Chlamydia...).
y Cultivos de protozoos: Leishmania en medio NNN, Tri-
chomonas en medio Diamond…
y Detección de sustancias químicas específicas por
técnicas cromatográficas.
3. Detección de antígenos específicos
Detectan antígenos del microorganismo en líquidos bioló-
gicos (suero, LCR, orina...): N. meningitis en LCR, neumococo
y Legionella en orina, Clostridium en heces, Rotavirus en
heces, Antígeno galactomanano de Aspergillus, etc. Tienen
la ventaja de que son rápidos y fáciles de realizar.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

GRAM-POSITIVOS GRAM-NEGATIVOS
INTRACELULARES OTRAS
COCOS BACILOS COCOS BACILOS

AEROBIOS

Enterobacterias
Escherichia coli
Klebsiella
Salmonella
Shigella
Proteus
Serratia
Citrobacter
Enterobacter
Providencia
Morganella
Yersinia Chlamydia
Listeria Rickettsia Espiroquetas
“Curvos”
Nocardia Coxiella Borrelia
Staphylococcus Vibrio
Bacillus Neisseria Legionella Leptospira
Streptococcus Campylobacter
Corynebacterium Morraxella Brucella Treponema
Enterococcus Helicobacter
Erysipelothrix Tropheryma Micobacterias
Rhodococcus Otros Mycoplasma Mycobacterium
Haemophilus Bartonella
Francisella
Pasteurella
Gardnerella
Capnocytophaga
Bordetella
“No
fermentadores”
Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Stenotrophomonas

ANAEROBIOS

Actinomyces Bacteroides
Peptococcus
Clostridium Fusarium
Peptostreptococcus
Propionibacterium Prevotella

Tabla 1. Esquema taxonómico general de las bacterias.

4. Hibridación de ácidos nucleicos 5. Diagnóstico serológico

Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN micro-
biano en muestras biológicas mediante el uso de sondas
específicas. La mayoría requieren amplificar primero la
cantidad de ácidos nucleicos presentes en el medio de es-
tudio y por eso actualmente se denominan técnicas de am-
plificación de ácidos nucleicos (TAAN). La más utilizada es
la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que permite
amplificar cantidades muy pequeñas de ADN presentes en
una muestra y hacer millones de copias de la secuencia
que se busca detectar. Una variante de esta técnica es la
PCR con retrotranscriptasa (RT-PCR), que utiliza primero la
enzima retrotranscriptasa para para convertir ARN en ADN
y posteriormente aplicar la PCR, y de este modo es posible
detectar ARN de muchos virus. Estas técnicas son caras
pero son rápidas y tienen alta sensibilidad y especificidad.
Son ya de elección para la identificación de Chlamydia tra-
chomatis, Neisseria gonorrhoeae y para virus (MIR).
Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica
(anticuerpos) que el organismo desarrolla frente a un
determinado microorganismo. El diagnóstico definitivo
requiere demostrar una seroconversión de IgG, por lo que
se requieren dos determinaciones separadas 2-3 semanas.
En la primera (infección aguda) no hay IgG o la hay a títulos
bajos, y en la segunda la IgG será positiva o su título habrá
aumentado mucho. La IgM es un marcador de infección
aguda sobre todo en recién nacidos, pero tiene problemas
de sensibilidad y especificidad. También es posible deter-
minar la avidez de la IgG frente a un microorganismo dado,
que será más alta cuanto más antigua sea la infección.

16
Tema 1 Generalidades

1.2. Antibioterapia (MIR 15, 224)

Bactericidas Daptomicina

Glucopéptidos

PBP
Hidrosolubles Betalactámicos

I.V.

Bactericidas

Nefrotoxicos
Bactericida

Aminoglucósidos
30s Liposolubles
hay V.O.
Tetraciclinas
Metabolismo Quinolonas
hepático Metronidazol
Macrólidos 50s
Linezolid
Clindamicina
Cloranfenicol
Ac. fólico
Cotrimoxazol ARN ADN
Bacteriostáticos Bacteriostático
Rifampicina

Figura 3. Dianas de acción de los antibióticos.

Generalidades en agar, E-test, dilución el caldo, etc. Cuando la CMI se

Los antibióticos que actúan intracelularmente necesitan
atravesar la membrana celular; por lo tanto, tendrán
propiedades liposolubles (a excepción de los aminoglu-
cósidos), así que serán antibióticos con buena biodispo-
nibilidad por vía oral (atraviesan bien las membranas). Su
metabolismo, al ser moléculas liposolubles, será en general
hepático. Por el contrario, los antibióticos que actúan sobre
la membrana celular (betalactámicos y glucopéptidos) y
los aminoglucósicos (moléculas polares) son sustancias
hidrosolubles, por lo tanto atraviesan mal las membranas
(MIR 15, 207). En consecuencia su vía de administración
fundamental va a ser intravenosa y su eliminación será
renal, así que precisarán ajuste en insuficiencia renal y
producirán nefrotoxicidad (MIR 17, 57).
Durante la gestación es seguro utilizar beta-lactámicos,
azitromicina, clindamicina, fosfomicina y metronidazol. En
cambio, hay que evitar el uso de quinolonas, aminoglucó-
sidos y tetraciclinas.
El cultivo bacteriano nos permite utilizar métodos in vitro
para determinar la sensibilidad bacteriana a los diferen-
tes antibióticos y predecir el resultado clínico in vivo. Así,
cuando se emite un informe desde el laboratorio de Mi-
crobiología además de indicar la especie de bacteria que se
ha aislado se informa también del antibiograma. El antibio-
grama se basa en las concentraciones mínimas inhibitorias
(CMI). Se define la CMI como la concentración más baja de
un antimicrobiano que es capaz de inhibir el crecimiento
de un microorganismo en unas condiciones normalizadas.
La CMI se puede determinar por varios métodos: difusión
determina por dilución en caldo se interpreta como la con-
centración mínima capaz de inhibir la proliferación visual
en el caldo de cultivo (MIR 19, 60). Existen organismos inter-
nacionales (los más importantes son el EUCAST en Europa
y el CLSI en Norteamérica) que publican anualmente los
puntos de corte para considerar a cada especie bacteriana
sensible o resistente a un antibiótico determinado.
La concentración mínima bactericida (CMB) es la mínima
cantidad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una
muestra inoculada en condiciones estandarizadas. Cuando
la concentración de un antibiótico está por debajo de la
CMB comienzan a seleccionarse cepas resistentes.
Recuerda...
Las CMI que definen la sensibilidad o resistencia son
diferentes para cada especie bacteriana y cada antibiótico,
por lo que cuando interpretamos un antibiograma no siempre
el mejor antibiótico es el que tenga la CMI más baja.
En general, los antibióticos que actúan a nivel de los ácidos
nucleicos y membrana celular son bactericidas (producen
la muerte de la bacteria), mientras que los que antago-
nizan la síntesis de ácido fólico y la síntesis de proteínas
son bacteriostáticos, es decir, impiden el crecimiento y
multiplicación de las bacterias. Sin embargo, además del
mecanismo de acción también influye la concentración del
antibiótico en el lugar de acción. Un antibiótico puede ser
bacteriostático a bajas concentraciones pero bactericida

17
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

a altas concentraciones. La farmacocinética predice la Actualmente el problema más importante lo representan

concentración de un fármaco en los diferentes líquidos las carbapenemasas, β-lactamasas capaces de hidrolizar
biológicos, y la farmacodinámica predice la evolución tem- penicilinas, cefalosporinas y carbapanems. Existen tres
poral del efecto del antibiótico. De esta forma, podemos clases (A, B y D); las más importantes de clase A son las
clasificar los antibióticos en: KPC; de clase B las VIM, IMP y NDM; y de clase D, OXA-48
y similares. La mayoría son plasmídicas y suelen asociarse
y Antibióticos con actividad concentración-dependiente
a otros genes de resistencia a β-lactámicos y a otros genes
(aminoglucósidos, daptomicina, metronidazol y quino-
de resistencia (a quinolonas, aminoglucósidos, sulfona-
lonas): aquellos antibióticos cuyo efecto bactericida se
midas…) generando multirresistencia o incluso panre-
manifiesta a concentraciones por encima de la CMI del
sistencia. El tratamiento de BGN con carbapenemasa es
microorganismo (Cmáx / CMI), tanto más bactericida
complejo y en general requiere tratamientos combinados
cuanto mayor es la concentración. Estos antibióticos
con colistina, aminoglucósidos o fosfomicina intravenosas
tienen además un importante efecto postantibiótico:
y en algunas carbapenemasas es posible utilizar carbape-
ejercen actividad antibiótica cuando la concentración del
nems a dosis altas y en perfusión continua.
fármaco ha desaparecido o ha disminuido.
y Antibióticos con actividad tiempo-dependiente (be-
talactámicos, vancomicina, clindamicina, macrólidos, 2. Alteración de las PBP
linezolid, doxiciclina, tigeciclina): presentan capacidad Es el mecanismo más importante en los cocos gram positi-
bactericida saturada y ligada al tiempo de exposición. vos (MIR 10, 203). Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina,
Es decir, el efecto bactericida puede ocurrir a concen- “penicillin-bindingproteins”) son las enzimas de la pared
traciones ligeramente superiores a la CMI de la bacteria, celular encargadas de los últimos pasos de la síntesis del
sin que esta actividad mejore sustancialmente al au- peptidoglicano.
mentar las concentraciones del fármaco. En este grupo
Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminu-
se incluyen muchos antibióticos que tienen efecto pre-
yen la afinidad de las PBP por los β-lactámicos (neumococo,
dominantemente bacteriostático. En general, el índice
gonococo), o a la adquisición de una PBP nueva con menor
farmacodinámico que mejor mide el efecto de la mayoría
afinidad por los β-lactámicos, como la PBP2a, codificada en
de estos antibióticos es el área bajo la curva (ABC / CMI).
el gen mecA, que es el sustrato de la resistencia a meticilina
En el caso de los betalactámicos, el mejor parámetro es
en los estafilococos.
el tiempo sobre la CMI (T >CMI).

Mecanismos de resistencia a beta-lactámicos

Recuerda...
1. β-Lactamasas El mecanismo de resistencia fundamental de los cocos
gram positivos es la mutación de las PBPs por lo que en
La producción de enzimas capaces de hidrolizar el anillo infecciones causadas exclusivamente por estreptococos
beta-lactámico es el mecanismo de resistencia más fre- asociar un inhibidor de betalactamasas no aporta nada.
cuente a beta-lactámicos. La mayoría de estas enzimas
están codificadas en plásmidos o transposones, lo que
significa que estos genes pueden transferirse horizontal-
mente entre las bacterias.
Es el mecanismos de resistencia más importante en bacilos 3. Modificación de la permeabilidad
gramnegativos. En grampositivos solamente S. aureus y al- Sólo se da en bacterias gram negativas ya que se debe a la
gunos anaerobios producen alguna penicilinasa relevante. modificación de alguna porina específica o adquisición de
Las penicilinasas son capaces e hidrolizar todas las pe- algún sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior
nicilinas y las cefalosporinas de espectro reducido. Los de la célula bacteriana.
inhibidores de β-lactamasas (clavulánico, sulbactam, tazo-
bactam) inhiben la acción de estas enzimas. Son moléculas
que inhiben la acción de estas enzimas pero carecen de Antibióticos β-lactámicos
actividad bactericida por sí mismas.
Las β-lactamasas de espectro extendido o ampliado (BLEE
Mecanismo de acción
o BLEA) son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y la
mayoría de cefalosporinas y aztreonam y son resistentes Inhiben la síntesis de la pared celular. Bactericidas (MIR 13, 225).
al tratamiento con inhibidores de β-lactamasa. Existen Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que
varios tipos (TEM, SHV, CTX-M) y suelen ser plasmídicas. Se son las enzimas encargadas de generar los enlaces peptídi-
encuentran presentes en BGN, sobre todo en en E. coli y cos cruzados entre las cadenas lineales del peptidoglicano
Klebsiella. El tratamiento de elección de los BGN producto- de la pared celular.
res de BLEE son los carbapenems (MIR 17, 53).
No cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras
Las especies Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citro- bacterias intracelulares.
bacter freundii, Providencia stuartii y Morganella morganii
(grupo ESCPM) codifican una beta-lactamasa cromosómica
inducible denominada AmpC, parecida a una BLEE. El trata-
Recuerda...
miento con cefalosporinas de 3.ª generación puede inducir
la expresión de esta enzima, por lo que debe evitarse su Los betalactámicos no cubren Mycoplasma (ausencia
uso para tratar estas bacterias. El tratamiento de elección de pared celular) ni otras bacterias intracelulares.
cuando hay expresión de AmpC es un carbapenem.

18
Tema 1 Generalidades
Clasificación
Penicilinas:
y sideróforo, formando complejos con hierro férrico.
- Penicilina: puede administrarse por vía endovenosa
(penicilina G o sódica), intramuscular (penicilina G-
benzatina) u oral (penicilina V). Se utiliza todavía para
las infecciones estreptocócicas y sigue siendo de elec-
ción en la sífilis. No son activas frente a BGN por la
dificultad de penetración a través de las porinas.
- Penicilinas antistafilocócicas:
• Cloxacilina/meticilina/oxacilina: penicilinas penici-
linasa-resistentes. Son el tratamiento de elección de
las infecciones por estafilococos meticilin-sensibles.
- Penicilinas de espectro ampliado.
• Ampicilina y amoxicilina: más estables que la pe-
nicilina frente a BGN. Cuando se combinan con un
inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbac-
tam) pueden ser eficaces frente a bacterias produc-
toras de β-lactamasas. Ampicilina es de elección para
Listeria y enterococos.
- Penicilinas antipseudomónicas:
• Piperacilina: se comercializa en combinación con un
inhibidor de β-lactamasa (piperacilina/tazobactam).
Amplía el espectro a Pseudomonas y otros bacilos
gram negativos entéricos. También es activa frente
a estafilococos meticilin-sensibles, enterococos y
anaerobios.
y Cefalosporinas: las de primera generación cubren mejor
gram positivos y peor gram negativos, según avanzamos
en generación esta relación se invierte. No cubren ni
Listeria ni Entecococo.
- Cefalosporinas de 1.ª generación: cefazolina. Funda-
mentalmente estafilococos meticilinasensibles.
- Cefalosporinas de 2.ª generación: cefuroxima. La
cefoxitina es la única cefalosporina con actividad sig-
nificativa sobre los anaerobios.
- Cefalosporinas de 3.ª generación: Cefotaxima y
ceftriaxona (parenterales). Cefixima y cefditoreno
(orales). Cubren bien grampositivos, enterobacterias
y Neisseria.
Ceftazidima prácticamente solo actúa frente a gramne-
gativos y tiene actividad frente a Pseudomonas.
La ceftazidima asociada con un nuevo inhibidor (ce-
ftazidima/avibactam) tiene actividad frente a BGN
productores de BLEE y carbapemenasas.
Ceftolozano una nueva cefalosporina con potente
actividad antipseudomónica y frente a BGN resisten-
tes (incluidos los BLEE), pero pobre actividad frente a
grampositivos y anaerobios, que se comercializa aso-
ciada a un inhibidor (ceftolozano/tazobactam).
Tanto ceftolozano/tazobactam como ceftazidima/
avibactam están aprobadas en infecciones del tracto
urinario y en infecciones intraabdominales (en este
caso asociadas a metronidazol).
- Cefalosporinas de 4.ª generación:
• Cefepima: cubre Pseudomonas.
19
• Cefiderocol: nueva cefalosporina. Es una cefalospo-
rina conjugada con un grupo catecol que actua como
De esta forma se facilita su entrada al espacio peri-
plásmico de los bacilos gramnegativos sin necesidad
de pasar por las porinas. Cubre la mayoría de carba-
penemasas, las BLEEs, Pseudomonas y S. mantophila.
No tiene actividad frente anaerobios.
- Cefalosporinas de 5.ª generación (MIR 19, 61): ceftaro-
lina y ceftobiprol. Espectro similar a las de tercera ge-
neración pero además son los únicos beta-lactámicos
con actividad frente a los estafilococos metilicin-resis-
tentes. Ceftobiprol además es activo contra Pseudomo-
nas. Ceftarolina está indicada en infección de partes
blandas y neumonía, y ceftobiprol en neumonía (pero
no neumonía asociada a la ventilación mecánica).
y Carbapenems: son los β-lactámicos de más amplio es-
pectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas,
estafilococos meticilin-resistentes y E. faecium. Antibióti-
cos de este grupo son: imipenem, meropenem y doripe-
nem. Ertapenem es el único carbapenem que no cubre
Pseudomonas. Los enterococos son poco sensibles a los
carbapenems, salvo E. faecalis a imipenem y doripenem.
Son los antibióticos de elección en infecciones por gram
negativos productores de β-lactamasas de espectro am-
pliado/extendido (BLEA/BLEE) (MIR 17, 53).
Recientemente se han comercializado carbapenems
asociados a inhibidores de betalactamasas: meropenem/
vaborbactam e imipenem/relebactam. El espectro in-
cluye las beta-lactamasas de clase A (como las BLEE y las
carbapenemasas tipo KPC) y las beta-lactamasas de clase
C. No inhibe las carbapenemasas de clase D como OXA-
48 ni las metalo-beta-lactamasas de clase B, como NDM
y VIM. Estos inhibidores no mejoran el espectro frente a
grampositivos o anaerobios.
Recuerda...
Los carbapemens son antibióticos de muy amplio espectro
pero no son eficaces frente a SAMR, Stenotrophomonas
ni E. faecium. En cambio son los antibióticos de
elección en bacterias productoras de BLEE.
y Aztreonam: actúa solo frente a gram negativos aero-
bios. Cubre Pseudomonas. No produce reacción alérgica
cruzada con el resto de β-lactámicos.
Recuerda...
Aztreonam a pesar de ser un betalactámico solo actúa frente
bacterias gram negativas, al igual que los aminoglucósidos.
En cambio vancomicina solo actúa frente a gram positivos.
Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente de los β-lactámicos es la
reacción alérgica (MIR 18, 44). Sin embargo, sólo el 10-20%
de los pacientes que dicen ser alérgicos tienen verdade-
ramente una reacción alérgica mediada por IgE. Una pe-
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
queña proporción (<2%) de pacientes alérgicos a penicilina
reaccionan también con cefalosporinas o carbapenems. El
aztreonam es seguro en estos casos.
Pueden producir convulsiones (con altas dosis de penicilina
G e imipenem).
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación tienen
efecto neurotóxico y pueden originar una encefalopatía
tóxica con mioclonías, sobre todo en pacientes ancianos
y/o con insuficiencia renal o hepática. La clínica revierte a
los pocos días de suspender la cefalosporina.
Farmacodinámica
Los β-lactámicos son antibióticos de actividad bactericida
lenta. El parámetro que mejor se correlaciona con la efi-
cacia clínica es el tiempo durante el que la concentración
del antibiótico supera la CMI del microorganismo (T>CMI).
El valor óptimo de este parámetro varía según la bacteria,
el antibiótico y las características del sujeto. En general es
suficiente con un T>CMI superior al 40-50% del intervalo
entre dosis. Sin embargo, en pacientes neutropénicos,
con meningitis o en infecciones por Pseudomonas se re-
comiendan valores más elevados. La administración de
β-lactámicos en infusión continua o infusión extendida
(3-4 horas) tras una dosis de carga permite optimizar este
parámetro y puede ser útil en bacterias con mecanismos
de resistencia como BLEE o carbapenemasas.
Glucopéptidos
Vancomicina y teicoplanina
Inhiben la síntesis de peptidoglicano de la pared celular.
Bactericidas.
La vancomicina es el fármaco de elección clásicamente en
infecciones por estafilococos meticilin-resistentes, e infec-
ciones por bacterias gram positivas en pacientes alérgicos
a penicilina (MIR).
Por vía oral se usa únicamente en la colitis por C. difficile.
No es activo frente a bacterias gram negativas (MIR).
La resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmi-
dos, que sustituyen la D-alanina por D-lactato en el pepti-
doglicano, impidiendo la unión del fármaco.
La vancomicina presenta una farmacocinética compleja
con estrecho margen terapéutico. La eficacia clínica de-
pende del tiempo que los niveles plasmáticos de fármaco
estén por encima de la CMI (concentración mínima inhi-
bitoria); y la nefrotoxicidad depende de la concentración
plasmática valle, lo que obliga a monitorizar los niveles
plasmáticos. Este problema es mucho menos frecuente
con teicoplanina.
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es la
nefrotoxicidad. El efecto adverso más característico es el
“síndrome del hombre rojo”, que es una reacción anafilac-
toide que ocurre durante la infusión rápida de vancomi-
cina, y que se resuelve deteniendo la infusión y aplicando
anti-histamínicos.
20
Regla mnemotécnica
Los antibióticos liposolubles son buena elección
para las bacterias intracelulares:
Te Quiero Mucho
Tetraciclinas
Quinolonas
Macrólidos
Autor: Pedro Peña Ortega
Aminoglucósidos (MIR)
Gentamicina, tobramicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina
Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Efecto bacteri-
cida al uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s
del ribosoma.
La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende
de un mecanismo aeróbico que requiere ATP, por lo que
no actúan frente a bacterias anaerobias ni en abscesos.
Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (general-
mente en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el
tratamiento de infecciones severas por gram negativos (ex-
ceptuando las del SNC y próstata por no alcanzar buenos
niveles en dichos tejidos) (MIR).
La tobramicina es ligeramente más activa que otros amino-
glucósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina
es menos susceptible a los mecanismos de resistencia de
las bacterias.
La capacidad bactericida depende de la concentración
sérica máxima (Cmax), produciendo una rápida disminu-
ción del inóculo bacteriano. Además, los aminoglucósidos
tienen “efecto postantibiótico”, lo que significa que las
bacterias continuan muriendo cuando los niveles séricos
ya están por debajo de la CMI.
Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucó-
sidos son nefrotoxicidad (que se relaciona con la concen-
tración plasmática valle) y la ototoxicidad que puede ser
irreversible.
La plazomicina es un nuevo aminoglucósido que, a
diferencia del resto de aminoglucósidos, presenta solo
excepcionalmente resistencias originadas por inactivación
enzimática. En su espectro se incluye BGN resistentes
como las BLEEs y carbapenemasas tipo KPC y OXA-48.
Quinolonas
Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN
girasa y la topoisomerasa IV. Bactericidas.
Absorción oral del 100% con buena excreción urinaria.
Todas las generaciones cubren muy bien gram negativos,
aunque hasta el 30% de E.coli son resistentes. Según se
amplía el espectro cubren mejor gram positivos.
Son los únicos antibióticos de administración oral que cu-
bren Pseudomonas aeruginosa, siendo ciprofloxacino el de
mayor actividad antipseudomónica.
Tema 1 Generalidades

y 1.ª generación: no activos frente a gram positivos. Tetraciclinas

y 2.ª generación (quinolonas urinarias): norfloxacino,
ofloxacino, ciprofloxacino.
y 3.ª generación: levofloxacino.
y 4.ª generación: moxifloxacino. Pierde actividad antip-
seudomónica, pero es la única que tiene actividad contra
anaerobios (MIR).
Las quinolonas de 3.ª y 4.ª generación se denominan
“quinolonas respiratorias” por presentar buena actividad
contra neumococo y contra las bacterias productoras de
neumonía atípica (Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y Co-
xiella). Además tienen actividad contra micobacterias.
La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que
producen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la
disminución de la entrada del fármaco o un mecanismo de
expulsión activa.
Doxiciclina, minociclina, tetraciclina
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana
uniéndose de forma reversible a la subunidad 30s.
El mecanismo de resistencia más frecuente es un meca-
nismo de bombeo activo del fármaco al exterior.
Cubre grampositivos, espiroquetas y bacterias intracelulares.
Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. Tam-
bién puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina).
Contraindicadas en niños por discoloración de los dientes
y actuación en fisis de los huesos.
Se ha desarrollado una nueva tetraciclina: la eravaciclina,
aprobada para el tratamiento de infecciones intraabdomi-
nales; presenta cobertura frente a enterobacterias produc-
toras de betalactamasas de clase A (BLEEs y KPC), A.
baumannii multirresistente y grampositivos resistentes.

Efectos adversos
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastroin-
testinales. Los más graves son los neurológicos (psicosis,
ansiedad, insomnio, alucinaciones, confusión) y los mus-
culoesqueléticos. Los efectos más característicos son la
tendinitis y la rotura tendinosa (típicamente la del Aquiles).
Los ancianos, los pacientes trasplantados y los que reciben
corticoides tienen mayor riesgo de sufrir lesiones tendinosas.
Alargan el intervalo QT aunque con poca repercusión clínica.
Están contraindicadas en <18 años y gestantes porque
dañan el cartílago de crecimiento.

Macrólidos (MIR 22, 56)

Claritromicina, azitromicina, eritromicina

Bacteriostáticos (MIR). Inhiben la síntesis proteica bacte-
riana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR).
Eran antibióticos de amplio espectro, aunque actualmente
muchos cocos grampositivos y muchas enterobacterias
son resistentes.
Son tratamiento de elección en infecciones por Campylo-
bacter, Mycoplasma, Ureaplasma, Bartonella spp., Rhodo-
coccus y tos ferina. Además cubren Legionella, Moraxella,
Haemophilus, neumococo y Chlamydia.
Figura 4. Fototoxicidad. Exantema maculopapuloso que afecta a áreas
Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son fotoexpuestas y respeta áreas cubiertas.
gastrointestinales. Alargan el intervalo QT y su uso crónico
se ha relacionado con un aumento de la mortalidad car-
diovascular. Rifamicinas

Lincosamidas (Clindamicina) Rifampicina, rifabutina, rifaximina

Bacteriostáticos. Inhiben la síntesis proteica bacteriana,
uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR 11, 200).
Se utiliza en el tratamiento de infecciones por anaerobios
y cocos gram positivos.
Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina
son gastrointestinales, destaca la inducción de diarrea
asociada a C. difficile.
Inhiben la síntesis de ARN uniéndose a la ARN polimerasa.
Bactericida.
Activas frente a cocos y bacilos grampositivos así como
frente a micobacterias. Tiene una potente actividad sobre
los biofilms, por lo que se utiliza mucho en infecciones
protésicas.
Se utiliza siempre en combinación con otros antibióticos
para evitar la aparición precoz de resistencias en monote-
rapia (MIR 13, 220).

21
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Recuerda...
La rifampicina debe usarse siempre en asociación
con otros antibióticos y debe asociarse en infecciones
que se sospeche la existencia de biofilms.
Sulfamidas y Trimetoprim
Sulfadiacina, sulfametoxazol
Asociación de sulfametoxazol con trimetroprim: Cotri-
moxazol. Bacteriostáticos.
Antagonizan la síntesis de ácido fólico en las bacterias. En
asociación: Bactericidas.
El cotrimoxazol es de elección para Nocardia, Stenotropho-
monas, Tropheryma whipplei y Pneumocystis jirovecii.
Sulfadiazina-pirimetamina: de elección en toxoplasmosis.
Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas
(especialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia, neu-
tropenia en VIH+, anemia hemolítica en déficit G6PD.
Recuerda...
Cotrimoxazol es de elección en:
Pneumocystis jirovecii
Nocardia sp.
Stenotrophomonas sp.
Oxazolidinonas
Linezolid, tedizolid
Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s
del ribosoma. Activos sólo frente a gram positivos (también
Legionella). Son bacteriostáticos, lo que supone su princi-
pal limitación clínica en infecciones graves. La resistencia
se debe a una mutación en el componente 23s del ARN
ribosómico.
Se emplea fundamentalmente en neumonías e infeccio-
nes de partes blandas producidas por (o con sospecha de)
SARM y es una opción para el tratamiento de los enteroco-
cos resistentes a vancomicina.
Es el único antibiótico actualmente disponible frente a
SARM que puede administrarse por vía oral (además de
i.v.), lo que permite tratamientos ambulatorios.
El efecto adverso más grave es la mielosupresión rever-
sible relacionada con la duración del tratamiento (>1 se-
mana), manifestada principalmente por trombocitopenia.
Puede producir una retinopatía reversible tras la retirada
del fármaco.
Está contraindicado durante el tratamiento con antidepresi-
vos IMAO o ISRS, por el riesgo de síndrome serotoninérgico.
Tedizolid presenta menor toxicidad y no interacciona con
los IMAOs. Su principal indicación son las infecciones de
partes blandas por cocos gram positivos, pudiéndose usar
en cepas resistentes a linezolid.
22
Lipopéptidos
Daptomicina
Derivado de los glucopéptidos. Actúa sobre la pared bacte-
riana, formando poros que provocan la despolarización de
la membrana y un rápido efecto bactericida. Sólo es activo
frente a gram positivos (incluyendo estafilococos metilicin-
resistentes).
Su principal indicación es la endocarditis y la bacteriemia
por S. aureus. No se puede utilizar en neumonías porque
se inactiva en presencia de surfactante pulmonar.
Como efecto adverso, destaca la miopatía, que es reversi-
ble al retirar el fármaco (se debe vigilar la CPK tras iniciar el
tratamiento) (MIR 19, 41). El efecto adverso más grave es la
neumonía eosinófila.
Glicilciclinas
Tigeciclina
Derivado de las tetraciclinas, comparte su mecanismo de
acción (subunidad 30s del ribosoma) y efectos adversos
(gastrointestinales, fototoxicidad).
Es activa contra cocos grampositivos (incluyendo los en-
terococos resistentes a la vancomicina y SARM), contra
bacterias gram negativas (a excepción de Pseudomonas,
Proteus y Providencia) y contra anaerobios.
Es un antibiótico liposoluble que tiene un volumen de
distribución muy elevado, por lo que difunde rápidamente
a los tejidos y alcanza concentraciones plasmáticas muy
escasas, por lo que no es una buena opción como trata-
miento empírico de infecciones graves, en infecciones
intravasculares ni en infección del tracto urinario. Su prin-
cipal indicación son las infecciones intraabdominales en
las que hay participación de SARM con gramnegativos y/o
anaerobios.
Lipoglucopépticos
Dalbavancina, telavancina, oritavancina
Derivados de los glucopépticos, con el mismo mecanismo
de acción. Bactericidas con actividad exclusiva frente a
grampositivos (incluyendo SARM).
Su principal característica es su prolongada vida media,
que permite su administración parenteral con intervalos
de una semana. Aprobadas para su uso en infección de
partes blandas con participación de SARM.
Quinupristina-dalfopristina
Es la asociación de dos estreptograminas, en desuso, con
actividad frente a cocos positivos resistentes: SARM (efecto
bactericida) y E. faecium (bacteriostático). No suele tener
actividad frente a E. faecalis.
Tema 1 Generalidades
Fosfomicina
Bloquea la síntesis de peptidoglucanos de la pared celular.
Actúa frente E. coli incluido las portadoras de BLEE y carba-
penemasas, enterobacterias, estafilococos y enterococos.
La fosfomicina trometanol oral es un antibiótico de elec-
ción para el tratamiento de las cistitis no complicadas. La
fosfomicina endovenosa es una alternativa en combinación
con otros antibióticos para el tratamiento de infecciones
graves por bacterias productoras de carbapenemasas y
por SARM.
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos.
Nitrofurantoína
Actúa en múltiples dianas, entre ellas el ribosoma, ADN y
ciclo de Krebs.
Su única indicación es el tratamiento y profilaxis de la infec-
ción del tracto urinario no complicada.
Activo frente E. coli y enterococo.
Resistentes: Proteus, Serratia.
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos,
pero el más importante es la toxicidad pulmonar en forma
de neumopatía intersticial.
Polimixinas
Polimixinas B, E y colistina
Actúan a modo de detergente sobre los lípidos de la pared y
la membrana de las bacterias gram negativas. Bactericidas.
Son antibióticos antiguos que se dejaron de usar por su
toxicidad. Dada la emergencia de bacterias multirresisten-
tes se ha recuperado la colistina para su uso endovenoso.
Es activa frente a prácticamente todos los gramnegativos
(excepto Proteus y Serratia) y carece de actividad frente a
grampositivos. La colistina nebulizada se utiliza para el
tratamiento de las bronquiectasias sobreinfectadas por
Pseudomonas. La colistina endovenosa es una opción en
el tratamiento de gramnegativos multirresistentes (como
Pseudomonas MR, Acinetobacter y cepas productoras de
carbapenemasas). Principales efectos adversos: nefrotoxi-
cidad y neurotoxicidad.
Cloramfenicol
Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana
uniéndose a la subunidad 50s.
El cloramfenicol en la actualidad no es de elección en nin-
guna infección. Cubre fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo
útil en brucelosis y meningitis en pacientes alérgicos a
penicilina.
Puede provocar aplasia medular y en prematuros el “sín-
drome gris” (cianosis, hipotensión y muerte).
23
Metronidazol
Actúa sobre el ADN, pero sólo cuando se activa por un
mecanismo dependiente de un sistema energético de
transporte de electrones que solo actúa en condiciones de
anaerobiosis.
Anaerobicida estricto, de elección en abscesos combinado
con otros antibióticos que carecen de actividad anaerobi-
cida (ceftriaxona, por ejemplo). Es tratamiento de elección
en la vaginosis bacteriana. También se utiliza en algunas
infecciones por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giar-
diasis).
La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal
conocidos.
Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastroin-
testinales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente
glositis/estomatitis). Importante recordar efecto disulfiram
con la ingesta enólica.
(Ver tablas 3 y 4)
Recuerda...
El metronidazol es de elección en cualquier absceso, a
excepción de los abscesos pulmonares, ya que en estos
hay que cubrir además flora oral microaerófila.
Regla mnemotécnica
Antibióticos
Mecanismo de acción
y Antibióticos que actúan en los ribosomas:
- Subunidad 50s (mayor): Linezolid (“L” = 50 en números
romanos) MACRÓlidos.
- Subunidad 30s (menor): TREINTAciclinas
y aMINORglicósidos.
y Las GIROlonas (quinolonas) actúan sobre la DNA-GIRASA.
y La RifampiciNA inhibe la síntesis de RNA.
y Los GlucoPéptidos inhiben las uniones entre los
PeptidoGlicanos y su espectro son solo los GramPositivos.
y Todos los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica
son bacteriostáticos y todos los antibióticos que actúan
en el interior de la bacteria son liposolubles, excepto a los
AMINOglucósidos (A-MI-NO me aplicas la regla), porque son
bactericidas e hidrosolubles).
Cobertura y resistencias
y Las única cefalosporina y la única quinolona que cubren
anaerobios son los que tienen OXÍgeno:
CefOXItina y MOXIfloxacino.
y La primera cefalosporina fue la cefaZOLINA
(“solita”, la primera).
y La ceftaZiDiMa es la mejor cefalosporina anti-ZeuDoMonas.
y La amikacina es el aminoglucósido que menos resistencias
tiene, por eso es la mejor “amika” del médico.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

ANAEROBIOS PSEUDOMONAS

y Amoxicilina-clavulánico, ampicilina/sulbactam y Piperacilina/tazobactam

y Piperacilina/tazobactam y Cefepime, ceftazidima, ceftobiprole, cefiderocol
BETALACTÁMICOS y Cefoxitina y Ceftolozano-tazobactam
y Carbapenem y Carbapenem (no ertapenem)
y Aztreonam

Ciprofloxacino
QUINOLONAS Moxifloxacino
Levofloxacino

Metronidazol
Aminoglucósidos
OTROS Clindamicina
Colistina
Cloramfenicol

Tabla 3. Antibioterapia en Pseudomonas y anaerobios (MIR 19, 61; MIR 10, 12; MIR 10, 115).

MECANISMO
FÁRMACO ESPECTRO INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS PECULIARIDADES
DE ACCIÓN

Teicoplanina:
Glucopéptidos De primera Síndrome menos efectos
Vancomicina
Actuán sobre la Sólo gram+ elección hombre rojo adversos
Teicoplanina
pared celular clásicamente Nefrotóxicos Se puede dar
por vía i.m.

Neumonía Alteraciones GI
Oxazolidinona Es el único vía oral
Gram+ (asociada o no a Anemia y
Linezolid Subunidad 50s Interacción con
Micobacterias vent. mecánica) trombopenia
Bacteriostático IMAO/ISRS
Inf. partes blandas (reversibles)

Nunca en
Bacteriemia y
Lipopéptido Miopatía tóxica neumonías
endocarditis
Daptomicina Actúa sobre la Sólo gram+ reversible (evitar (se inactiva con
S. aureus
pared celular asociar estatinas) el surfactante
Inf. partes blandas
pulmonar)

Glicilciclina Gram+ Inf. Náuseas/vómitos

No cubre
Tigeciclina Subunidad 30s Enterobacterias intraabdominal Los de las
Pseudomonas
Bacteriostático Anaerobios Inf. partes blandas tetraciclinas

Disgeusia
Ceftobiprol y Cefalosporina Gram+ Neumonía No activa
Los del resto de
ceftarolina 5.ª generación Enterobacterias Inf. partes blandas frente a BLEE
cefalosporinas

Lipoglucopéptidos
Telavancina Vida media de
Actúan sobre la Solo gram+ Inf. partes blandas
Dalbavancina una semana
pared celular

Tabla 4. Resumen de los antibióticos frente a gram positivos resistentes.

24
Tema 1 Generalidades

Anaerobios

Metronidazol

Clindamicina

Carbapenems
Amoxicilina/clavulánico
Piperacilina/tazobactam
Moxifloxacino
Linezolid Tigeciclina
Daptomicina
Vancomicina/teicoplanina
Cefalosporinas Aztreonam
Quinolonas Aminoglucósidos
Cotrimoxazol Colistina

GRAM positivos

GRAM negativos

Figura 5. Cobertura antibiótica de gram positivos, gram negativos y anaerobios (MIR 15, 222).

1.3. Antisépticos Etanol, isopropanolol (gel hidroalcohólico)

Los antisépticos son compuestos que eliminan o inhiben el Su actividad máxima se alcanza en solución acuosa del
crecimiento de los microorganismos en la superficie de un 60% al 90%.
tejido vivo (manos, área quirúrgica, herida).
(Ver tabla 5) Povidona iodada y tintura de yodo

Clorhexidina La povidona iodada es un complejo de yodo con un

Es una sustancia derivada de las biguanidas (MIR 21, 51). No
produce sensibilización ni se absorbe a través de la piel.
Las concentraciones apropiadas, en soluciones acuosas o
alcohólicas, son las siguientes:
y En piel intacta anterior a una intervención: 0,5% en eta-
nol o alcohol isopropílico.
y En heridas: 0,05% en solución acuosa.
y Para conservación de material quirúrgico estéril: solu-
ción al 0,02%.
y Desinfectante bucal: 0,12%-0,20% en solución acuosa.
producto tensioactivo (polivinil pirrolidona). Se utiliza a
concentraciones del 1%, 7,5% y 10%.
La tintura de yodo es una solución alcohólica. Puede pro-
ducir reacciones de hipersensibilidad. Es más activa que la
povidona iodada, pero la povidona iodada produce menos
reacciones de hipersensibilidad que la tintura de yodo (por
lo que se utiliza mucho más).
Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno)
Aunque se ha utilizado ampliamente sobre heridas, su
efecto no es muy satisfactorio ya que la catalasa de los
tejidos la descompone rápidamente y pierde su acción.
Presenta una actividad antibacteriana débil y también es
virucida.

25
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

ETANOL GLUCONATO DE TINTURA DE YODO/ HIPOCLORITO

ISOPROPANOLOL CLORHEXIDINA POVIDONA IODADA SÓDICO (LEJÍA)

GRAM POSITIVOS +++ +++ +++ +++

GRAM NEGATIVOS +++ + +++ +++

MICROBACTERIAS ++ + ++ +++

ESPORAS R R ++ ++

VIRUS CON ++ V ++ ++
CUBIERTA LIPÍDICA

VIRUS SIN CUBIERTA V R R +

HONGOS ++ V ++ +++

QUISTES DE AMEBAS FD FD ++ ++

PRIONES R R R +++

R: resistente. V: actividad variable. FD: desconocida (faltan datos).

Tabla 5. Espectro a actividad antimicrobiana de los antisépticos. Tabla adaptada de “Guía de terapéutica antimicrobiana” J. Mensa 2018.

26
 Tema 2
Cocos gram positivos y endocarditis
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid), Íñigo Gredilla-Zubiría, H.
Quironsalud A Coruña (La Coruña).

ENFOQUE MIR 2.1. Cocos gram positivos

Tema muy relevante. La primera parte (cocos gram positivos)

debes estudiarla en conjunto con el tema 1. Generalidades,
destacando el estudio de las resistencias y tratamiento de los
SARM, múltiples veces preguntado, y el estudio de los enteroco-
cos (susceptibles de ser preguntado con imágenes de tinción).
La segunda parte del tema (endocarditis) debes estudiarla al
completo, destacando la endocarditis derecha (además de ser
típica en UDVP, también sucede en pacientes portadores de
catéteres y podría ser una pregunta novedosa), el diagnóstico
al completo incluido los criterios de DUKE, la tabla 4 sobre el
tratamiento y las indicaciones de cirugía.
2.1.1. Staphylococcus
Los estafilococos son cocos gram positivos que se agrupan
en racimos (MIR). Desde el punto de vista microbiológico son
catalasa positivos (en contraposición con los estreptococos).
Los Staphylococcus se clasifican en función de si presentan
o no la enzima coagulasa, que coagula el plasma transfor-
mando el fibrinógeno en fibrina. Staphylococcus aureus pre-
senta dicha enzima mientras que el resto de Staphylococcus
no, quedando agrupados en la categoría de estafilococos
coagulasa negativos.

Catalasa

- +

αhemolíticos βhemolíticos γhemolíticos Estafilo

Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero
Coagulasa

-
+ S. epidermidis,
S. aureus S. saprophyticus,
S. lugdunensis …

Figura 1. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

Alfahemólisis: Bacitracina:
- Sensible a Optoquina: Neumococo - Sensible: S. pyogenes
- Resistente a Optoquina: S.viridans - Resistente: S. agalactiae

Figura 2. Alfahemólisis. Figura 3. Betahemólisis.

27
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
S. aureus
Epidemiología
Es la principal bacteria aislada en muchas infecciones:
endocarditis, artritis séptica, osteomielitis, partes blandas,
infecciones nosocomiales (herida quirúrgica, neumonía,
bacteriemia…).
El factor de riesgo más importante para padecer infección
por S. aureus es ser portador (piel y mucosas, siendo las
narinas el principal reservorio), siendo la tasa de portado-
res sanos entre el 20-40%, aunque es mayor en individuos
en contacto frecuente con el sistema sanitario (diabéticos,
diálisis, quimioterapia, residentes de residencias y centros
de crónicos...).
Patogenia
Produce enfermedad ya sea por invasión directa o por
toxinas.
y Invasión directa: S. aureus presenta gran capacidad de
adherirse a la superficie del endotelio vascular, desde
donde puede invadir el tejido adyacente o mantener la
bacteriemia.
y Toxinas:
- Hemolisinas, leucocidina de Panton-Valentine (activi-
dad leucocitolítica).
- Superantígenos: enterotoxinas A y E (en la toxiinfec-
ción alimentaria) y TSST-1 (responsable del síndrome
del shock tóxico estafilocócico).
- Toxinas exfoliativas ETB y ETA en el síndrome de la piel
escaldada.
y Biofilm: los estafilococos presentan facilidad para for-
mar biofilms, fundamentalmente sobre material proté-
sico, a partir de las dos semanas desde el inicio de la
infección.
y Infecciones de piel y tejidos blandos.
Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección
de herida quirúrgica, hidradenitis supurativa, piomiositis,
absceso de psoas
y Infecciones osteoarticulares.
Osteomielitis, artritis séptica
y Infecciones de material protésico osteoarticular.
y Endocarditis aguda.
y Bacteriemia y bacteriemia asociada a catéter.
y Infecciones de catéter.
y Infecciones de prótesis endovasculares.
y Neumonía nosocomial.
y Neumonía comunitaria tras infecciones víricas
(fundamentalmente gripe) o por émbolos sépticos.
y Enfermedades mediadas por toxinas:
- SSTE.
- Síndrome de la piel escaldada estafilocócico.
- Intoxicación alimentaria.
y Otras: endoftalmitis, meningitis…
*Resaltados los cuadros en los cuales S. aureus es la etiología
más frecuente.
Tabla 1. Cuadros clínicos causados por S. Aureus.
28
Recuerda...
S. aureus es rara vez causa de infección urinaria.
La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación
hematógena desde otro foco primario o bacteriemia primaria.
Resistencias
El 90% de las cepas de S. aureus son resistentes a penicilina,
por producción de penicilinasas.
Los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxaci-
lina/cloxacilina se denominan “SARM” o MRSA (en inglés)
y representan el 25% de los Staphylococcus aureus aislados
en España, aunque esta cifra es muy variable, siendo la
mayoría de origen hospitalario.
La resistencia a meticilina de los estafilococos viene me-
diada por el gen mecA, que permite expresar la PBP2a, una
PBP mutada que tiene muy baja afinidad por casi todos los
beta-lactámicos (la única excepción son las cefalosporinas
de 5.ª generación) (MIR 19, 62).
La resistencia a vancomicina depende del gen vanA, siendo
infrecuentes las cepas con esta mutación.
Tratamiento
El tratamiento de elección para las cepas sensibles a meti-
cilina (SASM o MSSA) es la cloxacilina, siendo la alternativa
para alérgicos la vancomicina. En caso de infecciones no
graves, por vía oral se puede utilizar amoxicilina-clavulá-
nico (SASM tiene penicilinasas), cefalosporinas de primera
generación, clindamicina, cotrimoxazol, tetraciclinas o
quinolonas.
Clásicamente el tratamiento de elección de las infecciones
por SARM era la vancomicina. En la actualidad se conside-
ran los siguientes fármacos de elección: para la neumonía,
linezolid; para la bacteriemia y endocarditis, daptomicina
(MIR 17, 106); en infecciones de material protésico osteoar-
ticular, la combinación de linezolid con rifampicina (por su
efecto antibiofilm).
En el caso de infecciones de partes blandas no graves
producidas por cepas comunitarias de SARM se pueden
utilizar también por vía oral en caso de sensibilidad en
antibiograma: cotrimoxazol, clindamicina, doxiciclina y
minociclina.
En las infecciones causadas por cepas productoras de
leucocidina de Panton-Valantine se aconseja asociar al
tratamiento antibióticos que inhiben la síntesis proteica
(clindamicina o linezolid).
Profilaxis
La descolonización nasal con mupirocina junto con el
lavado corporal con clorhexidina ha demostrado una re-
ducción de la tasa de infección quirúrgica.
Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE)
Cuadro clínico grave (ver tabla 2) mediado por la toxina
TSST-1 (en la mayoría de los casos asociada a la utilización
de tampones contaminados) o con menor frecuencia por
enterotoxinas. En ambos casos el mecanismo patogénico
es la capacidad de TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas
para actuar como superantígenos (MIR). El tratamiento del
Tema 2 Cocos gram positivos y endocarditis
SSTE se basa en las medidas de soporte, encaminadas prin-
cipalmente a revertir la hipotensión. El tratamiento es la
combinación de clindamicina y cloxacilina. La clindamicina,
al ser un inhibidor de la síntesis proteica bacteriana, dismi-
nuiría la síntesis de toxina in vivo, mientras que la cloxacilina
eliminaría la infección o colonización estafilocócica.
1. Fiebre ≥38,9 ºC.
2. Hipotensión.
3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2
semanas (incluyendo palmas y plantas).
4. Afectación multisistémica:
- Hepática (transaminasas ≥2x).
- Hematológica (trombopenia ≤100.000/μl).
- Renal (BUN o creatinina ≥2x).
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o
conjuntival).
- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio).
- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x).
- SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia,
sin focalidad, fiebre o hipotensión.
5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para
sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR
negativos para microorganismos diferentes a S. aureus.
Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni
microbiológica de una infección estafilocócica previa
o concomitante para el diagnóstico de SSTE.
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.
Estafilococos coagulasa-negativos (ECN)
Epidemiología
Son la causa más frecuente de infección de dispositivos
protésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La
especie más frecuente es S. epidermidis, que forma parte
de la flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria más
abundante en la piel), orofaríngea y vaginal. S. saprophyti-
cus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes. S. lug-
dunensis tiene un comportamiento parecido al de S. aureus
y provoca infecciones agudas graves.
Patogenia
Presentan gran capacidad para adherirse a la superficie de
cualquier material extraño formando una biocapa. No pre-
senta otros factores de virulencia como toxinas, por lo que
la forma de presentación clínica es más silente comparada
con S. aureus. Por eso las infecciones por ECN van a ser
subagudas y asociadas a dispositivos protésicos.
Diagnóstico
Hay que tener en cuenta la dificultad para la interpretación
de un hemocultivo positivo para ECN, ya que frecuente-
mente se deben a contaminación a partir de la flora cutá-
nea. El resultado se considera significativo cuando se aíslan
en al menos dos hemocultivos dos cepas con el mismo
antibiograma.
29
Resistencias
Los ECN tienen una tasa de resistencia a meticilina en torno
al 80% siendo frecuente encontrar resistencias a otros gru-
pos de antibióticos. S. saprophyticus y S. lugdunensis suelen
ser sensibles a meticilina.
Tratamiento
El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles
es la cloxacilina. La vancomicina es el tratamiento de
elección para las cepas resistentes a meticilina (MIR), pero
actualmente se aplican las mismas consideraciones que
para S. aureus, pudiéndose considerar la daptomicina para
la bacteriemia y la infección de prótesis endovascular y el
linezolid (asociado a cotrimoxazol o rifampicina) para las
infecciones de prótesis osteoarticulares. Además ha de
plantearse retirar el material protésico infectado, aunque
en las infecciones precoces (hasta 4 semanas) pueden tra-
tarse sin retirada del material.
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus
Los géneros Streptococcus y Enterococcus está formado por
cocos gram positivos agrupados en parejas o cadenas.
Clasificación
Pueden clasificarse según el tipo de hemólisis en agar
sangre y por las diferencias antigénicas del polisacárido de
la pared (grupos de Lancefield: A, B, C, D, E, G). Los estrep-
tococos del grupo D de las especies faecalis y faecium se
encuadran actualmente en el género Enterococcus.
Epidemiología
Los estreptococos pueden encontrarse como flora de boca,
tracto digestivo, vagina.
Estreptococos
S. agalactiae (estreptococo beta-hemolítico del grupo B)
y
(ver manual de Ginecología y Obstetricia).
y Estreptococos del grupo viridans: son flora habitual
de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal. Entre ellos
los más relevantes: S. mitis y S. sanguis (producen bac-
teriemia primaria en pacientes neutropénicos), grupo
anginosus o milleri (frecuentes en muchos abscesos: ORL,
hepáticos, pulmonares o cerebrales) y la especie mutans
(infecciones dentales).
y Estreptococos del grupo D: la única especie (no-entero-
coco) del grupo con relativa importancia es S. bovis ac-
tualmente denominado S. gallolyticus).
Recuerda...
La bacteriemia por Streptococcus bovis (actualmente
S. gallolyticus) se asocia hasta en un 50% de los casos
con patología neoplásica del colon (MIR).
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Recuerda...
Los enterococos son intrínsecamente resistentes a
cefalosporinas. En caso de E. faecalis, la ampicilina
es el tratamiento de elección. Debemos sospechar
enterococos ante una tinción de gram en orina con
presencia de cocos positivos en cadenas.

Regla mnemotécnica
Estreptococo faecalis está en la AMPolla rectal.
Para el tratamiento se usa AMPicilina.

Figura 4. Tinción de Gram de estreptococos. 2.2. Endocarditis infecciosa

Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina G. No obstante
en tratamientos empíricos de infecciones graves debe
usarse cefalosporinas de tercera generación hasta dispo-
ner de antibiograma pues existe un 15-20% de resistencias
a pencilina entre los estreptococos del grupo viridans.
La endocarditis infecciosa (EI) se define como la infección
que asienta sobre el endocardio, ya sea valvular, sobre
cuerdas tendinosas, músculos papilares, endocardio mural
o sobre cables de marcapasos o desfibriladores. La lesión
característica es la vegetación.

Epidemiología
Enterococos
La mitad de los casos de EI suceden en sujetos con cardio-
Epidemiología patías predisponentes, las más habituales son la presencia
de válvulas protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones
Forman parte de la flora intestinal. Las dos especies que
residuales de endocarditis previas o cardiopatías congéni-
causan infección con más frecuencia son E. faecalis y E.
tas cianosantes no reparadas. Ha disminuido la incidencia
faecium. El tratamiento prolongado con carbapenems favo-
de endocarditis sobre lesiones reumáticas (que actual-
rece la infección por E. faecium (resistente a carbapenems).
mente suponen el 10% de las endocarditis) y la asociada a
Producen infección en pacientes inmunodeprimidos o
UDVP (usuarios de drogas por vía parenteral).
sometidos a tratamientos antibióticos de amplio espectro.
Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvu-
lares degenerativas seniles.
Clínica
La infección del tracto urinario (sobre todo asociada a
instrumentalización de la vía urinaria) es el cuadro más
frecuente (MIR 18, 61). También son la tercera causa de la
endocarditis.

Resistencias y tratamiento
Los enterococos tienen resistencia intrínseca a las cefalos-
porinas, sensibilidad disminuida a los aminoglucósidos y
sensibilidad intermedia a las penicilinas, siendo la ampici-
lina la que tiene mayor actividad y por tanto el tratamiento
de elección (MIR 11, 207). Puede existir resistencia a ampi-
cilina por mutación de las PBP o por betalactamasas. La
Figura 5. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las
mayoría de las cepas de E. faecium son resistentes a ampi-
flechas marcan la vegetación.
cilina por lo que en estas infecciones se utilizará vancomi-
cina. Aproximadamente el 50% de las cepas de E. faecalis
y la mayoría de los E. faecium son resistentes a quinolonas.
Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), son
ahora frecuentes en muchos hospitales. Se han descrito En nuestro medio, más de un tercio de los casos son
tres fenotipos principales de resistencia: VanA (resistencia relacionados con los cuidados sanitarios (catéteres intra-
de alto nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB y VanC vasculares, herida quirúrgica, alimentación parenteral,
(resistencia solo a vancomicina). Para los enterococos re- hemodiálisis…).
sistentes a vancomicina y teicoplanina se puede utilizar
linezolid o daptomicina.

30
Tema 2 Cocos gram positivos y endocarditis
Etiología
La causa más frecuente es S. aureus, y la segunda causa
los estreptococos del grupo viridans. Staphylococcus spp. y
Streptococcus spp. se reparten cerca del 80% de los casos
de endocarditis infecciosa (MIR). Hasta en un 2% la endo-
carditis puede ser polimicrobiana.
1. Staphylococcus spp.
S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre válvula na-
tiva y también sobre las válvulas protésicas, con alto poten-
cial embolígeno y destructivo. Es la causa más frecuente de
endocarditis en UDVP. También es la causa más frecuente
en las endocarditis nosocomiales y relacionadas con cuida-
dos sanitarios, siendo un porcentaje importante de estos
casos causados por cepas resistentes a la meticilina.
Los estafilococos coagulasa negativos son una causa
poco habitual de endocarditis sobre válvula nativa. Sin em-
bargo, son una de las principales causas de endocarditis re-
lacionadas con los cuidados sanitarios y la principal causa
de endocarditis sobre válvula protésica precoz (MIR).
2. Streptococcus spp.
Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa
mayoría de ellos dentro del grupo viridans, son la segunda
causa de endocarditis. Los estreptococos del grupo viridans
son la causa más frecuente de endocarditis subaguda.
Mención especial merece S. gallolyticus (previamente de-
nominado S. bovis), cuya presencia en sangre obliga a la
realización de una colonoscopia ya que la bacteriemia por
S. gallolyticus se asocia hasta en un 60% de los casos a la
existencia de lesiones colónicas, ya sea cáncer de colon,
adenomas o divertículos (MIR 11, 112).
3. Enterococcus spp.
Los enterococos suponen la tercera causa de endocarditis.
La mayoría son por E. faecalis (90%). Podrían ser la primera
causa de endocarditis en pacientes con válvulas aórticas
percutáneas (TAVI) con implante por vía transfemoral (pre-
cisamente por usar dicha vía de acceso).
4. Endocarditis con hemocultivos negativo
Las endocarditis con hemocultivo negativo puede estar
causada por varias circustancias:
y Consumo previo de antibióticos, especialmente en endo-
carditis estreptocócicas (causa más frecuente).
y Microorganismos incapaces de crecer en hemocultivos
habituales: Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quin-
tana, Bartonella henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma
y Aspergillus.
y Microorganismos de crecimiento lento o “exigentes”
(ante la sospecha de endocarditis los cultivos se deben
mantener al menos 2 semanas). A este grupo pertenecen
los integrantes del grupo HACEK (MIR).
31
5. Grupo HACEK
Son bacilos gram negativos difíciles de cultivar, que habitan
en la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero
también infecciones sistémicas severas, especialmente en-
docarditis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por
alta frecuencia de complicaciones embólicas.
El grupo está formado por:
y Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. para-
phrophilus). Son la principal causa de endocarditis por
HACEK.
y Actinobacillus actinomycetemcomitans.
y Cardiobacterium hominis.
y Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras huma-
nas (MIR).
y Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en
niños <2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.
Manifestaciones clínicas
Clásicamente se clasifican en: endocarditis agudas y subagudas.
Los microorganismos más agresivos, como S. aureus,
suelen presentarse con clínica aguda dada la tendencia
a la destrucción valvular y generación de vegetaciones,
manifestándose con insuficiencia cardiaca y fenómenos
embólicos. En cambio, los microorganismos menos agre-
sivos como los estreptococos del grupo viridans o el grupo
HACEK producen una clínica más subaguda siendo más
habituales la aparición de fenómenos inmunes.
y Síntomas generales: la fiebre es el hallazgo clínico más
frecuente, presente hasta en un 90% de los casos. Las
EI subagudas cursan con anorexia, astenia, pérdida de
peso y febrícula de predominio vespertino.
y Síntomas cardiacos: encontrar un nuevo soplo o el em-
peoramiento de uno previo ocurre en más del 85% de los
pacientes. La válvula más frecuentemente afectada es la
mitral (30-45%), seguida por la válvula aórtica. Debido a
la destrucción valvular pueden aparecer signos de insu-
ficiencia cardiaca (30%), sobre todo cuando se trata de la
válvula aórtica. En el ECG podemos observar trastornos
de conducción, que pueden traducir presencia de absce-
sos paravalvulares (MIR).
y Afectación sistémica: los signos clásicos son infrecuen-
tes: hematuria en un 25%, esplenomegalia en un 10%,
hemorragias ungueales en astilla en un 8%, manchas
de Janeway en palmas y plantas en un 5%, manchas de
Roth retinianas en un 5% y hemorragias conjuntivales en
un 3%. Otro signo clásico infrecuente hoy en día son los
nódulos de Osler, que aparecen en palmas y plantas y en
el pulpejo de los dedos (MIR).
Hay que tener un alto índice de sospecha puesto que
entidades como la sepsis, meningitis, insuficiencia car-
diaca sin causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda
de miembros o insuficiencia renal aguda pueden ser la
forma de presentación de una endocarditis.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Una de las principales complicaciones de la EI son los
embolismos (20-30%). Los embolismos del SNC son las
complicaciones extracardiacas más frecuentes (15-20%)
y más graves de la EI de cavidades izquierdas. Pueden
presentarse como ictus isquémicos, ictus hemorrágicos
(que preceden al diagnóstico de la EI en la mitad de los
casos), AIT, aneurismas micóticos, embolismos silentes
detectables por RM, abscesos cerebrales y meningitis.
Son factores de riesgo de embolismo la presencia de
vegetaciones grandes (>10 mm), móviles, localizadas en
la mitral, y S. aureus.
La glomerulonefritis con hipocomplementemia ocurre
solo en raras ocasiones. En endocarditis subagudas en un
80% de los casos existe anemia de trastornos crónicos.
A B
C D
Figura 6. Signos de endocarditis infecciosa: A. Nódulos de Osler; B.
Manchas de Janeway; C. Hemorragias conjuntivales; D. Hemorragias en
astilla ungueales.
Regla mnemotécnica
Estigmas de endocarditis
Manchas de JAnewAy en pAlmAs y plAntAs
NódulOS de OSler en pulpejOS
Manchas de Roth en Retina
Endocarditis en situaciones especiales
Endocarditis sobre cavidades derechas (5-10%)
Puede ocurrir en pacientes con marcapasos o dispositivos
cardíacos, con catéteres venosos centrales o en pacientes
con cardiopatías congénitas, pero sobre todo ocurre en
UDVP.
El agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más
frecuentemente afectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la
menos afectada la pulmonar. Los pacientes no suelen
tener historia de valvulopatía previa.
Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones
cavitadas (focos de neumonías necrosantes por disemina-
ción hematógena) (MIR 12, 23; MIR), así como la aparición de
empiema uni- o bilateral.
32
El diagnóstico suele hacerse con facilidad con ecocardio-
grafía transtorácica y el pronóstico es mejor que en las
endocarditis izquierdas (MIR).
Recuerda...
Ante una radiografía de tórax con múltiples lesiones
cavitadas en un paciente UDVP o bien portador de catéteres
vasculares, debemos de pensar en primer lugar en una
endocarditis derecha. En caso de UDVP la etiología más
frecuente será SASM, pero en caso de dispositivos vasculares
debemos pensar como posibilidad SARM o S. epidermidis.
Endocarditis asociada a válvula protésica
El agente etiológico más frecuente en el primer año tras el
recambio protésico es S. epidermidis. La infección precoz
(dentro del primer año), ha disminuido su incidencia gra-
cias a las medidas profilácticas. Tras el año post cirugía los
microorganismos implicados se asemejan a los causantes
de EI sobre válvula nativa. Esta infección es difícil de tratar
sólo con antibióticos, debido a la formación de biofilm en
las EI estafilocócicas sobre prótesis.
Endocarditis sobre dispositivos intracardíacos
La EI puede asentar sobre los cables de marcapasos u
otros dispositivos intracardíacos. Suele ocurrir en pa-
cientes ancianos y con comorbilidad. El microorganismo
más frecuente es S. epidermidis. El diagnóstico puede ser
complicado por lo paucisintomático de estas infecciones.
El tratamiento antibiótico casi siempre debe combinarse
con la retirada del dispositivo.
Endocarditis por Candida
Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es
una complicación habitualmente relacionada con cuidados
médicos y el uso de catéteres intravenosos. También se
describió en UDVP. El tratamiento es quirúrgico.
Diagnóstico
El diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR),
que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%.
Los hemocultivos permiten la identificación del microor-
ganismo en un 90% de los casos de EI cuando se extraen
tres sets diferentes. La bacteriemia es constante, lo que
implica que no es necesario esperar al pico de fiebre y que
un único cultivo positivo debe valorarse con cautela. En
aquellos casos en que se presente una EI con hemocultivos
negativos será fundamental el estudio mediante serología,
cultivos específicos y PCR frente a Coxiella burnetii, Legio-
nella, Bartonella quintana, Bartonella henselae, T. whipplei,
Brucella, Mycoplasma y Aspergillus.
En el caso de que se realice cirugía valvular, se debe reali-
zar cultivo y PCR (gold standard) del material valvular.
Tema 2 Cocos gram positivos y endocarditis

Pruebas de imagen La realización sistemática de pruebas de imagen abdomi-

nales (TC o RM) detecta lesiones en un tercio de los pacien-
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba tes. Lo más frecuente son los embolismos esplénicos,
a realizar (MIR 18, 13), no obstante tiene una baja sensibili- siendo más frecuentes las lesiones isquémicas en forma de
dad, que no llega al 60% (MIR). En caso de alta sospecha de infarto esplénico (MIR 19, 19) que los abscesos.
EI, siempre debe realizarse una ecocardiografía transeso-
fágica (ETE), cuya sensibilidad y especificidad superan el
95%. La ETE debe realizarse también en pacientes con un
ETT positivo para evaluar las complicaciones locales. Por lo Sospecha clínica de EI
tanto la ETT es de utilidad para descartar aquellos casos
con baja sospecha clínica sobre válvula nativa siempre y ¿Cumple criterios de DUKE modificados?
cuando la exploración haya sido satisfactoria. Se debe re-
petir ETT/ETE a los 5-7 días en caso de pruebas iniciales
negativas y persistencia de alta sospecha. Además también Diagnóstico Alta sospecha clínica Baja sospecha clínica
debe repetirse la ecografía en el seguimiento de una EI definitivo de y diagnóstico y exclusión de
EI por criterios posible de EI EI por criterios
ante nuevos hallazgos como nuevo soplo, persistencia de
fiebre, nuevo embolismo, bloqueo AV, etc. El TC cardíaco es
superior a la ETE en la valoración de vegetaciones en pró-
tesis, abscesos, pseudoaneurismas y dehiscencias. El PET- Válvula nativa Válvula protésica
TC cardíaco es especialmente útil en el diagnóstico de EI
sobre válvulas protésicas y conductos protésicos. 1. Repetir ecografía y 1. Repetir ecografía y
microbiología microbiología
2. Búsqueda de émbolos 2. Búsqueda de émbolos
asintomáticos por asintomáticos por
imagen imagen
3. TAC cardiaco 3. TAC cardiaco
4. PET–TAC o SPECT
AI
Criterios de DUKE modificados por la Sociedad Europea de Cardiología 2015

Diagnóstico
definitivo de EI EI posible EI excluida

Figura 8. Algoritmo para el diagnóstico de EI de la Sociedad Europea de

Cardiología 2015.
Prótesis mitral cerrada
VI
Recuerda...
Ante pacientes con bacteriemia por S. aureus
debe considerarse realizar ecocardiografía
AI (ETT o ETE en función de sospecha clínica).

(Ver tabla 3)

Tratamiento

Prótesis mitral abierta Tratamiento antibiótico (MIR)

VI
Figura 7. Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica mitral vista en
ecocardiograma transesofágico. Imágenes en sístole (arriba) y diástole
(abajo) que muestran una imagen móvil adherida al anillo protésico que
se corresponde con una vegetación (asterisco). AI: aurícula izquierda; VI:
ventrículo izquierdo.
En relación con la neuroimagen, la realización de RM siste-
mática detecta anormalidades hasta en un 60-80%, de tal
forma que se ha incluido como nuevo criterio menor de
Duke. La mejor prueba para el diagnóstico de los aneuris-
mas micóticos es la angioRM.
Los antibióticos usados han de ser bactericidas, a dosis
altas y por vía i.v para la mejor penetración en las vegeta-
ciones. La duración del tratamiento debe ser prolongado,
entre 4-6 semanas, recomendándose 6 semanas en válvula
protésica.
El tratamiento empírico debe de cubrir los microorganis-
mos más probables, así por ejemplo una pauta posible
para endocarditis sobre válvula nativa podría ser: cloxaci-
lina + ampicilina + gentamicina, y sobre válvula protésica:
vancomicina + rifampicina + gentamicina. El tratamiento
empírico se utiliza en pacientes graves, tras haber extraído
hemocultivos.

33
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

y Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación, émbolo séptico de una
CRITERIO vegetación, o absceso intracardiaco.
PATOLÓGICO y Vegetación o absceso intracardiaco que se demuestra mediante anatomía patológica la presencia de endocarditis activa.

y Hemocultivos positivos para microorganismos compatibles con EI:

- 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. gallolyticus, HACEK.
- 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario.
- Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12 h, o bien en 3 hemocultivos de un total
de ≥4 separados por >1 h.
CRITERIOS - 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase I de fiebre Q >1:800.
CLÍNICOS y Prueba de imagen positiva para IE:
MAYORES - Ecocardiograma positivo para IE: vegetación (imagen móvil adherida a una válvula (MIR 18, 13)), absceso, pseu-
doaneurisma, fístula intracardiaca, perforación valvular o aneurisma, nueva dehiscencia de válvula protésica.
- Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses)
o en SPECT/TC con leucocitos marcados con radiotrazador.
- Lesión paravalvular definida por TC cardiaco.

y Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, UDVP, etc.
y Fiebre >38 ºC.
y Fenómenos vasculares (incluídos los asintomáticos detectados por imagen): embolismos sistémicos, infartos
CRITERIOS sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de
CLÍNICOS Janeway.
MENORES y Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +.
y Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología positiva para
un microorganismo compatible.

→ 1 criterio patológico
DIAGNÓSTICO → 2 criterios clínicos mayores
DEFINITIVO DE EI → 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores
→ 5 criterios clínicos menores

DIAGNÓSTICO → 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor

POSIBLE DE EI → 3 criterios clínicos menores

Tabla 3. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

ANTIBIÓTICO
ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICO
AÑADIDO
En la EI estafilocócicas sobre válvulas protésicas, se debe
de asociar gentamicina y hay que asociar rifampicina Estafilococo En infecciones
Cloxacilina
siempre y cuando la cepa sea sensible, por su papel inhibi- meticilin sensible estafilocócicas
dor del desarrollo de biofilm. sobre válvula
En pacientes alérgicos a betalactámicos se pueden susti- protésica añadir
Estafilococo Vancomicina
tuir por vancomicina o daptomicina. rifampicina
meticilin o
y considerar
Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el re- resistente Daptomicina
gentamicina
cambio valvular, el esquema terapéutico se mantendrá
idéntico, contando como primer día de tratamiento el pri-
Si se usa pauta
mero en que se dio el antibacteriano específico, no el día
corta de 2
de cirugía. Si el cultivo de la válvula es positivo la duración
Penicilina G semanas añadir
del tratamiento antibiótico debe de tomar como punto de
o gentamicina.
partida el día de la cirugía.
Estreptococo Amoxicilina En caso de
Una vez completadas las dos primeras semanas de trata-
o CMI alta añadir
miento si el paciente está estable y no hay complicaciones
Ceftriaxona gentamicina y
se puede plantear completar la pauta antibiótica en régi-
men ambulatorio (hospitalización a domicilio u hospital de completar pauta
día), pudiendo optarse por tratamiento oral en pacientes 4-6 semanas.
seleccionados. Las principales pautas de tratamiento anti-
biótico se recogen en la tabla 4. Ampicilina +
gentamicina
Enterococo o
Papel de la gentamicina Ampicilina +
ceftriaxona
La gentamicina se ha utilizado en combinación con los
beta-lactámicos por su efecto sinérgico en las EI produci- HACEK Ceftriaxona
das por cocos grampositivos. Actualmente se dosifica en
monodosis diaria para disminuir su nefrotoxicidad, aun-
que su uso está cada vez más restringido. Tabla 4. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).

34
Tema 2 Cocos gram positivos y endocarditis
El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina
es eficaz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles
a penicilina.
En estreptococos resistentes debe asociarse gentamicina
y usar pauta larga.
En las endocarditis por enterococo la combinación de am-
picilina + ceftriaxona es igual de eficaz que la combinación
clásica ampicilina + gentamicina, pero con menor toxicidad.
En pacientes con endocarditis derecha por S. aureus sensi-
bles sin signos de complicación se recomienda cloxacilina
en monoterapia durante 2 semanas.
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desa-
rrollo de insuficiencia cardiaca, infección no controlada
(MIR 13, 110) y prevención de embolismos.
Una de las principales dificultades en el manejo de los pa-
cientes es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pa-
cientes con alto riesgo embolígeno (verrugas muy grandes,
móviles en cavidades izquierdas). Estudios recientes pare-
cen mostrar que la cirugía electiva en las primeras 72 horas
disminuye la mortalidad y eventos embólicos. El haber
presentado un ictus en el contexto de una EI no contrain-
dica la cirugía.
INSUFICIENCIA CARDIACA
y Endocarditis sobre válvula izquierda con regurgitación grave,
estenosis o fístula que condiciona: edema agudo de pulmón,
shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente.
*En el caso de edema agudo de pulmón o shock cardiogénico
la cirugía debe ser emergente.
INFECCIÓN NO CONTROLADA
y Infección local no controlada: presencia de abscesos, fístulas...
y Persistencia de hemocultivos positivos a pesar de
antibioterapia adecuada.
y Microorganismos resistentes: S. aureus o BGN sobre válvula
protésica, hongos...
PREVENCIÓN DE EMBOLISMOS
y Embolismos periféricos y persistencia de vegetación >10 mm.
y Vegetación de gran tamaño.
Tabla 5. Resumen de indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endo-
carditis (MIR 22, 20; MIR 16, 56).
35
Profilaxis
Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con pro-
cedimientos odontológicos de riesgo (que involucren la
encía o la región periapical del diente, o que perforen la
mucosa oral), en pacientes de alto riesgo:
y Válvulas protésicas o material protésico de reparación
valvular.
y Endocarditis infecciosa previa.
y Cardiopatías congénitas de alto riesgo:
- Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correccio-
nes paliativas (shunts, conductos), o corregidas con
defectos residuales.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, du-
rante los 6 meses posteriores a la corrección.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, si exis-
ten defectos residuales.
La pauta recomendada consiste en una dosis única de
amoxicilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60
min antes del procedimiento.
Profilaxis ante intervención cardíaca o valvular
En pacientes que van a ser sometidos a recambio valvular
o implantación de otros dispositivos intracardíacos debe
considerarse iniciar profilaxis antibiótica con cefazolina
justo antes de la intervención, repetir la dosis si el proce-
dimiento es prolongado y a las 48 horas. El screening de
portadores nasales de S.aureus está recomendado antes
de una cirugía cardiaca electiva, usando mupirocina local y
clorhexidina en aquellos que sean portadores.
Pronóstico
La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20%
durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40% a
los cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico
pronóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas
no complicadas tienen una mortalidad menor al 10%,
mientras que las endocarditis por S. aureus tienen una
mortalidad cercana al 40%.
Los factores asociados a mortalidad son:
y Edad avanzada.
y S. aureus.
y Insuficiencia cardiaca.
y Embolismos cerebrales/complicaciones SNC.
y Insuficiencia renal.
y EI relacionada con cuidados sanitarios.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Recuerda...
y La causa más frecuente de endocarditis es S. aureus.
y Ante endocarditis causada por S. gallolyticus se debe realizar
colonoscopia.
y La causa más frecuente de endocarditis con cultivos negativos
es la utilización previa de antibióticos.
y En pacientes con recambio valvular en los primeros 12 meses
hay que pensar como causa importante de endocarditis S.
epidermidis.
y Los criterios mayores de Duke son ecocardiográficos o
microbiológicos.
y Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo
no es un criterio diagnóstico de Duke.
y La sensibilidad de la ecografía transtorácica es baja, por
lo que debe confirmarse con la realización de ecografía
transesofágica.
y La endocarditis en UDVP la causa más importante es S.
aureus sensible a meticilina, afecta más frecuentemente a
válvulas derechas y puede producir neumonía cavitada por
embolismos. Si no existen complicaciones puede usarse
cloxacilina en monoterapia durante 15 días.
y Ampicilina + ceftriaxona es una pauta válida para endocarditis
por enterococos.
y Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo
de insuficiencia cardiaca, infección no controlada y prevención
de embolismos.
y Se realiza profilaxis ante procedimientos odontológicos de
riesgo en pacientes con endocarditis previa, material protésico
o cardiopatía congénitas.

36
Tema 3
Infecciones del sistema nervioso central
Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona), Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Alberto López-
Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante).
ENFOQUE MIR
Se trata de un tema importante. Las preguntas de los últimos
años versan sobre la identificación de los cuadros típicos sobre
las meningitis meningocócicas, víricas, por Listeria y tuberculosis,
ayudándonos para su identificación de las características típicas
del LCR, por lo que debes estudiar bien la tabla 3. Por otra parte,
debes estudiar el orden de actuación diagnóstico-terapéutico y
el correcto establecimiento del tratamiento antibiótico. Debes
también reconocer el cuadro típico de la encefalitis herpética,
así como su diagnóstico (PCR) y su tratamiento (aciclovir). Entre
los microorganismos específicos debes estudiar los factores de
riesgo para meningococo y Listeria, así como saber indentificar
estas bacterias en una tinción de gram. En los últimos años
también han preguntado la identificación del cuadro de una
espondilodiscitis, así como su diagnóstico y tratamiento.
3.1. Meningitis
Clasificación de las meningitis
Resulta útil clasificar las meningitis en función de la crono-
logía (aguda, subaguda o crónica) y el aspecto macroscó-
pico del líquido cefalorraquídeo (purulento-turbio o claro).
Así, podemos clasificar las meningitis en 3 grandes grupos:
1. Meningitis agudas con líquido purulento: se co-
rresponden con las meningitis bacterianas agudas.
Cursan con gran pleocitosis (neutrofílica), hiperprotei-
norraquia e hipoglucorraquia.
2. Meningitis agudas con líquido claro:
- Glucorraquia normal: la inmensa mayoría son me-
ningitis víricas, pero también Listeria puede dar este
patrón.
- Glucorraquia disminuida: la causa más habitual es
Listeria monocytogenes, pero una meningitis bacte-
riana aguda que ha recibido tratamiento antibiótico
completo puede presentar este patrón (meningitis
bacteriana “decapitada”).
3. Meningitis subagudas/crónicas: presentan LCR con
pleocitosis de predominio mononuclear e hiperprotei-
norraquia. Pueden estar producidas por Listeria, tuber-
culosis, sífilis y criptococo entre otras.
37
Meningitis bacteriana aguda
Etiología (ver tabla 1)
La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en
nuestro medio ha hecho desaparecer prácticamente la
meningitis por este microorganismo.
y S. pneumoniae: es la causa más frecuente de meningitis
en adultos >20 años y niños <2 años (excepto recién naci-
dos). La enfermedad neumocócica invasora, en general,
debe considerarse una enfermedad bimodal con un
primer pico en neonatos hasta los dos años y otro pico
en mayores de 65 años.
Son factores de riesgo típicos (MIR) las infecciones recu-
rrentes del oído medio, las fístulas de LCR, los procesos
que aumentan el riesgo de infección por encapsulados
(mieloma, hipogammaglobulinemia, LLC, VIH…), alcoho-
lismo y diabetes mellitus.
y N. meningitidis: es la causa más frecuente de meningitis
en niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR).
y Listeria monocytogenes: puede producir meningitis agu-
das con líquido turbio, con líquido claro, o comportarse
como una meningitis subaguda.
Hay que pensar en ella en pacientes inmunodeprimidos
y en las embarazadas (MIR 19, 59).
y Streptococcus agalactiae y E. coli K1: son la causa más
frecuente de meningitis en recién nacidos.
y S. aureus, enterobacterias y Pseudomonas: son causa
importante de meningitis nosocomial (tras una neuro-
cirugía), por lo que cualquier tratamiento empírico de
este proceso debe cubrir S. aureus meticilin-resistente y
Pseudomonas.
y Estafilococos coagulasa negativos: primera causa de
meningitis bacteriana asociada a derivaciones ventri-
culares externas y/o ventrículo-peritoneales/ventrículo-
atriales.
Clínica
La tríada clásica de la meningitis aguda es fiebre, cefalea
y rigidez de nuca, que aparece en >90% de los pacien-
tes. Hay alteración del nivel de conciencia en >75% y son
frecuentes también náuseas, vómitos y fotofobia. Hasta el
20-40% de los pacientes sufren crisis comiciales.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
1.º: S. agalactiae
Recién nacidos
2.º: E. coli serotipo K1
<2 años (salvo recién nacidos) S. pneumoniae
2-20 años Neisseria meningitidis
>20 años S. pneumoniae
Fracturas de base del cráneo
S. pneumoniae
y/o fístulas de LCR
NeuroQX-TCE S. aureus, P. aeruginosa
Alcohólicos, recién nacidos,
Listeria monocytogenes
inmunodeprimidos, >50 años,…
Estafilococos
Derivaciones ventriculares
coagulasa-negativos
Tabla 1. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).
La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más
del 90%). Cuando está muy elevada puede manifestarse
por disminución del nivel de conciencia, papiledema, mi-
driasis, parálisis del VI par, postura de descerebración y
reflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración
irregular). En los casos más graves puede producirse her-
niación cerebral y muerte.
En la meningitis meningocócica hasta el 50% de los pa-
cientes presentaran el rash de la meningococcemia,
que comienza como un exantema maculopapular difuso
simulando un exantema vírico y rápidamente se convierte
en petequial. Las lesiones cutáneas, si están presentes,
pueden biopsiarse porque contienen microorganismos, y
el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cultivo
del material de biopsia cutánea. En algunos pacientes se
desarrolla una sepsis meningocócica, que es la tríada de
shock séptico, coagulación intravascular diseminada (CID)
y púrpura fulminante, que puede ser letal en pocas horas.
Pronóstico
La mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae,
N. meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la
debida a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica,
que es la que condiciona mayor morbimortalidad.
En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay se-
cuelas moderadas o severas. La secuela neurológica más
frecuente de la meningitis bacteriana en la edad pediátrica
es la hipoacusia (11% niños) (MIR 15, 174).
Meningitis víricas
Muchas veces acaban diagnosticándose como meningitis
“asépticas” porque nunca se llega a identificar el virus,
pero la mayoría de estas meningitis “asépticas” son víricas.
Cursan con LCR claro, con pleocitosis (habitualmente entre
200-300/uL) de predomino linfocitario y glucosa normal.
38
En España, más del 90% de meningitis virales con causa
identificada son causadas por virus pertenecientes a la
familia de los Enterovirus (Coxsackie, Echo) (MIR 13, 116).
Como toda la patología enteroviral, suelen presentar esta-
cionalidad (verano-otoño).
La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2. Siem-
pre ha de realizarse una exploración genital exhaustiva en
casos de meningitis espontánea de origen presumible-
mente viral, puesto que la meningitis por VHS suele pre-
sentarse complicando la primoinfección genital herpética
(en el 25% de las primoinfecciones en mujeres y en el 11%
en hombres). De ellos, el 20% continuarán teniendo ata-
ques recurrentes de meningitis.
La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente
benigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados
como meningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al
VHS. La PCR para VHS es positiva en LCR durante los ata-
ques, pero no durante los intervalos asintomáticos.
Otras causas de meningitis víricas:
y Virus varicela-zóster (VVZ): debe sospecharse VVZ en un
paciente con meningitis coincidente con varicela o her-
pes zóster, aunque hasta el 40% de los casos ocurren en
ausencia de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el
VVZ también puede producir encefalitis y ataxia cerebe-
losa aguda (esta última ocurre especialmente en niños).
y Virus de Epstein-Barr (VEB): el VEB puede causar menin-
gitis, con o sin síntomas concomitantes de mononucleo-
sis infecciosa.
y VIH (ver tema 12. VIH-SIDA).
y Parotiditis: rara desde la generalización de la vacunación.
Sólo en el 50% de los casos hay parotiditis asociada. En
el contexto social actual, comienzan a verse casos de
nuevo (lote vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración).
Se debe sospechar en caso de meningitis linfocitaria y
orquitis asociada.
y Arbovirus:
- Virus West Nile (flavivirus): transmitido por mosquitos
del género Culex, su reservorio son las aves. Respon-
sable de brotes de meningoencefalitis linfocitaria en
EE.UU., apenas ha sido descrito en España.
- Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus): causa más
frecuente de meningitis linfocitaria viral en el sudeste
asiático (se debe sospechar por tanto ante un viaje
reciente a dicha área geográfica). Transmitido por
mosquitos. Tiene vacuna y debe recomendarse si se
viaja a zonas rurales de dicho territorio.
- Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavi-
virus): endémico de Europa central. Tiene vacuna, que
debe recomendarse a las personas que viajen a dicho
territorio.
Meningitis subagudas
Las meningitis de curso subagudo (días a pocas semanas)
presentan una pleocitosis de predominio linfocitario, y
prácticamente la totalidad de ellas cursan con hipogluco-
rraquia. Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor
será la proteinorraquia, pero no van a presentar un líquido
de aspecto purulento. En el diagnóstico diferencial (que
incluye causas no infecciosas) habremos de incluir:
Tema 3 Infecciones del sistema nervioso central

y M. tuberculosis (lo más probable hasta que no se de-

muestre lo contrario).
y Listeria monocytogenes.
y Espiroquetas: Borrelia spp. y Treponema pallidum deben
incluirse siempre en el diagnóstico diferencial.
y Brucella spp.
y Cryptococcus spp: C. neoformans es patógeno en inmuno-
deprimidos, especialmente en VIH con CD4 <100 (MIR),
trasplantados y otros inmunodeprimidos celulares, pero
algunas especies también son patógenas en inmuno-
competentes, como C. gattii.
y Nocardia.
y Rickettsias.

