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Fecha de
Apellido Paterno del Apellido Materno del Prioridad Apellidos y Nombres del Padre y/o Tutor del DNI del padre o madre
N° Nombre del Beneficiario Nacimiento del DNI del Beneficiario Edad Direccion donde vive el Beneficiario
Beneficiario Beneficiario 1O2 beneficiario del beneficiario
Beneficiario
Fiscalizador de Programa Vaso de Leche Responsable del Centro Acopio Coordinadora de Pueblo Coordinadora de Comité
DNI: DNI: DNI: DNI:
LEYENDA
PRIORIDAD 1 PRIORIDAD 2
De 7 A 13
De 0 A 6 Años 0-6 7-13
Años