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Informaciones

Psiquitricas
Monogrco
XVIII Jornadas
de Actualizacin
en Psicogeriatra
Barcelona, 17-18 de mayo 2013

2.

N.

Trimestre

2014

216

Informaciones
Psiquitricas

N.

216

PUBLICACIN CIENTFICA DE LOS CENTROS DE LA CONGREGACIN DE HERMANAS


HOSPITALARIAS DEL SAGRADO CORAZN DE JESS
Fundada en 1955 por el Dr. D. Parellada
DIRECTOR
Dr. Josep Treserra Torres
DIRECTORA ADMINISTRATIVA
Sor Teresa Lpez Beorlegui
CONSEJO DE DIRECCIN
Dr. J. A. Larraz Romeo
Dr. Carlos Linares Del Ro
Dr. I. Madariaga Zamalloa
Dr. M. Martn Carrasco
Dr. F. del Olmo Romero-Nieva
JEFE DE REDACCIN
Dr. J. M. Cebamanos Martn
CONSEJO DE REDACCIN
Sr. J. M. Garca Fernndez
Prof. C. Gmez-Restrepo
Dr. J. Orrit Clotet
Dr. P. Padilla Mendvil
Dr. P. Roy Milln

ASESORES CIENTFICOS
Prof. Dr. E. lvarez Martnez
Prof. Dr. Arango Lpez
Prof. Dr. J. L. Ayuso Mateo
Prof. Dr. A. Bulbena Vilarrasa
Prof. Dr. J. L. Carrasco Parera
Prof. Dr. M. Casas Brugue
Prof. Dr. J. L. Gonzlez Rivera
Prof. Dr. J. Guimn Ugartecea
Dr. M. Gutirrez Fraile
Prof. Dr. P. McKenna
Dr. M. Martnez Rodrguez
Prof. Dr. L. Ortega Monasterio
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BENITO MENNI,
COMPLEJO ASISTENCIAL EN SALUD MENTAL
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08830 Sant Boi de Llobregat (Barcelona)
Tel.: 93 652 99 99 / Fax: 93 640 02 68
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Las referencias de esta revista se publican


peridicamente en: IME/ndice Mdico Espaol; PSICODOC/Colegio Oficial de Psiclogos
de Madrid; CINDOC (ISOC) (CSIC) (IBECS)/
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas; Psiquiatria.com.
Depsito Legal. B. 675-58 / ISSN 0210-7279 /
EGS - Rosario, 2 - Barcelona

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Informaciones
Psiquitricas

2. Trimestre

Nm.

216

Normas para la presentacin y publicacin de trabajos


Las siguientes normas de publicacin se
adaptan a los requisitos de uniformidad
para manuscritos presentados a revistas
biomdicas, establecidos por el estilo
Vancouver: http://www.icmje.org
Informaciones Psiquitricas aceptar para su publicacin, previo informe favorable del Consejo de Redaccin,
aquellos trabajos que versen sobre temas de Psiquiatra,
Psicologa o Medicina Psicosomtica, y que se ajusten a
las siguientes normas:
1. Los trabajos sern clasificados de acuerdo con las secciones de que consta la Revista y que son las siguientes: O riginales, Revisiones de Conjunto, Comunicaciones Breves y Notas Clnicas. A juicio del Comit de
Redaccin podrn aceptarse aportaciones sobre temas
de actualidad, cartas al director, crtica de libros...
2. Los trabajos sern inditos y no debern estar pendientes de valoracin o publicacin en otra revista.
3. Sern remitidos a la Secretara de INFORMACIONES
PSIQUITRICAS, calle Doctor Antoni Pujadas, n 38,
08830 Sant Boi de Llobregat (Barcelona).
4. Los trabajos debern presentarse en disquete, utilizando el programa Word 97 e impresos en folios numerados escritos a doble espacio por una sola cara.
5. En la primera pgina debern constar, exclusivamente,
los siguientes datos:
- Ttulo del trabajo.
- Filiacin completa del autor principal y coautores.
- Telfono/s de contacto y correo electrnico.
- Centro donde se realiz el estudio.
- Cargo o cargos del autor o autores en el citado centro de trabajo.
6. En la segunda pgina figurar, nuevamente, el
ttulo del trabajo, un resumen del mismo y se
debern aadir de 3 a 6 palabras clave para la
elaboracin del ndice de la revista, todo ello en
espaol e ingls.
7. La estructura del texto se acomodar a la seccin
donde deber figurar el trabajo en caso de
su publicacin. En el caso de los trabajos originales de
investigacin, la estructura del texto deber contar con
los siguientes apartados y por el orden que se citan:
- Introduccin.
- Material y Mtodos.
- Resultados.
- Discusin.

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8. Los trabajos debern ir acompaados de la correspondiente bibliografa, que se presentar en hoja u


hojas aparte. Las referencias bibliogrficas se citarn
numricamente en el texto y atendern a las siguientes normas:
a) Se dispondrn las citas bibliogrficas segn orden
de aparicin en el trabajo, con numeracin correlativa, y en el interior del texto constar siempre
dicha numeracin.
b) Las citas de artculos de revistas se efectuarnde la
siguiente manera:
- Apellidos e inicial de los nombres de todos los
autores en maysculas.
- Ttulo del trabajo en su lengua original.
- Abreviatura de la revista, de acuerdo con la norma
internacional.
- Ao, nmero de volumen: pgina inicialpgina
final.
Kramer MS, Vogel WH, DiJohnson C, Dewey DA,
Sheves P, Cavicchia S, et al. Antidepressants in
depressed schizophrenic inpatients. A controlled
trial. Arch Gen Psychiatry 1989;46(10):922-8.
c) Las citas de libros comprendern por el siguiente
orden:
- Apellidos e iniciales de los nombres de los autores en maysculas.
- En: Ttulo original del libro.
- Apellidos e inicial de los (ed).
- Ciudad, E ditorial, Ao: pgina inicialpgina
final.
Thomas P, Vallejo J. Trastornos afectivos y bulimia
nerviosa. En: Trastornos de la alimentacin: anorexia nerviosa, bulimia y obesidad. Turn J (ed).
Barcelona, Masson; 1997: 164-177.
9. La iconografa que acompae al texto (tablas, dibujos, grficos...) deber tener la suficiente calidad para
su reproduccin, estar enumerado correlativamente y
se adjuntar al final del mismo.
10. La Redaccin de INFORMACIONES PSIQUITRICAS comunicar la recepcin de los trabajos y, en su caso, la
aceptacin de los mismos y fecha de su publicacin.
El Consejo de Redaccin podr rechazar los trabajos
cuya publicacin no estime oportuna, comunicndolo,
en este caso, al autor principal.
Los trabajos publicados quedarn en propiedad de la
Revista. Una vez publicado el trabajo, el primer autor
recibir 20 separatas, totalmente gratuitas.

Apreciados lectores,
En ocasin de la aparicin del primer nmero de la revista Informaciones Psiquitricas en el nuevo formato digital, he credo
oportuno dirigirme a ustedes para recordar, en primer lugar, que
este instrumento de difusin cientfica de la Congregacin de las
Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn de Jess, se empez a publicar en el ao 1955, siendo impulsada por el Dr. Ddac
Parellada, por entonces director del Complejo Asistencial de Sant
Boi de Llobregat, Barcelona.
Ya en aquel tiempo, se quiso estimular la formacin y el progreso del abordaje cientfico de las enfermedades mentales en
los centros de la Congregacin de toda Espaa, mediante la direccin colegiada de la publicacin por parte de los directores
mdicos de los distintos hospitales, tal como sigue sucediendo
en la actualidad.
Entonces como hoy, la Congregacin apuesta decididamente
por actualizarse y tratar de mantenerse en primera lnea en la
asistencia, investigacin y docencia en el campo de los trastornos psiquitricos.
Con la etapa de publicacin digital que empezamos con el
presente nmero, esperamos y deseamos llegar a un mayor nmero de lectores y despertar en algunos de ellos el inters por
participar como autores en un futuro, logrando entre todos, mantener viva la inquietud por mejorar continuamente nuestra preparacin, con el fin de proporcionar a los pacientes los mejores
cuidados y tratamientos que estn disponibles en cada momento.

No querra finalizar sin hacer un reconocimiento a la inestimable colaboracin de Sor Teresa Lpez Beorlegui y todo
el consejo de direccin de la revista, tanto en el esfuerzo
hecho para llegar hasta aqu, como en el proceso de cambio
que hoy se materializa. As mismo, hemos de agradecer la
implicacin del Gobierno General de la Congregacin, representado por Sor Ester Berruete, que no ha dudado en seguir
apoyando este proyecto.
Finalmente, debo tambin agradecer el trabajo de algunas personas del Complejo Asistencial Benito Menni, que
han contribuido de distintas maneras a disear y dar forma
a este nmero que ustedes pueden ver en sus pantallas,
como son la secretaria de la revista, Sra. Marta Delgado, la
responsable de atencin al usuario, Sra. Marta Noguera y el
responsable de informtica Sr. ngel Alba.
En nombre del Consejo de Direccin de la Revista Informaciones Psiquitricas, deseo a todos ustedes y a la propia
revista, una larga y provechosa vida.
Dr. Josep Treserra Torres
Director

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Informaciones Psiquitricas
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ndice

2. Trimestre

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11

Prlogo
XVIII JORNADAS DE ACTUALIZACIN EN PSICOGERIATRA
Jos A. Larraz Romero

13

Introduccin
Manel Snchez Prez

15

APATA EN LA DEMENCIA. DE LA NEUROBIOLOGA


A LA CLNICA
Jorge Lpez lvarez / Luis Fernando Agera Ortiz

35

EVOLUCIN DEL DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO


A TRASTORNO MENTAL SEVERO
Maite Garolera Freixa

45

VALORACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA


EN LAS DEMENCIAS: ESCALA VPD-AZPIAZU
Pilar de Azpiazu / C. Barcons / C. Almenar

51

TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES Y MUSICOTERAPIA


RECEPTIVA INDIVIDUALIZADA EN DEMENCIAS.
Experiencia en rea de Psicogeriatra
Xelo Casado Montaes / Dra. Sonia Quiones-beda