La mayoría de estos microorganismos, pero fundamental-

mente M. tuberculosis, Listeria y Brucella, pueden presentar
a lo largo de la primera semana predominio polimorfonu-
clear (PMN), por lo que si realizamos la punción lumbar en
los primeros días de evolución del cuadro, este hecho no
debe confundirnos.
Tuberculosis y afectación del SNC
Mycobacterium tuberculosis puede afectar el SNC de varias
maneras:
y Afectación intracraneal: meningitis, meningoencefalitis,
tuberculomas, abscesos cerebrales, vasculopatía tuber-
culosa.
y Afectación espinal: espondilodiscitis, aracnoiditis.
En cualquier caso, más del 90% de casos de afectación del
SNC por M. tuberculosis son meningoencefalitis:
y Suele presentarse como una meningitis subaguda/cró-
nica con predominio linfocitario e hipoglucorraquia.
y Es típica la afectación de pares craneales (MIR).
y Suele afectar fundamentalmente a niños, ancianos e
inmunodeprimidos.
y Presenta una mortalidad del 15-40% en pacientes correc-
tamente tratados y del 100% en no tratados.
Figura 1. Meningitis tuberculosa que se manifiesta como un engrosa-
miento y captación de contraste de la meninge que recubre el espacio
subaracnoideo a nivel de la cisterna supraselar y en ambas cisuras de
Silvio, donde rodea a ambas arterias cerebrales medias. Existe además
una lesión captante de morfología nodular en el margen lateral del lóbulo
temporal derecho compatible con tuberculoma.
Diagnóstico de la meningitis infecciosa
La clave del diagnóstico microbiológico radica
fundamentalmente en el análisis del líquido
cefalorraquídeo (LCR) mediante una punción
lumbar (PL). Sin embargo, en este contexto,
la PL está contraindicada en pacientes con
hipertensión intracraneal. Por ello, antes de realizar una
PL hay que descartar papiledema (que contraindica la PL).
Además, hay que realizar una TC craneal (o RM craneal)
para descartar signos de hipertensión intracraneal a pa-
cientes sin papiledema con las siguientes características,
antes de realizar la PL:
y Focalidad neurológica.
y Disminución del nivel de conciencia (Glasgow <10).
y Inmunodepresión.

y El principal factor pronóstico es la demora en instaurar y Crisis comiciales.

el tratamiento. y Neoplasia activa.
y Un tercio de las meningitis tuberculosas tienen concomi- y Adictos a drogas por vía parenteral activos.
tantemente afectación diseminada simultánea.
y Supone un 7% de todos los casos de TBC extrapulmonar. En el LCR realizaremos:
y Examen macroscópico y medida de presión de apertura.
MENINGITIS CON AFECTACIÓN DE PARES CRANEALES Presiones de apertura muy elevadas son características
de las meningitis tuberculosa y criptocócica.
M. tuberculosis
y Recuento celular y bioquímica.
Listeria monocytogenes
VIH y Estudios microbiológicos.
Enterovirus serotipo 75
Brucella
Enfermedad de Lyme Estudios microbiológicos
Sífilis Los hemocultivos serán muy rentables en meningitis neu-
mocócicas (75% tienen hemocultivo positivo), meningocó-
cicas (45%), por Listeria (60%) y criptocócicas.
Tabla 2. Meningitis con afectación de pares craneales.

39
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
ASPECTO
NORMAL Claro y transparente
M. BACTERIANA Turbio
LISTERIA
VÍRICA (MIR)
M. TBC Claro y transparente
M. MICÓTICA
(CRIPTOCOCOSIS)
M. PARASITARIA
Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR).
En el LCR la tinción de Gram tiene una sensibilidad 60-80%
(máxima rentabilidad en neumococo y H. influenzae y baja
para Listeria). El cultivo convencional de LCR es positivo
en más del 80% de los casos. La detección de antígenos
bacterianos (aglutinación en látex) y las técnicas de PCR en
LCR son útiles por su rápidez y en casos que han recibido
antibiótico antes de la PL.
En función de la sospecha clínica habrá que solicitar otras
pruebas en LCR:
y Virus: la técnica diagnóstica de elección es la PCR. La
técnica diagnóstica de elección en las meningitis víricas
es la PCR.
y Tuberculosis: el Ziehl-Nielsen tiene muy baja sensibilidad
en LCR (<20%) y el cultivo tiene una sensibilidad en torno
al 50-60%. La PCR tiene una sensibilidad variable.
y Neurosífilis (ver tema 5.2. Sífilis).
y Criptococo (ver tema 12. VIH-SIDA).
Recuerda...
La meningitis por Listeria monocytogenes puede ser aguda
o subaguda. El LCR presenta pleocitosis de predominio
polimorfonuclear en el 55% de los casos, proteinorraquia y
glucosa normal o disminuída. La tinción de Gram es positiva
solo en el 25% de los casos, pero el cultivo suele ser positivo
(bacilos o cocobacilos grampositivos) (MIR 19, 59; MIR).
Recuerda...
La regla del “5” para recordar los valores normales del LCR:
y Células: patológico >5 células/µl.
y Glucosa: patológico <50% plasmática.
y Proteínas: patológico >50 mg/dl.
CÉLULAS GLUCOSA PROTEÍNAS
50% plasmática
1-5 cel/mm3 15-45 mg/dl
(45-80 mg/dl)
>1000 (90% PMN) ↓↓ >45 mg/dl
↑ PMN → ↑ linfocitos ↓ 100-500 mg/dl
N Ligeramente elevadas
↑ Linfocitos
100-500 mg/dl
↓
↑ Linfocitos y eosinófilos Algo ↑
Tratamiento
La meningitis bacteriana aguda es una emergencia mé-
dica y la precocidad con la que se inicie el tratamiento ade-
cuado es el principal factor pronóstico. Ante la sospecha
se ha de hacer una PL y extraer hemocultivos para iniciar
a continuación el tratamiento antibiótico empírico. En caso
de no poder hacerse inmediatamente una PL o que sea ne-
cesario hacer un TC craneal (por sospecha de hipertensión
intracraneal) se debe iniciar tratamiento empírico antes de
hacer la PL (MIR 16, 105).
Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona,
cefotaxima) son la base del tratamiento de la meningitis
por neumococo y meningococo. Sin embargo, en España
un 10% de los neumococos causantes de meningitis tienen
sensibilidad disminuida a cefalosporinas de tercera gene-
ración. Por este motivo, es necesario añadir empíricamente
vancomicina o linezolid (que difunde mejor a través de la
barrera hemato-encefálica) (MIR 21, 93).
Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalos-
porinas, en pacientes con factores de riesgo hay que añadir
empíricamente ampicilina (MIR 15, 221). En casos confir-
mados de meningitis por Listeria se recomienda asociar
cotrimoxazol o gentamicina al tratamiento con ampicilina.
En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental
tener un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones
del LCR tienen baja sensibilidad (20%), es importante iniciar
tratamiento empírico ante una sospecha fundada. Así, en
España, toda meningitis linfocitaria de curso subagudo,
con cifras de glucosa normales o disminuidas, debe ser
considerada una meningitis tuberculosa y tratada como tal
hasta tener un diagnóstico alternativo firme, dado que el
tratamiento precoz correcto disminuye la mortalidad.
En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa nor-
mal, es razonable comenzar tratamiento con aciclovir
intravenoso si hay dudas de que se trate de una encefalitis
y hasta disponer del resultado de la PCR para enterovirus
y herpesvirus en LCR. Una vez descartada la encefalitis
herpética el tratamiento es puramente sintomático.
40
Tema 3 Infecciones del sistema nervioso central

Papel de los corticoides Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis her-
pética siempre debe considerarse como posibilidad ante
La dexametasona reduce las secuelas neurológicas y cualquier paciente con encefalitis. Dejada a su evolución,
la pérdida de audición en los pacientes con meningitis la encefalitis herpética evoluciona hacia una meningoence-
bacteriana aguda en general; específicamente, ha demos- falitis necrotizante hemorrágica que resulta mortal. Afecta
trado reducir la mortalidad en el caso de S. pneumoniae preferentemente a estructuras límbicas (lóbulo temporal
(MIR 21, 125) y la hipoacusia en el caso de H. influenzae. Se mesial, amígdala, hipocampo, hipotálamo), lo que se
administra 15 min antes del antibiótico o simultáneamente manifiesta en forma de alteraciones del lenguaje, cuadros
y se mantienen 2-4 días. pseudopsiquiátricos agudos (alucinaciones olfativas o
En la meningitis tuberculosa deben asociarse siempre cor- gustativas, delirio), alteraciones conductuales, cambios de
ticoides al tratamiento antituberculoso porque disminuyen personalidad o comportamientos bizarros. El 50% pueden
la morbimortalidad. presentar crisis epilépticas en su evolución (MIR).
En la meningitis criptocócica están contraindicados, ya que
su uso se asocia a mayor mortalidad.
Diagnóstico
Ante la sospecha de encefalitis, hay que hacer una punción
INDICACIÓN TRATAMIENTO lumbar. Un líquido normal, salvo en inmunodeprimidos
profundos, hace muy improbable una encefalitis herpética.
Meningitis aguda de
Cefa 3.ª* + vancomicina y Características del LCR: en las encefalitis víricas el pa-
líquido turbio
Cefa 3.ª* + vancomicina trón del LCR es indistinguible del de las meningitis víricas
Niños, >50 años, (MIR 10, 62). Es raro que las células superen los 500/μl.
+ ampicilina
inmunodeprimidos Hasta en el 20% de los pacientes pueden encontrarse
hematíes en una punción no traumática (MIR).
Meningitis aguda de
Aciclovir y PCR en LCR: la PCR es la prueba diagnóstica de elección
líquido claro y Glc normal
en las infecciones víricas del SNC (MIR 10, 208). La PCR
para VHS posee una sensibilidad (98%) y especificidad
Meningitis aguda de líquido Ampicilina
(94%) comparables a la biopsia cerebral.
claro y Glc disminuida Considerar TBC
y Estudios de neuroimagen, EEG: el hallazgo de alteracio-
nes focales con RM (el TC es menos sensible) en un pa-
*Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, ciente con encefalitis sugiere encefalitis herpética. Cerca
inmunodepresión, neutropenia) utilizar meropenem o cefepime. del 90% tiene anomalías en el lóbulo temporal (típica la
necrosis hemorrágica). Dos tercios de los pacientes tiene
alteraciones electroencefalográficas típicas (complejos
Tabla 4. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR). periódicos en lóbulos temporales: actividad de fondo
lentificada y de baja amplitud, con puntas periódicas fo-
cales) (MIR).
3.2. Encefalitis virales

Encefalitis agudas

Etiología
Los virus más importantes como causa de encefalitis espo-
rádica en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y,
menos frecuentemente, enterovirus (ver tema 11.5. Otros
virus RNA). Cualquier herpesvirus es capaz de producir
encefalitis aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la
causa más frecuente son arbovirus y enterovirus.

Figura 2. Encefalitis herpética temporal derecha. En el estudio de TC sin

Recuerda... contraste (imagen de la izquierda) se observa una hipodensidad y una
La causa más frecuente de: pérdida de la diferenciación sustancia gris-sustancia blanca afectando
al polo temporal anterior, uncus temporal y región hipocampal. En la
y Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2. secuencia FLAIR (imagen de la derecha) observamos en la misma loca-
y Encefalitis aguda: VHS-1. lización una extensa hiperintensidad de señal y engrosamiento cortico-
subcortical.

Manifestaciones clínicas Tratamiento

Deben sospecharse ante cualquier paciente que presente Aciclovir intravenoso (14 días) es eficaz en la encefalitis
semiología de disfunción encefálica, acompañada habi- herpética y debe instaurarse empíricamente en todo
tualmente de fiebre. Característicamente cursan sin rigi- paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera de
dez de nuca ni otros signos meníngeos (MIR 16, 101). confirmación (MIR 21, 100; MIR 10, 114).

41
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Pronóstico
En la encefalitis herpética, a pesar del tratamiento con aci-
clovir, la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que
sobreviven sufren secuelas moderadas o severas (MIR).
Encefalitis crónicas
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC)
(Ver tema 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica
e infecciones oportunistas)
Panencefalitis esclerosante subaguda
(virus del sarampión)
Ocurre en jóvenes con antecedentes de sarampión en
edad temprana (<2 años). Tras un periodo de latencia se
desarrolla un cuadro encefalítico progresivo hasta un es-
tado vegetativo. No tiene tratamiento y el pronóstico es
infausto.
Regla mnemotécnica
La Panencefalitis Esclrerosante Subaguda
(PES) se produce Por El Sarampión
Paraparesia espástica tropical (virus HTLV-1)
La infección por HTLV-1 (retrovirus) es asintomática en la
mayoría de las personas infectadas. Un 5% desarrolla en-
fermedades. Es endémico en Japón, Caribe, África ecuato-
rial y algunas regiones de Centroamérica y Sudamérica. Los
principales cuadros clínicos que produce son la parapare-
sia espástica tropical y la leucemia o linfoma de células T
del adulto. Además, produce cierta inmunodeficiencia que
predispone a desarrollar síndrome de hiperinfestación por
Strongyloides stercoralis.
La paraparesia espástica se presenta entre la cuarta y
quinta década de la vida de manera progresiva, con sig-
nos de primera motoneurona y escasa clínica sensitiva,
provocando finalmente paraplejia. El dolor lumbar suele
ser el síntoma inicial y el más frecuente. Además, produce
vejiga neurógena. En la RM se observan áreas hipodensas
en sustancia blanca de cerebro y médula espinal (sobre
todo a nivel lumbar y dorsal). No hay tratamiento eficaz.
3.3. Abscesos cerebrales
Patogenia
Pueden ocurrir por tres mecanismos:
y Extensión directa por contigüidad: hasta un tercio
de los abscesos cerebrales se asocian a otitis media y/o
mastoiditis, suelen ser únicos y se localizan en lóbulo
temporal o cerebelo. Aproximadamente un 10% suceden
como complicación de sinusitis paranasales, sobre todo
en pacientes jóvenes, y se localizan en el lóbulo frontal.
42
Los abscesos antes considerados criptogenéticos (hasta
el 30%) (MIR) parece que podrían explicarse en un alto
porcentaje por contigüidad a partir de infecciones denta-
rias; se localizan fundamentalmente en el lóbulo frontal.
y Diseminación hematógena desde otros territorios:
suponen el 25% del total y tienden a ser múltiples. Con
mayor frecuencia se distribuyen por territorios depen-
dientes de la arteria cerebral media. Pueden aparecer en
relación con patología pleuropulmonar (MIR 18, 12) como
empiemas, abscesos pulmonares y fístulas arterioveno-
sas, o cardiológica como cardiopatías congénitas ciano-
santes. Es poco frecuente que sucedan en el contexto de
endocarditis.
y Tras traumatismo craneoencefálico abierto o neuro-
cirugía.
Etiología
Los anaerobios juegan un papel muy relevante; participan
casi en un 85% de los abscesos. En función del mecanismo
patogénico la etiología tiene particularidades propias:
y Abscesos en relación con infecciones pulmonares: es-
treptococos y estafilococos. En pacientes inmunodepri-
midos y/o con cuadros muy larvados pensar en Nocardia.
y Abscesos tras diseminación hematógena procedente de
foco urinario: Enterobacterias y Pseudomonas.
y Abscesos tras TCE abierto o neurocirugía: S. aureus y
Pseudomonas.
Clínica
La triada clásica de Osler (cefalea, fiebre y focalidad neu-
rológica) está presente en el 50% de los casos (MIR).
y Cefalea (>75%).
y Focalidad neurológica: hemiparesia, afasia, defectos
campo visual (>60%).
y Fiebre (<50%): puede desaparecer cuando se encapsula
el absceso.
y Crisis comiciales (15-35%).
Diagnóstico
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa
en la punción-aspiración estereotáxica (también terapéu-
tica). En la TC se observa un área focal hipodensa que
capta contraste en anillo, con edema perilesional. La RM
se considera superior a la TC.
Se debe realizar una radiografía de tórax siempre que se
sospeche absceso cerebral (descartar foco pulmonar).
La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de
herniación.
Recuerda...
La PL está contraindicada en el absceso cerebral (MIR).
Tema 3 Infecciones del sistema nervioso central

Espondilodiscitis y absceso epidural

La espondilodiscitis es la infección del espacio discal y los

Figura 3. Abscesos piógenos. Múltiples lesiones con captación de con-
traste fina en anillo (imagen de la izquierda). Existe intensa restricción
a la difusión central, ocupando toda la lesión. Este dato es típico de los
abscesos por bacterias formadoras de pus.
Tratamiento
Además del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra
antibioterapia durante 6-8 semanas. El tratamiento empí-
rico de un absceso cerebral adquirido en la comunidad
en un paciente inmunocompetente incluye una cefalos-
porina de 3.ª generación (cefotaxima o ceftriaxona) y
metronidazol.
En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neu-
rocirugía reciente, el tratamiento debe incluir ceftazidima
(o meropenem) por la posibilidad de Pseudomonas, y van-
comicina para cubrir estafilococos. Los glucocorticoides
no deben administrarse rutinariamente a los pacientes
con absceso cerebral. Se reservan para aquellos casos con
edema circundante sustancial y efecto masa y hay que
procurar reducir rápidamente la dosis, ya que retrasan la
formación de la cápsula (MIR).
platillos adyacentes. Puede ser espontánea, por disemina-
ción hematógena, por infección de estructuras contiguas,
o postoperatoria (suele manifestarse en este caso entre la
1-4 semanas tras la intervención).
El agente causal más frecuente son los estafilococos (S. au-
reus). La clínica consiste en lumbalgia intensa que se irradia
al dermatoma de la raíz correspondiente. La fiebre puede
estar ausente.
Las espondilitis pueden complicarse formando un absceso
en el espacio epidural vertebral, que en ocasiones produ-
cen compresión medular y paraplejía. En todo paciente
con dolor lumbar, fiebre y clínica de afectación de raíces
lumbares debe descartarse una osteomielitis vertebral
complicada con un absceso epidural (MIR). Los abscesos
epidurales también son posibles en el cráneo, secundarios
a craneotomía o fractura craneal.
El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse a través
del cultivo de una muestra obtenida por punción o en
quirófano (MIR 12, 11). El aumento de la VSG y PCR es prác-
ticamente constante. En las pruebas de imagen (RM, TC),
puede observarse captación de contraste en el espacio
intervertebral, o la presencia de colecciones en el espacio
epidural que captan en anillo (absceso epidural).
La TC es la técnica de elección como guía para las puncio-
nes diagnósticas; no obstante, la RM es la prueba de ima-
gen más recomendada para el diagnóstico, ya que además
de informar sobre la afectación ósea, discal y presencia de
abscesos, evalúa el compromiso neurológico. Los cambios
de señal en los cuerpos vertebrales se observan en fases
muy precoces, antes de que se evidencien cambios des-
tructivos (MIR 20, 122).

3.4. Otras infecciones del SNC

Neurocisticercosis A B

(Ver tema 14. Infecciones por parásitos)

Empiema subdural

Colección purulenta situada entre la duramadre y la arac-

noides (en el espacio subdural). generalmente es unilateral
y suelen deberse a extensión por contigüidad desde una
sinusitis frontal o etmoidal por estreptococo. El caso típico
sería una sinusitis que evoluciona con cefalea, fiebre alta,
rigidez de nuca y déficits neurológicos unilaterales. La TC y
RM son las técnicas diagnósticas de elección. La PL está con-
traindicada. El tratamiento es quirúrgico + antibioterapia.

Tromboflebitis supurativa

Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corti-
cales. Puede ocurrir como complicación de una meningitis
bacteriana, un empiema subdural, infecciones de la cara,
sinusitis, otitis o mastoiditis. El diagnóstico se realiza me-
diante angio-RM o angiografía cerebral. El tratamiento es
antibiótico + anticoagulación.
Figura 4. Espondilodiscitis piógena en L3-L4. El disco intervertebral es
hiperintenso en T2 (imagen de la izquierda), con pérdida de altura e irre-
gularidad de los platillos vertebrales adyacentes. Los cuerpos vertebrales
son hiperintensos (debido al edema óseo) En la secuencias poscontraste
(imagen de la derecha) existe un intenso realce del disco, de los cuerpos
vertebrales y de las partes blandas paraespinales.

43
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

A B

Figura 5. Espondilodiscitis tuberculosa que afecta D12, L1 y L2. El espacio

discal D12-L1 se encuentra relativamente respetado a pesar de la im-
portante afectación ósea. Este dato es típico de las espondilitis por TBC.
Existe además una colección prevertebral con realce periférico compa-
tible con absceso. TC con contraste (imagen de la derecha) en la que se
observa la presencia de voluminosos abscesos en el espesor de ambos
músculos psoas.
Figura 6. Rash petequial en la meningococcemia.

El tratamiento requiere reposo y antibioterapia parenteral tes sin déficits. Por el contrario, los pacientes con déficit de
durante 6 semanas (MIR 12, 12). Si existe compromiso de properdina están predispuestos a desarrollar enfermedad
estructuras neurales puede ser precisa la cirugía. meningocócica, siendo frecuentemente más grave.
Los pacientes que reciben tratamiento con eculizumab (un
anticuerpo monoclonal frente a C5a) tienen alto riesgo de
3.5. Meningococo y Listeria desarrollar infección meningocócica y deben recibir profi-
laxis antibiótica y vacunación.
Infecciones por Neisseria meningitidis
(meningococo)
Recuerda...
Hay que descartar deficiencia de componentes del
Clasificación
complemento en pacientes con historia familiar de
Serogrupo A: epidemias en África subsahariana y otros
y enfermedad diseminada meningocócica o gonocócica, o con
países en desarrollo. enfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados
con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de
y Serogrupo B: casos esporádicos en países industrializa-
pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).
dos. En España es el serogrupo más frecuente.
y Serogrupo C: brotes epidémicos en países industrializa-
dos y en países en desarrollo. Diagnóstico
y Serogrupos Y y W-135: infrecuentes. Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos
o ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra
muestra habitualmente estéril. La tinción de Gram en el
Síndromes clínicos LCR es positiva en un 85% de los casos de meningitis me-
Meningitis (ver tema 3.1. Meningitis).
y ningocócica. La detección de polisacárido capsular por
aglutinación de látex es menos sensible. La PCR es la téc-
y Meningococcemia: lo más frecuente es que coexistan nica con mayor sensibilidad.
meningococcemia y meningitis, pero el 30% de pacientes
con enfermedad meningocócica tienen meningococce-
mia sin meningitis.
El dato clínico más característico es el rash y rápidamente
se convierte en petequial (ver figura 6). La meningococce-
mia tiene mal pronóstico, sobre todo si no se acompaña
de meningitis.
y Otras (menos frecuentes): infección respiratoria supe-
rior, artritis, neumonía, conjuntivitis…

Relación con el complemento

Los pacientes con déficit de complemento de C5 a C9 (adqui-
rido o congénito) presentan mayor predisposición a desarro-
llar episodios repetidos de enfermedad meningocócica. No
obstante, presentan cuadros más benignos que los pacien- Figura 7. Tinción de Gram de meningococos.

44
Tema 3 Infecciones del sistema nervioso central
Tratamiento
El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona.
Prevención
Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enferme-
y
dad meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacino,
ceftriaxona, azitromicina (dosis única).
En mujeres embarazadas y en niños se usa ceftriaxona.
y Vacunas (MIR) (ver manual de Pediatría).
y Aislamiento: se recomienda que los pacientes hospitali-
zados con enfermedad meningocócica permanezcan en
aislamiento respiratorio las primeras 24 h (MIR).
Listeria
Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo de cre-
cimiento intracelular, anaerobio facultativo (MIR 19, 59),
catalasa positivo.
Epidemiología
Es una bacteria saprofita y ubicua (se puede encontrar en el
suelo, en materia orgánica, aguas y también en mamíferos,
aves y peces). Entre un 5-10% de la población es portadora
asintomática de L. monocytogenes como parte de su flora
intestinal, y la excreta en heces (MIR). La transmisión por
alimentos contaminados (sobre todo lácteos y vegetales)
parece ser el mecanismo principal tanto en los casos espo-
rádicos como en los brotes epidémicos de listeriosis, aun-
que el largo periodo de incubación (2-6 semanas) dificulta
la detección de alimentos específicos implicados (MIR).
También se puede transmitir por vía transplacentaria, por
aspiración en el canal del parto, y por contacto directo en
el caso de veterinarios y carniceros. La transmisión noso-
comial también está descrita.
No suele causar patología en población sana inmunocom-
petente, y afecta predominantemente a adultos >50 años,
embarazadas, neonatos e inmunodeprimidos, en los que
produce patología grave. Las condiciones predisponentes
más frecuentes en pacientes adultos son el tratamiento
crónico con glucocorticoides, neoplasias hematológicas o
tumores sólidos, trasplantados, diabetes mellitus, cirrosis
hepática, hemocromatosis y enfermedad renal crónica.
Figura 8. Tinción de Gram de Listeria.
45
Manifestaciones clínicas
El cuadro más frecuente es la diarrea. Frecuentemente
y
no se identifica por no estar indicada la toma de cultivos
específicos para su aislamiento.
y Listeriosis asociada al embarazo: suele diagnosticarse
en el 3.er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre,
mialgias y astenia, que suele autolimitarse. El problema
principal es la transmisión transplacentaria que puede
resultar en aborto o infección neonatal.
y Listeriosis neonatal: los casos de inicio temprano se
manifiestan por sepsis y, en los más graves, por un
cuadro denominado granulomatosis infantiséptica,
caracterizada por abscesos viscerales diseminados.
Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuente-
mente como meningitis.
y Sepsis: la infección bacteriémica sin foco evidente es la
manifestación clínica más frecuente en pacientes inmu-
nodeprimidos.
y Infección del SNC: es la segunda manifestación más fre-
cuente. Debemos de pensar en Listeria ante una menin-
gitis que asocia afectación de pares craneales; aunque
no es un cuadro frecuente, es la causa más frecuente de
romboencefalitis: ataxia, nistagmo, afectación de pares
craneales (MIR).
y Otras (poco frecuentes): endocarditis, infecciones foca-
les de diversa localización.
Diagnóstico
A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce
monocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR).
El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo
del microorganismo a partir de una muestra estéril (LCR,
sangre, líquido amniótico…).
Tratamiento
L. monocytogenes es intrínsecamente resistente a cefalos-
porinas (MIR 20, 109).
El tratamiento de elección de la listeriosis es la ampicilina.
Hay que considerar añadir un aminoglucósido (gentami-
cina) en la infección neonatal y en la meningitis.
El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.
Recuerda...
Recuerda que Listeria, como E. faecalis, es intrínsecamente
resistente a las cefalosporinas, por lo que el tratamiento
de elección es ampicilina. Por lo tanto, en pacientes
inmunodeprimidos, >50 años o embarazadas debe asociarse
ampicilina al tratamiento empírico de una meningitis.
Tema 4
Infecciones respiratorias
Autores: Javier Gómez Irusta, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Natalia Martos Gisbert, H. U. HM Sanchinarro (Madrid), Francisco Javier Teigell
Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

ENFOQUE MIR

Tema muy preguntado. Su estudio es muy rentable porque los

conceptos preguntados se repiten con mucha frecuencia. De-
bemos identificar el cuadro clínico, en la mayoría de los casos
debemos indicar que el agente etiológico es el neumococo y de-
bemos conocer las opciones terapéuticas a la perfección. Otra
pregunta que repiten frecuentemente es el diagnóstico y tra-
tamiento del empiema. Recuerda que cuando un paciente con
neumonía persiste con fiebre o leucocitosis debemos de sos-
pecharlo, realizar toracocentesis, debemos conocer los criterios
diagnósticos de empiema y en caso de cumplir algún criterio
colocar tubo de tórax. También debemos identificar el cuadro
de un absceso pulmonar y saber que debemos cubrir tanto
anaerobios como cocos positivos aerobios. Debemos identificar
el cuadro de Nocardia, así como identificar su tinción pues es
susceptible de ser preguntada en imagen. La Legionella clásica-
mente ha sido muy preguntada, sobre todo el diagnóstico (an-
tígenos) y el tratamiento, por lo que también es recomendable
Figura 1. Neumonía lobar.
estudiarla bien. Del resto de bacterias solo es necesario saber
los aspectos más característicos.

4.1. Neumonía

Vías de entrada

Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la

y
neumonía bacteriana es la microaspiración de las secre-
ciones orofaríngeas colonizadas por microorganismos
patógenos (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-
fluenzae) (MIR).
y La vía hematógena ocurre en las neumonías en el con-
texto de endocarditis e infecciones de catéteres endove-
nosos, UDVP (S. aureus).
y La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones Figura 2. Neumonía por Legionella.
para M. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y virus
respiratorios (MIR).

Etiología

Recuerda...
Cuenten lo que cuenten, la causa más frecuente
de neumonía típica es neumococo.

Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de

y
neumonía (independientemente del perfil del paciente)
(MIR 18, 64; MIR 14, 114; MIR 11, 109), seguido de Mycoplasma
pneumoniae, Legionella spp. y Chlamydia pneumoniae. Figura 3. Neumonía por virus parainfluenzae.

46
Tema 4 Infecciones respiratorias
y En la franja de 5-18 años, Mycoplasma pneumoniae parece
ser más prevalente (sobre todo régimen cerrado en un
espacio pequeño como campamentos). De forma similar
pensar en Adenovirus ante la aparición de un acúmulo
de casos (microepidemias).
y En menores de 6 meses, C. trachomatis y el VRS son los
microorganismos más frecuentes.
y Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus: más frecuen-
tes en ancianos, diabéticos, estancia en UCI, hospitali-
zaciones frecuentes, EPOC en tratamientos habituales
con ciclos de esteroides y antibioterapia durante las
agudizaciones.
y C. psitacci asociado a contacto con aves.
y C. burnetii habrá que sospecharla cuando se asocie hiper-
transaminasemia.
y Rhodococcus hoagii (antiguo Rhodococcus equi) asociado
a contacto con caballos en pacientes inmunodeprimidos.
y Legionella pneumophila: se presenta en cúmulos de casos
en hoteles, balnearios o edificios.
y Klebsiella pneumoniae: se asocia al alcoholismo.
y Anaerobios: asociado a patología neurológica, deterioro
del nivel de conciencia, disfagia (frecuentes broncoaspi-
raciones) (MIR 20, 26).
Clínica
Clásicamente se han clasificado las neumonías como “tí-
picas”, refiriéndose a aquellas que se presentaban como
cuadro agudo recortado con fiebre, dolor pleurítico, tos
productiva purulenta, infiltrado segmentario o lobar alveo-
lar y disnea, cuyo ejemplo arquetípico sería la neumonía
neumocócica frente a las “atípicas”, en las que no se daba
una clínica tan florida como la descrita, predominando in-
filtrados pulmonares intersticiales, tos seca, cuadros más
subagudos y cuyo ejemplo prototípico sería la neumonía
por Mycoplasma (MIR). En la realidad, la mayoría de bac-
terias, por ejemplo, Legionella pneumophila, pueden dar
cuadros clasificables en uno u otro grupo.
Pronóstico
El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de
una neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en
una persona sin enfermedad pulmonar subyacente.
Existen escalas pronósticas validadas para recomendar
ingreso hospitalario como la escala CURB-65 o la escala y
FINE.
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P.
aeruginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y
Acinetobacter (30-35%).
Recuerda...
El principal factor pronóstico de las neumonías
es la frecuencia respiratoria.
47
y Confusión.
y Urea: >42 mg/dl o BUN >20 mg/dl.
y Respiración: frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto.
y Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica <90 mmHg o
diastólica <60 mmHg.
y Edad mayor a 65 años.
En caso de 1-2 puntos se recomienda observación
o ingreso; en caso de ≥3 puntos se recomienda
ingreso y valoración por UCI (MIR 20, 164).
Tabla 1. CURB-65: escala de severidad para neumonía adquirida en la
comunidad (MIR 21, 18).
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
INCLUIDOS EN ESCALA PSI/FINE
y Edad, procedencia de residencia.
y Comorbilidad: neoplasia, hepatopatía, insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal.
y Clínica: Confusión/desorientación, derrame pleural.
y Constantes: FR >30rpm, PAS <90 mmHg, Tª <35 ºC o >40 ºC,
FC >125 lpm.
y Laboratorio: pH arterial <7,35, Urea >64 mg/dl, Na+
<130mEq/L, Glc >250 mg/dl, Hto <30%, PaO2 <60 mmHg.
Fine IV – V: Ingreso hospitalario, valoración por UCI.
Fine I – III: Alta a domicilio/observación en Urgencias, salvo
que presente:
y PaO2 <60 mmHg o SatO2 <90%.
y Derrame pleural o cavitación.
y Afectación radiológica multilobular/bilateral.
y Comorbilidad descompensada.
y Sepsis o shock séptico.
y Sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o
procalcitonina >1 ng/ml.
y Imposible tratamiento domiciliario. P. ej., intolerancia oral,
problemas sociales.
y Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio previo después
de 72 horas.
CRITERIOS ATS/IDSA 2007 DE INGRESO EN UCI
y Criterios mayores:
- Necesidad de ventilación mecánica.
- Shock séptico que precisa vasopresores.
y Criterios menores:
- Confusión/desorientación.
- Urea >44 mg/dl o BUN >20 mg/dl.
- FR >30 rpm.
- PAS <90 mmHg.
- Afectación multilobar/bilateral.
- PaO2/FiO2 <250 mmHg.
- Leucopenia <4.000/mm3.
- Trombocitopenia <100.000/mm3.
- Tª <36 ºC.
Se debe cumplir un criterio mayor o tres
menores para indicar ingreso en UCI.
Tabla 2. Criterios de gravedad PSI/FINE y ATS/IDSA que aconsejan ingreso
hospitalario y valoración por UCI en un paciente con neumonía extrahos-
pitalaria. Las dos escalas incluyen el CURB-65 (salvo la edad en el caso
de los criterios ATS/IDSA); además, se repiten la insuficiencia respiratoria
(PaO2 <60 mmHg), la hipotermia y la afectación multilobar.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Diagnóstico ya que sus niveles se correlacionan con replicación bac-

teriana.

Rx de tórax: requerida para el diagnóstico de neumonía.

y y Pruebas invasivas: se recomienda realización de fi-
No siempre aparece el infiltrado desde el inicio (de hecho brobroncoscopia en neumonías graves y/o con mala
si presenta clínica muy sugestiva, se recomienda iniciar respuesta al tratamiento.
tratamiento antibiótico y repetir la radiografía en 24-48
horas) (ver tabla 3).
Diagnóstico microbiológico
y Pruebas de laboratorio: gasometría arterial, para va-
lorar la severidad de la neumonía (MIR). Procalcitonina Hemocultivo: es una prueba poco rentable porque las
y
útil como diagnóstico (VPN), seguimiento y pronóstico, NAC no cursan habitualmente con bacteriemia, pero
deben extraerse siempre al ser una técnica barata, muy

DATOS
PATOGENIA ETIOLOGÍA CLÍNICA RADIOLOGÍA
CARACTERÍSTICOS

Neumococo Herpes labial

Abombamiento
Klebsiella
cisura
Fiebre alta de pocos
días de duración, Infiltrado alveolar
S. aureus Neumatoceles
PATRÓN esputo purulento, con broncograma
NEUMONÍA Microaspiración dolor pleurítico, aéreo afectando
Legionella Hiponatremia
TÍPICA leucocitosis, segmentos
pneumophila Diarrea
reactantes de o lóbulos
fase aguda
Pseudomonas
Nosocomial
Bacilos gram Institucionalizado
negativos

Crioaglutininas
Mycoplasma
Miringitis bullosa
pneumoniae
Eritema multiforme

Chlamydia pneumoniae
Febrícula de
NEUMONÍA Inhalación 1-2 semanas de Infiltrado intersticial
Cefalea, loros
ATÍPICA de aerosoles C. psitacci evolución, tos seca, bilateral
esplenomegalia
malestar general
Coxiella burnetii ↑ transaminasas

Legionella Hiponatremia,
pneumophila* diarrea

Anaerobios
Rhodococus equi
Neumococo serotipo Síndrome
III constitucional
Aspiración /
Pseudomonas de semanas
NEUMONÍA Hematógena / Abscesos únicos
aeruginosa de evolución,
NECROTIZANTE/ Inhalada, o múltiples con
Algunos serotipos con febrícula,
ABSCESOS dependiendo nivel hidroaéreo
de Legionella tos purulenta,
del patógeno
pneumophila aliento pútrido
Aspergillus y boca séptica
Nocardia
S. aureus

*Legionella: clasificada en la tabla como atípica, puede presentarse también con clínica típica.

Tabla 3. Resumen de neumonías.

48
Tema 4 Infecciones respiratorias

poco agresiva, y que potencialmente puede ser de gran
importancia diagnóstica. La neumonía neumocócica es
bacteriémica en menos de un 20% de casos, pero la pre-
sencia de esta empeora el pronóstico del paciente. Se
recomienda realizarlos en NAC graves y en inmunode-
primidos.
y Gram y cultivo de esputo: para su valoración debe ser re-
presentativo de las vías respiratorias bajas, por lo que se
valora que tenga más de 25 PMN y menos de 10 células
epiteliales por campo.
y Detección de antígenos bacterianos en orina: pueden
permanecer positivas semanas tras inicio de la antibio-
terapia.
- La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para
Legionella es la detección de antígeno en orina, que
sólo es positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila
(70% de casos NAC, en menor proporción neumonías
nosocomiales) (MIR).
- La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina
tiene alta sensibilidad y especificidad siendo mayor si
la neumonía cursa con bacteriemia.
y PCR: sobre frotis nasofaríngeo se utiliza para la detección
de virus respiratorios (gripe, VRS y parainfluenza).
Los pacientes que presentan criterios de ingreso pueden
tratarse con la asociación de betalactámico + macrólido o
bien quinolona en monoterapia (MIR 13, 111; MIR).
Los pacientes con criterio de ingreso en UCI deben recibir
biterapia con betalactámico + azitromicina o bien betalac-
támico + quinolona respiratoria.
(Ver tabla 5)
Duración del tratamiento
5-7 días en pacientes ambulatorios. Los macrólidos se
emplean en pautas de 3 días. Pacientes ingresados se
recomienda completar hasta 7-10 días.
Complicaciones
La persistencia de fiebre tras 4-5 días de tratamiento anti-
biótico apropiado en una neumonía sugiere empiema
(MIR 20, 133; MIR 14, 115) (ver manual de Neumología y Cirugía
Torácica). La causa más frecuente es neumococo (y el em-
piema es la complicación más frecuente de la neumonía
neumocócica), seguido por Haemophilus, S. aureus y S.
pyogenes.

y Serología: permite el diagnóstico retrospectivo en deter-

minadas etiologías: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chla-
mydia psittaci, Legionella, C. burnetii. Recuerda...
Ante un paciente con neumonía que persiste con fiebre
o leucocitosis, lo primero que tenemos que pensar es en
complicación con empiema, no resistencias antibióticas.
Tratamiento (MIR)

Cualquier tratamiento empírico frente a una NAC debe

cubrir neumococo por ser la causa más frecuente (ver tabla Infecciones nosocomiales
4). No obstante según la sospecha clínica y la gravedad del del tracto respiratorio inferior
cuadro o necesidad de ingreso se establecen diferentes
pautas terapéuticas. Se incluyen en este epígrafe las neumonías asociadas a
Los pacientes que por su buena situación clínica van a tra- ventilación mecánica, las neumonías en paciente no ven-
tarse de forma ambulatoria se tratan con una quinolona tilado y las traqueobronquitis. Suponen el 20-22% de las
(levofloxacino) o con un betalactámico (amoxicilina, cefdi- infecciones nosocomiales y han pasado a ocupar el primer
toreno) en monoterapia, pudiéndose asociar macrólido 3 o el segundo puesto (tras las infecciones de herida quirúr-
días si existe sospecha de neumonía atípica. gica) según el año.
Desde hace años también son las que más mortalidad
condicionan (MIR), sobre todo las asociadas a la ventilación
NEUMONÍA mecánica.
NEUMONÍA ATÍPICA
NEUMOCÓCICA
Casi todos los casos se deben a aspiración de flora orofa-
Cefalosporinas ríngea (y ocasionalmente gástrica) endógena o adquirida
de 3.ª generación en el hospital. Los patógenos más frecuentes son S. aureus,
(MIR 15, 124) Resistentes P. aeruginosa, enterobacterias (E. coli y K. pneumoniae) y
BETALACTÁMICOS Amoxicilina intrínsecamente Acinetobacter (MIR).
5-7% de El diagnóstico de la neumonía nosocomial se basa en la
resistencias aparición de un nuevo infiltrado radiológico asociado a
dos de estos tres: fiebre, esputo purulento o leucocitosis.
20-30% de Prácticamente Si hay criterios clínicos pero no infiltrados hablaremos de
MACRÓLIDOS resistencias no resistencias una traqueobronquitis.
El tratamiento dependerá de si es una infección de inicio
QUINOLONAS reciente y en un paciente sin factores de riesgo (ceftriaxona
Prácticamente Prácticamente
(LEVOFLOXACINO/ ó levofloxacino) o si se trata de una infección de inicio tar-
no resistencias no resistencias
MOXIFLOXACINO) dío o con factores de riesgo (betalactámico antipseudomó-
nico más linezolid).

Tabla 4. Sensibilidad antibiótica en neumonía neumocócica y neumonía

atípica.

49
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

TRATAMIENTO β-lactámico (amoxicilina o amoxicilina-

Paciente estable y con poca comorbilidad
AMBULATORIO clavulánico o cefditoreno) o Levofloxacino

β-lactámico (amoxiclina-clavulánico o
TRATAMIENTO Paciente grave y/o con comorbilidad cefalosporina de 3.ª) + macrólido (azitromicina
HOSPITALARIO o claritromicina) o Levofloxacino

TRATAMIENTO EN UCI Cefalosporina 3.ª + quinolona

RIESGO DE Disfagia Amoxicilina-clavulánico o moxifloxacino

BRONCOASPIRACIÓN Alcohólicos… o clindamicina o ertapenem

RIESGO DE BGN EPOC

(ENTEROBACTERIAS, Utilizar un β-lactámico resistente a beta-lactamasas
Pacientes institucionalizados
HAEMOPHILUS (penicilina con inhibidor o cefalosporina de 3.ª g.)
Contacto frecuente con sistema sanitario
Y MORRAXELLA)

Bronquiectasias/fibrosis quística
EPOC grave
RIESGO DE Antibioterapia en los 3 meses previos Utilizar un β-lactámico antipseudomónico
PSEUDOMONAS Tratamiento corticoideo (cefepime, piperacilina-tazobactam ó meropenem)
Infección previa por Pseudomonas
Neutropenia VIH <50 CD

Neumonía nosocomial
Portador nasal
RIESGO DE SARM Asociar linezolid o vancomicina
Hemodiálisis
Pacientes institucionalizados

Tabla 5. Tratamiento empírico en las neumonías.

4.2. Absceso pulmonar

La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a as-

piración se deben a una combinación de bacterias aerobias
y anaerobias procedentes de la flora oral (MIR).
La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con
pérdida de peso, quebrantamiento del estado general,
sudoración nocturna, fiebre y tos productiva. Es típica una
intensa halitosis, y hay acropaquias en el 10% de casos.
Radiológicamente, se expresa como zona condensada con
nivel hidroaéreo (MIR 18, 16).
No es necesario puncionar ni drenar los abscesos pulmo-
nares, ya que responden bien a tratamiento antibiótico. El
tratamiento antibiótico debe cubrir anaerobios en pautas
largas (6-8 semanas). Son pautas válidas amoxicilina-clavu-
lánico a altas dosis, clindamicina, ertapemen, moxifloxa-
cino... El uso de metronidazol en lugar de clindamicina no
se recomienda ya que siendo igualmente activos frente
anaerobios, muestra menor actividad frente estreptococos Figura 4. Absceso pulmonar.
microaerófilos presentes en la cavidad oral (MIR 22, 179;
MIR 21, 146; MIR). 4.3. Bacterias específicas en
infección respiratoria

Recuerda... Streptococcus pneumoniae (Neumococo)

El absceso pulmonar tiene dos excepciones con respecto a
otros abscesos: debemos cubrir anaerobios, pero también Epidemiología
cocos positivos aerobios, por lo tanto metronidazol no es
El neumococo es un coco gram positivo que se agrupa en
la mejor opción. Por otra parte, al estar bien vascularizado
diplococos o tétradas. Hasta el 5-10% de los adultos y el 20-
el parénquima llega bien el antibiótico, así que aunque sea
40% de los niños están colonizados. Son factores de riesgo
de gran tamaño es excepcional la necesidad de drenaje.
para infección: tabaquismo, asplenia, VIH, inmunosupre-

50
Tema 4 Infecciones respiratorias

sión (humoral y complemento), enfermedad pulmonar,

y Diarrea.
cardiaca, nefropatía o hepatopatía crónica, alcoholismo y
y Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia).
desnutrición.
y Fiebre alta (>40 ºC) con bradicardia relativa.
y Esputo con abundantes neutrófilos sin observación de bacterias.
Síndromes clínicos y Hiponatremia (Na <131 mEq/l).
y Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas
El neumococo es la causa más frecuente de neumonía,
o cefalosporinas) y aminoglucósidos.
meningitis, otitis y sinusitis. Otras infecciones menos
y Contaminación conocida por Legionella del agua potable de
frecuente por neumococo son la bacteriemia oculta, os-
la zona.
teomielitis, artritis, endocarditis, peritonitis, pericarditis. La
y Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria.
tríada de neumonía, endocarditis y meningitis neumocó-
(MIR).
cica es conocida como síndrome de Austrian, cuadro muy
infrecuente pero muy grave.

Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella.

Resistencias
El mecanismo de resistencia es la mutación de la PBP. El
neumococo no produce β-lactamasas (por eso no es nece-
sario utilizar inhibidores de β-lactamasas).
En España el porcentaje de cepas con resistencia parcial
a penicilina es del 20% y con resistencia de alto nivel <5%.
Las cepas de susceptibilidad intermedia a penicilina suelen
ser resistentes a la mayoría de cefalosporinas de 1.ª y 2.ª
generación, pero sensibles a las de 3.ª generación. Cerca
del 20% son resistentes a macrólidos. Opciones de trata-
miento para los neumococos resistentes son: quinolonas,
vancomicina y linezolid.
Diagnóstico
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para
Legionella es la detección de antígeno en orina, que solo
detecta el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR), el cual
constituye el 70% de las neumonías por Legionella. Es posi-
tiva hasta 2 meses después de la infección.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neu-
trófilos pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos
fluorescentes (IFI) es específica pero poco sensible. El mé-
todo definitivo es el cultivo en medio BCYE (MIR).

Tratamiento
En todas las localizaciones, excepto en la meningitis (que
debe asociarse vancomicina hasta el resultado del antibio-
grama), puede emplearse penicilina G o amoxicilina.

Legionella

Microbiología
Bacilo gram negativo intracelular aunque no tiñe con la
tinción de Gram.

Epidemiología
Legionella es un habitante ubicuo de medios acuáticos. La Figura 5. Inmunofluorescencia de Legionella.
aerosolización a partir de contenedores de agua, inclu-
yendo nebulizadores y humidificadores es la vía predomi-
nante de entrada (MIR 22, 42).
Recuerda...
Los factores de riesgo más comunes para la neumonía por
Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar crónica, La prueba diagnóstica más utilizada para el diagnóstico
edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo trata- de Legionella es la detección de antígeno en orina.
miento con glucocorticoides) (MIR).

Manifestaciones clínicas Tratamiento

Neumonía.
y El tratamiento de elección son las quinolonas respiratorias
(levofloxacino, moxifloxacino). También son activos los
y Fiebre de Pontiac: el cuadro más frecuente. Cuadro
macrólidos.
pseudogripal agudo sin neumonía (malestar, fatiga, mial-
gias, fiebre en escalofríos y cefalea). El diagnóstico se con-
firma por serología. No precisa tratamiento antibiótico. Prevención
y Legionelosis extrapulmonar: la localización extrapul- Desinfección por sobrecalentamiento a 70-80 º y dejar co-
monar más frecuente es el corazón (miocarditis, pericar- rrer el agua durante 30 minutos a través de los grifos (MIR).
ditis, endocarditis sobre válvula protésica). La mayor
parte de los casos son infecciones nosocomiales.

51
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Mycoplasma pneumoniae
Microbiología
Carece de pared celular, lo cual le da una serie de peculia-
ridades:
1. Patógeno intracelular (no obligado) (MIR): se transmite
por gotas finas de secreciones respiratorias que pre-
cisa contacto cercano (brotes en instituciones como
campamentos, cuarteles, internados...).
2. No estimulan el sistema inmune con tanta eficacia y
por mecanismos clásicos y por eso en ocasiones ocu-
rren complicaciones autoinmunes o por reacción cru-
zada.
3. No se observan en la tinción de Gram y los cultivos son
negativos.
4. Betalactámicos no son eficaces.
Clínica
Además de la neumonía atípica autolimitada, hay que des-
tacar que Mycoplasma pneumoniae produce otras manifes-
taciones extrapulmonares (que en el caso de presentarse
acompañadas de una neumonía debe hacernos pensar en
este microorganismo como agente etiológico):
y Dermatológicas: eritema exudativo multiforme menor
(lesiones en diana) y mayor (Stevens-Johnson). Eritema
nodoso.
y Complicaciones neurológicas: encefalitis, ataxia cerebe-
losa, Guillain-Barré, mielitis transversa.
y Tímpano: miringitis bullosa.
y Anemia hemolítica por crioaglutininas (MIR), coagulopa-
tía: en pacientes con drepanocitosis puede verse necro-
sis digital por presencia de crioaglutininas.
Diagnóstico
El diagnóstico es serológico, hay que demostrar sero-
conversión. En el 50% se pueden detectar la presencia
de crioaglutininas que aunque no es específico apoya el
diagnóstico.
Tratamiento
Las infecciones suele ser autolimitadas, pero el antibiótico
reduce duración del cuadro. De elección macrólidos, tam-
bién son sensibles a quinolonas, y tetraciclinas.
Recuerda...
Tratamiento de elección de
LEgionela - LEvofloxacino (Quinolonas)
Tratamiento de elección de
Mycoplasma - Macrólidos
52
Chlamydia spp.
Chlamydia pneumoniae
Clínicamente las infecciones por C. pneumoniae cursan
como neumonía atípica.
Algunos estudios han demostrado la asociación entre la
evidencia serológica de la infección por C. pneumoniae y la
ateroesclerosis.
Son sensibles a macrólidos y tetraciclinas.
Chlamydia psittaci
Es una zoonosis ya que el reservorio son las aves domésticas.
Pueden cursar de forma asintomática, hasta producir
cuadro de neumonía atípica desde leve a grave. Ha de sos-
pecharse si la neumonía se acompaña de esplenomegalia,
mialgias o cefalea muy prominente.
Tratamiento de elección tetraciclinas. También son sensi-
bles a macrólidos.
Haemophilus influenzae (MIR)
Microbiología
Cocobacilo gram negativo. Se clasifica según la presencia o
no de cápsula de polisacárido. Entre las capsuladas destaca
el tipo b (ver tabla 7).
Moraxella catarrhalis
Coco gram negativo de la flora normal respiratoria. Se
considera la tercera causa más frecuente de otitis media
tras neumococo y H. influenzae. Es una causa frecuente de
exacerbaciones en pacientes EPOC. El 90% produce beta-
lactamasas por lo que debe utilizarse para su tratamiento
amoxicilina/clavulánico, cefalosporinas o macrólidos.
Klebsiella pneumoniae
La mayoría de casos ocurren en hospitales y residencias
de ancianos. La neumonía por Klebsiella afecta a alcohó-
licos, diabéticos y personas con enfermedad pulmonar
crónica. La presentación clásica es infiltrado lobar con
abombamiento de cisura. Las tasas de resistencia son aún
bajas para cefepime, carbapenems y amikacina, siendo la
resistencia a fluoroquinolonas del 20%.
Recientemente ha surgido una nueva variante hipervi-
rulenta (hvKP) que cursa con tendencia a abscesificar en
hígado con metástasis sépticas secundarias.
Tema 4 Infecciones respiratorias

H. INFLUENZAE TIPO B (CAPSULADA) CEPAS NO CAPSULADAS (NO TIPIFICABLES)

Patógenos de mucosas
PATOGENIA Invasión y diseminación hematógena
Diseminación contigua

EDAD Niños menores de 6 años Niños-adultos-ancianos

y Meningitis (niños menores de 2 años) y Otitis media, sinusitis

y Epiglotitis (2-6 años) y Infección-sepsis puerperal y bacteriemia neonatal
CLÍNICA y Celulitis (niños pequeños) y Exacerbación infecciosa EPOC
y Neumonía y NAC en EPOC y VIH

Cultivo
DIAGNÓSTICO Cultivo
Detección de polisacárido capsular por aglutinación

Amoxicilina-clavulánico
Cefalosporinas
TRATAMIENTO Ceftriaxona o cefotaxima
Macrólidos
Quinolonas

Vacuna conjugada en calendario vacunal

VACUNA Reduce riesgo de meningitis y epiglotitis en niños pequeños

Tabla 7. Haemophilus influenzae.

4.4. Nocardia

Nocardia es un género de bacilos grampositivos pertene-

ciente al orden de los Actinomycetales. Son bacterias sa-
profitas ambientales y se pueden aislar en el suelo, el polvo
en suspensión y el agua, siendo especialmente abundantes
en lugares con detritus orgánicos. Clásicamente la especie
predominante era Nocardia asteroides, pero actualmente
predominan otras especies (N. cyriacigeorgica, N. farcinica,
N. brasiliensis, N. parabrasiliensis, N. nova, etc.).
Raramente producen patología en inmunocompetentes
pero son una causa de infección en pacientes inmuno-
Figura 6. Nocardiosis cerebral. Múltiples lesiones de pequeño tamaño con
deprimidos (trasplantados, VIH con <250 CD4, neoplasias
fina captación anular de contraste distribuidas por todo el parénquima,
hematológicas, tratamiento corticoideo crónico, etc.) y afectando tanto a los hemisferios cerebrales como al tronco del encéfalo.
pacientes con neumopatías crónicas graves.

Formas clínicas

Enfermedad pulmonar: se adquiere por inhalación.

y
Produce una neumonía de presentación subaguda con
síntomas inespecíficos (febrícula, hiporexia, pérdida de
peso) y puede presentar casi cualquier patrón radioló-
gico aunque los nódulos con tendencia a la cavitación
son habituales (que plantean diagnóstico diferencial con
tumores). Puede haber empiema en un 25%.
Hasta en el 50% de los casos de produce diseminación
de la infección fuera de los pulmones, siendo el lugar
más habitual el SNC (en forma de abscesos cerebrales),
pero también es posible la diseminación a piel y partes
blandas, hueso o riñón (MIR 16, 100). Los abscesos cutá-
neos pueden fistulizar y drenar pus. Hasta en un 20%
de los pacientes con enfermedad diseminada no se halla
afectación pulmonar evidente.
La mortalidad es elevada sin tratamiento adecuado.
y Enfermedad extrapulmonar: la infección puede adqui- Figura 7. Nocardiosis pulmonar en paciente con VIH. Nódulo único cavi-
rirse por inoculación transcutánea (sobre todo N. brazi- tado (flecha).

53
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

liensis), lo que puede dar lugar a una celulitis subaguda, Tratamiento

a una linfangitis nodular (similar a la esporotricosis) o a
un actinomicetoma con tendencia a la fistulización y al
drenaje de pus con gránulos blancos. Las sulfamidas (cotrimoxazol) son el tratamiento de elec-
ción (MIR). Otras opciones de tratamiento oral son minoci-
clina, amoxicilina-clavulánico o linezolid.
Diagnóstico
El tratamiento es prolongado, habitualmente de 12 meses
en formas diseminadas y/o en pacientes inmunodeprimidos.
Examen microscópico del esputo, en busca de filamentos
retorcidos, ramificados, gram positivos, de 1 μm de gro-
sor y hasta 50 μm de longitud, ácido-alcohol resistentes
cuando se usa una decoloración débil (Ziehl-Nielsen y
Kinyoun modificados, Fite-Faraco).
Nocardia crece bien en los cultivos habituales para bacte-
rias, hongos y micobacterias, pero son de crecimiento lento
(pueden requerir hasta dos semanas).

54
Tema 5
Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Autores: Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), José Loureiro Amigo, H.
Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona).

sífilis, VHB y VHC) y detección de Chlamydia trachomatis,

ENFOQUE MIR N. gonorrheae y Trichomonas en todas las localizaciones en
función de las prácticas sexuales realizadas. Debe reali-
Tema de moda en los últimos años, con 1-2 preguntas en cada
zarse VHA en HSH. Se recomienda vacunación frente a VHA
MIR. Hay que estudiarse muy bien las uretritis (identificación
y VHB si las serologías son negativas. No se recomienda in-
del caso, etiología, diagnóstico y tratamiento) y la sífilis, espe-
cluir en el screening: linfogranuloma venéreo, Haemophilus
cialmente el diagnóstico serológico; actualmente preguntan
ducreyi, Klebsiella granulomatis, Pthirus pubis, Sarcoptes
repetidamente sobre la identificación del caso y el manejo tera-
scabiei, Mycoplasma genitalium y virus del herpes simple.
péutico. Otro subtema que debes conocer bien son las úlceras
genitales (herpes y sífilis fundamentalmente).
Prevención

BACTERIA
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
EXPRESIÓN CLÍNICA El preservativo protege de todas las ITS usado correcta-
mente, aunque no ofrece protección completa frente el
Infección del tracto VPH o VHS. En caso de diagnóstico de ITS, debe informarse
genitourinario (ITGU) al paciente de que debe mantener abstinencia sexual hasta
la finalización del tratamiento y de que debe advertir a los
ITGU/Linfogranuloma contactos sexuales para su estudio y tratamiento.
venéreo

Treponema pallidum Sífilis Estudio de contactos

Haemophilus ducreyi Chancroide Con el estudio de contactos se pretende evitar la reinfec-

Klebsiella granulomatosis
comb nov
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Gardenerella vaginalis
Tabla 1. Agentes bacterianos más frecuentemente implicados en las ITS.
Granuloma inguinal
(Donovaniosis)
Uretritis no gonocócica
Uretritis no gonocócica
Vaginosis bacteriana
ción del caso índice, el diagnóstico y tratamiento de perso-
nas infectadas asintomáticas y disminuir la transmisión a
nivel poblacional. Debe de iniciarse en el mínimo tiempo
posible y deben descartarse otras ITS. La balanitis candi-
diásica no se considera una infección de transmisión se-
xual, por lo tanto no es necesario estudiar a los contactos
sexuales de forma sistemática. El periodo de tiempo, pre-
vio al diagnóstico o inicio de la sintomatología del caso
índice, en que debe estudiarse a los contactos sexuales
varía en función de la ITS. Estos periodos y la indicación de
tratamiento del contacto sin esperar el resultado de la
prueba diagnóstica se muestran en la tabla 2.

5.1. Cribado de ITS en población de riesgo, Recuerda...

prevención y estudio de contactos
Cribado de ITS en población de riesgo
Son factores de riesgo de adquisición de ITS: edad <25
años, contactos sexuales con personas con ITS, varias
parejas sexuales, nueva pareja sexual, haber tenido pre-
viamente ITS, trabajadores del sexo y clientes, consumo
de tóxicos asociado a las relaciones sexuales, no uso de
métodos barrera y ser víctima de violencia sexual.
En pacientes sexualmente activos, en especial en hombres
que tienen sexo con hombres (HSH), se recomienda la rea-
lización, al menos anual, de pruebas para detección de ITS.
Una vez diagnosticado a un paciente con ITS se deben des-
cartar las demás. El cribado debe incluir serologías (VIH,
Son enfermedades de declaración obligatoria a
nivel nacional: VHB, sífilis, sífilis congénita, gonorrea,
VIH, SIDA, incluyéndose recientemente: Chlamydia,
Trichomonas y linfogranuloma venéreo.
Recuerda...
Si se detecta una ITS en un niño se requiere descartar
abuso sexual. Las ITS que más frecuentemente se han
relacionado en nuestro medio son: gonococo, Chlamydia,
Trichomonas, VIH (excluida transmisión congénita),
sífilis, VPH (verrugas genitales) y VHS (lesiones genitales,
aunque también es posible la autoinoculación).

55
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

TRATAMIENTO DEL
PERIODO DE TIEMPO PARA EL ESTUDIO DE CONTACTOS PREVIO A
ITS CONTACTO PREVIO A
LA FECHA DE DIAGNÓSTICO O INICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA
RESULTADO DIAGNÓSTICO

Chlamydia Varón con síntomas → 1 mes previo

Sí
(todos lo serotipos) Varones asintomáticos y mujeres → 6 meses

Varón con clínica → 2 semanas

Gonococo Sí
Resto → 3 meses

Sífilis:
y Primaria. y 3 meses.
Sí
y Secundaria. y 6 meses-1 año.
y Latente precoz. y 1-2 años.

Sífilis latente tardía Hasta la fecha de la última serología negativa previa o retroceder
No
o indeterminada en la vida sexual activa del caso índice tanto como sea posible

Herpes genital Sin periodo específico No

Molluscum No necesario No

Trichomonas 1 mes Sí

Escabiosis 2 meses Sí

Pediculosis pubis 3 meses Sí

VHA 2 semanas previas y 1 semana después del inicio de la ictericia No

VHB 2 semanas previas al inicio de la ictericia No

VHC 2 semanas previas al inicio de la ictericia No

VPH No hay periodo ni recomendaciones específica No

Si se puede estimar la fecha probable de infección, estudiar a todos Profilaxis post-exposición

los contactos posteriores y los 3 meses previos. Si no es posible cuando esté indicada
VIH
retroceder hasta la fecha de la última serología negativa o retroceder (hasta 72h posterior
en la vida sexual activa del caso índice, hasta donde sea posible a contacto)

Tabla 2. Periodo de tiempo previo al contacto sexual para estudio de contactos.

5.2. Sífilis (Treponema pallidum)
Epidemiología
Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto
sexual con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos,
rash cutáneo o condilomas planos). El treponema penetra
por las mucosas intactas o por la piel lesionada. Menos fre-
cuentes son el contacto personal no sexual, la infección in-
trauterina y las transfusiones. La sangre de un paciente en
periodo de incubación o con sífilis temprana es infecciosa.
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación medio es 2-6 semanas. La lesión
primaria aparece en el punto de inoculación, permanece
durante 4-6 semanas y cura espontáneamente. Se trata de
la sífilis primaria o chancro “duro”: indoloro, de bordes
sobreelevados, acompañado de linfadenopatías inguina-
les bilaterales (ganglios indoloros, de consistencia firme y
que no supuran) (MIR). Las adenopatías pueden persistir
meses.
Las manifestaciones de sífilis secundaria (MIR) general-
mente aparecen a las 6-8 semanas tras haberse curado el
chancro. Habitualmente consisten en lesiones mucocutá-
neas y linfadenopatía generalizada no dolorosa. El exan-
tema cutáneo es maculopapular con afectación
palmoplantar (MIR 16, 16). Además puede presentar con-
dilomas planos, parches mucosos, síntomas constituciona-
les (escozor de garganta, fiebre, pérdida de peso, malestar,
anorexia, cefalea). Otras manifestaciones menos frecuen-
tes incluyen: meningitis luética; afectación ocular (pupilas
de Argyll-Robertson -miosis bilateral-, neuritis óptica, uveí-
tis); hepatitis sifilítica (destaca una inusual elevación de la
fosfatasa alcalina); y afectación renal (proteinuria y sín-
drome nefrótico agudo). Las manifestaciones de sífilis se-

56
Tema 5 Infecciones de transmisión sexual (ITS)
cundaria ceden en 2-6 semanas, aunque pueden recurrir
durante el primer año. Algunos pacientes pasan a la fase
latente sin evidenciarse lesiones secundarias.
Figura 1. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.
Sífilis latente
El diagnóstico de sífilis latente se establece al encontrar
pruebas serológicas positivas en una persona asintomá-
tica y que no ha sido tratada de sífilis. Se divide en la sífilis
latente temprana (primer año tras la infección) y la sífilis
latente tardía (>1 año tras la infección o tiempo descono-
cido) (MIR). Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente
nunca desarrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero
es dudoso que en algún caso se produzca la curación sin
tratamiento.
Neurosífilis
Desde el principio de la infección el treponema invade el
SNC. Se acompaña de alteraciones en el LCR en el 50% de
las personas infectadas, pudiendo generar neurosífilis sin-
tomática o asintomática. Típicamente, las alteraciones del
LCR se resuelven con el tratamiento de la sífilis temprana.
Por el contrario, sin tratamiento, las manifestaciones clíni-
cas de la neurosífilis pueden aparecer en cualquier periodo
de la enfermedad. Los pacientes VIH tienen mayor riesgo
de desarrollar complicaciones neurológicas.
Las formas clínicas de neurosífilis son:
y Sífilis meníngea (los síntomas aparecen <1 año tras
la infección): con afectación de pares craneales. Puede
coincidir con la sífilis secundaria o aparecer tras la reso-
lución de ésta.
y Sífilis meningovascular (a los 5-10 años): se presenta
como un cuadro de ictus de evolución progresiva, gene-
ralmente en el territorio de la arteria cerebral media, en
un adulto relativamente joven.
y Sífilis parenquimatosa. Comprende parálisis general
progresiva (a los 20 años) y tabes dorsal (a los 25-30
años). Son las manifestaciones clásicas de la neurosífilis.
La parálisis general progresiva es una meningitis crónica
en la que predomina la demencia progresiva y los déficits
neurológicos progresivos. La tabes dorsal se manifiesta
con dolores fulgurantes, ataxia e incontinencia urinaria,
por afectación de cordones posteriores (MIR).
(Ver figura 2)
57
Otras manifestaciones de sífilis tardía
Sífilis cardiovascular: por afectación de los vasa vaso-
y
rum y aneurismas de la aorta ascendente, que aparecen
a los 10-40 años tras la infección.
y Sífilis tardía benigna (gomas): lesiones granulomatosas
con necrosis central, localizadas más frecuentemente en
piel, huesos, boca, tracto respiratorio superior, laringe,
hígado y estómago.
Afectación ocular y ótica
La afectación ocular u ótica de la sífilis son raras; técni-
camente son entidades distintas a la neurosífilis, pero
pueden ocurrir concomitantemente. Pueden ocurrir en
cualquier estadío de la infección. La sífilis ocular puede
afectar cualquier parte del ojo, siendo la uveítis la manifes-
tación clínica más frecuente. Los pacientes con sífilis ótica
frecuentemente presentan pérdida de audición y tinnitus.
Sífilis congénita
(Ver manual de Pediatría)
Recuerda...
Treponema pallidum, al igual que Mycobacterium
leprae, no puede cultivarse in vitro.
Diagnóstico
Demostración directa del microorganismo: microsco-
y
pía de campo oscuro. No se recomienda para lesiones
de la boca y úlceras anales, donde puede haber otras
espiroquetas comensales que pueden confundirse con
T. pallidum.
y PCR sobre muestras orales, extragenitales y genitales.
y Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP).
y Serología: es la base del diagnóstico de la sífilis.
- Pruebas no treponémicas: detectan IgG e IgM contra
el complejo antigénico cardiolipinalecitina-colesterol,
presente en las membranas celulares eucarióticas
pero no en T. pallidum.
Son las pruebas RPR y VDRL. Sus títulos reflejan la ac-
tividad de la enfermedad (MIR) y declinan tras el trata-
miento (monitorización de la respuesta al tratamiento).
Pueden dar falsos positivos, aunque su especificidad
alcanza actualmente el 97-99%. En los falsos positivos
es raro que el título supere 1:8 (MIR).
Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en
las primeras semanas de la sífilis primaria.
- Pruebas treponémicas: FTA-ABS (inmunofluorescen-
cia), TPPA (T. pallidum particle agglutination) y MHA-TP
(microhemaglutinación).
Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en
el 1-2% cuando se utilizan en el screening de la pobla-
ción normal.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Infección

40% Invasión de SNC

Primaria
2-6 semanas tras la infección 10%
• Chancro
• Linfadenopatías inguinales
Neurosífilis precoz
Latente precoz
Chancro y rash • Asintomática
coexistente • ≤1 año tras la infección
(9%) Asintomática Sintomática Sífilis ocular
Sífilis ótica

Sífilis
Sífilis recurrente 30% meníngea
Secundaria
1-2 meses tras la infección secundaria
• Rash (24%)
• Fiebre
• Linfadenopatía generalizada
• Lesiones mucosas
• Alopecia
• Hepatitis
• Nefritis Latente tardía
• Asintomática
• >1 año tras la infección

70% 30% Neurosífilis tardía

Latencia de por vida Terciaria

Asintomática 2-50 años tras la infección

Enfermedad Sífilis Sífilis Sífilis Sífilis meningovascular,

gomatosa cardiovascular ocular ótica meningomielitis,
(15%) (10%) parálisis general
progresiva, tabes dorsal
(5%)

SNC: sistema nervioso central.

Figura 2. Historia natural de la sifilis. Adaptado de: Ghanem KG et al. The Modern Epidemic of Syphilis. New Eng J Med 2020;382:845-854.

Se dispone de dos pruebas para la detección de an-

ticuerpos IgM en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM EIA para sífilis
FTA-ABS) (MIR).
Recientemente se dispone de pruebas treponémicas
de tira inmunocromatográfica (ICS) y de enzimoinmu- EIA (+)
RPR o VDRL EIA (-)
noanálisis (EIA). Los EIA treponémicos, debido a la faci- cuantitativas negativo para sífilis
lidad con que se automatiza su proceso, actualmente
se usan como screening. En la siguiente figura se mues-
tra el algoritmo diagnóstico utilizado cuando hay dis-
EIA+ RPR-
ponible EIA. Comienza el estudio de la sífilis mediante
EIA (treponémica) y sólo si es positiva se realiza test no
treponémico. EIA (+) y RPR (+) TPPA o FTA-ABS
congruente con sífilis (plataforma y antígenos
(Ver figura 3 y tabla 3) previa o activa blanco distintos)

EIA (+), RPR (-) y TPPA (+) EIA (+), RPR (-) y TPPA (-)
Posible sífilis EIA sin confirmación
Se requiere interrogatorio y Si el paciente tiene riesgo de
valoración clínica sífilis, reanalizar en un mes

Figura 3. Algoritmo para la interpretación de los resultados del EIA en la sífilis.

58
Tema 5 Infecciones de transmisión sexual (ITS)

a los VIH con CD4+ ≤350 mcL; los CDC, en cambio, no

PRUEBAS NO
PRUEBAS lo recomiendan en ausencia de síntomas, puesto que,
TREPONÉMICAS
TREPONÉMICAS en pacientes asintomáticos, aún con bajos niveles de
O REAGÍNICAS
CD4+, se pueden observar alteraciones en LCR inespe-
MHA-TP y cíficas y tratarlos como neurosífilis no ha demostrado
TEST RPR VDRL beneficio.
FTA-ABS
y La presencia en LCR de pleocitosis, proteinorraquia o un
SCREENING / Más sensible Más específica VDRL positivo en LCR son indicativos de neurosífilis. El
CONFIRMACIÓN VDRL es la prueba más específica en LCR ya que es la
única que detecta anticuerpos que no son capaces de
Más atravesar la barrera hematoencefálica (MIR 10, 120; MIR).
POSITIVIZAN Más tardíamente
tempranamente

TÍTULOS Cuantitativos Cualitativos (+/−)

Regla mnemotécnica
Positivos de
EVOLUCIÓN En descenso Sífilis y serología
por vida
y Pruebas Reagínicas (no treponémicas): RPR y VDRL
y Pruebas Treponémicas: FTA-abs, TTPA y MHA-TP
y La RPR es más RáPida y sencilla
Tabla 3. Pruebas diagnósticas serológicas para la sífilis.
y La VDRL se usa en LCR

Diagnóstico de neurosífilis
Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR en las siguien-
tes circunstancias (MIR):
y Cualquier paciente con:
- Signos o síntomas de afectación del sistema nervioso
central (p. ej., meningitis, hipoacusia, disfunción de
pares craneales, alteración del estado mental, afecta-
ción oftálmica (p. ej., uveítis, iritis, anomalías pupilares),
ataxia, pérdida de la sensibilidad a la vibración).
- Sospecha de fracaso terapéutico.
- Sífilis terciaria.
- En cuanto a los pacientes VIH, existe controversia en
cuanto a la realización de punción lumbar. Algunos
expertos recomiendan el análisis del LCR en todas las
personas VIH, mientras que otros lo recomiendan sólo
Tratamiento
El tratamiento de elección es la Penicilina G (MIR 14, 110; MIR)
(ver tabla 4). Los contactos recientes (90 días previos) tam-
bién deben recibir tratamiento.
La penicilina es el único tratamiento recomendado durante
el embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay
que desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.
Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser
tratado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina
en el tercer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada
o se ha utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el
niño va a ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado
antes del tratamiento. La penicilina es el único antibiótico
recomendado en los recién nacidos y lactantes.

ESTADIO SIN ALERGIA A PENICILINA CON ALERGIA CONFIRMADA A PENICILINA

Primaria, secundaria Penicilina G benzatínica

Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) dos semanas
o latente temprana (MIR) (2.4 mU i.m. en dosis única)

LCR normal, VIH −:

LCR normal: Doxiciclina (100 mg/12 h
Latente tardía (>1 año) penicilina G benzatina (2.4 mU im) v.o.) cuatro semanas
o de duración desconocida, cada semana durante tres semanas LCR normal, VIH +:
o terciaria (sin neurosífilis) LCR anormal: desensibilización y tratamiento
tratar como neurosífilis con penicilina
LCR anormal: tratar como neurosífilis

Penicilina G cristalina acuosa

Neurosífilis (asintomática o
(18-24 mU/día i.v.) durante 10-14 días
sintomática) (MIR) Desensibilización y tratamiento
o Penicilina G procaína acuosa
Sífilis ocular (uveítis, neurorretinitis con penicilina
(2.4 mU/día i.m.) + probenecid oral
o neuritis óptica) (MIR 19, 105)
(500 mg/6h) durante 10-14 días

Desensibilización y tratamiento
Sífilis en el embarazo Según estadío
con penicilina

Tabla 4. Recomendaciones para el tratamiento de la sífilis.

59
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Reacción de Jarisch-Herxheimer
Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta
reacción, habitualmente leve pero alarmante, que con-
siste en fiebre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia,
taquipnea, leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con
hipotensión leve. Ocurre en el 50% de los pacientes con
sífilis primaria, el 90% de los pacientes con sífilis secundaria
y el 25% de los pacientes con sífilis latente temprana. Estos
síntomas ceden en 12-24 h y se controlan con tratamiento
sintomático.
Valoración serológica de la respuesta al tratamiento
Pacientes sin neurosífilis: tras el tratamiento hay que
y tamiento empírico con ceftriaxona 500 mg i.m. y
determinar secuencialmente el título sérico de VDRL o
RPR (utilizar siempre la misma prueba para que las di-
ferencias sean valorables) (MIR). El título debe disminuir
progresivamente de forma que se reduzca al menos cua-
tro veces o se negativice a los 6-12 meses (MIR).
Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-
TP, EIA) no se modifican tras el tratamiento.
Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay
que estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis
latente tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis.
y Pacientes con neurosífilis: la valoración de la efec-
tividad del tratamiento de la neurosífilis se hace con
estudios seriados del LCR. El dato más sensible es la
desaparición de la pleocitosis (si esta estaba presente
inicialmente). También se valora la proteinorraquia y el
título de VDRL en LCR.
Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es ab-
solutamente normal tras 2 años, hay que volver a tratar.
5.3. Síndromes clínicos en las ITS
Uretritis y cervicitis
Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis
son Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia tracho-
matis, existiendo coinfección por ambos en un 30% de
los casos. M. genitalium es una causa poco frecuente de
uretritis.
Los síntomas de la uretritis son disuria y secreción ure-
tral. La uretritis gonocócica debuta más precozmente tras
el contacto sexual (tras unos 3-5 días) que la no gonocócica,
que suele debutar 1-2 semanas después.
El diagnóstico sindrómico en un varón con disuria se con-
firma si hay: secreción uretral mucoide o purulenta; un
Gram de secreción uretral con ≥5 leucocitos/campo; ó un
primer chorro de orina con esterasa leucocitaria positiva ó
≥5 leucocitos/campo.
La tinción de Gram en el exudado uretral permite además
visualizar diplococos gramnegativos en el interior de los
neutrófilos (alta especificidad) (MIR). Si en una uretritis se
hace un Gram y no se visualizan diplococos intracelulares
se considera una uretritis no gonocócica (UNG).
El diagnóstico etiológico se confirma mediante PCR para
N. gonorrheae y C. trachomatis en muestras de orina (no
es necesario el frotis uretral) en el caso de la uretritis, y en
muestras de frotis endocervical en el caso de la cervicitis.
En el caso del gonococo también se utiliza el cultivo (medio
60
de Thayer-Martin o equivalente) para obtener el antibio-
grama, algo fundamental dado el aumento de resistencias
en los últimos años.
En la mujer el equivalente de la uretritis es la cervicitis,
que suele ser asintomática y constituye el reservorio de
la infección. Cursa con exudado endocervical purulento
ó sangrado endocervical al roce y en el fluido vaginal se
detectan ≥10 leucocitos/campo. El diagnóstico es con PCR
en un frotis endocervical.
Tratamiento
Se recomienda iniciar tratamiento sindrómico (tra-
azitromicina 1 g en monodosis) en la primera visita en
pacientes en los que no se pueda asegurar el seguimiento.
Las parejas sexuales del paciente de los 2 meses previos
deberán ser evaluadas y tratadas con el mismo régimen
que el paciente, aconsejándose abstinencia sexual hasta la
finalización del tratamiento y desaparición de los síntomas.
Se recomienda la terapia dual de manera empírica por
dos razones. La primera, por la presencia de CMI cada vez
mayores frente a las cefalosporinas que tiene el gonococo,
de tal forma que el uso de azitromicina (aun habiendo
descartado infección concomitante por C. trachomatis me-
diante PCR en muestra de orina) evita la selección de cepas
resistentes. La segunda razón es que con la azitromicina se
amplía la cobertura a las uretritis no gonocócicas.
Si se confirma la presencia de gonococo en la tinción de
Gram, el tratamiento empírico pasaría a ser ceftriaxona
1 g i.m. En caso de que se haya excluido el gonococo en
la cervicitis o uretritis (ausencia de diplococos en la tinción
de Gram en un exudado uretral o PCR negativa en orina),
la doxiciclina (7 días) pasa a ser el régimen de elección.
Se recomienda revisión a las 3 semanas. Si el paciente está
asintomático no es necesario repetir cultivos de control
(MIR 18, 114), pero sí en caso de persistir sintomatología, el
paciente no se hubiera tratado con la pauta de elección, se
hubiera aislado M. genitalium o el cumplimiento terapéu-
tico fuera dudoso.
Complicaciones
Si no se tratan a tiempo, las dos bacterias pueden exten-
derse a otros órganos urogenitales (epididimitis, prostati-
tis...) y cronificarse, especialmente en la mujer, en la que la
infección uretral pasa desapercibida y puede complicarse
con una enfermedad inflamatoria pélvica (ver manual
de Ginecología y Obstetricia). De hecho, C. trachomatis se
considera la causa más frecuente de infertilidad en países
desarrollados.
Otra posible complicación en mujeres (sobre todo por C.
trachomatis) es la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis). Debe sospecharse en mujeres sexualmente activas
con síntomas sugestivos de colecistitis (fiebre y dolor en
hipocondrio derecho) de inicio agudo o subagudo.
Lesiones genitales ulceradas (chancros) (MIR)
La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes
genital (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico
(Treponema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi)
(MIR 18, 229) (ver tabla 5). Existe PCR múltiple para diagnós-
tico de H. ducreyi y T. pallidum.
Tema 5 Infecciones de transmisión sexual (ITS)

HERPES SÍFILIS CHANCROIDE

P. INCUBACIÓN 2-7 días 9-90 días 1-14 días

LESIÓN INICIAL Vesícula Pápula Pápula

Habitualmente única, pero

NÚMERO Múltiples, pueden confluir Habitualmente una
pueden ser múltiples y confluir

DIÁMETRO 1-2 mm 5-15 mm Variable

Bien delimitados, elevados

BORDES Eritematosos Desflecados, irregulares
forma redonda u oval

PROFUNDIDAD Superficial Superficial o profunda Excavada

BASE Serosa, eritematosa Lisa, no purulenta Purulenta, sangra con facilidad

INDURACIÓN No Dura Blanda

DOLOR Frecuente Poco frecuente Generalmente muy dolorosa

Firme, dolorosa, Dolorosa, puede

Firme, no dolorosa,
LINFADENOPATÍA frecuentemente bilateral supurar, lobulada,
bilateral
(primer episodio) generalmente unilateral

TRATAMIENTO Aciclovir Penicilina Azitromicina

Tabla 5. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital.

