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RECIBÍ CONFORME
SELLO DE RECEPCIÓN
__________________________ (De ser el caso)
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI: _______________
_____________________
FIRMA Identificación de la Persona que atiende la
Diligencia:
__________________________
Relación con el Administrado: (de ser el caso)
Fecha: ____________________
Hora: _____________________
OBSERVACIONES
Nº pisos_______________Puertas____________________Ventanas________________________
DNI: _____________________________________________