61


TERAPIAS NO FARMACOLGICAS EN LA ENFERMEDAD


DE HUNTINGTON Y EN EL DAO CEREBRAL
RELACIONADO CON EL ALCOHOL
Dr. Jess Ruiz Idiago

Informaciones Psiquitricas
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10

71

CARACTERSTICAS Y NUEVOS RETOS EN LA


ESTIMULACIN COGNITIVA DOMICILIARIA
Magda Castellv Sampol

77

UN MODELO COLABORATIVO EN EL MANEJO


INTEGRAL DE LAS DEMENCIAS
Joan Vilalta Franch

91


INTERVENCIONES DOMICILIARIAS PARA PERSONAS


CON DEMENCIA Y SUS CUIDADORES: EJEMPLO DE
INTEGRACIN DE SERVICIOS EN ESCOCIA
Dr. Csar Rodrguez Castell

99


SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN


DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE PSICOGERIATRA:
CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Elena Fernndez Arin

117


NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES


CON DETERIORO COGNITIVO: LO QUE NECESITAN
VERSUS LO QUE LES OFRECEMOS
David Serrano Sant

137

INTERVENCIN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN


EL REA DE ESTIMULACIN COGNITIVA
Sonia Hernndez Aguado

146

FIDMAG informa

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Prlogo
XVIII JORNADAS DE ACTUALIZACIN EN PSICOGERIATRA
Jos Antonio Larraz
Psiquiatra.
Director Mdico.
Hospital Sagrat Cor. Martorell (Barcelona).

l envejecimiento de la poblacin y sus consecuencias a nivel


social, sanitario y econmico, no es ya una previsin demogrfica para las prximas dcadas, si no que es una realidad, y
por tanto es necesario buscar nuevos enfoques y paradigmas con
los cuales afrontar el reto. Por un lado en aquellos procesos que
llamamos de envejecimiento saludable, se ha de seguir fomentando la autonoma, el desarrollo personal, la salud y la calidad
de vida de las personas mayores.
Por otro lado todos aquellos profesionales (sanitarios y sociosanitarios), que trabajamos en mbitos relacionados con los
problemas de salud relacionados con el envejecimiento, hemos
de ser capaces de afrontar los problemas con una visin holstica
e integradora del mismo, abarcando:
- Factores determinantes de la salud en la vejez.
- Prestacin de servicios de promocin de la salud.
- Atencin sanitaria y sociosanitaria en el colectivo.
La euforia econmico-social de los ltimos aos, se ha extendido tambin al campo cientfico, y especialmente en lo que respecta al envejecimiento, en donde la enfermedad de Alzheimer
y otras demencias se han llevado la palma. El ideal de la ciencia
mdica de curar, ha llevado a crear expectativas con una cierta
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Jos A. Larraz

rapidez en la elaboracin de una vacuna, en la terapia gentica,


en los frmacos anti Alzheimer, que no se han visto confirmados
en los resultados espectaculares que se haban anunciado en la
opinin pblica, se ha visto que las cosas en este campo son mucho ms complejas de lo que nos pareca, y que la ciencia todava
no dispone de los medios para resolverla.
Hemos de resituar por tanto las cosas, la investigacin por
supuesto ha de seguir, pero sin crear falsas expectativas, ni a
profesionales, ni a la opinin pblica en general. Es aqu en
donde hemos de reivindicar la actividad clnico-asistencial en su
ms amplio sentido de la palabra: El diagnstico e intervencin
precoz, la investigacin en fases precoces, la utilizacin de terapias que podramos llamar alternativas o no convencionales,
para mejorar la calidad de vida de las personas, la intervencin
y el apoyo domiciliario a las personas que disponen del soporte
socio-familiar para continuar en el domicilio, etc.
De todo ello se trata en las XVIII Jornadas de Actualizacin
en Psicogeriatra, que dignifican a los profesionales que trabajan
en este campo, a la espera de que con calma, los nuevos caminos que se vayan abriendo en la investigacin, vayan ofreciendo
mejores expectativas para estos procesos tan devastadores como
son las degeneraciones neuronales irreversibles producto de un
proceso demencial.

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Introduccin
Manel Snchez Prez
Psiquiatra.
Coordinador del rea Sociosanitaria y de Psicogeriatra.
Hospital Sagrat Cor. Martorell (Barcelona).

ste nuevo monogrfico de la revista Informaciones Psiquitricas recoge, un ao ms, la mayor parte de los contenidos que
conformaron las XVIII Jornadas de Actualizacin en Psicogeriatra, celebradas en Barcelona en mayo de 2013.
En esta ocasin se trataron en profundidad aspectos esenciales acerca del deterioro cognitivo y las demencias relacionados
con la creciente importancia de su deteccin en fases precoces,
la capacidad para objetivar algunos sntomas hasta ahora poco
estudiados, como es el caso de la apata, pero que tienen en
realidad una gran capacidad de incidir en el paciente y en las
personas a su cuidado. Nuevas investigaciones llevadas a cabo en
nuestro pas permiten disponer de instrumentos ms especficos
para la valoracin clnica de este sntoma tan prevalente como
escasamente investigado hasta ahora en las demencias.
Otro aspecto relacionado con la valoracin del rendimiento
cognitivo, en este caso en enfermos con patologas mentales
crnicas, presenta informacin relevante acerca de las dificultades en el diagnstico diferencial de los deterioros cognitivos
neurodegenerativos o los llamados defectos cognitivos frecuentes en la evolucin de enfermedades mentales en pacientes
mayores, con un recorrido de muchos aos a sus espaldas con
este tipo de padecimientos.
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Manuel Snchez Prez

En la misma lnea, el desarrollo de nuevos instrumentos para


valorar ajustadamente la multiplicidad de sntomas conductuales
en las demencias encontr su reflejo en una de las ponencias
presentadas en esta edicin de las Jornadas, presentando innovadoras propuestas ms cercanas a una valoracin psicopatolgica
de mayor precisin.
Por otro lado, las aportaciones de algunas terapias no farmacolgicas en el mbito de las demencias y de otros procesos,
como la enfermedad de Huntington, tuvo tambin su lugar en las
ponencias organizadas en torno a una mesa sobre esta cuestin.
Progresivamente los abordajes teraputicos ayudados con msica, animales u otros estmulos sensoriales, estn consiguiendo
generar ms y mejor evidencia sobre su efectividad como muestran las respectivas presentaciones.
Finalmente, la dimensin asistencial tambin encontr su lugar en el programa de esta edicin, fundamentalmente centrada
en experiencias asistenciales de atencin domiciliaria en nuestro
entorno y, tambin, fuera de l, como en el caso de la experiencia
escocesa. Tambin se incluy en este grupo de presentaciones
una exitosa experiencia de colaboracin entre atencin primaria
y especializada, en la provincia de Girona, para la deteccin y
seguimiento de nuevos casos de demencia en la comunidad.
Esta edicin, como las anteriores, cont con el enriquecimiento inestimable de una activa participacin de los asistentes en
torno a cada una de las mesas. Este monogrfico no puede alcanzar a recoger estas aportaciones, que quedarn para quienes
pudieron asistir presencialmente a las Jornadas, pero que animan
al equipo organizador, con la ayuda de Informaciones Psiquitricas, a seguir trabajando por difundir una parte del conocimiento
que pretenden ayudar a transmitir desde hace casi dos dcadas.

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APATA EN LA DEMENCIA. DE LA NEUROBIOLOGA


A LA CLNICA
Jorge Lpez lvarez
Mdico Psiquiatra.
Unidad de Investigacin Enfermedad Alzheimer. Fundacin CIEN, Instituto de Salud Carlos III.
Centro Alzheimer Fundacin Reina Sofa. Madrid, Espaa
Gp649@hotmail.com
Luis Fernando Agera Ortiz
Jefe de Seccin de Psiquiatra del H. 12 de Octubre (Madrid).
Responsable del Programa de Psicogeriatra.
Investigador del CIBERSAM.
luis@aguera.es

Resumen

Abstract

La apata es un fenmeno frecuente en


las personas ancianas y en las enfermedades
neurodegenerativas. El sndrome aptico tiene unas implicaciones clnicas mayores que la
falta de motivacin y la ausencia de conductas
y cogniciones asociadas a esa falta de motivacin. Este artculo de revisin se ha realizado
con la intencin de actualizar los conocimientos acerca de la apata, sus vnculos y consecuencias en las demencias. En esta revisin se
abordan los siguientes temas: la concepcin
inicial de la apata, los criterios de consenso
actuales, la diferenciacin de la depresin, la
prevalencia en funcin de la enfermedad de
base, las distintas etiologas, el impacto de
la apata, la evolucin de la apata en el proceso neurodegenerativo, los instrumentos de
valoracin, los tratamientos recomendados y
las vas futuras de investigacin. El artculo
incluye aportaciones de los autores desde el
punto de vista clnico para un mejor manejo
del cuadro clnico.

Apathy is a frequent issue in elderly people and in patients with neurodegenerative


disorders. The apathetic syndrome has clinical
implications. These consequences are more
important than the mere absence of motivation and the deficit of behaviors and thoughts
associated. The intention of this paper is to
update the knowledge about apathy. This
review highlights the concept, new diagnostic criteria, distinction from depression, its
prevalence, etiologies, impact and evolution
in neurodegenerative diseases, and the assessment tools, treatments and new research
avenues of the syndrome. This paper includes
the author`s opinions related to the way to
improve the clinical management of apathy.