LINFOGRANULOMA VENÉREO GRANULOMA INGUINAL

ETIOLOGÍA Chlamydia trachomatis L1-L3 Klebsiella granulomatosis comb nov

Úlcera que pasa inadvertida por ser

LESIÓN Granulomas indoloros que forman una úlcera
asintomática y su rápida evolución

Unilaterales
Dolorosos No afectación ganglionar
GANGLIOS Fistulizantes Pseudoelefantiasis
Bubones (crónicos)

Serología
DIAGNÓSTICO Biopsia cutánea (cuerpos de Donovan)
PCR

TRATAMIENTO Doxiciclina Azitromicina ó Doxicilina

Tabla 6. Chancros crónicos.

Otras causas a considerar, que producen chancros cróni-

cos, son el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis)
y la donovanosis o granuloma inguinal (producida por
Klebsiella granulomatosis, anteriormente conocida como
Calymmatobacterium granulomatis). Poco frecuentes en
países desarrollados (ver tabla 6).
En el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales hay
que considerar también algunas dermatosis generalizadas
con afectación genital, el síndrome de Stevens-Johnson y la
enfermedad de Behçet. Figura 4. Chancro sifilítico (a la izquierda). Chancroide (a la derecha).

61
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Recuerda...
Las adenopatías inguinales con características de benignidad
(pequeñas, indoloras, móviles y blandas, no asociadas a
ninguna otra alteración), son relativamente frecuentes
sin que esto suponga la existencia de una enfermedad
de transmisión sexual subyacente (MIR 16, 232).
Proctitis
La mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmi-
sión de N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una rela-
ción sexual anal receptiva. La sífilis primaria también puede
producir lesiones anales o anorrectales (que pueden ser
dolorosas por sobreinfección de las mismas) (MIR 12, 120).
En HSH sin infección VIH se ha descrito con relativa fre-
cuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia. La
proctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuen-
temente a Campylobacter o Shigella.
Además, en el estudio de proctocolitis se recomienda el
estudio sistemático de LGV a todos los hombres que tiene
sexo con hombres que refieran prácticas anales recep-
tivas en los 6 meses previos. En pacientes con síntomas
y signos de proctitis aguda o en ausencia de resultados
microbiológicos se debe realizar un tratamiento empírico:
ceftriaxona 500 mg i.m. una dosis + doxiciclina durante 7
días. En pacientes con síntomas de proctocolitis y sospe-
cha de amebiasis se puede indicar metronidazol durante
7-10 días.
5.4. Microorganismos específicos en las ITS
Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
Se trata de un coco gram negativo no móvil ni formador
de esporas.
Cuadros clínicos
Infección genital.
y dos son los D-K. En general, las infecciones por Chlamydia
y Otras infecciones en mucosas: por contacto directo,
en relación con determinadas prácticas sexuales, se
puede producir infección anorrectal o faríngea. También
puede producirse infección conjuntival en adultos, gene-
ralmente por autoinoculación a partir de una infección
genital.
y Infección en embarazadas y neonatos: la gonorrea
en el embarazo puede tener consecuencias adversas
para el mismo (rotura prematura de membranas, parto
prematuro, corioamnionitis...), mientras que la infección
neonatal (adquirida en el canal del parto) se manifiesta
como una conjuntivitis (ophthalmia neonatorum) que se
previene mediante colirio o pomada oftálmica de eritro-
micina o tetraciclina en el momento del parto.
y Infección Gonocócica Diseminada (IGD) (ver manual de
Reumatología).
62
Tratamiento
(Ver tema 5.3. Síndromes clínicos en las ITS / Uretritis y cervicitis)
y Infección local no complicada:
- De elección:
• Ceftriaxona 500 mg i.m. asociada a azitromicina 1 g
v.o. (ambas en dosis única).
• Ceftriaxona 1 g i.m. en dosis única.
• Si es sensible a ciprofloxacino (más del 40% de re-
sistencias), éste debe ser el tratamiento de elección
(500 mg de ciprofloxacino oral en dosis única).
- Alternativas:
• Cefixima 400 mg v.o. asociada a azitromicina 1 g v.o.
(ambas en dosis única) (MIR 17, 102).
• Gentamicina 240 mg i.m. asociada a azitromicina 2 g
v.o. (ambas en dosis única).
• Espectinomicina 2 g i.m. asociada a azitromicina 2 g
v.o. (ambas en dosis única).
• Azitromicina 2 g v.o. en dosis única.
y Infección diseminada (MIR) (ver manual de Reumatología).
Chlamydia trachomatis (MIR)
Las Chlamydias son bacterias intracelulares obligadas.
Chlamydia trachomatis se divide en dos biotipos: tracoma
y linfogranuloma venéreo (LGV). El biotipo tracoma pro-
duce las variedades principales de enfermedad en el ser
humano: tracoma ocular, que es la causa infecciosa prin-
cipal de ceguera prevenible en el mundo en desarrollo, e
infecciones urogenitales, que son de transmisión sexual y
neonatal.
Infecciones genitales
C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de
enfermedad de transmisión sexual. Los serotipos implica-
producen menos sintomatología que las infecciones gono-
cócicas y con frecuencia son asintomáticas.
y Uretritis no gonocócica y cervicitis: C. trachomatis es la
causa más frecuente de UNG.
y Enfermedad inflamatoria pélvica.
y Epididimitis: C. trachomatis es la causa principal de
epididimitis en varones heterosexuales sexualmente
activos <35 años, suponiendo el 70% de los casos. N. go-
norrhoeae causa la mayoría de los casos restantes (MIR).
y Síndrome de Reiter: C. trachomatis se aisla en la uretra
de hasta el 70% de los varones con síndrome de Reiter
no relacionado con un cuadro diarreico y con uretritis
asociada.
y Síndrome uretral en mujeres: en ausencia de infección
por uropatógenos habituales como coliformes o Sta-
phylococcus saprophyticus, C. trachomatis es el patógeno
más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes con
disuria, polaquiuria y piuria.
Tema 5 Infecciones de transmisión sexual (ITS)
Infección en embarazadas y recién nacidos
Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embaraza-
das pueden tener infección cervical por C. trachomatis.
Sus hijos pueden padecer conjuntivitis de inclusión (25%),
neumonía (10%) y rara vez otitis media. Estudios epide-
miológicos recientes han ligado la infección neonatal por
C. trachomatis con el desarrollo posterior de bronquitis,
asma o sibilancias.
Linfogranuloma venéreo (LGV)
Producido por los serotipos L1 a L3 de C. trachomatis. Propia
de países tropicales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se
caracteriza por una lesión primaria de inoculación (pápula,
vesícula o úlcera indolora) que muchas veces pasa desa-
percibida, seguida 2-6 semanas después de adenopatías
inguinales supurativas fistulizadas. El LGV es la tercera
causa de úlcera genital y actualmente está aumentando,
sobre todo en pacientes con VIH.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la infección genital se utiliza la PCR.
Las pruebas serológicas pueden ser de utilidad para el
diagnóstico del LGV y la neumonía neonatal asociada a C.
trachomatis. La prueba serológica de elección es la microin-
munofluorescencia (MIF).
Tratamiento
Doxiciclina 100 mg/12 h (3 semanas).
y
y Azitromicina 1 g en dosis única (MIR). De elección en
mujeres gestantes.
63
Mycoplasma y Ureaplasma
Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum
y U. parvum pueden causar infecciones urogenitales.
Manifestaciones clínicas
Uretritis no gonocócicas (UNG): la minoría de los casos
y
de UNG que no son debidas a Chlamydia trachomatis son
causados por U. urealyticum y M. genitalium. Ureaplasma
puede ser una causa ocasional de epididimitis.
y Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): M. hominis
puede producir EIP, generalmente como parte de una
infección polimicrobiana, aunque en alguna ocasión
puede ser responsable único de la misma. M. genitalium
también podría producirla.
y Enfermedad extragenital: los ureaplasmas y M. hominis
pueden provocar artritis séptica en pacientes inmunode-
primidos.
Diagnóstico
Rara vez está justificado investigar la presencia de mico-
plasmas en secreciones genitales, ya que la alta prevalen-
cia de estos microorganismos en la población sana hace
ininterpretable un resultado positivo. La PCR es el método
de elección.
Tratamiento
Doxiciclina o azitrsomicina.
Tema 6
Infección de piel y partes blandas y anaerobios
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña), Juan Miguel Antón
Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

ENFOQUE MIR

Tema poco preguntado. No obstante, en los últimos años, el

subapartado más preguntado son las infecciones por S. pyoge-
nes y la fascitis necrotizantes. El resto de subapartados son poco
preguntados; solo debes conocer lo fundamental, a destacar la
tabla 1 sobre las celulitis secundarias a mordeduras, la tabla 4
sobre la profilaxis antitetánica y la identificación de un cuadro
de actinomicosis.

6.1. Síndromes clínicos

Celulitis y erisipela

Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eri-

tema y calor localizados en un área cutánea, y se debe
más frecuentemente a Staphylococcus aureus o Strepto-
coccus pyogenes.
Como particularidades relevantes recuerda:

y Las infecciones estafilocócicas recurrentes son más fre-

cuentes en pacientes con eosinofilia y en pacientes con Figura 1. Celulitis.
Sd. de Job (hiperIgE) y en pacientes portadores nasales
de S. aureus.
y La infección por estreptococos del grupo B es más fre-
cuente en ancianos, diabéticos o pacientes con enferme-
dad vascular periférica.
y Haemophilus influenzae causa celulitis periorbitaria en
niños concomitantemente con procesos ORL (sinusitis,
otitis o epiglotitis).
y Pseudomonas aeruginosa puede producir celulitis tras
una herida penetrante.
y Erysipelothrix rhusiopatiae produce celulitis en carniceros
y manipuladores de pescado.

La erisipela está causada por S. pyogenes y es una variedad

superficial de celulitis, caracterizada por afectar la cara o
las extremidades, y tener un color rojo intenso y bordes
muy bien delimitados (MIR). El tratamiento con penicilina Figura 2. Erisipela.
es efectivo.

Recuerda... Recuerda...
Pseudomonas aeruginosa produce tres tipos de IPPB: La flora oral está compuesta de cocos positivos y anaerobios,
y Ectima gangrenoso en neutropénicos. por lo tanto la cobertura ante una mordida de un humano
y Foliculitis del jacuzzi. debe ser con amoxicilina-clavulánico (MIR 15, 222);
y Celulitis tras lesión penetrante. es excepcional la presencia de enterobacterias.

64
Tema 6 Infección de piel y partes blandas y anaerobios

MICROORGANISMO TRATAMIENTO

Capnocytophaga
canimorsus
PERRO Pasteurella canis
Anaerobios
Amoxicilina-
Streptobacillus clavulánico
RATA moniliformis
En alérgicos:
Pasteurella multocida levofloxacino +
GATO
clindamicina
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
HUMANO Anaerobios
Eikenella corrodens

Tabla 1. Celulitis secundarias a mordeduras.

Fascitis necrotizante

Es una infección de la fascia que recubre los músculos de

una extremidad o del tronco. Comienza de forma aguda
con dolor intenso en el lugar afectado, fiebre, postración
y rápido deterioro del estado general. Característicamente
en la piel apenas hay signos inflamatorios (sobre todo al
inicio) pero los pacientes presentan dolor intenso que se
exacerba con la palpación. En cuestión de horas los sínto-
mas empeoran y aparece un eritema oscuro o moteado y
edema con aparición de anestesia cutánea. La insuficiencia
renal suele ser precoz. Es frecuente la elevación de CK sé-
rica por miositis asociada.
La etiología puede ser:
y S. pyogenes (60%): la infección puede comenzar en un
sitio profundo (traumatismo menor no penetrante con
hematoma muscular, p. ej.) mediante bacteriemias
transitorias; o bien puede llegar a la fascia desde un
sitio de infección cutánea superficial o un traumatismo
penetrante (UDVP, p. ej.) (MIR 16, 104). Estos cuadros se
asocian a síndrome de shock tóxico estreptocócico.
y Infecciones polimicrobianas mixtas (con anaero-
bios): comienzan con una rotura de la barrera mucosa
intestinal (neoplasias, divertículos, hemorroides, fisura
anal, cirugía, traumatismo abdominal penetrante) o ge-
nitourinaria (fisura uretral), especialmente en pacientes
con diabetes mellitus y/o arteriopatía periférica. Una
forma especial de este tipo de fascitis necrotizante es la
gangrena de Fournier, que afecta a la zona perineal
(ver figura 3).
y La fascitis necrotizante puede formar parte de una gan-
grena gaseosa causada por Clostridium perfringens.
y Una causa poco frecuente son las cepas de SARM pro-
ductoras de toxina leucocidina de Panton-Valentine
(PVL).
Es fundamental la sospecha clínica precoz para iniciar el
tratamiento empírico lo antes posible así como el desbri-
damiento quirúrgico.
Las pruebas diagnósticas de imagen (TC o RM) no deben
retrasar la actitud terapéutica.
Figura 3. Gangrena de Fournier tras desbridamiento quirúrgico. Úlcera
de gran tamaño y profundidad, localizada en región inguinal y escrotal
derecha con extensión a región interglútea.
Recuerda...
La presencia de gas en tejidos cutáneos profundos hacer pensar
en bacterias mixtas (aerobias/anaerobias) ya que casi nunca
está presente en las producidas por S. pyogenes o S. aureus.
Miosistis/Mionecrosis
Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxsackievirus
B) y parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis)
pueden producir miositis.
La mionecrosis o gangrena gaseosa es una infección necro-
tizante de partes blandas, producida por especies histotóxi-
cas de Clostridium (C. perfringens y C. septicum) de evolución
fulminante. Puede ser post-traumática, por contaminación
de una herida con esporas de Clostridium, sobre todo si
hay tejidos desvitalizados o isquémicos (lesiones por aplas-
tamiento, desgarros, fracturas abiertas, heridas de arma
blanca), evolucionando los signos de la herida en horas,
con aparición de dolor muy intenso, fetidez y secreción
purulenta en la herida y aparición de crepitación, ampollas
y necrosis cutánea que avanza rápidamente. A veces es
no traumático por siembra hematógena de clostridios en
músculos normales, provenientes de un sitio de entrada en
el tubo digestivo (tumores de colon, enfermedad inflama-
toria intestinal, diverticulitis, cirugía intestinal...). En ambos
casos los pacientes desarrollan shock y fallo multiorgánico
en pocas horas y la mortalidad es >50%.
Existe un cuadro específico en áreas tropicales conocido
como piomiositis, producida por S. aureus, y, en general,
no tiene portal de entrada conocido.

65
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
6.2. Bacterias específicas en IPPB
Staphylococcus aureus
Síndrome de la piel escaldada estafilocócico
Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta a recién nacidos y
niños. Es raro en adultos (ver manual de Dermatología).
El resto de manifestaciones clínicas de la infección por S.
aureus se estudia en el tema 2.1.1. Staphylococcus.
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes es un estreptococo beta-hemolítico
del grupo A.
Factores de virulencia
La proteína M es un antígeno de superficie que confiere
resistencia a la fagocitosis. Las exotoxinas pirógenas (Spe)
se comportan como superantígenos y se asocian al sín-
drome de shock tóxico estreptocócico y a las infecciones
graves. Estas mismas exotoxinas (SpeA y SpeC) son las
responsables del rash de la escarlatina. Las estreptolisinas
S y O son hemolisinas frente a las cuales se forman anti-
cuerpos (ASLO), que se pueden determinar para el diag-
nóstico de infección reciente.
Recuerda...
Complicaciones tardías: tras una faringitis estreptocócica pueden
aparecer como complicación inmunomediada la fiebre reumática
o la glomerulonefritis postestreptocócica (nunca las dos).
La glomerulonefritis también puede aparecer tras una infección
estreptocócica cutánea (pero no la fiebre reumática).
Síndromes clínicos
Faringoamigdalitis (ver manual de Otorrinolaringología).
y no se encuentra otra etiología que explique el cuadro.
y Escarlatina (ver manual de Pediatría).
y Infecciones de piel y partes blandas.
- Impétigo (ver manual de Dermatología).
- Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante: la erisipela
estreptocócica tiende a producirse en zonas anató-
micas donde se ha interrumpido el drenaje linfático
normal, por ejemplo, en el miembro superior tras un
vaciamiento ganglionar axilar (MIR).
y Neumonía y empiema: causa ocasional de neumonía,
generalmente en individuos previamente sanos. Se com-
plica con empiema en la mitad de los casos (mucho más
que la neumonía neumocócica).
y Bacteriemia: ocurre en el contexto de una infección
estreptocócica localizada identificable, especialmente
en la fascitis necrotizante. Ocasionalmente son causa de
sepsis puerperal.
66
y Síndrome del shock tóxico estreptocócico: a dife-
rencia de los pacientes con síndrome de shock tóxico
estafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome
de shock tóxico estreptocócico tienen bacteriemia. La in-
fección asociada más frecuente es la infección de tejidos
blandos.
y Se ha relacionado con un cuadro neuropsiquiátrico auto-
inmune pediátrico (PANDAS) que cursa en episodios de
distonía coreiforme, tics y síndrome de Gilles de la Tou-
rette, entre otras manifestaciones.
Recuerda...
A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige
el aislamiento de la bacteria para el diagnóstico.
1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes:
- A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR,
líquido pleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida
quirúrgica).
- A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina,
lesión cutánea superficial).
2. Signos clínicos de severidad:
- Hipotensión y
- Dos o más de los siguientes:
y Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dl o ≥2x).
y Coagulopatía (trombopenia ≤100000/μl o CID).
y Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total
≥2x).
y Síndrome de distrés respiratorio del adulto o edema
generalizado o derrame pleural o peritoneal con
hipoalbuminemia.
y Rash eritematoso macular generalizado que puede
descamar.
y Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante,
miositis o gangrena).
Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso defi-
nido. Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.
Diagnóstico
Se basa en el cultivo de las muestras clínicas. La elevación
de los títulos de ASLO y otros anticuerpos antiestreptocó-
cicos es muy inespecífica, y sólo indica infección estrepto-
cócica reciente (MIR).
Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina asociado a clinda-
micina y administración de inmunoglobulina i.v. en caso de
shock tóxico estreptocócico ó infección grave.
Tema 6 Infección de piel y partes blandas y anaerobios

y Infecciones profundas supurativas (ver tema 6.1. Sín-

INFECCIÓN PRIMERA ELECCIÓN
Cloxacilina
Impétigo Clindamicina
Mupirocina tópica
Amoxicilina-Clavulánico
Erisipela y celulitis
Clindamicina
en paciente sano
Cloxacilina
Erisipela y celulitis con Cefalosporina 3.ª
enfermedad subyacente Linezolid/Daptomicina
Piperacilina-Tazobactam
o Carbapenem
Fascitis necrotizante/miositis +
Linezolid o Clindamicina o
Daptomicina o Vancomicina
dromes clínicos / Miositis / Mionecrosis).
y Bacteriemia y sepsis: con frecuencia la bacteriemia es
transitoria, en relación con infecciones en tracto diges-
tivo, vía biliar o útero. En raras ocasiones se desarrolla
sepsis con desenlace fatal, más frecuentemente como
complicación de infección uterina tras aborto séptico
(característicamente por C. sordellii).
Tratamiento
Penicilina G + clindamicina. En la gangrena gaseosa es
fundamental el desbridamiento quirúrgico y la excisión
de tejido necrótico. Se discute la utilidad real del oxígeno
hiperbárico.
Bacillus anthracis (Carbunco)

Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno,

Tabla 3. Tratamiento antibiótico de elección en las IPPB.
Clostridios histotóxicos
Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habi-
tualmente la mucosa del colon, de ellas la más abundante
es C. ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más
frecuentemente aisladas en infecciones humanas son C.
perfringens, C. novy y C. septicum.
Figura 4. Clostridium.
cabras y ovejas. La infección se adquiere por contacto con
animales infectados o a partir de esporas que pueden
sobrevivir durante décadas en el suelo. La dispersión de
esporas por vía aérea puede causar infección de forma
natural (cardadores de la lana, manipulación de heno), o
intencionada en caso de ataque bioterrorista.
Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea
(pústula maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no
supera el 20%, y con tratamiento antibiótico se reduce
prácticamente a 0. La forma gastrointestinal es rara. La
forma inhalatoria es la más grave. Se manifiesta por en-
grosamiento mediastínico, derrame pleural, tos, disnea,
infiltrados pulmonares y diseminación hematógena. La
mortalidad es alta.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo
de las muestras clínicas.
El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la
posibilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utili-
zadas en ataques terroristas sean resistentes a penicilina),
ciprofloxacina o doxiciclina.
Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthra-
cis obtenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su
eficacia y seguridad no ha sido bien caracterizada (MIR).
Se puede emplear como agente de bioterrorismo. Per-
tenecería a la categoría A de la Clasificación de los CDC
para los agentes potenciales de bioterrorismo microbiano,
siendo el más importante de los empleados.

Cuadros clínicos 6.3. Tétanos y botulismo

Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas.
y
Son dos enfermedades producidas por toxinas de especies
y Infecciones intestinales. de Clostridium no histotóxicas.
- Toxiinfección alimentaria: causada por la enterotoxina
de C. perfringens tipo A. Es una de las causas más fre- Tétanos
cuentes de gastroenteritis aguda (junto con Salmonella,
Campylobacter, S. aureus...) (ver tema 7.2. Diarreas infec-
ciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias). El tétanos es una enfermedad aguda producida por la
neurotoxina de Clostridium tetani y que se caracteriza por
- Enteritis necrotizante: causada por cepa tipo C de C. espasmo del músculo estriado y disfunción del sistema
perfringens. Se caracteriza por dolor abdominal agudo, nervioso autónomo.
diarrea sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis; la
mortalidad es del 40%.

67
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Patogenia
La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es
probablemente muy frecuente, pero sólo se produce ger-
minación y producción de toxina en las heridas con tejido
desvitalizado, cuerpos extraños o infección activa (MIR). La
toxina penetra en el sistema nervioso a través de las termi-
nales presinápticas de las sinapsis neuromusculares. En el
tétanos local, sólo se afectan los nervios que inervan los
músculos de la zona de la herida. El tétanos generalizado
(forma más frecuente) ocurre cuando la toxina liberada en
la herida entra en los linfáticos y vasos sanguíneos y es
transportada a distancia hacia las terminales nerviosas. La
barrera hematoencefálica impide la entrada directa al SNC.
La toxina tetánica, también llamada tetanospasmina, llega
al soma de la neurona motora por transporte axónico y
pasa a través de las sinapsis para bloquear la liberación de
neurotransmisores inhibidores a nivel de las terminales
presinápticas que conectan con las neuronas motoras.
(-)
(-) Transporte retrógrado de toxina tetánica
(-)
(-)
Placa motora
Bloqueo de interneuronas inhibitorias
(-) (-)
Figura 5. Patogenia de la toxina tetánica.
Manifestaciones clínicas
El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y
espasmos generalizados (MIR). El periodo de incubación
medio es de 1 semana. El signo más precoz es el “trismus”
(hipertonía de los músculos maseteros). Otro signo típico,
por contracción mantenida de los músculos faciales, es la
“risa sardónica”. La contractura de los músculos de la es-
palda produce “opistótonos”. En algunos pacientes se
producen convulsiones generalizadas que pueden causar
compromiso respiratorio. El estado mental y la conciencia
no se alteran. En casos severos hay disfunción autonómica,
INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA
HERIDA PEQUEÑA, LIMPIA
VACUNACIÓN PREVIA
TOXOIDE IG
Desconocida o <3 dosis Sí No
No, sólo si última
≥3 dosis No
dosis hace >10 años
Tabla 4. Profilaxis antitetánica (MIR).
68
caracterizada por hipertensión, taquicardia, disritmia, hi-
perpirexia, sudoración profusa, vasoconstricción periférica,
y aumento de los niveles de catecolaminas.
Recuerda...
Puede haber fiebre porque la contracción muscular
produce calor y por la disfunción autonómica.
El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres
no inmunizadas, en relación con infección del muñón del
cordón umbilical.
Diagnóstico
El diagnóstico de tétanos es clínico.
Tratamiento
Antibióticos: se prefiere el metronidazol a la penicilina.
y
y Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica):
aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en
las terminales nerviosas, su administración ha demos-
trado disminuir la mortalidad. Debe administrarse lo
antes posible.
y Medidas de soporte: para el control de los espasmos
musculares se prefiere el diazepam. En casos severos
puede ser necesario el uso de bloqueantes neuromus-
culares y ventilación mecánica.
Pronóstico
La recuperación del tétanos puede tardar de 4 a 6 sema-
nas. La mortalidad con manejo adecuado es de alrededor
del 10%. Los pacientes deben vacunarse tras su recupe-
ración, ya que la infección natural no genera inmunidad.
(Ver tabla 4)
Recuerda...
En el tétanos, la tos ferina, la sífilis y el VHC, los anticuerpos
adquiridos naturales no confieren inmunidad.
OTRAS HERIDAS
TOXOIDE IG
Sí Sí
No, sólo si última
No
dosis hace >5 años
Tema 6 Infección de piel y partes blandas y anaerobios
Botulismo
Enfermedad producida por la toxina de Clostridium botulinum.
Patogenia
El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay
ocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las
terminaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico
(donde llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación
de acetilcolina. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y
las sinapsis colinérgicas del SN vegetativo. La toxina alcanza
el torrente circulatorio por ingestión (botulismo clásico),
por producción en el tubo digestivo (botulismo infantil)
o en una herida colonizada por la bacteria (botulismo de
heridas). La inhalación es otra vía potencial, en relación con
posibles ataques bioterroristas.
Manifestaciones clínicas
Botulismo alimentario (clásico): actualmente la mayor
y en el tubo digestivo). Antibióticos (penicilina, sólo se reco-
parte de casos de botulismo clásico se relacionan con
conservas vegetales de preparación casera que contie-
nen toxina botulínica preformada (la toxina es termolábil,
pero las esporas de C. botulinum son muy resistentes al
calor, germinan durante el periodo de almacenamiento
y acumulan toxina en el alimento). Hasta el momento no
se ha descrito la transmisión persona-persona.
El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h.
La clínica consiste en:
- Disfunción bulbar: lo más precoz, unas 12-48 h tras la
ingestión del alimento aparece visión borrosa y diplo-
pía (síntomas iniciales) (MIR).
- Fallo parasimpático: sequedad de ojos y boca, íleo pa-
ralítico, estreñimiento, retención urinaria y midriasis
(MIR).
- Parálisis descendente simétrica (al contrario que el
Guillain-Barré): parálisis de todos los músculos estria-
dos, afectándose primero los de los pares craneales y
extendiéndose al resto del organismo. Puede afectar
a los músculos respiratorios y llevar a la muerte (MIR).
- No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al
sistema nervioso central (MIR).
y Botulismo de heridas: el botulismo de heridas semeja
clínicamente al clásico, salvo que el periodo de incuba-
ción es más largo (media de 10 días) y están ausentes
los síntomas gastrointestinales. La herida puede tener
un aspecto inocente.
y Botulismo infantil: también denominado botulismo
intestinal. Se produce por ingestión de esporas (p. ej., en
la miel) que germinan en el tubo digestivo del lactante
y proliferan (facilitado por la inmadurez de la flora in-
testinal) produciendo toxina in situ. Se ha sugerido que
puede ser la causa de algunos casos de muerte súbita
del lactante. El botulismo intestinal en adultos es raro.
69
Diagnóstico
La confirmación definitiva se obtiene demostrando la to-
xina en la sangre del paciente por inoculación en ratones.
La demostración de toxina en vómito, fluido gástrico o
heces es altamente sugestiva, ya que la bacteria no suele
encontrarse en la flora normal.
Recuerda...
Tanto en el tétanos como en el botulismo son
normales el nivel de conciencia y el LCR.
Tratamiento
Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventila-
ción mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina
(origen equino) para neutralizar la toxina circulante. Eméti-
cos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar
mienda en el botulismo de heridas, aunque su utilidad real
no ha sido demostrada).
Pronóstico
La mortalidad con un tratamiento adecuado es en torno
al 7,5%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y
disfunción del SN autónomo desde varios meses a 1 año.
Profilaxis
Lo más importante es tomar medidas que aseguren la
destrucción de las esporas durante el procesamiento de
los alimentos para conservas. En el caso de las conservas
caseras, hervirlas poco antes de consumirlas (10 min a
100 ºC) garantiza la destrucción de la toxina que pudieran
contener. En lactantes se desaconseja la ingesta de miel.
Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza ha-
bitualmente.
La toxina botulínica se ha empleado como agente de bio-
terrorismo. Se considera Categoría A de la Clasificación
CDC. Se emplearía dispersada por vía aérea, o en algún
suministro alimentario. Sin embargo la cloración del agua
potable inactivaría la toxina.
6.4. Infecciones por anaerobios
Las infecciones por bacterias anaerobias suelen producirse
cuando las barreras anatómicas se interrumpen y la micro-
flora local penetra hasta zonas previamente estériles.
Microbiología
Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes
en la flora normal de la cavidad oral, tubo digestivo y tracto
genital femenino.
El grupo más importante son los bacilos gram negativos
anaerobios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacte-
rium, Prevotella y Porphyromonas.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

El principal género de cocos gram positivos anaerobios es Tratamiento

Peptostreptococcus. Entre los bacilos gram positivos anae-
robios (no Clostridium) destaca Propionibacterium acnes y El tratamiento requiere antibióticos anaerobicidas, desbri-
Actinomyces. damiento de los tejidos desvitalizados y drenaje.

Manifestaciones clínicas Actinomicosis

Infecciones de la boca, cabeza y cuello:
y
Epidemiología y patogenia
- Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).
Las especies del género Actinomyces son miembros de la
- Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal
flora normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y
se desarrolla infección de tejidos blandos en el suelo
genital.
de la boca).
La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son
- Abscesos periamigdalinos. polimicrobianas.
- Sinusitis y otitis. La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indo-
lente, con masas pseudotumorales induradas que pueden
- Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa): condi-
confundirse con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos
ciona una tromboflebitis séptica secundaria de la vena
que a veces drenan material purulento con los característi-
yugular interna, tipicamente con implicación de Fuso-
cos “granos de azufre”.
bacterium (ver manual de Otorrinolaringología).
y Abscesos del SNC (ver tema 3.3. Abscesos cerebrales).
y Infecciones pleuropulmonares (ver tema 4.2. Absceso
pulmonar).
y Infecciones abdominales y digestivas: B. fragilis ente-
rotoxigénico se ha relacionado con un pequeño número
de casos de diarrea en niños. La enterocolitis neutropé-
nica (tiflitis) se ha asociado a infección por anaerobios en
el ciego, pero puede afectar la totalidad del intestino (ver
tema 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos).
y Infecciones pélvicas: en la microflora normal del
aparato genital femenino los anaerobios superan a los
aerobios. Los anaerobios participan en abscesos de la
glándula de Bartolino, salpingitis, abscesos tuboováricos,
abortos sépticos, piometra, endometritis e infecciones
de herida quirúrgica.
Figura 6. Actinomicosis cervicofacial.
y Fascitis necrotizante (ver tema 6. Infecciones de piel y
partes blandas y anaerobios).
y Infecciones osteoarticulares: Actinomyces es la causa
de la mayoría de las infecciones óseas por anaerobios, Recuerda...
que generalmente se deben a extensión directa desde
una infección de partes blandas. La artritis séptica por La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mujeres
anaerobios suele verse en el contexto del síndrome de portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos.
Lemierre, y se debe a diseminación hematógena. La
causa habitual es Fusobacterium spp.
y Bacteriemia: los anaerobios representan 2 a 5% de
todas las bacteriemias. El más frecuentemente aislado
es B. fragilis.
Manifestaciones clínicas (MIR 13, 114)
La forma más frecuente es la cervicofacial (MIR).
y Endocarditis y pericarditis: muy raro.
La actinomicosis torácica puede presentarse como neu-
monía o como masa, sospechándose inicialmente una
Diagnóstico neoplasia.
La presencia de anaerobios en la flora normal es constante, La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia
por tanto, las muestras habitualmente contaminadas no o una enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Acti-
sirven (esputo obtenido por expectoración o broncoscopia, nomyces es una causa rara de enfermedad inflamatoria
muestras obtenidas directamente a través de la cavidad pélvica asociada al uso de DIU.
vaginal, orina obtenida por micción y heces). Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta
Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son como absceso cerebral (único o múltiple).
sangre, líquido pleural, aspirados traqueales, aspirados de La actinomicosis es la causa más frecuente de infección
abscesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración ósea por anaerobios.
vesical suprapúbica, LCR y punción pulmonar.

70
Tema 6 Infección de piel y partes blandas y anaerobios

Diagnóstico cada. La bacteria suele llegar por vía hematógena aunque

también puede ser que la infección se deba a una conta-
Con frecuencia, la primera mención de actinomicosis la
minación directa (fractura abierta), a un procedimiento
hace el patólogo tras una biopsia o cirugía por un diagnós-
médico o a la extensión de un proceso contiguo.
tico inicial erróneo de neoplasia maligna.
En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la os-
El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización
teomielitis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo
de granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo
a punta de dedo) como síntomas generales propios de un
es frecuentemente negativo si el paciente ha tomado pre-
proceso infeccioso grave (fiebre, mal estado general...).
viamente antibióticos.
El diagnóstico definitivo se realiza mediente el cultivo de
muestra óseas, aunque puede sospecharse por la clínica,
Tratamiento elevación de reactantes y alteraciones compatibles en
pruebas de imagen. Las radiografías tardan demasiado
Se puede utilizar penicilina, amoxicilina, doxiciclina, ceftria-
tiempo en mostrar signos de lesión. La RM, sin embargo,
xona o clindamicina.
se altera de forma mucho más precoz y es la prueba de
imagen diagnóstica de elección (MIR).
6.5. Osteomielitis El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma
precoz durante 4-6 semanas (al menos 1-2 semanas vía
intravenosa). Una buena pauta es la cloxacilina asociada
La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un
a una cefalosporina de tercera generación. La pauta de
proceso grave que puede dejar graves secuelas. Es más
levofloxacino asociado a rifampicina es particularmente
frecuente antes de los veinte años y su localización más
apropiada si existe material protésico. La osteomielitis con
habitual es la metáfisis de los huesos largos (zona con
frecuencia requiere tratamiento quirúrgico para desbridar
mayor irrigación), aunque en adultos es más frecuente en
el material necrótico (ya que en esta zona no penetra el
la columna vertebral. El agente causal más frecuente es S.
antibiótico).
aureus, aunque casi cualquier bacteria puede estar impli-

71
Tema 7
Infecciones abdominales y enterobacterias
Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona), Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante), Francisco Javier
Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

tis) previa. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálcu-

ENFOQUE MIR
Tema en general poco preguntado, donde tenemos que rentabi-
lizar el estudio recordando lo fundamental. Dentro de este tema
lo más importante es la diarrea por Clostridium, especialmente
el tratamiento (que ha sufrido actualización reciente). Estudia
también la tabla 1, ya que es frecuente que nos describan un
síndrome diarreico/hemético y tengamos que identificar la posi-
ble etiología, así como las indicaciones de tratamiento antibióti-
co de las diarreas (Salmonella, diarrea del viajero…).
los renales. Las bacterias más frecuentemente aisladas
son E. coli, Proteus y Klebsiella.
y Abscesos del psoas: es frecuente la osteomielitis verte-
bral asociada (por extensión directa desde el hueso al
músculo o viceversa). Las causas más frecuentes en la
actualidad son S. aureus (por diseminación hematógena
o por extensión directa desde una osteomielitis verte-
bral) e infección polimicrobiana por bacilos gram negati-
vos aerobios y anaerobios (origen a partir de un foco
intraabdominal o pélvico).

7.1. Abscesos intraabdominales

De todos los abscesos intraabdominales, el 75% son intra

o retroperitoneales (no viscerales), siendo generalmente
secundarios a patología colónica (diverticulitis complicada,
infección post-quirúrgica, etc.). La etiología es la flora intes-
tinal y destaca la participación de Bacteroides fragilis.
De forma general, los abscesos intraabdominales se diag-
nostican por técnicas de imagen: TAC o ecografía abdominal.
Para su tratamiento se requiere drenaje percutáneo o qui-
rúrgico y antibioterapia de amplio espectro.

Abscesos viscerales

Abscesos hepáticos: el hígado es la localización más

y
frecuente de los abscesos intraabdominales viscerales. Figura 1. Absceso hepático.
Los abscesos bacterianos son los más frecuentes, siendo
raro en nuestro medio el absceso hepático amebiano
(ver tema 14. Infecciones por parásitos). 7.2. Diarreas infecciosas agudas
Los abscesos bacterianos, pueden desarrollarse por di-
y toxiinfecciones alimentarias
seminación hematógena o por patología local, siendo la
vía biliar el principal origen de los mismos (en este último Mecanismos patogénicos
caso las bacterias más frecuentes son las enterobacterias
aerobias E. coli, seguidas de los enterococos). Los anae-
robios son poco frecuentes (B. fragilis). La clínica consiste Producción de toxinas
en fiebre en agujas, con escalofríos y tiritona (MIR), que
Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria, interfi-
y
en ocasiones es la única manifestación. También puede
riendo en los procesos de reabsorción y secreción de los
aparecer dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia
enterocitos. El ejemplo más típico es la toxina colérica.
e ictericia.
Otras bacterias productoras de enterotoxinas son las
y Abscesos esplénicos: son poco frecuentes. Se deben cepas enterotoxigénicas de E. coli, S. aureus, Clostridium
principalmente a diseminación hematógena, siendo el perfringens y Bacillus cereus.
origen más frecuente una endocarditis bacteriana. Las
y Neurotoxinas: actúan sobre el centro del vómito; se ven
bacterias más frecuentes son estreptococos y S. aureus.
en S. aureus y Bacillus cereus (MIR).
Los anaerobios suponen únicamente el 5% de los aisla-
mientos. El tratamiento de elección es la esplenectomía y Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa
junto con antibioterapia, aunque el drenaje percutáneo intestinal y producen diarrea inflamatoria. Las bacterias
ha sido eficaz en algunos casos. productoras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo
1, la cepa enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio
y Abscesos renales y perirrenales: son poco frecuentes.
parahaemolyticus y Clostridium difficile.
Se deben principalmente a infección urinaria (pielonefri-

72
Tema 7 Infecciones abdominales y enterobacterias

Invasión de la mucosa intestinal antibiótico de elección son las quinolonas o la azitromicina

sin producción de toxinas (de elección en embarazadas) generalmente en monodo-
sis, con la intención de acortar la duración de la diarrea
Shigella (excepto S. dysenteriae tipo 1), las cepas enteroinva- (MIR 19, 83).
sivas de E. coli, Salmonella y Campylobacter (MIR). Producen
En pacientes inmunodeprimidos que presentan diarrea,
también diarrea inflamatoria.
además de coprocultivos y parásitos debe solicitarse tin-
ción de Kinyoun para la detección de parásitos como el
Cryptosporidium, entre otros.
Epidemiología
En caso de persistencia de diarrea se debe sospechar:

Diarrea del viajero
La principal causa de diarrea del viajero es el E. Coli
enterotoxigénico (30-50%), limitando el diagnóstico mi-
crobiológico a aquellos con fiebre, diarrea disentérica,
diarrea coleriforme, deshidratación, inmunosupresión o
comorbilidades. La infección por Campylobacter jejuni es
especialmente frecuente en zonas de Asia. Se recogerán
coprocultivos y además si presenta fiebre se extraerán he-
mocultivos, aunque en esta circunstancia su rentabilidad
es baja.
Respecto al tratamiento, en deshidrataciones leves y to-
lerancia oral conservada la rehidratación se realizará vía
oral. Se administrará sueroterapia intravenosa en aque-
llos pacientes que presenten diarrea grave con signos de
deshidratación importante. Está contraindicado el uso de
antidiarreicos en las diarreas invasivas. En pacientes pre-
viamente sanos con diarrea leve sí se puede considerar el
uso de loperamida. En diarreas invasivas el tratamiento
y Infección persistente o coinfección (la causa más fre-
cuente de coinfección son los protozoos, por lo que debe
solicitarse estudio parasitológico en heces).
y Síndrome post-infeccioso (síndrome irritable post-
infeccioso, intolerancia a lactosa o sobrecrecimiento
bacteriano en intestino delgado).
y Esprúe tropical (diagnóstico diferencial con enfermedad
celiaca, por lo que frecuentemente requiere biopsia de
yeyuno).
Edad
En los niños son más frecuentes que en adultos las diarreas
causadas por rotavirus, E. coli enterohemorrágico, entero-
patogénico y enterotoxigénico; Shigella sp, Campylobacter
jejuni y Giardia lamblia.

ALIMENTOS FRECUENTEMENTE
BACTERIA SÍNTOMAS
IMPLICADOS

Jamón cocido, aves, ensalada

Staphylococcus aureus
Náuseas, vómitos, diarrea de patata o huevo, mayonesa,
1A6 (MIR 12, 206; MIR)
pasteles de crema
HORAS
Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

Vacuno, aves, legumbres,

Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito)
jugo (de carne)
8 A 16
HORAS Carnes, verduras, judías
Bacillus cereus (síndrome diarreico) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito)
secas, cereales

Vibrio cholerae Diarrea acuosa Marisco

E. coli enterotoxigénico Diarrea acuosa Ensaladas, queso, carnes, agua

Vacuno (hamburguesas),
E. coli enterohemorrágico (O157:H7) Diarrea sanguinolenta salami, leche no higienizada,
verduras, zumo de manzana
>16
HORAS Salmonella spp. Diarrea inflamatoria Vacuno, aves, huevos, lácteos
(MIR)
Campylobacter jejuni Diarrea inflamatoria Aves, leche no higienizada

Ensalada de patata o huevo,

Shigella spp. Diarrea inflamatoria
lechuga y otras verduras

Vibrio parahaemolyticus Diarrea inflamatoria Moluscos, crustáceos

Tabla 1. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

73
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Estado inmunitario
La inmunosupresión celular predispone a enfermedades
intestinales invasoras, mientras que la hipogammaglobu-
linemia predispone a diarrea por Campylobacter, C. difficile
y Giardia.
Intoxicación alimentaria (ver tabla 1)
S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes
epidémicos de gastroenteritis aguda de origen alimentario.
El alimento responsable se contamina con S. aureus pro-
ductor de enterotoxina (a partir de un manipulador de ali-
mentos colonizado), la bacteria se multiplica en el alimento
y produce enterotoxina, que se acumula. La enterotoxina
es termoestable y puede resistir la cocción del alimento. Es
característico un periodo de incubación muy corto (1-6 h)
(MIR). La duración de la enfermedad es también corta (8-10
h) y no precisa tratamiento.
Enfoque diagnóstico
Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no in-
flamatorias.
La diarrea inflamatoria (denominada clásicamente disen-
tería) se caracteriza por la presencia de leucocitos en las
heces, a veces se pueden observar macroscópicamente
restos de sangre, moco o pus, y suele haber fiebre y dolor
abdominal. La detección de lactoferrina en heces, como
marcador de leucocitos en heces, es una prueba más sen-
sible que éstos para diferenciar una diarrea inflamatoria de
una no inflamatoria.
En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria
adquirida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo
para Salmonella, Shigella y Campylobacter.
En cuanto a la toxinfección alimentaria, para el diagnóstico
es necesario que dos o más personas sufran el cuadro de
diarrea aguda tras la ingesta de una comida común y que
un análisis epidemiológico implique a un alimento como
responsable.
Tratamiento (MIR 16, 77)
La base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehi-
dratación, preferentemente vía oral (2.6 g de cloruro de
sodio; 2.9 g de citrato trisódico; 1.5 g de cloruro de potasio,
y 13.5 g de glucosa (ó 27 g de sacarosa) por litro de agua)
(MIR). Si la ingesta oral es difícil o la deshidratación es se-
vera se utilizan soluciones intravenosas.
En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de
bismuto o agentes antiperistálticos como loperamida. En
las diarreas inflamatorias severas puede estar indicado el
tratamiento antibiótico, de elección en general un macró-
lido o una fluorquinolona. No se recomienda el tratamiento
antibiótico en las infecciones por E. coli enterohemorrágico
en niños.
Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes
con fiebre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.
74
7.3. Infección por Clostridioides difficile
C. difficile es un bacilo gram positivo anaerobio y productor
de esporas.
Causa la diarrea asociada a C. difficile (DACD), previamente
denominada colitis pseudomembranosa debido al aspecto
macroscópico de la forma más grave de colitis asociada a
C. difficile, pero no todas las DACD cursan con pseudomem-
branas ni su presencia es patognomónica.
Sucede habitualmente en ámbito hospitalario o en centros
de crónicos. Es la causa más frecuente de diarrea nosocomial.
El principal factor de riesgo es el uso previo de antibióticos
(MIR 11, 210; MIR), aunque también se ha asociado al uso
de inhibidores de la bomba de protones. El antibiótico
con mayor potencial para inducirlo es la clindamicina, y
las cefalosporinas y betalactámicos son los responsables
del mayor número de casos debido a su uso masivo. Los
antibióticos con menos riesgo son las sulfamidas y la tige-
ciclina.
La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mu-
cosa colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo,
produce las toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa).
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas
leves de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de me-
gacolon tóxico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera
hueca con alta mortalidad (MIR), siendo infrecuente hema-
toquecia. Puede recidivar después del tratamiento en un
15 a 30% de los casos.
El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces
(MIR). La colonoscopia puede ser útil en casos dudosos.
Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada
(>65), hipoalbuminemia, leucocitosis e incremento de la
creatinina sérica.
Tratamiento (MIR 15, 44)
Lo primero, cuando sea posible, es la retirada de cualquier
antibiótico que se esté administrando al paciente. Además,
ha de asegurarse adecuada hidratación y evitar los fár-
macos opioides. Las manos del personal sanitario deben
lavarse con agua y jabón (en lugar de solución hidroalco-
hólica, que es lo habitual con otros microorganismos) y el
aseo ha de lavarse con lejía después de cada deposición.
El paciente debe estar en aislamiento de contacto hasta 48
horas después de que se resuelva la diarrea.
Respecto al tratamiento, en las guías más recientes se
prioriza el tratamiento de la infección aguda o de las recu-
rrencias con fidaxomicina oral (ver tabla 2), dejando la
vancomicina oral como tratamiento alternativo. La fidaxo-
micina presenta un porcentaje de curaciones similar a
vancomicina, pero menor tasa de recurrencias. Sin em-
bargo, en las guías también se especifica que, debido al
alto coste de la fidaxomicina, y en función de los recursos
disponibles, en las situaciones en las que no se pueda im-
plementar su uso por falta de medios, se ha de usar la
vancomicina oral como tratamiento de elección. En casos
de múltiples recurrencias se puede realizar un trasplante
de microbiota fecal, que consiste en administrar al paciente
Tema 7 Infecciones abdominales y enterobacterias
por sonda rectal o nasoyeyunal concentrado de bacterias
de la flora intestinal de un donante emparentado. Asi-
mismo, en pacientes con un primer episodio y elevado
riesgo de recurrencia o en pacientes con episodios recu-
rrentes de diarrea se puede utilizar bezlotoxumab (anti-
cuerpo monoclonal humanizado frente a la toxina B) como
tratamiento adyuvante a la antibioterapia.
TRATAMIENTO DEL EPISODIO DE DIARREA
y Fidaxomicina oral durante 10 días.
y Alternativa: vancomicina oral durante 10 días.
y Se restringe el uso de metronidazol a casos no graves en los
que no estén disponibles los antibióticos anteriores.
TRATAMIENTO DE LA DIARREA FULMINANTE
(DEFINIDA COMO HIPOTENSIÓN O SHOCK, ÍLEO O MEGACOLON)
y Vancomicina oral + metronidazol i.v.
y Si requiriese cirugía: colectomía subtotal con preservación de
recto.
TRATAMIENTO DE LA PRIMERA RECURRENCIA
y Fidaxomicina oral 10 días o en pauta descendente.
y ó Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta
descendente (de 4 a 10 semanas).
y Bezlotoxumab como adyuvante.
TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS SUCESIVAS
(MÁS DE UNA)
y Fidaxomicina oral 10 días o en pauta descendente.
y ó Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta
descendente (de 4 a 10 semanas).
y ó Vancomicina 10 días seguida de rifaximina.
y Bezlotoxumab como adyuvante.
y El trasplante de microbiota fecal se reserva para casos
recurrentes sin respuesta al tratamiento antibiótico.
Tabla 2. Tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile (MIR 21, 153).
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos
La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto
de géneros de bacilos gram negativos que se caracterizan
por:
y No formar esporas.
y Son anaerobios facultativos.
y Fermentan glucosa y otros azúcares.
y Reducen nitratos a nitritos.
y Producen catalasa pero no oxidasa.
y La inmensa mayoría son móviles (flagelos).
75
Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus
respectivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella,
Escherichia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Sal-
monella, Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de
mucho menos interés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia).
Recuerda...
Pseudomonas sp. no pertenece a la familia
de las enterobacterias (MIR 15, 223).
El término de enterobacterias puede inducir al error, ya
que hay muchas especies de esta familia que nunca son
parte de la flora intestinal normal (Salmonella, Shigella...) y
otras que pueden encontrarse en el ambiente sin relación
alguna con el tubo digestivo.
Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad
de producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea pro-
duciendo amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en
forma de estruvita (fosfato amonicomagnésico), y forma
cálculos coraliformes, asociados típicamente a historia
de infecciones urinarias por Proteus (MIR 11, 114; MIR). El
90% de las infecciones por bacterias de este género son
causadas por P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris, habi-
tualmente más resistente a los antibióticos.
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli
Infecciones intestinales por Escherichia coli (MIR)
E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) y E. coli ente-
y
rohemorrágico (ECEH): los rumiantes domésticos son
los reservorios habituales. Causa colitis hemorrágica y
síndrome urémico-hemolítico (MIR 10, 207). O157:H7 es el
serotipo más frecuente, aunque otros serotipos también
han sido implicados.
La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea
sanguinolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en
heces (70%). Habitualmente no hay fiebre. Es general-
mente autolimitada (5-10 días). Puede complicarse con
síndrome hemolítico-urémico (SHU), 2-14 días tras la
diarrea, en el 2-8% de los casos, afectando más frecuen-
temente a niños pequeños y ancianos. Se estima que
>50% de los casos de SHU están causados por ECTS.
Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infeccio-
nes por ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar
la incidencia de SHU (posiblemente por aumento de la
liberación de toxina Shiga).
y E. coli enterotoxigénico (ECET): es la causa más fre-
cuente de la “diarrea del viajero” (MIR). La diarrea se debe
a la acción de dos enterotoxinas.
y E. coli enteropatogénico (ECEP): es una causa impor-
tante de diarreas en niños pequeños en países en de-
sarrollo.
y E. coli enteroinvasivo (ECEI): es una causa rara de
diarrea. Clínica y patogénicamente muy similar a la
causada por Shigella.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
y E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adhe-
rentes (ECDA): descritas en países en desarrollo, produ-
cen diarreas en niños, y también son causa de diarrea
del viajero.
Infecciones extraintestinales por E. coli
E. coli es el bacilo gram negativo que con más frecuencia
causa infecciones extraintestinales tanto a nivel ambula-
torio como en hospitales y centros de cuidados crónicos.
y Infecciones urinarias: E. coli es el patógeno más pre-
valente en todos los síndromes de infección del tracto
urinario en todo tipo de pacientes (MIR) (ver manual de
Urología).
y Infecciones abdominopélvicas: segunda localización
más frecuente de la infección extraintestinal por E. coli
(tras las infecciones urinarias). Peritonitis primaria y
secundaria, peritonitis asociada a diálisis peritoneal, di-
verticulitis, apendicitis, abscesos, colangitis/colecistitis...
y Neumonía: raro en neumonía comunitaria, pero E. coli
es una causa frecuente de neumonía nosocomial.
y Meningitis: E. coli es una de las dos causas principales de
meningitis neonatal (junto a Streptococcus de grupo B), la
mayoría por cepas con antígeno capsular K1.
y Bacteriemia y sepsis: E. coli es la causa más frecuente
de bacteriemia comunitaria, aunque rara vez produce
endocarditis o infecciones de aneurismas o injertos
vasculares.
El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacte-
riemia por E. coli, seguido del abdomen, tejidos blandos,
hueso e infecciones pulmonares.
y Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema mus-
culoesquelético: E. coli participa frecuentemente en las
infecciones polimicrobianas de úlceras de decúbito, o de
úlceras diabéticas.
Tratamiento
Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a mu-
chos antibióticos. Actualmente, el aumento de resistencia
a ampicilina/amoxicilina (>75%) desaconseja su uso em-
pírico, incluso en infecciones adquiridas en la comunidad
(MIR 13, 125). La prevalencia de resistencia a las fluoroqui-
nolonas ha aumentado de manera progresiva, alcanzando
el 20% y la resistencia a amoxicilina-clavulánico está en
aumento.
Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas
(2.ª, 3.ª y 4.ª generación), aztreonam, carbapenems y ami-
noglucósidos son generalmente <10%.
Se observa, asimismo, un porcentaje creciente de cepas
productoras de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE) a nivel nosocomial (5-10%).
7.4.2. Infecciones por Salmonella
El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que
se denominan como si fueran especies. S. typhi y S. para-
typhi tienen reservorio estrictamente humano y causan
76
fiebre entérica (MIR). El resto de serotipos son zoonóticos
y causan gastroenteritis agudas. El antígeno Vi está restrin-
gido a S. typhi y S. paraptyphi C.
Fiebre entérica (fiebre tifoidea)
Epidemiología
La transmisión es habitualmente por alimentos o agua
contaminada, aunque es posible la transmisión directa
de persona a persona. La fiebre entérica es endémica en
muchos países en desarrollo y muchos de los casos que
se diagnostican en países desarrollados son importados
(inmigración, personas que viajan a zonas endémicas).
Manifestaciones clínicas
Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al
inicio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia,
epistaxis, bradicardia relativa (ausencia de taquicardia
sinusal fisiológica en un paciente con fiebre), roséola. La
roséola es evidente en un 30% de pacientes al final de la 1.ª
semana y desaparece en 2-5 días sin dejar rastro. En casos
no tratados, en la 3.ª-4.ª semana de evolución pueden apa-
recer las complicaciones severas (perforación intestinal,
hemorragia digestiva). Aproximadamente el 1-5% de los
pacientes se convierten en portadores crónicos (porcen-
taje mayor en mujeres y personas con anomalías biliares
-cálculos, carcinoma-) siendo la bilis el principal reservorio
(MIR 16, 52).
Diagnóstico
En un 15-25% de casos hay leucopenia con neutropenia, en
la mayoría de casos el recuento leucocitario es normal a
pesar de la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis.
El hemocultivo (MIR) es positivo en 90% de los casos en la
1.a semana, pero sólo en el 50% en la 3.ª semana (MIR).
Otras muestras que pueden cultivarse son heces (mayor
rendimiento a partir de la 3.ª semana), orina, biopsia de
lesiones cutáneas, médula ósea (rendimiento alto, incluso
con tratamiento antibiótico) y secreciones intestinales (ob-
tenidas de forma no invasiva, por “string test”).
Recuerda...
El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en
cualquier paciente con fiebre y un viaje reciente a un país en
desarrollo (especialmente India, Filipinas, Latinoamérica).
Tratamiento
El tratamiento de elección clásico es el ciprofloxacino, aun-
que la tasa de resistencia es muy alta en el sudeste asiático,
por lo que en pacientes procedentes de esa zona se ha de
utilizar ceftriaxona o azitromicina (MIR). En pacientes sin
anomalías estructurales de la vía biliar las fluorquinolonas
consiguen erradicar el estado de portador en casi el 100%
de los casos; sin embargo, la presencia de alteraciones ana-
tómicas de la vía biliar hace que en un 25% de los pacientes
tratados haya que recurrir a la cirugía para conseguir dicho
objetivo.
Tema 7 Infecciones abdominales y enterobacterias
Salmonelosis no tifoidea
La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada por
otros patógenos intestinales. La morbimortalidad por Sal-
monella es más alta en ancianos, lactantes e inmunocom-
prometidos y pacientes con hemoglobinopatías. En este
tipo de pacientes Salmonella puede originar bacteriemia
con facilidad y acabar produciendo infección osteoarticu-
lar o de cualquier material protésico. Puede verse osteo-
mielitis y artritis séptica por Salmonella en pacientes con
drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, o enfermedad
ósea previa (p. ej., fracturas) (MIR).
No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroen-
teritis por Salmonella no complicada (MIR). Debe conside-
rarse tratamiento antibiótico en los pacientes con riesgo
aumentado de infección metastásica: neonatos (<3 meses),
personas >50 años (por el riesgo de placa de ateroma o
aneurisma), trasplantados, síndromes linfoproliferativos,
infección VIH, prótesis articulares, prótesis vasculares, ar-
tropatías, o drepanocitosis.
Recuerda...
El ser humano es reservorio Salmonella typhi,
Shigella sp., Giardia y del cólera.
7.4.3. Infecciones por Shigella,
Yersinia y Campylobacter
Infecciones por Shigella
Shigella no es móvil, a diferencia de la mayoría de las en-
terobacterias.
Epidemiología
La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y
en niños <5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos
(MIR). El estado de portador prolongado es infrecuente
(MIR).
Manifestaciones clínicas
Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”,
muchos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei)
tienen solamente diarrea acuosa y no desarrollan en nin-
gún momento síntomas disentéricos. La disentería severa
habitualmente se debe a infección por S. dysenteriae tipo I.
Recuerda...
La artritis reactiva aparece:
y Tras infección entérica por especies de Shigella (especialmente
S. flexneri), Salmonella, Yersinia enterocolítica y Campylobacter
jejuni, sobre todo en pacientes con HLA–B27.
y Tras infección genital por Chlamydia trachomatis.
77
Recuerda...
Ante una diarrea inflamatoria hay que pensar en: Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Y. enterocolítica, ECTS, ECEI y
Entamoeba histolytica además de causas no infecciosas
como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La diarrea
por Campylobacter es más frecuente que la EII y puede
que la biopsia no sea capaz de diferenciarlas (MIR).
Tratamiento
Se debe tratar todos los casos sintomáticos (no los asinto-
máticos). El tratamiento de elección es ciprofloxacino.
Infecciones por Yersinia
Y. pestis
La peste es una zoonosis muy grave, potencialmente letal.
Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América.
Además, Y. pestis es considerada un importante agente
potencial de terrorismo biológico (categoría A del CDC). Se
presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica,
peste septicémica y peste neumónica. El tratamiento de
elección es la estreptomicina.
Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis
Epidemiología: son factores de riesgo para bacteriemia
y
y sepsis por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alco-
holismo, sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (inclu-
yendo talasemias), diabetes mellitus, edad avanzada,
malnutrición. Y. enterocolitica es una causa rara pero fre-
cuentemente letal de sepsis transfusional ya que puede
multiplicarse en la sangre refrigerada almacenada al
menos durante 10 días.
Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son frecuentes.
y Manifestaciones clínicas: lo más frecuente es diarrea
aguda (enteritis, enterocolitis) por Y. enterocolitica, que
puede ser prolongada y complicarse con un cuadro
febril que recuerda la fiebre tifoidea, con posibilidad de
complicaciones severas como hemorragia digestiva y
perforación intestinal.
Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesenté-
rica e ileítis terminal, que puede confundirse fácilmente
con apendicitis.
La presentación clínica habitual de las infecciones por Y.
pseudotuberculosis es la adenitis mesentérica.
y Tratamiento: quinolonas o cefalosporinas de 3.ª gene-
ración.
Infecciones por Campylobacter
Campylobacter es un bacilo gram negativo curvo, móvil y no
pertenece a la familia de las enterobacterias (a diferencia
de Shigella y Yersinia). La ingestión de carne de aves con-
taminada y no suficientemente cocinada es la forma más
frecuente de adquisición de las infecciones por Campylo-
bacter.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
La principal especie productora de diarrea es C. jejuni. Pro-
duce diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada. Se
asocia a complicaciones inmunomediadas como la artritis
reactiva y el síndrome de Guillain-Barré (30-40% tienen
antecedente de diarrea por Campylobacter).
La principal especie productora de enfermedad extraintes-
tinal es C. fetus (especialmente en pacientes inmunocom-
prometidos).Tiene tropismo por el sistema cardiovascular;
puede causar endocarditis, aneurisma micótico y trom-
boflebitis séptica. Debe sospecharse en el contexto de un
aborto séptico.
Tratamiento
El tratamiento recomendado para la diarrea son los macró-
lidos (MIR), la alternativa es el ciprofloxacino.
Recuerda...
Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-
Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso
infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal.
El 20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se
relacionan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar
son precedidos por una infección debida a herpesvirus (CMV
o VEB). Otros virus y Mycoplasma pneumoniae también han
sido implicados en algunos casos, así como algunas vacunas
(gripe, rabia). El SGB también ocurre con mayor frecuencia
en pacientes con linfoma, infección por VIH y LES.
7.4.4. Infecciones por Vibrio
Cólera
La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la
forma más frecuente de adquisición del cólera.
La susceptibilidad al cólera depende significativamente del
grupo sanguíneo ABO, el grupo O confiere el mayor riesgo,
el grupo AB el menor.
La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la
adenilciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción
de Na y activación de la secreción de Cl, la consecuencia
es una diarrea acuosa muy abundante que puede causar
rápidamente la deshidratación del paciente (MIR).
78
El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae
en las heces, para lo que se requieren medios selectivos
específicos (como el TCBS o el TTG).
El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa)
y la administración de antibióticos (doxiciclina o tetraciclina
en adultos, siendo útiles, además, ciprofloxacina o macró-
lidos. El tratamiento de embarazadas y niños suele ser a
base de macrólidos).
La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sa-
nitarias (control de agua y alimentos, evitar contaminación
fecal, aislar a los enfermos...). Ante un brote epidémico,
quimioprofilaxis antibiótica en la población expuesta. Exis-
ten vacunas inactivadas (intramuscular) y atenuadas (oral)
que hasta ahora no han demostrado gran utilidad (MIR).
Vibrio parahaemolyticus
Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente
autolimitada.
Se relaciona epidemiológicamente con el consumo de pes-
cado o marisco o con el mar propiamente dicho.
Vibrio vulnificus
La virulencia de V. vulnificus (al igual que Yersinia enterocoli-
tica) aumenta considerablemente en condiciones de sobre-
carga férrica; de ahí la predisposición de los pacientes con
hemocromatosis a padecer estas infecciones.
La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuen-
temente a pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se
acompaña de lesiones cutáneas ampollosas, y la bacteria
puede cultivarse a partir de la sangre o de las lesiones
cutáneas. La mortalidad se acerca al 50%. Se trata con
ciprofloxacina o minociclina + cefotaxima.
V. vulnificus puede producir infección de heridas en con-
tacto con agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad
subyacente.
Tema 8
Problemas especiales en Infecciosas
Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Javier Gómez Irusta, H. U.
Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).

ENFOQUE MIR
8.1. Sepsis

Tema con creciente importancia en el MIR. El subapartado más Definición

importante es la sepsis, que debes de estudiar al completo: defi-
nición, actuación inicial, uso de drogas vasoactivas y marcadores
pronósticos. Dentro del subtema de infecciones nosocomiales
debes estudiar sobre todo la infección del catéter y las medidas
para la prevención de transmisión de infecciones en el hospital.
Las infecciones en inmunodeprimidos son también bastante
preguntadas; debes estudiar bien la neutropenia febril, para ello
completa los conocimientos con el tema 13. Infecciones por
hongos. Entre los bacilos gram negativos nosocomiales, debes
estudiar muy bien, de forma conjunta con el tema 1. Generali-
dades, los antibióticos activos frente Pseudomonas. Acinetobacter
ha sido preguntado en los últimos años, y aunque Stenotropho-
monas no ha sido nunca preguntado, es susceptible de ello.
Clásicamente se ha definido sepsis con el concepto de
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) se-
cundaria a infección, definición que se ha usado casi hasta
la actualidad. En 2016 se redefine, ya que a veces era difícil
diferenciar la sepsis de la infección sin respuesta inflama-
toria sistémica.
Actualmente, la sepsis se define como “disfunción orgánica
causada por una respuesta anómala del huésped a la infec-
ción que supone una amenaza para la supervivencia”. Con
esta nueva definición, desaparece el concepto de “sepsis
grave”. La disfunción de órganos puede identificarse con la
escala SOFA, que incluye la valoración de: PaO2, plaquetas,
bilirrubina, PA media, uso de fármacos vasoactivos, escala
de Glasgow, creatinina y diuresis (ver tabla 1).

0 1 2 3 4

RESPIRACIÓN
PaO2/FIO2 (mm Hg) >400 <400 <300 <200 <100
o SatO2/FIO2 221-301 142-220 67-141 <67

COAGULACIÓN >150 <150 <100 <5O <20

Plaquetas 103/mm3

HÍGADO <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0

Bilirubina (mg/dL)

CARDIOVASCULAR* Dopamina a Dopamina a

Tension arterial Dopamina a <5 dosis de 5,1-15 dosis de >15
PAM ≥70 mmHg PAM <70mm Hg o dobutamina a o Adrenalina ≤0,1 o Adrenalina >0,1
cualquier dosis o Noradrenalina o Noradrenalina
≤0,1 a >0,1

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 15 13-14 10-12 6-9 <6

Escala de Glasgow

RENAL
Creatinina (mg/dL) <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 >5,0
o flujo urinario (mL/d) <500 <200

PaO2: presion arterial de oxigeno;FIO2: fracción de oxigeno inspirado; SatO2: saturacion arterial de oxigeno periférico; PAM, presión arterial media.
*Respecto a las drogas vasoactivas, puntúan cuando se han administrado durante ≥1 hora para mantener la PAM >65 mmHg; dosis expresadas en µg/kg/min.

Tabla 1. Escala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment).

79
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Para la detección rápida de la sepsis, sin pruebas com-
plementarias, podemos ayudarnos de la escala qSOFA
que valora la presencia de al menos dos de las siguientes
situaciones:
y Alteración mental.
y PA sistólica <100 mmHg.
y Frecuencia respiratoria >22 rpm.
Debido a que la escala qSOFA tiene una baja sensibilidad,
para la identificación rápida de un paciente con sepsis se
deben añadir durante la valoración inicial otros paráme-
tros que se pueden realizar a pie de cama, como el relleno
capilar, la taquicardia o la presencia de fiebre.
El shock séptico se define como la sepsis que precisa el
uso de drogas vasoactivas durante ≥1 hora para mantener
PA media >65 mmHg, y presencia de lactato sérico >2
mmol/L, a pesar de correcta sueroterapia. Esta situación
representa un 40% de mortalidad hospitalaria.
Presencia de bacterias en sangre,
Bacteriemia
demostrada por hemocultivos positivos
≥2 de los siguientes:
1. Fiebre (>38 ºC) o hipotermia (<36 ºC).
Síndrome de
2. Taquipnea (>20 rpm).
Respuesta
3. Taquicardia (>90 lpm).
Inflamatoria
4. Leucocitosis (>12000/µl) o leucope-
Sistémica (SRIS)
nia (<4000/µl) o >10% de cayados.
Puede ser de etiología no infecciosa.
Shock séptico que no revierte tras
1 h de fluidoterapia y tratamiento
Shock séptico
con fármacos vasopresores o
refractario
requiere altas dosis de vasopresores
para mantener la TA
Síndrome de Disfunción de uno o más órganos,
disfunción requiriendo intervención para
multiorgánica mantener la homeostasia
Tabla 2. Definiciones (MIR 15, 125; MIR 12, 119; MIR 10, 232).
Etiología
Los focos más frecuentes son: respiratorio, urinario, ab-
dominal, herida quirúrgica y los catéteres intravasculares.
Los hemocultivos sólo son positivos en el 25-50% de los
casos y aproximadamente en un 30% de los pacientes no
se encuentra el foco causante. Las bacterias gram positivas
son las causantes del 30-50% de los casos; les siguen: bac-
terias gram negativas (25-35%), hongos (3-5%), virus (2-4%)
y parásitos (1-3%). La etiología de la sepsis depende del
contexto epidemiológico del que hablemos. Así, se distin-
gue entre:
y Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: las
causas más frecuentes de sepsis comunitaria son las ITU
y las neumonías. Los microorganismos más frecuente-
mente aislados en bacteriemias comunitarias son los
bacilos gram negativos, y de ellos más frecuentemente E.
80
coli, siendo el origen más frecuente el urinario (paciente
prototipo: mujer con bacteriemia de origen urinario por
E. coli en el contexto de una pielonefritis). Por tanto, en-
contraremos E. coli en el 20-40% de los casos, seguido
por: S. aureus sensible a cloxacilina (7-20%), S. pneumo-
niae (7-12%).
y Bacteriemia en pacientes que reciben “cuidados
crónicos”: son los pacientes institucionalizados en re-
sidencias, portadores de sonda vesical crónica y otras
comorbilidades. La etiología es muy similar a la de ad-
quisición comunitaria pero el SARM supone hasta en un
20% de los casos.
y Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: com-
prende las infecciones adquiridas en el ámbito hospita-
lario y las que aparecen tras un alta reciente. La etiología
más frecuente engloba los siguientes microorganismos:
S. aureus (20%), enterococos (10%), E. coli (10-12%), P.
aeruginosa (7-10%), Candida sp. (2-3%), estafilococos
coagulasa negativos (14-28% de los aislamientos), con
su origen más frecuente en los catéteres venosos. Otras
enterobacterias suponen el 10-25%. La incidencia de
SARM es variable y depende de las características de
cada centro.
Clínica
Además de los parámetros incluidos en las definiciones,
nos ha de hacer sospechar una sepsis un paciente con
alteración del estado mental, balance positivo de fluidos,
hiperglucemia en ausencia de diabetes, o unos valores de
PCR o procalcitonina elevados.
La presión arterial se debe interpretar en el contexto del
paciente (por ejemplo, hipertenso conocido). Es significa-
tiva una PAS <100 mmHg o descenso de la PAS habitual
>40 mmHg). Una presión arterial normal no excluye sepsis
(hipertensos y jóvenes). La frecuencia cardiaca basal
puede ser menor en los jóvenes y deportistas. Debe de
tenerse en cuenta el uso de betabloqueantes en adultos
o ancianos. Puede haber arritmias como respuesta a la
infección (fibrilación auricular). La inestabilidad hemodi-
námica es progresiva. La taquicardia y la taquipnea son
signos previos a la hipotensión. También debemos vigilar
la taquipnea, ya que orientan hacia sepsis. Si evoluciona,
aparecerá aumento del trabajo respiratorio y fracaso res-
piratorio.
La fiebre, escalofríos o hipotermia se presentan en el 60%
de los casos (aunque puede estar ausente si se toman
antipiréticos, corticoides, insuficiencia renal, ancianos o
situación de inmunodepresión). Se debe considerar la tem-
peratura que nos diga el paciente que ha tenido (o clínica
de tiritona), aunque no esté presente en el momento de
la exploración.
La oliguria y las características de la piel (caliente, o bien
fría y húmeda) a veces son difíciles de determinar inicial-
mente. La disminución del relleno capilar (>2 segundos) es
orientativa.
Son frecuentes las alteraciones del nivel de consciencia
o la presencia de síndrome confusional. En el paciente
anciano, sobre todo con deterioro cognitivo, las manifes-
taciones de la sepsis pueden ser el síndrome confusional,
deterioro del estado general o descompensación de pato-
logía crónica.
Tema 8 Problemas especiales en Infecciosas
En pacientes inmunodeprimidos, sobre todo neutropéni-
cos, y en ancianos, la respuesta inflamatoria y los síntomas
de infección pueden estar ausentes o disminuidos.
La aparición de algunas lesiones cutáneas puede hacernos
sospechar una etiología concreta:
y Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis.
y Ectima gangrenoso: P. aeruginosa.
y Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente he-
patópata con sobrecarga férrica con antecedentes de
consumo de marisco o herida cutánea en agua salvaje:
Vibrio vulnificus.
y Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura
de perro, sobre todo en esplenectomizados: Capno-
cytophaga canimorsus.
y Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico:
S. aureus o S. pyogenes.
y Hemólisis en el contexto de un shock séptico: Clostridium
septicum, más aún si existe infección de partes blandas
rápidamente progresiva asociada.
El diagnóstico diferencial de la sepsis es con otras causas
de SRIS: pancreatitis aguda, politraumatismos, grandes
quemados, postoperatorio de cirugía cardíaca con circu-
lación extracorpórea, necrosis tisulares extensas o las
enfermedades sistémicas en fase aguda (vasculitis sisté-
micas, síndrome antifosfolípido primario o enfermedades
autoinmunes graves). Otros tipos de shock distributivo
como la insuficiencia suprarrenal, la anafilaxia o el déficit
de tiamina pueden presentarse con una clínica similar a la
sepsis.
Diagnóstico
Los hemocultivos son la herramienta diagnóstica funda-
mental para el diagnóstico de una bacteriemia o fungue-
mia. Deben ser extraídos en un número mínimo de dos (2
parejas, cada pareja consta de frasco de aerobios y frasco
de anaerobios), con intervalos entre cada uno de media
hora y en sitios de punción diferentes. La interpretación
del crecimiento en un hemocultivo de bacterias que cons-
tituyen parte de la flora cutánea habitual (estafilococos
coagulasa negativo, corinebacterias, Propionibacterium…)
debe ser interpretado con cautela pues a menudo se trata
de contaminantes. En estos casos, el contexto clínico es
determinante (MIR). La extracción de hemocultivos debe
de ser previa a la administración de antibioterapia, pero no
debe suponer una demora para el inicio de la misma. Los
hemocultivos muestran crecimiento en aproximadamente
el 30-40% de casos de sepsis y en un 70% de los casos de
shock séptico.
Además de la extracción de hemocultivos, debemos de
obtener muestras en función del foco de sospecha de in-
fección: líquido cefalorraquídeo, secreciones respiratorias,
urocultivo, exudados…
En los portadores de catéter intravascular >48 horas, sin
foco evidente, se debe obtener al menos un cultivo de san-
gre del mismo catéter y proceder a su retirada.
Ningún biomarcador ha alcanzado la especificidad y
sensibilidad suficiente para el diagnóstico de sepsis. Entre
los biomarcadores de respuesta inflamatoria se deben
81
solicitar: la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina
y el lactato, ya que han demostrado tener sensibilidad y
especificidad alta para la identificación de cuadros infeccio-
sos y también como predictores de gravedad y pronóstico.
Ante una PCR >60 mg/dl y una procalcitonina >2 ng/ml la
probabilidad de sepsis es del 90%. Hay que tener en cuenta
que existen falsos positivos en caso de tumores, enferme-
dades inflamatorias, traumatismos, cirugías…
y Lactato >2 mmol/l (18 mg/dl) es imprescindible para
establecer el diagnóstico de shock séptico, pues es un
marcador de hipoperfusión tisular. Es predictor de gra-
vedad, mala evolución y mortalidad. Evalúa respuesta a
tratamiento pues el aclaramiento de lactato en las 3-6
primeras horas tras el inicio de tratamiento se relaciona
con el pronóstico. A veces, puede haber lactato ≥4 mmol/l
(36 mg/dl) en pacientes con TA normal y/o sin acidosis.
Esto es sugestivo de hipoperfusión, estando indicadas
medidas de resucitación y tratamiento de soporte.
y Procalcitonina (PCT): es el marcador más precoz. Se
eleva a las 4-6 horas del inicio de la infección. En caso de
duda diagnóstica, es útil al ser el marcador más especí-
fico de infección bacteriana. Las infecciones bacterianas
localizadas no producen aumento significativo de la PCT.
Una PCT ≥2 y <10 ng/ml representa un alto riesgo de sep-
sis y una PCT ≥10 ng/ml es casi siempre sepsis bacteriana
o shock séptico. La disminución de su concentración es
rápida si el tratamiento instaurado es adecuado (aclara-
miento 3-6 primeras horas), por lo que, si en un paciente
la evolución no es favorable o existen dudas, se debe
repetir una nueva determinación de PCT.
y Proteína C reactiva (PCR): se eleva lentamente (a las
6-8 horas) y puede tardar hasta 24h en presentar valores
significativos. Su pico máximo es a las 48 horas. Se eleva
en múltiples infecciones y procesos no infecciosos.
La acidosis metabólica es paralela al desarrollo del shock
séptico, por lo que se debe prestar especial atención al
equilibrio de bases y al pH.
Tratamiento (MIR 20, 171; MIR 15, 125)
El manejo se basa en tres pilares fundamentales que se
deben iniciar de forma precoz y simultánea: antibiotera-
pia, tratamiento de resucitación y soporte, y control
del foco. La sepsis es una urgencia médica y se debe iniciar
el tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro (ver
tabla 3) en la primera hora, ya que a mayor retraso de trata-
miento mayor es la mortalidad. Sin embargo, en pacientes
con posible sepsis, pero sin shock, en los que haya duda de
que el origen pueda ser no infeccioso, se puede demorar
el inicio de antibioterapia hasta 3 horas para realizar una
evaluación rápida y descartar causas no infecciosas.
En la primera hora se debe:
1. Ubicar al paciente en un lugar donde se pueda realizar
monitorización de constantes.
2. Canalizar vía venosa con extracción de la primera
muestra para hemocultivos. Para obtener la segunda
muestra de sangre de distinto punto, canalizar otra vía
venosa para extraer un segundo hemocultivo y apro-
vechar dicha vía para iniciar antibioterapia empírica
precoz. El antibiótico debe ser administrado por vía
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
endovenosa a dosis elevadas, con uno o más fárma-
cos que cubran los microorganismos más probables
teniendo en cuenta las características del paciente y
el patrón de resistencias del hospital (MIR). Se debe
administrar una dosis de carga inicial que no precisa
ser ajustado a función hepática ni renal secundaria a
la sepsis.
3. Ex tr a cció n de a na l í t i c a con b io quí -
mica, gasometría, coagulación y hemo-
grama. Se debe solicitar el lactato sérico.
4. Iniciar fluidoterapia, siendo de elección los cristaloi-
des (soluciones balanceadas de manera preferente,
como Ringer lactato). Se realizará en forma de cargas
de 500-1000 cc de suero salino en 30 minutos. No se
recomiendan las soluciones de bicarbonato como me-
dida inicial para corrección de la acidosis láctica. Tras
la administración de más de 3.000 ml de suero salino,
existe riesgo de acidosis hiperclorémica, por lo que se
recomienda asociar soluciones balanceadas como Rin-
ger lactato. La expansión con albúmina puede ser útil
en los pacientes que requieran gran cantidad de crista-
loides. No se recomiendan almidones ni gelatinas.
5. Administración de oxigenoterapia si fuera necesario.
Se recomienda reducir las demandas de oxígeno con
antitérmicos y el control sintomático del dolor.
6. Identificación del foco: hay que buscar y controlar
los posibles focos de infección tales como los catéte-
res venosos o las sondas vesicales (retirar), los absce-
sos (que deben ser drenados) o la obstrucción de vía
biliar o urinaria (hay que colocar derivaciones o des-
obstruir). El control del foco infeccioso se debe procu-
rar realizar cuanto antes, preferiblemente dentro de
las primeras 6-12 horas (MIR 21, 102). Para ello deben
realizarse pruebas de imagen para el diagnóstico y so-
licitar consulta a los especialistas correspondientes en
las 3 primeras horas iniciales. Se deben procurar reali-
zar las medidas de control del foco más eficaces, pero
siendo lo menos invasivas posibles (por ejemplo, dre-
najes percutáneos o laparoscópicos, desbridamientos).
Si la colección está bien definida y es accesible, debe
darse prioridad al drenaje percutáneo. Sin control del
foco adecuado, los antibióticos no serán eficaces.
La administración de fluidos tiene como objetivos lograr
en las primeras 6 horas:
1. Presión venosa central entre 8-12 mmHg.
2. Presión arterial media ≥65 mmHg.
3. Diuresis ≥0,5 ml/kg/hora.
4. Saturación de oxígeno de la vena cava superior (ScvO2) del
70% o saturación venosa mixta de oxígeno SvO2 del 65%.
5. Lactato <2 mmol/l (aclaramiento lactato >10%).
Si persiste hipotensión a pesar de administración de volu-
men de forma correcta se debe comenzar con fármacos
vasopresores, siendo de elección la noradrenalina (va-
lorar canalización de vía venosa central) (MIR 20, 51). La
noradrenalina produce una elevación más precoz de la TA
y menos taquicardización y riesgo arrítmico que otras dro-
gas vasoactivas. Si el paciente presenta frecuencia cardiaca
alta tras el inicio de noradrenalina se debe valorar si la
sueroterapia administrada ha sido la suficiente. Si a pesar
82
de expansión de volumen adecuada y administración de
fármacos vasopresores se sospecha bajo gasto cardiaco
se debe realizar monitorización hemodinámica y valorar
la administración de dobutamina asociada. En caso de
ser necesarias altas dosis de noradrenalina, valorar usar
vasopresina a dosis bajas o adrenalina. No se debe usar
dopamina ya que produce más taquicardia y es por tanto
más arritmogénica.
Si el paciente desarrolla síndrome de distrés respiratorio
del adulto (SDRA) asociado a la sepsis es necesario realizar
ventilación mecánica invasiva. Se debe usar la PEEP más
elevada que el paciente pueda tolerar hemodinámicamente
para mejorar la relación PaO2/FiO2 (PaFi), usando para ello
maniobras de reclutamiento pulmonar. Se usa la ventila-
ción en decúbito prono en caso de PaFi <150 dentro de las
primeras 36h de ventilación, durante 16h al día.
Se recomienda control de la glucemia (mantener entre
110-180 mg/dl con insulina), ya que la hiperglucemia es
frecuente y aumenta la morbimortalidad.
No se deben administrar corticoides de forma rutinaria
(MIR 22, 199), sino solo en pacientes con shock séptico y en
tratamiento con fármacos vasopresores. Se recomienda
aumentar la dosis de corticoides en pacientes con trata-
miento corticoideo prolongado o con insuficiencia supra-
rrenal conocida.
No se debe realizar profilaxis de enfermedad tromboem-
bólica hasta tener certeza de la no indicación quirúrgica o
de procedimientos invasivos. Pero una vez resuelto este
aspecto, es importante realizar profilaxis con heparinas de
bajo peso molecular.
No se debe usar plasma fresco congelado para anoma-
lías de la coagulación en ausencia de hemorragia o proce-
dimientos invasivos planificados.
FOCO DESCONOCIDO Carbapenem ± vancomicina
FORO RESPIRATORIO Cefalosporina de 3.ª g + quinolona
FOCO ABDOMINAL Carbapenem o piperacilina-tazobactam
Vancomicina (o daptomicina) +
SEPSIS POR CATÉTER aminoglucósido y retirada de catéter
FOCO URINARIO Cefalosporina de 3.ª/4.ª g o carbapenem
Carbapenem o piperacilina-
PIEL Y PARTES
BLANDAS tazobactam + clindamicina
Cefepime o carbapenem o
NEUTROPENIA piperacilina-tazobactam + amikacina
+ cobertura para SAMR.
Tabla 3. Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis y el shock séptico.
Recuerda...
Ante sospecha de sepsis se debe iniciar antibioterapia
y sueroterapia en la primera hora. En caso de
persistencia de hipotensión a pesar de correcta
sueroterapia, iniciar noradrenalina
Tema 8 Problemas especiales en Infecciosas
8.2. Infecciones nosocomiales
Se denominan infecciones relacionadas con la asistencia
sanitaria las que se contraen el recibir cuidados de salud o
durante la estancia en un centro asistencial (centros de día,
sociosanitarios, residencias de ancianos...). Aquellas que
se adquieren en un hospital se denominan nosocomiales
u hospitalarias. Son la complicación más frecuente de la
hospitalización y el segundo evento adverso más frecuente
derivado de la hospitalización (después de los errores de
medicación).
La prevalencia de infección nosocomial en España está
en torno al 8%. Por localización, las más frecuentes son
las infecciones quirúrgicas (20-25%), seguidas de las res-
piratorias (20%) y las del tracto urinario (20%), y en menor
medida las bacteriemias e infecciones asociadas a catéter
(15%). Estas cuatro localizaciones representan el 80% de
todas las infecciones nosocomiales. Los microorganismos
responsables más frecuentes son las enterobacterias (E.
coli la más frecuente, seguida de Klebsiella pneumonie, En-
terobacter…), Pseudomonas aeruginosa y S. aureus, seguidos
de los enterococos, S. epidermidis y Candida spp.
Factores predisponentes
Transmisión indirecta de microorganismos a través de
y momento de la cirugía (MIR).
las manos del personal sanitario. Es el principal factor
de riesgo (MIR).
y Transmisión por vía aérea, gotas y fecal-oral.
y Transmisión desde fuentes de infección comunes (con-
ducciones de agua contaminadas con Legionella, antisép-
ticos contaminados con Pseudomonas) (MIR).
y Procedimientos y dispositivos invasivos (ventilación
mecánica, catéteres urinarios, catéteres vasculares, ci-
rugías): permiten la entrada de microorganismos (p. ej.,
aspiración de la flora orofaríngea a través de un tubo
endotraqueal, introducción de estafilococos de la piel a
través de un catéter endovenoso…).
y Factores intrínsecos al paciente (edad, comorbilidad,
inmunodepresión).
Síndromes clínicos
Infecciones del tracto urinario nosocomiales: supo-
y relacionadas con catéteres vasculares son causa de hasta
nen en torno a un 20% de las infecciones nosocomiales.
Casi todas las ITU nosocomiales se asocian a instrumen-
tación previa o a catéteres intravesicales. En portadores
de catéter vesical el riesgo de colonización del tracto in-
ferior por bacterias es del 3% por día de permanencia del
catéter. Hasta el 5% de los pacientes con bacteriuria pue-
den desarrollar una bacteriemia y el 10-15% de todas las
bacteriemias nosocomiales son secundarias a una ITU.
Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales
son E. coli y otras enterobacterias, Pseudomonas aerugi-
nosa, enterococos y Candida.
S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aisla-
miento en la orina puede deberse a siembra hemató-
gena e indicar una infección sistémica oculta.
83
Candida es actualmente el patógeno más frecuente en
las ITU nosocomiales en pacientes ingresados en cui-
dados intensivos, pero no está claro que la candiduria
en un paciente sin signos de pielonefritis, obstrucción,
neutropenia o inmunosupresión requiera tratamiento.
El diagnóstico de una ITU asociada a catéter sintomática
se basa en la presencia de síntomas (fiebre, disuria, dolor
abdominal, sepsis) y en un urocultivo con más de 1000
ufc/mL obtenido de la sonda urinaria. No se han de tratar
las bacteriurias asintomáticas en pacientes portadores
de catéteres vesicales.
y Infecciones del tracto respiratorio inferior nosoco-
miales (ver tema 4.1. Neumonía).
y Infecciones de herida quirúrgica nosocomiales: las
infecciones quirúrgicas suponen el 20-25% de las infec-
ciones nosocomiales y actualmente es la localización
más frecuente. Se clasifican en: superficiales (piel y tejido
celular subcutáneo sin sobrepasar fascia); profundas
(involucra fascia y/o planos musculares); y de órgano o
cavidad (afecta sitios anatómicos distintos de la incisión,
pero abiertos o manipulados durante la cirugía).
Entre las medidas de prevención de las infecciones de
herida quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al
inicio de la cirugía en intervenciones de alto riesgo, y no
rasurar la zona con antelación, hay que esperar hasta el
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de
herida quirúrgica proceden de la flora microbiana cutá-
nea y mucosa del paciente o del personal sanitario del
quirófano: S. aureus, estafilococos coagulasa negativos,
enterobacterias y anaerobios (MIR).
La manifestación clínica patognomónica es la aparición
de un exudado purulento a través de la herida quirúr-
gica. La fiebre es inconstante. La aparición de fiebre en
las primeras 48 h tras la cirugía casi nunca es debida a
infección de herida quirúrgica (excepto en las causadas
por S. pyogenes y Clostridium), por lo que se han de otros
considerar diagnósticos alternativos (neumonía, ITU,
bacteriemia de catéter, flebitis, hematoma, trombosis
venosa…).
El punto clave del tratamiento es la reapertura de la inci-
sión y la limpieza quirúrgica. El papel de los antibióticos
es secundario.
y Bacteriemias e infecciones de catéter: las infecciones
el 50% de las bacteriemias, y en el 80-90% de casos, se
asocian a catéteres vasculares centrales (MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones re-
lacionadas con dispositivos intravasculares son los
estafilococos (MIR 13, 218; MIR), siendo S. epidermidis el
más frecuente, seguido de S. aureus (50% SARM) (MIR),
enterococos, enterobacterias, P. aeruginosa y Candida. El
riesgo de infección por Candida y candidemia es especial-
mente alto en pacientes con nutrición parenteral total
con suplementación lipídica.
La fiebre aislada es la manifestación clínica más fre-
cuente. Aunque la aparición de signos flogóticos y/o
exudado purulento en el sitio de inserción de un catéter
central es casi patognomónica es muy infrecuente. La
mayoría de las flebitis de catéteres periféricos son irri-
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Paciente con catéter venoso central (CVC) y fiebre

Enf. leve-moderada Enf. grave

(sin hipotensión ni (hipotensión y/o
fallo orgánico) fallo orgánico)
Iniciar
tratamiento
empírico
Si no se identifica otro Hemocultivos
Hemocultivos foco de la fiebre retirar Retirar el CVC y
CVC y cultivar la punta cultivar la punta
Considerar
tratamiento
empírico

Hemocultivos (-) & Hemocultivos (+) & Hemocultivos (-) & Hemocultivos (-) &
CVC no cultivado Cultivo CVC (+) Cultivo CVC (-) Cultivo CVC (+)

Si persiste fiebre S. aureus: tratar

sin otro foco Bacteriemia 5-7 días y vigilar
retirar CVC y asociada a catéter Buscar otro foco
cultivar la punta Otros: vigilar

Complicada No complicada
(endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis…) (fiebre y bacteriemia resueltas en 72 h, en ausencia de material
protésico endovascular, tromboflebitis, endocarditis o inmunodepresión)

Retirar CVC Retirar CVC y tratar 5-7 d

Tratar 4-6 sem ECN ó conservar CVC y tratar con antibiótico
(6-8 sem osteomielitis) sistémico y sellado de catéter 10-14 d

S. aureus Retirar CVC y tratar ≥14 d

Retirar CVC y tratar 14 días

Candida desde el último hemocultivo (-)

Enterococos Retirar CVC y tratar 7-14 d

BGN

Figura 1. Algoritmo de manejo del paciente con catéter venoso central y fiebre.

tativas. Ante la sospecha se han de tomar hemocultivos Medidas de prevención de transmisión

de una vena periférica y de las luces del catéter central.
Siempre que sea posible se recomienda la retirada del ca-
téter. El tratamiento empírico se realiza con daptomicina
o vancomicina (MIR 18, 117) asociado a un betalactámico
antipseudomónico. Las recomendaciones se recogen en
la figura 1.
La bacteriemia asociada a catéter puede complicarse
con shock séptico, con complicaciones supurativas lo-
cales (trombofletibis séptica) o a distancia (endocarditis,
osteomielitis, artritis, abscesos renales o esplénicos…).
Las complicaciones a distancia ocurren fundamental-
mente con S. aureus, por lo que se recomienda realizar
un ecocardiograma transesofágico a estos pacientes ya
que hasta un 25% puede tener una endocarditis oculta.
de agentes infecciosos
La higiene de manos es la principal medida de prevención
de transmisión de agentes infecciosos. La OMS reco-
mienda 5 momentos para la higiene de manos (MIR 20, 35)
(ver figura 2).
La higiene de manos puede realizarse con solución hidroal-
cohólica o con agua y jabón. La solución hidroalcohólica es
preferible, por su menor efecto abrasivo y su mayor poder
antiséptico. En el caso de exposición a bacterias formado-
ras de esporas (Clostridium difficile), se realizará con agua
y jabón. El proceso de lavado debe durar en torno a 40-60
segundos y se deben usar toallas desechables. Además los
profesionales deberán: cubrirse los cortes y heridas con
apósitos impermeables, no llevar pulseras, relojes y anillos
(“nada por debajo del codo”) y mantener las uñas cortas,
sin laca de uñas ni usar uñas artificiales. Los pacientes y
familiares deberán realizar higiene de manos al entrar y al
salir de la habitación, antes y después de comer e ir al baño.

