DECLARACIÓN JURADA DE ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL

Don: _________________________________________________________________________

identificado con (DNI/Pasaporte) N° _______________ domiciliado en: ___________________

________________________________________ distrito de ____________________________

provincia y departamento de Lima.

Doña: ________________________________________________________________________

Identificada con (DNI/Pasaporte) N° _______________ domiciliado en: ___________________

__________________________________________ distrito de __________________________

provincia y departamento de Lima.

DECLARAMOS BAJO JURAMENTO QUE NUESTRO ÚLTIMO DOMICILIO CONYUGAL ha sido en

_____________________________________________________________________________

Distrito de _________________________. Ello, en concordancia con lo establecido en

el Art. 6°, inciso j) de DS N° 009-2008-JUS – Reglamento de la Ley N° 29227, Ley que
regula el Procedimiento No Contencioso de la Separación Convencional y Divorcio
Ulterior en las Municipales y Notarias.

Lurigancho, ______ de _______________ del 20___

___________________ ___________________

Firma del Cónyuge Firma de la Cónyuge

Nombres y Apellidos: ______________ Nombres y Apellidos: ______________

________________________________ ________________________________

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los
cónyuges responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujeción a las
responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por la Ley si se detectarán la
falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art. 7° del Decreto
Supremo N° 009-2008-JUS).

El llenado debe ser en letra imprenta legible o tipeado.