Palabras clave: Apata. Deterioro cognitivo


leve. Enfermedad de Alzheimer. Sntomas psicolgicos y comportamentales de las demencias
(SPCDs). Terapias no farmacolgicas (TNFs).

Keywords: Alzheimer`s disease. Apathy.


Mild cognitive impairment. Neuropsychiatric
symptoms. Nonpharmacological treatments.

Introduccin
Apata viene de Apatheia (a=sin; y
pathos=sentimiento). Segn el diccionario de
la RAE de 2005 apata significa impasibiliInformaciones Psiquitricas
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Jorge Lpez lvarez / Luis Fernando Agera Ortiz

dad del nimo o dejadez, indolencia, falta


de energa. Si las primeras definiciones de las
culturas clsicas hacan mencin en exclusiva a la falta de emocin, las definiciones ms
modernas y el concepto de apata en el imaginario colectivo se focalizan tanto en la falta
de emocin como en la falta de conducta. La
primera descripcin de la apata como entidad
clnica la realiz Marn en 19911. Para este
autor la apata consista en una prdida de
motivacin, no justificable por discapacidad
intelectual, disminucin del nivel de conciencia, deterioro cognitivo o estrs emocional.
Con esa definicin operativa se poda establecer una diferencia entre un sndrome aptico
propiamente dicho y sntomas de apata en el
contexto de otras entidades clnicas, como un
delirium de tipo hipoactivo o un trastorno depresivo mayor. Adems, Marin1 estableci la
presencia de tres dimensiones en torno a las
cuales estara articulada la apata. Esas tres
son las dimensiones conductual, cognitiva y
emocional. Para Marn en la apata habra una
reduccin de las conductas, de la actividad
cognitiva y de las emociones, dirigidas a un
objetivo concreto.
Levy y Dubois2 redefinen la apata como
un dficit persistente de la motivacin y una
ausencia o disminucin de los sentimientos,
emociones o intereses que desembocan en
una reduccin significativa de conductas autogeneradas y dirigidas a una meta concreta.
Para estos autores2 en la apata ocurre una
reduccin cuantitativa de conductas voluntarias dirigidas a un fin comparadas con
comportamientos previos. As, la apata sera
para estos autores un sndrome conductual,
observable y cuantificable, en el que se podra
encontrar una disminucin de la activacin
conductual de las personas frente a estmulos
internos (autoactivacin) y/o frente a estmulos externos (heteroactivacin).
La apata conductual es una disminucin en
la autoactivacin en donde las respuestas automotivadas son llamativamente disminuidas
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en contraposicin a las respuestas inducidas


por estmulos externos.
La apata cognitiva es una disfuncin de las
funciones cognitivas necesarias para elaborar
planes de accin. Eso provocara un dficit en
la memoria de trabajo y de planificacin, dificultando la adopcin de nuevas estrategias.
La apata emocional presenta una reduccin
de comportamientos dirigidos por objetivos
propios debido a una disfuncin del procesamiento emocional-afectivo de los actos. As
habra una incapacidad para asociar seales
emocionales con los comportamientos.
En la Tabla 1 se recogen los criterios diagnsticos de apata en la enfermedad de Alzheimer y en otros trastornos neuropsiquitricos propuestos por el grupo de trabajo de
Robert3.

Apata versus depresin


Durante aos, la presencia de sntomas apticos en la depresin y la catalogacin de la
apata como un criterio mayor de depresin
mayor en clasificaciones internacionales como
el DSM-IV-TR4, indujo a pensar que toda apata estaba dentro de un contexto depresivo, es
decir, que no poda haber apata sin depresin.
Autores como Levy y Cummings5 sealaron que
la apata es un sndrome neuropsiquitrico diferente de la depresin. Hay estudios que remarcan la evidencia de validez sindrmica de
la apata6. Los estudios cientficos confirman
que apata y depresin tienen distintos sustratos neurobiolgicos y diferente respuesta
teraputica7, lo que se ha encontrado en otras
enfermedades neurodegenerativas diferentes a
la enfermedad de Alzheimer como pueden ser
la enfermedad de Parkinson8 o la enfermedad
de Huntington9. Un reciente estudio europeo
multicntrico hall que la apata es un sndrome independiente y frecuente en todos
los subtipos de demencia10. En pacientes con
deterioro cognitivo leve y con demencia se

APATA EN LA DEMENCIA. DE LA NEUROBIOLOGA A LA CLNICA

puede encontrar apata en cuadros depresivos,


pero tambin se encuentra apata en ausencia
de sntomas depresivos11.

Prevalencia de la apata en
demencias
Debido a los problemas de conceptualizacin, clasificacin y estandarizacin de la
apata, no existen datos precisos acerca de su
prevalencia en el anciano sano, con deterioro
cognitivo leve o con demencia. La prevalencia
de apata en demencia sera alta. As, el empleo de diferentes instrumentos de medida de
la apata como el subtem de apata de la Neuropsychiatric Inventory (NPI-A)12, la Apathy
Inventory (AI)13, la Apathy Scale (AS)14, la
Apathy Evaluation Scale (AES)15, la Dementia
Apathy Interview and Rating (DAIR)16, la Lille
Apathy Rating Scale (LARS)17 o la Structured
Clinical Interview for Apathy (SCIA)18, provoca
una gran variabilidad de cifras en cuanto a la
prevalencia real de la apata en las enfermedades neurodegenerativas.
De lo que hay certeza es que la prevalencia
de apata se incrementa conforme aumenta
la gravedad del deterioro, siendo mayor en la
demencia en los estadios ms avanzados. En
la Tabla 2 se recogen datos de prevalencia de
apata encontrados en la bibliografa para distintas situaciones clnicas.

Etiologa de la apata:
La apata puede tener diversas causas, algunas de las cuales pueden darse de forma
simultnea en las personas ancianas. Varias
de esas causas son iatrognicas, debidas al
consumo de sustancias psicoactivas como
drogas o psicofrmacos. En ancianos con
demencia es frecuente encontrar actuaciones iatrognicas como puede ser el consumo de frmacos con accin anticolinrgica.
As mismo, y focalizando en los sntomas

apticos, el uso de diversos tratamientos


empleados en determinadas condiciones de
los pacientes demenciados puede inducir
el agravamiento de la apata. As, se conoce el efecto de produccin de apata de
opiceos30, benzodiacepinas29, antidepresivos ISRS31 y de los antipsicticos26, 29. Esas
causas iatrognicas en principio seran corregibles con la eliminacin de la sustancia
productora de apata, si bien no se puede
olvidar que otros efectos de algunas de esas
sustancias diferentes a la accin de producir
apata, como la mayor vulnerabilidad a los
accidentes cerebrovasculares en los pacientes con demencia tipo Alzheimer que consumen antipsicticos32, pueden contribuir de
forma diferente pero directa al agravamiento
de la sintomatologa aptica.
Causas no iatrognicas de apata en demencia son la neurodegeneracin y las alteraciones cerebrovasculares, as como las causas bioqumicas. stas pueden aparecer por
separado, si bien con bastante frecuencia se
dan de forma conjunta en los pacientes con
demencia. Cada vez se publican ms estudios
de neuroimagen que encuentran una relacin
directa entre la neurodegeneracin en distintas reas del cerebro y la presencia de
apata en ancianos sanos, con deterioro cognitivo leve y con enfermedad de Alzheimer.
As, hallazgos repetidos en esos estudios son
la relacin entre apata y afectacin de regiones talmicas33, 34, frontales35, 36 y, sobre
todo con la regin cingulada anterior35, 37-39.
Si bien los primeros estudios de neuroimagen utilizaban tcnicas menos precisas como
el SPECT y la resonancia magntica con morfometra vxel, recientemente se han empleado en el estudio de los sntomas apticos nuevas tcnicas de resonancia magntica
que parecen ms precisas. As, las tcnicas
de resonancia magntica con tensor de difusin permiten valorar la integridad de las
fibras nerviosas que conforman los distintos
circuitos del cerebro. Esa tcnica de tensor
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Jorge Lpez lvarez / Luis Fernando Agera Ortiz