84
Tema 8 Problemas especiales en Infecciosas

Entre los modos de transmisión de microorganismos y

sus medidas preventivas, además de la higiene de manos
2 Antes de realizar una
tarea limpia/aséptica encontramos las siguientes recomendaciones (ver tabla 4).

4 Transmisión por contacto

Después de tocar
1 Antes de tocar
al paciente al paciente
Habitación individual. En caso de no disponer de habi-
y
taciones individuales, se valorará la posibilidad de agru-
par a los casos con infecciones y/o colonizaciones por el
mismo microorganismo.

3 Después del riesgo de

exposición a líquidos
5 Después del
contacto con el y Equipo de protección personal (EPP):
corporales entorno del paciente
- Guantes: deben ponerse antes de entrar en contacto
con el paciente o su entorno. Se realizará higiene de
manos previamente. Deben quitarse antes de salir
del entorno del paciente y después debe realizarse
higiene de manos. Además, independientemente de
que el paciente esté en aislamiento de contacto, hay
que usar guantes siempre que se prevea contacto con
Figura 2. Cinco momentos de higiene de manos de la OMS. sangre, fluidos corporales, secreciones, mucosas y piel
no intacta. También se usarán guantes si el trabajador
sanitario presenta cortes, heridas o lesiones cutáneas, y
para manejar objetos manchados con sangre o fluidos.

TIPO DE AISLAMIENTO MICROORGANISMO

y Colonización por bacterias multirresistentes (SAMR, enterococo resistente a vancomicina, enterobacterias

productoras de BLEE, Pseudomonas multirresistentes, Acinetobacter baumannii)
y Infecciones entéricas (Norovirus, Clostridioides difficile, Escherichia coli O157:H7)
y Infecciones víricas (VHS, VVZ, virus respiratorio sincitial, parainfluenza, enterovirus, rinovirus, adenovirus,
CONTACTO ciertos coronavirus [p.ej.: SARS-CoV-2, MERS-CoV])
y Sarna
y Pediculosis
y Impétigo
y Fiebres hemorrágicas como Lassa y Ébola, enfermedad por el virus de Marburg

y Neisseria meningitidis
y Haemophilus influenzae tipo B
y Mycoplasma pneumoniae
y Bordetella pertussis
y Estreptococo del grupo A
y Difteria
GOTAS y Gripe
y Rubeola
y Virus de parotiditis
y Adenovirus
y Parvovirus B19
y Rinovirus
y Algunos coronavirus

y Tuberculosis
y Varicela
y Sarampión
AÉREA y Viruela
y Ébola
y Algunos coronavirus

En norovirus y C. difficile el lavado de manos debe hacerse con agua y jabón. Los rinovirus generalmente se transmiten por gotas pero si hay muchas
secreciones (niños pequeños) también debe hacerse de contacto. En caso de infección invasiva por Streptococcus del grupo A debe hacerse aislamiento de
contacto y por gotas durante las primeras 24 horas tras el tratamiento antibiótico.

Tabla 4. Precauciones preventivas en la transmisión de enfermedades infecciosas (MIR 22, 47).

85
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
- Bata (desechable no estéril): debe quitarse la bata
antes de salir del entorno del paciente.
- No se recomienda de manera rutinaria: mascarilla
quirúrgica y protección ocular.
y Se limitará el número de visitas y de traslados del pa-
ciente.
Transmisión por gotas de Flügge (>5 micras)
(MIR 20, 36)
Son gotas respiratorias que se producen al toser, estornu-
dar o hablar:
y Habitación individual. No se necesitan sistemas especia-
les de ventilación y manejo del aire. Cuando no esté dis-
ponible una habitación individual, se podrá agrupar por
microorganismos. Cuando esta alternativa tampoco sea
posible, se mantendrá una separación de por lo menos
1 metro entre el paciente infectado y los otros pacientes.
y Cubrirse la boca y nariz al toser y estornudar.
y EPP (guantes, bata, mascarilla quirúrgica). Se recomienda
ubicar el equipo de protección personal fuera de la habi-
tación y se desechará en el interior. La mascarilla quirúr-
gica se utilizará siempre que sea necesario realizar algún
cuidado al paciente a una distancia inferior a 1 metro o
se realicen procedimientos que puedan generar salpica-
duras o aerosoles. No obstante, la mascarilla quirúrgica
evita fundamentalmente la transmisión de agentes por
parte de quien la lleva.
y Se debe limitar los traslados del paciente, y si son necesa-
rios el paciente deberá llevar una mascarilla quirúrgica.
y Se deben limitar el número, el tiempo y las frecuencias
de las visitas, excepto el acompañante habitual del pa-
ciente; deben ponerse mascarilla quirúrgica.
Transmisión aérea (gotas <5 micras)
Habitación individual con puerta que debe mantenerse
y
siempre cerrada. Se recomienda que la habitación tenga
un sistema de ventilación con presión de aire negativa.
En el caso de que la habitación no disponga de presión
de aire negativa, se ventilará varias veces al día abriendo
la ventana. Está contraindicada la agrupación de casos
en pacientes con tuberculosis pulmonar.
y Higiene de manos, guantes y bata según recomendacio-
nes generales expuestas.
y Mascarilla de protección inspiratoria de la alta eficacia
(FFP2, FFP3, N95). La OMS recomienda el uso de masca-
rillas con eficiencia de filtración de al menos el 95% en
caso de aislamiento aéreo o procedimientos con posibili-
dad de generar aerosoles infecciosos (por ejemplo bron-
coscopia). Esta eficacia equivale a una mascarilla N95
(eficacia del 95%) según la normativa americana; como la
normativa americana no equivale a la europea, este nivel
de protección se queda de camino entre la FFP2 (92%)
y la FFP3 (98%) europea. Por lo tanto, se recomienda el
uso de mascarillas FFP2 en las actividades con bajo o
moderado riesgo, mientras que las mascarillas FFP3 se
utilizarán en circunstancias de alto riesgo. Estas mascari-
llas pueden tener o no válvula de exhalación para reducir
la humedad dentro de la mascarilla, proporcionando una
mayor comodidad y una menor resistencia respiratoria.
86
y Se deberá limitar el movimiento de estos pacientes. Si
este es imprescindible, deberán utilizar una mascarilla
quirúrgica.
y Se limitará el número, el tiempo y la frecuencia de las
visitas. Deben usar mascarilla FFP2.
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos
Infecciones en pacientes esplenectomizados
El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento
del sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de
bacterias encapsuladas circulantes. Éstas, tras ser opso-
nizadas por complemento e inmunoglobulinas (el déficit
de estos componentes también predispone a la infección
por encapsulados) son fagocitadas por macrófagos del
bazo que exponen en superficie receptores frente a la
Fc de las inmunoglobulinas que están opsonizando a las
bacterias. Los pacientes asplénicos (por esplenectomía
o por hipoesplenismo funcional como en drepanocitosis
o la cirrosis hepática) o con déficits de inmunoglobulinas
(inmunodeficiencia común variable, mieloma múltiple y
otras neoplasias hematológicas, etc.) están expuestos a
infecciones gravísimas con alta tasa de mortalidad por en-
capsulados (MIR), siendo los más relevantes: S. pneumoniae
(MIR 11, 113), Neisseria spp. y H. influenzae (frente a los cuales
deben vacunarse) y otros como Capnocytophaga canimorsus
(mordeduras de perro) (MIR 18, 118) y Babesia microtii (MIR).
Infecciones en pacientes neutropénicos
Se considera neutropenia un número absoluto de neutró-
filos por debajo de 500/mm3 (ó <1000/mm3 que se espera
que disminuya a <500/mm3 en las siguientes 48 horas). La
causa más frecuente de neutropenia adquirida son quimio-
terapias onco-hematológicas. La principal complicación de
la neutropenia son las infecciones, siendo el riesgo propor-
cional a la gravedad y duración de la misma.
Neutropenia febril
La neutropenia febril se define como una única toma de
temperatura oral >38,3 ºC o una temperatura de más de 38
ºC durante 1 hora, en un paciente con neutropenia (según
la definición mencionada previamente).
Es una complicación grave que comporta una mortalidad
del 10%. Se utiliza este concepto porque los pacientes neu-
tropénicos presentan a menudo infecciones sin focalidad
guía debido a la ausencia de polimorfonucleares capaces de
mediar lesión tisular (y por ende síntomas y signos clínicos).
Solo en el 30% de las neutropenias febriles se identifica el
foco infeccioso. Los focos más habituales son el tracto di-
gestivo, el tracto respiratorio y la piel y partes blandas.. Las
infecciones bacterianas son las más frecuentes.
En un 25% de los casos se produce bacteriemia. Actualmente
las bacterias más frecuentes son los bacilos gramnegativos.
La aparición en un paciente neutropénico febril de lesiones
cutáneas maculares o papulares aparentemente “inocen-
tes” pueden ser el primer signo de una sepsis bacteriana
o fúngica devastadora. La aparición de lesiones sugestivas
de ectima gangrenoso deben hacernos pensar en P. aeru-
ginosa como etiología (MIR).
Tema 8 Problemas especiales en Infecciosas

COCOS GRAM+ BACILOS GRAM− HONGOS CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN

Escherichia coli Extensión de la enfermedad

Estafilococos Klebsiella spp. y Asintomático 5
coagulasa- Pseudomonas y Síntomas leves 5
negativos Enterobacter spp. y Síntomas moderados 3
Candida spp.
S. aureus Serratia spp.
Aspergillus spp.
S. viridans Acinetobacter spp. Ausencia de hipotensión 5
E. faecalis Citrobacter spp.
S. pneumoniae Stenotrophomonas Ausencia de EPOC 4
spp.
Tumor sólido y ausencia de infección fúngica 4

Tabla 5. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.

Ausencia de deshidratación 3

y Evaluación del paciente con neutropenia febril: ini- Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre 3
cialmente debe realizarse una anamnesis exhaustiva
por aparatos y una exploración física cuidadosa, sin
Edad <60 años 2
olvidar mucosas, piel, zona de inserción de catéteres,
zona perineal y perianal. Es importante el conocimiento
de procesos infecciosos previos, la utilización de profi-
laxis antibiótica, así como el uso de corticoides para una Tabla 6. Sistema de puntuación para la estratificación del riesgo MASCC.
adecuada selección del régimen antibiótico empírico. Se
debe prestar especial atención a la presencia de comor- piel o partes blandas, mucositis severa y colonización por
bilidades que predispongan a determinadas infecciones, neumococo resistente a penicilina o S. aureus meticilin-
así como descartar otras causas de fiebre (fiebre de resistente. En estos casos, se añadirá vancomicina al
origen tumoral). tratamiento empírico.
Se solicitará una analítica de sangre completa que in- En los casos en los que existe un foco infeccioso co-
cluya hemograma, función renal, hepática, iones y orina, nocido, el tratamiento empírico inicial puede variar en
así como una radiografía de tórax. Es importante saber función de la sospecha.
que la ausencia de parámetros infecciosos no excluye,
Debe utilizarse tratamiento antifúngico empírico en pa-
en pacientes con neutropenia, la presencia de infección.
cientes con neutropenia febril de alto riesgo en los que
Se deben obtener, siempre que sea posible antes de la
persiste la fiebre tras 4-7 días de tratamiento antibiótico.
instauración de tratamiento antibiótico, al menos dos
Debe valorarse la introducción precoz de antifúngicos en
hemocultivos de diferentes lugares de punción, inclu-
los casos con inestabilidad hemodinámica o en aquellos
yendo los catéteres venosos cuando están presentes,
con neutropenia que dure >7 días (como en los casos de
repitiéndose diariamente si persiste la fiebre. De igual
trasplante alogénico).
manera, se extraerán cultivos de otros potenciales luga-
res de infección, cuando así lo indique la clínica (orina, Ante la sospecha clínica de una infección fúngica sin do-
heces, esputo, etc). cumentación microbiológica debe pensarse siempre en
una aspergilosis invasiva (especialmente si tienen sin-
y Grupos de riesgo: en la evaluación inicial de los pacien-
tomatología respiratoria) (MIR 18, 115) y es necesario rea-
tes con neutropenia febril, debemos determinar el riesgo
lizar una TC de alta resolución de los pulmones y senos
que tienen de sufrir complicaciones potencialmente
paranasales, así como pruebas de laboratorio como el
graves que puedan ocasionar incluso la muerte, para
antígeno galactomanano de Aspergillus (MIR 17, 103). Se
definir un tratamiento hospitalario o ambulatorio y la
recomienda añadir cobertura antifúngica para Aspergillus
mejor antibioterapia en cada caso.
con voriconazol o anfotericina B (MIR 21, 16; MIR).
El sistema MASCC clasifica los pacientes en función de su
El tratamiento empírico antiviral no está indicado en
riesgo de complicaciones en dos grupos: bajo riesgo (≥21
pacientes con neoplasias no hematológicas, salvo en
puntos) y alto riesgo (<21 puntos) (ver tabla 6).
presencia de foco.
y Tratamiento de la neutropenia febril: aunque antigua-
En aquellos pacientes que, tras una evaluación inicial,
mente se recomendaba la biterapia (MIR), la monoterapia
son considerados de bajo riesgo, puede plantearse el
con un beta-lactámico con actividad frente a Pseudo-
tratamiento ambulatorio, tras un periodo de observa-
monas (cefepime, meropenem, imipenem, piperacilina/
ción hospitalaria. Estos pacientes deben ser evaluados
tazobactam y ceftazidima) es el tratamiento estándar en
diariamente, para valorar el ingreso en caso de empeora-
los pacientes hospitalizados con neutropenia febril.
miento de su situación clínica o persistencia de la fiebre.
La asociación de antibióticos con cobertura para gram- La recomendación inicial se basa en la asociación oral
positivos de manera inicial no es necesaria, ya que no de quinolona (ciprofloxacino) + beta-lactámico (p. ej.,
disminuye la mortalidad y podría contribuir al aumento amoxicilina/clavulánico).
de resistencias. Debe reservarse para las siguientes
La duración del tratamiento antimicrobiano viene de-
situaciones: pacientes hemodinámicamente inestables
terminado por la identificación del foco infeccioso, el
o con shock séptico, neumonía, hemocultivos positivos
organismo causante, la respuesta clínica del paciente y
para grampositivos, sospecha clínica de infección relacio-
la recuperación de los neutrófilos
nada con catéter de inserción central, infecciones de la

87
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Recuerda...
Ante un paciente neutropénico con persistencia
de fiebre a pesar de antibioterapia de amplio
espectro, sospechar infección fúngica.
y Otras medidas preventivas: las habitaciones con flujo
laminar pretenden conseguir un ambiente libre de mi-
croorganismos. Sin embargo, no son necesarias medidas
tan rigurosas, salvo en pacientes sometidos a trasplante
alogénico de médula ósea.
El uso de factores estimulantes de colonias (CSF) en pa-
cientes con neutropenia febril es controvertido. Algunos
estudios demuestran que la duración de la neutropenia,
de la fiebre y de la estancia hospitalaria puede descender
de forma mínima pero, sin diferencias en la superviven-
cia y con un alto coste económico. Sin embargo, se debe
considerar su uso en pacientes con alto riesgo de desa-
rrollar complicaciones.
Aparato digestivo
A nivel del tracto digestivo los pacientes neutropénicos
pueden presentar:
y Mucositis, con participación de S. viridans, S. aureus,
anaerobios de la boca, virus herpes y Candida.
y Candidiasis hepatoesplénica: mejor denominada
candidiasis crónica diseminada, ocurre en pacientes con
neutropenias profundas (<100/mm3) y prolongadas. Se
origina a partir de la siembra intestinal de la circulación
portal y venosa. El diagnóstico es sugerido por fiebre,
fosfatasa alcalina elevada, y múltiples abscesos peque-
ños (visibles por TC y RM) en hígado, bazo y/o riñones.
y Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o co-
litis neutropénica. Causada por bacilos gram negativos
y anaerobios de la propia flora colónica. Se manifiesta
por fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. Las pruebas de
imagen muestran engrosamiento de la pared del ciego.
Puede resolverse con antibioterapia, sin ser necesaria la
intervención quirúrgica.
y Infecciones perianales: frecuentes, hay que explorar el
ano y el periné en toda neutropenia febril (MIR).
Profilaxis
Según el tratamiento y riesgo de inmunosupresión, en
los pacientes oncológicos debe conocerse las serologías
para VHA, VHB, VHC, VVZ y VIH. Además se debe realizar
Mantoux/IGRA en pacientes de riesgo. Se debe valorar la
vacunación frente neumococo, gripe, VHA, VHB, DTPa y me-
ningococo. Las vacunas atenuadas están contraindicadas
durante la quimioterapia. En los pacientes de alto riesgo
(aquellos en los que se prevé una neutropenia profunda
y prolongada >7 días tras un ciclo de quimioterapia) se re-
comienda realizar profilaxis antibiótica con una quinolona
(levofloxacino).
La profilaxis antifúngica frente a Candida (fluconazol,
itraconazol ó posaconazol) así como la profilaxis antivírica
(frente a VHS y VVZ, con aciclovir) solo se recomienda en
88
los pacientes sometidos a tratamiento de inducción de leu-
cemias agudas y receptores de trasplante de progenitores
hematopoyéticos.
El uso de G-CSF disminuye la gravedad y duración de la
neutropenia y se utilizan en quimioterapias de alto riesgo
de neutropenia.
Infecciones en pacientes diabéticos
Los pacientes diabéticos de larga evolución y con mal con-
trol metabólico son más susceptibles a las infecciones. Esto
es debido a muchos factores, incluyendo la insuficiencia
vascular crónica, la neuropatía diabética, la disautonomía y
a la alteración de la respuesta inmune que provoca la pro-
pia hiperglucemia (disminuye la quimiotaxis de los neutró-
filos, la opsonización, la función fagocítica y la inmunidad
celular). Además los diabéticos suelen tener colonización
de piel y mucosas por S. aureus (con mayor frecuencia de
MRSA) y por Candida.
Por todo ello los pacientes diabéticos mal controlados tie-
nen mayor frecuencia de algunas infecciones:
y Infecciones fúngicas superficiales: intertrigo, onicomi-
cosis, candidiasis oral y vaginal.
y Infecciones de partes blandas, incluyendo el pie diabé-
tico, la piomiositis y la fascitis necrotizante.
y Infecciones del tracto genitourinario: son muy fre-
cuentes. Facilitadas por la glucosuria (por eso las gliflozi-
nas se asocian a un incremento de las ITU) y la retención
urinaria crónica que provoca la neuropatía autonómica.
y Infecciones viscerales enfisematosas: incluye la cistitis
enfisematosa, la pielonefritis enfisematosa y la colecis-
titis enfisematosa. Están producidas por las bacterias
habituales que producen estas infecciones (p. ej., E. coli
o Klebsiella pneumoniae), pero que en pacientes diabé-
ticos se comportan con formación de gas y provocan
infecciones enfisematosas, de comportamiento más
agresivo y que en la mayoría de las ocasiones requerirán
tratamiento agresivo.
y Otitis externa maligna (ver manual de Otorrinolaringología).
y Mucormicosis rinocerebral (ver tema 13. Infecciones por
hongos).
Infecciones en pacientes trasplantados
En los pacientes con trasplante de órgano sólido las infec-
ciones más habituales se resumen en la tabla 7.
En el trasplante de progenitores hematopoyéticos las in-
fecciones más frecuentes en el primer mes se relacionan
con el entorno hospitalario y las más frecuentes son las
bacterianas (enterobacterias, Pseudomonas y estafiloco-
cos) y las fúngicas (Aspergillus y Candida) en el contexto de
neutropenia. Posteriormente, entre el primer y cuarto mes
la primera sospecha ante un cuadro febril debe ser CMV
aunque hay que tener en cuenta otras infecciones propias
de los grandes inmunodeprimidos (Pneumcystis, Nocardia
y hongos). A partir del cuarto mes hay que tener en cuenta
las infecciones víricas, por bacterias encapsuladas y las
habituales de los inmunodeprimidos.
Tema 8 Problemas especiales en Infecciosas

TIEMPO POST-TRASPLANTE

<1 MES 1-6 MESES >6 MESES

Pneumocystis jirovecii
Neumonía nosocomial
CMV (diseminado, neumonía)
Infección de catéter
VHS, VVZ
Infección de herida quirúrgica Neumonía comunitaria
Toxoplasma gondii
Colitis por Clostridium difficile ITU
Cryptococcus neoformans
Candida, Aspergillus CMV tardío (retinitis, colitis)
Mycobacterium tuberculosis
Pseudomonas EBV (asociado a linfoma post-trasplante)
Legionella
MRSA
Colitis por C. difficile
Enterobacterias
Poliomavirus BK

VHB, VHC
Nocardia
Aspergillus, Mucor
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equii

Tabla 7. Infecciones tras trasplante de órgano sólido.

Pseudomonas aeruginosa (MIR)

Recuerda...
En el trasplante de órgano sólido el periodo más importante
Epidemiología
de inmunosupresión sucede entre el primer y el cuarto
mes postrasplante, destacando la infección por CMV. Se encuentra en el suelo y en el agua (y en muchos reser-
vorios húmedos en medio hospitalario). Ocasionalmente
coloniza la piel, oído externo, tracto respiratorio superior o
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales intestino grueso de personas sanas, pero la tasa de porta-
dores es baja excepto en pacientes con factores de riesgo.
La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren
Englobamos en este apartado un grupo de BGN aerobios
en el hospital, especialmente en las unidades de cuidados
estrictos que no pertenecen a la familia de las Enterobac-
intensivos.
terias y que se caracterizan porque no tienen capacidad
para fermentar la glucosa. Comparten varias característi- Los principales factores de riesgo para desarrollar una
cas: infección invasiva por P. aeruginosa son: neutropenia, gran-
des quemados, fibrosis quística y otras patologías pulmo-
y Son bacterias ubicuas, pero poco patógenas, por lo que nares con bronquiectasias, pacientes ingresados en la UCI
rara vez ocasionan patología en individuos sanos. En (sobre todo los sometidos a ventilación mecánica) y haber
cambio son patógenos oportunistas muy habituales en recibido antibioterapia de amplio espectro y/o corticoides.
pacientes inmunodeprimidos y pueden producir un gran
Las cepas mucoides productoras de alginato producen
número de infecciones nosocomiales (MIR).
frecuentemente infección bronquial crónica en pacientes
y Son intrínsecamente resistentes frente a muchos anti- con fibrosis quística (MIR).
bióticos de uso habitual y por eso el factor de riesgo más
importante para presentar infección por estas bacterias
es la utilización de antibióticos de amplio espectro.
y Gran capacidad para desarrollar nuevas resistencias y
de transmitirlas (transmisión horizontal por plásmidos)
(MIR).
y Producción de biofilms que dificultan su erradicación.

Los más importantes son Pseudomonas aeruginosa, Acine-

tobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkhol-
deria cepacea y Achromobacter sp.

Figura 3. Ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa.

89
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Manifestaciones clínicas
En este epígrafe hacemos referencia a todos los cuadros
que puede producir la P. aeruginosa, el desarrollo de los
mismos se estudia en los correspondientes manuales y
temas de este manual.
y Infecciones respiratorias.
y Bacteriemia y sepsis: causa importante de bacteriemia
y sepsis en pacientes neutropénicos.
y Infecciones de piel y tejidos blandos: P. aeruginosa
puede producir infección de heridas quirúrgicas o trau-
máticas, úlceras vasculares o de decúbito. La bacterie-
mia por P. aeruginosa suele acompañarse de lesiones
cutáneas secundarias, la más característica es el ectima
gangrenoso.
y Infecciones óseas y articulares.
y Infecciones del tracto urinario.
y Infecciones del SNC.
y Endocarditis: puede producir endocarditis sobre válvula
nativa en UDVP.
y Infecciones oculares: queratitis, úlceras corneales (en
relación con heridas o abrasiones corneales), endoftal-
mitis (complicando traumatismos penetrantes).
y Otitis.
y Infecciones en pacientes VIH.
Tratamiento
(Ver tema 1.2. Antibióticos, Tabla de antibioticos antipseudomónicos)
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P.
aeruginosa que el imipenem.
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseu-
domonas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia
clínica de ambos fármacos es similar. Las cepas resistentes
a tobramicina y gentamicina pueden ser sensibles a amika-
cina. Excepto en infecciones urinarias, los aminoglucósidos
no deben utilizarse en monoterapia.
Las fluorquinolonas son los únicos antibióticos con activi-
dad antipseudomónica disponibles por vía oral. Ciprofloxa-
cino es la quinolona de mayor actividad antipseudomónica.
Acinetobacter baumannii (MIR)
Es un cocobacilo gram negativo de vida libre, ampliamente
distribuido en la naturaleza, tanto en objetos inanimados
como animados, y en todo tipo de superficies, en las que
puede sobrevivir durante períodos prolongados. Hasta un
25% de los adultos puede presentar colonización cutánea
por distintas especies de Acinetobacter y este porcentaje
aumenta de forma significativa en pacientes hospitalizados.
Los factores de riesgo para desarrollar infección invasiva
son: estancias hospitalarias prolongadas, especialmente
en unidades de críticos (UCI, Quemados…), ventilación
mecánica, catéteres venosos centrales, uso previo de
antibióticos de amplio espectro.
A. baumannii produce infecciones nosocomiales, espe-
cialmente en UCI, con alta mortalidad. La más habitual es
la neumonía asociada a ventilación mecánica, seguida
90
de las bacteriemias (de origen en un cateter venoso central
o del tracto respiratorio) aunque también puede presen-
tar ITU asociada a sondaje vesical, meningitis secundaria
a ventriculostomías, infecciones de herida quirúrgica, etc.
En las muestras respiratorias y de orina puede ser difícil
diferenciar entre colonización e infección.
A. baumannii presenta una elevada tasa de resistencia
a antibióticos (MIR 12, 204). El tratamiento de elección es
ampicilina-sulbactam o imipenem. Entre las alternativas
terapéuticas se encuentran tigeciclina y colistina, siendo
esta última de elección en los casos de multirresistencia
(MIR 13, 216).
Stenotrophomonas maltophilia
Es un bacilo gram negativo ubicuo, de escasa virulencia,
pero que produce infecciones nosocomiales. En pacientes
hospitalizados frecuentemente es contaminante o parte de
la flora endógena, siendo la piel, el tracto respiratorio y el
tracto gastrointestinal las principales fuentes de infección.
Los principales factores de riesgo para presentar una in-
fección invasiva por S. maltophilia son: inmunodepresión,
neutropenia, edad avanzada, uso de antibióticos de
amplio espectro, ingreso en UCI, ventilación mecánica
prolongada, catéteres venosos centrales.
El cuadro clínico más frecuente es la neumonía asociada
a ventilación mecánica y tiene una mortalidad elevada.
El segundo cuadro más frecuente es la bacteriemia (fun-
damentalmente asociadas a CVC). Más raramente puede
producir otras infecciones (partes blandas, meningitis…).
En los cultivos al igual que ocurre con Acinetobacter puede
ser difícil diferenciar entre colonización e infección por lo
que la clínica siempre ha de guiar la interpretación de un
aislamiento de este microorganismo.
S. maltophilia suele ser resistente a la mayoría de los an-
tibióticos de uso habitual (betalactámicos incluidos los
carbapenemes, aminoglucósidos y fluorquinolonas). Por
este motivo la infección suele aparecer después de utilizar
cefalosporinas de 3.ª y 4.ª generación o carbapenems, que
erradican la flora habitual.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol. En el caso de
las cepas resistentes se puede utilizar colistina o tigeciclina.
Regla mnemotécnica
ACinetobacter baumanii:
Tratamiento de primera línea: Ampicilina-sulbactam
Tratamiento de segunda línea: Colistina
STenotrophomonas maltophila:
Tratamiento de primera línea: Septrim® (cotrimoxazol)
Tratamiento de segunda línea: Tigeciclina
Autora: Leticia Benítez
Burkholderia cepacia
Burkholderia cepacia complex es un complejo de bacterias
muy similares a Stenotrophomonas. Son ubicuas en el am-
biente y muy poco patógenas en condiciones normales.
Pueden colonizar el tracto respiratorio de los pacientes
Tema 8 Problemas especiales en Infecciosas

con fibrosis quística y con enfermedad granulomatosa
crónica y en estos pacientes puede acabar produciendo
una neumonía necrotizante. Con menor frecuencia puede
producir bacteriemias (sobre todo asociadas a catéter),
neumonías asociadas a ventilación mecánica, ITU asocia-
das a instrumentación, infección de partes blandas o de
heridas traumáticas o quirúrgicas.
El tratamiento de elección es cotrimoxazol y como alter-
nativa pueden utilizarse meropenem, ciprofloxacino o
minociclina.
Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamen-
tosa son los antimicrobianos (especialmente β-lactámicos),
fármacos cardiovasculares (p. ej., quinidina), fármacos
antineoplásicos y fármacos que actúan sobre el SNC (p.
ej., fenitoína).
Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad
de una infección disminuye (MIR).
FOD clásica

8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD) Exploración física Anamnesis exhaustiva

Definición y clasificación Estudios iniciales de laboratorio

Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,
serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,
multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, vitamina B12
La fiebre de origen desconocido se definía clásicamente
como una fiebre de más de 3 semanas de duración que tras
un estudio inicial no presenta una causa definida. Actual- Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica
mente se ha separado este concepto de otras 3 situaciones
diferentes, como son la fiebre sin foco en los pacientes VIH, TC toracoabdominopélvico
en los neutropénicos, y la fiebre sin foco nosocomial. Estudios dirigidos con contraste, colonoscopia

(Ver tabla 8)
+ - - +
Causas de FOD clásica Gammagrafía con 67Ga ó
con leucocitos marcados con 111In ó
PET-TC
Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapul-
monar, siguen siendo la principal causa diagnosticable de
FOD. Otras infecciones son síndrome mononucleósico pro- - +
longado por VEB, CMV, o VIH; abscesos intraabdominales;
malacoplaquia renal; osteomielitis; endocarditis infecciosa Biopsias,
(HACEK, Bartonella, Legionella, Coxiella burnetii, Chlamydia pruebas invasivas
psittaci y hongos); prostatitis, abscesos dentales, sinusitis y
colangitis; infecciones fúngicas (Histoplasma, Cryptococcus);
malaria y babesiasis. No diagnóstico Diagnóstico
En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis
de células gigantes/polimialgia reumática. La tuberculosis
es la infección más frecuente y el cáncer de colon es una Tto. empírico Observación Tto. específico
causa importante de FOD maligna en este grupo de edad.
Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en
Tratamiento
toda fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea Colchicina, AINE antituberculoso,
Corticoides
están presentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre antimicrobiano
medicamentosa, que generalmente comienza 1-3 semanas
tras el inicio del fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo. Figura 4. Protocolo de FOD.

NOSOCOMIAL EN NEUTROPÉNICOS EN VIH CLÁSICA

Hospitalizado, Neutrófilos <500/μl

SITUACIÓN Paciente VIH positivo Otros pacientes con
no infección conocida (o se espera alcanzar
DEL PACIENTE confirmado fiebre de ≥3 semanas
al ingreso esa cifra en 1-2 días)

DURACIÓN DE LA 3 días (o 4 semanas en 3 días (o 3 visitas en

FIEBRE MIENTRAS SE 3 días 3 días
pacientes ambulatorios) consulta externa)
REALIZA EL ESTUDIO

Tromboflebitis séptica, Infección por Infecciones, neoplasias,

EJEMPLOS sinusitis, colitis por Infección perianal, Mycobacterium avium, enfermedades
DE CAUSAS Clostridium difficile, aspergilosis, candidemia tuberculosis, linfoma, inflamatorias, fiebre
fiebre medicamentosa fiebre medicamentosa medicamentosa

Tabla 8. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

91
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Causas de FOD nosocomial

Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen

una infección, el 25% tienen fiebre de causa no infecciosa,
y el 20% quedan sin diagnosticar a pesar de todos los es-
tudios realizados.

Causas de FOD en neutropénicos

(Ver tema 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos)

Causas de FOD en pacientes VIH

Más del 80% de pacientes VIH con FOD presentan una in-
fección, pero la fiebre medicamentosa y el linfoma deben
también considerarse.

Figura 5. Síndrome hemofagocítico. Frotis de médula ósea en el que se

8.6. Síndrome hemofagocítico (MIR 14, 120) observan histiocitos (asteriscos) fagocitando plaquetas y precursores de
la serie roja.
Concepto
Diagnóstico
El síndrome hemofagocítico o linfohistiocitosis hemofago-
cítica se caracteriza por un estado de activación inmune El diagnóstico se basa en los criterios de la Hystiocyte Society.
patológica en el que los macrófagos pueden fagocitar
células propias, y que se desencadena por un aumento
en la producción de citoquinas resultado de la activación
excesiva de las células T. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO

El síndrome hemofagocítico se diagnostica si se demuestran

Etiopatogenia
Se debe a una disminución en la actividad natural killer y
una hiperactivación de linfocitos T CD8+ y macrófagos,
que proliferan en cualquier órgano (especialmente hígado,
bazo, médula ósea, cerebro y pulmón).
Puede presentarse de forma primaria o familiar, debida a
mutaciones en genes de la vía secretora citolítica como per-
forina (PFR1), sintaxina-11 (STX11) o Munc 13-3 (UNDC11D),
o bien de forma secundaria o adquirida (secundario a
infecciones, neoplasias o enfermedades autoinmunes).
El VEB es la infección más frecuentemente asociada (la
mitad de los casos). Otros microorganismos implicados
son otros virus (CMV, hepatitis A, B y C, VHS, VIH), bacterias
(M. tuberculosis, Coxiella burnetti, M. pneumoniae, R. conorii),
espiroquetas (B. burgdorferi, Leptospira, sífilis), parásitos
(Babesia, Leishmania, Plasmodium, Toxoplasma) y hongos.
También se asocia a enfermedades malignas como linfo-
mas o leucemias, fármacos, lupus, sarcoidosis y síndrome
de Chédiak-Higashi.
mutaciones asociadas en la forma primaria, o bien si
se cumplen al menos 5 de los siguientes criterios:
y Fiebre.
y Esplenomegalia.
y Citopenias (≥2 de las 3 líneas en sangre periférica):
- Hemoglobina <9 g/dl.
- Plaquetas <100.000/mcl.
- Neutrófilos <1.000/mcl.
y Hemofagocitosis en médula ósea, ganglios o bazo.
y No evidencia de malignidad.
y Niveles bajos o ausencia de actividad de células NK.
y Hipertrigliceridemia (>265 mg/dl) y/o hipofibrinogenemia
(<150 mg/dL).
y Ferritina >500 μg/l (más específico >3000).
y Elevación de CD25 soluble.
Tabla 9. Criterios diagnósticos de síndrome hemofagocítico (Hystiocyte Society).

Clínica Recuerda...
Sospecha este cuadro en un paciente con fiebre y citopenia
Se caracteriza por fiebre, citopenias, esplenomegalia, hepa- de alguna línea, que además presente ferritinina muy alta
tomegalia, adenopatías, hemofagocitosis en médula ósea, y/o hipertrigliceridemia junto con esplenomegalia.
hipertrigliceridemia, hipofibrinogenemia y coagulación in-
travascular diseminada.

92
Tema 8 Problemas especiales en Infecciosas

Tratamiento Pronóstico

El tratamiento es el trasplante de progenitores hematopo-
yéticos en las formas primarias y el de la causa desenca-
denante en el caso de los secundarios. Se utilizan además
inmunosupresores: etopósido, dexametasona y ciclospo-
rina A (MIR 15, 219).
El pronóstico varía en función de la causa. Sin tratamiento,
la mediana de supervivencia de la forma primaria es de
un mes. Las formas secundarias asociadas a virus pueden
tener una mortalidad de hasta el 40%, siendo más benigna
la forma secundaria a infección bacteriana con la instaura-
ción de un tratamiento antibiótico adecuado.

93
Tema 9
Zoonosis
Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Sara Pérez Ramírez, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid), José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi
(Sant Joan Despí, Barcelona).
ENFOQUE MIR
Tema de relevancia media; en cada MIR suele caer 1 pregunta
de dificultad media-baja. En la mayoría de ocasiones se trata
de preguntas con enunciado largo con muchos detalles epide-
miológicos (excursiones al campo, contacto con agua, picadu-
ras, profesiones típicas…) y clínicos (lesiones cutáneas, fiebre,
meningitis, endocarditis, orquitis, artritis…). Normalmente pre-
guntan sobre el diagnóstico (generalmente serológico) o el tra-
tamiento (generalmente doxiciclina). Por otro lado, preguntan
también los vectores, por lo que debes estudiar muy bien la ta-
bla 2. Entre las entidades más preguntadas están la brucelosis,
fiebre Q, fiebre botonosa mediterranea y enfermedad de Lyme.
Recuerda...
La mayoría de las enfermedades de este tema se
diagnostican por serología y la doxiciclina es una
opción terapéutica o el tratamiento de elección.
De forma general entre la sintomatología la mayoría
presentan fiebre alta, cefalea, rash y síndrome
pseudogripal. Analíticamente pueden producir elevación
de transaminasas, linfocitosis y trombopenia.
Pueden ser causantes de endocarditis
crónica o meningitis linfocitaria.
Recuerda...
Son espiroquetas: Borrelia, Treponema y Leptospira.
Introducción
Hemos agrupado en este capítulo las enfermedades cuyo
principal reservorio son los animales, es decir, las enfer-
medades zoonóticas. No hay que confundirlas con las en-
fermedades vectoriales que son enfermedades que están
transmitidas a través de artrópodos (al final del capítulo se
muestra un cuadro resumen de las mismas). De tal forma
que puede existir enfermedades que a la vez sean zoonó-
ticas y vectoriales (por ejemplo: La enfermedad de Lyme),
enfermedades solo zoonóticas (por ejemplo la Fiebre Q)
o enfermedades sólo vectoriales como el Tifus epidémico.
Algunas de estas enfermedades vectoriales se explican en
este tema por razones didácticas.
94
9.1. Brucelosis
Epidemiología
Las cuatro especies fundamentales de este género son
B. melitensis, B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una
zoonosis transmitida directamente al ser humano a partir
de animales enfermos o bien de sus productos, ya sea por
entrada directa a través de lesiones cutáneas, ingesta de
productos lácteos no pasteurizados (MIR), y menos fre-
cuentemente por aerosolización de bacterias procedentes
de placentas u otros tejidos infectados por inhalación o por
inóculo directo en la conjuntiva.
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
transmisión interpersonal ni postransfusional.
Regla mnemotécnica
Enfermedades que se COgen por Beber Leche
COxiela
Brucella
Listeria
Autora: Alba Chavarria Miranda
Manifestaciones clínicas
La afectación focal más frecuente en la brucelosis es mus-
culoesquelética (40% de los casos), en forma de osteomieli-
tis vertebral (sobre todo a nivel lumbar) y artritis séptica; el
principal diagnóstico diferencial es la tuberculosis.
Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con Rx de tórax
anodina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y el 10-
20% adenopatías.
Hasta un 10% de los varones con brucelosis tienen epididi-
moorquitis aguda.
La afectación neurológica es frecuente (letargia, depre-
sión). Una pequeña proporción de pacientes desarrollan
meningoencefalitis linfocitaria parecida a la tuberculosa.
En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más fre-
cuentemente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR)
(ver tema 2.2. Endocarditis infecciosa).
Tema 9 Zoonosis
Regla mnemotécnica
Manifestaciones clínicas de la brucelosis
BRUCELA
FieBre y Baja glucosa en LCR
Ruiz Castañeda y Rosa de Bengala
Uevos (orquitis)
Cerebro (meningoencefalitis linfocitaria)
Endocarditis
Lumbar (osteomielitis vertebral lumbar)
Liver (afectación hepática)
Artritis séptica
Diagnóstico
Exploraciones complementarias: la analítica de rutina
y causa más frecuente de muerte es la afectación cardiaca;
puede ser normal o existir leve anemia, con leucocitos
normales o disminuidos pero con linfocitosis relativa.
Puede haber cierta hipertransaminasemia. En líquidos,
como LCR y líquido sinovial, la norma es linfocitosis y
glucosa disminuida. Las anomalías radiológicas de la en-
fermedad osteoarticular son más sutiles y aparecen más
tardíamente que en la tuberculosis y artritis sépticas de
otra etiología, con menor destrucción osteoarticular. La
RM permite la visualización de las lesiones precozmente.
En el 70% se observa extensión a partes blandas y en un
15% la formación de abscesos.
y Microbiología: aunque las especies de Brucella crecen
mejor en medios específicos (Ruiz-Castañeda) los siste-
mas de cultivo automatizados actuales permiten el creci-
miento en un alto porcentaje de casos (hasta el 70%) a
partir del tercer día de incubación, aunque en general
necesitan 7 días o más para crecer (MIR 19, 191). Las prue-
bas serológicas no diferencian bien entre infección activa
y curada, ya que los anticuerpos (Ac) persisten largo
tiempo tras la resolución clínica. La prueba de screening
más rápida y sencilla es el test de Rosa de Bengala para
la detección de Ac aglutinantes, que debe confirmarse
posteriormente con otro test más específico (seroagluti-
nación, prueba de Coombs o ELISA) (MIR). Hoy en día se
dispone también PCR de Brucella en sangre, cuya sensi-
bilidad y especificidad es muy alta aunque no está dispo-
nible en todos los centros.
Figura 1. Test de Rosa de Bengala. Izquierda. Negativo. Derecha. Positivo.
95
Tratamiento
La base del tratamiento es doxiciclina 6 semanas + amino-
glucósido (estreptomicina o gentamicina) 1-2 semanas. En
formas no complicadas se prefiere pauta oral de doxiciclina
+ rifampicina 6 semanas. Cuando hay afectación ostoarti-
cular/orquiepidedimitis, esta pauta se debe prolongar al
menos 8 semanas.
En las embarazadas y niños, en vez de utilizar doxiciclina,
se utiliza cotrimoxazol + rifampicina. En la endocarditis se
recomienda triple terapia con doxicilina + rifampicina +
cotrimoxazol 3-6 meses, siendo opcional añadir estrepto-
micina 2 semanas.
Pronóstico
Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La
en segundo lugar, la enfermedad neurológica severa.
9.2. Tularemia
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a
animales salvajes y domésticos y se transmite por morde-
dura del animal o picadura de garrapatas o tábanos. Tam-
bién es posible la transmisión por contacto directo con
animales infectados, por vía oral (agua contaminada) o por
inhalación (actualmente se considera un agente potencial
de terrorismo microbiológico). La forma clínica más fre-
cuente es una lesión ulcerada en el sitio de inoculación
acompañada de adenopatía regional y linfadenitis. Puede
haber manifestaciones sistémicas (neumonía, cuadro simi-
lar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores). El
diagnóstico se hace habitualmente por serología. El cultivo
es difícil. El tratamiento de elección es la estreptomicina,
como alternativa, la gentamicina.
Regla mnemotécnica
Manifestaciones clínicas de la tularemia
¿Qué tienes TULAREMIA?
Tengo
Úlcera
Linfangits
Adenopatía Regional
EstreptoMIcinA (tratamiento de elección)
Regla mnemotécnica
Indicaciones de la estreptomicina
TU BuRro TamBién MUERe aPESTado
TUralemia
BRucella
TuBerculosis
MUERmo
APESTADO (Peste)
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
9.3. Leptospirosis
Epidemiología
La principal especie que produce patología es L. interro-
gans. La lepstospirosis es una zoonosis de distribución
mundial, siendo el principal reservorio los animales, princi-
palmente roedores. La transmisión puede ocurrir por
contacto directo con la orina, sangre o tejidos de un animal
infectado, o por exposición a agua o suelo húmedo conta-
minado por la orina de animales. Grupos de riesgo ocupa-
cional son veterinarios, agricultores, empleados de
mataderos y trabajadores de la industria pesquera. Mu-
chos casos se adquieren en relación con actividades acuá-
ticas (piragüismo, windsurf, esquí acuático, natación,
descenso de barrancos…). El periodo de incubación es ha-
bitualmente 1-2 semanas (2-20 días).
Regla mnemotécnica
Leptospira, a diferencia del resto de
espiroquetas, es una bacteria aerobia
¡No olvides que la Leptospira RESPIRA!
Patogenia
Penetra a través de erosiones cutáneas o mucosas pa-
sando al torrente circulatorio (fase de leptospiremia) por
lo que puede detectarse en sangre, LCR, humor acuoso y la
mayoría de los tejidos. Los anticuerpos aparecen en torno
al 5-7.º día facilitando la neutralización de la leptospira en
la sangre. Al cabo de unos días se elimina la bacteria por la
orina (fase de leptospiruria).
Manifestaciones clínicas
Leptospirosis anictérica (MIR 16, 103): supone el 90% de
y para permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la
los casos. En fase de leptospiremia aparece fiebre, cefa-
lea y mialgias. El dato más característico es la presencia
de congestión conjuntival. Esta clínica durará entre 4-9
días, presentando el 35% recuperación completa. Puede
presentarse una segunda fase después de un periodo de
días asintomático con otros cuadros asociados: meningi-
tis linfocitaria, miocarditis o “fiebre pretibial” (presencia
de lesiones eritematosas en la región pretibial).
Recuerda...
La leptospirosis también se conoce como
“meningitis de ojos rojos”.
y Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil): se caracte-
riza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemorrá-
gica. La afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a
hemorragia pulmonar y no a inflamación. La mortalidad
oscila entre el 5-15%.
96
Diagnóstico
Datos de laboratorio: en la leptospirosis existe siempre
y
afectación renal, desde simple alteración del sedimento
urinario (leucocituria, microhematuria, cilindros hialinos
o granulares) y proteinuria ligera en la forma anictérica
a insuficiencia renal y azoemia en la forma severa. Hay
trombocitopenia ligera en el 50% de los pacientes. Típi-
camente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina
y transaminasas. Los niveles de CK están elevados en el
50% de los pacientes con leptospirosis durante la 1.ª se-
mana de enfermedad, ayudando a diferenciarla de una
hepatitis vírica (MIR).
y Microbiología: las pruebas serológicas en la leptos-
pirosis no pueden utilizarse como base para decidir la
instauración del tratamiento, ya que se positivizan tar-
díamente. Se pueden aislar leptospiras a partir de sangre
y/o LCR durante los primeros 10 días de enfermedad, y
a partir de la orina durante varias semanas, a partir de
la 2.ª semana.
Tratamiento
A pesar de no existir clara evidencia, se considera de elec-
ción penicilina o doxiciclina 7 días. En formas graves se
prefiere penicilina. La reacción de Jarisch-Herxheimer en
la leptospirosis es menos frecuente que en otras espiro-
quetosis.
9.4. Enfermedad de Lyme (Borrelia spp)
Epidemiología
La enfermedad de Lyme es la infección transmitida por
artrópodos (garrapatas del género Ixodes) (MIR). En la
península ibérica se encuentran B. valaisiana y B. lusitanie.
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h
mayoría de los pacientes no recuerdan la picadura.
Manifestaciones clínicas
Estadio 1 (infección localizada):
y
- Eritema migratorio (patognomónico) (MIR) aparece en
el lugar de la picadura, presenta bordes sobreelevados
y tiende a aclararse en el centro. Desaparece a las 3-4
semanas.
- Aparece tras un periodo de incubación variable (3-32 días).
- Se acompaña de cuadro pseudogripal, elevación de
transaminasas.
y Estadio 2 (infección diseminada):
- Aparece días a semanas después del eritema migratorio.
- Lesiones cutáneas anulares secundarias.
- Afectación neurológica: meningitis linfocitaria, típi-
camente con parálisis facial (MIR 20, 160). También
puede haber neuritis periférica.
Tema 9 Zoonosis

Diagnóstico diferencial

La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre

en la fase temprana de diseminación de la infección
(frecuentemente en los meses de verano), es reconocida
habitualmente por su asociación con eritema migratorio.
Sin embargo, una parálisis facial sin eritema migratorio
puede ser la manifestación inicial de la enfermedad de
Lyme. En estos casos, la serología suele ser positiva, tanto
IgM como IgG.
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular
de Lyme suele parecerse a la artritis reactiva en adultos,
y a la forma pauciarticular de la artritis reumatoide juvenil
en niños. Los pacientes con artritis tienen habitualmente
serología positiva con títulos de anticuerpos IgG más altos
en comparación con otras formas clínicas de la infección.
Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme
sean erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga
crónica o fibromialgia.

Figura 2. Eritema migratorio en la enfermedad de Lyme. Se suele desarro- Tratamiento

llar en la zona de picadura de la garrapata y tiene una morfología típica
en diana.
Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina,
cefuroxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las
- Afectación cardiaca: varias semanas tras el inicio de la
manifestaciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas,
enfermedad, alrededor del 8% de los pacientes desa-
articulares, bloqueo AV de 1.er y 2.º grado, parálisis facial
rrollan afectación cardiaca, siendo lo más frecuente el
aislada).
bloqueo A-V de grado fluctuante.
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefo-
- Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, taxima, penicilina G) para la afectación neurológica (me-
pero la artritis franca es propia de estadios más avan- ningitis, radiculoneuritis, encefalopatía, polineuropatía) y
zados. bloqueo AV de 3.er grado.
y Estadio 3 (infección persistente): La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de
garrapata no está indicada rutinariamente, dada la baja pro-
- Aparece meses o años después, tras periodos de in- babilidad de transmisión de B. burgdorferi, pero una única
fección latente. dosis de 200 mg de doxiciclina administrada en las 72 h
- Meses después del inicio de la infección el 60% de los posteriores a la picadura previene la enfermedad de Lyme.
pacientes que no han sido tratados con antibióticos
desarrollan artritis franca, generalmente oligoarticular
en grandes articulaciones. (Ver figura 3)
- Aunque menos frecuente, la afectación neurológica
crónica (encefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez 9.5. Otras infecciones por Borrelia
un cuadro severo de encefalitis) puede aparecer meses
o años tras el inicio de la infección, a veces tras largos
(fiebres recurrentes)
periodos de infección latente.
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garra-
- La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación
patas (B. hispanica) es una zoonosis transmitida al hombre
cutánea tardía, más frecuente en mujeres de edad
a partir de los roedores por la picadura de garrapatas del
avanzada, se ha relacionado sobre todo con B. afzelii
género Ornithodoros. El cuadro clínico consiste en fiebre,
en Europa y Asia (MIR).
cefalea, iritis, artromialgias, dolor abdominal. Las manifes-
taciones neurológicas son frecuentes y pueden ser desde
Diagnóstico meningitis con pares craneales, focalidad o coma. Son tam-
bién frecuentes las hemorragias pero no suelen ser graves.
Otra sintomatología que puede aparecer: rash, aumento
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por se- de transaminasas…
rología, que puede ser negativa en las primeras semanas
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos
de la infección, y que no diferencia entre infección activa
(B. recurrens) es una enfermedad con reservorio humano
e inactiva.
transmitida de persona a persona por el piojo del cuerpo.
El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy
En general, la fiebre recurrente transmitida por garrapatas
complejo y no está al alcance de la mayoría de laborato-
es una enfermedad más leve que la fiebre recurrente (epi-
rios. La PCR es útil para la detección de B. burgdorferi en
démica) transmitida por piojos.
líquido sinovial, pero no está disponible de forma rutinaria.

97
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Leptospirosis

Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)

"Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector

Reservorio No vector

Meningitis aséptica Hemorragias conjuntivales

Afectación renal de bilirrubina, Mialgias de CPK

enzimas de colestasis y transaminasas
Formas severas con diátesis hemorrágicas

Enfermedad de Lyme Reservorio

Estadio 1

Vector

Eritema crónico
migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro

Estadio 2

Afectación de SNC
y periférico Bloqueo A-V
Típico parálisis facial

Estadio 3

Acrodermatitis crónica atrófica

Linfocitoma en oreja y mama Artritis de grandes
(linfoadenosis benigna cutis) articulaciones (rodilla)

Figura 3. Resumen espiroquetas.

98
Tema 9 Zoonosis

Diagnóstico
Regla mnemotécnica
El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitual-
mente por la detección de espiroquetas en sangre, aspi- Tifus ePidémico:
rado de M.O. o LCR, por microscopía de campo oscuro o y Producido por R. Prowazekii.
tinciones de Wright-Giemsa o naranja de acridina. y Transmitido por el Piojo del cuerpo.
y Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).

Tratamiento Autora: Victoria Paula Quintero Morillo

Tratamiento de elección con doxiciclina 5-10 días, en caso
de afectación neurológica se recomienda ceftriaxona 14 días.
La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y
severa en la fiebre recurrente transmitida por piojos pu-
diendo producir la muerte.

9.6. Rickettsiasis

La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de

los géneros Rickettsia, Coxiella y Erlichia. Los integrantes de
este género son cocobacilos gram negativos. En general,
son intracelulares obligados.

Infecciones causadas por Rickettsia spp.

Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de
infectar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas
transmitidas por vectores. Todas son zoonosis excepto
R. prowazekii, cuyo vector es el piojo del cuerpo humano.
Todas se caracterizan por tener un marcadísimo tropismo
endotelial (MIR), que explica la lesión endotelial generali-
zada y la aparición de cefalea muy importante (dejada a
su evolución, la infección puede llevar al coma por edema
cerebral), exantema con afectación palmo-plantar, fie-
bre, gran astenia y mialgias.

Fiebre botonosa mediterránea (MIR 12, 27; MIR)

Causada por Rickettsia conorii, cuyo vector es la garrapata
del perro (Rhipicephalus sanguineus) (MIR 15, 25). Endémica
en el área mediterránea, de predominio estival. Se carac-
teriza por una lesión típica (mancha negra, “tache noir”) en
el punto de inoculación, ulcerada, de predominio en extre-
midades o en nuca, puede acompañarse de adenopatía
regional. Presenta fiebre alta, mialgias y exantema macu-
lopapular palmoplantar. En la analítica aparece elevación
de transaminasas, leucopenia, trombopenia y elevación de
CK. En algunos casos puede presentarse alteraciones en el
sedimento urinario y manifestaciones digestivas.

Recuerda...
Causas de exantema con afectación palmoplantar
y Sífilis secundaria.
y Fiebre botonosa mediterránea.
y Fiebre por mordedura de rata.
y Sarampión.
y Escarlatina.
y Varicela.
y Kawasaki.
y Síndrome de shock tóxico estafilocócico.
y Gonococcemia diseminada.
y Enfermedad pie-mano-boca.
y Toxicodermias. Figura 4. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con
la característica afectación palmoplantar.

99
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Fiebre manchada de las Montañas Rocosas
Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es
considerada la rickettsiasis más severa.
Tifus exantemático epidémico (transmitido por piojos)
(MIR 14, 117)
Causado por Rickettsia prowazekii, es la única rickettsiasis
no zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis,
aunque excepcionalmente se ha descrito la transmisión a
partir de pulgas o piojos de ardillas voladoras. Se mani-
fiesta con fiebre alta, mialgias intensas, erupción cutánea
macular o petequial que respeta cara, palmas y plantas,
síntomas respiratorios, fotofobia y alteraciones neurológi-
cas (confusión, coma). La vasculitis producida puede pro-
ducir gangrena de la piel e isquemia de vascular periférica.
Casi siempre existe inyección conjuntival. En casos graves
puede producir meningoencefalitis. La mortalidad es del
7-40%.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus
epidémico años después de su curación, suele ser un cua-
dro leve.
Tifus murino o endémico (transmitido por pulgas)
Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se
manifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en el 50%
de los casos petequia) que respeta cara, palmas y plantas,
síntomas respiratorios (neumonía intersticial en el 23%),
trombocitopenia con complicaciones hemorrágicas.
Otras
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida
por ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), trans-
mitida por ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas
por garrapatas).
Diagnóstico y tratamiento de las rickettsiasis
En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología
(presentan reacción cruzada entre las diferentes especies
y se positivizan tardíamente) y se tratan con doxiciclina
(MIR 15, 26; MIR 12, 28).
(Ver figura 5)
Fiebre Q (Coxiella burnetii) (MIR 19, 63)
Epidemiología
Es una zoonosis de distribución mundial, siendo su reser-
vorio el ganado (vacas, ovejas, cabras…), animales domés-
ticos y salvajes. La transmisión sucede por inhalación de
microaerosoles. La mitad de los casos se diagnostican en
medio urbano.
Manifestaciones clínicas
Fiebre Q aguda: la mayoría de los pacientes presenta
y misma especie puede dar lugar a cuadros clínicos diversos.
fiebre alta, cefalea intensa y mialgias. Puede existir he-
100
patitis con elevación de transaminasas y hepatomegalia
con presencia de granulomas en la anatomía patológica,
puede haber afectación pulmonar en forma de neumo-
nía atípica o la combinación de ambos cuadros simul-
táneamente. También puede presentarse como fiebre
aislada prolongada. Una manifestación menos frecuente
es la meningoencefalitis.
y Fiebre Q crónica: la fiebre Q crónica, que es poco fre-
cuente, casi siempre se manifiesta como endocarditis,
ocurre principalmente en pacientes con valvulopatías
previas o prótesis valvulares, los fenómenos embólicos
son poco frecuentes (MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico.
En la fiebre Q aguda se establece cuando se cuadrupli-
can los títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dos
muestras sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q
crónica, un título >1/800 frente a antígenos de fase I en un
contexto clínico adecuado es altísimamente sugestivo de
infección crónica por C. burnetii. El cambio de antígenos de
fase II a fase I con la evolución temporal de la enfermedad
es una propiedad (no exclusiva de Coxiella) que se llama
variación de fase.
Tratamiento
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxici-
clina durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas.
El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando
doxiciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe
mantenerse, al menos, 3 años. Una pauta alternativa es
doxiciclina + hidroxicloroquina durante 18 meses (MIR). La
mortalidad de la fiebre Q aguda es casi inexistente (<1%)
(MIR 18, 119).
Infecciones causadas por Ehrlichia y Anaplasma
Los géneros Ehrlichia y Anaplasma son un grupo de zoono-
sis transmitidas por garrapatas, gramnegativas de creci-
miento intracelular obligado.
Producen clínica similar a las rickettsias: cuadro pseudo-
gripal, rash, artromialgias, cefalea, fiebre, linfopenia, trom-
bopenia, elevación de transaminasas pudiendo producir
neumonía atípica y meningitis.
Diagnóstico serológico, difíciles de cultivar, también se
puede realizar PCR. La visión de mórulas en una extensión
de sangre periférica teñida con Giemsa o Wright es muy
sugerente.
Tratamiento de elección doxiciclina 7-14 días.
9.7. Bartonella
Son bacilos gram negativos pleomórficos. Son parásitos
intracelulares facultativos.
El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser con-
fuso, si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico
puede estar causado por diversas especies, y que una
Tema 9 Zoonosis

Fiebre Q
No vector No rash

Fase aguda

Fiebre Hepatitis
Síndrome constitucional Granulomas Neumonía
FOD “en rosquillas”

Fase crónica

Diagnóstico Tratamiento
Serología Doxiciclina
Endocarditis con
hemocultivos negativos

Fiebre Botonosa Mediterránea

Transmitida por la
garrapata del perro
(C. rhipicephalus)

Mancha negra en el Exantema maculopapular

punto de inoculación Fiebre con afectación
Típico en cuero cabelludo palmoplantar

Figura 5. Enfermedades por rickettsias (MIR 19, 63).

101
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múlti-

1. Fiebre de Oroya /
verruga peruana (Lutzomyia)
2. Angiomatosis bacilar
3. Peliosis hepática
(forma hepática de
angiomatosis bacilar)
4. Enfermedad por arañazo
de gato (pulga del gato)
5. Fiebre de las trincheras
(piojo del cuerpo humano)
B. baciliformis ples complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis,
hepatitis, neurorretinitis, neumonía atípica con adenopa-
tías hiliares, conjuntivitis granulomatosa con adenopatía
B. henselae preauricular regional cuando el arañazo es en la cara (esto
B. quintana último se conoce como síndrome de Parinaud).
Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele
realizarse con la visualización en tejidos afectos, típica-
B. henselae mente ganglios, de microorganismos con la tinción argén-
tica de Warthin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están
más en boga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica
habitual. El tratamiento se realiza habitualmente con doxi-
B. henselae
ciclina o azitromicina; la rifampicina también es útil, aun-
que no existe evidencia de que el tratamiento antibiótico
modifique la evolución. En el 80% de los casos se produce
B. quintana
involución espontánea en menos de 6 meses.

6. EIVN con Fundamentalmente

hemocultivos negativos B. quintana Angiomatosis bacilar

Esta enfermedad se produce tanto por B. henselae (en rela-

Tabla 1. Patología por Bartonella spp.
Bartonella bacilliformis
(fiebre de Oroya, verruga peruana)
Se trata de una infección regional del altiplano sudame-
ricano, transmitida por la picadura de moscas del género
Phlebotomus. La fiebre de Oroya se caracteriza por fiebre,
anemia severa y, sin tratamiento, gran mortalidad. Las
lesiones de verruga peruana aparecen en la fase de con-
valecencia tras la fiebre de Oroya aguda, o en casos de
infección crónica por B. bacilliformis, y se parecen mucho
a la angiomatosis bacilar y al sarcoma de Kaposi. Se trata
con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. Se ha utilizado
también rifampicina y ciprofloxacino.
Enfermedad por arañazo de gato (MIR)
La enfermedad por arañazo de gato es una infección cau-
sada por B. henselae (MIR 14, 60). La mayoría de pacientes
son niños (casi dos terceras partes), y el cuadro clínico
típico es el del desarrollo, en la región del arañazo, de una
lesión papulosa que generalmente acaba desarrollando
una costra, seguido de la aparición de adenopatía regional
a los diez o quince días.
ción con la pulga del gato) o B. quintana (por lo general en
indigentes o bajo nivel socioeconómico, transmitida por el
piojo humano). Consiste en lesiones papulonodulares o a
veces incluso de aspecto tumoral vascular, que pueden si-
mular ser angiomas, o un sarcoma de Kaposi. Una variante
de esta enfermedad es la denominada peliosis hepática,
que en realidad es la misma entidad pero con lesiones
restringidas únicamente al hígado, y que es producida ex-
clusivamente por B. henselae. Para el diagnóstico se re-
quiere examen histológico de las lesiones cutáneas y
demostración microbiológica: tinción de Warthin-Starry,
inmunofluorescencia o PCR. Tratamiento: azitromicina o
doxiciclina 4 semanas. En pacientes con VIH (mayor riesgo
en dichos pacientes) el tratamiento se prolongará 2 meses.
Recuerda...
No son zoonosis:
Fiebre de las trincheras, Tifus exantemático
epidémico y Fiebre recurrente.
No tienen vector:
Brucella, leptospira y Fiebre Q.
(Ver tablas 2 y 3)

102
Tema 9 Zoonosis

MICROBIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA TRANSMISIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

y Osteomielitis. y Hemocultivos.
Doxiciclina +
BRUCELOSIS Ganado y Artritis. y Test rosa de
aminoglucósidos /
(bacilo gram Leche Contacto y Epididimoorquitis. Bengala.
Rifampicina /
negativo) Profesiones y Meningitis. y PCR.
Cotrimoxazol
y Endocarditis.

y Meningitis de y Serológico.
ojos rojos. y Cultivo sangre
Doxiciclina +/−
Leptospirosis Actividades acuáticas Contacto con orina y Síndrome de u orina.
penicilina /
(espiroqueta) Profesiones de roedores Weil (ictericia
Ceftriaxona
+ insuficiencia
renal + CID).

y Eritema
ENFERMEDAD
migratorio. Doxiciclina +/−
DE LYME Picadura de garrapata
Excursión al campo y Parálisis facial. Serológico penicilina /
(Borrelia, Ixodes
y Bloqueo A-V. Ceftriaxona
espiroqueta)
y Artritis.

FIEBRE BOTONOSA y Mancha negra.

Picadura de
MEDITERRANEA Perros y Cefalea.
Rhipicephalus Serológico Doxiciclina
(R. conorii, bacilo Excursión al campo y Rash palmo-
sanguineus
gram negativo) plantar.

FIEBRE Q y Neumonía.
Ganado Serológico
(Coxiella, Inhalada y Hepatitis. Doxiciclina
Profesiones y Fase II aguda.
bacilo gram ¡NO VECTOR! y Endocarditis. Quinolonas
Ciudad y Fase I crónica.
negativo)

Tabla 2. Resumen de las principales enfermedades zoonóticas.

103
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

VECTOR RESERVORIO ENFERMEDAD BACTERIA

Fiebre de las trincheras Bartonella quintana

Piojo humano Hombre Tifus epidémico o exantemático Rickettsia prowazekii

Fiebre recurrente epidémica Borrelia recurrentis

Garrapata y tábano Roedores y conejos Tularemia Francisella tularensis

Garrapata dura
Roedores Babesiosis Babesia microti
(Ixodes scapularis)

Garrapata dura
Roedores y ciervos Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi
(Ixodes)

Garrapata blanda
Roedores Fiebre recurrente endémica Borrelia hispanica
(Argasidae)

Anaplasmosis Anaplasma phagocytophilum

Garrapatas
Roedores
(Ixodes ricinus)
Ehrlichiosis Ehrlichia chaffeensis

Garrapata
Perros Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii
(Rhipicephalus)

Garrapata Roedores Fiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii

Tifus de las malezas Orientia tsutsugamushi

Ácaro Roedores
Rickettsiosis variceliforme Rickettsia akari

Tifus endémico o murino Rickettsia typhi

Pulga de la rata
Roedores
(Xenopsilla cheopis)
Peste Yersinia pestis

Enf. por arañazo de gato

Pulga del gato
Gatos Angimatosis bacilar Bartonella henselae
(Ctenocephalides felis)
Peliosis hepática

Mosquito Lutzomyia Hombre Fiebre de Oroya Bartonella bacilliformis

Mosquito Phlebotomus Perros Leishmaniasis Leishmania sp.

Mosquito Anopheles Hombre Malaria

Mosquito Aedes Dengue, fiebre amarilla, Chikungunya, filariasis…

Mosquito Culex West Nile, filariasis, …

Mosca tse-tse Mamíferos Enfermedad del sueño (Trypanosoma brucei)

Chinche Triatoma (“vinchuca”) Armadillos Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)

Tabla 3. Enfermedades transmitidas por vectores.

104
Tema 10
Infecciones por micobacterias
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid), Natalia Martos Gisbert, H. U. HM Sanchinarro (Madrid), Javier Gómez Irusta, H. U.
Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).
ENFOQUE MIR
Tema importante, todos los años caen 2-3 preguntas. Debes
estudiarlo prácticamente al completo. Dado que la tuberculo-
sis habitualmente es un tema complejo, merece la pena invertir
algo de tiempo en la compresión de la fisiopatología para faci-
litar el estudio de las preguntas de diagnóstico y tratamiento.
Los subtemas más preguntados son: especies de tuberculosis;
imagen de granuloma; identificación de los cuadros de tubercu-
losis ganglionar, miliar y pleural; diagnóstico y tratamiento de
infección tuberculosa latente; el estudio de contactos (niño con
Mantoux negativo en contacto con paciente bacilífero) y el tra-
tamiento (pauta y efectos adversos). Entre los subtemas menos
importantes están las formas cutáneas, la lepra y otras micobac-
terias (prácticamente nunca preguntados).
10.1. Tuberculosis
10.1.1. Etiología y patogenia
Llamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el
ser humano por la infección por los integrantes del com-
plejo Mycobacterium tuberculosis (MIR 18, 63; MIR 14, 61): M.
tuberculosis, M. bovis (incluyendo la cepa modificada BCG),
M. canetti, M. africanum, M. mungi, M. orygis, M. microti, M.
pinipedii y M. caprae. Más del 99% de los casos en España
son causados por M. tuberculosis, y prácticamente el resto
por M. bovis y M. bovis-BCG.
Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son
aerobios estrictos, no esporulan y no producen toxinas. Fi-
logenéticamente, se hallan alejados de las bacterias “habi-
tuales”, y están relacionadas evolutivamente con Nocardia
y Actynomices.
Presentan un altísimo contenido en lípidos en su pared
celular, destacando los ácidos micólicos (responsables de
la formación de agregados o cuerdas/cord factor en los
cultivos y tinciones), así como polisacáridos característicos
del género (lipoarabinomanano y arabinogalactano).
Una característica vital es su lenta capacidad de división
(una vez cada 17h aproximadamente), que explica que
cause una clínica tan inespecífica y de instauración lenta-
mente progresiva.
Por otra parte, ante situaciones adversas (pH bajo, baja
pO2..., como por ejemplo en el interior de un fagocito)
puede pasar a un estado latente.
La vía más habitual de transmisión es la inhalación de
aerosoles de Mt procedentes de un paciente con tuber-
culosis pulmonar; la célula que interacciona con Mt es el
macrófago alveolar, que es incapaz de eliminar la bacteria
de forma eficiente hasta no ser activado por los CD4. Tras
fagocitar a la bacteria presenta en su superficie péptidos
105
de Mt que son reconocidos por linfocitos T-CD4 específicos,
estableciéndose una relación de estimulación recíproca
mediada por citoquinas entre ambas células.
Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4
a un fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago
a través de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12,
dando lugar a la transformación del macrófago en una cé-
lula epitelioide y formándose granulomas; este mecanismo
supone la estrategia defensiva más eficaz para destruir a
Mt y otros parásitos intracelulares, controlándose la in-
fección en un 95% de los casos, cursando ésta de manera
asintomática o paucisintomática. La otra posibilidad es que
en esta relación, el CD4 se diferencie hacia Th2, y a través
de la liberación de fundamentalmente TGFb, el macrófago
queda incapacitado para hacer frente a la micobacteria;
este tipo de respuesta es probablemente la que se dé en
casos de Tb primariamente progresiva, más frecuente-
mente en niños.
Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4
específicos es la base inmunológica de la prueba de la
tuberculina, también conocida como Mantoux o PPD. En
caso de haber tenido contacto previamente con Mt, la ad-
ministración intradérmica de proteínas de Mt atrae a la piel
a los linfocitos previamente sensibilizados, estableciéndose
una respuesta inflamatoria que se traduce en una indura-
ción local, que es lo que se considera como una prueba
positiva. Por tanto, la positividad del PPD nos dice que el
paciente ha estado en algún momento en contacto con Mt.
Cualquier circunstancia que empeore el funcionamiento
del sistema inmune y más específicamente los linfocitos T
(VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede originar
falsos negativos.
Un concepto crucial es el hecho de que en la primoinfec-
ción se produce diseminación hematógena a todos los
órganos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si
la respuesta inmune del individuo (vía Th1) lo permite, se
controlará la infección a través de la respuesta inmune
celular en todo el organismo y el paciente puede “convivir”
con la micobacteria en estado de latencia durante déca-
das. Si la inmunidad celular no logra controlar la infección,
aparecerán formas primariamente progresivas con afec-
tación multisistémica (enfermedad diseminada). Cualquier
circunstancia que a lo largo de la vida de un paciente con
infección tuberculosa reduzca la eficiencia del sistema in-
mune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puede hacer
que se reactiven focos previamente controlados, desa-
rrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria
(por reactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas
formas clínicas en función del órgano afectado (pulmonar,
meníngea, ósea,…). También posible la reinfección en pa-
cientes previamente tratados y curados.
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desa-
rrollan tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguien-
tes a la primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo
que los adultos de hacer formas primariamente progresivas.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

bre, sudoración nocturna, pérdida de peso, anorexia, as-

tenia y malestar general. Es frecuente la tos, con esputo
hemoptoico. En algunos casos puede producirse hemop-
tisis masiva.

Figura 1. Granuloma caseificante (MIR 22, 1). Se observa necrosis caseosa

central (NC) rodeada por una corona de histiocitos en empalizada (H).

Epidemiología de la tuberculosis

Aproximadamente un cuarto de la población mundial está

infectada por Mt, la mayoría en forma latente. El riesgo de
desarrollar una tuberculosis activa en el paciente infectado Figura 2. Tuberculosis pulmonar postprimaria con afectación extensa del
parénquima pulmonar.
inmunocompetente es de aproximadamente un 5% en los
primeros 18 meses tras la infección, y luego un 5% en el
resto de su vida. Estos porcentajes se incrementan de
forma directamente proporcional al grado de inmunosu-
Tuberculosis extrapulmonar
presión asociado a determinadas comorbilidades.
En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más
frecuentes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura,
10.1.2. Formas clínicas tracto genitourinario, huesos y articulaciones, meninges,
peritoneo y pericardio.
Los rasgos clínicos clásicos de la tuberculosis incluyen la
tos, productiva o no, astenia, hiporexia, pérdida ponderal,
Tuberculosis ganglionar (MIR 18, 35; MIR 16, 5)
fiebre y sudoración nocturna, y hemoptisis. La afectación
extrapulmonar puede afectar virtualmente cualquier ór- La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de
gano, por lo que siempre hay que mantener un alto índice tuberculosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente
de sospecha. frecuente en pacientes VIH+. Las localizaciones más fre-
cuentes son cervical y supraclavicular (escrófula).

Tuberculosis pulmonar

La tuberculosis primaria es la que ocurre en la primoin-

fección, localizada mayoritariamente en el pulmón. En
la mayoría de los casos cursa de forma subclínica y cura
espontáneamente, pudiendo dejar un pequeño nódulo
calcificado (lesión de Ghon). En niños y en inmunodepri-
midos es posible que la tuberculosis primaria progrese a
enfermedad clínica y la diseminación hematógena (que
habitualmente es silente) puede dar lugar a las formas
más graves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y
meningitis tuberculosa). La tuberculosis pulmonar prima-
ria, habitualmente paucisintomática, es más frecuente en
niños, y afecta más frecuentemente a campos medios e
inferiores del pulmón.
La tuberculosis pulmonar secundaria (ó post-primaria),
generalmente debida a reactivación de infección latente,
se localiza habitualmente en los segmentos apical y poste-
rior del lóbulo superior, y frecuentemente se cavita (MIR).
Se manifiesta de forma habitualmente insidiosa, con fie- Figura 3. Escrófula.

106
Tema 10 Infecciones por micobacterias
Se diagnostica por punción-aspiración o biopsia. Se ven
bacilos hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en el
70-80%, y la histología muestra granulomas (ausentes en
pacientes VIH).
Aunque puede suceder en cualquier tipo de tuberculosis,
es especialmente en la forma ganglionar donde puede
apreciarse un fenómeno de empeoramiento paradójico
a las pocas semanas del inicio del tratamiento antituber-
culoso. En la tuberculosis ganglionar, este empeoramiento
se manifiesta como crecimiento de los ganglios y signos in-
flamatorios locales, que se tratan con AINE. Es importante
conocer que este empeoramiento no traduce un fracaso
terapéutico.
Tuberculosis pleural
La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en el con-
texto de una tuberculosis primaria.
El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas
(>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o
disminuida, pH generalmente <7,2 y leucocitos (500-2500/
µl), pudiendo predominar los neutrófilos al principio y, pos-
teriormente las células mononucleares (MIR). Es típica la
elevación de adenosindeaminasa (ADA) (MIR). La elevación
de los niveles de Interferón gamma en líquido pleural es
un dato muy específico de derrame pleural tuberculoso.
Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los
cultivos pueden ser positivos en un tercio de los casos.
La biopsia pleural con aguja revela granulomas y/o da un
cultivo positivo hasta en el 70% de los casos.
El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es
más frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateral-
mente.
y PPD (−) en el 33% de los casos.
y Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN).
y Elevación de ADA (>40 UI).
y Elevación de IFN gamma.
y Apenas hay células mesoteliales (<5%).
y Más frecuente en jóvenes y unilateral.
y Ziehl (+) en un 25% de casos.
y Biopsia positiva en el 70% de casos.
Tabla 1. Pleuritis tuberculosa (MIR 16, 106).
Tuberculosis genitourinaria
(Ver manual de Urología)
Recuerda...
Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria
con cultivo rutinario negativo y orina ácida (MIR).
Tuberculosis osteoarticular
(Ver manual de Reumatología)
Meningitis tuberculosa (MIR)
(Ver tema 3. Infecciones del SNC)
107
Tuberculosis digestiva
La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente
al íleon terminal y al ciego. En la mayoría de los casos re-
querirá cirugía.
En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la bacilos-
copia y cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo,
frecuentemente se requiere biopsia peritoneal para el
diagnóstico.
Pericarditis tuberculosa
La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de
ancianos, pero también ocurre frecuentemente en pacien-
tes VIH. La mortalidad es alta. No se recomienda el uso
rutinario de corticoides.
Tuberculosis diseminada (miliar)
La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente con-
secuencia de primoinfección reciente, en adultos puede
deberse a infección reciente o a reactivación de focos
antiguos diseminados.
Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se
pueden ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (ha-
llazgo patognomónico) hasta en el 30% de los casos.
La radiografía de tórax cursa con un patrón intersticial mi-
cronodular bilateral de predominio basal (MIR), aunque
puede ser normal en las fases tempranas y en pacientes
VIH. La baciloscopia del esputo es negativa en el 80% de los
casos. La PPD es negativa hasta en el 50% de los casos
(MIR). En la analítica es característico que existan citopenias
y colestasis disociada (elevación de enzimas de colestasis
sin elevación de bilirrubina).
Figura 4. Tuberculosis miliar (MIR 16, 20).
Recuerda...
En la tuberculosis miliar por alteración grave
del sistema inmune puede ser normal:
y Rx tórax.
y PPD.
¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Otras formas menos frecuentes

Afectación ORL
La tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele
aparecer como complicación de una tuberculosis pul-
monar cavitada avanzada. Los principales síntomas son
disfonía y disfagia.
También puede aparecer otitis tuberculosa y tuberculosis
nasofaríngea (diagnóstico diferencial con la granulomato-
sis con poliangeítis).

Afectación ocular Figura 5. Tuberculosis cutánea.

A nivel ocular puede ocurrir coriorretinitis, uveítis, panoftal-
mitis y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).
Tuberculosis cutánea
(Ver tabla 2 y figura 5)
Tuberculosis congénita
Muy infrecuente, se produce por paso transplacentario
de bacilos o ingestión por el feto de líquido amniótico
contaminado.

Tuberculosis suprarrenal (Ver figura 6)

Manifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el

tratamiento con rifampicina podría agravar o desencade-
nar la insuficiencia suprarrenal) (MIR).

TBC verrucosa Frecuente, manos médicos y carniceros

Buena inmunidad Lesiones queratósicas y verrucosas
INFECCIÓN
EXÓGENA Muy raro
Chancro tuberculoso
Linfadenitis acompañante
Mala inmunidad
Clínica de chancro

Lo más frecuente
Cara y orejas de mujeres
Crónica, favorece desarrollo de
Lupus vulgar
carcinomas en su superficie
Buena inmunidad
Asocia afectación pulmonar
Aspecto amarillento “en jalea de
manzana” a la vitropresión
REINFECCIÓN
ENDÓGENA Escrofuloderma Nódulos fríos en la piel adyacente a los ganglios
Mala inmunidad del cuello, que fistulizan al exterior

Otras
TBC Gomosa
TBC Orificial
TBC Miliar

Ausencia de bacilos en las lesiones

TUBERCÚLIDES

FACULTATIVAS Eritema indurado de Bazin Lesiones de cara posterior piernas, nódulos dolorosos,
cicatriz residual (está en el tema de paniculitis)

VERDADERAS Liquen scrofulosorum Tubercúlides papulonecróticas

TUBERCULOSIS ATÍPICAS

Nódulo granulomatoso en manos.

MYCOBACTERIUM Granuloma de los acuarios Piensa en él si se presenta un paciente con un
MARINUM nódulo queratósico en la mano y tiene un acuario

Tabla 2. Tuberculosis cutáneas.

108
Tema 10 Infecciones por micobacterias

TBC miliar

Poco contagiosa
Baciloscopia suele ser −
Mantoux − en el 50%

Tubérculos coroideos Neumonía con Hepatoesplenomegalia y

(patognomónico) infiltrado micronodular FOD linfoadenopatías

TBC extrapulmonar

TBC ganglionar TBC urinaria TBC genitourinaria TBC digestiva

Extrapulmonar más frecuente Síndrome miccional Afectación de trompas con esterilidad Ileítis y afectación del ciego
Pueden fistulizar a piel Piuria ácida estéril Epididimitis crónica Peritonitis
(escrófula) Cultivo de orina en Engrosamiento de la cola del epidídimo, Suele requerir cirugía
LW gran rendimiento arrosariamiento del deferente

Meningitis TBC Osteoartritis TBC cutánea Pericarditis

Afectación de pares craneales Mal de Pott (columna) (MIR) Lupus vulgar: lo más frecuente Calcificaciones pericárdicas
Hidrocefalia Artritis de rodilla y cadera Jalea de manzana a la vitropresión Pericarditis constrictiva
Pleocitosis linfocitaria Puede dar carcinoma espinocelular
proteínas glucosa
Baciloscopia - cultivo +
Añadir esteroides al tratamiento

En primoinfección en niños y jóvenes

Poco contagiosa
Buena respuesta a tratamiento tuberculostático
Mantoux puede ser negativo
Derrame pleural con:
Pleuritis - Escasas células mesoteliales
- leucocitos (neutrófilos al principio)
- proteínas glucosa
- de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada (70%)

Figura 6. Formas de tuberculosis.

109
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
10.1.3. Diagnóstico de enfermedad
El diagnóstico de certeza de tuberculosis se realiza me-
diante el cultivo y aislamiento de Mycobacterium tubercu-
losis a partir de muestras clínicas. Para poder realizarlo, es
necesario que la micobacteria tenga activado su programa
de replicación, hecho que sucede sólo en el paciente que
experimenta enfermedad (signos y síntomas atribuibles a
la lesión tisular inflamatoria producida por la replicación
de la micobacteria). Por tanto, en la TBC latente jamás
podremos cultivar a la micobacteria, puesto que no está
replicativa.
Examen microscópico
Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben proce-
sarse tres muestras sucesivas de esputo, preferiblemente
obtenido a primera hora de la mañana en días sucesivos
(MIR). Otras muestras rentables son el aspirado gástrico
en ayunas o las muestras de biopsia. Las tinciones clásicas
de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son adecuadas, aunque actual-
mente se utiliza cada vez más la tinción fluorescente de
auramina-rodamina.
Cultivo
Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de
Löwenstein-Jensen o Middlebrook ofrecen un crecimiento
lento (4-8 semanas), por lo que los medios líquidos tipo
MGIT (mide el consumo de O2) han sustituido a los me-
dios tradicionales en la mayoría de laboratorios clínicos.
La identificación se hace mediante hibridación de ácidos
nucleicos o cromatografía líquida de alta presión, técnicas
que han reemplazado los métodos clásicos basados en
pruebas bioquímicas.
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)
A todo paciente con sospecha de tuberculosis se le debe de
procesar al menos una muestra para PCR, ya que aporta
menor retraso diagnóstico. Su principal problema son los
falsos negativos asociados a baja carga micobacteriana. La
PCR de M. tuberculosis además detecta y amplifica genes
relacionados con resistencia a isoniazida y rifampicina,
por lo que en pocas horas podemos tener un diagnóstico
y sensibilidad preliminar a isoniazida-rifampicina, que se
correlaciona muy bien con los estudios definitivos de sen-
sibilidad posteriores (test Gene Xpert MTB/RIF).
10.1.4. Tratamiento de enfermedad activa (MIR)
Fármacos de uso habitual
en tuberculosis sensible (primera línea)
Rifampicina (R)
Considerado el fármaco antituberculoso más importante
y potente. Bactericida intra y extracelular. La rifampicina
se metaboliza por vía hepática y se excreta por la circu-
lación enterohepática. Por este motivo, es segura y no es
necesario ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia
renal (MIR 11, 198). Sin embargo, puede producir hepato-
toxicidad (rara).
110
Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia y
síndrome pseudogripal (MIR). Además, como efecto colate-
ral sin repercusión patológica, produce tinción anaranjada
de las secreciones.
La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450 y
acelera el catabolismo de los fármacos que se metabolizan
por esta vía, por lo que da lugar a interacciones importantes
con fármacos como los anticonceptivos orales, anticoagu-
lantes orales, antiepilépticos, inmunosupresores, antiarrít-
micos o inhibidores de la proteasa del VIH, que pueden
perder efecto si se administan junto con rifampicina.
Isoniazida (H)
Es el segundo antituberculoso más potente. Actúa in-
hibiendo la síntesis de ácidos micólicos. Bacteriostático
contra los bacilos latentes y bactericida contra los bacilos
de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares.
Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrá-
sica y aumenta en incidencia con la edad, consumo de al-
cohol, administración simultánea de rifampicina, infección
VIH y embarazo (hasta 3 meses posparto).
Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces
el límite superior de la normalidad, se recomienda retirar
el fármaco (MIR).
La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el
riesgo es mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o
malnutridos. En estos casos hay que administrar profilác-
ticamente piridoxina (25-50 mg/d) junto con la isoniazida.
Pirazinamida (Z)
Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabo-
lismo lento. Se desconoce su mecanismo de acción. En
caso de no poder utilizarse en la fase de inducción, la fase
de mantenimiento debe prolongarse al menos 7 meses.
Efectos adversos: hepatotoxicidad colestásica (no mayor
que para rifampicina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez
gota), poliartralgias no relacionadas con la hiperuricemia.
La aparición de hiperuricemia asintomática no requiere
suspender el fármaco (MIR 21, 143).
Etambutol (E)
Inhibe la síntesis de pared celular, al parecer a nivel del
arabinogalactano. Es bacteriostático. Hay que ajustar dosis
en pacientes con insuficiencia renal.
El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis
óptica retrobulbar dosis-dependiente, generalmente rever-
sible (MIR).
Pautas de tratamiento
Actualmente, la pauta estándar de tratamiento de todos
los casos de tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar) se
realiza con 4 fármacos en la fase de inducción: HRZE du-
rante 2 meses, seguido de una fase de mantenimiento
con HR durante los 4 meses siguientes (duración total: 6
meses) (MIR 18, 120), aunque en algunas situaciones la fase
de mantenimiento ha de ser más prolongada.
Tema 10 Infecciones por micobacterias
La fase de inducción utiliza 4 fármacos en vez de 3 debido
a la alta tasa de resistencia primaria a H (MIR 15, 126). Si el
antibiograma muestra sensibilidad a todos los fármacos
utilizados en la fase de inducción, se podrá eliminar E y
continuar con 3 fármacos (HRZ) hasta completar los 2
meses.
Una pauta alternativa de tratamiento que ha demostrado
ser no inferior a la pauta estándar es el empleo de H + Z +
rifapentina + moxifloxacino durante 2 meses, seguido de H
+ rifapentina + moxifloxacino durante 9 semanas (duración
total de 4 meses).
Situaciones especiales
Se recomienda el uso de una pauta de mantenimiento de
7 meses (duración total del tratamiento: 9 meses) en las
siguientes situaciones: afectación osteoarticular, formas
diseminadas, si no se utiliza la pirazinamida en la fase de
inducción (p. ej. por intolerancia, hepatotoxicidad o crisis
gotosas), silicosis, TB pulmonar cavitada con cultivo de es-
puto positivo al 2.º mes, y en infección VIH con mala situa-
ción inmunológica (<100 CD4). En las formas con afectación
del SNC (la meningitis tuberculosa fundamentalmente) se
recomienda alargar la fase de mantenimiento a 10 meses
(duración total del tratamiento 12 meses).
Los niños con tuberculosis ósea y articular, meningitis tu-
berculosa o tuberculosis diseminada deben recibir pauta
de hasta 12 meses.
Anteriormente no se utilizaba Z en el embarazo por falta de
información sobre su teratogenicidad (MIR). Sin embargo,
en la actualidad, los organismos internacionales, como la
OMS, recomiendan el esquema estándar con (2RHZE/4RH).
Tuberculosis resistente y pautas especiales
Si no puede emplearse pirazinamida (gota úrica, hepa-
y mida o protonamida, ácido para-amino-salicílico (PAS, en
topatía, monorresistencia): H + R 9 meses. Los 2 prime-
ros meses se añade E o estreptomicina.
y Si no puede emplearse isoniazida (toxicidad o monorre-
sistencia): R + Z + E + levofloxacino 6 meses; otra pauta
alternativa es R + E 12 meses, asociando Z los 2 primeros
meses.
y Si no puede emplearse rifampicina (toxicidad o mono-
rresistencia): H + Z + E 12 meses. Los 2 primeros meses
puede añadirse levofloxacino o estreptomicina en pa-
cientes con lesiones extensas (MIR 14, 118). Actualmente,
se recomienda tratar la tuberculosis con resistencia a la
rifampicina como una tuberculosis multirresistente.
Consideramos tuberculosis multirresistente (MDR) aquella
cepa resistente a H + R. Consideramos como cepa extre-
madamente resistente (XDR) a aquella cepa resistente a
H + R + quinolonas + al menos 1 inyectable (capreomicina,
amikacina, kanamicina). La tuberculosis MDR y XDR son
muy poco habituales en España. Como normal general, la
tuberculosis MDR y XDR:
y Tienen mayor morbimortalidad que las cepas sensibles.
y Negativizan el esputo mucho más tarde.
Grupos de fármacos recomendados por la OMS para el
tratamiento de la tuberculosis multirresistente
111
Grupo A
Quinolonas (levofloxacino o moxifloxacino): se debe
y
intentar incluir una quinolona en la pauta como fármaco
preferente.
y Bedaquilina: se utiliza en la tuberculosis multirresistente
(MIR 19, 108). Inhibe específicamente a la ATP sintasa mi-
cobacteriana, lo que produce efectos bactericidas tanto
para los bacilos en replicación activa como en latentes.
Se administra vía oral. La bedaquilina no se debe utilizar
en pacientes con enfermedad hepática severa y se debe
administrar con precaución en pacientes con insuficien-
cia renal severa que requieren diálisis. Los efectos ad-
versos más frecuentes son gastrointestinales, artralgias
y cefalea. Es necesario monitorizar el intervalo QT.
y Linezolid: capacidad bactericida. Se recomienda intentar
incluir el linezolid en el tratamiento de la TBC multirre-
sistente. Se demostró que el uso de linezolid durante al
menos 6 meses aumenta la efectividad, aunque la toxici-
dad puede limitar su uso.
Grupo B
Añadir ambos fármacos (a no ser que alguno no se pueda
utilizar):
y Clofazimina: activo también frente a la lepra, con gran
capacidad bactericida.
y Cicloserina o terizidona.
Grupo C
Añadir para completar los regímenes y cuando los fárma-
cos de grupo A o B no pueden ser utilizados: etambutol,
delamanid (sintetizado recientemente), pirazinamida, imi-
penem o meropenem, amikacina o estreptomicina, etiona-
desuso por su toxicidad).
Entre los inyectables, es de elección amikacina (estrepto-
micina presenta mayor toxicidad). Capreomicina y kana-
micina ya no se recomiendan. Amoxicilina-clavulánico sólo
debe utilizarse para acompañar a los carbapenems.
Pauta para el tratamiento
de tuberculosis MDR y XDR
Se deben incluir al menos 5 fármacos activos en la fase
intensiva (5-7 primeros meses) y 4 fármacos en la fase
de consolidación, con una duración total de entre 15 y 24
meses después de la negativización del esputo. Se debe
incluir los tres agentes del grupo A y al menos un agente
del grupo B. Si se usa uno o dos agentes del grupo A, se
incluirán los dos agentes del Grupo B. En último término,
se agregarán agentes del Grupo C para completar la pauta.
En caso de incluirse un inyectable en la pauta, éste debe
administrarse en los 5-7 primeros meses.
Existen pautas de tratamiento cortas de 9-12 meses que
incluyen bedaquilina, que se pueden emplear en pacien-
tes sin resistencia a quinolonas ni empleo de fármacos de
segunda línea (grupo C).
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Recuerda...
El pretomanid es un nitroimidazol (de la misma familia
que el delamanid). Ha sido aprobado por la FDA en
2019, para su uso en combinación con bedaquilina y
linezolid como parte un esquema totalmente oral de
entre 6 y 9 meses para el tratamiento de la tuberculosis
MDR resistente a quinolonas o para los pacientes con
MDR que no responden o no toleran el tratamiento.
10.1.5. Prevención
La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis
es el diagnóstico rápido de los casos nuevos y su trata-
miento apropiado. Adicionalmente, hay que considerar la
vacunación BCG y el tratamiento de la infección tubercu-
losa latente (previamente denominada quimioprofilaxis).
Vacuna BCG
La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la
cepa de Calmette-Guerin de M. bovis.
La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en
el momento del nacimiento en países de alta prevalencia
de tuberculosis. Algunos estudios sugieren que protege de
formas graves de tuberculosis primaria, como meningitis
tuberculosa y tuberculosis miliar. En países desarrollados
no se recomienda su uso.
10.1.6. Infección tuberculosa latente (ITL)
Diagnóstico de la ITL
Tienen indicación de realización de prueba de diagnóstico
de ITL aquéllos pacientes que son contacto estrecho de un
paciente bacilífero y aquéllos que presentan mayor riesgo
de reactivación, y por tanto son indicación de tratamiento
de ITL.
Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina) (MIR 21, 185)
Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de M.
tuberculosis. Detecta una respuesta específica (linfocitos
Th1) frente a la PPD (que además está presente en otras
Mycobacterias). Por lo tanto presenta falsos positivos y
falsos negativos.
y Entre los falsos positivos se encuentran:
- Vacunación (cepa BCG).
- Infección por otras Mycobacterias.
- Tratamiento previo de la infección por TBC.
y Entre los falsos negativos se encuentran:
- Infección reciente (periodo ventana).
- Inmunosupresión.
- Infección tuberculosa antigua (edad avanzada). En
estos casos, la repetición de la prueba 7-10 días des-
112
pués suele dar positiva, por efecto “empuje” (“booster”)
de la primera inyección (MIR 20, 116).
Su negatividad no descarta tuberculosis activa (MIR).
Además, no predice la eficacia del tratamiento ni es capaz
de predecir el mayor riesgo de reactivación. Su principal
utilidad es en el diagnóstico de infección tuberculosa la-
tente (MIR). A efectos prácticos, en nuestro medio se con-
sidera un Mantoux positivo con una induración de >5 mm.
Tests basados en la liberación de IFN-gamma
(Interferon Gamma Release Assays o IGRAs)
Detectan la producción de IFN-gamma por linfocitos T cir-
culantes cuando se les estimula con antígenos específicos
de M. tuberculosis. Son algo más sensibles que el PPD, y
mucho más específicas.
Las principales indicaciones de los IGRAs son:
y Pacientes inmunodeprimidos con PPD negativo. No obs-
tante, en pacientes muy inmunodeprimidos estos test
seguirán saliendo negativos a pesar de que el paciente
pueda presentar infección latente (MIR 17, 108).
y Pacientes vacunados con BCG que tienen PPD positivo.
Un IGRA negativo permitirá descartar infección latente
(falso positivo del PPD). Esto se debe a que en los IGRAs
los antígenos utilizados son específicos de M. tuberculo-
sis, mientras que en el PPD hay antígenos de otras mico-
bacterias.
Recuerda...
Ante un Mantoux o IGRAs positivo se debe descartar
enfermedad; en ausencia de enfermedad activa se trata
de una ITL. Queda razonablemente descartada la enfermedad
ante ausencia de síntomas y radiografía normal. En caso de
síntomas y/o radiografía patológica se debe plantear realizar
cultivos. Incluso cuando la sospecha de tuberculosis activa
es baja, no se debe iniciar tratamiento en monoterapia
con isoniazida hasta estar descartada la enfermedad activa.
Una vez diagnosticada una ITL se debe valorar el riesgo de
reactivación para indicar tratamiento con isoniazida.
Tratamiento de la infección tuberculosa latente
El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de
padecer tuberculosis activa en más del 90%. Clásicamente
la isoniazida se ha considerado como el pilar angular del
tratamiento (MIR), tal y como se refleja en las últimas guías
clínicas de la OMS. Sin embargo, en estas guías y en nume-
rosos estudios, se ha comprobado que los regímenes tera-
péuticos basados en las rifaminas, sobre todo combinadas
con isoniazida son no inferiores, con menos efectos adver-
sos y con mayor adherencia que un esquema de isoniazida
en monoterapia durante 6 ó 9 meses. De esta manera, se
podría utilizar 3 meses de rifapentina + isoniazida una vez a
la semana, 4 meses de rifampicina una vez al día o 3 meses
de isoniazida + rifampicina una vez al día (MIR). De hecho,
para algunos autores, estas combinaciones podrían incluso
ser tratamiento de elección. Actualmente, para la mujer
embarazada y para el paciente VIH se prefiere isoniazida.
Tema 10 Infecciones por micobacterias

Es muy importante, a la hora de elegir el tratamiento, tener que se incluyen los pacientes VIH con <200 TCD4/μL o que
en cuenta los factores de riesgo para desarrollar hepato- no reciben TAR, en los que el riesgo de falso negativo es
toxicidad (se daría prioridad a la utilización de rifampicina alto, deben completar la pauta de isoniazida.
o rifapentina + isoniazida) y las interacciones farmacológi- En los pacientes con Mantoux positivo, en cualquiera de
cas (muy notables con las rifaminas) (MIR 22, 175). las dos determinaciones, se realizarán pruebas para des-
Son indicación de diagnóstico y tratamiento cartar una tuberculosis activa (radiografía de tórax, iden-
de ITL (MIR 10, 119): tificación de bacilos en esputo…) (MIR). Si la búsqueda de
tuberculosis activa es positiva se tratará como tal y en caso
y VIH: a todo paciente con diagnóstico de
contrario se indicará el tratamiento de infección latente.
VIH se debe realizar Mantoux/IGRAs; en
caso de resultado positivo debe ser tratado
una vez descartada enfermedad activa. En pacientes con 10.1.7. Aislamiento respiratorio
resultado negativo y <200 TCD4 se debe repetir la prueba
tras iniciar TAR y alcanzar >200 TCD4.
en la tuberculosis
y Trasplantados: idealmente debe comenzarse el tra-
La tuberculosis pulmonar requiere aislamiento aéreo (ver
tamiento de la ITL antes del trasplante. Es prudente
tema 8.2. Infecciones nosocomiales) mientras el paciente
retrasar la administración en pacientes candidatos a
no haya realizado al menos 2-3 semanas de tratamiento
trasplante hepático.
y/o se disponga de 3 baciloscopias de esputo negativas
y Tratamiento inmunosupresor como los fármacos anti- en intervalos de 24 horas. Si logísticamente es posible,
TNFα (MIR 13, 113). Se puede comenzar la terapia bioló- se puede hacer aislamiento respiratorio domiciliario;
gica una vez pasado el primer mes de tratamiento con en caso contrario se realizará en hospitalización. Para el
isoniazida. aislamiento domiciliario el paciente debe permanecer en
una habitación individual con puerta cerrada que ventilará
y En otras situaciones de inmunosupresión las reco-
frecuentemente abriendo las ventanas. Evitará salir a las
mendaciones no son tan explícitas, debiendo considerar
zonas comunes de la casa, utilizando para ello mascarilla
el riesgo/beneficio individual (DM, enfermedad renal
quirúrgica.
crónica, leucemia o linfoma, cáncer de cabeza y cuello,
malabsorción crónica, gastrectomía o by-pass intestinal,
índice de masa corporal ≤20, menores de 5 años). Sí son 10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)
indicación los pacientes en diálisis.
y Silicosis.
Epidemiología
y En países con baja incidencia de tuberculosis, se pueden
considerar realizar pruebas sistemáticas y tratamiento
La mayoría de nuevos casos se diagnostican en la India.
de LTI para prisioneros (MIR 11, 115), trabajadores de la
salud, inmigrantes de países con una alta incidencia de La vía de transmisión es incierta. El contacto directo piel
TBC, personas sin hogar y UDVP. con piel no es considerado en general una vía de transmi-
sión importante y el riesgo de contagio en un conviviente
y Además, son indicaciones de tratamiento de ITL cuando familiar es del 10% como máximo.
un paciente con Mantoux/IGRAs positivo presente:
- Radiografía compatible con tuberculosis pasada (pa-
Manifestaciones clínicas
quipleuritis, tractos fibrosos…).
- Tuberculosis activa pasada no tratada con fármacos
El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años.
antituberculosos.
- Conversión recientes (<2 años).

Estudio de los contactos

Se considera contacto estrecho un individuo que ha estado

en contacto durante los últimos 3 meses, durante más de
4 horas diarias, con un paciente confirmado o sospechoso
de tuberculosis bacilífera (pulmonar, laríngea o traqueal).
A estos contactos se les debe investigar en busca de sínto-
mas y realizar un Mantoux. En caso de Mantoux negativo
debe repetirse al cabo de 2-3 meses (ya que puede ser
un falso negativo). En este intervalo entre el primer y el
segundo Mantoux, los pacientes de alto riesgo de desa-
rrollar tuberculosis activa (inmunodeprimidos y <18 años)
deben recibir quimioprofilaxis primaria con isoniazida
(MIR 12, 115; MIR 11, 152). En caso de un segundo Mantoux
negativo en niños se podrá suspender la isoniazida. En
caso de los pacientes inmunodeprimidos graves, entre los Figura 7. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.

113
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
y Lepra tuberculoide (MIR): la lesión característica son las
máculas hipocrómicas sin sensibilidad (anestésicas).
y Lepra lepromatosa: se caracteriza por abundantes
lesiones cutáneas de distribución simétrica (nódulos,
placas, infiltración cutánea difusa).
(Ver tabla 3)
Complicaciones
Reacciones leprosas: las reacciones leprosas son los
y puede cultivarse in vitro.
episodios agudos que aparecen o se intercalan en el
curso crónico habitual de la enfermedad.
- Las reacciones tipo 1 ocurren en pacientes con for-
mas borderline de lepra, pero no en pacientes con
formas polares.
- Las reacciones tipo 2 (eritema nodoso leproso) ocurren
exclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa.
- El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en
pacientes del Caribe y México con la forma de lepra
lepromatosa denominada lepromatosis difusa. Se cree
que es debido a depósito de inmunocomplejos. Se ca-
racteriza por múltiples úlceras cutáneas que, cuando
se generalizan, pueden causar la muerte.
y Neuropatía: el nervio más frecuentemente afectado es
el cubital. La ulceración plantar es frecuente. La pérdida
de la parte distal de los dedos en la lepra es consecuencia
de la insensibilidad, traumatismos, infección secundaria
y, en pacientes lepromatosos, un proceso osteolítico mal
comprendido.
y Otras:
- Nasales: destrucción del cartílago con deformidad en
silla de montar.
- Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por insensi-
bilidad), uveítis, cataratas, glaucoma. La lepra es una
causa principal de ceguera en el tercer mundo.
- Testiculares: orquitis. Infertilidad.
TUBERCULOIDE (LT)
RESPUESTA Buena → Mitsuda +, baciloscopia − y contagio −
INMUNE CELULAR
y Cutánea (máculas hipocromas).
y Nerviosa.
CLÍNICA
TRATAMIENTO Dapsona + Rifampicina 6-12 meses
Tabla 3. Lepra.
114
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma mediante baciloscopia (tincio-
nes de Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en muestras obtenidas por
raspado en lugares donde hay abundancia de bacilos (nari-
nas, lóbulo de la oreja, nervios). También se puede realizar
PCR de M. leprae en las muestras de biopsia.
La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con
lepromina) es positiva en la lepra tuberculoide.
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no
Tratamiento y pronóstico (MIR)
Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen
en unos pocos años. La neuropatía periférica puede mejo-
rar algo, pero suele ser irreversible.
10.3. Micobacterias atípicas
Englobamos en esta denominación a las micobacterias que
no pertenecen al complejo M. tuberculosis o M. leprae.
Epidemiología y patogenia
Las micobacterias atípicas son especies de organismos de
distribución ambiental (polvo, sistemas de agua corriente,
aguas naturales e incluso soluciones desinfectantes) y
la fuente de infección, al contrario que en el caso de la
tuberculosis, no suele ser otro paciente, sino una fuente
ambiental.
Las micobacterias no tuberculosas tienen importancia
como patógenos oportunistas en pacientes inmunode-
primidos, principalmente VIH. También la existencia de
lesiones o alteraciones locales puede ser un factor de
riesgo para desarrollar infección por estas micobacterias,
como sucede en los pacientes con fibrosis quística, EPOC
grave, neumoconiosis, silicosis, bronquiectasias o lesiones
cavitadas antiguas.
LEPROMATOSA (LL)
Mala → Mitsuda −, baciloscopia +++ y contagio +
y ≥6 lesiones cutáneas.
y Madarosis.
y Facies leonina (lepromas).
y Mutilaciones y deformidades → nariz silla de montar.
y Fenómeno de Lucio.
y Visceral (no SNC ni pulmón).
y Hipergamma-globulinemia.
Dapsona + Rifampicina + clofazimina 1-2 años
Tema 10 Infecciones por micobacterias

Se estima que el 30-40% de los adultos en EE.UU. han su-
frido infección inaparente o asintomática por micobacte-
rias no tuberculosas, más frecuentemente por el complejo
Mycobacterium avium (MAC).
No hay pruebas convincentes de que las micobacterias
no tuberculosas puedan establecer infección latente con
subsiguiente reactivación clínica.
Las personas con reactividad cutánea frente a micobacte-
rias no tuberculosas tienen disminuido el riesgo de pade-
cer posteriormente tuberculosis.
CRECIMIENTO RÁPIDO CRECIMIENTO LENTO
y Infección cutánea: destaca por su relevancia epidemio-
lógica la úlcera de Buruli, producida por M. ulcerans. No
se ha demostrado que el tratamiento antimicrobiano
sea eficaz, por lo que el tratamiento es principalmente
quirúrgico, requiriendo injerto cutáneo. La inmunización
con BCG reduce el riesgo de padecer esta infección en
un 50%.
Otro cuadro que vale la pena recordar es el granuloma
de los acuarios o de las piscinas, producido por M. mari-
num, que provoca desde una herida de evolución tórpida
en los dedos hasta un cuadro de linfangitis nodular simi-
lar a una esporotricosis.

M. kansasii
Tratamiento
M. marinum
M. abscessus
M. xenopi Complejo M. avium (MAC):
y
M. cheloneae
Complejo M. avium (MAC)
M. fortuitum - Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina +
M. ulcerans
M. scrofulaceum etambutol + rifabutina (18 meses).
- Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina
+ etambutol (duración indefinida-profilaxis secundaria).
Tabla 4. Especias más habituales de micobacterias no tuberculosas.
y M. kansasii: Isoniazida + rifampicina + etambutol (18
meses).
Síndromes clínicos

Infección pulmonar: en pacientes nacidos en EE.UU., la

y
enfermedad pulmonar debida a micobacterias es más
frecuentemente debida a micobacterias no tuberculosas
(sobre todo MAC) que a M. tuberculosis.
y Infección diseminada: las micobacterias no tubercu-
losas más frecuentemente implicadas en enfermedad
diseminada en inmunodeprimidos son M. avium y M.
kansasii.
La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo
en pacientes con infección por VIH avanzada, con CD4
<50/μl, que tienen indicación de quimioprofilaxis (azitro-
micina o claritromicina) de la infección por MAC (ver tema
12. VIH-SIDA).

115
Tema 11
Infecciones por virus
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Javier Gómez Irusta, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), José
Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona), Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
ENFOQUE MIR
Tema de importancia media; el número de preguntas habi-
tual es entre 1 y 3, y suelen ser fáciles y sobre conceptos re-
petidos. Debes conocer bien el virus “de moda de cada año”:
ébola, Chikungunya, Zika, dengue, gripe aviar…, se preguntaron
respectivamente en el año de la epidemia. Se ha preguntado
múltiples veces el virus de Epstein-Barr, especialmente las en-
fermedades con las que se ha relacionado. También es muy
preguntado el citomegalovirus y su relación con los pacientes
trasplantados.
11.1. Generalidades
Fases de la multiplicación vírica
1. Adsorción (a la superficie de la célula)
Fijación a un receptor específico (p. ej., el CD4 de la superfi-
cie de ciertas células T es reconocida por el VIH).
2. Penetración
También denominada viropexia, se produce por endoci-
tosis o por fusión de la envoltura vírica con la membrana
celular.
3. Decapsidación
Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce
la liberación del ácido nucleico.
4. Fase de síntesis
Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este
ARNm en proteínas y la replicación del genoma vírico. La
fase de síntesis es variable según el tipo de ácido nucleico
vírico.
y Virus ARN (excepto Retrovirus):
1. ARN monocatenario de polaridad positiva. El ge-
noma vírico puede funcionar directamente como
ARNm. Tras la decapsidación, el ARN es traducido y
se sintetiza una ARNpol-ARNdep; esta enzima genera
una copia complementaria del ARN, obteniéndose
un intermediario de ARN bicatenario (forma replica-
tiva), a partir del cual se sintetizan múltiples copias
del ARN vírico que pueden funcionar como ARNm y
como genomas para nuevos viriones.
2. ARN monocatenario de polaridad negativa. El ARN
vírico no puede ser traducido directamente. Debe
ser primero transcrito a ARN de polaridad positiva. El
virión posee una ARNpol-ARNdep en la cápside, que
116
genera una copia complementaria del ARN vírico que
podrá funcionar como ARNm y como molde para sin-
tetizar múltiples copias que serán los genomas de los
nuevos viriones.
3. ARN bicatenario. El virión también posee una ARN-
pol-ARNdep en la cápside, que sintetizará copias de
la cadena + (funcionarán como ARNm), y copias bica-
tenarias por replicación semiconservativa que serán
los genomas de los nuevos viriones.
y Virus ADN: la ARNpol-ADNdep celular se encarga de la
transcripción precoz, obteniéndose ARNm que se tradu-
cirá en proteínas víricas precoces (enzimáticas e inhibido-
ras del metabolismo celular, necesarias para continuar el
ciclo de replicación vírica). Sigue la replicación del ADN
vírico y la transcripción tardía generando ARNm que se
traducirá en proteínas víricas tardías (estructurales).
y Retrovirus: el virión contiene la enzima transcriptasa
inversa, encargada de transcribir el ARN vírico en ADN.
Este ADN que contiene toda la información genómica ví-
rica se integra posteriormente en el genoma de la célula
infectada (provirus) (MIR).
Algunos virus traducen su ARN en uno o varios poli-
péptidos (poliproteínas) que posteriormente deben ser
escindidos por proteasas para dar lugar a las proteínas
víricas definitivas.
5. Ensamblaje (maduración) de nuevos viriones
La cápside se ensambla automáticamente alrededor del
ácido nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan
una determinada concentración. En los virus envueltos,
las nucleocápsides contactan con la membrana celular en
determinados sitios, donde las proteínas de la membrana
han sido reemplazadas por los peplómeros y la proteína
matriz, y se produce un proceso de “gemación”.
6. Liberación de viriones
En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan
50-100 viriones por célula.Los virus envueltos, que se libe-
ran por gemación permiten que las células hospedadoras
puedan permanecer viables.
Fármacos antivíricos (MIR)
A. Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico
Amantadina, Rimantadina: inhiben la decapsidación
y
del virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral.
Bien tolerados, ocasionalmente producen mareo, ansie-
dad, insomnio y dificultad para la concentración (MIR).
y Enfuvirtide (ver tema 12.3. Tratamiento del VIH).
Tema 11 Infecciones por virus
y Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un
fármaco que se une a la cápside de los enterovirus, y
ha demostrado cierta eficacia en infecciones severas por
enterovirus.
B. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos
Inhibidores de los Herpesviridae:
y miento de hepatitis B y C crónicas, condilomas acumina-
- Nucleósidos (inhiben la ADNpolimerasa):
• Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a
VHS-1, VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse
intracelularmente por una timidinkinasa vírica. Otros
derivados del aciclovir son valaciclovir, penciclovir y
famciclovir. El principal efecto adverso es la toxicidad
renal.
• Ganciclovir: análogo de guanosina, similar al aciclo-
vir, pero con actividad frente a CMV. Se administra
por vía parenteral. Su derivado, el valganciclovir,
puede administrarse por vía oral. El efecto adverso
principal es la mielosupresión, especialmente neu-
tropenia.
• Cidofovir: análogo de citosina. Se utiliza en infeccio-
nes graves por CMV y papilomavirus. También es útil
para el Molluscum contagiosum diseminado en inmu-
nodeprimidos. Se administra por vía intravenosa. Su
principal efecto adverso es la nefrotoxicidad.
• Brivudina: análogo de timidina activo frente a VHS-1
y VVZ (pero no frente a VHS-2). Indicada para el tra-
tamiento precoz del herpes zóster agudo en adultos
inmunocompetentes.
- No nucleósidos:
• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se une a la
DNA polimerasa y bloquea la defosforilación de los
nucleótidos trifosfato. Administración parenteral.
Activo sobre todos los herpesvirus, especialmente
VHS y CMV. También inhibe la transcriptasa inversa
del VIH (MIR). Produce toxicidad renal, alteraciones
hidroelectrolíticas y úlceras orales y genitales.
y Inhibidores del VIH (ver tema 12.3. Tratamiento del VIH):
dentro de este grupo, lamivudina, emtricitabina y teno-
fovir también son activos frente al VHB.
y Inhibidores del VHC (ver manual de Digestivo y Cirugía
General).
y Inhibidores de otros virus.
- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis
de nucleótidos de guanina, esenciales tanto para virus
ADN como ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis
y neumonía por VRS en lactantes, y por vía oral en in-
fecciones crónicas por el virus de hepatitis C. En dosis
altas puede causar toxicidad hematopoyética.
- Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN
polimerasa del VHB. Nefrotóxico a altas dosis.
C. Inhibición de proteasas
Inhibidores de la proteasa del VIH (ver tema 12.3. Trata-
y reactivación depende mucho de la localización anatómica
miento del VIH).
y Inhibidores de la proteasa del VHC (ver manual de Di-
gestivo y Cirugía General).
117
D. Inhibición de la síntesis vírica
Interferón: el interferón se une a receptores específicos
y
de membrana y a través de segundos mensajeros se esti-
mula la síntesis celular de diversas proteínas que destru-
yen el ARN vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas.
El interferón alfa recombinante se utiliza en el trata-
dos (VPH) y sarcoma de Kaposi (VHH-8).
Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia,
síntomas neurológicos (somnolencia, confusión), leuco-
penia.
El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa con-
jugado a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida
media que permite su administración semanal.
E. Inhibición de la liberación de los
viriones Zanamivir y Oseltamivir
Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe A y B, que
es necesaria para la liberación de los viriones, por lo que
limitan la diseminación del virus.
Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se
administra por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso
más frecuente es náuseas y dolor abdominal transitorio.
11.2. Infecciones por virus ADN
11.2.1. Herpesvirus
La familia Herpesviridae o herpesvirus son virus con ADN
lineal de doble cadena. Tras infectar la célula, el ADN entra
en el núcleo de la célula huésped y se circulariza. Allí puede
permanecer indefinidamente: todos los herpesvirus gene-
ran una fase de latencia en el huésped, y no pueden ser
eliminados (MIR 13, 217; MIR 12, 207).
La replicación viral con formación de nuevos viriones
ocurre en la fase aguda de enfermedad (si la hay) y en las
recurrencias, y conlleva en todos los casos la destrucción
de la célula huésped.
Virus Herpes Simple (VHS-1 y VHS-2)
Epidemiología
Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría sub-
clínicas. >90% de los adultos tienen anticuerpos frente a
VHS-1 y el 20% de los adultos tiene anticuerpos frente a
VHS-2. Un 50% de los adultos heterosexuales que acuden
a clínicas de ITS son seropositivos para VHS-2.
Manifestaciones clínicas
Ambos virus pueden causar infecciones genitales y orofa-
ciales, y las infecciones causadas por los dos subtipos son
clínicamente indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de
y del tipo de virus.
y Infecciones orofaciales: la primoinfección se mani-
fiesta habitualmente por faringitis o gingivoestomatitis.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
La gingivoestomatitis es más frecuente en niños, y con-
siste en la aparición de aftas orales muy dolorosas, con
rechazo de la alimentación y fetor (MIR 22, 79; MIR).
La reactivación puede causar simplemente excreción
asintomática del virus en la saliva, úlceras mucosas in-
traorales, o herpes labial.
y Infecciones genitales: aproximadamente la mitad de
las primoinfecciones genitales son por VHS-1 y la otra
por VHS-2, dando lugar a un cuadro clínico idéntico con-
sistente en úlceras genitales y linfadenopatía regional
dolorosa, acompañada en un porcentaje importante de
casos de meningitis herpética más o menos franca (cefa-
lea, fiebre…). Las recurrencias de herpes genital son más
leves y es menos probable que cursen con meningitis
asociada, y prácticamente la totalidad de recurrencias
suceden en casos de infección por VHS-2.
Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales
aun en ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre
está indicado el uso de preservativos.
y Erupción variceliforme de Kaposi: erupción genera-
lizada con vesículas, pústulas y costras. Se produce en
pacientes con enfermedad cutánea previa (la dermatitis
atópica es la más predisponente) y la mayoría son por
VHS-1.
y Eritema multiforme: manifestación inmunomediada que
se asocia a la infección por VHS en el 75% de los casos.
y Panadizo herpético: son lesiones vesiculopustulosas
en el pulpejo de un dedo son indistinguibles de una
infección bacteriana piogénica. Es frecuente la fiebre y
adenopatía regional (epitroclear, axilar).
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección
orofacial o genital, por autoinoculación del virus o por
inoculación exógena directa por exposición ocupacional
o de otro tipo.
y Herpes gladiatorum: es la infección por VHS de cual-
quier zona de la piel, adquirida por contacto directo.
Típica en los luchadores.
y Esofagitis: puede ocurrir como complicación de una infec-
ción orofaríngea o por reactivación a partir del nervio vago.
y Otras infecciones viscerales: neumonitis e infección
diseminada (principalmente en inmunodeprimidos),
hepatitis, artritis (MIR), adrenalitis, trombocitopenia,
glomerulonefritis.
Figura 1. Eritema multiforme asociado a infección por VHS.
118
y Infección en el recién nacido (herpes neonatal) (ver
manual de Pediatría).
Diagnóstico
Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diag-
nóstico es clínico. El test de Tzanck muestra la presencia de
células epiteliales gigantes multinucleadas (MIR).
En caso de dudas actualmente la técnica de elección es la
detección de ADN viral mediante PCR.
Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión).
Tratamiento
Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR). No erradican el
virus, que permanece en estado latente. Valaciclovir y
famciclovir presentan una posología más cómoda.
El tratamiento de la primoinfección disminuye la intensi-
dad y la duración de los síntomas pero no disminuye el
riesgo de recurrencias posteriores (MIR 15, 128).
En los pacientes con recurrencias muy frecuentes (6 o más
al año) o eritema multiforme se puede utilizar el trata-
miento supresor (durante 6 a 12 meses), que disminuye
mucho el número de episodios.
Virus Varicela-Zóster (VVZ)
Epidemiología
Varicela: el ser humano es el único reservorio conocido
y
del VVZ. En general, es una enfermedad de la infancia
(90% de los casos en <13 años), aunque la vacunación
infantil consigue una reducción de su incidencia. El pe-
riodo de incubación es de 14 días, y se consideran que
son infecciosos desde 48 horas antes a la formación de
las vesículas y hasta 4-5 días después de la formación de
las costras.
y Herpes zóster: el VVZ se vuelve latente tras la infección
primaria en los ganglios de las raíces dorsales. La reacti-
vación produce el herpes zóster, que es una enfermedad
esporádica que ocurre en todas las edades, especial-
mente en ancianos. Las personas inmunodeprimidas
tienen una incidencia más elevada, tanto de varicela
como de herpes zóster.
Figura 2. Varicela. Lesiones cutáneas en diferentes estadios de evolución.
Tema 11 Infecciones por virus

Manifestaciones clínicas
Varicela: el cuadro suele ser benigno y autolimitado en
y
niños inmunocompetentes, con presencia de exantema,
febrícula y malestar general de 3-5 días de duración. Las
manifestaciones cutáneas (maculopápulas, vesículas y
costras en diferentes estadios de evolución) son muy
características y suelen afectar a tronco y cara y rápi-
damente se extienden de forma centrífuga. Las costras
desaparecen al cabo de 1-2 semanas. Puede haber lesio-
nes en orofaringe y vagina. Los niños inmunodeprimi-
dos tienen un mayor número de lesiones, a menudo con
una base hemorrágica y la curación es más lenta, pre-
sentando un mayor riesgo de complicaciones viscerales.

Complicaciones de la varicela
La complicación más frecuente de la varicela es la sobrein-
fección de las lesiones cutáneas por S. pyogenes o S. aureus. Figura 4. Zóster oftálmico.

Herpes zóster Tratamiento

Presenta una erupción vesicular unilateral con distribu-
ción metamérica, sobre todo a nivel torácico y lumbar,
que dura en total unos 15 días y puede tener diferentes
fases evolutivas (sin que ello se considere criterio de gra-
vedad) (MIR 22, 174). Si se afecta la primera o la segunda
rama del V par craneal puede producir un zóster oftálmico
que cursa con queratitis, seguido de iridociclitis grave, glau-
coma secundario o queratitis neuroparalítica. El síndrome
de Ramsay Hunt o herpes zóster ótico afecta al ganglio
geniculado y puede producir parálisis facial, hipoacusia
y vértigo (ver manual de Otorrinolaringología). Además, es
característica la presencia de una neuritis aguda que se
acompaña en ocasiones de una fase posterior de evolución
subaguda-crónica conocida como neuralgia postherpética.
y Complicaciones del herpes zóster: el herpes zóster
recurrente es extremadamente raro excepto en inmuno-
deprimidos, especialmente pacientes con VIH. Como la
varicela, el herpes zóster es más grave en inmunodepri-
midos. Los pacientes con linfoma y, especialmente, los
pacientes con trasplante de médula ósea, tienen el
mayor riesgo de diseminación cutánea y visceral, con
neumonitis, hepatitis y meningoencefalitis por varicela.
De todas formas, el zóster diseminado rara vez es fatal.
Se recomienda el tratamiento de la varicela con aciclovir
en inmunodeprimidos, adolescentes, adultos y neonatos;
en niños <10 años se recomienda tratamiento sintomático.
Otras opciones de tratamiento son el valaciclovir, el famci-
clovir o la brivudina.
Se recomienda tratamiento antivírico del herpes zoster en
todos los inmunodeprimidos (MIR 11, 110); en los pacientes
inmunocompentes se recomienda tratamiento en >50
años, afectación oftálmica o con dolor intenso, en el resto
de casos el tratamiento será sintomático.
La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (incluso
opiáceos en casos graves), gabapentina, amitriptilina y/o
parches de lidocaína.
Vacuna y profilaxis post-exposición
(Ver manual de Pediatría)
Virus de Epstein-Barr (VEB)
El VEB se une específicamente a CD21 en los linfocitos B.

Diagnóstico Epidemiología
Clínico y en caso de dudas mediante PCR. >90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.
y
y >90% de los individuos asintomáticos seropositivos para
VEB excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.

Mononucleosis infecciosa (MI) (MIR 12, 116)

Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la
primoinfección suele ser asintomática y la MI sintomática
es poco frecuente. En países con estándares elevados de
higiene, la transmisión suele retrasarse hasta la adolescen-
cia y la incidencia de MI es mayor (>75% de las infecciones
en adolescentes se presentan como MI). Se transmite por
contacto oral, por lo que se conoce como “enfermedad del
beso”. El periodo de incubación de la MI es de 4-6 semanas.
y Clínica: la fiebre es generalmente de bajo grado y más
frecuente en las primeras dos semanas, pero puede
Figura 3. Herpes zóster. Erupción vesicular unilateral con distribución persistir durante más de 1 mes.
metamérica.

119
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo
y síntoma más frecuente respectivamente, apareciendo
en >95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios
cervicales posteriores, pero puede generalizarse) y la fa-
ringitis (puede acompañarse de tumefacción amigdalar y
exudado grisáceo extenso indistinguibles de la faringitis
estreptocócica) son más prominentes durante las prime-
ras dos semanas. La esplenomegalia es más prominente
durante la 3.ª y 4.ª semana.
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de
los casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina
(al confundir el caso con una amigdalitis estreptocócica)
aparece en la mayoría de los pacientes.
y Datos de laboratorio: hay generalmente leucocitosis
con pico entre 10.000 a 20.000/µl, con linfocitosis y >10%
de linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de
CD8+). Es frecuente la neutropenia leve y trombocitope-
nia durante el primer mes. El perfil hepático está alterado
en >90% de los casos (MIR).
Regla mnemotécnica
El VEB infecta los linfocitos B,
pero los linfocitos aTípicos / acTivados son linfocitos T
Figura 5. Mononucleosis infecciosa.
y Complicaciones:
- Neurológicas: meningitis y encefalitis. La mayoría se
recuperan sin secuelas.
- Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia he-
molítica por crioaglutininas. También neutropenia,
trombopenia grave, pancitopenia y síndrome hemofa-
gocítico (ver tema 8.6. Síndrome hemofagocítico).
- Rotura esplénica: ocurre en menos de 0,5% de los
casos de MI y es más frecuente en varones.
y Diagnóstico:
- Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell): la
prueba de anticuerpos heterófilos es diagnóstica de
infección aguda por VEB en un paciente con síntomas
de MI y linfocitos atípicos. Los anticuerpos heterófilos
habitualmente son negativos en niños <5 años y en pa-
cientes sin síntomas típicos de MI. La prueba monospot
120
para anticuerpos heterófilos tiene una sensibilidad del
75% y una especificidad del 90%. Puede haber falsos
positivos de la prueba de anticuerpos heterófilos en
personas con conectivopatías, linfoma, hepatitis vírica
y malaria.
- Anticuerpos específicos anti-VEB: son diagnósticos
de infección aguda por VEB los anticuerpos IgM anti-
VCA y la seroconversión de anti-EBNA.
y Diagnóstico diferencial. Ante un paciente con un sín-
drome mononucleósido (fiebre + odinofagia + adeno-
patías + linfocitosis atípica), la primera prueba a realizar
es un test de anticuerpos heterófilos. Descartada una
infección por VEB, el síndrome mononucleósido SIN an-
ticuerpos heterófilos tiene un amplio abanico etiológico,
siendo la causa más frecuente la primoinfección por CMV:
- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente (fiebre, poca
faringitis, pocas adenopatías).
- VIH.
- Toxoplasma gondii (adenopatías cervicales).
- Hepatitis virales.
- Linfomas.
- Sífilis secundaria.
- Rubéola.
- Parvovirus B19.
y Tratamiento: sintomático (reposo, analgesia, antiinfla-
matorios e hidratación).
Patología asociada al VEB
El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfer-
medades (MIR 19, 110; MIR 15, 205; MIR 12, 205):
y Leucoplasia oral vellosa: lesión hiperplásica propia
de inmunodeprimidos, que se manifiesta como placas
blanquecinas indoloras en la cara lateral de la lengua,
que no desaparecen con el rascado.
y Linfomas no Hodgkin en inmunodeprimidos (especial-
mente VIH y en trasplantados, que pueden desarrollar
linfoma post-trasplante).
y Linfoma Burkitt.
y Cáncer de cavum.
y Linfoma T/NK nasal.
y Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de
Duncan).
y Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celu-
laridad mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado
ADN del VEB en las células de Reed-Sternberg).
Citomegalovirus (CMV)
Epidemiología
La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolon-
gado; frecuentemente se transmite por vía sexual. Tam-
bién se puede transmitir por transfusiones de sangre y
hemoderivados que contengan leucocitos viables, y por
trasplantes de órganos.
Tema 11 Infecciones por virus
Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por
vida. La infección permanece latente, pero puede reacti-
varse cuando hay una inmunodepresión de células T (MIR).
Manifestaciones clínicas
Infección congénita (ver manual de Pediatría).
y histológicas.
y Mononucleosis por CMV: la manifestación clínica más
frecuente de la infección por CMV en inmunocompeten-
tes, es un síndrome mononucleósico con anticuerpos
heterófilos negativos.
En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y
esplenomegalia son frecuentes, pero a diferencia de la
causada por VEB, son raras la faringitis exudativa y la
linfadenopatía cervical. Además suele afectar a pacientes
mayores (adultos jóvenes sexualmente activos) en com-
paración con la MI por VEB (adolescentes) (MIR).
Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la ex-
creción del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva
continúa durante meses o años.
y Infección en pacientes inmunodeprimidos.
- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacien-
tes trasplantados. El riesgo es mayor si el receptor
carece de anticuerpos frente al CMV, es decir, es sero-
negativo. Asimismo, si recibe un órgano de un donante
seropositivo puede reactivarse al encontrarse en un
nuevo hospedador que carece de respuesta inmune
específica frente a CMV, siendo esta la situación de
mayor incidencia para presentar infección por CMV
(MIR 17, 55).
El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses tras
el trasplante. El órgano trasplantado es particular-
mente vulnerable a sufrir daños por la infección por
CMV.
La infección diseminada se manifiesta por fiebre y leu-
copenia, trombocitopenia, aumento de transaminasas
y linfocitosis atípica (MIR).
- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en
pacientes con trasplante de médula ósea; la mortali-
dad es muy alta.
- En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/µl)
produce retinitis o infección diseminada (ver tema 12.
VIH-SIDA).
- Gastrointestinal: úlceras esofágicas, gástricas, de in-
testino delgado o colon (colitis), que frecuentemente
producen sangrado; hepatitis, colecistitis.
- Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirra-
diculopatía progresiva subaguda.
- Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infec-
ciones diseminadas letales).
Diagnóstico (MIR 14, 57)
Detección del virus por cultivo, demostración de antíge-
y ó sexta enfermedad. El 80% de los adultos son seropositi-
nos virales (proteína p65) o ADN (PCR) en muestras ade-
cuadas (biopsias, sangre, lavado broncoalveolar).
La PCR es más sensible y presenta la ventaja de que
permite cuantificar el número de copias, por lo que sirve
121
para el diagnóstico y la monitorización en pacientes in-
munodeprimidos.
En las muestras tejido se pueden ver los cambios citopá-
ticos que produce el CMV: las características inclusiones
intranucleares en “ojo de lechuza”. También se pueden
utilizar técnicas de inmunohistoquímica sobre muestras
En pacientes inmunocomprometidos pueden detectarse
virus con frecuencia en orina y en otros fluidos a pesar
de no presentar enfermedad activa.
y Serología: sólo es útil en infección reciente (serocon-
versión o detección de IgM específica), ya que en la
reactivación la respuesta serológica es poco predecible.
También es útil como cribado en gestantes y previa a un
trasplante.
Tratamiento
Ganciclovir/valganciclovir: es el tratamiento de elec-
y
ción, pero en el 19-29% de los pacientes se produce neu-
tropenia.
y Otros tratamientos son foscarnet y cidofovir.
y En pacientes con trasplante de progenitores hematopo-
yéticos, el maribavir ha demostrado ser eficaz para el
aclaramiento de la viremia y control de síntomas, que se
mantienen tras el tratamiento.
Profilaxis
CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes
trasplantados, especialmente en los primeros meses
post-transplante. El riesgo de infección por CMV es mayor
si el paciente es seronegativo y si recibe un órgano de un
donante seropositivo, ya que en esta situación el virus
se encuentra en un nuevo hospedador que carece de
respuesta inmune específica frente a CMV (MIR 17, 55). En
esta situación se recomienda realizar profilaxis con valgan-
ciclovir o ganciclovir 3-6 meses. Igualmente válida es la
estrategia de realizar monitorización de la carga viral y, en
caso de ascenso de la misma, iniciar terapia anticipada.
Se recomienda cualquiera de las dos estrategias (profilaxis
o terapia anticipada) en todas las posibles combinaciones
serológicas, salvo cuando receptor y donante son nega-
tivos por ser en este caso el riesgo de infección mínimo.
En los trasplantados de médula ósea el riesgo es mayor
cuando el receptor es positivo y el injerto negativo, debido
a que el injerto no presenta linfocitos TCD8 específicos
frente al CMV.
La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV
tras el trasplante puede reducir la frecuencia de infección
o reactivación en el receptor.
Virus Herpes Humanos (VHH-6, VHH-7 y VHH-8)
VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum)
vos para este virus (MIR) (ver manual de Pediatría).
VHH-7 no se ha relacionado claramente con ninguna en-
fermedad. Podría tener relación con la pitiriasis rosada de
Gilbert.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
VHH-8 se considera un factor etiológico importante en
el sarcoma de Kaposi (MIR 19, 110), en los linfomas de
cavidades corporales y en la enfermedad de Castleman
multicéntrica (MIR).
11.2.2. Otros virus DNA
Recuerda...
Infecciones por virus ADN
Herpesvirus
Adenovirus
Papilomavirus
Poxvirus (viruela y Molluscum contagiosum) (MIR 17, 110)
VHB
Parvovirus B19
Parvovirus B19 (Eritrovirus B19)
Patogenia y epidemiología
El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor ce-
lular, el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo
por las células de la serie eritroide.
La infección por parvovirus B19 en personas sanas se ma-
nifiesta por eritema infeccioso y/o artropatía, y el meca-
nismo es probablemente el depósito de inmunocomplejos.
Aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuer-
pos séricos contra el parvovirus B19.
Manifestaciones clínicas
Eritema infeccioso: es la manifestación más frecuente,
y la madre.
ocurre sobre todo en niños. También se denomina “5.ª
enfermedad”ó “enfermedad de la bofetada”.
y Artritis aguda: la infección por parvovirus B19 en adul-
tos se manifiesta por artralgias o artritis, a veces acom-
pañadas de rash. La artritis es simétrica y periférica
(muñecas, manos, rodillas), no destructiva, y se resuelve
generalmente en 3 semanas.
Recuerda...
La artritis es una manifestación frecuente en varias
enfermedades víricas, como la rubéola, parvovirus
B19 y hepatitis B, y una manifestación ocasional en
la parotiditis, enterovirus, herpesvirus y adenovirus.
Los alfavirus (familia Togaviridae) también son causas
frecuentes de artritis febril acompañada de rash
maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross River).
y Crisis aplásica transitoria: B19 es la causa de la mayo-
ría de las crisis aplásicas transitorias que ocurren brusca-
mente en pacientes con anemia hemolítica crónica.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen vire-
mia y pueden transmitir fácilmente la infección a otras
personas.
122
y Anemia crónica en inmunodeprimidos: B19 produce
anemia crónica en pacientes con inmunodeficiencia, que
puede controlarse o curarse con tratamiento con inmu-
noglobulina intravenosa.
y Infección fetal: menos del 10% de las infecciones mater-
nas por B19 en las primeras 20 semanas de embarazo
tienen como consecuencia la muerte fetal por hydrops
fetalis secundario a anemia severa.
Regla mnemotécnica
El Parvovirus B19 se asocia con A:
Artritis Aguda
Anemia Aplásica
Anasarca (hydrops fetalis) y Abortos
Diagnóstico
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda
tienen habitualmente anticuerpos IgM sin virus detecta-
ble en suero. Los pacientes con crisis aplásica transitoria
pueden tener anticuerpos IgM, pero característicamente
muestran altos niveles de virus y ADN vírico en suero.
Los pacientes inmunodeprimidos con anemia frecuente-
mente carecen de anticuerpos específicos, pero tienen
partículas víricas y ADN detectable por PCR en suero.
Aunque no es necesaria para el diagnóstico una biopsia
de médula ósea mostrará la presencia de abundantes
pronormoblastos, que es patognomónico de la infección
por B19.
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops
fetalis y la presencia de ADN viral en líquido amniótico o
sangre fetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en
Virus Papiloma Humano (VPH)
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)
Variola major (Viruela)
Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica
desde que se interrumpieron los programas de vacu-
nación, a raíz de la erradicación oficial de la viruela en el
mundo, en 1980 (MIR 16, 202). Entonces, la OMS recomendó
destruir todas las muestras conservadas del virus excepto
en los CDC de Atlanta y en el Instituto de Virología de la
Unión Soviética.
Actualmente más del 50% de la población es susceptible a
la viruela, y su uso como arma podría tener devastadoras
consecuencias.
La transmisión es respiratoria fundamentalmente. Tras un
período de incubación de 1 a 2 semanas aparece fiebre
alta y un exantema inicialmente maculopapular que evo-
luciona a vesículas, luego a pústulas y finalmente costras a
lo largo de 2 semanas. Al inicio es en cara y tronco y luego
se extiende a las extremidades. La mortalidad de la viruela
se estima en un 10-30%. El único antiviral eficaz frente a la
viruela es el cidofovir.
Tema 11 Infecciones por virus
Recuerda...
La viruela es la única enfermedad que ha sido erradicada.
Otras enfermedades que se espera erradicar en las próximas
décadas son la poliomielitis, el pian o la dracunculiasis.
De las tres cepas de poliovirus salvaje (tipo 1, tipo 2 y tipo 3),
el poliovirus tipo 2 se erradicó en 1999 gracias a la vacunación.
11.3. Infecciones por virus respiratorios (MIR)
Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfer-
medades respiratorias agudas son producidas por virus.
Más de 200 virus antigénicamente distintos, pertenecien-
tes a nueve géneros diferentes, han sido identificados
como causa de enfermedad respiratoria aguda (ver manual
de Pediatría).
Rhinovirus
Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido
identificados.
Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre
la exposición a bajas temperaturas, fatiga o privación de
sueño y una mayor frecuencia de infecciones por rinovirus
(MIR).
Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del
resfriado común.
Coronavirus
Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos
frente a coronavirus.
Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados
comunes, y son particularmente frecuentes al final del
otoño, invierno, y principios de primavera, cuando los ri-
novirus son menos frecuentes.
Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. El 25%
de los pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos se-
veros se desarrolla distrés respiratorio agudo que precisa
ingreso en UCI. La mortalidad global ha sido del 11%.
Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS)
Es una nueva causa de neumonía en la región de Oriente
Medio. Similar al SARS, cursa con fiebre, tos y disnea. Pa-
rece que puede ser una zoonosis y que el reservorio serían
los camellos y los dromedarios, pero la transmisión rela-
cionada con los cuidados sanitarios también parece muy
importante. La mortalidad está entre el 30-40%.
123
Síndrome Agudo Respiratorio Severo
SARS-CoV-2 (COVID-19)
(Ver tema 11.6. Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19))
Virus Respiratorio Sincitial (VRS)
Etiología y epidemiología
Virus de la familia Paramyxoviridae. Es el principal patógeno
respiratorio en niños pequeños y la causa principal de en-
fermedad del tracto respiratorio inferior en lactantes, pro-
duciendo epidemias anuales a finales de otoño, invierno y
primavera.
Manifestaciones clínicas
En lactantes: entre el 25-40% de las infecciones por VRS
y
resultan en afectación respiratoria baja, incluyendo neu-
monía, bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR).
y En niños mayores y adultos: la reinfección por VRS es fre-
cuente, pero la enfermedad causada es más leve que en
la lactancia. Un síndrome similar al resfriado común es la
enfermedad más frecuentemente asociada a la infección
por VRS en adultos.
y La neumonía por VRS puede ser una causa significativa
de morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante
de médula ósea u órganos sólidos.
y Reagudizaciones en pacientes adultos con EPOC.
Diagnóstico
Detección de antígenos o RNA viral (PCR) en secreciones
respiratorias.
Tratamiento
En algunos casos se utiliza ribavirina en aerosol (ver manual
de Pediatría).
Metapneumovirus
El espectro de enfermedades que causa parece similar al
del VRS.
Virus parainfluenza
En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda
causa (tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El
parainfluenzavirus tipo 1 es la causa más frecuente de
laringotraqueobronquitis (croup), y el tipo 3 es una causa
importante de bronquiolitis y neumonía en lactantes.
En niños mayores y adultos, las infecciones por parain-
fluenzavirus tienden a ser más leves, en forma de resfriado
común o ronquera, con o sin tos.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Adenovirus
Único representante de los virus ADN (junto con los Bo-
cavirus, causa de bronquiolitis en niños) entre los virus
respiratorios habituales, ya que la inmensa mayoría son
virus ARN.
Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a
múltiples serotipos de adenovirus.
Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa
de la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los
niños, que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente
en campamentos de verano (MIR).
Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda
(tipos 40 y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y quera-
toconjuntivitis epidémica (tipos 8, 19 y 37).
Gripe (Influenza)
Etiología y epidemiología
El virus influenza es un virus ARN perteneciente a la familia
Orthomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A, B y C.
En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas:
la hemaglutinina (H), que se une a receptores en la mem-
brana de la célula diana permitiendo la infección de la
misma; y neuraminidasa (N), que facilita la liberación de
los viriones (MIR).
El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes
y 9 subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1,
H2, H3, N1 y N2 se han asociado a brotes significativos de
enfermedad en el hombre.
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el
único capaz de generar pandemias, que suceden de forma
cíclica cada 20-30 años. La aparición de cambios antigéni-
cos mayores tras fenómenos de reordenamiento genético
es el origen de los virus pandémicos. La última pandemia
tuvo lugar en 2009-2010 y fue producida por una cepa A/
H1N1 de origen porcino.
Las variaciones antigénicas menores (deriva antigénica)
pueden ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutacio-
nes puntuales y se relacionan con los brotes epidémicos
estacionales. Estas variaciones antigénicas, mayores y
menores, afectan a la estructura de H y/o N (MIR).
Manifestaciones clínicas
El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con
fiebre, cefalea, malestar, mialgias y postración, seguidos
días después de tos y escozor faríngeo. Algunos virus
producen también náuseas, vómitos y/o diarrea en una
proporción significativa de casos. En casos no complicados
se resuelve espontáneamente en menos de 1 semana.
Complicaciones
Neumonía: la neumonía viral gripal primaria es la menos
y quieren asistencia médica u hospitalización, los norovirus
frecuente, pero la más grave. Ocurre principalmente en
pacientes con cardiopatía, particularmente con estenosis
mitral. El embarazo también aumenta el riesgo.
La neumonía bacteriana secundaria es causada más
frecuentemente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influen-
124
zae, es más frecuente en enfermos cardiopulmonares y
ancianos.
En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacte-
riana), menos severa que la neumonía vírica primaria.
y Otras complicaciones respiratorias de la gripe son:
exacerbación de broncopatía obstructiva crónica y de
asma bronquial, sinusitis y otitis media.
y Síndrome de Reye: complicación rara y grave en niños,
relacionada con la toma de aspirina. Consiste en una
encefalopatía de progresión rápida, que suele acompa-
ñarse de esteatosis hepática.
y Otras: miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis trans-
versa y síndrome de Guillain-Barré (MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha es clínico en época estacional.
Cuando se requiere confirmación (en los casos graves) se
realiza mediante PCR en frotis nasofaríngeo.
Tratamiento
Tratamiento sintomático: evitar aspirina en pacientes
y
<18 años por posibilidad de síndrome de Reye.
y Tratamiento antivírico: zanamivir (inhalado) y oseltamivir
(oral, 5 días), son eficaces en tipos A y B, consiguiendo
disminuir la intensidad y duración de los síntomas y la
transmisión vírica. Estos tratamientos sólo han demos-
trado eficacia si se inician en las primeras 48 h.
En general el tratamiento con antivirales sólo está in-
dicado en los casos que requieran hospitalización o en
grupos de riesgo (embarazadas, inmunodeprimidos…).
Profilaxis
Vacunación (ver manual de Pediatría).
y
y Quimioprofilaxis: durante una epidemia, la quimio-
profilaxis (con amantadina, rimantadina, oseltamivir o
zanamivir) puede ser administrada junto con la vacuna
inactivada, pero podría interferir con la respuesta in-
mune a la vacuna atenuada.
11.4. Gastroenteritis víricas
Virus Norwalk y otros Calicivirus
Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovi-
rus y Sapovirus.
Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gas-
troenteritis leve en la comunidad, y afectan a todos los gru-
pos de edad. Son también una causa de diarrea del viajero.
Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que re-
son la segunda causa (tras los rotavirus) en niños peque-
ños, y la primera en niños mayores y adultos.
Tema 11 Infecciones por virus
Rotavirus
Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus
hacia los 3-5 años de edad.
Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la
severidad de la diarrea disminuye con cada infección re-
petida.
En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre pre-
dominantemente durante el final del otoño y el invierno.
La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshi-
dratación con mayor frecuencia, en comparación con otras
causas víricas de diarrea.
El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces
de antígenos específicos o de ARN vírico por PCR.
11.5. Infecciones por otros virus RNA
Enterovirus
Más del 50% de las infecciones por enterovirus no polio-
virus y más del 90% de las infecciones por poliovirus son
subclínicas. En la mayoría de casos los síntomas son ines-
pecíficos, sólo una minoría se relacionan con síndromes
clínicos específicos. El periodo de incubación es general-
mente <1 semana.
Infección por poliovirus
La poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos
mayores, mujeres embarazadas y personas que han rea-
lizado ejercicio físico intenso o sufrido algún traumatismo
coincidiendo con la infección.
Gracias a la vacunación la OMS espera conseguir la erradi-
cación de la poliomielitis en los próximos años, lo que sería
la segunda enfermedad erradicada después de la viruela.
Manifestaciones clínicas de la infección por
Coxsackievirus, Echovirus y otros enterovirus
Síndrome febril inespecífico: a diferencia de los virus
y proximidades del sitio de inoculación.
respiratorios (mayor incidencia desde finales de otoño a
principios de primavera), el síndrome febril inespecífico
por enterovirus es más frecuente en verano y principios
de otoño.
y Meningitis y encefalitis.
y Pleurodinia (enfermedad de Bornholm): la mayoría
de casos se deben a Coxsackievirus B y ocurren durante
epidemias.
y Miocarditis y pericarditis: los enterovirus se estima que
son la causa de hasta un tercio de los casos de miocardi-
tis aguda. Es más frecuente en varones, y hasta un 10%
de los casos progresan a cardiomiopatía crónica dilatada.
y Cutaneomucosas: la infección por enterovirus (especial-
mente Echovirus 9 y 16) es la causa principal de exante-
mas febriles en niños durante el verano y el otoño.
La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca
se deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus. Consiste en
la aparición de erosiones en la boca y vesículas intraepi-
dérmicas en pies y manos, típicamente en niños (MIR).
125
La herpangina es causada habitualmente por Coxsackie-
virus A (ver manual de Otorrinolaringología).
El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir
brotes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica.
Diagnóstico
El procedimiento más habitual para el diagnóstico de
infecciones por enterovirus era el aislamiento del virus
en cultivo celular, aunque la PCR se utiliza cada vez más,
especialmente en el LCR.
Tratamiento
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intra-
tecal o intraventricular se ha empleado con éxito en el
tratamiento de infecciones graves por enterovirus en
inmunodeprimidos y neonatos.
El pleconaril, administrado por vía oral ha demostrado
cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.
Sarampión, rubeola y parotiditis
(Ver manual de Pediatría)
Rabia
Epidemiología
La rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las
regiones del mundo, excepto la Antártida. El reservorio
más importante es el perro doméstico. Los murciélagos
son en la actualidad la principal fuente de trasmisión. El
periodo de incubación de la rabia es sumamente variable,
oscilando entre 7 días a >1 año (media 1-2 meses).
Manifestaciones clínicas
En la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha
si el paciente refiere parestesias y fasciculaciones en las
La característica espuma en la boca se debe a la combina-
ción de salivación excesiva y dificultad para deglutir.
La hidrofobia -contracción violenta, dolorosa e involuntaria
de los músculos diafragma, respiratorios accesorios, farín-
geos y laríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos-
aparece en el 50% de los casos.
La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es
4 días, a menos que se instauren medidas de soporte vital.
La recuperación es muy rara.
Diagnóstico
Se pueden observar cuerpos de Negri hasta en el 80% de
los casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no des-
carta el diagnóstico.
Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y
ARN vírico por PCR.
La rabia puede presentarse también como una parálisis as-
cendente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

VIRUS CARACTERÍSTICA TRANSMISIÓN DISTRIBUCIÓN VACUNA

Dengue Dolor retroocular Aedes América, Asia Sí

Chikungunya Artralgias/Artritis Aedes Brote activo en Caribe No

Fiebre Amarilla Ictericia Aedes América, África Sí

Encefalitis japonesa Encefalitis Culex Asia Sí

Zika Subclínico Aedes Sudamérica, Asia, África No

Ébola Hemorragia Contacto África Sí

Coriomeningitis
Meningitis Contacto roedores Global No
linfocitaria

Encefalitis trasmitida
Encefalitis Garrapatas Centroeuropa Sí
por garrapatas

West-Nile Encefalitis Culex Brote activo en EE.UU. No

Tabla 1. Infecciones por arbovirus.