de difusin ha permitido, mediante dos parmetros, la anisotropa fractal (FA) y la difusividad media (MD) encontrar una relacin
entre los sntomas apticos de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer y neurodegeneracin en cngulo anterior derecho, tlamo
derecho y regiones parietales bilaterales34 y
con el cngulo anterior izquierdo40. Datos
propios del Centro de Alzheimer Fundacin
Reina Sofa an no publicados hasta la fecha
confirman las hiptesis neurodegenerativas
de la apata. Este estudio se realiz sobre 48
pacientes institucionalizados con enfermedad de Alzheimer probable y con pacientes
con enfermedad de Alzheimer ms componente vascular, en fase de moderada a grave
(GDS entre 5 y 7). El trabajo puso en relacin las alteraciones neuroanatmicas con la
apata medida por la escala APADEM-NH. As,
la puntuacin total de la escala APADEM-NH
y de sus subescalas Aplanamiento Emocional
(AE), Dficit de Pensamiento (DH) e Inercia
Cognitiva (IC) se correlacionaron con reas
de lesin en la cpsula interna izquierda y
derecha, cuerpo calloso izquierdo y derecho
y el pons.
Con respecto al origen vascular de la apata en los ancianos hay varios estudios que
muestran la relacin entre la lesin vascular
y la clnica aptica. Cabe destacar que, en
los estudios de prevalencia anteriormente
nombrados, la presencia de afectacin vascular se correlaciona con apata, bien tras un
ACV24, bien en el contexto de una demencia
mixta21. De hecho, la presencia de un ictus
previo a la aparicin de la enfermedad de
Alzheimer se asoci longitudinalmente con
mayor riesgo de apata (OR=4,48)25. Incluso en ausencia de demencia, la enfermedad
vascular y los factores de riesgo cardiovascular se asocian con apata20, 41, lo que es
congruente con el hallazgo de que un bajo
ndice tobillo-brazo, indicador indirecto de
compromiso vascular, es un factor de riesgo
de apata42.
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Impacto de la apata
La presencia de sntomas apticos origina
consecuencias importantes a nivel funcional,
relacional, familiar y econmico. La apata
se asocia con un incremento hasta tres veces
mayor de disfuncin en las actividades tanto
bsicas como instrumentales de la vida diaria,
llegando a explicar el 27% de la varianza43.
Aparece como causa primaria de distrs en el
65% de los familiares44. La apata se relaciona
con un incremento de los costes de la atencin a los pacientes demenciados45. Adems,
la presencia de apata ha sido relacionada con
peor peor calidad de vida y mayor carga del
cuidador46.
Ms all de esas repercusiones menos clnicas, y en contra de lo que pudiera parecer
por las definiciones ms usuales de apata, el
dficit de conductas, cogniciones y emociones
se acompaa de un mayor impacto psicopatolgico, cognitivo y clnico del esperable.
As, la apata en demencia es un marcador
de peor pronstico. La apata est en relacin con la peor recuperacin funcional y el
peor estado de salud general46, un declinar
ms rpido cognitivo y funcional, una menor
participacin en medidas teraputicas y en el
autocuidado y con peor respuesta a los tratamientos para la demencia como el donepezilo.
A nivel neuropsicolgico, incluso ya en fases
iniciales del deterioro, la apata se acompaa
de disfuncin ejecutiva47. Un reciente estudio
espaol ha puesto la apata en relacin con la
mortalidad en pacientes con enfermedad de
Alzheimer26, si bien dada la relacin existente
en los pacientes de ese estudio entre sntomas
apticos y consumo de frmacos antipsicticos, esa mayor mortalidad podra estar ms
intrnsecamente ligada a los riesgos cerebrovasculares de los propios antipsicticos32 que
a la apata en s misma.
En la enfermedad de Alzheimer la apata tiene adems compaeros de viaje neuropsiquitricos. Se conoce que con la progresin de la

APATA EN LA DEMENCIA. DE LA NEUROBIOLOGA A LA CLNICA

demencia se incrementan tanto los sntomas


apticos como los sntomas de hiperactividad,
a pesar de que a priori pudiera parecer que
son complejos sintomticos contrapuestos48.
Se sabe que la presencia de apata afectiva en
enfermedad de Alzheimer se asocia con sntomas afectivos y conductuales graves como
agitacin, ira, disforia o delirio de robo. En
ese estudio se encontraron mayores puntuaciones en el NPI an excluyendo los tems
de apata49. Adems de un incremento de los
SPCDs los pacientes apticos pueden presentar con frecuencia anosognosia. La anosognosia es un predictor de apata ms grave, por lo
que el paciente tendra un cuadro conductualmente ms grave y no sera consciente de su
problemtica50.
Tambin en otras enfermedades neurodegenerativas la presencia de apata se muestra con un cuadro neuroconductual ms grave. En enfermedad de Parkinson la presencia
de apata se acompaa de una morbilidad
psiquitrica significativa51. En la demencia
frontotemporal la apata se asocia con mayor
impulsividad, compulsiones, cambios en los
hbitos alimentarios y conductas infantiles,
pero no con depresin. Los pacientes con demencia frontotemporal estarn menos activos
pero sus alteraciones de conducta sern ms
graves49.
Sin embargo, dentro de las consecuencias
que presenta la apata, en los ltimos aos se
ha puesto nfasis en investigar si la apata es
un heraldo de la demencia, es decir, si es un
factor de riesgo para la neurodegeneracin, o
si es un sntoma precoz de la demencia. En un
estudio comunitario la apata se asoci con la
presencia de deterioro cognitivo leve (DCL),
pero slo la depresin, y no la apata, se asoci con la progresin a demencia52. Sin embargo, otros estudios realizados en paciente
con deterioro cognitivo leve muestran distintas conclusiones. As, en un trabajo realizado
sobre 397 pacientes con DCL sin depresin,
tras un seguimiento de 2 aos la presencia

de apata sin depresin increment el riesgo de progresin a enfermedad de Alzheimer


(HR=1,85). Sin embargo, en ese estudio la
presencia de apata en cuadros de depresin
no increment el riesgo de progresin a enfermedad de Alzheimer11. En la misma lnea, un
trabajo con 131 pacientes recin diagnosticados de DCL amnsico y apata encontr ms
riesgo de progresin a enfermedad de Alzheimer (HR=6,9) que si los pacientes con DCL
amnsico no tenan apata. El riesgo de demencia se incrementaba a mayor puntuacin
en la subescala NPI-Apata53.
En otros procesos neurodegenerativos tambin la apata se ha manifestado como un heraldo de la demencia. As, en un estudio con
40 pacientes con enfermedad de Parkinson
idioptica se encontr que la apata podra
ser un factor predictivo de declinar cognitivo
y demencia54.
La apata tambin se ha puesto en relacin
en la enfermedad de Huntington con la mayor
gravedad de la enfermedad55. De hecho, Se ha
demostrado que la interaccin entre apata y
el trastorno motor tiene un efecto significativo en la disfuncin cognitiva en la enfermedad de Huntington56.

Evolucin de la apata
Dudas frecuentes en relacin a la apata
son si sta se mantiene de forma continuada, se incrementa progresivamente, o si presenta remisin por s misma o puede remitir
con alguna modalidad de tratamiento. El dar
respuesta a estas dudas nos permitira avanzar en las decisiones de controlar sus causas
evitables y de buscar o no tratamientos que
puedan ser efectivos. Un trabajo en ancianos sanos mostr que la apata se increment
a los 5 aos de seguimiento, sobre todo en
hombres57. En pacientes ambulatorios con un
sndrome aptico de la enfermedad de Alzheimer, el 61,2% de los pacientes con apata
Informaciones Psiquitricas
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en la evaluacin inicial se mantuvieron como


apticos al cabo de un ao26. En este estudio
la existencia de una causa iatrognica influye
en la remisin de la sintomatologa aptica.
Sin embargo, en pacientes institucionalizados con demencias ms avanzadas la apata
se increment con el paso del tiempo58. En
otras enfermedades neurodegenerativas como
la enfermedad de Huntington, que afecta a
pacientes adultos, la prevalencia de apata se
incrementa con la evolucin de la enfermedad55. Sin embargo, un estudio prospectivo
a dos aos encontr que slo el 59% de los
pacientes con enfermedad de Huntington y
apata en la evaluacin basal se mantenan
apticos56.
La conclusin que se puede extraer de estos trabajos es que la apata tiende a incrementarse con el progreso del proceso neurodegenerativo, pero hay un periodo ventana,
probablemente en las fases iniciales de las
demencias, donde la intervencin sobre las
causas evitables de la apata, sean o no iatrognicas, puede disminuir la apata y las
consecuencias y complicaciones que el sndrome aptico conlleva.
Focalizando en la evolucin de las distintas dimensiones de la apata, lo ms frecuentemente alterado es la actividad cognitiva
dirigida a metas, siendo lo menos frecuentemente alterado la apata emocional21. En
la misma lnea, en enfermedad de Alzheimer probable leve, se encontr con mayor
frecuencia una alteracin en la cognicin
dirigida a metas, seguida de una alteracin
de la conducta dirigida a metas27. Datos no
publicados de la Unidad de Investigacin del
Proyecto Alzheimer del Centro de Alzheimer
Fundacin Reina Sofa muestran que mientras
la alteracin en cognicin y conductas dirigidas a metas se produce desde las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer, la prdida
de las emociones dirigidas a metas se produce en estadios ms avanzados del proceso,
aunque tras alcanzar estadios avanzados de
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neurodeterioro, la alteracin emocional se


dar en prcticamente todos los pacientes
con demencia.
Otro hallazgo reciente ha sido que los sntomas apticos de iniciacin son encontrados con mayor frecuencia que los sntomas
de respuesta a estmulos21, lo que indica que
aunque los pacientes pierden progresivamente capacidad de autoactivacin mantienen
durante un tiempo la capacidad de responder
a estmulos externos, lo que probablemente
tiene implicaciones teraputicas.

Escalas de apata
Adems de tener unos criterios operativos
de apata, el estudio de la apata precisa de
instrumentos que permitan no slo diagnosticar sino cuantificar la misma para ponerla en
relacin con las comorbilidades y las opciones
teraputicas. No son muchos los instrumentos
diseados para medir apata. En la Tabla 3 se
enumeran instrumentos y escalas de valoracin de la apata en enfermedades neurodegenerativas, mostrando algunas de sus ventajas
e inconvenientes.