Profilaxis En los casos más graves (poco frecuentes, se asocian fun-

Postexposición: se administra vacuna e inmunoglobulina
y puede haber un shock (fundamentalmente por un sín-
específica.
y Preexposición: vacunación. Indicada en personas con
riesgo elevado de ser mordidas por animales poten-
cialmente transmisores de rabia (veterinarios, guardas
forestales, cazadores, etc.).
Arbovirus
Se denomina así a un conjunto de virus transmitidos por
artrópodos, del inglés arthropod-borne viruses.
(Ver tabla 1)
Dengue (MIR 14, 112; MIR 11, 117)
Es un Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti.
El hombre es el único reservorio conocido. Es endémico
en el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropicales
y subtropicales y siempre se ha de considerar como una
potencial causa de fiebre del viajero en los que regresan de
estas zonas. En España se han confirmado casos autóc-
tonos de dengue. Aunque el principal vector del dengue
y otras arbovirosis es el Aedes aegypti, también es posible
la transmisión mediante el mosquito Aedes albopictus
(mosquito tigre), que habita en la costa mediterránea de
España y otros países del área mediterránea. Así pues,
estos pacientes fueron contagiados por mosquitos autóc-
tonos que contenían el virus.
Tras un periodo de incubación de 2-7 días, instauración
brusca con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, artro-
mialgias muy dolorosas, adenopatías y un rash cutáneo
maculopapular que puede evolucionar a petequias. Ana-
líticamente leucopenia, trombocitopenia, elevación de
transaminasas.
damentalmente a reinfecciones por serotipos diferentes)
drome de leak capilar) con ascitis y derrame pleural, hipo-
volemia, hemoconcentración, CID y diátesis hemorrágica.
El diagnóstico se puede realizar mediante serología, detec-
ción del antígeno NS1 en suero o por RT-PCR.
No existe tratamiento específico. En varios países se está
utilizando una vacuna en personas de entre 9 y 45 años
que viven en zonas endémicas. Se trata de una vacuna re-
combinante tetravalente con virus vivos que incluye los 4
serotipos conocidos del virus. Se administra con una pauta
de 3 dosis a intervalos de 6 meses. La OMS la recomienda
solo en personas que hayan tenido una infección anterior
por el virus confirmada (dado que las reinfecciones suelen
ser más graves que las primoinfecciones).
La inoculación de Wolbachia pipientis en poblaciones de A.
aegypti es efectiva como medida preventiva para reducir la
incidencia de dengue sintomático y las hospitalizaciones
derivadas de la infección.
Encefalitis por arbovirus
Las encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional
(verano). La gravedad varía según el tipo de virus.
Muchos virus descritos (St. Louis, Japonesa, West-Nile, Cen-
troeuropea por garrapatas).
Encefalitis por virus de la fiebre del Nilo occidental
El virus West Nile (VWN) es un arbovirus perteneciente al
género Flavivirus. Se trasmite por la picadura del mosquito
del género Culex. Las aves son el reservorio, y se introdujo
en Europa por las aves migratorias desde África en los años
90. En Europa es una enfermedad endemo-epidémica;
pueden aparecer epidemias con elevada incidencia en hu-
manos y caballos. La época de máxima incidencia tiene

126
Tema 11 Infecciones por virus
lugar del verano al otoño. Se han notificado casos en
Andalucía coincidiendo con brotes de enfermedad en ca-
ballos. En agosto de 2020, se notificó un brote de menin-
goencefalitis vírica en la proximidad del río Guadalquivir.
El periodo de incubación es de 2-14 días tras la picadura. La
mayoría de las infecciones en humanos son asintomáti-
cas. Solo el 20% desarrolla un cuadro clínico, generalmente
leve y autolimitado, que cursa como un síndrome gripal
con signos y síntomas inespecíficos. La forma neuroinva-
siva se presenta en menos del 1% de los infectados. Los 3
síndromes más frecuentes asociados a la enfermedad neu-
roinvasiva son: encefalitis (50-60%), meningitis (35-40%) y
pseudopoliomielitis (5-10%). La mayoría de los pacientes
con encefalitis o meningitis se recuperan.
El diagnóstico se puede realizar mediante RT-PCR en suero
y LCR durante los primeros días de infección. Se puede
realizar diagnóstico indirecto mediante detección de anti-
cuerpos IgG e IgM pero existe reacción cruzada con otros
Flavivirus. No existe tratamiento específico ni vacuna.
Chikungunya (MIR 16, 102)
Es un Alphavirus, transmitido por los mosquitos Aedes (A.
aegypti y A. albopictus), endémico en África, India, Sudeste
asiático, islas del Índico y en la zona del Caribe (donde
actualmente hay un brote activo). En Europa ha habido
brotes en Italia (2007) y Francia (2010); en España, aunque
hay A. aegypti, no se ha descrito transmisión endémica y
todos los casos han sido importados.
Tras un período de incubación de 2 a 4 días, produce un
cuadro de fiebre alta, exantema y poliartralgias muy do-
lorosas, que se resuelve espontáneamente en 3-10 días,
aunque las artralgias pueden evolucionar a poliartritis
persistente (semanas o meses). El diagnóstico se realiza
por serología (y/o RT-PCR en casos hiperagudos) y el trata-
miento es sintomático. No existe vacuna en este momento.
Zika (MIR 17, 104)
El virus Zika (género flavivirus) fue descubierto en Uganda
en 1947, pero cobra de nuevo importancia en 2015 ante la
posibilidad de pandemia. El reservorio natural son los pri-
mates salvajes y se trasmite por el mosquito Aedes aegypti
(también por A. albopictus) así como por vía transplacenta-
ria, sexual y a través de hemoderivados.
La infección aguda es asintomática en la mayoría de casos
y cuando es sintomática es indistinguible del dengue no he-
morrágico. No está claro el periodo de incubación, siendo
posiblemente de 3-12 días. Los casos sintomáticos presen-
tan fiebre y artromialgias, y conjuntivitis sin secreción en
la mitad de los casos. El 90% de los casos tienen exantema
pruriginoso. Se ha relacionado con el síndrome de Guillain-
Barré y con casos de meningoencefalitis. Produce malfor-
maciones fetales (sobre todo microcefalia) cuando la
infección ocurre en gestantes, especialmente en el primer
trimestre, habiéndose demostrado anomalías ecográficas
en el 29% de las mujeres embarazadas infectadas por el
virus. Se ha identificado el virus Zika en el tejido cerebral de
fetos y recién nacidos afectos. No existe contraindicación
para el parto vaginal ni para la lactancia.
Se diagnostica con RT-PCR en la fase aguda (sangre y orina)
o mediante serología (aunque presenta reacciones cruza-
das con el dengue y Chikungunya). No existe vacuna ni tra-
127
tamiento específico. Respecto a las medidas preventivas,
dado que tras la infección aguda puede ser contagioso por
vía sexual más de dos meses, se recomienda abstención o
relaciones sexuales protegidas hasta los 6 meses posterio-
res (permanencia del virus en semen).
Fiebres hemorrágicas
Pueden ser producidas por arbovirus (dengue, fiebre ama-
rilla), por virus transmitidos por roedores (Hantavirus) o
por virus de transmisión incierta (ébola, Marburg).
Comienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea
severa, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdo-
minal, anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hi-
potensión, petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y
tórax, edema periorbitario. En los casos más graves, shock,
hemorragias difusas y encefalopatía.
Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología
compatible que hayan viajado recientemente a zonas en-
démicas.
Ébola
Se desconoce su reservorio. Hasta la actualidad ha apare-
cido en forma de brotes en las regiones tropicales de África
subsahariana. En 2014 se inició el último brote en Sierra
Leona, Liberia y Guinea Conacry.
Se transmite por vía parenteal o a través del contacto con
piel, mucosas y fluidos corporales, aunque es relativamente
poco contagioso por lo requiere contactos cercanos y/o
prolongados, como los que se producen en los entornos
domésticos, sobre todo en zonas rurales y/o pobres.
Tras un período de incubación de 2 a 21 días (habitual-
mente 8-10 días) los afectados presentan un cuadro
pseudogripal (fiebre, cefalea, odinofagia, artromialgias)
asociado dolor abdominal, vómitos y diarrea. En <50%
aparece un exantema maculopapular. A los 5-7 días co-
mienza la fase hemorrágica. En un 20-40% de los casos
aparece sangrado de piel (petequias y hematomas), mu-
cosas (hemorragia conjuntival, hemoptisis, hematemesis)
y órganos internos (sobre todo hepático). El paciente
empeora progresivamente y en el transcurso de la 2.ª se-
mana aproximadamente la mitad de los afectados mejoran
espontáneamente. Analíticamente se detecta linfopenia,
trombocitopenia, anemia, elevación de transaminasas y
de creatinina. La mortalidad está en torno al 50% (sobre
todo pacientes mayores y/o con comorbilidad) y se pro-
duce por shock y fallo multiorgánico, habitualmente con
fracaso renal y hepático, distrés respiratorio y coagulación
intravascular diseminada.
Los pacientes son contagiosos desde que tienen síntomas
y durante unas 3 semanas. Los supervivientes desarrollan
una imnunidad duradera contra sucesivas exposiciones.
El diagnóstico puede realizarse por serología, detección de
antígenos del virus o preferiblemente por PCR.
El tratamiento es únicamente sintomático y de soporte
(hidratación, antitérmicos, transfusiones), asociando habi-
tualmente antibióticos (ciprofloxacino) por la posibilidad de
sepsis bacteriana añadida (MIR 15, 129). En algunos casos se
ha utilizado con éxito suero de pacientes supervivientes.
Recientemente se ha desarrollado una vacuna.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Fiebre hemorrágica Crimea-Congo
La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) está cau-
sada por un Nairovirus de la familia Bunyaviridae. Descrita
por primera vez en 1944 en Crimea, es endémica en África,
los Balcanes, Oriente Medio y en los países de Asia situados
por debajo de los 50º de latitud norte. En España se han
descrito casos recientemente en relación con el paso de
aves migratorias. Es una enfermedad vectorial (aunque
puede ser transmitido por más de 30 tipos de garrapata,
Hyalomma es el vector principal) y zoonótica (amplia varie-
dad de animales salvajes y domésticos como vacas, ovejas
y cabras). El virus se transmite al ser humano por picadura
de garrapatas o contacto con sangre, secreciones, órganos
u otros líquidos corporales de personas o animales infec-
tados. La mayoría de los casos se han dado en personas
relacionadas con la industria ganadera (en España en gran-
jas de avestruces), aunque también puede haber casos en
sanitarios.
Tras la picadura de garrapata el periodo de incubación es
de 1-3 días y de 5-6 días si el contagio es a través de sangre
o tejidos infectados (estas muestras suponen un riesgo
biológico extremo). Cursa, súbitamente, con fiebre, mialgia,
mareo, rigidez de nuca, cefalea, conjuntivitis y fotofobia.
Puede haber náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal
y odinofagia, seguidos de bruscos cambios de comporta-
miento y confusión. Al cabo de 2-4 días puede aparecer
somnolencia y hepatomegalia dolorosa. Otros signos clí-
nicos descritos son adenopatías, exantema petequial que
afecta a mucosas, así como fenómenos hemorrágicos.
El diagnóstico se realiza mediante serología, detección de
antígeno, RT-PCR y aislamiento en cultivos celulares. El
tratamiento es de soporte y la ribavirina tiene un efecto
beneficioso. La tasa de mortalidad es del 10-40% y ocurre
alrededor de la segunda semana. Entre los pacientes que
se recuperan, la mejoría comienza generalmente al décimo
día tras la aparición de la enfermedad.
Es difícil prevenir la infección en los animales y las garrapa-
tas, ya que la infección de los animales domésticos suele
ser asintomática. No hay ninguna vacuna disponible para
las personas ni para animales.
Recuerda...
El tratamiento en la mayoría de estos virus es sintomático
y de soporte. La ribavirina puede ser útil tanto en la fiebre
hemorrágica Crimea-Congo como en la fiebre de Lassa (la
fiebre del Lassa es una fiebre hemorrágica de África occidental
y se transmite por contacto con orina o heces de roedor).
Virus transmitidos por roedores
Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Es un Arenavirus. Transmitido por vía aérea a partir de
ratones.
Frecuente en EE.UU., Argentina y algunas zonas de Ale-
mania. Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia y
meningitis aséptica.
128
Hantavirus
Género de virus que incluye entre otros: virus Hantaan,
virus Puumala, virus Sin Nombre…
Son virus cuyo reservorio son diferentes roedores y se
transmiten por vía área.
Producen dos síndromes clínicos: la fiebre hemorrágica
con síndrome renal (sobre todo en centroeuropa y Asia)
con una mortalidad entre 1-15% y el síndrome pulmonar
por Hantavirus (sobre todo en América), de alta mortalidad
(60-80%).
11.6. Infección por coronavirus SARS-CoV-2
(COVID-19)
El SARS-CoV-2 es un virus emergente responsable de la
enfermedad conocida como COVID-19 (Coronavirus Di-
sease 2019). Se identificó por primera vez en diciembre de
2019 en la ciudad de Wuhan (China) tras la comunicación
de varios casos graves de neumonía. En este momento
se desconoce cuál es el reservorio natural y el posible
transmisor del virus a los humanos, puesto que no se ha
podido detectar en ningún animal vinculado con el mo-
mento y el lugar de origen de la pandemia. El virus más cer-
cano es el Bat CoV RATG13 (de murciélagos, que albergan
gran diversidad de coronavirus). Por esta razón, la hipó-
tesis más aceptada actualmente sobre el origen ancestral
del SARS-CoV-2 es que un virus de murciélago haya podido
evolucionar a través de hospedadores intermediarios.
Microbiología y fisiopatología
Es el séptimo coronavirus aislado capaz de provocar infec-
ciones en humanos. Estructuralmente, los coronavirus son
virus esféricos con envuelta y contienen ARN monocate-
nario de polaridad positiva. El genoma del virus codifica 4
proteínas estructurales: la proteína S (spike), la proteína
E (envelope), la proteína M (membrane) y la proteína N
(nucleocapsid). La proteína S contiene el dominio de unión
al receptor celular: el SARS-CoV-2 penetra en la célula
empleando como receptor a la enzima convertidora de
angiotensina 2 (ACE-2), y en la internalización del virus par-
ticipa también otra proteína denominada serin-proteasa
transmembrana tipo 2 (TMPRSS2). ACE-2 está presente
fundamentalmente en el riñón, los pulmones (sobre todo
en los neumocitos tipo II) y el corazón.
La función de la ACE-2 es la trasformación de la angio-
tensina I en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en
angiotensina 1-7. Estos productos finales tienen efectos
vasodilatadores, antifibrosis, antiinflamatorios y favorecen
la natriuresis. Por lo tanto, contrarregulan la acción de la
angiotensina II. La enzima convertidora de la angiotensina
(ACE), en cambio, transforma la angiotensina I en angioten-
sina II, con efecto vasoconstrictor, proinflamatorio y de re-
tención de sodio. Los casos graves de COVID-19 presentan
niveles de angiotensina II muy elevados (como la ACE-2
está ocupada por el virus, predomina la acción de la ACE
“normal”). El nivel de angiotensina II se ha correlacionado
con la carga viral de SARS-CoV-2 y el daño pulmonar. A
pesar de la unión a este receptor, no está esclarecido el
papel de los IECA ni de los ARA-II como factor de riesgo o
factor protector.
Tema 11 Infecciones por virus
La infección por SARS-CoV-2 activa el sistema inmune
innato generando una respuesta excesiva que podría
estar relacionada con una mayor lesión pulmonar y peor
evolución clínica. Se produce una activación de macró-
fagos y granulocitos y conduciría a la liberación masiva
de citoquinas pro-inflamatorias, destacando la IL-6. Este
síndrome de liberación de citoquinas (también conocido
como “tormenta de citoquinas”) se ha asociado al sín-
drome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). Además,
la activación excesiva del sistema inmune innato ocasiona
daño microvascular y activa el sistema de coagulación e
inhibición de la fibrinólisis. La coagulación intravascular
diseminada (CID) conduce a trastornos generalizados de
la microcirculación que contribuyen a la situación de fallo
multiorgánico. Se ha observado que los niveles de dímero
D y fibrinógeno son mayores que en población general y
que los pacientes más graves presentan niveles más altos
de dímero D. Estos hallazgos apoyan la teoría del desarrollo
de una coagulopatía de consumo en infecciones por SARS-
CoV-2, y que cuando ésta ocurre empeora el pronóstico.
Se han observado también alteración de las plaquetas por
varias vías: daño indirecto mediante invasión de las células
madre hematopoyéticas de la médula ósea o daño directo
mediante la activación del complemento. Además, la infla-
mación producida en el pulmón, junto con la hipoxia de
los casos con neumonía, causa agregación plaquetaria
y trombosis, con un aumento de consumo de las pla-
quetas. Todos estos factores contribuyen a desencadenar
el estado de hipercoagulabilidad que se observa en los
casos de COVID-19.
En series de autopsias se ha observado la presencia de
RNA viral en riñones, hígado, corazón, cerebro y sangre,
además del tracto respiratorio. Esto sugiere que el virus se
disemina de forma sistémica, pero se desconoce si la lesión
en estos órganos se debe a la acción directa del virus.
Mecanismos de transmisión
Con la evidencia científica acumulada, se considera que
SARS-CoV-2 puede transmitirse de persona a persona por
diferentes vías, siendo la principal mediante el contacto
estrecho y la inhalación de las gotas y aerosoles res-
piratorios emitidos por personas infectadas. También se
puede producir el contagio por contacto indirecto, a través
de las manos u objetos contaminados, de las secreciones
respiratorias del enfermo con las mucosas de las vías res-
piratorias y la conjuntiva del susceptible.
El paradigma clásico que clasifica las emisiones respira-
torias en gotas (≥5 micras) y aerosoles (<5 micras) se ha
puesto en duda a raíz del COVID-19. Todas las personas,
al hablar y respirar, emiten aerosoles a partir de sus vías
respiratorias de diferentes tamaños que oscilan desde
nanómetros hasta cientos de micrómetros. Se considera
que tan solo las secreciones superiores a 100 micras
tienen comportamiento “balístico”, descendiendo al suelo
en pocos segundos por efecto de la gravedad y pueden
recorrer una distancia máxima de 2 metros del emisor.
Cualquier otra emisión respiratoria menor de 100 micras
se considera un aerosol, puesto que queda suspendido en
el aire durante un tiempo en el que puede ser inhalado a
una distancia superior a dos metros.
Existen evidencias científicas consistentes que permiten
afirmar la transmisión por aerosoles. Hasta el momento,
se ha evidenciado que:
129
y Los aerosoles generados contienen virus viables.
y Los virus contenidos en los aerosoles tienen capacidad
de generar infección, sobre todo en determinadas cir-
cunstancias: en proximidad al caso índice durante tiempo
prolongado y en espacios cerrados y mal ventilados. En
estas condiciones pueden coexistir varios mecanismos
de transmisión.
y Los tejidos diana son accesibles, para aerosoles de cual-
quier tamaño, con puertas de entrada en cualquier lugar
del tracto respiratorio.
Hay que tener en cuenta que se pueden generar aeroso-
les durante procedimientos o cuando se administran
tratamientos (intubación endotraqueal, broncoscopia,
aspiración abierta, nebulización de fármacos, ventilación
manual, giro del paciente a decúbito prono, desconexión
del paciente de un ventilador, ventilación no invasiva, tra-
queostomía y reanimación cardiopulmonar).
Aunque se ha detectado virus infectivo en heces de per-
sonas enfermas, la trasmisión a través de heces es otra hi-
pótesis para la cual no existe evidencia hasta el momento.
La transmisión de la madre al hijo se produce por el con-
tacto estrecho. La transmisión vertical es poco probable,
aunque se han observado algunos casos, por lo que se con-
sidera posible. La OMS recomienda la lactancia exclusiva
los primeros 6 meses de vida incluso en el caso de que la
madre presente la infección activa.
y Transmisión sexual: no se ha demostrado la viabilidad
del virus en semen.
y Animales: los hurones, felinos, visones y los hámster
son susceptibles a la infección y pueden desarrollar la
enfermedad; los perros también pero en mucha menor
medida. No obstante, no parece que la enfermedad en
animales tenga una gran contribución en la epidemia.
El SARS-CoV-2 se inactiva con lejía en concentraciones de
1:49 y 1:99, etanol al 70%, povidona yodada, clorhexidina
y solución de jabón líquido. Se ha demostrado la termola-
bilidad del virus in vitro. Sin embargo, se mantiene estable
sin modificaciones a distintas condiciones de pH.
Número básico (R0) de reproducción
y tasa de ataque secundario de SARS-CoV-2
El número básico de reproducción R0 es el promedio de
casos secundarios producidos a partir de un caso y varía
proporcionalmente en función de los contactos sociales. El
R0 del SARS-CoV-2 es de entre 1,5 y 6,5.
La tasa de ataque secundario es la razón entre el número
de nuevos casos surgidos por el contacto con el caso índice
y el número total de contactos con el mismo caso, expre-
sándose el resultado en porcentaje. En general se puede
decir que, en ambientes cerrados, con mucho contacto
interpersonal la transmisión es mayor (convivientes fa-
miliares, eventos sociales, residencias). La tasa de ataque
secundario intrafamiliar se estima entre el 5 y el 30%,
mientras que entre contactos próximos está en torno
al 0,5%. En las residencias de mayores se han detectado
tasas de ataque secundario por encima del 50%. Al igual
que en otras infecciones, existen casos de personas “súper-
diseminadoras”.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Periodo de incubación y periodo infectivo
La mediana de periodo de incubación es 5-6 días, con un
rango de 1 a 14 días. El periodo de latencia es el tiempo
que transcurre desde la exposición al agente hasta el mo-
mento en que la persona puede transmitir la enfermedad.
En el caso de SARS-CoV-2 es 1-2 días más corto que el
periodo de incubación, es decir, 3-4 días. Así, la transmi-
sión de la infección comienza 1-2 días antes del inicio de
síntomas. Se estima que alrededor de la mitad de los con-
tagios se producen a partir de individuos presintomáticos.
En pacientes que tienen un curso leve de infección, el pico
de la carga viral ocurre durante los primeros 5-6 días
y prácticamente desaparece al día 10; así, la transmisión
de la infección ocurre fundamentalmente en la primera
semana de la presentación de los síntomas. En personas
con un curso clínico más grave la carga viral es de hasta
60 veces mayor que las que tienen un curso más leve y la
carga viral elevada puede ser más duradera; por ello, la
transmisión sería más intensa y más duradera.
La persistencia de positividad en la prueba PCR no implica
necesariamente infecciosidad. El tiempo medio de negati-
vización de la PCR es de unos 21 días, lo que excede en dos
semanas el periodo de transmisibilidad máximo observado
(ver figura 6).
Transmisión en personal sanitario
Al inicio de la pandemia se infectó un gran número de
profesionales sanitarios debido al desconocimiento inicial
de las vías de transmisión, la transmisión a partir de casos
asintomáticos y el desabastecimiento de EPI. Desde la
vacunación se ha reducido drásticamente el número de
profesionales sanitarios infectados.
Transmisión en el trabajo y vulnerabilidad social
Uno de los entornos donde se produce mayor transmisión
de SARS-CoV-2 son los entornos laborales cerrados y las
actividades que suponen una mayor cantidad de contactos
Detección RNA PCR asintomáticos-leves
PCR graves-críticos
Detección anticuerpos
Detección RNA mediante PCR
Asintomático/leve
Grave/crítico
E -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
IS
Muy transmisible
E: exposición; IS: inicio de síntomas.
Figura 6. Periodos medios de transmisibilidad según la gravedad de los casos de COVID-19 y periodos de detección de RNA de SARS-CoV-2 mediante PCR
y de anticuerpos mediante técnicas serológicas. Fuente: Ministerio de Sanidad.
interpersonales. La evidencia disponible pone de mani-
fiesto que la pandemia no afecta a todos los colectivos por
igual e ilustra la retroalimentación entre la pandemia y la
vulnerabilidad social. Son factores de riesgo:
y Los empleos que se ejercen de manera presencial
por una mayor exposición y la dificultad para seguir las
medidas de prevención en los entornos y condiciones
laborales precarias.
y Las viviendas colectivas con situaciones de hacina-
miento.
y Una situación económica precaria dificulta el acceso
a material de prevención e higiene y temor a perder las
escasas fuentes de ingresos.
Transmisión en residencias de mayores
En los brotes detectados en residencias de mayores las
tasas de ataque secundario son muy elevadas. La mortali-
dad es muy elevada entre los residentes y sus visitantes
(generalmente de edad avanzada), mientras que los tra-
bajadores en general tienen un curso leve. La proporción
de fallecimientos de los casos COVID-19 en residencias
de ancianos ha sido en su mayoría superior al 50%. Son
factores que contribuyen a la extrema vulnerabilidad de
estos centros, además de la edad y comorbilidades: los
menores recursos diagnósticos con los que cuentan, la alta
carga de trabajo, la falta de preparación del personal en
cuanto a medidas de prevención y control de la infección,
la movilidad de los trabajadores de una residencia a otra
y el número de bajas en los trabajadores por enfermedad,
que implica una mayor carga de trabajo a los presentes
con el consiguiente riesgo. La transmisión a partir de
asintomáticos o presintomáticos podría ser aún mayor en
estos entornos, ya que la detección de síntomas en los
mayores es especialmente compleja.
El número de casos en residencias se ha reducido drástica-
mente desde el inicio de la vacunación.
Ab
IgM
IgG
Ac totales (Ab) IgM IgG
Poco transmisible No transmisible
130
Tema 11 Infecciones por virus
Población y factores de riesgo
Población y letalidad
Los hombres presentan un mayor porcentaje de hospita-
lización (a partir de 40 años) y de ingreso en UCI que las
mujeres. Ese mismo patrón por sexo se observa en la letali-
dad entre casos y entre hospitalizados, a partir de 60 años.
Por grupos de edad, la letalidad aumenta desde los 60
años, entre el total de casos, y a partir de los 50 años, entre
los casos hospitalizados. La vacunación ha sido un factor
definitivo para el cambio de la distribución por edades.
Los niños desarrollan un curso clínico mucho más leve. En
España, desde el inicio de la pandemia, el porcentaje de
hospitalización en menores de 18 años ha sido <1% y de
ingreso en UCI <0,05%. En menores de un año las tasas de
hospitalización, ingreso en UCI y letalidad, aun siendo bajas,
son relativamente superiores al resto de grupos de edad.
En torno al 80% presenta sintomatología leve, mientras
un 20% presenta cuadros graves de neumonía con insufi-
ciencia respiratoria y precisa hospitalización. De éstos, en
torno a un 5% precisan ingreso en UCI. La mortalidad en
UCI se sitúa en el 50%. En España, entre los primeros casos
notificados, el 43% requirieron ingreso hospitalario y 3,9%
ingreso en UCI. En la medida en que se aumentó la capa-
cidad diagnóstica, los casos leves se contabilizaron por lo
que aparentemente aumentaron y disminuyó la letalidad,
así como la gravedad aparente de la enfermedad. Según ha
ido aumentando la cobertura de vacunación en España, se
observa un curso mucho más benigno de la enfermedad.
Así, entre junio y octubre de 2021, requirieron hospitaliza-
ción el 4%, el 0,4% ingresaron en UCI y el 0,4% fallecieron.
La mortalidad es muy variable de unos países a otros en
función, entre otros factores, del número de pacientes
diagnosticados y de si se trata de casos identificados en la
comunidad o solo en el ámbito hospitalario. Inicialmente
se situó en el 2-7%. La mortalidad es mayor a partir de los
60 años, llegando hasta el 15% en pacientes por encima de
los 80 años. En España, la letalidad observada (calculada
sobre los casos confirmados) es del 4% y la estimada del
0,8% (a partir del estudio de seroprevalencia).
Comorbilidad y factores de riesgo
Cuantas más comorbilidades presente una persona,
mayor será su riesgo de padecer enfermedad grave por
COVID-19. Son factores de riesgo:
y Edad >65 años.
y El sexo masculino es un factor de riesgo de enfermedad
grave, de progresión de la enfermedad, de necesidad de
ventilación mecánica y de aumento de la mortalidad.
y Enfermedades cardiovasculares e HTA: los niveles
de ACE-2 pueden estar aumentados en personas con
enfermedad cardiovascular. Se ha observado que los
tratamientos con IECA y ARA-2 aumentan la expresión
y actividad de la ACE-2. Esto podría explicar la hipótesis
de una mayor predisposición de estas personas a infec-
tarse por SARS-CoV-2, aunque esto aún no se conoce con
seguridad.
y Diabetes mellitus: es una de las comorbilidades más
frecuentes en pacientes que desarrollaron neumonía
grave o fallecen. El motivo por el cual la diabetes supone
131
un factor de riesgo de enfermedad grave no está bien
establecido, pero se sugiere que la sobreexpresión de
ACE-2 en pacientes diabéticos puede estar implicada.
y Obesidad: la obesidad se asocia con otras comorbilida-
des y con una mayor predisposición a los fenómenos
tromboembólicos. Esto puede contribuir a que sea un
factor de riesgo de infección por COVID-19, de ingreso en
UCI, de necesidad de ventilación mecánica invasiva y de
mortalidad (demostrado especialmente en jóvenes, <50-
60 años). La obesidad fue la comorbilidad más frecuente
en los niños con COVID-19 y se asoció a la necesidad de
ventilación mecánica en niños.
y Enfermedades pulmonares crónicas: la representación
de personas con EPOC o asma con COVID-19 en relación
con la prevalencia poblacional es llamativamente baja.
Sin embargo, el EPOC está asociado a un peor curso
clínico y una mayor mortalidad por COVID-19. No está
claro si el asma en factor de riesgo de enfermedad grave.
y Otras enfermedades crónicas: las personas con enfer-
medad renal crónica o enfermedad hepática crónica
presentan mayor riesgo de infección y de gravedad. Las
enfermedades autoinmunitarias, en general, no parecen
estar asociadas con un mayor riesgo de infección.
y Grupo sanguíneo A: el grupo sanguíneo O parece protector.
y Tabaquismo: las personas que fuman tienen mayor ex-
presión de ACE-2, lo que ha sugerido que fumar podría
suponer un mayor riesgo de infección.
y Cáncer: en China se observó que la COVID-19 era más
frecuente en personas con cáncer. Este efecto no se ha
podido observar en España. Las personas con cáncer
e infección por SARS-CoV-2 tienen un peor pronóstico,
sobre todo si han recibido quimioterapia o han sido
sometidas a cirugía en el último mes.
y Inmunodepresión: la inmunosupresión tiene efectos
en la respuesta ante virus respiratorios como la gripe
o el VRS, aumentando el riesgo de infección grave. En
personas con tratamiento crónico con corticoides se
ha observado que la infección se puede manifestar con
sintomatología atípica. Sin embargo, aunque los pacien-
tes inmunodeprimidos tras trasplante de órgano sólido
pueden ser más susceptibles a infección por SARS-CoV-2,
el efecto antiinflamatorio de la inmunosupresión puede
disminuir la expresión clínica de la enfermedad. La
ciclosporina y el tacrolimus, los fármacos más utilizados
como inmunosupresores en estos pacientes, reducen la
producción de IL-2 e IL-17.
y Embarazo: las mujeres embarazadas experimentan
cambios fisiológicos e inmunológicos que les hacen más
susceptibles a cualquier infección viral y bacteriana. El
embarazo aumenta el riesgo de complicaciones del
curso clínico de COVID-19, y también constituye un
mayor riesgo para el propio curso del embarazo. Si bien
la prematuridad es más frecuente, el curso clínico de la
COVID-19 en neonatos tiene un pronóstico bueno.
Manifestaciones clínicas y evolución
La enfermedad consta de dos fases, una fase de replica-
ción viral en los primeros días, y una fase inflamatoria
que aparece a partir del 8.º-10.º día. Los pacientes que
desarrollan neumonía comienzan con disnea entre 5-10
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
días después del comienzo de los síntomas. De aparecer
el SDRA, sucede a una mediana de 8-14 días desde el co-
mienzo de los síntomas. En caso de fallecimiento sucede
a las 2-8 semanas del inicio de síntomas. El tiempo medio
desde el inicio de síntomas hasta la recuperación es de
2 semanas cuando la enfermedad es leve, y 3-6 semanas
cuando la enfermedad ha sido grave.
Asintomáticos
Conocer la proporción de personas infectadas con un curso
asintomático es complejo. En función los casos testados,
puede variar entre un 1% y hasta un 50%. En el estudio
de seroprevalencia de España se calculó que un 33% de
los casos eran asintomáticos. Algunos estudios muestran
que los casos asintomáticos son más frecuentes en niños.
Sintomatología
Los síntomas y signos más frecuentes en España fueron:
fiebre (69%), tos (68%), dolor de garganta, disnea, esca-
lofríos, vómitos, diarrea y otros síntomas respiratorios.
Además, otros síntomas frecuentes son la cefalea, mialgias
o artralgias, la anorexia y congestión conjuntival. La fre-
cuencia con la que presentan la hiposmia-anosmia y la
hipogeusia-disgeusia están descritas entre el 5% y el 65%
de los casos según las series.
La dificultad respiratoria es el signo más común en los
recién nacidos. Los niños presentan síntomas gastrointes-
tinales con mayor frecuencia que los adultos, en particular
los recién nacidos, y pueden ser el único síntoma.
En la exploración física, destaca la auscultación de crepi-
tantes secos en bases y campos medios (ver tabla 2).
Complicaciones
SDRA: es la complicación más grave, principal causante
y
de mortalidad. El desarrollo de fibrosis pulmonar tras
la COVID-19 se produce como consecuencia del daño
agudo, que favorece el depósito de material hialino en
las membranas alveolares. La disnea es el síntoma per-
SÍNTOMAS CON ALTO VALOR PREDICTIVO
Síntomas tipo A
(síntomas del tracto respiratorio bajo, de inicio agudo):
y Tos seca o productiva
y Dificultad respiratoria sin otra causa que lo justifique
Síntomas tipo B
(alto valor predictivo):
y Fiebre (T.ª ≥38 ºC) o febrícula (T.ª ≥37,5 ºC) con/sin escalofríos
y Mialgias/artromialgias
y Astenia
y Cefalea
y Pérdida del gusto u olfato (hiposmia-anosmia, hipogeusia-disgeusia)
ALTA SOSPECHA
y Cualquier síntoma tipo A con/sin otros síntomas tipo B o C
y ≥2 síntomas tipo B con/sin otros del tipo C
y ≥3 síntomas tipo C
Tabla 2. Síntomas con alto valor predictivo.
132
sistente más común. La reducción en la capacidad de
difusión es el deterioro fisiológico descrito con mayor
frecuencia y se relaciona directamente con la gravedad
de la enfermedad aguda.
y Tromboembólicas arteriales y venosas: lo más fre-
cuente es la trombosis venosa profunda y tromboem-
bolismo pulmonar (frecuente).
y Ictus isquémico: entre el 1-5% de los pacientes COVID-
19 sufre un ictus isquémico. Existe evidencia que indica
que los pacientes con COVID-19 tienen mayor riesgo
de sufrir esta patología, incluso en pacientes <50 años
sin factores de riesgo. La tormenta de citoquinas y el
estado inflamatorio son capaces de activar la cascada de
coagulación produciendo trombos endoluminales. Tal
y como ocurre en otras infecciones y/o enfermedades
inflamatorias, el estado inflamatorio puede contribuir a
la desestabilización de una placa de ateroma.
y Otras manifestaciones neurológicas menos frecuentes:
meningoencefalitis (se diagnostica identificando el
SARS-CoV-2 en LCR con una RT-PCR) o por mecanismo
disinmune: Guillain-Barré, mielitis.
y Polineuromiopatía del enfermo crítico: los pacientes
con COVID-19 que ingresan en la UCI sufren con frecuen-
cia una tetraparesia flácida con arreflexia como conse-
cuencia del daño del nervio periférico y del músculo. El
EMG revela una polineuropatía axonal. Se produce como
consecuencia del estrés metabólico, puesto que es más
frecuente en pacientes que reciben tratamiento con
corticoides, antibioterapia y que presentan alteraciones
metabólicas graves. Es más probable cuanto más prolon-
gado sea el ingreso.
y Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico
vinculado a SARS-CoV-2 (SIM-Peds, PIMS, o MIS-C): se
ha descrito un cuadro de inflamación generalizada y
shock en la edad pediátrica (típicamente en escolares
mayores y adolescentes) que puede aparecer de 3 a 5
semanas tras una infección por SARS-CoV-2. Inicialmente
se habían encontrado similitudes con la enfermedad de
Kawasaki y con el shock tóxico. Estos niños presentan
SÍNTOMAS SIN VALOR PREDICTIVO
Síntomas tipo C
(menos valor predictivo):
y Dolor de garganta
y Síntomas intestinales (náuseas o vómitos, diarrea)
y Síntomas nasales (congestión, secreción nasal, estornudos)
y Síntomas oculares (congestión conjuntival, sensación de cuerpo
extraño, sequedad ocular)
BAJA SOSPECHA
y Cualquier síntoma tipo C como síntoma único o combinados
Tema 11 Infecciones por virus
generalmente fiebre, elevación de reactantes de fase
aguda (PCR), afectación gastrointestinal (diarrea, dolor
abdominal), afectación cardiaca (disfunción miocárdica,
elevación de troponinas y NT-proBNP, pericarditis, y/o
alteraciones coronarias), coagulopatía (incluida eleva-
ción de D-dímeros), exantema o conjuntivitis, y shock o
hipotensión marcada. Requiere haber descartado otras
causas posibles de shock. El abordaje terapéutico actual
se basa en tratamiento de soporte hemodinámico que
precise, inmunoglobulinas intravenosas y corticoides
sistémicos.
y Manifestaciones cardiacas: SARS-CoV-2 puede produ-
cir miocarditis, que habitualmente pasa desapercibida
clínicamente. Por otra parte, es frecuente que los pacien-
tes con COVID-19 presenten, durante la infección y los
meses posteriores, taquicardia sinusal inapropiada (se
piensa que por desarrollo de disautonomía).
y Manifestaciones del aparato digestivo: el receptor
ACE-2 se encuentra altamente expresado en las células
epiteliales intestinales, mayoritariamente en el intestino
delgado. También se encuentra en las células epiteliales
de las glándulas de estómago, duodeno y recto. Ello
explicaría la sintomatología digestiva de los pacientes,
así como la presencia de ARN de SARS-CoV-2 en heces
(PCR en heces), lo que plantea una vía de transmisión
fecal-oral. El SARS-CoV-2 puede perdurar días en las
heces después de la eliminación del virus de las vías
respiratorias. Los síntomas digestivos reportados más
frecuentes son anorexia, diarrea (al inicio del cuadro o
durante su evolución, de curso leve y habitualmente
sin deshidratación), náuseas y vómitos. En menor me-
dida, también dolor abdominal y sangrado digestivo.
Aparte de las manifestaciones gastrointestinales, los
pacientes presentan frecuentemente daño hepático
(elevaciones de ALT y AST y un leve aumento de bilirru-
bina). La mayoría son leves y transitorias, con escasa
relevancia clínica. El mecanismo por el cual el virus SARS-
CoV-2 causa daño hepático es desconocido; se postulan
las siguientes hipótesis: daño hepático directo (sobre co-
langiocitos, que expresan ACE-2), daño por la respuesta
inflamatoria sistémica, daño hipóxico-isquémico (en
pacientes críticos), y toxicidad medicamentosa.
y Manifestaciones dermatológicas: se han observado
manifestaciones muy variadas. Las lesiones cutáneas
tienden a aparecen tardíamente, 1-2 meses después del
contacto con el virus, tras haber pasado la enfermedad,
por lo que la mayoría de los pacientes tienen ya PCR
negativa y buen estado general. Las lesiones más fre-
cuentes son:
- Lesiones tipo perniosis (sabañones), en manos y pies: más
frecuentes en niños y adolescentes sin otros síntomas.
- Lesiones varicela-like.
- Lesiones urticariformes.
- Lesiones tipo vasculitis.
- Edema en partes acras.
Se postula como fisiopatología subyacente una microan-
giopatía causada por el SARS-CoV-2, que induce daño
endotelial ocasionando un aumento de permeabilidad
vascular, edema y extravasación hemática
y Manifestaciones oftalmológicas: los pacientes in-
fectados con SARS-CoV-2 pueden presentar síntomas
133
de conjuntivitis, que incluyen enrojecimiento ocular,
irritación ocular, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo
y quemosis (edema en la conjuntiva bulbar). Son más
frecuentes en pacientes con síntomas sistémicos graves
de COVID-19, aunque en ocasiones pueden presentarse
como síntoma inicial de la enfermedad. Por otra parte,
se han documentado causticaciones por salpicadura
al ojo con gel hidroalcohólico (utilizado para la higiene
de manos en el contexto pandémico), que pueden ser
graves.
y Infecciones secundarias: son raras, pero se han des-
crito en algunas series.
y Salud mental: los trastornos más frecuentemente
asociados con la COVID-19 han sido los trastornos de
ansiedad, seguidos de los trastornos depresivos, los
trastornos del sueño (insomnio) y el trastorno de estrés
postraumático. La población sanitaria ha sido una de las
más afectadas a este respecto.
y Condición post-COVID, síndrome post-COVID o COVID
persistente: un porcentaje de personas refieren sínto-
mas prolongados y recurrentes, durante semanas o
meses, tras el inicio de la sintomatología, independien-
temente de la gravedad de episodio de COVID, y que no
pueden explicarse con un diagnóstico alternativo. Los
síntomas más frecuentes son: fatiga, disnea, disfunción
cognitiva, palpitaciones, cefalea, febrícula, dolor torácico,
artromialgias... Ocurre más frecuentemente en mujeres
y en las edades medianas de la vida.
Reinfecciones
La probabilidad de reinfección ha de ponerse en relación
con la efectividad de la inmunidad protectora después de
la infección por SARS-CoV-2, así como la intensidad con la
que el virus esté circulando en la comunidad, el nivel de
exposición y la susceptibilidad individual, entre otros facto-
res. Se calcula que el riesgo relativo de reinfección estaría
en torno al 0,4%. Un factor que aumenta la tasa de reinfec-
ciones es la circulación de nuevas variantes con escape a la
inmunidad natural o generada tras las vacunas, en especial
en relación con la Beta y Gamma. Así por ejemplo el riesgo
de reinfección es hasta 5,4 veces mayor con Ómicron que
con Delta.
En ocasiones, se puede observar la re-positivización a las
semanas de la PCR, pero en pacientes asintomáticos y que
no parecen ser infectivos.
Variantes
Las diferentes mutaciones presentes en las variantes
pueden atribuirles un mayor impacto potencial en la salud
pública a través de varios aspectos:
y Aumento en la transmisibilidad.
y Aumento en la gravedad y/o letalidad.
y Escape a la respuesta inmune (adquirida tras infección
natural o generada por vacunas y respuesta a anticuer-
pos monoclonales).
y Disminución en la sensibilidad de los métodos de diag-
nóstico microbiológico.
y Disminución de la respuesta al tratamiento.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

ALFA BETA GAMMA DELTA ÓMICRON

PERÍODO DE INCUBACIÓN = = = =/D D

DURACIÓN DE LA = = = = D*
ENFERMEDAD

NÚMERO DE A = = A A
REPRODUCCIÓN

TASA ATAQUE A = = A A
SECUNDARIO

PERÍODO INFECTIVO PA = = = D*

DISTRIBUCIÓN EDAD Y SEXO = = = = =

GRAVEDAD A = = = D*

LETALIDAD A = = = D*

= sin cambios; A aumento; PA probablemente aumento; D disminución.

*Estos parámetros pueden estar influidos por las altas coberturas vacunales existentes durante la circulación de Ómicron.

Tabla 3. Características de las variantes de SARS-CoV-2 de mayor impacto en la salud pública sobre los parámetros epidemiológicos, respecto a las variantes
que circulaban previamente.

Gravedad Diagnóstico y estudio de contactos

Para valorar la gravedad se utiliza la Escala de Brescia:
0 Respira aire ambiente.
1 Precisa oxigenoterapia.
Precisa oxigenoterapia + al menos 1 criterio:
y Tiene sibilancias o habla entrecortada estando en
reposo o tras mínima actividad.
2 y Frecuencia respiratoria >22 rpm con O2 >6 lpm.
y PaO2 <65 mmHg con O2 >6 lpm.
y Empeoramiento en la radiografía de tórax (densidad
y extensión de infiltrados).
Alteraciones analíticas y marcadores de gravedad
Las alteraciones analíticas características son: linfopenia
(83%), trombopenia (36%), proteína C reactiva elevada,
tiempo de protrombina prolongado, elevación leve de
transaminasas, LDH, CK, troponina, mioglobina, dímero D,
ferritina e IL-6. Estas alteraciones son pronósticas y mar-
can la evolución. Otros marcadores de mal pronóstico son:
y Un índice neutrófilo/linfocítico >3.
y La fiebre alta mantenida.
y Empeoramiento respiratorio: aumento de crepitantes,
taquipnea, SatO2 <93%, trabajo respiratorio.
y Progresión radiológica rápida (24-48h).

Precisa modalidades de ventilación no invasiva (gafas

3 nasales de alto flujo, CPAP, etc.)
4 VMI en modo CPAP o presión soporte.
5 VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 >150.
6 VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150.
VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150 +
7 relajante muscular en perfusión i.v.
VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150 +
8 necesidad de prono o de ECMO.
Tabla 4. Escala de Brescia.
Pruebas de imagen
La radiografía simple y la TC de tórax son las pruebas más
utilizadas. Sin embargo, hasta en un 18% de los casos las
pruebas de imagen son normales cuando el cuadro es leve
o al comienzo de la evolución de la enfermedad. Por eso,
la recomendación actual es que las pruebas de imagen no
deben emplearse como una herramienta de detección
/ diagnóstico de neumonía por COVID-19.
y Hallazgos en la radiografía simple de tórax:
La radiografía simple de tórax es la primera prueba de
imagen que se solicita para evaluar un paciente con neu-
monía COVID-19. Puede ser normal en etapas tempranas
de la enfermedad. Los hallazgos son más extensos a los
10-12 días desde el inicio de los síntomas.
Los hallazgos que encontraremos son:

134
Tema 11 Infecciones por virus
Figura 7. Radiografía de tórax AP: neumonía por SARS-CoV-2. Vemos
opacidades intersticiales bilaterales, en prácticamente todos los campos
pulmonares con distribución periférica. No hay derrame pleural. Aunque
sabemos que la radiografía de tórax ideal se obtiene en dos proyecciones
(PA y lateral), en pacientes sospechosos de neumonía COVID-19 se ha pre-
ferido realizar radiografía de tórax portátil, para evitar el desplazamiento
de los pacientes hasta el servicio de Radiodiagnóstico y la posible conta-
minación de los equipos, el personal sanitario y los demás pacientes. Por
eso, muchas de las radiografías que vemos son en decúbito supino y por
tanto en una sola proyección AP.
Figura 8. Radiografía de tórax AP: neumonía por SARS-CoV-2. Vemos
opacidades alveolointersticiales bilaterales en campo pulmonar medio e
inferior derechos y prácticamente todos los campos pulmonares izquier-
dos, con distribución de predominio periférico. No hay derrame pleural.
135
- Aumentos de densidad de bordes mal definidos (opa-
cidades alveolointersticiales: es más frecuente el
patrón intersticial, pero también pueden aparecer en
forma de consolidación), bilaterales y con predominio
en la periferia pulmonar.
- Puede estar afectado todo el pulmón, pero aparecen con
mas frecuencia en los campos pulmonares inferiores.
- No suele asociar derrame pleural (raro, 3%).
- Es muy poco frecuente encontrar atelectasias o ade-
nopatías (si vemos esto debemos pensar en otras
etiologías, como por ejemplo neoplasia).
(Ver figuras 7, 8, 9 y 10)
Figura 9. Radiografía de tórax PA: neumonía por SARS-CoV-2. Vemos opa-
cidades intersticiales bilaterales, en campos pulmonares superiores/me-
dios con distribución periférica (círculos verdes). No hay derrame pleural.
PA Lateral
Figura 10. Radiografía de tórax PA y lateral: neumonía por SARS-CoV-2.
PA: vemos opacidades de bordes mal definidos bilaterales, una consoli-
dación en pulmón derecho y otras opacidades con patrón intersticial más
sutiles en pulmón izquierdo (círculos verdes). Proyección lateral: vemos
un aumento de densidad en lóbulos inferiores (círculo verde). Todas las
opacidades tienen una distribución periférica.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
y Hallazgos en la TC de tórax:
La TC tiene mayor sensibilidad que la radiografía simple
de tórax y es la técnica de imagen de elección para la
valoración de la neumonía COVID-19, siendo además útil
para determinar la severidad y monitorizar la evolución
de la misma.
Los hallazgos que encontraremos son:
- Opacidades intersticiales con patrón en vidrio deslus-
trado multifocales, parcheadas o difusas, bilaterales y
de predominio periférico. El vidrio deslustrado repre-
senta la afectación del intersticio, y lo vemos como un
aumento de densidad difuso a través del cual se distin-
guen los vasos pulmonares. En la neumonía COVID-19
también se produce ocupación del espacio aéreo, por
lo que también podemos ver consolidaciones.
- En estadíos más avanzados de la enfermedad: engro-
samiento de septos inter- e intralobulillares combi-
nado con el patrón en vidrio deslustrado (es lo que se
conoce como patrón en empedrado o crazy paving).
- Dilataciones vasculares y engrosamiento broncovascu-
lar a nivel de las lesiones.
- Bronquiectasias de tracción.
- En algunos casos, distorsión arquitectural con forma-
ción de bandas subpleurales (en estadios avanzados).
- El derrame pleural, las atelectasias y las adenopatías
son muy poco frecuentes.
(Ver figuras 11, 12 y 13)
A B
Figura 11. TC de tórax en cortes axial (A) y coronal (B): neumonía por
SARS-CoV-2. Vemos extensa afectación del parénquima pulmonar, con
opacidades con patrón intersticial en vidrio deslustrado, bilaterales y
de predominio periférico. Como podemos ver en la imagen B, la afec-
tación no es simétrica, estando más afectado el pulmón derecho que el
izquierdo.
A B
Figura 12. TC de tórax en cortes axiales: neumonía por SARS-CoV-2. En
este caso vemos extensas áreas confluentes en vidrio deslustrado y zonas
de consolidación, con predominio de la consolidación sobre el vidrio
deslustrado en el caso de la imagen A. La afectación es bilateral y con
predominio en la periferia pulmonar.
136
A B
Figura 13. Correlación entre radiografía simple y TC de tórax en el mismo
paciente con neumonía por SARS-CoV-2. La TC es más sensible para la
detección de neumonía COVID-19.
Diagnóstico microbiológico
Se recomienda el diagnóstico mediante técnicas de PCR
(RT-PCR) en exudado nasofaríngeo ± orofaríngeo obte-
nido mediante torundas (frotis). Estas pruebas detectan
el ARN vírico. En pacientes con enfermedad respiratoria
grave se recomienda obtener muestra por lavado bron-
coalveolar, esputo o aspirado endotraqueal. Un resultado
positivo de PCR tiene más peso que un resultado negativo
debido a la alta especificidad (99,5%), pero sensibilidad
que depende de diferentes factores, entre ellos la calidad
de la toma de la muestra y el tiempo desde el contacto.
En pacientes asintomáticos, si la toma se realiza antes de
haber transcurrido 4 días desde el contacto la sensibilidad
es <80%.
La RT-PCR en saliva presenta una especificidad similar a la
nasofaríngea pero la sensibilidad es muy variable.
La RT-PCR es la técnica diagnóstica con mayor especifi-
cidad, sin embargo no permite diferenciar con precisión
entre una infección aguda y una infección resuelta. No obs-
tante, las técnicas de RT-PCR proporcionan una estimación
semicuantitativa de la carga viral. En este sentido, el ciclo
umbral de positividad (cycle threshold o Ct) se correlaciona
inversamente con la carga viral. Un paciente con una mues-
tra con un Ct >30 se considera no contagioso.
Los test rápidos de detección de antígenos (Ag) se hacen
en exudado nasofaríngeo ± orofaríngeo y en muestras de
saliva. Los resultados se obtienen en 15-20 minutos, lo
que supone una ventaja frente a la PCR con respecto a la
rapidez de diagnóstico de infección aguda. No obstante, la
sensibilidad de las pruebas antigénicas son generalmente
menores que la de las que detectan ARN (especialmente
si han pasado más días desde la infección), si bien su es-
pecificidad es comparable. En caso de resultado positivo
no es necesario su confirmación mediante PCR. En caso
de resultado negativo y si han transcurrido más de 5 días
desde el inicio de los síntomas, debería de realizarse PCR.
A toda persona con síntomas sospechosos de infección por
el SARS-CoV-2 se le realizará una PCR o test de Ag en las
primeras 24 horas. Si la prueba resulta negativa y hay alta
sospecha clínica de COVID-19 se valorará repetir la prueba
y descartar otras infecciones respiratorias (gripe, VRS). Si
se realizó una detección rápida de antígeno de inicio, se
realizará una PCR. Si se realizó una PCR de inicio, se re-
petirá la PCR a las 48 horas. Si la PCR continúa siendo
negativa y han trascurrido varios días desde el inicio de
los síntomas, se podría plantear la detección de IgM me-
diante una prueba serológica tipo ELISA u otras técnicas de
inmunoensayo de alto rendimiento.
Tema 11 Infecciones por virus
La OMS únicamente recomienda el uso de test rápidos
para determinadas situaciones y estudios, y con fines de
investigación, ya que no se consideran adecuadas para el
diagnóstico de infección aguda (muchos falsos negativos).
Tampoco la serología tipo ELISA u otras técnicas de inmu-
noensayo de alto rendimiento están indicadas por sí solas
para el diagnóstico en la fase aguda de la enfermedad.
CASO CONFIRMADO CON INFECCIÓN ACTIVA
y Síntomas compatible y PCR / test de Ag positiva.
y Síntomas compatibles con PCR / test de Ag negativa y
resultado positivo a IgM por serología de alto rendimiento
(no por test rápidos).
y Persona asintomática con PCR / test de Ag positiva con IgG
negativa o no realizada.
CASO CONFIRMADO CON INFECCIÓN RESUELTA
y Persona asintomática con serología IgG positiva
independientemente del resultado de la PCR / test de Ag
(positiva, negativa o no realizada).
CASO DESCARTADO
y Caso sospechoso con PCR / test de Ag negativa e IgM también
negativa, si esta prueba se ha realizado, en el que no hay una
alta sospecha clínica.
Tabla 5. Diagnóstico COVID 19.
Cribado
Desde marzo de 2022, se modifica la indicación de reali-
zación de pruebas diagnósticas, que se centrará en perso-
nas con factores de vulnerabilidad: mayores de 60 años,
inmunodeprimidos, embarazadas, ámbitos vulnerables
(sanitarios y sociosanitarios) y casos graves. La vigilancia
se centrará en estos grupos. El diagnóstico de pacientes
con síntomas leves compatibles con COVID-19 se realizará
según las necesidades de manejo clínico del mismo.
En relación al control de la COVID-19 en la población ge-
neral, los casos confirmados leves y asintomáticos no rea-
lizarán aislamiento y los contactos estrechos no realizarán
cuarentena. En este sentido, se emitirán recomendaciones
dirigidas a las medidas preventivas como la utilización de
mascarilla en todos los ámbitos y evitar contacto con per-
sonas vulnerables.
PCR Ag IgM
+ - - -
+ +/− +/−
+/− - +
+/− - ++
- - +/−
Tabla 6. Interpretación de las pruebas diagnósticas de COVID 19.
137
En los ámbitos vulnerables, como centros sanitarios asis-
tenciales o sociosanitarios, se podrán implementar medi-
das específicas de aislamiento y control.
Esta estrategia seguirá en vigor mientras no se produzca
un cambio significativo en la tendencia que indique una
circulación no controlada del SARS-CoV-2 o bien un cambio
en la situación epidemiológica que requiera restablecer
medidas de vigilancia y control. Si las autoridades sanita-
rias lo consideran, se podrán realizar estudios de cribado
a determinados grupos o poblaciones; en este caso, se
propone PCR en exudado nasofaríngeo con la posibilidad
de hacerlo mediante análisis en lotes (pooling) para opti-
mizar recursos. Si los recursos de PCR estuvieran limitados
y hubiera suficiente disponibilidad de pruebas rápidas de
detección de antígeno, se pueden realizar los cribados con
éstas, si bien sería necesario confirmar los casos positivos
mediante PCR si la prevalencia de la enfermedad en la
población de estudio es baja.
Inmunidad y vacunación
De acuerdo con la experiencia acumulada en los brotes
de SARS-CoV-1 y MERS, parece razonable asumir que los
anticuerpos frente a SARS-CoV-2 con actividad neutrali-
zante (AcNt) protegen frente a las reinfecciones durante un
tiempo no determinado. Los anticuerpos que tienen mayor
potencia neutralizante son los que se dirigen a una zona
concreta de la proteína S que coincide con la región de
unión a las células humanas. Se desconoce la duración de
la inmunidad. También se ha demostrado que la infección
por SARS-CoV-2 produce una respuesta celular de CD4+
y CD8+ potente. Por otra parte, hay estudios que han ob-
servado la presencia de células CD4+ que reconocen la pro-
teína S del SARS-CoV-2 en sujetos que no se han infectado
por SARS-CoV-2 y que provienen de una infección previa
por otros coronavirus humanos. Hasta la fecha se desco-
noce qué papel juega la presencia de estas células T cuando
estos sujetos se infectan por SARS-CoV-2, y se especula que
podría tener un cierto papel protector, explicando la clínica
más leve o asintomática de algunas personas. La capacidad
de detección de anticuerpos mediante pruebas serológicas
puede descender a lo largo del tiempo, por descender los
títulos de anticuerpos por debajo del umbral de detección
de la prueba. Este efecto puede ser mayor en personas
sin síntomas o con síntomas leves, las cuales de forma
característica tienen una respuesta inmune menor. Se ha
observado una negativización de la prueba serológica en
el 40% de los asintomáticos y el 13% de las personas con
IgG INTERPRETACIÓN
Fase presintomática
+/− Fase inicial (aprox. 1-7 días)
+/− 2.ª fase (8-14 días)
++ 3.ª fase >15 días
++ Infección pasada (inmune)
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Antes del inicio de síntomas Después del inicio de síntomas
PCR + poco probable
Probabilidad de detección creciente
Exposición
SARS-CoV-2
Semana -2 Semana -1 Semana 1
Aparición de síntomas
Figura 14. Evolución de la PCR y anticuerpos en el COVID-19.
síntomas. Como ocurre en otras infecciones, la ausencia
de detección de anticuerpos no implica la ausencia de
inmunidad protectora en el individuo (ver figura 14).
Vacunación
Las vacunas frente al SARS-CoV-2 son muy variadas y pue-
den dividirse en “tradicionales” (inactivadas y atenuadas),
recientemente comercializadas (recombinantes y de vecto-
res) y otras que nunca se han utilizado masivamente (ADN
y ARN). En España existen 4 vacunas aprobadas: Comirnaty
de Pfizer-BionTech, COVID-19 Vaccine de Moderna, COVID-
19 Vaccine de Astra Zeneca y COVID-19 Vaccine de Janssen.
Todas ellas son capaces de producir inmunidad humoral
(anticuerpos frente a la glicoproteína de superficie S) y ce-
lular (CD4+ y CD8+). Ofrecen de forma general protección
entre el 70 y 95% a los 15 días tras la administración de la
segunda dosis. Se desconoce la duración de la inmunidad.
Los efectos adversos son leves: reacción local, cefalea, ar-
tralgias, astenia, fiebre, mialgias, etc. Son más frecuentes
tras la segunda dosis y en aquellos pacientes que se habían
infectado previamente. Son menos frecuentes en mayores
de 55-65 años.
y Comirnaty de Pfizer-BionTech y COVID-19 Vaccine de
Moderna: son vacunas de ARN mensajero que codifica
la glicoproteina S encapsulada en nanopartículas lipídi-
cas (conservación a muy baja temperatura). El esquema
de vacunación es de 2 dosis: días 0-21 Pfizer; días 0-29
Moderna.
y COVID-19 Vaccine de AstraZeneca y COVID-19 Vaccine
de Janssen: son vacunas en la que la glicoproteína S se
vehiculiza en un adenovirus no replicante de chimpancé.
El esquema de vacunación es de 2 dosis separadas 12
semanas en caso de AstraZeneca, y una sola dosis en
caso de Janssen. Presentan riesgo de pobre inmunoge-
nicidad por inmunidad previa al vector (eficacia 66-70%).
Se han descrito casos extremadamente infrecuentes de
trombosis de senos venosos cerebrales y vena esplénica
en el caso de la vacuna de AstraZeneca; el mecanismo
subyacente sería similar al que ocurre en las trombosis
PCR + probable PCR generalmente negativa
Detección de anticuerpos
IgG
PCR lavado broncoalveolar / esputo
PCR heces
IgM
PCR nasofaríngea
Cultivo viral
Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 6
relacionadas con la trombopenia inducida por heparina
(HIT). Se ha contraindicado el uso de la vacuna de Astra-
Zeneca a paciente que han presentado previamente HIT.
Aunque la efectividad vacunal está siendo muy alta en per-
sonas mayores, hay que tener en cuenta que la respuesta
inmune puede ser menor en personas de mayor edad. En
los mayores, al igual que en el resto de la población, en la
efectividad vacunal influyen otros factores como el estado
inmune previo, el tipo de vacuna o el tiempo transcurrido
desde la vacunación. Debido a que la efectividad vacunal
de ninguna vacuna es del 100% y ninguna vacuna ha lo-
grado lo que se denomina inmunidad estéril (ausencia la
replicación del virus en la mucosa de las vías respiratorias
superiores del sujeto), se abre la posibilidad de que las
personas vacunadas infectadas, aunque no desarrollen
síntomas, puedan transmitir la infección a otros. El tiempo
de eliminación más rápido del virus conlleva, eso sí, a una
duración general más corta de la enfermedad, así como
el acortamiento del periodo de transmisibilidad de la in-
fección.
(Ver tabla 7)
Tratamiento
Medidas generales
Entre las medidas generales, se deben administrar anti-
térmicos como paracetamol, metamizol o ibuprofeno.
No existe evidencia en contra de los AINE. Se debe suple-
mentar oxígeno para una saturación adecuada, siendo
frecuente que se precisen altos flujos de oxígeno. Se
debe evitar la fluidoterapia agresiva ya que empeora la
oxigenación, al no ser que exista evidencia de shock (situa-
ción infrecuente). En caso de sospecha de sobreinfección
bacteriana se debe añadir antibiótico. Si fuera necesario,
se recomienda la administración de broncodilatadores en
cartucho presurizado asociado a cámara espaciadora para
evitar la generación de aerosoles.
138
Tema 11 Infecciones por virus

También ha demostrado ser útil en combinación con re-

PERÍODO DE INCUBACIÓN
DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD
NÚMERO DE REPRODUCCIÓN
TASA ATAQUE SECUNDARIO
PERÍODO INFECTIVO
DISTRIBUCIÓN EDAD Y SEXO
GRAVEDAD
VARIACIÓN EN VACUNADOS
mdesivir en el paciente inmunosuprimido, que no haya
FRENTE A NO VACUNADOS
sido capaz de montar respuesta inmune con replicación
= viral persistente. En otras circunstancias no ha demos-
trado beneficios hasta el momento.
D y Anticuerpos monoclonales: sotrovimab, bamlanivimab,
etesevimab, casirivimab, imdevimab, regdanvimab. Los
D Ac monoclonales podrían ser útiles, a falta de mayor
evidencia:
D - Para evitar la progresión en pacientes leves ambula-
torios que no requieran oxígeno suplementario y con
D factores de riesgo para evolucionar a enfermedad
grave.
Mayor frecuencia en mayores
- En pacientes hospitalizados seronegativos para SARS-
CoV-2.
D (mayoría asintomáticos)

D Se ha demostrado que NO son útiles: hidroxicloroquina,

LETALIDAD
= sin cambios; D descenso; PD probable descenso.
Tabla 7. Vacunas frente SARS-CoV-2. Influencia sobre los parámetros
epidemiológicos
La colocación temprana en posición de decúbito prono de
los pacientes despiertos y no intubados mejora la satura-
ción de oxígeno y puede retrasar o reducir la necesidad de
cuidados intensivos.
Fármacos en la fase viral
Se han utilizado o están utilizando los siguientes fármacos,
fundamentalmente en fases iniciales: hidroxicloroquina,
lopinavir-ritonavir, darunavir-ritonavir, remdesivir, azitro-
micina.
y Remdesivir: es un análogo de nucleótido, que interfiere
con la polimerización del ARN del virus. Se desarrolló ini-
cialmente como tratamiento para el ébola, pero presenta
también actividad in vitro frente a otros virus, incluyendo
el coronavirus. Acelera el tiempo hasta la recuperación
clínica en pacientes hospitalizados con neumonía
COVID-19. No reduce la mortalidad. Remdesivir estaría
indicado en pacientes que precisen ingreso hospitalario
y requieran oxígeno a bajo flujo (<15 L/m), siempre que
el paciente lleve menos de 10 días desde el comienzo de
los síntomas. Está contraindicado en pacientes con insu-
ficiencia renal y elevación de transaminasas. La duración
de tratamiento en general debe ser 5 días.
y Plasma hiperinmune: se puede considerar para el trata-
miento de pacientes COVID-19 con todos estos criterios:
- Edad >74 años o 65-74 y alguna condición de riesgo:
HTA, diabetes, IMC>30, insuficiencia renal crónica,
enfermedad cardiovascular, EPOC.
- Temperatura ≥37,5 ºC o sudoración o escalofríos y al
menos un síntoma respiratorio o general, ambos de
<72 horas de duración.
- Ausencia de: insuficiencia respiratoria grave, con el
objetivo de evitar la progresión a insuficiencia respi-
ratoria grave.
azitromicina + hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, inter-
ferón, ivermectina y colchicina.
Fármacos inmunomoduladores
Para la fase inflamatoria se están utilizando corticoides,
interferón, anakinra, anticuerpos monoclonales anta-
gonistas del receptor de interleucina-6 (tocilizumab,
sarilumab, siltuximab) etc..
Los corticosteroides sistémicos han demostrado reducir
la mortalidad en pacientes con COVID-19. El beneficio en
términos de reducción de mortalidad es máximo en pa-
cientes críticamente enfermos sometidos a ventilación
mecánica. En los pacientes que precisan oxígeno suple-
mentario pero no están sometidos a ventilación mecánica,
aunque menor, también se ha observado un beneficio de
mortalidad. En pacientes con formas menos graves de
COVID-19 que no precisan oxigenoterapia suplementaria
no se puede descartar un efecto perjudicial en términos
de supervivencia, por lo que no se recomienda su uso en
esta situación. El más utilizado en los ensayos clínicos es la
dexametasona. La hidrocortisona y la metilprednisolona
también han demostrado beneficio. El beneficio en térmi-
nos de mortalidad cruda se ha observado tanto con dosis
bajas de esteroides como con dosis más altas. En pacientes
críticamente enfermos la reducción absoluta de mortali-
dad fue mayor en los ensayos con dosis bajas equivalentes
de dexametasona (6 o 7,5 mg/día) o hidrocortisona (160 o
200 mg/día) que en los que utilizaron dosis más elevadas.
Las pautas de corticoides con las que se ha observado be-
neficio clínico tienen una duración de 7, 10 y 14 días, esta
última en régimen descendente. Se deben monitorizar los
niveles de glucosa.
y Tocilizumab: en combinación con la dexametasona
ha demostrado reducir el riesgo de ventilación me-
cánica invasiva o de muerte. Se recomienda, junto
con dexametasona, en los pacientes con SatO2 <92%
(basal o con oxígeno a bajo flujo) y PCR >75 mg/L, o si
el paciente necesita oxígeno a alto flujo, VMNI o VMI. Se
recomienda también en pacientes con empeoramiento
a pesar del tratamiento con dexametasona (MIR 22, 176).
Las reacciones adversas más graves son: infecciones,
diverticulitis complicada (perforación), reacciones de
hipersensibilidad, neutropenia y/o trombocitopenia y
riesgo de sangrado y daño hepático.

139
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

y Baricitinib: inhibidor selectivo y reversible de JAK quina- Anticoagulación

sas (JAK1 y JAK2). Estas dos quinasas inician la transduc-
ción de señal iniciada por la unión de la IL-6 a su receptor,
y también están implicadas en la transducción de la
señal de otras citoquinas, tanto proinflamatorias (IFN)
como antiinflamatorias (IL-10). Baricitinib + remdesivir
fue superior a remdesivir en la reducción del tiempo de
recuperación y la aceleración de la mejoría en el estado
clínico, especialmente en pacientes que recibieron oxí-
geno de alto flujo o ventilación no invasiva.
y Anakinra: es un antagonista del receptor de IL-1. Tam-
bién reduce los niveles de otras citoquinas proinflamato-
rias (incluidas IL-6 e IL-18) y de reactantes de fase aguda
como PCR y ferritina. Ha demostrado utilidad en ensayos
cínicos guiados por el nivel sérico del receptor soluble de
la uroquinasa.
Se debe administrar profilaxis de tromboembolia ve-
nosa en pacientes hospitalizados con COVID-19. Se re-
comiendan dosis estándar de profilaxis ajustadas al peso,
aunque se han propuesto dosis intermedias o completas
de anticoagulación. La administración de heparina de bajo
peso molecular profiláctica reduce la mortalidad en los
pacientes más graves. Se puede considerar aumentar las
dosis en los pacientes gravemente enfermos.
Aquellos pacientes que han presentado eventos trombóti-
cos deben ser anticoagulados (dosis completa de anticoa-
gulantes).
Indicaciones de tratamiento
Pacientes asintomáticos o leves (no presentan disnea, y
y
presentan una FR <22rpm y saturación de oxígeno mayor
o igual de 94%): tratamiento sintomático en domicilio.
y Pacientes con infección moderada o grave (presentan
disnea o FR >22 rpm o SatO2 <94%), o pacientes de alto
riesgo sin posibilidad de vigilancia telefónica activa: In-
greso, radiografía y analítica. Se debe iniciar tratamiento
(ver tablas 8 y 9).

y Recomendada si se necesita O2 de bajo flujo para mantener SatO2 >94%.

DEXAMETASONA y Ha demostrado impacto moderado en disminución de mortalidad.

Recomendado:
1. Añadir tocilizumab si fallo clínico de la dexametasona.
2. Inicio simultáneo en pacientes con saturación de oxígeno <92% (basal o con O2 de bajo flujo) y PCR >75 mg/dL.
TOCILIZUMAB + y Ha demostrado impacto en reducción de la mortalidad.
DEXAMETASONA y En caso de no disponibiliad de tocilizumab podría emplearse otro inhibidor de IL-6 como Sarilumab.
y Contraindicación del uso concomitante de tocilizumab con baricitinib por ausencia de datos y potencial
riesgo de inmunosupresion grave.

y Indicado como alternativa a tocilizumab, si no estuviera disponible y/o como alternativa a corticoides si
BARICITINIB +/− existe contraindicación para corticoides.
DEXAMETASONA y En caso de no disponibilidad de baricitinib se podría inidicar tofacitinib.

y Recomendado si se necesita 02 de bajo flujo para mantener SatO2 >94%. No ha demostrado disminuir la
mortalidad. En un ensayo clínico doble ciego disminuyó tiempo hasta la recuperación.
REMDESIVIR y Solo en pacientes con duración de síntomas de hasta 10 días.
y Se recomienda la administración precoz.
y Si replicación viral persistente en pacientes inmunodeprimidos considerar ciclos repetidos.

y Indicado en pacientes hospitalizados graves inmunodeprimidos con serología negativa o con bajo nivel de
SOTROVIMAB protección para SARS-CoV-2.

y Si existe disponibilidad de determinación de suPAR (receptor soluble de la uroquinasa) y el resultado es >6

ANAKINRA + ng/mL. Tiene actividad inhibiendo IL-1 pero no IL-6.
DEXAMETASONA y La evidencia de anakinra es más limitada que para baricitinib y tocilizumab, al existir un menor número
ensayos clínicos.

Tabla 8. Tratamiento de los pacientes con infección grave por SARS-CoV-2. Adaptada de “Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con
COVID-19”.

140
Tema 11 Infecciones por virus

DOSIS RECOMENDACIONES PRECAUCIONES

En los 10 primeros días de síntomas.
SOTROVIMAB 500 mg en infusión iv única.
En los 5 primeros días de síntomas.
Nirmatrelvir 300 mg con RTV 100 mg
NIRMATRELVIR / vo dos veces al día durante 5 dias
RITONAVIR
*Necesario ajuste de dosis
si disminución eFGR.
Es el único Ac monoclonal aprobado
En pacientes con serología negativa
o bajo nivel de protección.
Insuficiencia renal:
y Si eFGR >60 ml: sin cambios.
y Si eFGR 30-60ml/min: Nirmatrelvir
150 mg con RTV
No iniciar sin revisar interacciones.
100 mg PO dos veces al día.
y Si eFGR <30: no recomendado
Insuficiencia hepática:
no recomendado.
por la AEMPS para tratamiento
que tiene actividad frente a
Ómicron. La eficacia clínica con
las subvariantes de Ómicron
como BA.2 aún es desconocida,
por lo que las recomendaciones
pueden estar sujetas a revisión
según aparezca nueva evidencia.
*No hay evidencia pero se
podría valorar en pacientes
con inmunosupresión grave
(no respondedores a la
vacuna, con serología negativa)
el empleo de tratamiento
combinado con un antiviral.

En los 7 primeros días de sintomas.

Riesgo de elevación transitoria
REMDESIVIR RDV 200 mg iv el dia 1, seguido de RDV Contraindicado si FG <30 ml/min.
de enzimas hepáticas.
100 mg IV una vez al día los días 2 y 3.

En caso de considerar su uso, el

En los 5 días posteriores
acceso a este medicamento se hará
al inicio de síntomas.
MOLNUPIRAVIR de forma individualizada a través
800 mg vo cada 12 horas
de la aplicación de medicamentos
durante 5 dias.
en situaciones especiales.

DEXAMETASONA No está indicada

GRUPOS DE RIESGO PARA PRIORIZAR EL USO DE FÁRMACOS ANTI-SARS-COV-2

PERSONAS CON INMUNOSUPRESIÓN GRAVE No se espera una respuesta inmune adecuada a la vacunación.

PERSONAS NO VACUNADAS QUE TIENEN ALTO Cualquier persona de edad ≥75 años o cualquier persona
RIESGO DE PADECER UNA ENFERMEDAD GRAVE de edad ≥65 años con factores de riesgo adicionales.

Pacientes con inmunosupresión grave:

y Pacientes que hayan recibido en el plazo de 1 año terapias de depleción de células B (por ejemplo, Rituximab, Ocrelizumab, Ofatumumab,
Alemtuzumab).
y Pacientes que están recibiendo inhibidores de la tirosina quinasa.
y Receptores de células T con receptor de antígeno quimérico.
y Receptores de un trasplante de células hematopoyéticas con enfermedad crónica de injerto contra huésped o que estén tomando
medicamentos inmunosupresores por otra indicación.
y Pacientes con neoplasias hematológicas que estén en tratamiento activo.
y Receptores de trasplante de pulmón.
y Pacientes que estén en el primer año tras un trasplante de órgano sólido (que no sea un trasplante de pulmón).
y Receptores de trasplantes de órganos sólidos con tratamiento reciente para el rechazo agudo con agentes depletores de células T o B.
y Pacientes con inmunodeficiencias combinadas graves.
y Pacientes con VIH no tratado que tienen un recuento de linfocitos T CD4 <50 células/mm3.

*Es probable que los individuos vacunados que no hayan recibido una dosis de refuerzo de la vacuna COVID-19 tengan un mayor riesgo de padecer una
enfermedad grave.

Tabla 9. Tratamiento para los pacientes de alto riesgo con infección leve por SARS-CoV-2 ambulatorios u hospitalizados por otra causa. Adaptada de
“Recomendaciones SEIMC para el manejo clínico de pacientes con COVID-19”.

141
Tema 12
VIH-SIDA
Autores: Javier Gómez Irusta, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid), Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña), Juan Miguel Antón
Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
ENFOQUE MIR
Tema relevante, con 1-2 preguntas por MIR de forma constante.
Las preguntas versan sobre casi cualquier temática; no obstan-
te, los subapartados más preguntados en los últimos años son
el seguimiento (principal herramienta de seguimiento: la carga
viral), el diagnóstico y la transmisión vertical. Las enfermedades
oportunistas siguen siendo preguntadas aunque es cierto que
con menor frecuencia que hace unos años. Es un tema largo
y complicado, por lo que nuestra recomendación es que pro-
fundices en aquello que es más susceptible de ser preguntado
(epidemiología, diagnóstico, cribado, tuberculosis, neoplasias,
pautas de tratamiento, prevención y VIH en la gestación). En el
resto de subtemas debes de conocer bien lo esencial sin que
sea tan al detalle. El VIH en la edad infantil es el apartado menos
relevante de este tema.
12.1. Infección VIH
Son criterios de SIDA presentar < de 200 CD4 y/o presentar
enfermedades oportunistas clasificadas como categoría C
(ver tabla 1).
gp41
gp120
p24
ARN
Transcriptasa
inversa
Figura 1. Morfología del VIH.
Virología
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retrovi-
ridae, género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a
las enzimas transcriptasa inversa (transcribe el genoma
ARN en ADN), integrasa (integra el ADN vírico en la célula
infectada) y proteasa (escinde polímeros precursores de
proteínas), con tres genes fundamentales, gag, pol (codifica
las enzimas previamente nombradas) y env (que codifica
142
las proteínas gp120 y gp41), rodeado por un core proteico.
En superficie, sobre una membrana lipídica que obtiene de
la célula infectada, está la glicoproteína gp120 (unión a la
proteína CD4) y la gp41 (fusión con la membrana celular de
la célula a infectar) (MIR).
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido
y responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, y el
VIH-2 mucho menos prevalente (es endémico en muchos
países de África subsahariana).
Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica
en tres grandes grupos:
y Grupo M (majority):es el más prevalente. Dividido a su
vez en nueve subtipos (A-K), siendo el más frecuente en
Europa el B. A su vez, existen múltiples formas recom-
binantes.
y Grupos 0 (outliner) y N (new): prácticamente restringidos
al África occidental.
El VIH-2 por su parte, se subdivide en ocho subtipos (A-H),
siendo el A y el B los más prevalentes.
Recuerda...
Hace unos años el VIH era la primera causa de mortalidad
por agente transmisible a nivel mundial. Actualmente son
las infecciones de las vías respiratorias inferiores, seguida
de las enfermedades diarréicas y la tuberculosis.
Epidemiología
En España se estima que hay 150.000 personas infecta-
das. La prevalencia en la población general de los países
occidentales es inferior al 0,5%. Es más prevalente entre
hombres que entre mujeres.
Un 13% de los pacientes VIH en España, y un tercio a nivel
mundial, no conoce su estado serológico. Se define retraso
diagnóstico como aquellos pacientes que al diagnóstico
presentan <350 CD4/μl o que presentan un evento defini-
torio de SIDA; en Europa occidental alrededor de la mitad
de los casos se diagnostican tardíamente, por lo que no
se puede considerar que la epidemia esté controlada. Las
personas con infección VIH no diagnosticada tienen más
riesgo de transmitir la infección, ya que presentan carga
viral considerable.
El modo de transmisión más frecuente es por vía sexual:
a nivel mundial por vía sexual heterosexual. En España
el modo de transmisión más frecuente en el inicio de la
epidemia era la asociada a UDVP, seguido de la sexual ho-
mosexual y heterosexual. Actualmente en España la forma
más frecuente es la sexual homosexual.
Tema 12 VIH-SIDA

La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un

CATEGORÍA A
gran problema al inicio de la epidemia. Actualmente esta
y Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o vía es excepcional, al realizarse en todas las donaciones
adulto (>13 años) con infección VIH documentada. screening de VIH.
y Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sani-
haber ocurrido. tarios por pinchazo accidental con aguja contaminada
y Infección VIH asintomática. es del 0,3% y por contacto con mucosas del 0,09% (MIR),
y Linfadenopatía generalizada persistente. mucho menor que para el VHB (30%) o el VHC (3%) (MIR).
y Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa Como medio de prevención preexposición es fundamental
de infección aguda VIH. la adopción de las medidas de precaución universal con
todos los pacientes (MIR).
CATEGORÍA B En cuanto a la transmisión maternofetal, es un problema
muy importante en el tercer mundo y puede suceder a lo
y Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la largo del embarazo, del parto o a través de la lactancia
categoría C y con al menos uno de los criterios siguientes: materna, siendo el periodo de mayor riesgo el periodo
1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de inmuno- perinatal.
deficiencia celular.
El mayor riesgo de transmisión es por sangre o fluidos que
2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la
contengan sangre visible.
infección VIH.
y Angiomatosis bacilar. También se consideran potencialmente infectantes el
y Candidiasis orofaríngea (muguet). semen, las secreciones vaginales, los líquidos cefalorraquí-
y Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala deo, pleural, pericárdico, peritoneal, amniótico, y la leche
respuesta al tratamiento. humana.
y Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ. No se consideran infectantes la orina, heces, saliva, vómito,
y Síntomas constitucionales, como fiebre (38,5 ºC) o diarrea de secreciones nasales, lágrimas, sudor ni esputo, si no con-
>1 mes. tienen sangre visible. No obstante se ha aislado el VIH en
y Leucoplasia vellosa oral. saliva, lágrimas, sudor y orina (MIR 13, 115).
y Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de
un dermatomo.
y Púrpura trombocitopénica idiopática. AUMENTAN DISMINUYEN
y Listeriosis.
y Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si y Carga viral elevada y Carga viral baja/
complicada con absceso tuboovárico. (primoinfección, estadio tratamiento con
y Neuropatía periférica. avanzado…). antirretrovirales.
y Transmisión de varón y Uso del preservativo.
a mujer (MIR). y Los espermicidas con
CATEGORÍA C (MIR 12, 113; MIR) y Coito anal, especialmente nanoxynol-9, asociados
Condiciones que definen SIDA: el receptivo. al preservativo podría
y Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones. y ITS concurrente. tener utilidad.
y Candidiasis de esófago. y Infección oportunista y Circuncisión (MIR).
y Cáncer de cérvix invasivo. concurrente en curso.
y Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar. y Menstruación.
y Criptococosis extrapulmonar. y Ulceras, lesiones
y Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes). en mucosas...
y Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios).
y Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión).
y Encefalopatía VIH. Tabla 2. Factores de riesgo en la transmisión sexual.
y Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis,
neumonía o esofagitis.
y Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. Patogenia e historia natural
y Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes). de la infección por VIH
y Sarcoma de Kaposi.
y Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico. El VIH se une a las células con receptor CD4 mediante
y Linfoma primario del cerebro. gp120. Tras producirse esta interacción debe producirse
y Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar). una segunda interacción entre el gp41 del VIH y un corre-
y Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex, M. ceptor de la célula CD4, que será CCR5 o CXCR4 depen-
kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar. diendo de la célula diana (ver figura 2), para que el virus
y Neumonías recurrentes. pueda internalizarse en la célula. Se denomina tropismo
y Pneumocystis jirovecii: neumonía. a la tendencia del VIH de unirse a un correceptor u otro.
y Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Tras la infección se produce un estallido de replicación viral
y Salmonella: septicemia recurrente.
no controlada que se traduce en un pico máximo de vire-
y Toxoplasmosis cerebral.
mia, en paralelo con un descenso del número de CD4, que
y Wasting syndrome.
ocasionalmente descienden por debajo de 200 células/µL,
pudiendo desarrollarse incluso una infección oportunista
(situación poco habitual). El sistema inmune consigue en
Tabla 1. Categorías clínicas de la infección VIH. las semanas siguientes y gracias fundamentalmente a la

143
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

RNA-VIH en plasma
Células CD4

Células del sistema

monocítico-macrofágico Linfocitos T CD4
(fundamentalmente CCR5) (correceptor CXCR4)
Respuesta inmune

- Microglía Set point

CD4
- Células de Kuppfer
- Células dendríticas
- Monocitos Síntomas
- Macrófagos Meses Años

Figura 2. Células con receptor CD4. Figura 3. Historia natural de la infección por VIH.

acción de los CD8 y células B contener la replicación viral,
produciéndose un descenso de la carga viral y una recupe-
ración de las cifras de linfocitos CD4 en sangre periférica.
Tras esta fase correspondiente a la infección aguda, se
produce una fase de latencia clínica (paciente asintomá-
tico) que puede durar años, en el que la cifra de CD4 va
descendiendo progresivamente en ausencia de trata-
miento antirretroviral. La carga viral con la que se inicia
esta fase de latencia clínica se denominada set point.
La velocidad de progresión a SIDA depende de:
y La carga viral es el principal factor de progresión.
y La edad: los ancianos parecen evolucionar más rápida-
mente.
y Infección aguda sintomática: los pacientes que experi-
mentan una primoinfección muy sintomática y prolon-
gada, evolucionan más rápidamente.
y La infección VIH-1 progresa mucho más rapidamente
que la VIH-2.