Escala APADEM-NH
La escala Apata en Demencia-Nursing Home
(APADEM-NH-66) es una escala relativamente
reciente, desarrollada en Espaa por la Unidad
de Investigacin del Proyecto Alzheimer de la
Fundacin CIEN-Fundacin Reina Sofa, perteneciente al Instituto de Salud Carlos III, que
lleva a cabo sus investigaciones en el Centro de
Alzheimer Fundacin Reina Sofa en Madrid60.
Es la primera escala diseada por un equipo espaol para medir la apata en demencia. Abandonando la definicin de Marn de apata, eje
de las escalas de apata anteriormente citadas,
toma como modelo el marco terico de Levy y
Dubois2 con respecto a la apata. As, esta escala se articula en torno a tres dimensiones ob-

APATA EN LA DEMENCIA. DE LA NEUROBIOLOGA A LA CLNICA

servables y cuantificables, la inercia cognitiva


(IC), el dficit de pensamiento (DP) y el aplanamiento emocional (AE), que se corresponden respectivamente con la apata cognitiva,
conductual y emocional. La intencin de sus
creadores fue desarrollar una escala especfica
de apata en la enfermedad de Alzheimer para
pacientes institucionalizados. Han creado una
escala viable, aceptable, con consistencia interna y sin el efecto suelo y el efecto techo que
limitan la utilidad de las otras escalas de apata
en los pacientes con demencias avanzadas. La
escala APADEM-NH-66 est diseada para ser
heteroaplicada a un cuidador profesional que
conviva habitualmente con el paciente institucionalizado. Cada uno de los tems punta en
un rango de entre 0 (sin apata) y 3 (apata
grave que no responde a ninguna intervencin). Adems, presenta una alta correlacin
con otras escalas de apata (con Apathy Inventory r=0,59; con NPI-Apata r=0,64) y una
baja correlacin con escalas de depresin (con
NPI-Depresin r=0,22; con escala de Cornell
r=0,22), permitiendo a esta escala discriminar
a los pacientes apticos de los pacientes depresivos, lo que redundar en estudios futuros
en valoraciones ms especficas de la eficacia
de distintas intervenciones farmacolgicas o no
farmacolgicas en la apata de la enfermedad
de Alzheimer.
Posteriormente se ha aplicado a la escala
APADEM-NH-66 un anlisis factorial de reduccin de tems que ha permitido el desarrollo
de una versin reducida, la escala APADEMNH. Esta nueva versin consta de 26 tems,
siendo ms aplicable en la prctica clnica61.
Un estudio recin publicado del mismo grupo de trabajo ha validado la escala Apata en
Demencia de 26 tems (APADEM-NH) en distintos tipos de demencia. Se ha demostrado
que esta escala es factible, fiable y vlida para
la valoracin de pacientes institucionalizados
que sufren de demencia de leve a grave, siendo capaz de discriminar adecuadamente entre
apata y depresin62.

La gran ventaja de la escala APADEM- NH


sobre otras escalas de apata es su empleo en
cualquier estadio evolutivo de los pacientes
con enfermedad de Alzheimer institucionalizados, incluyendo los avanzados. Otras ventajas
que presenta es el escaso tiempo de entrenamiento del evaluador, un tiempo de aplicacin
generalmente inferior a 10 minutos y la ausencia de efecto suelo y de efecto techo.

Tratamiento de la apata
La constatacin de la apata como un problema en los pacientes con demencia ms que
como un epifenmeno sin relevancia clnica,
ha motivado diversos trabajos con el objetivo
de estudiar su posible tratamiento. Los grupos
de investigacin que se han focalizado en el
tratamiento de la apata han empleado tanto
terapias farmacolgicas como terapias no farmacolgicas, con resultados diversos.
Antes de proceder a resear sus hallazgos
hay que destacar la potencial iatrogenia de
determinadas tratamientos farmacolgicos
que producen apata, tal y como se describe
en el caso de los antipsicticos en la enfermedad de Alzheimer26, de los antidepresivos
en enfermedad de Parkinson23 y de los antidepresivos, antipsicticos y benzodiacepinas
en la enfermedad de Huntington29. As, ante
un paciente aptico, tenga o no demencia, la
recomendacin de tratamiento inicial sera la
evaluacin de la pertinencia de los tratamientos farmacolgicos pautados hasta la fecha,
as como la eliminacin o sustitucin de aquellos que la evidencia cientfica ha mostrado
como con mayor potencial de produccin de
apata.
Una vez eliminadas, sustituidas o minimizadas las causas evitables de apata se podra
proceder a valorar la pertinencia de iniciar o
no un tratamiento. Esa valoracin de la pertinencia es necesaria porque probablemente en
funcin de la gravedad de los sntomas aptiInformaciones Psiquitricas
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22

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cos haya pacientes que se puedan beneficiar de


un tratamiento para la apata y otros que no.
As, un estudio multicntrico se plantea que
la diferencia entre que los sntomas apticos
presentes sean de iniciacin o de respuesta a
estmulos puede ayudar a seleccionar pacientes que puedan responder o no a los tratamientos21. Otro aspecto a tener en cuenta, ya
reseado en este manuscrito, es la frecuente
presencia de anosognosia en los pacientes que
padecen apata50, que puede influir en la no
peticin voluntaria de tratamiento por parte
de los pacientes con apata o en la no aceptacin de la necesidad de tratamiento.
Si se decide iniciar tratamiento especfico
para la apata existen diversas opciones. Aunque la evidencia cientfica no se decanta por
ninguna modalidad de tratamiento, es comn
en mbitos ambulatorios ante la dificultad de
acceso a terapias no farmacolgicas, el empleo de psicofrmacos. As, se han empleado
estimulantes dopaminrgicos, antiparkinsonianos, antidepresivos, antipsicticos, inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACEs) y
memantina.
El tratamiento farmacolgico de la apata
se basa en la implicacin de un dficit de determinados neurotransmisores en su origen.
As, la mejora de la apata con donepezilo sugiere la presencia de un componente colinrgico63, y la mejora de la apata con metilfenidato sugiere la presencia de un componente
noradrenrgico y dopaminrgico64, 65.
En una revisin sistemtica, se ha reconocido la ausencia de evidencia suficiente en
el tratamiento farmacolgico de la apata en
enfermedades neurodegenerativas66. Sin embargo, existen estudios con diversos frmacos
que han mostrado resultados favorables en
apata. As, con respecto a los inhibidores de
la acetilcolinesterasa (IACEs) se ha planteado
que en ausencia de alternativas seguras y eficaces en su manejo, su empleo es adecuado
en los sntomas psicolgicos y conductuales
en la enfermedad de Alzheimer67. Los IACEs
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tendran mejores resultados en apata en la


demencia que otros grupos farmacolgicos
como estimulantes y calcioantagonistas, entre
otros68. Adems estos frmacos podran estar
en relacin con el momento de instauracin
de la apata. As, en dos estudios doble-ciego,
controlados con placebo, 10mg/da de donepezilo se asoci con un retraso en la emergencia de la apata en la enfermedad de Alzheimer69.
Otro frmaco con estudios de eficacia en
la apata es el metilfenidato. Un trabajo ha
concluido que metilfenidato a dosis bajas es
adecuado en pacientes apticos mdicamente enfermos como pueden ser los pacientes
con demencia, a pesar de que no existe una
evidencia definitiva a su favor70. Otro trabajo
plantea que metilfenidato parece adecuado en
la apata de demencias, remarcando sus posibilidades teraputicas en la demencia vascular71. Recientemente se estn empezando a
publicar los resultados de un ensayo clnico,
randomizado, controlado con placebo, en el
que se estudi el efecto del metilfenidato para
el tratamiento de la apata en la enfermedad
de Alzheimer. Segn ese trabajo metilfenidato puede mejorar la apata en la enfermedad
de Alzheimer, mostrando una tendencia a la
mejora de la cognicin global y presentando
efectos adversos mnimos72.
El empleo de otros frmacos es ms controvertido. La adicin de modafinilo a los IACEs
en enfermedad de Alzheimer no mejor la
apata en un ensayo doble-ciego controlado
por placebo73. En un trabajo retrospectivo del
estudio CATIE-AD los pacientes que fueron
randomizados a un tratamiento con citalopram tuvieron una reduccin del 60% en las
puntuaciones de apata segn el NPI, pero eso
no fue estadsticamente significativo74. Los
datos de ese subestudio del CATIE-AD contrastan con el efecto potencial de produccin de
apata de los antidepresivos serotoninrgicos.
Una alternativa recomendada a los tratamientos farmacolgicos para la apata en

APATA EN LA DEMENCIA. DE LA NEUROBIOLOGA A LA CLNICA

demencia son las terapias no farmacolgicas


(TNFs). Las TNFs tienen un perfil de tolerancia
y seguridad ms recomendable que los psicofrmacos en los pacientes con demencia. Se
han valorado en distintos trabajos la terapia
psicomotora, la estimulacin multisensorial,
la estimulacin cognitiva, la musicoterapia, la
roboterapia y la terapia asistida con animales.
Una revisin sistemtica reciente plantea
que hay una ausencia de estudios con el suficiente rigor metodolgico acerca del empleo
de TNFs en la apata de la demencia. Para los
autores eso no implica necesariamente una
ausencia de eficacia. Concluyen que las intervenciones no farmacolgicas tienen el potencial de reducir la apata, siendo la mejor
evidencia disponible en demencia la de los
programas de actividades teraputicas. Los
autores encuentran en su revisin resultados
a favor del empleo de musicoterapia, ejercicio,
estimulacin multisensorial, terapia con mascotas y unidades de cuidados especiales75. Un
trabajo realizado en nuestro pas ha mostrado que una terapia ocupacional estructurada
(msica, arteterapia y actividad psicomotora)
an aplicada durante poco tiempo es ms til
que aquellas actividades escogidas por los pacientes para mejorar la apata en demencia de
leve a moderada76.
En nuestro centro de investigacin se ha desarrollado a lo largo de los ltimos tres aos
un proyecto de tratamiento de determinados
aspectos de las demencias mediante roboterapia. Los primeros datos de la diferencia en
los SPCDs en pacientes con demencia de moderada a grave entre el no empleo y el empleo
de un robot humanoide en las actividades habituales de terapia ocupacional mostr en el
grupo de tratamiento con roboterapia una reduccin no significativa en la escala APADEMNH (M. Valent Soler et al. Datos no publicados). Con posterioridad, un ensayo sobre 101
pacientes con demencia de moderada a grave
encontr que la apata, medida con la escala
APADEM-NH, mejor significativamente con

la roboterapia con robot humanoide frente al


tratamiento habitual sin roboterapia y frente
a la roboterapia con robot animal. Las mejoras de la apata en esa escala se apreciaron
en las dimensiones dficit de pensamiento e
inercia cognitiva (M. Valent Soler et al. Datos
no publicados).
En la Tabla 4 se muestra un posible algoritmo de tratamiento de la apata en demencia.

Nuevas oportunidades de
investigacin en apata
Los descubrimientos realizados en los ltimos aos en relacin a la apata en las enfermedades neurodegenerativas permiten plantearse nuevas vas de investigacin para el
futuro. Ms abajo se proponen algunos de los
campos de investigacin en la apata:
Mejora de la conceptualizacin de la apata, tanto en general como en enfermedades especficas como las distintas enfermedades neurodegenerativas.
Desarrollo y mejora de nuevos instrumentos de medicin de la apata en diferentes
procesos clnicos y en diferentes mbitos
(ambulatorios, residenciales).
Desarrollo de instrumentos de medicin
que se focalicen en los diferentes dominios encontrados en la apata.
Estudio de los diferentes dominios de la
apata en estudios de neurobiologa, de
evolucin, de comorbilidad con otros
complejos sintomticos y de tratamiento.
Estudios observacionales que mejoren el
conocimiento de la fenomenologa de la
apata a lo largo de la enfermedad.
Examen de la concurrencia de distintas
etiologas de la apata.
Desarrollo de modelos animales.
Estudios de neuroimagen con tcnicas de
tensor de difusin y de ligandos al receptor.
Bsqueda de biomarcadores de la apata.
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Estudio de la apata iatrognica.


Bsqueda de tratamientos no farmacolgicos.
Bsqueda de tratamientos farmacolgicos.
Exploracin de los efectos neurobiolgicos de los tratamientos.

Conclusiones
La apata es un sndrome clnico que hasta
recientemente ha sido poco estudiado en las
enfermedades neurodegenerativas. Lejos de
ser un epifenmeno sin importancia clnica,
la apata a da de hoy se considera tanto un
factor de riesgo para desarrollar una demencia
como un marcador de mayor gravedad, peor
manejo clnico y peor pronstico. Los estudios
recientes permiten ir conociendo sus distintas
etiologas, sus causas evitables y sus posibles
tratamientos. Queda mucho por conocer de la
apata en las enfermedades neurodegenerativas, pero la aparicin de criterios operativos
para su diagnstico y el desarrollo de mejores
instrumentos de medida de la apata en diferentes situaciones clnicas, est permitiendo
un avance que es esperable que en los aos
venideros ayude a prevenirla y tratarla de forma ms efectiva.

Neuroimagen de la UIPA-CAFRS, por su trabajo


en la bsqueda de la etiologa de la apata
en los pacientes con demencia de moderada
a grave.

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Robert PH, Mulin E, Malla P, David

Agradecimientos
Los autores quieren agradecer el trabajo de
los distintos miembros y colaboradores de la
Unidad de Investigacin del Proyecto Alzheimer (UIPA), del Centro de Alzheimer Fundacin Reina Sofa (CAFRS) y de la Fundacin
CIEN y el Instituto de Salud Carlos III, especialmente a la doctora Meritxell Valent y a las
psiclogas y terapeutas ocupacionales del CAFRS por su trabajo acerca de la roboterapia en
los sntomas psicolgicos y comportamentales
de la demencia, as como al doctor J.A. Hernndez Tamames y su equipo de la unidad de
Informaciones Psiquitricas
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APATA EN LA DEMENCIA. DE LA NEUROBIOLOGA A LA CLNICA

Tabla 1. Criterios diagnsticos de apata de Robert et al.3


Para un diagnstico de apata los pacientes deberan cumplir los criterios A, B, C y D.
A - Prdida o disminucin de la motivacin en comparacin con el nivel previo de
funcionamiento y que no es consistente con su edad o cultura. Esos cambios en
la motivacin podran ser referidos por el mismo paciente o por observaciones
de otros.
B - Presencia de al menos un sntoma en al menos dos de los tres dominios siguientes por un periodo de tiempo de al menos 4 semanas, estando presente la mayor
parte del tiempo.
Sntomas de iniciacin: acciones, conductas y emociones generadas por iniciativa
propia o internamente.
Sntomas de capacidad de respuesta: respuestas del paciente a estmulos externos.
Dominio B1- Conducta:
Prdida o disminucin de la conducta dirigida a metas, puesta en evidencia
por al menos una de las siguientes:
Sntomas de iniciacin: prdida de conductas autoiniciadas (por ejemplo: iniciar
una conversacin, hacer tareas bsicas de la vida diaria, bsqueda de actividades
sociales o de comunicacin).
Sntomas de respuesta: prdida de conductas estimuladas por el ambiente (por
ejemplo: responder a una conversacin, participar en actividades sociales).
Dominio B2- Cognicin:
Prdida o disminucin de actividades cognitivas dirigidas a metas, puesta en
evidencia por al menos una de las siguientes:
Sntomas de iniciacin: prdida de ideas espontneas, y de la curiosidad por las
rutinas y por los eventos novedosos (por ejemplo: cambio en las tareas, noticias
recientes, oportunidades sociales o asuntos sociales, familiares o personales).
Sntomas de respuesta: prdida de ideas estimuladas por el entorno y de la curiosidad por las rutinas y los eventos novedosos (por ejemplo en la residencia, en el
vecindario o en la comunidad).
Dominio B3- Emocin:
Prdida o diminucin de la emocin, puesta en evidencia por al menos una
de las siguientes:
Sntomas de iniciacin: prdida de emocin espontnea, observada o autorreportada (por ejemplo: sentimientos subjetivos de emociones debilitadas o ausentes,
u observacin por otros de un afecto aplanado).

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

31

32

Jorge Lpez lvarez / Luis Fernando Agera Ortiz

Sntomas de respuesta: prdida de respuesta emocional a estmulos o eventos


positivos o negativos (por ejemplo: reportes de un afecto inmodificable, o pequeas reacciones emocionales a eventos excitantes, prdidas de personas, enfermedades serias o noticias cargadas emocionalmente.
C - Esos sntomas (A y B), causan una disfuncin clnicamente significativa a nivel
personal, social o laboral, o en otras reas importantes de funcionamiento.
D - Esos sntomas (A y B) no son exclusivamente explicados o debidos a discapacidad fsica (por ejemplo sordera o ceguera), discapacidad motora, disminucin
del nivel de conciencia o por el efecto fisiolgico directo de una sustancia (por
ejemplo, una droga de abuso o una medicacin).

Tabla 2. Prevalencia de apata en distintas situaciones clnicas


Situacin clnica

Prevalencia

Ancianos sanos

2-5% (Lyketsos et al. 2002)19


19,9% en ancianos sin depresin ni demencia
(Ligthart et al. 2012)20

Esquizofrenia

53% (Mulin et al. 2011)21

Depresin mayor

94% (Mulin et al. 2011)21

Deterioro cognitivo leve

6,9% en disfuncin cognitiva no demencia (Peters et al. 2012)22


20-40% (Lyketsos et al. 2002)19
43% (Mulin et al. 2011)21

Enfermedad de Parkinson

27% (Mulin et al. 2011)21


42% (Zahodne et al. 2012)23

PostACV

36,3% (Caeiro et al. 2013)24

Enfermedad de Alzheimer

18, 6% (Treiber et al. 2008)25


21% (Vilalta-Franch et al. 2013)26
43% (Benoit et al. 2008)27
55% (Mulin et al. 2011)21
40-70% (Lyketsos et al. 2002)19

Demencia mixta

70% (Mulin et al. 2011)21

34-76% (van Duijn et al. 2007)28


Enfermedad de Huntington 32% de apata en portadores. Ms apata si est presentes
sntomas motores. (van Duijn et al. 2010)29

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

APATA EN LA DEMENCIA. DE LA NEUROBIOLOGA A LA CLNICA

33

Tabla 3. Ventajas e inconveniente de las escalas e instrumentos de medicin de la apata


Escala

Ventajas

Inconvenientes

Apathy Inventory
(AI)

Tiempo de aplicacin aceptable


Se basa en respuestas observables

No validada en enfermedad de Alzheimer


No indicada en institucionalizados
La versin dirigida al paciente no es
til en demencias moderadas y graves

Structured Clinical Interview for


Apathy (SCIA)

Validada en enfermedad de
Alzheimer
Discrimina entre apata y
depresin

Slo uso diagnstico


No dirigido a institucionalizados

Apathy Evaluation
Scale (AES)

No efecto techo ni efecto suelo

No validada en enfermedad de Alzheimer


No indicada en institucionalizados
Requiere entrenamiento previo
Tiempo de aplicacin elevado

Apathy Scale (AS)

Tiempo de aplicacin acceptable


No efecto suelo
Validada en espaol

No validada en enfermedad de Alzheimer


No indicada en institucionalizados
Efecto techo
No til en demencias moderadas y graves

Dementia Apathy
Interview and Rating (DAIR)

Validada en demencia
No efecto techo ni efecto suelo
Validada en espaol
Tiempo de aplicacin breve

No validada ni indicada en
institucionalizados
No indicada en demencia grave

Lille Apathy Rating


Scale (LARS)

No efecto techo ni efecto suelo


Mide intensidad de la apata

No validada en enfermedad de Alzheimer


No dirigida a personas institucionalizadas
Tiempo de aplicacin largo
Superposicin de sntomas
depresivos

Subtem de apata
del Neuropsychiatric Inventory
(NPI-NH-Apata)

Exploracin en un nico tem

Efecto techo
Rangos muy limitados

APADEM- NH

No efecto techo ni efecto suelo


Tiempo de aplicacin inferior a
10 minutos
Discrimina apata de depresin
No requiere gran preparacin
tcnica del evaluador

No aplicable en pacientes no institucionalizados


No aplicable a pacientes no demenciados

(Modificado de Agera-Ortiz L et al.60)


Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

34

Jorge Lpez lvarez / Luis Fernando Agera Ortiz

Tabla 4. Algoritmo recomendado de tratamiento de apata en demencia.