Virión

Núcleo
gp120

CD4
ADN vírico
CCR5 ó CXCR4 integrado
(provirus)

Transcripción
Genomas ARN
Inhibidores
de la fusión Integración
(enfuvirtide) Entrada Escisión por
proteasas

Poliproteínas
ARNm precursoras
Ensamblaje

Inhibida por
Transcripción inhibidores de
inversa Traducción proteasa
Copia ADN
Inhibidores del genoma
de transcriptasa
inversa
Inhibida
por inhibidores
de la integrasa

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

144
Tema 12 VIH-SIDA
y La infección activa simultánea por otros microorganis-
mos parece acelerar la replicación viral y la evolución.
y El tropismo CXCR4. Cuando la infección VIH se adquiere
a través de relaciones sexuales, el virus muestra un tro-
pismo preferencial por infectar a las células CCR5+. Con
el paso del tiempo, por motivos complejos, el tropismo
viral evoluciona para infectar preferencialmente CXCR4.
Este fenómeno se asocia a una mayor velocidad de evo-
lución a SIDA.
Recuerda...
La carga viral es el principal factor de transmisión
y la principal herramienta de seguimiento. Es el
principal factor de progresión a estadío de SIDA en
ausencia de tratamiento (set-point pronóstico).
A mayor carga viral, mayor riesgo de
transmisión y de progresión.
Indetectable = intransmisible.
Si el paciente mantiene carga viral indetectable
bajo TAR, está bien controlado.
Evoluciones especiales
HIV Controllers: pacientes que sin tratamiento antirre-
y (carga viral) (MIR 14, 119) es útil para confirmar el diagnós-
troviral no desarrollan progresión clínica y mantienen
estable el número de CD4 con carga viral <10.000 copias.
y No progresores de larga evolución: pacientes que sin
tratamiento antirretroviral permanecen asintomáticos
durante muchos años más que la media (10 años).
y Controladores de Elite/Elite controllers: pacientes que
sin tratamiento antirretroviral mantienen carga viral
indetectable y mantienen CD4 estables durante tiempo
prolongado.
y VIH 2: produce infección con cargas virales bajas, des-
ciende CD4 más lentamente y progresa más lentamente
a sida.
Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitario
Alteraciones en las células T.
y asistida.
- Células CD4+: el VIH infecta y destruye preferente-
mente este tipo celular (MIR).
- Células CD8+: tras la primoinfección aumentan su
número produciendo la destrucción de las células CD4
infectadas, posteriormente disminuyen progresiva-
mente hasta etapas avanzadas donde su número está
disminuido.
y Alteraciones en las células B: el VIH induce su activación
anormal y la consecuencia es la hipergammaglobulinemia.
Diagnóstico
Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre
las 3-6 semanas y prácticamente siempre están presentes
a las 12 semanas de la infección.
145
La detección mediante ELISA (sensibilidad >99,5%, pero
baja especificidad) (MIR) de estos anticuerpos, con confir-
mación por Western-blot sigue siendo el “gold standard”
para el diagnóstico de la infección VIH (MIR).
La detección del antígeno p24 del VIH-1 permite acortar el
período ventana a 2-8 semanas. Actualmente se determina
mediante los denominados “ELISA de cuarta generación”,
que detectan tanto anticuerpos frente al VIH como el Ag
p24 y son el método de cribado habitual. Existen test de
autodispensación en farmacias. Las pruebas rápidas (a
partir de sangre y saliva) son pruebas de fácil realización y
de interpretación subjetiva que proporcionan el resultado
en menos de 30 minutos. La mayoría son de tercera gene-
ración, aunque actualmente existen también pruebas rá-
pidas de cuarta generación. Todos los resultados positivos
requieren una confirmación posterior.
Se considera que no existe infección por VIH tras una expo-
sición de riesgo si el ELISA es negativo a las 6 semanas (en
el caso de pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses
(en el caso de pruebas de tercera generación o de haber
realizado profilaxis post-exposición).
En caso de nuevo contacto sexual de riesgo o estar en po-
sibilidad de periodo ventana, considerar repetir la prueba
transcurridas 3-6 semanas.
La detección cuantitativa por PCR, del ARN vírico en plasma
tico en algunos casos (p. ej., en el síndrome VIH agudo).
Las pruebas disponibles comercialmente para la detección
de ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50 copias/ml
de sangre. En la infección aguda, como todavía no hay an-
ticuerpos (período ventana) debe determinarse la carga
viral, que se detecta a partir de la primera semana (sensi-
bilidad 100% y especificidad 97%).
Determinar la carga viral no es una técnica homologada
para realizar el diagnóstico de la infección, ya que por
ejemplo no detecta ni el HIV 2 ni el grupo O del VIH 1.
Cribado
Se debe descartar obligatoriamente VIH en pacientes do-
nantes de sangre, de órganos o semen y en reproducción
Se debe excluir VIH en pacientes sintomáticos: síndrome
retroviral agudo, enfermedades criterio de SIDA o enferme-
dades que son más prevalentes en pacientes VIH positivo.
También en pacientes que presentan otras enfermedades
o situaciones con riesgo de inmunosupresión (por ejemplo
trasplante, enfermedades tumorales...).
Se debe realizar oferta dirigida a personas asintomáti-
cas con procedencia de países de alta prevalencia (>1%) o
pacientes que presenten factores de riesgo de exposición,
por ejemplo: parejas sexuales de personas infectadas por
VIH, usuarios de drogas por vía intravenosa, hombres que
tienen sexo con hombres, personas que ejercen la prosti-
tución y sus clientes, promiscuidad o prácticas de riesgo,
personas que desean dejar de utilizar el preservativo con
sus parejas estables, personas que han sufrido agresión
sexual o personas que han presentado una exposición de
riesgo ocupacional. Si la exposición de riesgo es sostenida
en el tiempo deben realizarse la prueba al menos con pe-
riodicidad anual.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
En población general asintomática, se debe ofrecer de
rutina a:
y Embarazadas.
y En centros penitenciarios.
y Pacientes que acudan a un centro de atención prima-
ria perteneciente a un área poblacional con alta tasa de
nuevos diagnósticos de VIH en pacientes sexualmente
activos entre los 20 y 59 años a los que se solicite una
analítica por cualquier otro motivo.
Algunos expertos recomiendan solicitar VIH en todo pa-
ciente que entra en contacto con el sistema sanitario.
Infección VIH aguda
Los síntomas aparecen generalmente a las 2 semanas
después del contagio. Un 50 o 70% de las personas con
infección aguda por VIH experimentan un síndrome mono-
nucleósido sin anticuerpos heterófilos (síndrome retroviral
agudo) que dura en torno a 3-6 semanas, de intensidad y
duración variable, siendo importante reseñar que a mayor
duración e intensidad de los síntomas, mayor velocidad de
progresión a SIDA. Durante esta fase, suele aparecer trom-
bopenia por fenómeno de “espectador inocente”, lesiones
orales y exantema cutáneo, así como meningitis aséptica
con pleocitosis linfocitaria y afectación de pares craneales.
La fiebre es el signo más frecuente.
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección
crónica e infecciones oportunistas
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado,
por lo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen
la mayoría de las patologías oportunistas que son criterio
diagnóstico de SIDA.
Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran activi-
dad, la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha
disminuido de forma significativa.
Algunas infecciones, no obstante, pueden aparecer antes
(con niveles de CD4 >200/μl), como son neumonía neu-
mocócica, Sarcoma de Kaposi (VHH8), el herpes zóster, la
candidiasis oral y la tuberculosis.
En España, en el periodo 2011-2018, la neumonía por Pneu-
mocystis jirovecii ha sido la enfermedad definitoria de SIDA
más frecuente (29%), seguida de la tuberculosis (20%) y de
la candidiasis esofágica (13%).
La esperanza de vida todavía es algo inferior a la de la po-
blación general. Las causas de muerte en países desarro-
llados tienden a ser las mismas que en la población general
(cardiovasculares y cáncer principalmente) y las asociadas
a coinfecciones como virus de la hepatitis C.
Infecciones respiratorias
Infecciones bacterianas
Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo 100
veces mayor que la población general de padecer neumo-
nías bacterianas, fundamentalmente por bacterias encap-
146
suladas; para cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa
más frecuente de neumonía bacteriana es S. pneumoniae
(MIR 18, 121) y a medida que desciende el número de CD4,
aumenta la incidencia relativa de S. aureus y P. aeruginosa.
Respecto a la vacunación frente al neumococo, en pa-
cientes no vacunados previamente se debe administrar,
independientemente de los CD4, la vacuna conjugada 13
valente (VPC-13) y la vacuna polisacárida 23 valente (VPP-
23), que se administra ≥8 semanas tras la administración
de la VPC-13.
Rhodococcus hoagii es un cocobacilo gram positivo que
puede producir neumonías cavitadas, habitualmente
acompañada de empiema en pacientes inmunodeprimidos
(especialmente VIH); es débilmente acidoalcohol resistente.
El tratamiento de elección es un macrólido al menos du-
rante ocho semanas.
Recuerda...
En caso de que nos cuenten un paciente VIH con una
neumonía típica, sobre todo si tiene buen recuento de CD4,
la etiología es neumococo y así debemos de tratarle.
Neumonía por P. jirovecii
Es un hongo ubicuo. Carece de ergosterol en su mem-
brana. Produce enfermedad por reactivación de infección
latente o por nueva adquisición.
Suele aparecer con menos de 200/μl CD4; clínicamente
cursa como un cuadro subagudo de semanas de evolución
de febrícula o fiebre, tos no productiva seca, molestias re-
troesternales y torácicas mal definidas, astenia y en fases
evolucionadas, más o menos disnea.
La presentación de un neumotórax espontáneo en un
paciente VIH debe hacernos pensar en esta identidad
(MIR 16, 17).
La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado intersti-
cial bilateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente
el derrame pleural. También son infrecuentes las adeno-
patías o la cavitación. La radiografía puede ser normal en
fases tempranas.
El diagnóstico se establece visualizando el hongo con
tinciones de metenamina plata o Giemsa, o bien con in-
munofluorescencia, en muestras de esputo, LBA o biopsia
transbronquial (ambas más rentables que el esputo) o
biopsia pulmonar abierta, siendo el rendimiento de estas
pruebas mayor en pacientes infectados por VIH que otros
inmunodeprimidos, al haber mayor carga de patógenos
(MIR). La elevación de LDH >500 UI/L es común pero no
específica. La PCR tiene alta sensibilidad, pero la capacidad
para distinguir colonización de infección está poco clara.
El tratamiento de primera elección de la neumonía por P.
jirovecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas. La penta-
midina i.v la alternativa en caso de alergia a sulfamidas.
Hasta el 65% de los pacientes pueden presentar reacciones
adversas al tratamiento con sulfamidas, que no suelen
obligar a la suspensión del fármaco. NO se recomienda
la adición de ácido folínico durante el tratamiento para
prevenir mielosupresión por el cotrimoxazol ya que su
eficacia es cuestionable y el tratamiento puede ser menos
efectivo. Tampoco se recomienda el uso de pentamidina
inhalada durante el tratamiento. En casos graves con Pa02
<70 o G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la función
Tema 12 VIH-SIDA
Figura 5. Neumonía por P. jirovecii.
respiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad
administrados dentro de las primeras 72 horas de inicio
del tratamiento antibiótico (MIR).
Después de completar el tratamiento de 3 semanas con
cotrimoxazol, se debe mantener cotrimoxazol oral a dosis
bajas como profilaxis secundaria, hasta que el paciente re-
ciba TAR y mantenga unos CD4 >200/μl durante al menos
3 meses.
Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en
cualquier paciente con menos de 200 CD4 o candidiasis
oral o un porcentaje de linfocitos CD4 <14% o una enfer-
medad previa definitoria de SIDA, pudiéndola suspender
cuando el paciente presente >200/μl CD4 durante al menos
3 meses (MIR).Como alternativa puede usarse pentamidina
inhalada (que no previene las formas extrapulmonares).
Recuerda...
¡OJO! En la neumonía por P. jirovecii:
y No suele aparecer derrame ni adenopatías.
y En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.
y Típico el neumotórax espontáneo.
Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)
En el mundo, un tercio de todas las muertes relacionadas
con el SIDA se asocian a tuberculosis (causa más frecuente
de muerte por agente infeccioso en el VIH).
Todos los pacientes VIH con PPD positivo acabarán de-
sarrollando tuberculosis activa, por eso es indicación de
tratamiento con isoniazida.
La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz
en el curso de la infección VIH (media de CD4 326/μl)
(MIR 10, 121). Aproximadamente 30-40% tienen enferme-
dad extrapulmonar o diseminada (más frecuente que en
pacientes no VIH) (MIR). La TBC siempre debe estar en el
diagnóstico diferencial de cualquier entidad en el paciente
con VIH (fiebre, masas a estudio, poliadenopatías…).
147
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve difi-
cultado no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de
la baciloscopia en esputo, sino también por los hallazgos
radiológicos atípicos, ausencia de granulomas y prueba de
PPD negativa en pacientes con <200 CD4 (MIR).
Tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH
La pauta estándar de tratamiento no difiere de la pobla-
ción general, utilizándose las mismas combinaciones de
fármacos. Tratamiento de inducción con HRZE durante
2 meses. Como norma general, el tratamiento durará un
total de 6 meses (2 HRZE + 4 HR). Sin embargo, se reco-
mienda un total de 9 meses de tratamiento (además de
las recomendaciones habituales de la población general) si:
y Los cultivos de TBC son positivos tras 2 meses de trata-
miento.
y Recuento de linfocitos CD4 por debajo 100 cel/μl y no se
prevé buena respuesta inmunológica.
y No se puede asegurar una toma adecuada de todas las
dosis prescritas.
TAR en pacientes con tuberculosis
Cuándo empezar el TAR. Iniciar el TAR durante el tra-
y
tamiento de la TBC reduce el riesgo de muerte inde-
pendientemente del contaje de linfocitos TCD4, pero
aumenta el riesgo de que aparezca un síndrome infla-
matorio de reconstitución inmune (SIRI):
- Pacientes con TCD4 >50/μL: iniciar TAR tras finalizar la
fase de inducción del tratamiento de la TBC (8 sema-
nas), para reducir el riesgo de SIRI.
- Pacientes con TCD4 <50/μL: iniciar el TAR dentro de
las 2 semanas desde el inicio de tratamiento tuber-
culostático, ya que mayores demoras en el inicio del
tratamiento aumentan la mortalidad.
Se recomienda iniciar TAR independientemente de la
cifra de CD4+ en las dos primeras semanas, una vez com-
probada la tolerancia al tratamiento antituberculoso.
En el caso de la meningitis tuberculosa, se recomienda
demorar el inicio del TAR al menos 4 semanas, eligiendo
el momento óptimo en función de la situación clínica del
paciente.
y Qué fármacos utilizar para el TAR. Las interacciones entre
fármacos antirretrovirales y antituberculosos y la suma
de toxicidades suponen las limitaciones principales. La
interacción más relevante es motivada porque la rifampi-
cina es un potente inductor del CYP3A4, que metaboliza
la mayoría de las familias de fármacos antirretrovirales,
principalmente con los inhibidores de la proteasa.
Como norma general en pacientes VIH con tuberculosis
se recomienda tratamiento con 3 fármacos. De manera
preferente se utilizará la combinación de tenofovir/
emtricitabina o abacavir/lamivudina. No está reco-
mendado el uso de tenofovir-alafenamida con rifampi-
cina. El tercer fármaco de elección es efavirenz. Como
alternativas se podría utilizar raltegravir o dolutegravir.
En el caso excepcional de que la única opción fuese un
inhibidor de la proteasa debe sustituirse rifampicina por
rifabutina.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Mycobacterium avium complex (MAC)
La infección por MAC es una complicación tardía de la
infección VIH; ocurre normalmente con recuento de CD4
<50/μl. La presentación clínica más frecuente es la infec-
ción diseminada con fiebre, pérdida de peso y sudoración
nocturna. El tratamiento de la infección diseminada por
MAC es claritromicina + etambutol + rifampicina 12 meses
(o más si los CD4 persisten <100). Está indicada la quimio-
profilaxis primaria de la infección por MAC (azitromicina o
claritromicina) en pacientes con CD4 <50/μl; puede suspen-
derse si el tratamiento antirretroviral consigue mantener
CD4 >100/μl durante 3-6 meses.
Afectación orofaríngea y del aparato digestivo
Patología de la cavidad oral
Candidiasis oral: la forma más frecuente es la pseudo-
y rrea acuosa tanto en inmunocompetentes como en
membranosa, también llamada Muguet. Supone la in-
fección oportunista más frecuente en el paciente VIH
(prácticamente todos la padecen en algún momento),
siendo la especie más frecuentemente implicada C. albi-
cans. El tratamiento es fluconazol vía oral. En el caso de
la afectación exclusivamente orofaríngea se podría utili-
zar un tratamiento tópico con clotrimazol o miconazol y
como alternativa nistatina en solución.
y Aftas orales: en pacientes infectados por VIH son fre-
cuentes las aftas orales recurrentes, muy dolorosas
y cuya etiopatogenia está sin aclarar. En ocasiones las
aftas alcanzan grandes dimensiones, pudiendo afectarse
también el esófago. El tratamiento de las formas severas
son los esteroides, y si no hay respuesta talidomida.
Esofagitis en el paciente VIH
La causa más frecuente es Candida albicans. En presen-
cia de candidiasis oral concomitante en un paciente con
disfagia, puede asumirse el diagnóstico de esofagitis por
Candida. La candidiasis esofágica se considera criterio de
SIDA. En los casos en los que se realiza endoscopia, bien
por mala respuesta al tratamiento o por dudas en cuanto
a la etiología de la esofagitis, se visualizan placas blanque-
cinas a lo largo de todo el esófago. El tratamiento consiste
en fluconazol v.o./i.v. 10-14 días.
En un paciente con disfagia, otra de las posibilidades es la
presencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV
(en general úlcera única y grande), y en un 5% de casos,
por VHS (múltiples y pequeñas). Un 40% de los casos son
idiopáticas.
Diarrea en el paciente con VIH
Debido a la deplección de linfocitos del tejido MALT in-
testinal los pacientes VIH tienen especial susceptibilidad
a las infecciones intestinales y a las bacteriemias de foco
intestinal (especialmente Salmonella).
Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben re-
cogerse muestras para cultivo bacteriano, tres muestras
para estudio de parásitos (MIR) y búsqueda de toxina de
C. difficile.
148
y Infecciones intestinales por protozoos:
- Cryptosporidium: aparece con CD4 <100/μl, puede com-
plicarse con colecistitis y colangitis. No hay tratamiento
efectivo específico (MIR). Mejorando el número de CD4
con TAR la clínica remite.
La nitazoxanida es un nuevo tratamiento que puede
utilizarse en pacientes con bajo recuento de CD4 con
diarrea persistente y severa, no obstante la optimiza-
ción de la TAR sigue siendo la principal estrategia de
tratamiento.
- Isospora belli: responde a tratamiento con cotrimoxazol.
- Microsporidiasis (Enterocytozoon bieneusi y otras espe-
cies): aparece con <100 CD4/μl. El tratamiento es con
albendazol y se debe mantener 6 meses hasta presen-
tar >200 CD4/μl.
- Cyclospora spp. (MIR 17, 109): se distribuye en áreas
tropicales y subtropicales y produce cuadros de dia-
inmunodeprimidos. La transmisión ocurre a través de
agua o vegetales contaminados con quistes esporula-
dos. El diagnóstico se realiza visualizando ooquistes
en heces, que son muy característicos con tinciones
ácido-alcohol resistentes, como el Kinyoun, (ovalados,
de 8-10 μm de diámetro y de color rojo). El tratamiento
de elección es cotrimoxazol.
y Infecciones víricas intestinales:
- La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al
tratamiento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la
colonoscopia y biopsia (MIR).
- Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH
se deben a reactivación del VHS y responden bien a
tratamiento con aciclovir (MIR).
y Enteropatía asociada al VIH: se llega a este diagnóstico
cuando se han descartado razonablemente todas las
causas tratables en un paciente con infección VIH y dia-
rrea crónica.
Enfermedad hepática
La coinfección VHC/VHB es frecuente en los pacientes VIH
debido a que comparten las mismas vías de transmisión.
Sin embargo, la prevalencia de infección activa por VHC
ha disminuido como consecuencia del tratamiento y es
previsible que disminuya más. No obstante, dado que una
vez tratado el VHC la reinfección es posible, se ha alertado
sobre la existencia de aumento de casos de hepatitis
aguda C en pacientes VIH, sobre todo en áreas urbanas
en hombres que tienen relaciones sexuales de riesgo con
hombres. En un estudio español reciente, un 37% de la
población infectada por el VIH presentó anticuerpos frente
al VHC, mientras que la prevalencia de infección activa fue
del 22%.También se han comunicado brotes de hepatitis
aguda A de transmisión sexual, fundamentalmente en
hombres que tienen sexo con hombres. La incidencia de
hepatocarcinoma ha aumentado en los pacientes VIH en
los últimos años en España.
Los pacientes coinfectados por VHB/VIH muestran menor
grado de inflamación hepática, el IFN-alfa es menos eficaz
y el tratamiento de elección es tenofovir + emtricitabina o
Tema 12 VIH-SIDA
lamivudina. Los coinfectados por VHC/VIH, progresan más
rápidamente a cirrosis y el tratamiento de elección es en
general el mismo que en infectados solo por VHC.
La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis
esclerosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis,
infección por CMV y sarcoma de Kaposi.
Complicaciones neurológicas
Meningitis aséptica por VIH
Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfec-
ción (5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa
la serología VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras
técnicas diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afecta-
ción de pares craneales (V, VII y VIII) es más frecuente que
en otras meningitis virales.
Meningitis criptocócica
Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada,
siendo la causa más frecuente de meningitis oportunista
en el paciente VIH (MIR); el cuadro se presenta habitual-
mente cuando la cifra de CD4 es inferior a 100/μl. Por
ello, a los pacientes con <100 CD4 se les debe solicitar el
antígeno criptocócico en suero en la primera consulta. La
primoinfección ocurre por inhalación, y se produce una
diseminación hematógena a múltiples órganos, especial-
mente el SNC (la patogenia es análoga a la de la TBC).
y Clínica: lo habitual es que no se presente con un sín-
drome meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …)
siendo más frecuentes cuadros incompletos y sutiles,
por lo que hay que sospecharlo en presencia de fiebre
y mínima cefalea, o simplemente en presencia de alte-
ración del nivel de conciencia con o sin otros síntomas
asociados.
En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de
numerosas lesiones cutáneas similares en apariencia a
las del Molluscum contagiosum, debe hacer pensar en la
posibilidad de lesiones cutáneas por Criptococo.
y Diagnóstico: las técnicas de imagen cerebrales, no sue-
len mostrar alteraciones patológicas reseñables. Las LOE
intracraneales son infrecuentes.
La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR,
que suele mostrar discreta pleocitosis linfocitaria y en el
50% hipoglucorraquia. La tinción con tinta china mues-
tra estructuras “en huevo frito” (debido a que la gruesa
cápsula no se tiñe) muy sugestivas de criptococosis en
un porcentaje elevado de casos; el antígeno criptocócico
(por técnica de látex o ELISA) es detectable en el LCR casi
en el 100% de las meningitis criptocócicas en pacientes
con infección VIH. El diagnóstico definitivo se establece
por el cultivo.
y Factores de mal pronóstico:
- Disminución del nivel de conciencia.
- Ausencia de pleocitosis en LCR.
- Hiponatremia.
- Antígeno a títulos >1/1024 en LCR.
- Criptococemia.
149
y Tratamiento: el tratamiento consiste en anfotericina
B más fluocitosina intravenosas durante dos semanas.
Posteriormente si se ha negativizado el cultivo en LCR
se puede pasar a tratamiento de mantenimiento con
fluconazol por vía oral durante al menos 10 semanas.
A menudo se asocia a aumento de presión intracraneal
por lo que a veces se precisa de punciones repetidas o
colocación de derivación del LCR. No se aconseja asociar
corticoides al tratamiento, pues no ha demostrado redu-
cir la mortalidad y sí aumentar efectos adversos. En pa-
cientes en tratamiento con TAR, los antifúngicos pueden
suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima de
100/μl durante al menos 3 meses.
No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryp-
tococcus neoformans dada la baja incidencia en España.
En pacientes sin TAR se recomienda diferir el inicio del
mismo 5 semanas por riesgo de SIRI.
Recuerda...
En la mayoría de las meningitis asociar corticoides mejora
el pronóstico, mientras que en la meningitis criptocócica
no deben utilizarse pues empeoran el pronóstico.
Figura 6. Criptococo visto con tinción de tinta china en líquido cefalorra-
quídeo.
Toxoplasmosis cerebral
En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones
ocupantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y
con captación en anilloz tras la administración de contraste
en el TC y la RM cerebral, debe hacernos pensar como pri-
mera posibilidad en una toxoplasmosis cerebral, que es
la infección oportunista más frecuente del SNC en estos
pacientes (aunque son varias las causas de LOE en este
contexto, en el MIR el principal diagnóstico diferencial se
hace con el LNH primario del SNC).
Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis ce-
rebral en pacientes VIH ocurre de manera casi exclusiva
en pacientes con CD4 por debajo de 200/μl, a partir de la
reactivación de focos latentes de toxoplasma intracraneal.
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad
neurológica variable en función de su localización, siendo
la causa más frecuente de focalidad neurológica en pacien-
tes VIH (ver figura 7).
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Figura 7. Toxoplasmosis cerebral. Múltiples lesiones con captación anular
de localización subcortical y en ganglios basales rodeadas por edema
vasogénico. La lesión de ganglios basales derechos muestra halos con-
céntricos en secuencias T2 (imagen de la izquierda). La lesión occipital
izquierda presenta un nódulo excéntrico (excentric target sign). Ambos
hallazgos son típicos de las lesiones por toxoplasma.
El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral.
En la práctica clínica sin embargo, el planteamiento ha-
bitual es establecer tratamiento empírico, asumiendo el
diagnóstico si se resuelve el cuadro clínico (por este motivo
debe restringirse el uso de esteroides sólo a los casos im-
prescindibles por edema perilesional importante, porque
los esteroides hacen desaparecer parcial o totalmente las
imágenes del LNH primario, pudiendo enmascarar el diag-
nóstico de linfoma).
El SPECT cerebral con 201Talio es una técnica no invasiva de
gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones
focales del SNC en los pacientes con VIH.
y El SPECT es positivo en el LNHPSNC.
y El SPECT es negativo en la toxoplasmosis cerebral.
Que la LOE sea única y sobre todo, una serología de Toxo-
plasma negativa disminuyen la probabilidad de que una
LOE intracraneal sea por Toxoplasma.
En caso de dudas, se puede realizar una punción lumbar y
PCR en LCR de virus JC, VEB, TB, cultivos, etc., especialmente
en casos de fallo del tratamiento empírico. La detección de
Toxoplasma por PCR tiene alta especificidad 96% pero baja
sensibilidad (50%).
El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimeta-
mina (más ácido folínico de rescate). Tras 6 semanas de
tratamiento agudo, se deja tratamiento de mantenimiento
con sulfadiacina más pirimetamina a dosis bajas, pudiendo
retirarse cuando el paciente en tratamiento con TAR tenga
más de 200 CD4/μl al menos durante 6 meses. Si el pa-
ciente no está en tratamiento con TAR, se debe iniciar tras
2-3 semanas de tratamiento frente a toxoplasma.
La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se in-
dica para cualquier paciente con menos de 100 CD4/μl (ya
deberían estar recibiéndola para el Pneumocystis) o existe
seroconversión, pudiéndose suspender si mantiene más
de 200 CD4/μl durante 3 meses. La pentamidina inhalada
no protege frente a toxoplasma.
150
Linfoma no Hodgkin primario del SNC (LNHPSNC)
El diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis se plantea
fundamentalmente con el LNHPSNC, asociado en prácti-
camente el 100% de los casos al VEB. Debemos pensar en
este diagnóstico cuando:
y En presencia de LOE intracraneal hipodensa con cap-
tación de contraste en anillo y tratado empíricamente
como toxoplasmosis, no hay mejoría.
y En pacientes con <50 CD4/μl (igualmente probable toxo-
plasma pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo
de 50/μl.
y Serología negativa frente a toxoplasma.
Figura 8. Linfoma en paciente VIH positivo (MIR 22, 19). Lesión con cap-
tación en anillo de bordes muy irregulares (imagen de la izquierda) y que
presenta restricción periférica en la secuencia de difusión (imagen de la
derecha). La localización periependimaria es más frecuente en el linfoma
cerebral que en la toxoplasmosis cerebral.
Si tras iniciar tratamiento para toxoplasma no hay res-
puesta en 7-14 días se debe realizar biopsia cerebral.
También se puede asumir el diagnóstico en el contexto
adecuado con una PCR de VEB positiva en LCR (sensibilidad
aproximada del 90%, especificidad del 80%) en aquellos
casos en que no se pueda biopsiar.
El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o
bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas
similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)
La LEMP, causada por el poliomavirus humano JC (MIR), es
una manifestación tardía del SIDA poco frecuente, no tiene
tratamiento específico y su pronóstico es muy pobre.
Su curso es crónico, con aparición progresiva de déficits
focales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocu-
rrir ataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales,
afasia o alteraciones sensitivas.
La RM muestra lesiones en la sustancia blanca (localización
subcortical y periventricular), localizadas preferentemente
en lóbulos occipital y parietal, hipointensas en secuencias
T1 e hiperintensas en secuencias T2, que no captan gado-
linio ni tienen efecto de masa (MIR 11, 27; MIR).
El diagnóstico definitivo lo da la PCR del virus JC en LCR
(MIR 11, 28).
Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el
inicio de tratamiento antirretroviral (SIRI).
Tema 12 VIH-SIDA

Afectación hematológica

La causa más frecuente de anemia en el VIH es la anemia

Figura 9. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Lesiones hiperin-
tensas en secuencia T2 (imagen de la izquierda) en la sustancia blanca
subcortical de ambos hemisferios. La afectación es asimétrica. En la se-
cuencia potenciada en difusión (imagen de la derecha) existe restricción
de predominio periférico.
Regla mnemotécnica
La Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP)
produce Lesiones en Mielina Posteriores
(lesiones en la sustancia blanca de predominio parieto-ocipital)
ferropénica. La trombopenia es un hallazgo temprano y
frecuente de la infección VIH (MIR), aunque puede aparecer
en cualquier momento de la evolución. Rara vez es grave
y responde a TAR.
La linfadenopatía generalizada persistente es la expre-
sión clínica de la respuesta inmunológica que contiene al
virus, al menos temporalmente en los ganglios linfáticos.
Aparecen en el 50-70% de afectados como adenopatías no
dolorosas en múltiples territorios, siendo excepcionales en
mediastino e hilios pulmonares. Su aparición no condi-
ciona mejor pronóstico pero su desaparición marca un
deterioro inmunológico rápidamente progresivo y rápido
desarrollo de SIDA. En pacientes con CD4 <200/μl que pre-
sentan linfadenopatías, no se debe aceptar sin más el
diagnóstico de linfadenopatía generalizada. En estos casos
se debe realizar biospia; el diagnóstico diferencial incluye
sarcoma de Kaposi, tuberculosis y linfoma.
% GLOBAL
% DE PACIENTES
DE CASOS DE
QUE PRESENTAN
1.er EPISODIO
CONVULSIONES
CONVULSIVO

ENCEFALOPATÍA 24-47 7-50

VIH

Encefalopatía VIH TOXOPLASMOSIS 28 15-40

CEREBRAL
La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es la
manifestación neurológica más frecuente del SIDA (MIR). MENINGITIS 13 8
Suele ser una complicación tardía, pero puede verse en CRIPTOCÓCICA
pacientes con CD4 >350/μl. Mejora con la terapia anti-
rretroviral. Se manifiesta principalmente por deterioro LINFOMA 4 15-30
cognitivo (demencia). Puede haber alteraciones motoras y PRIMARIO DEL SNC
del comportamiento. Es una de las causas más frecuentes
LEUCO-
de convulsiones. No hay criterios diagnósticos específicos
ENCEFALOPATÍA 1
(MIR). En el TC craneal se ve atrofia corticosubcortical (MIR).
MULTIFOCAL
PROGRESIVA
Mielopatía
La afectación suele producirse a nivel de los cordones Tabla 3. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR 16, 107;
laterales y posteriores. A diferencia de las alteraciones cog- MIR).
nitivas, la mielopatía no suele mejorar con el tratamiento
antirretroviral.
La infección por CMV puede producir mielopatía y polirra-
Afectación dermatológica
diculopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con
tratamiento con ganciclovir. Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen
algún problema dermatológico.
Neuropatías periféricas y Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome
VIH agudo (primoinfección).
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que
recuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en y El 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica,
etapas tempranas de la infección. que puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual.
La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien- Su aparición en un paciente que previamente no la tenía
tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal. es motivo para solicitar serología VIH.
y La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara
que afecta con mayor frecuencia a pacientes con infec-
Miopatía ción VIH.
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada
y Pueden aparecer erupciones cutáneas medicamentosas,
o en el contexto del “wasting syndrome”.
incluyendo eritrodermia y síndrome de Stevens-Johnson.

151
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Los fármacos más frecuentemente implicados son cotri- En los últimos años ha disminuido marcadamente la in-
moxazol y algunos antirretrovirales. cidencia de SK, debido al tratamiento antirretroviral. Los
linfomas también han disminuido, pero no de forma tan
espectacular.
Respecto a las infecciones cutáneas, cabe reseñar:
y El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes
con infección VIH, indica un déficit modesto en la función Sarcoma de Kaposi (SK)
inmune y puede ser el primer indicio de inmunodeficien- El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH,
cia clínica. Puede afectar varios dermatomas o causar incluso en pacientes con recuento normal de CD4.
franca diseminación cutánea, pero nunca hay afectación
Etiológicamente relacionado con el VHH-8 (MIR).
visceral. La tasa de recurrencias ronda el 20%.
Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón
y Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, son los órganos más frecuentemente afectados en el SK.
manifestada como úlceras orolabiales, genitales o, espe-
Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a conse-
cialmente, perianales.
cuencia de éste.
y Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum conta-
giosum en pacientes con infección VIH avanzada.
KAPOSI KAPOSI KAPOSI
y Otras infecciones cutáneas son: EPIDÉMICO CLÁSICO ENDÉMICO
- Condilomas acuminados, leucoplasia vellosa oral
(VEB), micobacteriosis atípicas, micosis, Bartonella Adultos
VIH Ancianos
(angiomatosis bacilar) (MIR), Acanthamoeba y sarcoma África
de Kaposi.
y Típica y Extremidades Cuatro variantes:
afectación de inferiores. y Nodular
Afectación oftalmológica mucosas. y Rara afectación (≈ a la clásica).
y Afectación extracutánea. y Florida.
diseminada. y Infiltrativa.
Retinitis por Citomegalovirus (CMV) (MIR) y Metástasis y Linfadenopática
linfáticas y (niños).
(Ver manual de Oftalmología) viscerales
VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bila- (pulmón).
teral rápidamente progresiva, denominada “síndrome de
necrosis retiniana aguda”. Este síndrome, a diferencia de y Mal pronóstico. y Buen y Nodular: buen
la retinitis por CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se y Tratamiento: pronóstico. pronóstico.
asocia con frecuencia con herpes labial o zóster trigeminal. QT, RT. y Resto: mal
pronóstico.

Alteraciones autoinmunes y reumatológicas

Tabla 4. Tipos de sarcoma de Kaposi.

Enfermedades autoinmunes
Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos
(antifosfolípido, antinucleares) la única enfermedad autoin-
mune que parece ocurrir con mayor frecuencia en pacien-
tes VIH es una variante de síndrome de Sjögren para el que
se ha propuesto la denominación “síndrome de linfocitosis
difusa infiltrativa”.

Artropatía
Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan
artralgias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma
de artritis reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).
La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pa-
cientes VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada
de bacteriemias estafilocócicas.

Neoplasias
Figura 10. Sarcoma de Kaposi. Placas eritrematovioláceas infiltradas
El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en localizadas en miembros inferiores (y detalle).
el VIH.

152
Tema 12 VIH-SIDA
y Tratamiento:
- Formas localizadas: radioterapia, vinblastina intralesio-
nal, crioterapia.
- SK diseminado: el tratamiento antirretroviral es funda-
mental. Además se utiliza quimioterapia con antracicli-
nas (daunorrubicina o doxorrubicinina) liposomales. El
mejor indicador pronóstico es la cifra de células CD4.
Linfomas
Al menos el 6% de los pacientes con SIDA desarrollan lin-
foma en algún momento de su evolución, una incidencia
120 veces mayor que en la población general, a pesar de lo
cual no todos son criterio de SIDA. Ocurren generalmente
con CD4 <200/µl.
El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de linfocitos B
y la mitad contiene ADN del VEB. Suelen ser de alto grado y
son más frecuentes en pacientes de mayor edad. Los tipos
más frecuentes son el linfoma B difuso de célula grande,
seguido del Burkitt (en particular las variantes inmunoblás-
ticas de ambos).
Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas
de cavidades corporales, que no muestran marcadores B
ni T, y en los que se ha encontrado ADN del VHH-8.
El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas
en el SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años).
A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se
encuentra el VEB en el 97% de casos, sólo el 50% de los
linfomas de Burkitt asociados a SIDA son VEB positivos.
La media de CD4 en el momento del diagnóstico de lin-
foma primario del SNC es <50/µl, presentándose por tanto
en etapas más avanzadas que los linfomas sistémicos. Ello
explica, en parte, su peor pronóstico.
Aparte del linfoma cerebral primario, el 20% de los pa-
cientes con linfoma sistémico tienen afectación del SNC,
generalmente en forma de infiltración leptomeníngea.
Neoplasias no asociadas a SIDA
Con el aumento de la esperanza de vida y el descenso de
las infecciones oportunistas gracias a la terapia antirretro-
viral, actualmente los tumores malignos son una de las
principales causas de mortalidad en la población VIH. La
prevalencia actual de cáncer es del 25-40%. Las neoplasias
en los pacientes VIH se comportan más agresivamente,
con inicio a edad más temprana, con presentación atípica
y estadíos más avanzados al diagnóstico, peor pronóstico
y mayor tasa de recidiva, pudiendo tener una incidencia
mayor que en población general.
Los cánceres más frecuentes son el cáncer de pulmón, de
canal anal y el hepatocarcinoma. El cáncer de pulmón es
la tercera neoplasia más frecuente en los VIH, solamente
superado por los tumores definitorios de SIDA. Los princi-
pales factores protectores son mantener un recuento >500
CD4/µL y CV indetectable. El virus del VIH no es propia-
mente oncogénico; se considera un agente necesario pero
no suficiente para el desarrollo de los tumores, debido al
estado de inmunosupresión y el aumento de prevalencia
de coinfección por virus potencialmente oncogénicos como
el VPH, VEB, VHB y VHC. Además, es relevante la mayor
prevalencia en esta población de hábitos tóxicos como el
consumo de tabaco.
153
Respecto al cáncer de canal anal, se ha producido un
aumento en su incidencia, especialmente en el grupo de
hombres que tienen sexo con hombres. El 90% de los
casos está relacionado con el VPH. Al igual que el cáncer
de cérvix, está precedido de cambios displásicos: neo-
plasia intraepitelial anal (AIN). Se debe realizar de forma
rutinaria una inspección anogenital y un tacto anorrectal
como despistaje del cáncer del canal anal en la primera
visita a todos los hombres que tengan sexo con hombres,
y repetirse al menos una vez al año. Respecto al cáncer
de cérvix, en todas las mujeres debe realizarse una cito-
logía cervical y cribado de la infección por VPH en la visita
inicial. En caso de disponer de equipo para la realización
de anuscopia, en mujeres que hayan tenido relaciones
sexuales anales, tengan verrugas genitales o una citología
cervical anormal, y en hombres que tienen sexo con hom-
bres, se realizará también una citología anal, realizándose
una anuscopia cuando los hallazgos sean compatibles con
celulas escamosas atípicas de significado incierto (ASCUS),
lesion escamosa intraepitelial de bajo grado (L-SIL) o alto
grado (H-SIL).
Riesgo cardiovascular
Debido a la inflamación de bajo grado (pero persistente)
que provoca la infección VIH la ateroesclerosis está ace-
lerada, y de hecho la infección VIH es un factor de riesgo
cardiovascular independiente. Los pacientes VIH tienen un
riesgo cardiovascular incrementando (riesgo de cardiopatía
isquémica, ictus...), que empeora además si su TAR incluye
inhibidores de proteasa (producen dislipemia y resistencia
a la insulina).
La dislipemia en el paciente VIH se trata con pravastatina,
al ser la estatina que menos interacciona con la vía del
citocromo p450 por la cual se metabolizan la mayoría de
antirretrovirales.
Enfermedad renal y metabolismo óseo
La replicación viral persistente, recuentos bajos de CD4+ y
diagnóstico previo de SIDA son factores que incrementan
el riesgo de enfermedad renal. También influyen en el
desarrollo de enfermedad renal la hipertensión arterial, la
diabetes mellitus, la coinfección por VHB o VHC y el trata-
miento con tenofovir. Se recomienda evaluar la densidad
mineral ósea mediante densitometría en mujeres post-
menopáusicas y varones con edad ≥50 años, o cualquier
paciente VIH con riesgo de fractura elevado.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

12.3. Tratamiento (MIR 10, 122; MIR) Recuerda...

También se recomienda descartar Chagas y Strongyloides en
Evaluación inicial del paciente
pacientes procedentes de áreas endémicas en pacientes VIH
o que van a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor
potente (trasplante de órganos, quimioterapia...).
y Anamnesis y exploración física.
y Analítica: bioquímica que incluya perfil óseo y lipídico,
hemograma y coagulación.
y Análisis elemental de orina, sedimento, proteinuria y cociente Recuerda...
proteína/creatinina en muestra aislada de orina.
y Estudio de contactos. Los pacientes infectados por VIH deben ser
y Serología VIH-1 si la infección no está confirmada. inmunizados frente VHA, VHB, gripe y neumococo.
y Carga viral de VIH-1. Se debe realizar la búsqueda activa de otras ITS: sífilis,
y Determinación de linfocitos TCD4+ (número total y gonococo, Chlamydia y Trichomonas (esta última en mujeres).
porcentaje), TCD8+ y cociente CD4+/CD8+.
y Estudio genotípico de resistencias.
y HLA B5701.
Test diagnósticos antes de iniciar
y Cálculo del riesgo cardiovascular: Framingham adaptado a la
población con VIH. tratamiento antirretroviral (TAR)
y Serología de VHA (IgG), VHB (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc), VHC La determinación de HLA-B5701 debe realizarse a los
y
y sífilis. pacientes que vayan iniciar un régimen de TAR que con-
y Comprobar estado vacunal: si fuera necesario serología de tenga abacavir, no siendo obligatorio realizarlo de ma-
rubeola, sarampión, parotiditis y varicela. nera rutinaria a todos los pacientes. Si el HLA-B5701 es
y Serología de toxoplasma (IgG). positivo no se debe prescribir abacavir por riesgo de hi-
y Pruebas del PPD o IGRA. persensibilidad grave, aunque una prueba de HLA-B5701
y Radiografía de tórax. negativa no descarta completamente la posibilidad de
y Explicar historia natural y transmisión de la infección. hipersensibilidad por abacavir.
y Valorar patología anal.
y El tropismo viral se debe determinar cuando se vaya a
utilizar un antagonista del receptor CCR5 y no haya pre-
sentado tropismo viral previo CXCR4, y cuando fracase
Tabla 5. Evaluación inicial del paciente con infección VIH (MIR 14, 189).
un régimen con un antagonista del receptor CCR5.
y El estudio de resistencias se debe determinar en la
primera evaluación y ante fracaso virológico, aunque no
es imprescindible esperar a los resultados para iniciar

PROFILAXIS 1.ª
TTO. AGUDO PROFILAXIS 2.ª MANTENIMIENTO
INDICACIÓN FÁRMACO

<200 CD4 o
Candidiasis oral Cotrimoxazol CD4 >200 durante
P. JIROVECII Cotrimoxazol Cotrimoxazol
o CD4+ <14% o 3 semanas al menos 3 meses
Sida

Sulfadiazina − CD4 >200 durante

Sulfadiazina −
IgG positiva y Pirimetamina al menos 3
TOXOPLASMA Cotrimoxazol Pirimetamina +
<100 CD4 + ácido folínico (primaria) o 6
ácido folínico
6 semanas meses (secundaria)

Claritromizina
CD4 >100 durante
Azitromicina/ + Etambutol +
MAC <50 CD4 al menos 3 o
Claritromizina Rifampicina
6 meses
12 meses

CD4 <100/µl CD4 >100 durante

CMV Valganciclovir Valganciclovir
examen oftalmológico cada 3-6 meses al menos 3-6 meses

Anfotericina B
CD4 >100 durante
CRIPTOCOCO No indicación + Flucitosina Fluconazol
al menos 3 meses
2 semanas

Tabla 6. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.

154
Tema 12 VIH-SIDA
el tratamiento. La prevalencia global de resistencias pri-
marias a inhibidores de la transcriptasa inversa y de las
proteasa de primera línea es baja (8%).
Indicaciones del tratamiento
antirretroviral (TAR)
Actualmente se recomienda la administración de TAR
a todos los pacientes con infección VIH para evitar la
progresión de la enfermedad, disminuir la transmisión del
virus y limitar el efecto nocivo sobre posibles morbilidades
coexistentes (recomendación I-A). Se debe iniciar TAR lo
antes posible tras el diagnóstico; la extracción de analítica
de carga viral y CD4 se realiza previo al inicio, pero no es
necesario esperar al resultado para comenzar la TAR. Una
vez iniciada TAR, se debe mantener de por vida.
Como excepción se consideran los pacientes que mantie-
nen CV indetectable de forma mantenida sin TAR (contro-
ladores de élite) en cuyo caso no existe información que
permita valorar el efecto beneficioso del TAR por lo que no
se pueden establecer recomendaciones al respecto.
Infección por VIH2
No hay evidencia para identificar el momento óptimo de
inicio de TAR (aunque se recomienda empezar cuanto
antes). Además, tampoco existe una prueba para medir
la carga viral ni test de resistencias. Presenta resistencia
intrínseca a los ITINN y enfuvirtide. No se dispone de un
adecuado test de tropismo por lo que el uso de maraviroc
está limitado. La pauta de inicio recomendada sería 2 ITIAN
+ IP/r o un INI.
Fármacos antirretrovirales
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa
análogos de nucleósido y de nucleótido (ITIAN)
En España están comercializados 6 ITIAN análogos de nu-
cleósido: zidovudina, didanosina, estavudina, lamivudina,
abacavir y emtricitabina. Este grupo presenta como toxici-
dad característica de grupo la “toxicidad mitocondrial”, que
puede llevar a dar cuadros de acidosis láctica y rabdomiólisis
idiosincrásica que pueden ser letales. Sus integrantes son:
y Zidovudina (AZT): el primer fármaco comercializado.
Asociado a toxicidad sobre médula ósea con citopenia
(MIR).
y Didanosina (ddI): en deshuso, producía pancreatitis (MIR).
y Estavudina (d4T): en desuso.
y Lamivudina (3TC): el mejor tolerado y el menos tóxico
del grupo. Usado también en el tratamiento de la hepa-
titis crónica por VHB.
y Abacavir (ABC): se producen reacciones de hipersen-
sibilidad graves (DRESS) en el 4% de los pacientes, que
obligan a retirar definitivamente el fármaco (riesgo de
muerte tras la reintroducción). Esta toxicidad se asocia
al haplotipo HLA-B5701.
y Emtricitabina (FTC): superponible a lamivudina en to-
lerabilidad y efectos adversos. Activo también frente a
VHB.
155
Solo existe un ITIAN análogo de nucleótido, el tenofovir
(TDF). Activo también frente al VHB. Es nefrotóxico (pro-
duce toxicidad tubular) y acelera la pérdida de densidad
mineral ósea. Actualmente se utiliza en forma de tenofo-
vir-alafenamida (TAF), con menor riesgo de nefrotoxicidad
y menor reducción de la densidad mineral ósea.
2. Inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleósidos (ITINN)
Este grupo presenta, como toxicidad genérica de grupo,
toxicidad hepática y cutánea (exantemas). No son activos
frente a VIH-2. Tienen baja barrera genética.
y Efavirenz produce característicamente efectos adversos
psiquiátricos (mareo, insomnio, pesadillas muy reales y
vívidas, ocasionalmente cuadros psicóticos y depresión),
y además está contraindicado durante el primer trimes-
tre de la gestación.
y Nevirapina está contraindicada en mujeres con más de
250 CD4 y en varones con más de 400 CD4 por presentar
mayor riesgo de reacción de hepatotoxicidad.
y Etravirina no está aprobada para el TAR de inicio.
y Rilpivirina no debe usarse en pacientes con CVP mayor
de 100.000 copias.
y Doravirina (DOR): nuevo ITINN autorizado en España
como tratamiento de inicio.
3. Inhibidores de la Proteasa (IP)
Sólo se pueden usar IP cuando van potenciados con dosis
bajas de ritonavir o cobicistat. En la actualidad los IP poten-
ciados disponibles son 6: atazanavir, darunavir, lopinavir,
fosamprenavir, saquinavir y tipranavir, prefiriéndose en
la pauta de inicio atazanavir o darunavir sobre el resto de
IP. Los IP son inductores e inhibidores del citocromo P450
por lo que pueden originar interacciones farmacológicas.
Se caracterizan por elevada barrera genética que dificulta
la selección de mutantes resistentes. Empeoran el perfil
metabólico: producen hiperlipemia y resistencia a la insu-
lina. A corto plazo, los efectos adversos más frecuentes son
los gastrointestinales, fundamentalmente diarrea. En este
grupo destacan:
y Darunavir (DRV): es el IP más potente y el que más rá-
pido baja la carga viral.
y Ritonavir (RTV): mal tolerado a dosis completas; se usa
asociado a otros IP para potenciar el efecto del otro,
al inhibir el metabolismo del IP al que se asocia a nivel
del citocromo p450 (p. ej., lopinavir/ritonavir). Es lo que
se conoce como Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado
con ritonavir (IP/r).
y Atazanavir (ATV): produce hiperbilirrubinemia sin re-
percusión clínica por inhibición de la UDP-glucuronil-
transferasa.
Regla mnemotécnica
RITOnavir
Si RITO no PITO
No dar con sildenafilo
Si RITO no RIFA
No dar con RIFAmpicina o RIFbutina
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
4. Inhibidores de la integrasa (INI)
Inhiben la integración del genoma viral en el genoma de
la célula huésped, fase clave en el ciclo vital del virus. Son
raltegravir, elvitegravir, dolutegravir y bictegravir. Son
fármacos muy bien tolerados y muy eficaces, por lo que se
consideran de elección en las pautas de TAR de inicio.
y Raltegravir (RAL): es el más antiguo del grupo.
y Elvitegravir (EVG): requiere potenciación farmacológica,
se encuentra coformulado con cobicistat (potenciador
farmacocinético).
y Dolutegravir (DTG): no necesita potenciación. Presenta
alta barrera genética.
y Bictegravir: es un nuevo fármaco que al igual que DTG,
no precisa potenciación. Presenta alta barrera genética.
y Cabotegravir: administración intramuscular, lo que per-
mite su administración cada 4 u 8 semanas. Tiene alta
barrera genética, aunque menor que dolutegravir.
5. Inhibidores del correceptor CCR5
Los inhibidores del correceptor CCR5 actúan bloqueando
la entrada de VIH-1 en la célula diana. Estos fármacos son
activos solamente si el virus tiene tropismo CCR5. Si se de-
tecta virus con tropismo CXCR4 o dual/mixto-CCR5/CXCR4,
no será necesario repetir el test ya nunca se deberá usar
maraviroc. Maraviroc es el único comercializado. Eficaz y
bien tolerado.
6. Inhibidores de la fusión
Tiene como único representante al Enfivurtide, que consi-
gue interferir en la interacción entre receptores y correcepto-
res con las proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.
Su principal inconveniente es la administración subcutánea
dos veces al día con importantes efectos adversos a nivel local.
Recuerda...
El cobicistat es un nuevo potenciador farmacológico
que se asocia a elvitegravir y que también se
puede asociar a atazanavir y darunavir.
Regla mnemotécnica
VIH y antirretrovirales
y La ZIDOvudina produce aZIDOsis por toxicidad mitocondrial
(toxicidad de grupo).
y LAMivudina es LA Mejor y la EMtricitabina es El Mejor (son de
elección, y además tienen acción contra el VHB).
y ABACAvir produce el síndrome DRESS, que ACABA contigo.
y El TENOfovir es de elección si TENgO VHB, produce
Tubulopatía y es el único nucleóTido.
y Los análogos NO nucleósidos NO son útiles frente al VIH-2.
y El efaVIrenz produce pesadillas VIvidas.
7. Nuevos fármacos en desarrollo para el VIH
Fostemsavir: inhibidor del acoplamiento (attachment).
y
156
y Ibalizumab: anticuerpo monoclonal humanizado que
se une al receptor CD4 bloqueándolo. No tiene resisten-
cia cruzada con otros antirretrovirales ni interacciones
farmacocinéticas. Es de administración intravenosa por
lo que queda reservado para situaciones en las que no
exista ninguna otra alternativa.
Pautas de tratamiento
El tratamiento de elección de la infección por VIH-1 con-
siste en una combinación de 3 fármacos que incluyan dos
ITIAN asociados a: un IP/r, un ITINN o un INI (MIR).
Aunque hay muchas pautas posibles en lo que se refiere
a los dos ITIAN que se combinan, en la actualidad se re-
comiendan las combinaciones tenofovir-alafenamida +
emtricitabina, o abacavir + lamivudina (coformulaciones
en una misma toma).
Pauta de inicio
Las pautas de inicio preferentes en España son:
y Bictegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
y Dolutegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
y Dolutegravir + abacavir + lamivudina.
y Dolutegravir + lamivudina (biterapia; ver más adelante).
No recomendado en pacientes con cifra basal de CD4
<200/µL.
Si el paciente había iniciado PrEP recientemente debería
añadirse un cuarto fármaco hasta disponer del resultado
del test de resistencias.
Actualmente no se considera preferente ninguna pauta
basada en ITINN o IP potenciado (IP/p). Las pautas con
doravirina se consideran una alternativa a las pautas pre-
ferentes de inicio. En caso de que se considere un IP en la
pauta de inicio, se prefiere una combinación que incluya
darunavir potenciado.
En caso de plantearse el inicio del TAR el mismo día del
diagnóstico (inicio inmediato), y por tanto sin los resultados
de las pruebas iniciales (incluido el test de resistencias), la
pauta seleccionada debe cumplir: facilidad de toma; no
requerir determinación de HLA-B5701; mínimo riesgo de
interacciones farmacológicas; alta probabilidad de man-
tener actividad antiviral en presencia de CVP elevadas,
cifras bajas de linfocitos T CD4+ o presencia de resistencia
basales; y actividad frente VHB para cubrir coinfección.
En este aspecto una posibilidad podría ser dolutegravir +
emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
Biterapia
En pacientes en tratamiento con IP/p + 2 ITIAN que quieran
simplificar el TAR y/o evitar los efectos adversos causados
por los ITIAN, el cambio a IP/p + lamivudina es una opción
adecuada si el paciente cumple los siguientes criterios:
1. Ausencia de hepatitis crónica B.
2. Carga viral <50 copias/mL durante al menos 6 meses.
3. Ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa o fra-
casos virológicos previos a IP/p o lamivudina.
Tema 12 VIH-SIDA
Otras opciones de biterapia:
y Dolutegravir + rilpivirina.
y Dolutegravir + lamivudina.
y Dolutegravir + darunavir potenciado.
y Cabotegravir + rilpivirina i.m. de administración mensual
o bimensual. Deben haberse descartado resistencias a
los inhibidores de la integrasa o ITINN.
El tratamiento con IP/p o dolutegravir en monoterapia no
son regímenes seguros.
Seguimiento (MIR 20,166)
La carga viral (CV) es el parámetro principal para evaluar
la eficacia virológica del TAR, siendo el objetivo la supre-
sión viral por debajo de 50 copias/mL (MIR 17, 56; MIR).
Tras el inicio del TAR se debe repetir la carga viral a las
4 semanas y posteriormente cada 3-6 meses para com-
probar respuesta. En pacientes clínicamente estables con
CV repetidamente suprimida y cifras de linfocitos CD4+
>300 células/μL, este intervalo de tiempo puede alargarse
incluso hasta 12 meses. En pacientes con CV indetectable a
los que se modifique el TAR se debe determinar la CV a las
4-8 semanas del cambio para comprobar que se mantiene
la supresión virológica.
El nivel de TCD4 es el principal indicador del estado inmu-
nológico. Habitualmente se utiliza el recuento absoluto,
pero también puede usarse su porcentaje (solo se con-
sideran significativas variaciones superiores al 30% en el
recuento absoluto y 3% en porcentaje de los linfocitos CD4),
que es más estable y objetivo, particularmente en pacien-
tes con leucopenia. El nivel de CD4 establece la necesidad
de profilaxis primaria de las enfermedades oportunistas y
la discontinuación de las mismas. Una vez iniciado el TAR,
se determinarán cada 3-6 meses (a las 4 semanas en los
pacientes que parten de <200 células/μl) o ante cambios clí-
nicos significativos. Las elevaciones persistentes de las cifras
de linfocitos CD8+ (>1500/uL) o los valores bajos del cociente
CD4/CD8 traducen inmunosenescencia y se han asociado a
morbimortalidad por complicaciones. Por tanto, su monito-
rización puede ser de utilidad para identificar a los sujetos
que se beneficiarían de un seguimiento más estrecho.
En pacientes con >500 CD4+/uL y cociente CD4/CD8 >0,5
durante al menos dos años se podría considerar opcional
el recuento de los mismos.
Se admite que durante el primer año debería existir un
aumento mínimo de 50-100 CD4, si no se consiguiera este
aumento y existiera carga viral indetectable hablaríamos
de fracaso inmunológico; en este caso NO se recomienda
modificar el TAR. No se recomienda la medición de concen-
traciones plasmáticas de fármacos antirretrovirales para el
control habitual del paciente. Se han de repetir serologías
que fueron inicialmente negativas de forma anual. La cuan-
tificación de inmunoglobulinas no es útil en el seguimiento
de estos pacientes (MIR 15, 127).
Blips y fracaso virológico (MIR 20,159)
Existe una buena respuesta virológica cuando existe reduc-
ción de la CV superior a 1log tras cuatro semanas desde el
inicio del TAR y CV <50 copias/ml (indetectable) tras 16-24
semanas.
157
Se considera fracaso virológico la CV detectable en dos
determinaciones tras 24 semanas del inicio del TAR. Los
factores que determinan el fracaso virológico son: mala
adherencia al tratamiento (causa más frecuente), errores
de dosificación, interacciones medicamentosas y pre-
existencia de mutantes resistentes.
En pacientes con CV habitualmente indetectable no es
infrecuente la detección transitoria de viremia de bajo
nivel (blips) entre 50 y 500 copias/mL, que vuelve es-
pontáneamente a ser indetectable sin ningún cambio en
el tratamiento. Esto puede ocurrir tras proceso infeccioso
intercurrente o vacunación.
En los pacientes con fracaso virológico se debe realizar un
estudio de las resistencias y asegurar el correcto cumpli-
miento terapéutico.
Cambios en la pauta
Ante un fracaso virológico, se debe realizar estudio de
resistencias y de tropismo viral para confeccionar el mejor
régimen alternativo. La prueba debe realizarse mientras
el paciente está recibiendo el tratamiento que ha fallado
o lo antes posible tras la suspensión. Deben analizarse las
causas que motivaron el fracaso: adherencia, tolerabilidad,
interacciones medicamentosas...
El nuevo TAR debe ser lo más cómodo y bien tolerado po-
sible. Para ello, debe instaurarse un tratamiento con tres,
o al menos dos, fármacos activos, incluyendo preferente-
mente al menos un fármaco de una nueva familia. Si el
cambio de pauta es por toxicidad de un fármaco, una sola
sustitución es razonable.
Síndrome inflamatorio de
reconstitución inmune (SIRI)
El TAR implica la reducción de la carga viral y un incremento
significativo de la cifra de linfocitos CD4. La mejoría del
sistema inmunitario puede provocar el empeoramiento
paradójico de las infecciones oportunistas subyacen-
tes. Este riesgo se ve incrementado en aquellos casos que
inician el TAR con recuentos bajos de linfocitos CD4, es-
pecialmente con menos de 50/µL. La presentación clínica
varía en función del patógeno implicado y puede aparecer
desde dos semanas hasta dos años después del inicio del
TAR. Se desconocen con exactitud los factores de riesgo
para su desarrollo.
De todas las formas clínicas, quizás la más preocupante es
la que afecta al SNC por la morbi/mortalidad que genera,
fenómeno que se observa con M. tuberculosis, C. neofor-
mans y en la LEMP.
Aunque el mejor momento para iniciar la TAR en un pa-
ciente con infección oportunista es un tema de controver-
sia, de forma general se acepta que debe iniciarse dentro
de las dos primeras semanas de inicio de tratamiento de
la enfermedad oportunista, salvo en meningitis por crip-
tococo que debe diferirse 5 semanas y en la tuberculosis
(ver tema 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica
e infecciones oportunistas / Tuberculosis). En caso de SIRI no
debe suspenderse ni el TAR ni el tratamiento antitubercu-
loso. De forma general, para el control de síntomas una vez
establecido el SIRI, puede administrarse antiinflamatorios
para las formas leves o corticoides para las formas más
graves.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
SIRI en el paciente con M. tuberculosis
(MIR 21, 124; MIR 13, 112)
Su frecuencia oscila entre el 7 y el 35%, se suele presentar a
las tres semanas del inicio del TAR y típicamente cursa con
fiebre, adenopatías y empeoramiento de los infiltrados pul-
monares. El SIRI puede incluso llegar a desenmascarar una
TBC subclínica que no estaba diagnosticada (“unmasking”
SIRI). Generalmente se recomienda continuar con el TAR
y los fármacos antituberculosos, utilizando AINEs para el
control de los síntomas. En los casos graves puede reque-
rirse la utilización de esteroides sistémicos. Recientemente
se ha visto que la administración de prednisona (40 mg/día
durante 2 semanas y posteriormente 20 mg/día durante 2
semanas más) previene el desarrollo de SIRI en personas
con tuberculosis y menos de 100 CD4/μL.
SIRI en el paciente con Mycobacterium avium
En algunos pacientes con recuentos especialmente bajos
de CD4+ se ha observado el desarrollo de linfadenitis focal
o difusa al cabo de 2-3 meses, siendo el tratamiento el
mismo que se usa habitualmente en ausencia de SIRI.
SIRI en el paciente con CMV
Suele producir retinitis (“uveítis por recuperación inmunita-
ria”). Se suele tratar con esteroides sistémicos.
SIRI en pacientes con VHC
Las personas infectadas por el VHC pueden desarrollar
hepatitis aguda o cirrosis durante el TAR, aunque el cuadro
puede ser difícil de distinguir clínicamente de la hepato-
toxicidad inducida por el propio TAR.
CARACTERÍSTICAS DEL SIRI
y Deterioro paradójico del estado clínico después del inicio del TAR.
y De semanas a meses después de haber iniciado el TAR.
y Más frecuente si al inicio del TAR los CD4+ son <50 y la
reducción de la carga viral es súbita.
y Se observa con frecuencia en los casos de tuberculosis.
y Puede ser letal.
Tabla 7. Características del SIRI.
Prevención
A pesar de que el riesgo de transmisión del VHB o del VIH
es prácticamente nulo con carga viral indetectable, sigue
existiendo el riesgo de transmisión de otras ITS (Chlamydia
trachomatis, gonococo, sífilis, VHS, VPH…), por lo que se
recomienda el uso del preservativo, incluso para las rela-
ciones sexuales orales. El preservativo no protege al 100%
de las infecciones que se transmiten por contacto piel-piel
(VHS y VPH).
Profilaxis postexposición
La profilaxis postexposición consiste en:
158
y Lavado de la herida con agua a chorro y antisépticos, en
todos los casos.
y Antirretrovirales si ocurre alguna de las siguientes cir-
cunstancias:
- El caso fuente es VIH+.
- La aguja es hueca o contiene restos de sangre.
- El contacto con sangre es importante.
La profilaxis post exposición en contactos sexuales se reco-
mienda si cumple (MIR 21, 123):
y Exposición de recto, vagina, ojos, boca, piel no intacta o
contacto percutáneo.
y Fluidos potencialmente infectantes.
y Fuente VIH positiva. Si se desconociera se ofrecerá pro-
filaxis.
La pauta de elección son 2 ITIAN preferiblemente tenofovir/
emtricitabina asociado a un inhibidor de la integrasa. Debe
iniciarse lo antes posible preferiblemente en las primeras
24 horas y siempre dentro de las primeras 72 horas. Ha de
mantenerse un mes.
Profilaxis preexposición
Recientemente se ha aprobado la pre-exposición (PrEP)
para VIH en España. Tienen indicación de PrEP para los
pacientes VIH negativo con las siguientes características:
y Trabajadoras del sexo VIH negativas sin uso habitual de
preservativo.
y HSH y transexuales que tienen sexo con hombres VIH ne-
gativo >18 años con al menos 2 de los siguientes criterios:
- Más de 10 parejas sexuales en el último año.
- Sexo anal sin protección en el último año.
- Administración de profilaxis post-exposición en varias
ocasiones en el último año.
- Al menos una ITS bacteriana en el último año.
La dispensación se hará en farmacia hospitalaria o centros
de ITS. Se realiza con tenofovir-emtricitabina, en pauta con-
tinua, aunque en pacientes con relaciones de riesgo espo-
rádicas se puede administrar intermitentemente. Antes de
iniciar la PrEP se debe realizar analítica general, descartar
que el paciente esté infectado por el VIH y proporcionar
información orientada a disminuir el riesgo de infección.
Se debe realizar un seguimiento estrecho de la PrEP (cada
3 meses) que incluya la exclusión de infección por VIH y
otras ITS.
12.4. VIH en situaciones especiales
VIH durante la gestación
El embarazo en una mujer VIH se considera de alto riesgo,
por lo que hay que realizar monitorización y control de cre-
cimiento fetal de manera estrecha. Es obligatorio ofrecer a
Tema 12 VIH-SIDA
toda embarazada la realización de serología frente a VIH
en primera visita y se recomienda repetir la prueba en el
tercer trimestre. En España el 20% de las personas infecta-
das por VIH son mujeres. La trasmisión vertical en nuestro
medio es <0,1% en pacientes que toman TAR y llegan al
parto con carga viral indetectable.
La infección por VIH aumenta el índice de prematuridad,
los retrasos de crecimiento y la muerte intraútero. Sin
embargo, no se han observado malformaciones fetales
congénitas asociadas a la infección por VIH (MIR).
La transmisión vertical se puede producir por vía trans-
placentaria, periparto (2/3 de los casos) o a través de la
lactancia materna.
Concepción
No se debe iniciar la concepción hasta que la persona con
VIH no alcance carga viral indetectable. En parejas serodis-
cordantes, cuando la mujer es la infectada, la opción más
segura es la inseminación artificial; en caso de ser el hom-
bre el infectado por VIH, la opción más segura es el uso
de esperma de donante o la inseminación artificial previo
lavado de semen como alternativa.
Manejo antenatal
El principal determinante del riesgo de transmisión trans-
placentaria es la carga viral materna.
Para disminuir la tasa de transmisión maternofetal, se
recomienda el uso de TAR en todas las embarazadas
porque evita la transmisión vertical (MIR 11, 116). Si el
diagnóstico de infección por el VIH-1 se realiza durante el
embarazo, la TAR se comenzará lo más precozmente po-
sible, dada la posibilidad de transmisión intrauterina, ya
que no se ha evidenciado un aumento de malformaciones
secundario al TAR en mujeres embarazadas (a excepción
de EFV que está contraindicado en primer trimestre).
La elección de los fármacos concretos se basará en el estu-
dio de resistencias y en la seguridad de los mismos.
Las pautas de elección en la embarazada son:
y 2 ITIAN + darunavir/r.
y 2 ITIAN + raltegravir.
y 2 ITIAN + dolutegravir.
En caso de que una mujer esté recibiendo biterapia y
se quede embarazada, se recomienda el cambio a triple
terapia. Los ITIAN de elección son los mismos que en la
población general: tenofovir, abacavir, emtricitabina y la-
mivudina.
Manejo perinatal (MIR 14, 185)
Son factores de riesgo de transmisión intraparto: carga
viral elevada, rotura de prematura de membranas >4 h
(MIR 13, 159; MIR), prematuridad (<32 sem), parto vaginal
(sobre todo si sangrado intraparto) y las infecciones geni-
tales concomitantes.
159
Se debe evitar la colocación de electrodo interno para mo-
nitorización fetal, la realización de microtoma en la calota
fetal, episiotomía y la realización parto instrumental. En
mujeres con carga viral indetectable es posible realizar sin
riesgos la rotura artificial de membranas.
1. Gestante con infección VIH conocida en el parto
Si la carga viral materna es <1000 copias/µl en el mo-
y
mento del parto, se permite el parto vaginal. Se evitará
el parto instrumental. No es necesario administrar zido-
vudina i.v. intraparto.
y Si la carga viral materna es mayor de 1000 copias/μl o
desconocida, se realiza cesárea, que disminuye las tasas
de transmisión vertical. La administración de zidovudina
i.v. se recomienda si la carga viral de la madre está entre
50 y 999 copias/µL, no siendo necesaria si se encuentra
indetectable.
2. Gestante con infección VIH desconocida en el parto
Se debe realizarse test rápido de diagnóstico, si se confirma
se debe administrar zidovudina i.v + tratamiento del recién
nacido con TAR combinado y realizar cesárea.
Manejo postnatal
Los hijos de madres que hayan recibido TAR alcanzando
carga viral <50 copias/ml en el parto y sin otros factores
de riesgo recibirán profilaxis con zidovudina durante 4
semanas. En aquellos casos en los que exista un riesgo
importante de transmisión vertical de VIH debe iniciarse
triple terapia, sobre todo, en madres sin TAR durante el
embarazo y parto. En el caso de niños preterminos, espe-
cialmente <34 s, se recomienda solo el uso de zidovudina
durante 4 semanas.
La lactancia materna está contraindicada por el riesgo
de contagio.
Sin embargo, la transmisión con la lactancia materna tiene
una baja incidencia; por ello, en países subdesarrollados se
sigue aconsejando la lactancia materna en madres VIH (su
suspensión aumenta la mortalidad infantil por desnutri-
ción). Se realizarán en dicho caso pautas cortas de lactancia
materna (6 meses), junto con la administración profiláctica
de nevirapina al lactante mientras dure la lactancia.
VIH en la edad pediátrica
En nuestro país, la mayoría de niños y adolescentes se
han infectado por transmisión vertical. El uso de medidas
preventivas en el periodo perinatal ha disminuido la tasa
de transmisión.
Las manifestaciones clínicas y evolución de los pacientes
con infección por el VIH por transmisión vertical difieren
de los adultos y de aquellos adolescentes que la adquirie-
ron por otros mecanismos. La edad media de progresión
a SIDA en pacientes con infección por transmisión verti-
cal es de 4 a 6 años, en contraposición a los 9,8-15 años
post-infección de adultos. El riesgo de desarrollar sida es
especialmente alto durante el primer año de vida (10-30%).
La introducción del TAR ha reducido drásticamente la pro-
gresión a SIDA y muerte de los niños infectados.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Manifestaciones clínicas
Puesto que la mayoría de los niños adquieren la infección
en las últimas semanas del embarazo o en el momento
del parto, son asintomáticos al nacer. Los recién nacidos
con sintomatología sugestiva de infección VIH (adenome-
galias, hepatomegalia, esplenomegalia) tienen un elevado
riesgo (40%) de progresar a SIDA antes del año. El periodo
de incubación de la infección VIH por transmisión vertical
se sitúa como media entre 4-5 meses. La sintomatología
clínica, es inespecífica e incluye, entre otras manifestacio-
nes: las linfadenopatías, candidiasis oral, hepatomegalia,
esplenomegalia, dermatitis o eccema seborreico. A estas
manifestaciones se asocian con frecuencia una escasa ga-
nancia de peso o detención del crecimiento. Entre el 15 y el
25% de los niños con infección VIH por transmisión vertical
presentan una forma de enfermedad con peor pronóstico
y progresión más rápida, caracterizada por infecciones
bacterianas graves (sepsis, neumonías, abscesos, menin-
gitis) así como enfermedades diagnósticas de SIDA, antes
de cumplir los 12 meses de vida, con una supervivencia
inferior a 2 años.
A. Infección directa por VIH
Neurológica: encefalopatía con pérdida de hitos del
y horas de vida; si presenta PCR positiva indica que ha exis-
desarrollo, microcefalia adquirida y deterioro motor y
cognitivo, tumores (linfomas cerebrales), infecciones
oportunistas (toxoplasmosis) o accidentes cerebrovascu-
lares. Se observa atrofia cerebral, dilatación ventricular y
calcificaciones en los ganglios de la base.
y Respiratoria: neumonía intersticial linfoide (alteración
respiratoria crónica más frecuente) caracterizada por
hiperplasia linfoide del epitelio bronquial o bronquiolar
por la propia infección del VIH. Aparece dificultad res-
piratoria progresiva, con hipoxemia moderada y patrón
radiológico reticulogranular.
El lavado broncoalveolar es negativo. Su tratamiento es
sintomático con oxígeno, broncodilatadores y corticoi-
des. No empeora el pronóstico.
y Digestiva: síndrome malabsortivo con atrofia vellositaria.
B. Infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas son más raras que en adul-
tos pero más graves. La más frecuente es la candidiasis
oral. La neumonía por Pneumocystis es la causa más
frecuente de mortalidad.
160
Diagnóstico
La detección de Ac IgG antiVIH (usado en adultos) es poco
fiable en lactantes, ya que al nacer el 100% de los hijos de
madre VIH serán seropositivos por paso transplacentario
de Ac maternos, estén o no infectados (MIR 19, 109). Los
niños no infectados negativizan los anticuerpos a partir de
los 9 meses de vida (a los 12 meses de media).
y Diagnóstico de infección VIH en <18 meses: se utiliza PCR
de VIH (prueba más sensible y específica). La positividad
en 2 determinaciones de PCR confirma el diagnóstico.
y Diagnóstico de infección VIH en >18 meses: ya se pue-
den utilizar los Ac antiVIH, con determinación inicial
por ELISA y confirmación por Western-Blot (como en el
adulto).
Se puede descartar infección VIH con fiabilidad a los 4
meses, si tiene al menos dos PCR de VIH negativas en de-
terminaciones de sangre diferentes, obtenidas una por en-
cima de las 6-8 semanas de vida (tras 2 semanas desde la
suspensión de la TAR) y otra obtenida a los 3-4 meses. No
obstante, se sigue recomendando después de los 6 meses
confirmar la negativización de los anticuerpos maternos.
Se recomienda la realización de PCR en las primeras 48
tido infección intraútero y se debe repetir determinación.
Tratamiento
Se recomienda iniciar TAR en todos los niños con infección
VIH. Consiste en una combinación de tres fármacos que
incluyen dos ITIAN asociados a un ITINN, un IP/p, o un INI.
En el momento actual, en general, se considera de elección
el tratamiento con dos ITIAN asociados a un INI.
y En menores de 1 mes: 2 ITIAN + raltegravir.
y Entre 1 mes y los 6 años: 2 ITIAN + dolutegravir.
y Entre 6 y 12 años: 2 ITIAN + dolutegravir. Si el niño pesa
más de 25 kg, se puede usar la combinación con bicte-
gravir en lugar de dolutegravir.
y En mayores de 12 años se utilizan las mismas recomen-
daciones que en los adultos.
Otros aspectos importantes del tratamiento:
y Administración mensual de Ig si existe hipogammaglo-
bulinemia o tiene ≥2 infecciones bacterianas graves en
el plazo de 1 año.
y Vacunación según calendario vacunal (MIR): incluye la tri-
ple vírica y la varicela si no hay inmunodepresión severa.
Se administrará la vacuna de la gripe y el neumococo.
Tema 13
Infecciones por hongos
Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona), Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid), Alberto López-Serrano, H.
U. San Juan De Alicante (Alicante).
ENFOQUE MIR
Tema poco relevante, tanto por el número de preguntas en el
MIR cada año (una o ninguna) como por la escasa-moderada
dificultad que entraña la pregunta en la mayoría de los casos.
Debes de estudiar bien los subtemas de cándida y aspergilosis
ya que son los más preguntados del tema. Debes reconocer el
cuadro clínico de la aspergilosis (siempre preguntada como pa-
ciente inmunodeprimido/neutropénico y lesiones pulmonares),
el diagnóstico y el tratamiento. Del resto de infecciones fúngicas
debes reconocer el cuadro típico. Es aconsejable que estudies
este tema en relación con el tema de infecciones en inmuno-
deprimidos.
13.1. Generalidades
Los hongos están integrados taxonómicamente en el reino
Fungi. Son células eucariotas, que presentan en su estruc-
tura, de dentro a fuera:
y Núcleo, mitocondrias, ADN bicatenario.
y Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergoste-
rol (compuesto no presente en otras células eucariotas
como las plantas o animales).
y Pared celular, con funciones eminentemente estructura-
les: destaca la presencia, entre otras moléculas, de 1-3 y
1-6 ß-D-glucano, manano y celulosa.
Clasificación taxonómica de los hongos
La clasificación taxonómica de los hongos es de extrema
complejidad. Pueden ser clasificados como:
Levaduras
Los hongos más sencillos, una célula fúngica única que
se reproduce por gemación. Candida, Cryptococcus y Sa-
charomyces. Candida al reproducirse produce estructuras
pseudofilamentosas (secuencia de levaduras que no se
separan tras gemar) llamadas pseudohifas, por recordar a
las hifas de los hongos filamentosos.
Hongos filamentosos
Comparados con las levaduras, suponen un paso más en
cuanto a complejidad. Las células formadas durante el
proceso de gemación no se separan entre sí, sino que se
quedan unidas formando una estructura tubular llamada
hifa. El aspecto macroscópico de múltiples hifas es una
estructura filamentosa llamada micelio. Ambos términos,
161
hifa y micelio, se usan de manera sinónima a menudo. Las
hifas pueden estar septadas o no, lo cual resulta de interés
a la hora de la identificación de los diferentes tipos de hon-
gos. Los hongos filamentosos (también llamados “mohos”)
más frecuentes son Aspergillus y Mucor. Son ubicuos en la
naturaleza y se diseminan mediante conidias, que son las
estructuras que inhala el ser humano. Cuando producen
enfermedad invasora en el humano, desarrollan la forma
miceliar, sinónimo de invasión tisular, siendo la angioinva-
sión muy caracterísitica.
Hongos dimórficos
Denominamos hongos dimórficos a aquellos que se com-
portan de diferente manera en función de las condiciones
ambientales, fundamentalmente, de temperatura. Los
seis clásicos son Histoplasma spp., Coccidioides immitis,
Blastomyces spp., Paracoccidioides braziliensis, Penicilium
marneffei y Sporothrix schenkii.
Comparten dos características que los diferencia de leva-
duras y filamentosos: son regionales (presencia restrin-
gida a determinadas áreas geográficas, excepto Sporothrix
schenkii que se encuentra por todo el mundo), y son pató-
genos en inmunocompetentes (MIR 11, 208) (aunque son
más graves las formas en inmunodeprimidos).
Todos ellos se comportan en el medio ambiente como
hongos filamentosos, mientras que en el cuerpo humano
se presentan en su forma levaduriforme.
Clasificación de las infecciones fúngicas
En inmunocompetentes, las infecciones fúngicas se limitan
en su mayoría a la piel y las mucosas, pero en inmuno-
deprimidos se comportan como patógenos oportunistas
que producen infecciones invasoras graves. Sin embargo,
pueden ocurrir infecciones profundas de origen nosoco-
mial en pacientes inmunocompententes, debido a la rotura
de los mecanismos de defensa de la piel y las mucosas,
especialmente por Candida.
Micosis superficiales o mucocutáneas
(Ver manual de Dermatología)
Se trata fundamentalmente de las infecciones limitadas a
la piel por hongos dermatofitos, que dependen de la que-
ratina para vivir y que no progresan en profundidad. Son,
en esencia, las tiñas.
La afectación oral y vaginal por Candida, salvo en raras
ocasiones, se asocia a factores locales o a la toma de
antibióticos. Excepcionalmente, encontramos pacientes
con Candidiasis mucocutánea crónica, entidad que suele
deberse a inmunodeficiencias congénitas.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Micosis subcutáneas o micetomas
Infecciones localizadas en tejido celular subcutáneo.
Infección fúngica invasora (IFI)
Hablamos de infección fúngica invasora cuando se afec-
tan tejidos profundos: sistema circulatorio, vísceras, SNC,
hueso… Básicamente, las clasificaremos en:
y IFI por Candida spp.
y IFI por Aspergillus.
y IFI por Mucorales.
y IFI por hongos dimórficos: esporotricosis (ver manual de
Dermatología), histoplasmosis.
y IFI por Criptococcus spp. (ver tema 12. VIH-SIDA).
y IFI por P. jirovecii (ver tema 12. VIH-SIDA).
13.2. Antifúngicos (ver tabla 1)
Polienos
Esencialmente, anfotericina B. Moléculas de enorme ta-
maño y muy polares, por tanto con nula absorción oral.
Varias formulaciones: deoxicolato (la más antigua y tóxica,
con alto riesgo de insuficiencia renal, y fiebre durante la
infusión como efecto adverso más frecuente), formulación
lipídica y liposomal (siendo esta última la menos tóxica y
más cara).
Su mecanismo de acción es la penetración de la molécula
en la pared celular y membrana fúngica, formando un poro
que lesiona la célula fúngica. Por otra parte, la oxidación
espontánea de la molécula libera radicales libres que lesio-
nan irreversiblemente al hongo, por lo que es fungicida.
Recuerda...
La anfotericina B se emplea para:
Leishmaniasis
Aspergillus sp
(como alternativa, ya que el voriconazol es de elección)
Criptococcus sp
Mucormicosis
Hongos dimórficos
Azoles
Son fungistáticos, y actúan inhibiendo la síntesis del ergos-
terol de la membrana plasmática, mediante la inhibición
de la c14-alfa-demetilasa. Los triazoles para uso sistémico
son fluconazol, posaconazol, itraconazol y voriconazol. Su
farmacocinética es muy compleja y no comparable entre
ellos. Voriconazol ha de usarse con gran prudencia, dado
el amplio abanico de interacciones a nivel del citocromo
p450, y requiere monitorización de sus niveles.
Isavuconazol es un nuevo azol, aprobado para el trata-
miento de la aspergilosis invasora y con mejor perfil de
seguridad que el voriconazol.
162
Equinocandinas
Fármacos fungicidas que inhiben la síntesis del betaglucano
de la pared celular mediante la inhibición de la glucano
sintasa (MIR 18, 65) localizada en la membrana plasmática
fúngica. Son caspofungina, micafungina y anidulafungina.
Antimetabolitos
5-fluorocitosina ó flucitosina: inhibe la síntesis de ADN
fúngico inhibiendo la ADN polimerasa.
13.3. Candidiasis invasora
Candidemia
Presencia de Candida en sangre. La positividad para
Candida spp. en un hemocultivo siempre es relevante,
no debiendo considerarse en ningún supuesto como un
contaminante, puesto que es una entidad nosológica que
conlleva una mortalidad importante.
Etiología de la candidemia
La especie más frecuentemente aislada es C. albicans, que
suele ser sensible a fluconazol (MIR 18, 62). En la última En
la última década hay un aumento progresivo de los aisla-
mientos de Candida no-albicans: algunas de estas especies
tienen sensibilidad disminuida a azoles (C. glabrata), o son
intrínsecamente resistentes (C. krusei) (MIR 15, 121).
C. parapsilopsis se asocia típicamente a candidemia aso-
ciada a catéter con nutrición parenteral y tiene sensibilidad
disminuida a candinas.
Factores de riesgo para candidemia
Candida es un hongo que forma habitualmente parte de
la flora del tracto digestivo y ocasionalmente de la piel. En
situaciones normales, las bacterias y la integridad de las
mucosas impiden el sobrecrecimiento y la invasión sisté-
mica, pero una serie de factores pueden favorecer que
estas barreras se debiliten y el desarrollo de infecciones:
y Vías venosas centrales.
y Nutrición parenteral con suplementación lipídica i.v.
y Postoperatorio de cirugías abdominales.
y Tratamiento con antibacterianos de amplio espectro.
y Neutropenia.
y Multicolonización por Candida en diferentes superficies
(respiratoria, piel, vía urinaria, etc.).
La candidiasis esofágica, oral y vaginal no son factores de
riesgo para candidemia (MIR 13, 219).
Clínica
Variable, desde sepsis a shock séptico refractario y es ha-
bitual la afectación ocular en forma de émbolos retinianos
que cursan con pérdida de agudeza visual (MIR 19, 174).
Tema 13 Infecciones por hongos

FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS PECULIARIDADES

Aspergilosis invasiva
Nefrotoxicidad Se puede utilizar
(2.ª opción)
Polienos Unión a ergosterol nebulizado como
Mucormicosis Relacionados con
Anfotericina B (EV) y formación de profilaxis en
rinocerebral la infusión (fiebre,
(Nistatina) poros en la pared trasplantados
Neutropenia febril flebitis, hipotensión…) pulmonares
Criptococosis

Candidiasis superficiales
Azoles y profundas
Fluconazol (EV/OR) Criptococosis Muy poco tóxicos Interacción con P-450
(profilaxis 2.ª) Molestias GI C. glabrata y C. krusei
Bloqueo de la síntesis
Interacciones son resistentes
de ergosterol
Itraconazol (EV/OR) farmacológicas Solo posaconazol es
Aspergilosis invasiva
Voriconazol (EV/OR) Hepatotoxicidad activo frente a Mucor
(1.ª elección)
Isavuconazol (EV/OR)
Neutropenia febril
Posaconazol (OR)

Candidiasis invasora
Equinocandinas (EV)
C. glabrata y C. krusei
Caspofungina Bloquea la 1,3-beta- Inactiva frente a
Aspergilosis invasiva Muy poco tóxicos
Anidulafungina glucano-sintetasa Criptococo y Mucor
(3.ª opción)
Micafungina
Neutropenia febril

Interfiere la síntesis Criptococosis (asociada Diarrea

Flucitosina (EV/OR) Muy poco utilizada
de ácidos nucleicos a anfotericina B) Toxicidad medular

Tabla 1. Fármacos antifúngicos.