1. Diagnstico correcto del sndrome aptico diferencindolo de depresin y delirium
hipoactivo.
2. Identificacin de las causas evitables de apata (consumo de antipsicticos, antidepresivos serotoninrgicos y benzodiacepinas).
3. Eliminacin, sustitucin o reduccin de dosis de los medicamentos que inducen
apata.
4. Valoracin de los factores de riesgo cardio y cerebrovascular y ajuste de tratamiento
especfico.
5. Si no hay pautado un frmaco antidemencia y no est contraindicado, inicio de ese
tratamiento especfico.
6. Valoracin de la pertinencia de tratar o no tratar en funcin de la gravedad de la
apata.
7. Si se decide el tratamiento especfico, inicio de terapias no farmacolgicas (TNFs).
8. Si no mejora o slo hay mejora parcial con TNFs, inicio de tratamiento farmacolgico.

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

35

EVOLUCIN DEL DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO A


TRASTORNO MENTAL SEVERO
Maite Garolera Freixa
Doctora en Psicologa.
Especialista en Psicologa Clnica y Experta en Neuropsicologa.
Responsable de Unidad de Neuropsicologa. Consorci Sanitari de Terrassa.
maitegarolera@gmail.com

Resumen
El dficit cognitivo es un sntoma cardinal
de la esquizofrenia, no est causado por los
sntomas psicticos y ha sido considerado
como un fuerte predictor de la capacidad funcional de las personas afectas por la enfermedad. A su vez, ha sido identificado como un
importante factor de coste (directo e indirecto) asociado a la enfermedad y actualmente es
uno de los focos ms importantes de investigacin en la esquizofrenia.
La mayora de los pacientes con esquizofrenia presentan alteraciones cognitivas. Su perfil neuropsicolgico se caracteriza por el compromiso de los dominios cognitivos: memoria
de trabajo, atencin/vigilancia, memoria y
aprendizaje verbal, memoria visual, funciones
ejecutivas, velocidad de procesamiento de la
informacin y cognicin social. El rendimiento
cognitivo de los pacientes se sita entre una y
dos desviaciones tpicas por debajo del de los
sujetos sanos.
La trayectoria del deterioro cognitivo es
poco clara, y se mantiene el debate sobre si
este sigue un curso estable, degenerativo o
mixto. Los estudios con metodologa longitudinal han apoyado la hiptesis que el deterioro cognitivo permanece estable, en cambio

los estudios transversales lo han orientado


haca un curso evolutivo progresivo. Pocos
son los estudios realizados con pacientes mayores de 65 aos, y la mayora de ellos son
personas institucionalizadas. Estudios recientes que han comparado jvenes con ancianos
con esquizofrenia concluyen que los ancianos
experimentan dficits en los mismos dominios
cognitivos que los jvenes. Sin embargo, no
est claro si la magnitud del dficit es comparable y si todos los dominios cognitivos se
comportan en su declinar de forma similar a
los del envejecimiento normal.
En la poblacin general, al envejecer se evidencian cambios cognitivos y algunas funciones neuropsicolgicas parecen ms sensibles
que otras. La velocidad en el procesamiento
de la informacin, la memoria episdica y la
memoria de trabajo son de las que ms sufren
el efecto de la edad. No obstante, hay grandes
diferencias individuales en este efecto de la
edad sobre la cognicin. Esta heterogeneidad
en el envejecimiento cognitivo viene determinada por la gentica y el estilo de vida.
Entre los factores claves asociados al estilo
de vida que afectan a la cognicin estn los
factores cardiovasculares. Su presencia en la
mediana edad tiene un efecto/efectos sobre la
cognicin en la vejez. Por otra parte, enfermeInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

36

Maite Garolera Freixa

dades crnicas, como la enfermedad pulmonar


obstructiva (EPOC), suponen un factor de riesgo para el declive cognitivo.
Si tenemos en cuenta los factores sealados, que interrelacionan con la cognicin, y
cmo su presencia complica los dficits cognitivos asociados a la edad, y an ms aquellos previos, como ocurre en el caso de la esquizofrenia, es fcil concluir que, bajo estas
condiciones, es imposible que los pacientes
con esquizofrenia envejezcan cognitivamente de forma exitosa. Sin embargo, algunos
de estos dficits son prevenibles y tratables;
por ello, en los pacientes con esquizofrenia es
indispensable intervenir sobre los factores de
riesgo metablicos y cardiovasculares. Paralelamente, es imperioso promover todo aquello
que incremente, desde temprana edad la reserva cognitiva activa de estos pacientes.
Palabras clave: Esquizofrenia, envejecimiento, deterioro cognitivo, cognicin, perfil
neuropsicolgico, funciones ejecutivas, memoria, sndrome metablico, reserva cognitiva.

Abstract
Cognitive impairment is a cardinal symptom
of schizophrenia. It is not caused by psychotic
symptoms and has been considered a strong
predictor a persons functional capacity. It
has been identified as a high cost factor (direct and indirect) and a relevant target for
schizophrenia research.
Most Schizophrenic patients have cognitive impairment. Neuropsychological profile is
characterized by the compromise of diverse
cognitive domains: working memory, attention / vigilance, verbal memory and learning,
visual memory, executive function, speed of
information processing and social cognition.
Cognitive performance of patients is situated
between one and two standard deviations below healthy subjects.
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2014-n. 216

Cognitive evolution in Schizophrenic patients is unclear, and the debate about


whether it is a stable or progressive course is
open until now. Studies using a longitudinal
methodology have supported the hypothesis
that cognitive impairment is stable, whereas cross-sectional studies have identified a
progressive clinical course. Few studies with
patients older than 65 years have been published and, most of them were done with institutionalized patients. Recent studies have
compared young and elderly schizophrenic
patients; they concluded that the same cognitive domains were affected in both. However, it is unclear whether the magnitude of
the deficit is comparable, and if all cognitive
domains behaved similarly in their decline as
in normal aging.
Among general population, some neuropsychological functions seem more sensitive
than others with aging. The speed in information processing, episodic memory and working memory are more affected in the elderly.
However, there are a large number of individual differences related to the effect of age
on cognition. This heterogeneity in cognitive
aging is determined by genetics and lifestyle.
Key factors associated with lifestyle affecting
cognition are cardiovascular risk factors. Their
presence in middle age has an effect on cognition in elderly. Moreover, chronic diseases
such as chronic obstructive pulmonary disease
are risk factors for cognitive decline.
The above mentioned factors have a potential capacity for complicating cognitive
decline linked to age, as well as the intrinsic neuropsychological impairment associated
with Schizophrenia. Consequently, is easy to
conclude that, under these conditions, it is
difficult for schizophrenic patients to age successfully. It is important to note, that some
of cognitive deficits that schizophrenic patients manifest are preventable and treatable.
It is necessary to intervene on metabolic and
cardiovascular risk factors. Moreover, and in

EVOLUCIN DEL DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO A TRASTORNO MENTAL SEVERO

parallel, it is imperative to promote an active


cognitive reserve in these patients.
Key words: Schizophrenia, elderly, cognitive impairment, cognition, neuropsychological profile, executive funtions, memory, metabolic sndrome, cognitive reserve.

Introduccin
Este recorrido sobre la evolucin del deterioro cognitivo asociado al trastorno mental
grave, dada la extensin y envergadura del
tema, lo acotaremos a una enfermedad: la
esquizofrenia, por ser crnica, altamente incapacitante, socialmente estigmatizada y porque reclama un elevado nmero de recursos
econmicos, tanto directos (costes de la enfermedad vinculados al tratamiento) como indirectos (coste social y familiar). Nos centraremos en la trayectoria del deterioro cognitivo
de las personas con esquizofrenia, focalizando en el efecto de la edad avanzada respecto
de la cognicin. Nuestro objetivo es plantear
cuestiones sobre la interaccin entre el deterioro cognitivo asociado a la esquizofrenia y el
envejecimiento, y sobre cmo el hecho de envejecer (y los factores asociados a ello) puede
amplificar el dficit neuropsicolgico previo.
Por ltimo, sealaremos brevemente algunos
aspectos vinculados al diagnstico diferencial
con las enfermedades neurodegenerativas asociadas al envejecimiento.

1.- Esquizofrenia, curso evolutivo


y cognicin
Cmo es el deterioro cognitivo? El deterioro cognitivo es una sntoma cardinal de la
esquizofrenia, no est causado por los sntomas psicticos y ha sido considerado como un
potente predictor de la capacidad funcional de
las personas afectadas por la enfermedad. La
mayora de las personas con esquizofrenia pre-

sentan alteraciones cognitivas: el 98% de los


pacientes ejecutan por debajo de lo esperado,
si se compara con su capacidad premrbida
potencial (Keefe y Harvey, 2012). Al comparar
a gemelos homocigotos no concordantes para
la esquizofrenia, se observa que la mayora de
los afectados por la enfermedad ejecutan peor
en los tests neuropsicolgicos que los gemelos
no afectados (Goldberg et al., 1990).
Su perfil neuropsicolgico se caracteriza por
el compromiso de los dominios cognitivos:
velocidad de procesamiento de la informacin, atencin, memoria de trabajo, memoria
episdica, funciones ejecutivas y cognicin
social (Heinrichs y Zakzanis, 1998; Green y
Nuechterlein, 2004). Esta alteracin no es
homognea; as, por ejemplo, Ammari et al.
(2010), de acuerdo con el perfil neuropsicolgico, han identificado un subgrupo con una
mejor preservacin cognitiva, que representa
aproximadamente el 15% de los pacientes, y
que han sido definidos como de alto funcionamiento. El resto de pacientes se agrupan,
segn presentan un deterioro cognitivo generalizado y aquellos con una afectacin ms
selectiva de la memoria verbal declarativa.
Cul es la trayectoria del deterioro cognitivo? Uno de los aspectos ms fascinantes
del estudio de la esquizofrenia y la cognicin
es la definicin de su curso evolutivo, identificar cual es el patrn de progresin de la
cognicin a travs del tiempo. En este sentido, se mantiene abierto el debate sobre si
el curso es estable, degenerativo o mixto.
Los estudios con metodologa longitudinal
han apoyado la hiptesis de que el deterioro
cognitivo permanece estable; en cambio, los
estudios transversales lo han orientado hacia
un curso evolutivo progresivo. La pregunta
sobre la evolucin, tal y como sealan diferentes revisiones sistemticas sobre el tema,
no puede ser respondida por la carencia de
estudios longitudinales con metodologa rigurosa y suficientemente extensos. (Napal et al.,
2012). A pesar de ello, la mayora de los auInformaciones Psiquitricas
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Maite Garolera Freixa

tores coinciden en sealar la heterogeneidad


entre grupos, entre sujetos y entre sujetos a
travs del tiempo.
Recientemente, Thompson et al. (2013),
en un estudio longitudinal de 1-16 aos de
seguimiento, con una media de 3,5 aos de
duracin, en una muestra de pacientes mayores de 40 aos que no cumplan criterios de
demencia, ha definido tres trayectorias cognitivas: la mitad de los pacientes con esquizofrenia se mantiene estables evolutivamente,
un 40% presenta un declinar moderado y un
10% acusa un declinar progresivo.