Diagnóstico
El diagnóstico de infección invasora por Candida es com-
plejo, puesto que crece en los hemocultivos en <50% de los
casos. Por este motivo, se han desarrollado técnicas que
detectan biomarcadores en suero, como la detección de
betaglucano en sangre, marcador no específico de Candida.
Tratamiento
La primera medida a tomar en todo paciente candidémico
no neutropénico es la retirada de todos los catéteres,
puesto que se trata de la fuente más probable de infec-
ción, y la no retirada de éstos aumenta la mortalidad. En
neutropénicos, esto es debatible, puesto que con mucha
frecuencia el origen de la candidemia es el tubo digestivo.
En cuanto a la elección del antifúngico, en pacientes es-
tables y que nunca han recibido azoles puede iniciarse
tratamiento con fluconazol. Si el paciente está inestable o
ha recibido azoles en los dos meses previos, una equino-
candina es de elección. La duración del tratamiento en can-
didemias sin complicaciones metastásicas será de 15 días
desde el primer hemocultivo negativo de control (todos los
pacientes candidémicos deben realizarse hemocultivos de
control cada 48 horas).
Todos los pacientes candidémicos deben realizarse fondo
de ojo en los días 7 y 14 para descartar uveítis (ver manual
de Oftalmología), así como ecocardiograma transesofágico
para descartar complicaciones metastásicas.
Candiduria
En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, sin
sonda vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros
factores de inmunosupresión importantes, el aislamiento
de Candida en orina en un paciente con buen estado gene-
ral suele ser una candiduria asintomática que no precisa
tratamiento alguno. En pacientes con alguno de los facto-
res previamente mencionados, el aislamiento de Candida
junto con síntomas de infección urinaria baja o complicada
(fiebre, sepsis, dolor en flanco...) pueden traducir una cis-
titis, pielonefritis u otros tipos de infección urinaria por
Candida, que deberá tratarse en función de la sensibilidad
de la especie en concreto.
En pacientes sondados, la presencia de candiduria es un
fenómeno relativamente frecuente, sobre todo si se siguen
tratamiento antibacteriano. En ausencia de síntomas, no
está indicado tratar y sí una vigilancia clínica del paciente.
La retirada de la sonda en estos casos suele conllevar la
resolución de la candiduria.
En caso de precisar antifúngico, serán de elección los azo-
les siempre que se pueda, puesto que los demás apenas
se eliminan por orina.
Endocarditis por Candida
(Ver tema 2.2. Endocarditis infecciosa)

163
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Candidiasis hepatoesplénica
Esta entidad se presenta de forma casi exclusiva en pa-
cientes oncohematológicos que reciben ciclos de QT muy
aplasiantes y presentan neutropenias muy intensas y
duraderas. Se caracteriza por la presencia de abscesos
hepáticos y esplénicos por Candida. Es muy característico
que se presenten como fiebre de origen desconocido.
13.4. Hongos filamentosos
Aspergilosis invasora
Aspergillus es el hongo filamentoso que con mayor frecuen-
cia produce patología en humanos.
El ser humano se infecta a través de la inhalación de coni-
dias, elementos de diseminación por vía aérea producidos
por los hongos filamentosos. En la inmensa mayoría de
ocasiones, el punto de entrada es pulmón y/o senos para-
nasales. Cuando produce aspergilosis invasora, el hongo
prolifera dando lugar a hifas septadas.
Prácticamente el 90% de los aislamientos de Aspergillus en
el ser humano corresponden a A. fumigatus. Otras especies
son A. flavus, A. terreus y A. niger.
Figura 1. Aspergillus en agar sangre.
Epidemiología y patogenia
Aspergillus es ubicuo en todo el planeta, y requiere una
inmunosupresión muy profunda para producir IFI en el
ser humano, con la excepción de la aspergilosis asociada
al EPOC.
La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en pacientes
con: neutropenias graves (<500 neutrófilos/mL), trata-
miento con glucocorticoides y/o otros inmunosupresores.
Por tanto, los pacientes “tipo” en los que hay que sospe-
char aspergilosis invasora son:
y Neutropenia grave de duración >10 días.
y Trasplantados de órgano sólido y precursores hemato-
poyéticos (1-6 meses post-trasplante).
164
y Inmunosupresión yatrogénica por corticoides y otros
fármacos.
y SIDA (curiosamente, poco habitual) con CD4 <50-100/μl.
Presentación clínica
La mayoría de pacientes se presentan como lesiones
pulmonares que pueden tener aspecto variado: lesiones
nodulares únicas o múltiples, lesiones cavitadas, absce-
sos pulmonares (asociados o no a lesiones pulmonares
evidentes), y otras menos frecuentes. El signo del halo,
de aparición más precoz, y posteriormente el signo de la
media luna (“crescent”), son bastante característicos de esta
entidad pero no son patognomónicos (MIR 11, 111).
Diagnóstico
En los casos de aspergilosis invasiva, el diagnóstico de con-
firmación puede establecerse sólo de dos maneras:
y Observando invasión tisular en una biopsia del tejido en
cuestión. El aislamiento de Aspergillus en lavados bron-
coalveolares no es diagnóstico de aspergilosis invasora.
y Aislamiento de Aspergillus en líquidos estériles como
sangre y LCR. Debemos tener gran cautela con la inter-
pretación del crecimiento de Aspergillus en una muestra
clínica, puesto que sólo un 12% de los aislamientos se co-
rresponden con aspergilosis invasora (el resto son conta-
minantes). Sólo en un contexto clínico de alta sospecha
debe dárseles valor.
Por tanto, resulta claro que el diagnóstico de certeza es
francamente difícil. Por este motivo, se ha desarrollado
la detección de galactomanano (antígeno de la pared
celular de Aspergillus) como medio indirecto para el diag-
nóstico. Su elevación en sangre periférica en un paciente
con sospecha de aspergilosis invasora de forma progresiva
en repetidas determinaciones apoya este diagnóstico. Sin
embargo, presenta baja sensibilidad en pacientes que se
encuentren en tratamiento con antifúngicos, y falsos posi-
tivos en pacientes que reciben determinados antibióticos
(piperacilina/tazobactam), transfusiones de plaquetas con
citrato, etc. Su sensibilidad se incrementa si aplicamos esta
técnica en muestras de lavado broncoalveolar.
Recientemente se ha introducido en el diagnóstico la PCR
de Aspergillus, si bien su papel no está claramente esta-
blecido.
Tratamiento
Voriconazol como primera elección (MIR 14, 111). Posaco-
nazol ha demostrado ser no inferior a voriconazol, con una
tasa menor de efectos secundarios. Anfotericina B como
alternativa. La caspofungina ha sido aprobada como trata-
miento de rescate en la aspergilosis invasora.
Voriconazol debe usarse monitorizando sus niveles y
vigilando sus múltiples interacciones. Es hepatotóxico, y
produce toxicidad neurológica en el 8-10% de los pacien-
tes: encefalopatía, movimientos involuntarios, alteraciones
visuales, y crisis de psicosis. Las especies crípticas del
complejo A. fumigati pueden tener sensibilidad reducida a
voriconazol.
Tema 13 Infecciones por hongos

Aspergilosis invasora en el paciente EPOC

La aspergilosis invasora puede afectar a los pacientes
EPOC, sobre todo en estadíos avanzados de la enferme-
dad, comorbilidad asociada, mayor edad y que han recibido
tratamientos prolongados con corticoides y antibióti-
cos. Las deficiencias del mecanismo de drenaje mucociliar
bronquial disminuyen el aclaramiento de la vía aérea de
las conidias de Aspergillus inhaladas. La disminución de la
actividad de los macrófagos alveolares y neutrófilos por el
uso de corticoides favorece la germinación de las conidias,
produciendo invasión del parénquima pulmonar.
Entre las manifestaciones clínicas son frecuentes la tos
productiva, la hemoptisis, la disnea y la pérdida de peso.
Pueden observarse también fiebre y sudoración nocturna.
Los signos radiológicos más frecuentes son la aparición de
infiltrados y nódulos en vértices pulmonares, en general Figura 2. Aspergiloma (MIR 17, 22).
sin halo ni semiluna. Dado lo inespecífico del cuadro, el
diagnóstico se establece frecuentemente tras varios meses
de evolución. La aspergilosis invasora debe sospecharse en Aspergilosis broncopulmonar alérgica
todo paciente con EPOC agudizada que no mejora a pesar Ocurre en pacientes con asma bronquial preexistente e
de tratamiento antibiótico adecuado y de dosis altas de hipersensibilidad a antígenos de Aspergillus.
corticoides.
Un cultivo de esputo positivo no distingue entre coloniza-
ción e infección, aunque la probabilidad de enfermedad Neumonitis por hipersensibilidad
invasora aumenta conforme hay más número de muestras Provocada por la inhalación de antígenos de Aspergillus
positivas. El diagnóstico definitivo se obtiene solo con fumigatus y otras especies.
la biopsia demostrando invasión tisular. La determinación
de galactomanano en suero en los pacientes con EPOC
tiene menor sensibilidad y especificidad que en el paciente Mucormicosis (MIR 15, 232)
neutropénico. Sin embargo, es más rentable en el LBA (es-
pecificidad 100%).
Los Mucorales son una familia de hongos filamentosos dis-
El tratamiento frecuentemente se realiza de forma em- tribuidos ampliamente por la naturaleza (diariamente inha-
pírica, siendo de elección igualmente el voriconazol. En lamos sus esporas), y que muy rara vez causan patología en
caso de colonización bronquial en el paciente con EPOC el ser humano. Hay que sospecharlos en el mismo tipo de
avanzada en tratamiento con corticoides puede conside- pacientes que los comentados para aspergilosis invasora
rarse realizar tratamiento o profilaxis con anfotericina B (neutropenia, inmunosupresión profunda). Además de las
liposomal inhalada, hasta la negativización del esputo. situaciones anteriores, debemos sospechar infección por
Debido al retraso diagnóstico y la clínica inespecífica, la Mucorales en la cetoacidosis diabética. En este contexto,
aspergilosis invasora tiene una mortalidad superior en el las conidias de Mucorales llegan por inhalación a los senos
paciente EPOC. paranasales y producen invasión vascular, produciendo
un cuadro muy grave con lesiones necrosantes en macizo
facial por isquemia, y lesiones cerebrales (MIR).
Otras formas de afectación por Aspergillus
Clínica
Aspergiloma
La mucormicosis rinocerebral es la forma clínica típica en
Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado, y diabéticos con cetoacidosis. Cursa como una tumefacción
quistes o cavidades pulmonares en pacientes con enferme- dolorosa nasal y orbitaria, con fiebre y mal estado general.
dad pulmonar subyacente en forma de bolas de hifas (as- A la exploración vemos placas necróticas en la mucosa de
pergilomas), habitualmente en el lóbulo superior, que los cornetes, así como úlceras de aspecto necrótico en el
pueden alcanzar varios centímetros y ser visibles en la ra- paladar.
diografía de tórax. En estos casos no hay invasión tisular
Puede complicarse con parálisis de pares craneales,
(MIR). Tratamiento quirúrgico.
trombosis del seno cavernoso y disminución del nivel de
(Ver figura 2) conciencia.
En la TC de senos puede verse ocupación de los senos
paranasales. La mortalidad sin tratamiento se aproxima al
Sinusitis 100%.
Puede producir sinusitis en pacientes inmunocompeten- En pacientes neutropénicos puede producir infección pul-
tes, más frecuentemente en forma de aspergiloma (bola monar invasiva, clínicamente idéntica a una aspergilosis
fúngica). Rara vez produce una inflamación granulomatosa invasiva con los mismos hallazgos radiológicos.
(MIR). La colonización del conducto auditivo externo y ceru-
men se denomina otomicosis.

165
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia (invasión celular
por hifas no septadas) (MIR 19, 106).
Recuerda...
Las hifas de Aspergillus son septadas, mientras
que las de Mucor son no septadas.
Tratamiento
Anfotericina B es de elección. Los azoles no son activos
contra Mucor.
En la mucormicosis rinocerebral se requiere siempre
desbridamiento quirúrgico y es fundamental un control
estricto de la glucemia.
13.5. Hongos dimórficos
Los hongos dimórficos se caracterizan porque pueden
producir infección en inmunocompetentes.
Histoplasmosis (MIR 10, 206)
Distribución geográfica
Histoplasma capsulatum se localiza en áreas de Estados
Unidos y de Sudamérica. Histoplasma duboisii se localiza en
África ecuatorial.
Figura 3. Distribución geográfica de Histoplasma.
Patogenia
Se adquiere a través de la inhalación de las microconidias
que, tras ser capturadas por los macrófagos, germinan
produciendo blastoesporas. A partir de ahí la patogenia es
totalmente superponible a la de la tuberculosis.
166
Es especialmente fácil infectarse en cavernas donde hay
alta densidad de murciélagos, puesto que lo eliminan en el
guano, y también en regiones de baja altitud y muy húme-
das de zonas endémicas (selvas, etc.).
Clínica
Causan cuadros clínicos diversos (pulmonar agudo, formas
pulmonares crónicas, formas diseminadas) siendo la afec-
tación pulmonar la más frecuente. En inmunocompetentes
suelen ser cuadros autolimitados y de poca gravedad, pero
en inmunodeprimidos puede ser letal y en pacientes con
EPOC puede dar formas también graves.
Siempre que consideremos el diagnóstico de tuberculosis
(lesiones cavitadas pulmonares, fiebre y pancitopenia en
inmunodeprimidos, patrones miliares, etc.), debemos
incluir la histoplasmosis como diagnóstico diferencial si el
paciente ha viajado o residido en zonas endémicas.
Una complicación tardía característica es la fibrosis me-
diastínica y la aparición de granulomas calcificados.
Diagnóstico
Aislamiento de Histoplasma en muestras clínicas. También
se dispone de PCR y de antigenuria. Para el diagnóstico
de formas latentes son útiles el test de histoplasmina y la
serología.
Tratamiento
Anfotericina B de elección en las formas graves. En las for-
mas moderadas y como tratamiento de mantenimiento se
prefiere el itraconazol (que se mantiene durante meses o
incluso indefinidamente en pacientes inmunodeprimidos).
Talaromyces marneffei
(previamente Penicillium marneffei)
La infección por T. marneffei era considerada rara antes de
la epidemia de VIH. Se encuentra en el sudeste asiático. Se
ha relacionado con las ratas del bambú. Puede ser causa
de infección del viajero. La infección diseminada suele ser
diagnosticada en pacientes inmunodeprimidos.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre,
pérdida de peso, anemia, lesiones cutáneas, adenopatías
generalizadas y hepatomegalia. Las lesiones cutáneas son
papulares y presentan necrosis o umbilicación central,
recordando a las lesiones del molusco contagioso y cripto-
cocosis cutánea. Estas lesiones se consideran típicas.
El diagnóstico se confirma por el aislamiento del hongo en
muestras clínicas de médula ósea, sangre, piel y ganglios
linfáticos. El tratamiento recomendado es anfotericina B.
Tema 14
Infecciones por parásitos
Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid), María Udondo González Del Tánago, H. U. de Basurto (Bilbao), Ilduara Pintos Pascual, H. U.
Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).

ENFOQUE MIR
14.1. Infecciones por protozoos

Tema de relevancia baja. Aunque en cada MIR hay de media 1 Malaria (paludismo)
pregunta sobre parásitos, la gran mayoría son preguntas muy
fáciles, por lo que no es rentable un estudio profundo del tema.
La mayoría de las preguntas son sobre protozoos. Es importan- Etiología
te estudiar muy bien la malaria al completo, pues es uno de los
Llamamos malaria a la enfermedad causada en el ser hu-
que más preguntan: el ciclo vital, especies, diagnóstico y trata-
mano por determinadas especies del género Plasmodium.
miento. También es importante la enfermedad de Chagas, de
Las especies capaces de infectar al ser humando son P.
moda últimamente, y la leishmaniasis visceral (cuadro clínico y
falciparum (la que provoca el mayor número de casos y
diagnóstico). Con respecto a los helmintos, el más preguntado
la que provoca mayor morbimortalidad), P. vivax, P. ovale,
es la hidatidosis; debes estudiar las características relevantes
P. malariae y P. knowlesi (morfológicamente indistinguible
de los helmintos con ayuda de la tabla 3. El epígrafe de me-
de P. malariae pero con la tasa de replicación más rápida
dicina del viajero no se ha preguntado aún pero es previsible
-24 h-).
que lo sea.

Fases en el hígado humano

El mosquito Esporozoítos Ruptura del

inyecta Parasita Esquizonte esquizonte
esporozoítos Hepatocito hepatocitos hepatico hepatico

Ciclo exo-eritrocitario (hepático) Ciclo esquizogónico

(ciclo asexual)
Merozoito

Trofozoito
inmaduro
(forma anular)
Ruptura del
esquizonte
Ciclo
eritrocitario
Ciclo
esporogónico
(ciclo sexual) Esquizonte
Trofozoito
maduro
El mosquito
se alimenta de sangre
(e ingiere gametocitos)
Gametocitos

Figura 1. Ciclo del Plasmodium.

167
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Epidemiología y patogenia
Es una enfermedad vectorial, transmitida por la picadura
de las hembras de mosquito del género Anopheles. La dis-
tribución geográfica del vector determina en qué regiones
del globo puede adquirirse esta enfermedad. La práctica
totalidad del continente africano (fundamentalmente
África subsahariana), India, sudeste asiático y parte de
centroamérica y sudamérica son regiones endémicas.
El ciclo vital del parásito es complejo: las hembras de
Anopheles, al picar a una persona infectada, ingieren
gametocitos, que completan parte de su ciclo vital en el
tubo digestivo del mosquito y finalizan dicho ciclo en las
glándulas salivales del mosquito en forma de esporozoíto,
que es la forma que accede al torrente sanguíneo del ser
humano tras la picadura (forma infectiva) (MIR).
Los esporozoítos circulan en sangre periférica en una fase
prehepática asintomática. Es obligado el paso hepático
para estas especies, donde todas ellas evolucionan a me-
rozoítos. Además, P. vivax y P. ovale pueden establecer
en el hígado formas de latencia llamadas hipnozoítos
(MIR 13, 24; MIR 11, 211) que pueden permanecer latentes y
provocar recaídas de malaria años después).
Tras este paso por el hígado, los merozoítos invaden los he-
matíes; las formas en anillo intraeritrocitarias del parásito
se llaman trofozoítos (MIR 13, 23). Se producen entonces
una serie de etapas en el ciclo replicativo del Plasmodium
que finalizan con un ciclo de reproducción sexual dando
lugar a gametocitos. Durante este proceso de parasitación
y reproducción intraeritrocitaria, se produce anemia he-
molítica, con crisis hemolíticas cuya frecuencia depende
de la velocidad de replicación del parásito, y la pléyade de
síntomas propios de la malaria.
Cada especie de Plasmodium infecta distintos tipos de eri-
trocitos (MIR 12, 117):
y P. falciparum: preferencia por eritrocitos jóvenes (pero
puede infectar cualquiera).
y P. vivax: eritrocitos jóvenes.
y P. ovale: reticulocitos.
y P. malariae: eritrocitos envejecidos.
Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al
paludismo, como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la
talasemia.
El período de incubación es de 21-30 días tras la picadura
de la hembra de Anopheles.
Figura 2. Trofozoíto intraeritrocitario en anillo de P. falciparum.
168
Regla mnemotécnica
Ciclo vital de la malaria
GEMa Te HIPNOtiza
Gametocito (el que ingiere el mosquito)
Esporozoíto (el que se inocula)
Merozoíto (el que invade los eritrocitos)
Trofozoíto (forma intraeritrocitaria)
HIPNOzoíto (forma latente en el hígado)
Presentación clínica
La malaria cursa con picos febriles, intenso malestar gene-
ral, mialgias y cefalea, estando los pacientes muy quebran-
tados durante los episodios febriles. Los picos de fiebre
coinciden con la liberación de merozoítos de los hematíes
infectados. En ausencia de criterios de gravedad, no hay
síntomas ni signos específicos de malaria, que, por tanto,
debe ser considerada siempre como posibilidad diagnós-
tica en todo viajero procedente de áreas geográficas de
riesgo con fiebre sin otra causa evidente.
El aumento del “turn-over” eritrocitario por la presencia
de hemólisis puede producir hepatoesplenomegalia por
activación del sistema reticuloendotelial.
Analíticamente, es muy frecuente la presencia de citope-
nias (sobre todo anemia) y su ausencia debe hacernos re-
plantear el diagnóstico.
Recuerda...
Debemos sospechar paludismo ante todo
paciente con fiebre alta mantenida procedente
de un área geográfica de riesgo (MIR).
Malaria grave
Denominamos malaria grave a una forma de malaria pro-
ducida en su mayor parte por P. falciparum, y con mucha
menor frecuencia por P. vivax y P. knowlesi, y que cursa con
alguno de los criterios de gravedad definidos por la OMS
(ver tabla 1).
Se caracteriza por un atrapamiento masivo de hematíes
parasitados deformados a nivel del lecho capilar de di-
versos territorios, y el desarrollo de clínica asociada a la
isquemia de los diversos órganos.
La afectación cerebral (malaria cerebral) (MIR) produce
una encefalopatía difusa con afectación del nivel de con-
ciencia (MIR) y tiene una gran mortalidad.
Además de esta forma grave de malaria, un paciente con
malaria puede presentar mala evolución por razones dife-
rentes a la propia infección por Plasmodium. Las dos com-
plicaciones más frecuentes son la coinfección bacteriana
(se sospechará cuando exista leucocitosis >15.000/uL) y la
rotura esplénica.
Tema 14 Infecciones por parásitos

Sin embargo no permiten cuantificar la parasitemia ni di-

CRITERIO DEFINICIÓN
ferenciar la especie (aunque distinguen entre P. falciparum
Alteración del nivel No explicable por y no-falciparum).
de conciencia otras causas La PCR en sangre es la prueba más específica y sensible,
aunque es cualitativa, pero permite identificar la especie.
Debilidad generalizada Es muy cara y no está disponible en muchos de los centros
Postración que impide andar o de nuestro medio.
sentarse sin ayuda
Se denomina infección mixta a la que incluye varias espe-
cies de Plasmodium.
Convulsiones >2 crisis comiciales en 24 h

Insuficiencia Tratamiento
PaO2 <60 mmHg (FiO2 21%)
respiratoria aguda
Los fármacos de elección son en general los derivados de
la artemisina, que como norma nunca deben usarse en
TA sistólica <70 mmHg monoterapia (por riesgo de recidivas). El tratamiento va a
Shock a pesar de adecuada depender de si la malaria es grave o no y de la especie.
reposición de volumen
y Malaria sin criterios de gravedad: en malaria por P.
Ictericia Bilirrubina >2,5 mg/dl falciparum (o sin posibilidad de conocer la especie) el tra-
tamiento de elección es dihidroartemisina-piperaquina.
Sangrado espontáneo En el resto de especies se puede usar cloroquina excepto
en los casos de P. vivax provenientes del sudeste asiático,
Hipoglucemia Glucosa <40 mg/dL Indonesia o Papúa-Nueva Guinea (zonas de alta preva-
lencia de resistencia a cloroquina) en cuyo caso se usan
pH <7.35 ó Bicarbonato los mismos fármacos que para P. falciparum.
Acidosis metabólica
<15 mmol/L En los casos de malaria por P. vivax y P. ovale hay que
administrar también tratamiento con primaquina para
Anemia normocítica grave Hb <5 g/dL, Htco <15% erradicar los hipnozoítos y evitar las recidivas. La prima-
quina está contraindicada pacientes con déficit grave de
Hemoglobinuria glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y en gestantes.
y Malaria grave: el tratamiento de la malaria grave debe
Hiperlactacidemia >5 mmol/L hacerse con artesunato i.v. (MIR 18, 116). Se administra
un mínimo de 3 dosis y posteriormente se completa el
Insuficiencia renal aguda Creatinina >3 mg/dL tratamiento con una de las pautas orales. La alternativa
al artesunato es utilizar la quinina asociada a doxiciclina
Edema agudo de Infiltrados alveolares ó clindamicina. En los casos de malaria grave se reco-
pulmón ó SDRA bilaterales mienda asociar tratamiento antibiótico (ceftriaxona) por
la posibilidad de coinfección bacteriana.
Hiperparasitemia >2.5% En mujeres embarazadas en el primer trimestre se reco-
mienda quinina asociada a clindamicina en lugar de arte-
misina. En el segundo y tercer trimestre se pueden
Tabla 1. Criterios de gravedad de la malaria. utilizar derivados de la artemisina sin problemas.

Diagnóstico
El diagnóstico tradicional se apoya en un screening inicial
con gota gruesa (MIR) (centrifugación de sangre periférica Regla mnemotécnica
y búsqueda del parásito fuera del hematíe), y un posterior La PRIMA VIOLEta te HIPNOtiza
diagnóstico cuantitativo mediante frotis de sangre pe-
riférica teñida con Giemsa. Esta última prueba confirma Se debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria
el diagnóstico, identifica la especie con alta fiabilidad y por P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.
establece el índice de parasitemia (que es un factor pro-
nóstico). Un examen de gota gruesa negativo no excluye Autora: Lidia Pérez García
el diagnóstico, siendo los falsos negativos más frecuentes
con P. falciparum debido a su capacidad para inducir la
agregación de los hematíes al endotelio.
Existen tests de diagnóstico rápido basados en la detec-
ción de antígenos del Plasmodium (HPR-2, aldolasa o pLDH) Regla mnemotécnica
en sangre mediante técnicas inmunocromatográficas. Son
muy sencillos y permiten un diagnóstico cualitativo con MefLOQUINA:
alta sensibilidad y especificidad, aunque pueden tener alteraciones psiquiátricas como efecto adverso típico.
falsos negativos con parasitemias muy bajas o muy altas.

169
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Existe también la estrategia de autotratamiento, en sus-

TRATAMIENTO
ALTERNATIVA titución de la profilaxis o en situaciones en las que el pa-
DE ELECCIÓN
ciente no pueda tener acceso a una atención médica en un
MALARIA CON CRITERIOS DE GRAVEDAD período de 24h tras iniciarse los síntomas. Esta estrategia
es de utilidad tanto si se asocia o no a una profilaxis anti-
Artesunato palúdica y podría indicarse a personas muy bien seleccio-
i.v. un mínimo nadas como: viajes sin profilaxis a zonas de baja endemia;
TRATAMIENTO Quinina i.v.
de 24 horas (3 viajes cortos y frecuentes sin profilaxis; residentes de larga
INICIAL Artemether i.m.
dosis) seguido de estancia en zonas endémicas, viajes sin ruta definida… La
tratamiento oral pauta de elección depende de la toma de profilaxis y de las
resistencias en la zona.
Tratamiento Para el viajero de larga estancia (superior a 6 meses) exis-
combinado oral ten 3 opciones: quimioprofilaxis continua, quimioprofilaxis
(artesunato + 2.º estacional (que limita el uso del fármaco en zonas donde la
TRATAMIENTO fármaco) durante malaria es claramente estacional) y autotratamiento.
POSTERIOR 3 días (ver pauta
de malaria no
complicada) Vacunación
Se ha desarrollado una vacuna recombinante que contiene
MALARIA NO COMPLICADA una proteína de P. falciparum junto con el antígeno de su-
perficie del virus de la hepatitis B (por lo que proporciona
Dihidroartemisina-
también protección frente a la hepatitis B). Está indicada
piperaquina v.o. 3
para niños desde las 6 semanas a los 17 meses de vida, en
P. FALCIPARUM días o atovacuona Sulfato de quinina
países con transmisión moderada a alta de la infección por
O P. KNOWLESI proguanil 3 días + doxiciclina v.o.
P. falciparum.
o artemether-
lumefantrina 3 días
Babesiosis (MIR 17, 107)
P. VIVAX Cloroquina oral
SENSIBLE 2 días. Si P. vivax
A CLOROQUINA, Producida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario
o P. ovale, añadir
P. OVALE O de mamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.
primaquina
P. MALARIAE La infección a menudo es asintomática, pero en inmuno-
deprimidos (sobre todo en esplenectomizados), puede
P. VIVAX Tratamiento como producir cuadros parecidos a la malaria con fiebre, crisis
RESISTENTE A P. falciparum + hemolíticas con anemia, ictericia y fallo renal.
CLOROQUINA primaquina
Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa ó
detección del ADN en sangre por PCR.

Tabla 2. Tratamiento de la malaria

El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona +
azitromicina durante 7-10 días.

Profilaxis (MIR)
La quimioprofilaxis frente la malaria no es 100% eficaz,
aunque si se asocia con las medidas generales para evitar
picaduras las posibilidades de infectarse son escasas. Está
indicada en viajes de más de siete días a zonas endémicas.
En general debe comenzarse a tomar el antimalárico unos
días antes del viaje y finalizarlo unos días después del viaje;
este periodo dependerá del fármaco utilizado.
Existen varias opciones de profilaxis farmacológica:
y Atovacuona-proguanil: el mejor tolerado. Una toma dia-
ria, debe comenzarse un día antes del viaje y se finaliza
una semana después.
y Mefloquina: una toma semanal. Debe comenzarse 2-3
semanas antes del viaje y hasta un mes después. Efectos
secundarios neuropsiquiátricos. Debe tenerse en cuenta
que en determinadas zonas de Asia hay resistencias a la
mefloquina. De elección en la embarazada.
y Doxiciclina: una toma diaria. Limitada por los efectos
secundarios.
y En el caso de estancias prolongadas en zonas con alta
endemia de P. vivax/ovale hay que asociar primaquina o
tafenoquina contra los hipnozoitos.
Amebiasis
Epidemiología y patogenia
La especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países
poco desarrollados de zonas tropicales, donde se trans-
mite por ingesta de aguas contaminadas (contagio fecal-
oral). En países desarrollados, el contagio se relaciona con
viajes a zonas tropicales. Se ha descrito la transmisión por
contacto sexual (HSH).
Afecta el intestino grueso. Tiene dos formas biológicas:
quiste (forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma
parasitaria y móvil). Las formas quísticas llegan al intestino
tras ingesta de aguas contaminadas, y allí liberan trofozoí-
tos que invaden la pared intestinal y pueden diseminarse
a otros órganos (lo más frecuente el hígado).
Manifestaciones clínicas
La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomá-
tico con diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras
de la mucosa intestinal, a modo de parches, dejando tra-
mos de mucosa respetada).

170
Tema 14 Infecciones por parásitos

Como complicación intestinal pueden presentar masas de Giardiasis

tejido de granulación en ciego y colon (“amebomas”, pue-
den simular apendicitis o incluso neoplasia por estenosar
la luz). Puede producir perforación intestinal. Producida por Giardia lamblia, un protozoo de transmisión
fecal-oral y distribución mundial. Tras la ingesta de quistes
Otras veces la infección colónica es asintomática, pero el
desde agua o alimentos contaminados o por contacto con
trofozoito accede al sistema venoso portal y origina un
heces (guarderías, relaciones sexuales anales), los trofozoí-
absceso hepático amebiano. Es un absceso único, gene-
tos proliferan en el intestino delgado (MIR). Es una causa
ralmente en lóbulo derecho y contiene pus achocolatado
frecuente de diarrea del viajero (MIR). El déficit de IgA (MIR)
o “en pasta de anchoa”.
y otras inmunodeficiencias predisponen a la infección.
Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatomegalia
dolorosa.
Puede complicarse con un empiema pleural derecho
(pudiendo fistulizar a bronquios, dando expectoración
abundante y oscura), o más grave aún, con la extensión al
pericardio (si asienta en el lóbulo hepático izquierdo).

Diagnóstico
El diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la de-
mostración en heces de formas quísticas o trofozoítos.
Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de
otras especies comensales no patógenas como E. dispar
o Entamoeba coli. Se recurre al estudio de sus diferencias
antigénicas mediante pruebas inmunológicas (MIR).
Para el diagnóstico del absceso hepático amebiano se debe
realizar la punción guiada por ECO (imagen hipoecoica in-
destinguible de absceso bacteriano) o TC del absceso. El Figura 3. Giardia.
cultivo es estéril con frecuencia pues se obtiene sólo detri-
tus, ya que las amebas suelen estar pegadas a la pared del
quiste. Se pueden realizar PCR en la muestra del absceso Lo más frecuente es la infección asintomática (MIR), pero
o heces. La detección de antígeno amebiano en suero es puede producir síntomas abdominales inespecíficos, dia-
de alta sensibilidad y especificidad (MIR). La serología muy rrea (que puede persistir semanas) e incluso malabsorción.
sensible, pero puede permanecer positiva años. En HSH es causa importante de enterocolitis (MIR).
El diagnóstico se basa en la demostración de los quistes
(o a veces trofozoítos) en heces. Existe también un test
Tratamiento de detección de antígenos en heces, y a veces se requiere
Las infección intestinal debe tratarse siempre (incluso las estudio en aspirado duodenal, sobre todo en el estudio de
asintomáticas) para impedir la propagación del parásito. síndromes malabsortivos en los que se quiere descartar
Se realiza con un amebicida luminal (paramomicina ó io- otros procesos.
doquinol). Tratamiento: metronidazol de elección o tinidazol. En em-
El absceso hepático amebiano debe tratarse con un ame- barazadas paramomicina.
bicida tisular (metronidazol o tinidazol) asociado a un
amebicida luminal para erradicar los quistes intestinales. Otros protozoos intestinales
El drenaje percutáneo no es necesario en todos los casos
pero sí está indicado si hay riesgo de rotura (>10 cm ó
localización en lóbulo izquierdo próximos al pericardio Isospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros
o pleura) ó no responden al tratamiento farmacológico. de afectación intestinal en inmunodeprimidos (ver tema 12.
Debe asociarse ceftriaxona si se sospecha sobreinfección VIH-SIDA).
bacteriana. Balantidium coli puede producir diarrea por afectación del
colon y se trata con tetraciclinas.
Amebas de vida libre Blastocystis hominis es un protozoo cuya patogenicidad no
está aclarada pero se acepta que pueda producir patología
intestinal en inmunodeprimidos.
Naegleria fowleri (meningoencefalitis necroticohemorrágica
en niños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acantha-
moeba (encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en Toxoplasmosis
usuarios de lentillas con líquido contaminado). No tienen
tratamiento eficaz.
Parásito intracelular de transmisión fecal-oral y distribu-
ción universal (un tercio de la población es seropositiva
para este parásito).

171
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

El gato es el hospedador definitivo (en su intestino tiene a veces con cirrosis e hipertensión portal) y adenopatías
lugar la reproducción sexual del parásito). En las heces feli- periféricas (MIR). Las alteraciones de laboratorio caracterís-
nas se expulsan ooquistes que pueden permanecer viables ticas son la pancitopenia (por afectación de la médula
muchos meses en tierra húmeda. Cuando un ser humano ósea) y la hipergammaglobulinemia policlonal (por acti-
u otro hospedador intermedio (habitualmente el ganado) vación de células B). La coloración gris cutánea que da
ingiere los ooquistes estos proliferan en el intestino y nombre a la enfermedad) aparece tardíamente en casos
atraviesan la barrera intestinal, dando lugar finalmente graves con parasitación intensa (MIR).
a quistes tisulares en múltiples tejidos (SNC, músculos,
hígado, ganglios linfáticos, pulmón, etc.). El ser humano
puede infectarse por ingestión de ooquistes (del suelo o
por contacto con gatos) o por ingesta de quistes tisulares
desde carnes crudas o poco cocinadas.
En inmunocompetentes la infección es asintomática, pero
un 10% pueden presentar una adenopatía cervical o un
síndrome mononucleosis-like y en algunos casos coriorre-
tinitis (es la causa más frecuente de coriorretinitis cuando
se consigue identificar la causa) (MIR).
También produce infección congénita (ver manual de Pedia-
tría), pero sobre todo es importante en pacientes inmuno-
deprimidos, especialmente en VIH (ver tema 12. VIH-SIDA).
En trasplantados cardiacos puede producir cuadros de
miocarditis (MIR).

Tricomoniasis
Figura 4. Amascigotes en médula ósea (MIR 19, 18).

(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)

Leishmaniasis
Epidemiología y patogenia
Los protozoos del género Leishmania son parásitos intra-
celulares que se replican en el interior de los monocitos y
macrófagos de diversos mamíferos (el reservorio habitual
son los perros en nuestro medio), y son transmitidos por la
hembra del mosquito Phlebotomus. Este protozoo presenta
una forma intracelular (amastigote) y una forma extracelu-
lar (promastigote) flagelada y móvil.
En España las especies principales son L. infantum (la más
frecuente), L. donovani y L. tropica. Es más frecuente en las
zonas húmedas (sobre todo la zona del Levante) y riberas
de los ríos.
Manifestaciones clínicas (MIR 14, 113; MIR 13, 162)
Se dividen en 3 grupos: leishmaniasis visceral, leishmania-
sis cutánea y leishmaniasis mucosa.
La forma clínica más frecuente es la cutánea (principal-
mente por cepas de L. infantum con tropismo por la piel),
también denominada “botón de Oriente”. Se produce una
pápula en el punto de inoculación, que da lugar a una
costra que se desprende dejando una úlcera indolora de
bordes sobreelevados, curando de forma espontánea a lo
largo de meses, dejando una cicatriz atrófica. Afecta más
frecuentemente a niños (MIR).
La forma visceral o Kala-azar (“fiebre negra”) es más fre-
cuente, pero no exclusiva (MIR), en inmunodeprimidos
(especialmente VIH con CD4 <100/μl). Produce un cuadro
insidioso de fiebre (de predominio vespertino), espleno-
megalia muy marcada y no dolorosa (contribuye a las cito-
penias por hiperesplenismo), hepatomegalia (complicada
Recuerda...
Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal
debemos pensar en Leishmaniasis como diagnóstico
posible, especialmente si es inmunodeprimido.
(Ver figura 5)
Diagnóstico
Demostración del parásito en biopsia de médula ósea
(muestra más rentable tras el bazo), hígado o adenopatía
con tinción de Giemsa. Crece en medios de cultivo especia-
les (Agar NNN, Schneider). También existen pruebas sero-
lógicas (tanto detección de anticuerpos como de antígenos)
y en nuestro medio se utiliza también la PCR, tanto sobre
muestras de biopsia como en sangre.
Tratamiento
En la leishmaniasis visceral el tratamiento de elección es
anfotericina B liposomal, si bien los antimoniales pen-
tavalentes siguen siendo de elección en países en vías de
desarrollo debido a su bajo coste. En casos refractarios
puede utilizarse la miltefosina.
Los pacientes VIH deben recibir profilaxis secundaria (con
anfotericina B liposomal) como mínimo hasta que no ten-
gan ningún signo de enfermedad y tengan CD4 >200/μl
durante seis meses.
En la leishmaniasis cutánea pueden utilizarse antimoniales
pentavalente (como antimoniato de meglumina) o paramo-
micina intralesional. En casos complicados puede añadirse
tratamiento sistémico (MIR 22, 177).

172
Tema 14 Infecciones por parásitos

Leishmaniasis

L. donovani (L. infantum en nuestro medio)

VIH, inmunodeprimidos
Dx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider)
Tto.: anfotericina B

Botón de oriente
Phlebotomus Leishmaniasis cutánea lesión papulosa que
+ Hepatoesplenomegalia
evoluciona a úlcera y deja cicatriz Fiebre nocturna y e hiperesplenismo
Perro (reservorio) adenopatías
L. tropica (L. infantum en nuestro medio)

Infiltración de
Hiperpigmentación acral médula ósea Hipergammaglobulinemia
(fiebre negra) Pancitopenia por amascigotes policlonal

Figura 5. Resumen leishmaniasis.

Enfermedad de Chagas La afectación cardíaca es consecuencia de una fibrosis

(Tripanosomiasis americana) (MIR 22, 178)
Epidemiología y patogenia
Producida por Trypanosoma cruzi (MIR 12, 118; MIR). Es una
zoonosis endémica en toda Centroamérica y Sudamérica.
El vector es una chinche (de la subfamilia de los triatomas),
popularmente conocida como “vinchuca” en Bolivia, que
habita en las grietas y tejados de las viviendas en zonas
rurales y pobres. Tras la picadura el insecto deposita heces
en las que hay parásitos, que entran a través de la herida
de la picadura o por mucosas como la conjuntiva. También
se puede transmitir por vía transplacentaria y por transfu-
siones y trasplantes de órganos (MIR 18, 223).
miocárdica, que da lugar a alteraciones eléctricas (arrit-
mias, bloqueos de rama -sobre todo derecha-, ondas Q,
alteraciones de la repolarización), y a una miocardiopatía
dilatada que produce manifestaciones de insuficiencia
cardíaca y favorece la aparición de trombos cardíacos. La
miocardiopatía chagásica tiene peor pronóstico que otras
miocardiopatías dilatadas y la muerte súbita es la principal
causa de muerte.
La afectación digestiva se produce por destrucción del sis-
tema nervioso entérico, lo que se traduce en un trastorno
de la motilidad digestiva y el desarrollo de “megasíndro-
mes”, siendo los más habituales el megaesófago (disfagia,
pirosis, regurgitación) y el megacolon (estreñimiento y
dolor abdominal).

Manifestaciones clínicas Diagnóstico

Consta de 3 fases: una fase aguda tras la picadura (asin- Los métodos directos clásicos (frotis de sangre, cultivo) son
tomática en el 90% de los casos), una fase crónica latente poco rentables en la fase crónica, por lo que la base del
en la que individuo está asintomático pero presenta una diagnóstico son las técnicas serológicas. El diagnóstico de
parasitemia de bajo nivel y una fase crónica sintomática la infección requiere la positividad de dos técnicas seroló-
o determinada en la que se desarrollan las alteraciones gicas diferentes.
características del Chagas a nivel cardíaco o digestivo (no
suelen coexistir las dos en el mismo individuo). Un 30%
de los infectados latentes evolucionarán a la forma crónica
sintomática.

173
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

Actualmente se dispone también de la PCR en sangre, que
permite no solo el diagnóstico sino la cuantificación de la
parasitemia, y es útil para monitorizar el tratamiento, ya
que las serologías pueden tardar hasta 5 años en negativi-
zarse tras la curación.
En función de la especie y la gravedad se trata con alguno
de los siguientes fármacos: pentamidina, suramina, eflor-
nitin o melarsoprol. Existe un nuevo fármaco efectivo
denominado fexinidazol.

14.2. Infestaciones por helmintos

Tratamiento
El benznidazol es el tratamiento de elección, siendo el ni- Los helmintos son animales pluricelulares. Los dividimos
furtimox una alternativa. Su uso se limita porque su efecti- en nematodos (tienen forma cilíndrica) y platelmintos, que
vidad disminuye con la edad y la cronicidad de la infección. a su vez se subdividen en trematodos (con forma de hoja y
Así en las formas agudas y en los niños es muy eficaz pero no segmentados) y cestodos (planos y segmentados).
en los individuos adultos su eficacia disminuye con la edad
y es inefectivo cuando ya hay manifestaciones establecidas (Ver tabla 3)
de Chagas. Otra limitación es que la tasa de efectos adver-
sos es elevada (vómitos, reacciones de hipersensibilidad
cutánea, edemas, artromialgias, parestesias, citopenias). A Recuerda...
pesar de todo se recomienda el tratamiento a todos los La infestación por hElmintos se asocia a
niños con evidencia de infección y en general a todos los Eosinofilia e IgE elevada, mientras
adultos <50 años que no tengan una afectación cardíaca o que los protozoos no son causa habitual de
digestiva establecida. eosinofilia (“protozoo” no contiene la letra “e”).
Las causas más frecuentes de eosinofilia en viajeros son:
Trasmisión vertical Schistosoma, Strongyloides, filariasis y uncinarias.
La mayor parte de las embarazadas con enfermedad de
Chagas se encuentran en la fase crónica de la enferme-
dad y suelen estar asintomáticas, pero pueden presentar Nematodos intestinales
mayor riesgo de parto pretérmino, bajo peso al nacer o
muerte fetal. La tasa de transmisión vertical es del 1 al
12% y es el principal mecanismo de contagio en los países Ascariasis
no endémicos. Se recomienda cribado de la infección en
Producida por Ascaris lumbricoides. Es el nematodo intesti-
las mujeres en edad fértil procedentes de áreas endémicas,
nal más grande. Se adquiere al ingerir los huevos en agua
ya que el tratamiento antiparasitario disminuye el riesgo
o alimentos contaminados. Las larvas atraviesan la mucosa
de transmisión vertical en posteriores embarazos.
intestinal y emigran por vía sanguínea hasta los pulmones,
La enfermedad de Chagas no requiere de modificaciones donde realizan su maduración en los alveolos, para poste-
en la conducta obstétrica habitual ni tampoco existe con- riormente volver al tubo digestivo ascendiendo por el árbol
traindicación para la lactancia materna. bronquial hasta ser deglutidos.
Dado que el embarazo es una contraindicación para el Durante la fase de migración produce síntomas respirato-
tratamiento antiparasitario (benznidazol o nifurtimox) rios transitorios en forma de tos, fiebre, infiltrados pulmo-
debido al posible efecto teratogénico, el cribado en los nares y eosinofilia (lo que se conoce como síndrome de
recién nacidos de madres con enfermedad de Chagas y Löffler).
su tratamiento temprano es la mejor estrategia. A los hijos
se les realizará microhematocrito y PCR. En caso de posi-
tividad o clínica compatible con infección aguda congénita
se iniciará el tratamiento.
A los 9 meses de vida se realiza test serológico. Si los an-
ticuerpos son positivos, se confirma la transmisión vertical
y debe iniciarse tratamiento, consiguiendo tasas de cura-
ción del 95-100%. Si es negativo, se descarta la infección
congénita.

Enfermedad del sueño (Tripanosomiasis africana)

(MIR 19, 18)

Producida por Trypanosoma brucei (subespecies gambiense

y rhodesiense).
Se transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro
de afectación del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y
agitación por las noches) que termina en coma y muerte.
Diagnóstico: frotis de sangre y tinción de Giemsa.

Figura 6. Ascaris lumbricoides. Nótese la longitud del parásito.

174
Tema 14 Infecciones por parásitos

HELMINTO DATOS RELEVANTES TRATAMIENTO

Triquinosis Carne de caza/Mialgias ABZ/MBZ

Toxocariasis Endoftalmitis similar a retinoblastoma ABZ

Oxiuriasis Prurito anal nocturno ABZ/MBZ

Ascariasis Sd. Loeffler (eosinofilia pulmonar) ABZ/MBZ

Trichuriasis Prolapso rectal ABZ/MBZ

Estrongiloidiasis Hiperinfestación en inmunodeprimidos Ivermectina

Uncinarias Anemia ferropénica ABZ/MBZ

Anisakis Boquerones en vinagre/Abdomen agudo Endoscopia/Qx

Filarias Transmitida por moscas y mosquitos Ivermectina, Dietilcarbamacina

Dracunculiasis Úlcera perforante en pies Qx

Fasciola hepática Berros silvestres Triclabendazol ó Bithionol

Clonorquiasis Colangitis Praziquantel

Paragonimiasis Quistes en radiografía de pulmón Praziquantel

Schistosoma mansoni/japonicum Fibrosis periportal Praziquantel

Schistosoma haematobium Carcinoma vesical de células escamosas Praziquantel

Tenia solium Carne de cerdo/Neurocisticercosis Praziquantel

Tenia saginata Carne de vaca Praziquantel

DifiloBotriasis Anemia carencial en B12 Praziquantel

Hidatidosis (Echinococcus) Perros, quiste hidatídico Qx + ABZ

ABZ: albendazol; MDZ: mebendazol; Qx: cirugía.

Tabla 3. Infecciones por helmintos: resumen.

La fase adulta en el intestino suele ser asintomática pero
en función de la carga parasitaria puede producir moles-
tias abdominales inespecíficas, náuseas, diarrea, déficits
de micronutrientes y retraso del crecimiento en niños. Las
complicaciones que pueden producir los gusanos adultos
son la oclusión intestinal por masas de Ascaris (causa muy
frecuente de oclusión intestinal en niños en áreas endé-
micas) y patología biliar diversa (cólico biliar, colecistitis
alitiásica, absceso hepático, colangitis…) por migración
accidental de los gusanos adultos en el árbol biliar.
Oxiuriasis (ver figura 7)
Es la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está
producida por Enterobius vermicularis, siendo el hombre el
único huésped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los
huevos en agua, alimentos, o por contacto directo con per-
sonas infectadas (o por autoinfestación), incluso es posible
la diseminación aérea de los huevos que son inhalados y
posteriormente deglutidos. Produce prurito anal y vulvar,
con bruxismo asociado, insomnio, etc.

Se diagnostica por examen microscópico, visualizando en
heces huevos grandes con forma ovalada o redonda.
Se trata con albendazol o mebendazol (pamoato de piran-
tel en gestantes). No se debe tratar con antihelmínticos la
fase pulmonar, pues la inflamación asociada a los helmin-
tos muertos es más perjudicial que el propio gusano.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando
huevos en heces. Las hembras adultas pueden visualizarse
en el área perianal (Test de Graham).
Se trata con albendazol o mebendazol (alternativa pa-
moato de pirantel).

175
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
Figura 7. Enterobius vermicularis en la luz colónica (oxiuriasis).
Trichuriasis
Causada por Trichuris trichiura. Transmisión oral-fecal.
Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal.
Diagnóstico: huevos en heces con forma de limón.
Tratamiento: mebendazol o albendazol.
Regla mnemotécnica
El Mebendazol y el Albendazol sirven para tratar MATRIX
Microsporidiasis,
Ascaris,
Ancylostoma,
TRIquinosis,
TRIchuriasis,
oXiuros
Estrongiloidiasis (MIR)
Causada por Strongyloides stercoralis. Es endémico en áreas
tropicales y subtropicales. En España, endémico en el área
de La Safor (Valencia).
Las larvas infectivas penetran por vía cutánea y llegan al
pulmón por vía sanguínea, transportándose posterior-
mente por las vías respiratorias hasta el tubo digestivo.
Desde allí las hembras adultas liberan larvas infectivas a
través de las heces, pero algunas de estas larvas pueden
atravesar la pared del colon o la piel perianal para penetrar
y en el torrente sanguíneo y perpetuar la infección. Esta ca-
pacidad de autoinfección es característica del Strongyloides.
Puede producir un cuadro pulmonar con eosinofilia (tos,
broncoespasmo, infiltrados) o intestinal (epigastralgia y
diarrea) pero la mayoría de los infectados presentan una
infección crónica asintomática (aunque suelen presentar
eosinofilia). En inmunodeprimidos (VIH, tratamiento con
corticoides e inmunosupresores) puede producir el “sín-
drome de hiperinfestación”, con diseminación de larvas a
múltiples órganos y shock séptico. En estos casos se puede
producir bacteriemias por bacilos gram negativos produci-
das por la migración de la larva.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visua-
lizan larvas, no huevos) repetido de muestras fecales en
varios días consecutivos, aunque los falsos negativos son
muy elevados, por lo que la serología es útil.
El tratamiento de elección es la ivermectina.
176
Figura 8. Larva currens, lesión patognomónica que produce Strongyloides
a su paso por la piel. Imagen creada por el Dr. Samuel Freire da Silva
y obtenida de Dermatology Atlas (http://www.atlasdermatologico.com.br/
disease.jsf?diseaseId=224).
Uncinariasis
Provocada principalmente por Ancylostoma duodenale y
Necator americanus. Endémicas en áreas subtropicales.
El ciclo biológico es similar al de Strongyloides, penetran a
través de la piel y realizan migración transpulmonar hasta
que finalmente se asientan en el duodeno o yeyuno.
Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia
ferropénica (por pérdida crónica de sangre a través del
punto de anclaje de la uncinaria, siendo una causa muy
frecuente de ferropenia en áreas endémicas) (MIR). Se
diagnostica por examen microscópico, visualizando los
huevos en heces. El tratamiento es albendazol, mebenda-
zol o pamoato de pirantel.
Nematodos tisulares
Anisakis
Producida por el género Anisakis, cuya especie principal
es A. simplex. Infecta peces y mamíferos marinos, pero el
ser humano puede convertirse en hospedador accidental
tras la ingesta de pescados crudos o poco cocinados (ahu-
mados, adobados, etc.) que contienen las larvas (MIR). En
España se relaciona típicamente con el consumo de boque-
rones en vinagre.
La mayoría de los síntomas asociados a la anisakiasis
se deben a un daño tisular directo por la larva o a una
reacción alérgica. La anisakiasis gástrica se caracteriza
por dolor epigástrico agudo, náuseas y vómitos en las
siguientes horas tras la ingesta, mientras que la intestinal
es más tardía (entre cinco y siete días) y presenta dolor
abdominal y distensión, pudiendo presentar, incluso, una
masa palpable en caso de obstrucción intestinal. También
puede producir gastroenteritis eosinofílica o, incluso, una
ileítis terminal producida por la larva que puede confun-
dirse con una enfermedad de Crohn. A veces, las larvas
de Anisakis pueden penetrar en la cavidad peritoneal o en
vísceras abdominales (anisakiasis extraintestinal) y causar
un granuloma eosinofílico, que puede confundirse con una
neoplasia.
Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endos-
cópicos o cirugía (MIR) aunque la presencia de eosinofila
y sobre todo la elevación de la IgE específica pueden ser
útiles para el diagnóstico. Puede ser útil la administración
Tema 14 Infecciones por parásitos
de albendazol si no se logran extraer las larvas. En los
casos de obstrucción intestinal los corticoides disminuyen
la inflamación y también son útiles.
Otra manifestación clínica no infecciosa derivada de la
presencia de Anisakis en el pescado son las reacciones
alérgicas mediadas por IgE (urticarias y anafilaxias) tras
ingesta de pescado contaminado (muchas de las alergias
alimentarias previamente atribuidas al pescado se deben,
en realidad, a hipersensibilidad a antígenos de Anisakis). A
las personas con sensibilización frente a Anisakis (IgE
frente a Anisakis positiva) debe recomendárseles ingerir
sólo pescado que haya sido previamente congelado
(MIR 22, 39).
Figura 9. Manejo endoscópico de Anisakis.
Triquinosis
Producida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de
cerdo, jabalí, etc., mal cocinada (parasitada con las larvas).
Inicialmente clínica digestiva seguida de afectación sisté-
mica por migración de las larvas (fiebre, edema periorbi-
tario, delirio, hipotensión, miocarditis, eosinofilia), hasta
que llega al músculo y se enquista (miositis, calambres,
disfonía…) para terminar calcificándose. Analíticamente
cursa con marcada eosinofilia y elevación de LDH y CPK.
El diagnóstico puede confirmarse con serología (serocon-
versión a las tres semanas) o biopsia muscular (visualiza-
ción de larvas).
Se trata con albendazol, mebendazol o tiabendazol (aso-
ciado a glucocorticoides si existe afectación cardiaca).
Toxocariasis
Producido por Toxocara canis y T. cati (parásitos intestinales
de perros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y
de ahí las larvas migran al resto de órganos (larva migrans
visceral, con eosinofilia y afectación de ojo, SNC, hígado,
pulmón y corazón, con granulomas y hemorragias).
Se diagnostica por serología y biopsia de tejidos afectos.
Se trata con albendazol, mebendazol o dietilcarbamacina.
Dracunculiasis
Producida por Dracunculus medinensis (conocido como
“gusano de Guinea”). Endémico en muchas zonas de Asia
y África ecuatorial.
La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscó-
picos del género Cyclops (hospedadores intermediarios) en
el agua de bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutá-
neo, generalmente en la pierna y provoca una ulceración
a través de la cual expulsa larvas que pueden sobrevivir
177
varios días en el agua hasta que encuentran el hospedador
intermediario. La úlcera se cronifica y la sobreinfección es
la complicación habitual.
El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal
del parásito en la úlcera cutánea.
Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol.
Profilaxis: filtración del agua de bebida.
Filariasis
Las filarias son un grupo de nematodos que incluye a varias
especies responsables de diferentes cuadros clínicos trasmi-
tidas por mosquitos y moscas picadoras (MIR 10, 118; MIR).
Filariasis linfáticas
Producidas por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia
timori. Endémicas en las zonas tropicales. Son transmitidas
por diferentes mosquitos (Culex, Aedes, Anopheles spp.),
que inoculan la larva infectiva en la piel. Esta penetra a
través del tejido celular subcutáneo hasta migrar hacia los
ganglios linfáticos, donde madura hasta el gusano adulto.
Desde los ganglios se reproducen y dan lugar a las microfi-
larias que invaden el torrente sanguíneo donde pueden ser
capturadas por un mosquito. La presencia de las filarias en
los ganglios linfáticos puede dar lugar a manifestaciones
agudas (fiebre y linfangitis aguda) y sobre todo crónicas en
forma de linfedema crónico (conocido como “elefantiasis”
en los casos más graves) e hidrocele. En individuos no re-
sidentes en zonas endémicas que adquieren la infección
también pueden aparecer reacciones de hipersensibilidad
tanto cutánea (urticaria y eosinofilia) como pulmonar (eo-
sinofilia pulmonar “tropical”).
Loasis
Producida por Loa loa. Endémico del centro y oeste de
África subsahariana. Su vector es el tábano Chrysops. A
diferencia de las filarias linfáticas, el gusano adulto vive en
el tejido celular subcutáneo, por lo que la manifestación
clínica característica es el “edema del Calabar”, un angio-
edema localizado de mecanismo alérgico provocado por
el paso del gusano o por las microfilarias, que suele ser
migratorio o recidivante. Otra manifestación muy conocida
es la migración del gusano a través de la conjuntiva.
Oncocercosis
También llamada “ceguera de los ríos” está producida por
Onchocerca volvulus. Endémica en África, su vector es la
mosca negra (género Simulium). Los adultos viven en el te-
jido subcutáneo formando nódulos (que pueden palparse),
pero las microfilarias migran a la piel, lo que da lugar a
una dermatitis papular pruriginosa que puede ser aguda
o crónica (y da lugar a liquenificación, atrofia y e hiperpig-
mentación), y a la cámara anterior del ojo, donde provocan
una queratitis esclerosante que conduce a la ceguera.
Diagnóstico y tratamiento (MIR)
El diagnóstico se realiza mediante la identificación de
microfilarias en sangre periférica. En el caso del Loa loa la
visualización de la larva en la conjuntiva es diagnóstica. En
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
el caso de la oncocercosis puede visualizarse las microfi-
larias en biopsias de piel o en el ojo mediante lámpara de
hendidura.
El tratamiento de elección es la dietilcarbamazina (DEC),
excepto en la oncocercosis que se prefiere la ivermectina.
Se propone tratamiento generalizado con ivermectina en
áreas de alta prevalencia de oncocercosis. En áreas donde
la infestación por loa-loa pueda coexistir se debe tratar
previamente la loasis con albendazol, ya que si la loasis se
trata con ivermectina existe riesgo de desencadenar una
encefalitis grave.
Las macrofilarias viven en simbiosis con la bacteria Wol-
bachia. Por este motivo el tratamiento adyuvante con
doxiciclina podría ser de utilidad, aunque todavía no hay
sufientes estudios.
Regla mnemotécnica
Parásitos que afectan a los OjOs
OnchOcerca
lOa-lOa
Trematodos
Esquistosomiasis (MIR)
Producida por varias especies de Schistosoma, principal-
mente S. mansoni (África subsahariana, Oriente Medio,
Índico, Caribe), S. japonicum (sudeste asiático) y S. hae-
matobium (África, Oriente Medio e India (MIR 15, 122)). La
infección se adquiere en contacto con aguas dulces conta-
minadas con las larvas infectivas (cercarias). Las cercarias
penetran a través de la piel, generando una reacción infla-
matoria que se puede manifestar en forma de dermatitis
pruriginosa localizada (conocida como “dermatitis del
bañista”). Una vez en la piel pierden el flagelo y migran
por el torrente circulatorio hasta el hígado y los pulmones,
donde maduran hasta alcanzar la fase adulta. En este pe-
ríodo se puede producir una reacción de hipersensibilidad
sistémica conocida como Fiebre de Katayama (cursa
con fiebre, rash, dolor abdominal, diarrea, hepatoesple-
nomegalia y eosinofilia y suele autolimitarse tras varias
semanas). Los gusanos adultos finalmente se asientan en
el sistema venoso, donde se dedican a producir huevos. La
reacción inflamatoria (tipo granulomatoso) frente a estos
huevos es la principal responsable del daño crónico que
produce la esquistosomiasis.
La infección crónica puede ser asintomática, aunque la ma-
yoría de los pacientes tienen eosinofilia y al cabo de algún
tiempo suele dar manifestaciones clínicas según el lugar
donde asienta el esquistosoma adulto.
y S. mansoni y japonicum residen en el plexo venoso me-
sentérico. La migración intestinal de los huevos puede
provocar microulceraciones, sangrados intestinales,
diarrea y molestias abdominales. La fibrosis de los
vasos periportales da lugar a una hipertensión portal
pre-sinusoidal (con las consiguientes complicaciones:
ascitis y varices esofágicas), que es la responsable de la
esquistosomiasis hepatoesplénica (MIR).
y Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del apa-
rato urinario, produciendo esquistosomiasis vesical,
178
manifestada por disuria, hematuria… y se asocia con el
carcinoma vesical de células escamosas.
El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de
huevos en heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (es-
quistosomiasis vesical).
El tratamiento es praziquantel.
Fascioliasis
Producida por Fasciola hepatica y F. gigantica. Se adquiere
por ingesta de vegetación de la ribera de los ríos donde
se encuentran las cercarias de la Fasciola enquistadas,
característicamente en los berros silvestres (MIR). En el
duodeno las cercarias se desenquistan, atraviesan la pared
intestinal y migran por el peritoneo hasta penetrar en el
hígado para alcanzar los conductos biliares, donde se de-
sarrollarán a la fase adulta.
Durante la invasión inicial produce un cuadro abdominal
con afectación hepática (fiebre, dolor abdominal y en
hipocondrio derecho, diarrea, hepatomegalia), prurito y
eosinofilia. En la fase crónica puede producir obstrucción
de vías biliares y derivar en una colangitis esclerosante o
una cirrosis biliar.
Se diagnostica por examen microscópico de las heces (vi-
sualización de huevos).
Se trata con triclabendazol o bithionol. En casos de infec-
ción grave, también corticoides.
Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis. Endémica en Asia.
Muy similar a Fasciola, pero se transmite por ingesta de
pescado crudo o poco cocinado. La infección crónica o
recurrente está relacionada con colangiocarcinoma.
Diagnóstico: visualización de huevos en heces.
Se trata con praziquantel.
Paragonimiasis
Producida por Paragonimus westermani. Ciclo biológico
similar a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de
crustáceos de agua dulce crudos o poco cocinados.
Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados
pulmonares con quistes característicos. Se manifiesta por
tos, hemoptisis y eosinofilia en sangre periférica.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando
los huevos del parásito en esputo o heces. Tratamiento:
praziquantel.
Hidatidosis
Epidemiología y patogenia
Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos
son los huéspedes definitivos de las formas adultas, que
habitan en su intestino. Estos animales eliminan los huevos
del parásito en las heces, contaminando el suelo y el agua,
permitiendo así la infección de huéspedes intermedios
(ganado, hombre), por ingesta de alimentos o agua con-
taminados con estos huevos. Es más frecuente en niños
que conviven con perros (juegos, manos contaminadas del
niño).
Tema 14 Infecciones por parásitos
Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado
a través de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a
otros órganos (pulmón, etc.).
Manifestaciones clínicas
La lesión que produce en los tejidos es el quiste hidatídico.
La afectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de
los casos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes
hepáticos suelen ser asintomáticos y se diagnostican de
forma casual (en pruebas de imagen realizadas por otro
motivo). Si dan clínica, suele consistir en dolor abdominal,
hepatomegalia, y a veces ictericia por compresión del colé-
doco (raro). La forma pulmonar suele ser otro hallazgo
casual (Rx).
Figura 10. Quiste hidatídico hepático. Se visualizan las hidátides hijas
dentro del quiste hidatídico.
Figura 11. Hidatidosis pulmonar. Radiografía de tórax en la que se observa
una lesión nodular cavitada en situación anterior derecha paracardiaca,
de paredes relativamente finas (flecha morada), y con cierta nodularidad
en la zona más declive (flecha verde) en relación con membranas des-
prendidas (signo del nenúfar).
Las complicaciones son:
y Sobreinfección de quiste: dando lugar a un absceso he-
pático (fiebre, hepatomegalia dolorosa…) (MIR).
179
y Rotura del quiste: la más frecuente es la rotura a la vía
biliar (rotura espontánea), que cursa con cólico biliar, con
ictericia, fiebre, prurito, etcétera. También puede ocurrir
la rotura a la cavidad peritoneal (produce dolor brusco,
con shock anafiláctico). La rotura a la luz bronquial pro-
duce tos y expectoración (denomina vómica).
y Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urti-
caria, eosinofilia, anafilaxia).
Diagnóstico
Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia (MIR 13, 6)),
pruebas de imagen y serología (MIR 13, 5) (ELISA es la
prueba más específica, pero hay falsos negativos).
Entre las pruebas de imagen, la radiografía simple detecta
los quistes pulmonares, pero en otras localizaciones sólo
si están calcificados (hígado). La ecografía, TC y RM revelan
quistes bien definidos; la presencia de quistes “hijos” den-
tro del quiste o la calcificación de la pared son hallazgos
muy específicos. Existen quistes con cavidad única y otros
“alveolares” (tabicados con mútiples cavidades).
Está contraindicada la punción-aspiración con intención
sólo diagnóstica por riesgo de rotura quística (anafilaxia,
diseminación).
Tratamiento
El quiste hidatídico se trata con albendazol (400 mg/12h)
cuando está vivo, y según el estadío ecográfico de la OMS
(ver tabla 4) puede necesitar algún procedimiento adicional:
y Cirugía (quistectomía ampliada -periquistectomía-): de
elección en los quistes multiseptados (CE2) o con vesícu-
las hijas (CE3b). Para disminuir el riesgo de siembra pe-
ritoneal durante la extirpación quirúrgica se recomienda
albendazol o praziquantel antes y después de la cirugía.
y Técnica PAIR: Punción guiada por eco o TC – Aspiración
del contenido – Infusión de agentes escolicidas (alcohol
o suero hipertónico) – Reaspiración. Es muy eficaz en
quistes uniloculados y sin vesículas hijas (CE1 y CE3a).
y Otras técnicas percutáneas: existe menos experiencia
pero se pueden realizar drenajes percutáneos con caté-
teres de gran calibre y dispositivos de corte. Pueden ser
una alternativa a la cirugía.
y Los quistes inactivos (CE4 con material heterogéneo en
su interior; CE5 calcificados) no requieren tratamiento
salvo que se compliquen (MIR 19, 15).
Otros cestodos
Teniasis
Producida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso
de T. saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T.
solium el cerdo. El hombre adquiere la teniasis por ingesta
de carne infectada (poco cocinada) con cisticercos.
La teniasis intestinal suele ser asintomática y se diagnos-
tica por examen microscópico de las heces.
El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única.
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología

ACTIVO TRANSICIONAL INACTIVO

CE1 CE2 CE3 CE4 CE5

CE3a CE3b
Albendazol ±
Albendazol + cirugía Observación
PAIR (si >5 cm) Albendazol ± PAIR Albendazol
(si >5 cm) + cirugía

Tabla 4. Tratamiento del quiste hidatídico según la clasificación ecográfica de la OMS.

Neurocisticercosis El tratamiento antiparasitario debe administrarse en todos

lo pacientes con quistes viables (muestran edema perile-
Es la infestación del SNC por larvas (cisticercos) de Taenia sional y no tienen calcificación) a menos que exista hiper-
solium cuando el hombre se convierte por accidente en tensión intracraneal. Si existen 1 ó 2 quistes viables se
hospedador intermediario. utilizará monoterapia con albendazol 10 días, recomen-
Taenia solium (o tenia del cerdo) es un nematodo intestinal dando la combinación de albendazol y praziquantel si hay
de distribución mundial, pero endémico en Latinoamérica, más de 2 quistes. Los esteroides se recomiendan siempre
India, Sudeste asiático y África subsahariana, donde cons- antes del tratamiento antiparasitario para disminuir el
tituye la causa más frecuente de epilepsia no traumática. edema y los anticomiciales se indican si paciente tiene cri-
A diferencia de la teniasis intestinal, que se adquiere por sis comiciales.
ingesta de cisticercos (presentes en la carne de cerdo poco
cocinada), la neurocisticercosis se adquiere por ingesta de
huevos de T. solium (bien desde las heces de individuos
con teniasis intestinal o bien por aguas contaminadas),
que eclosionan en el intestino dando lugar a larvas que
atraviesan la pared intestinal y migran por vía hemática a
los músculos y al SNC, donde forman los cisticercos (un es-
tadio madurativa de la tenia), que básicamente podríamos
describir como un quiste milimétrico con una larva dentro.
Estos cisticercos viven unos 4-5 años, pero finalmente
acaban muriendo y degeneran, habitualmente calcificán-
dose. Estos cisticercos, cuyo número puede ir desde uno
a cientos o miles pueden irritar la corteza cerebral dando
lugar a crisis epilépticas o dependiendo de su ubicación ser
causa de una hidrocefalia obstructiva, que son las dos ma-
nifestaciones clínicas más frecuentes. Para el diagnóstico Figura 12. Neurocisticercosis en diferentes estadios, donde se observan
se recomienda realizar serología, así como RM y TC craneal, lesiones quísticas y numerosas lesiones calcificadas en la profundidad de
siendo muy característica la presencia de lesiones quísticas los surcos corticales. Las lesiones calcificadas puntiformes representan el
calcificadas con un pequeño punto de calcificación interior. estadio nodular calcificado. En ganglios basales izquierdos se observa una
lesión de naturaleza quística la cual asocia un nódulo en su interior. Estos
hallazgos se corresponden con lesión en estadio vesicular.

180
Tema 14 Infecciones por parásitos

Recuerda...
Principales síndromes asociados con viajes

Si todas las lesiones están calcificadas no está Tras la vuelta de un viaje los síndromes infecciosos más
indicado el tratamiento antiparasitario y únicamente frecuentes son: diarrea, fiebre e infecciones respiratorias.
se administra tratamiento antiepiléptico si el
paciente presenta crisis comiciales. Ante un paciente en situación grave se debe descartar
malaria, dengue y fiebre tifoidea. Además se obtendrán
hemocultivos, serologías que incluyan rickettsias, fiebre
Q, VIH, VHC y VHB. En pacientes con sospecha de fiebre
Difilobotriasis
hemorrágica, virus respiratorios emergentes (como el co-
Causado por Diphyllobothrium latum o “tenia de los peces”. ronavirus MERS-CoV), tuberculosis o infección desconocida
Se adquiere al comer pescado de agua dulce crudo o poco potencialmente transmisible hay que instaurar medidas de
cocinado contaminado con larvas (el salmón es la principal aislamiento.
fuente). Es más frecuente en zonas frías con abundantes
ríos y lagos, como Escandinavia, Europa central, USA-
Canadá (región de los Grandes Lagos) y Japón. Diarrea
Suele ser asintomática pero puede producir una anemia
(Ver tema 7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones
megaloblástica por déficit de vitamina B12.
alimentarias / Diarrea del viajero)
El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito
en las heces.
Tratamiento: praziquantel. Fiebre
Una proporción muy importante de las fiebres post-viaje
no tienen diagnóstico específico. Por orden de frecuencia
EOSINOFILIA DE CAUSA EOSINOFILIA POR las causas más importantes de fiebre después de un viaje
PARASITARIA PARÁSITOS AUTÓCTONOS son:
Protozoos: y Malaria: siempre se debe descartar en una fiebre del
la eosinofilia es excepcional, Toxocara viajero.
solamente en: Cystoisospora Trichinella
y Arbovirus (dengue, Chikungunya, Zika).
belli, Dientamoeba fragilis Fasciola
y sarcocistosis. Echinococcus y Bacterias (fiebre tifoidea, rickettsias, fiebre Q, leptospi-
Strongyloides rosis).
Helmintos: (Valencia-La Safor)
la eosinofilia ocurre Anisakis
en pocas ocasiones en Dirofilaria Si hubiese sospecha de fiebre hemorrágica se solicitará
hidatidosis y Taenia antígeno (NS1) frente dengue o RNA en sangre y orina (si
han pasado menos de 15 días) o serología (si han pasado
más de 15 días).
Tabla 5. Causas parasitarias de eosinofilia.
Infecciones respiratorias
Las causas más frecuentes son los virus y bacterias ha-
14.3. Medicina del viajero
bituales, con especial relevancia de S. aureus y Legionella.
Durante los viajes cortos el riesgo de infección por tuber-
Evaluación general a la vuelta de un viaje culosis es bajo. Los viajeros que prevean exposiciones
prolongadas a tuberculosis deberían hacerse una prueba
de tuberculina antes del viaje. Si la reacción es negativa,
En pacientes asintomáticos no está recomendada la evalua- deberían repetírsela 8-10 semanas después del regreso.
ción sistemática, no obstante, puede estar recomendado
En caso un cuadro respiratorio con eosinofilia debe sos-
realizar una evaluación general a pacientes en caso de:
pecharse schistosomiasis, síndrome de Löeffer y parago-
y Inmigrantes que visitan a sus familiares. nimiasis. Otras patologías que deben sospecharse son la
toxicidad por mefloquina (si se ha utilizado como profilaxis
y Viaje con duración mayor a 3 meses.
anti-palúdica) y el tromboembolismo pulmonar (viajes pro-
y Viajes que incluyen actividades de riesgo. longados en avión, tren o autobús).
y Contacto con agua dulce en áreas endémicas (Schistosoma).
y Caminar descanzo en suelos contaminados (Strongyloides). Eosinofilia
y Relaciones sexuales no protegidas (serologías VIH, VHC, En pacientes con eosinofilia tras viaje hay que sospe-
VHB y sífilis). char infestación por helmintos (60-70%), siendo lo más
frecuente Strongyloides, Schistosoma y filarias. Se debe
y Sanitarios expuestos a pacientes con tuberculosis (Man- solicitar examen de parásitos en heces y serología para
toux/IGRAs). Strongyloides. En caso de no lograrse identificación se ini-
ciará tratamiento empírico con ivermectina y albendazol (o
praziquantel si hay una sospecha de exposición a Schisto-
soma) y comprobar la normalización de los eosinófilos tras

181
Manual AMIR Infecciosas y Microbiología
el tratamiento. Los pacientes inmunodeprimidos tienen
mayor riesgo de presentar un síndrome de hiperinfesta-
ción por Strongyloides.
Otras infecciones
Las infecciones con manifestaciones neurológicas más
frecuentes tras un viaje son: malaria, infecciones virales y
meningitis bacterianas.
En caso de hematuria debe considerarse la esquistosomia-
sis vesical (búsqueda de huevos en orina).
Las embarazadas tienen mayor susceptibilidad para
presentar diarrea, listeriosis, fiebre tifoidea, malaria y
hepatitis E.
Medidas preventivas
Medidas preventivas para evitar
picaduras de mosquitos
Usar ropa de colores claros, camisetas de manga larga y
y malaria.
pantalón largo.
y Uso de repelentes que contengan DEET al 40-50% (en
caso de utilizarse protector solar, debe administrarse el
protector primero).
182
y Evitar salir al amanecer o atardecer.
y Evitar el uso de perfumes o colonias.
y Dormir con mosquitera o aire acondicionado.
Prevención de la diarrea
Beber agua embotellada, incluso para cepillarse los dien-
y
tes. En caso de no disponer de agua embotellada se debe
hervir, clorar o filtrar. Evitar el hielo.
y Cocinar todos los alimentos y pelar la fruta.
y Realizar higiene de manos con agua y jabón.
Otras recomendaciones generales
No bañarse en ríos o lagos de agua dulce.
y
y Ir siempre calzado o evitar el contacto directo con la
arena en playas salvajes.
y Se desaconseja a las embarazadas viajar a zonas de
y Si se ha viajado a zonas de transmisión de Zika se re-
comienda esperar 6 meses para la planificación del
embarazo.
Reglas mnemotécnicas
Infecciosas y Microbiología

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Los antibióticos liposolubles son buena elección La Panencefalitis Esclrerosante Subaguda
para las bacterias intracelulares: (PES) se produce Por El Sarampión
Te Quiero Mucho
Tetraciclinas
Quinolonas
Macrólidos
Regla mnemotécnica
Autor: Pedro Peña Ortega
Sífilis y serología
y Pruebas Reagínicas (no treponémicas): RPR y VDRL
y Pruebas Treponémicas: FTA-abs, TTPA y MHA-TP
Regla mnemotécnica y La RPR es más RáPida y sencilla
Antibióticos y La VDRL se usa en LCR
Mecanismo de acción
y Antibióticos que actúan en los ribosomas:
- Subunidad 50s (mayor): Linezolid (“L” = 50 en números
romanos) MACRÓlidos.
- Subunidad 30s (menor): TREINTAciclinas
Regla mnemotécnica
y aMINORglicósidos. ACinetobacter baumanii:
y Las GIROlonas (quinolonas) actúan sobre la DNA-GIRASA. Tratamiento de primera línea: Ampicilina-sulbactam
y La RifampiciNA inhibe la síntesis de RNA. Tratamiento de segunda línea: Colistina
y Los GlucoPéptidos inhiben las uniones entre los STenotrophomonas maltophila:
PeptidoGlicanos y su espectro son solo los GramPositivos.
Tratamiento de primera línea: Septrim® (cotrimoxazol)
y Todos los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica Tratamiento de segunda línea: Tigeciclina
son bacteriostáticos y todos los antibióticos que actúan
en el interior de la bacteria son liposolubles, excepto a los Autora: Leticia Benítez
AMINOglucósidos (A-MI-NO me aplicas la regla), porque son
bactericidas e hidrosolubles).

Cobertura y resistencias
y Las única cefalosporina y la única quinolona que cubren Regla mnemotécnica
anaerobios son los que tienen OXÍgeno:
CefOXItina y MOXIfloxacino. Enfermedades que se COgen por Beber Leche
y La primera cefalosporina fue la cefaZOLINA COxiela
(“solita”, la primera). Brucella
y La ceftaZiDiMa es la mejor cefalosporina anti-ZeuDoMonas. Listeria
y La amikacina es el aminoglucósido que menos resistencias
Autora: Alba Chavarria Miranda
tiene, por eso es la mejor “amika” del médico.

Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica
Estreptococo faecalis está en la AMPolla rectal.
Manifestaciones clínicas de la brucelosis
Para el tratamiento se usa AMPicilina.
BRUCELA
FieBre y Baja glucosa en LCR
Ruiz Castañeda y Rosa de Bengala
Regla mnemotécnica Uevos (orquitis)
Cerebro (meningoencefalitis linfocitaria)
Estigmas de endocarditis Endocarditis
Manchas de JAnewAy en pAlmAs y plAntAs Lumbar (osteomielitis vertebral lumbar)
NódulOS de OSler en pulpejOS Liver (afectación hepática)
Manchas de Roth en Retina Artritis séptica

183
Reglas mnemotécnicas
Infecciosas y Microbiología

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Manifestaciones clínicas de la tularemia VIH y antirretrovirales
¿Qué tienes TULAREMIA? y La ZIDOvudina produce aZIDOsis por toxicidad mitocondrial
Tengo (toxicidad de grupo).
Úlcera y LAMivudina es LA Mejor y la EMtricitabina es El Mejor (son de
Linfangits elección, y además tienen acción contra el VHB).
Adenopatía Regional y ABACAvir produce el síndrome DRESS, que ACABA contigo.
EstreptoMIcinA (tratamiento de elección) y El TENOfovir es de elección si TENgO VHB, produce
Tubulopatía y es el único nucleóTido.
y Los análogos NO nucleósidos NO son útiles frente al VIH-2.
y El efaVIrenz produce pesadillas VIvidas.

Regla mnemotécnica
Indicaciones de la estreptomicina
TU BuRro TamBién MUERe aPESTado
TUralemia Regla mnemotécnica
BRucella
RITOnavir
TuBerculosis
MUERmo Si RITO no PITO
APESTADO (Peste) No dar con sildenafilo
Si RITO no RIFA
No dar con RIFAmpicina o RIFbutina

Regla mnemotécnica
Leptospira, a diferencia del resto de
espiroquetas, es una bacteria aerobia
¡No olvides que la Leptospira RESPIRA! Regla mnemotécnica
Ciclo vital de la malaria
GEMa Te HIPNOtiza
Gametocito (el que ingiere el mosquito)
Regla mnemotécnica Esporozoíto (el que se inocula)
Merozoíto (el que invade los eritrocitos)
Tifus ePidémico:
Trofozoíto (forma intraeritrocitaria)
y Producido por R. Prowazekii. HIPNOzoíto (forma latente en el hígado)
y Transmitido por el Piojo del cuerpo.
y Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).

Autora: Victoria Paula Quintero Morillo

Regla mnemotécnica
La PRIMA VIOLEta te HIPNOtiza
Regla mnemotécnica Se debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria
El VEB infecta los linfocitos B, por P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.
pero los linfocitos aTípicos / acTivados son linfocitos T
Autora: Lidia Pérez García

Regla mnemotécnica
El Parvovirus B19 se asocia con A: Regla mnemotécnica
Artritis Aguda
Anemia Aplásica MefLOQUINA:
Anasarca (hydrops fetalis) y Abortos alteraciones psiquiátricas como efecto adverso típico.

184
Reglas mnemotécnicas
Infecciosas y Microbiología

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

El Mebendazol y el Albendazol sirven para tratar MATRIX Parásitos que afectan a los OjOs
Microsporidiasis, OnchOcerca
Ascaris, lOa-lOa
Ancylostoma,
TRIquinosis,
TRIchuriasis,
oXiuros

185
Bibliografía

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