2.-Esquizofrenia y Envejecimiento
Cmo envejecen cognitivamente? Para
saber cmo envejecen cognitivamente los
pacientes con esquizofrenia es necesario preguntarse si los ancianos con esquizofrenia son
ms susceptibles a los efectos de la edad en
la cognicin que los individuos sin esquizofrenia, si presentan un envejecimiento neuropsicolgico acelerado y a partir de que edad se
producen los cambios cognitivos (a los 50, 60
o 70 aos).
Estas preguntas se mantienen sin respuesta. A la pobreza literaria relacionada con pacientes con esquizofrenia ancianos, se aaden
las dificultades metodolgicas de los pocos
estudios publicados hasta la fecha. Estas publicaciones contienen muestras pequeas, la
mayora de los pacientes estn institucionalizados, mezclan sujetos de diferentes edades, no suelen utilizar para valorar el dficit
cognitivo bateras neuropsicolgicas extensas
sino instrumentos de cribaje (algunos de ellos
poco sensibles al deterioro cognitivo asociado a la enfermedad, como es el caso del Mini
Mental State MMSE) y adems pocos estudios
tienen un grupo de control de sujetos cognitivamente sanos para comparar. Por aadidura,
la mayora de los estudios publicados con pacientes con esquizofrenia ancianos no controlan las enfermedades comrbidas que pueden
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afectar la cognicin (como, por ejemplo, los


factores cardiovasculares). Por otra parte, los
pocos estudios con diseo longitudinal de que
disponemos no informan sobre los sujetos que
se pierden durante el estudio; por ejemplo,
aquellos que utilizan bateras computerizadas
tienen perdidas de muestra de ms del 25%.
Finalmente, hay que sealar que casi no disponemos de estudios con sujetos de ms de 70
aos de edad. Se podra resumir la situacin
indicando que los pocos estudios que incluyen personas con esquizofrenia, mayores de
65 aos son metodolgicamente poco rigurosos y aadir que, tanto si son longitudinales
como transversales, en ningn caso escapan
de determinados sesgos. Los longitudinales no
suelen controlar el efecto aprendizaje de las
pruebas; los transversales, a menudo, subestiman el declinar cognitivo porque no suelen
verificar la diferencia entre jvenes y viejos.
A pesar de todas las dificultades metodolgicas sealadas anteriormente, las diferentes
publicaciones coinciden en la existencia de
un subgrupo de pacientes ms vulnerables al
declinar cognitivo. Representan un 10% de la
poblacin de enfermos de esquizofrenia, empiezan el declive antes de los 60 aos y suelen ser pacientes institucionalizados. Mientras
el resto de pacientes, dentro del declinar neuropsicolgico asociado a la edad, se mantienen ms estables evolutivamente (Loewenstein et al., 2012).
Pocas son las publicaciones que se han
cuestionado acerca de la magnitud del declinar cognitivo asociado a la edad en los pacientes esquizofrnicos e, incluso, a valorar si
todos los dominios cognitivos en la esquizofrenia se comportan en su declinar de forma
similar a como lo hacen en el curso del envejecimiento de la poblacin general. Un estudio transversal reciente (Rajji et al., 2013),
publicado con una muestra de pacientes con
esquizofrenia adultos, de diferentes edades
(incluyendo sujetos de ms de 60 aos), que
se hallaban clnicamente estables cuando se

EVOLUCIN DEL DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO A TRASTORNO MENTAL SEVERO

les administr la batera neuropsicolgica MATRICS (Measurement and Treatment Research


to Improve Cognition in Schizophrenia), identific el efecto de la edad en todos los dominios cognitivos, excepto en la cognicin
social, que tiende a mejorar con la edad. Los
autores concluyen que los pacientes esquizofrnicos presentan un deterioro cognitivo generalizado, pero que el declinar asociado a la
edad es similar al de la poblacin general. Sin
embargo, los mismos autores apuntan la necesidad de realizar estudios longitudinales para
corroborar sus hallazgos y que estos incluyan
pacientes mayores de 70 aos.
Quien envejece? La falta de estudios con
pacientes esquizofrnicos ancianos es una
constante en la literatura sobre la enfermedad. Este hecho puede atribuirse a diferentes
causas; sin embargo, una de gran relevancia
y muy preocupante es la elevada mortalidad
de esta poblacin. Los estudios epidemiolgicos indican que la esperanza de vida de los
pacientes con esquizofrenia es menor a la de
la poblacin general. Mueren ms jvenes, independientemente de que la causa de muerte
de un 10% de ellos sea debida al suicidio. Viven entre 12-25 aos menos que la poblacin
general y su esperanza de vida se sita como
media, en los hombres, en los 57 aos y, en
las mujeres, en los 68 aos, segn datos epidemiolgicos publicados en los pases escandinavos (Nielsen et al., 2013). El aumento de
la esperanza de vida en los ltimos aos de la
poblacin general, entre 5-7 aos en funcin
del gnero, no se ha producido en la poblacin
con esquizofrenia. Cuando se revisan sus causas de muerte aparecen, en primer lugar, las
enfermedades cardiovasculares y, en segundo
y tercer lugar, el cncer y las infecciones. Es
relevante sealar que el porcentaje de muertes por diabetes es el doble en la poblacin
con esquizofrenia que en la poblacin general.
A pesar de que los pacientes con esquizofrenia viven menos que la poblacin general,
el envejecimiento y sus consecuencias no deja

ser tambin una realidad a considerar en esta


poblacin. Se espera que en Europa el ao
2025 la poblacin con diagnstico de esquizofrenia se incremente en un 50% respecto a
la que haba en el ao 2000 y que, para esa
misma fecha, el 20% de los pacientes tendr
ms de 65 aos (Collier y Sorrell, 2011).

3.- Factores que influyen en la


cognicin al envejecer
Como los factores de riesgo vascular y otras
enfermedades comrbidas afectan a la poblacin con esquizofrenia? No hay dudas sobre
la elevada presencia de comorbilidad de la esquizofrenia con los factores de riesgo vascular.
El estudio CATIE (Clinical antipshychotic Trials
of Intervention effectiveness) (McEvoy et al.,
2005), con una muestra de 1.460 pacientes
esquizofrnicos crnicos (con edades comprendidas entre los 18 y los 65 aos) en los
que se valoraba la eficacia de los antipsicticos, aport datos sobre el estado de salud de
los pacientes y, en concreto, sobre los factores
de riesgo vascular. Destac, por ejemplo, que,
entre las mujeres, un 51% cumpla criterios
de sndrome metablico; el 76%, de obesidad; el 63%, de hipercolesterolemia; el 47%,
eran hipertensas, y un 21%, diabticas. Pero
lo ms sorprendente, aparte de su presencia,
es su escaso control: el 88% de los pacientes
con esquizofrenia dislipmicos no se controla,
y el 30% de los diabticos y el 62% de los
hipertensos tampoco vigilan estos factores de
riesgo vascular (Nasrallah et al., 2006). Adems, en un estudio publicado sobre poblacin
joven (Lin et al., 2008) se demostraba que el
riesgo de padecer un accidente vascular cerebral en los pacientes con esquizofrenia era dos
veces superior al de la poblacin general.
Publicaciones recientes han demostrado
que el sndrome metablico es un riesgo en s
mismo para la cognicin en los pacientes con
esquizofrenia, evidencindose que los pacientes con sndrome metablico rendan peor que
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aquellos que no lo presentaban en los dominios cognitivos: velocidad de procesamiento


de la informacin, atencin, memoria de trabajo y resolucin de problemas (Lindenmayer
et al., 2012). Los mismos autores sealaron la
obesidad como un factor que incrementa el
dficit cognitivo, especialmente en el dominio
atencional.
Lamentablemente, no se dispone de datos
sobre cmo estos factores de riesgo vascular
afectan a los pacientes con esquizofrenia ancianos, y an menos cmo afectan estos a su
cognicin en el proceso de envejecimiento.
Por lo que no es posible responder a preguntas
como las siguientes: cuntas personas mayores de 65 aos con diagnstico de esquizofrenia tienen factores de riesgo vascular?, cuntos de ellos han sufrido un accidente vascular
cerebral?, cmo pueden solaparse los efectos
de los factores de riesgo vascular con el deterioro cognitivo propio de la esquizofrenia?
Los factores de riesgo vascular no son la
nica comorbilidad que puede afectar directa
o indirectamente a la cognicin. En estudios
recientes se ha sealado que la comorbilidad
con enfermedades mdicas que pueden influir
en el rendimiento cognitivo es muy frecuente en los pacientes con esquizofrenia: entre
1-2 veces superior a la de la poblacin general
(Smith et al., 2013). Un ejemplo de ello corresponde al diagnstico de EPOC (Obstruccin
Pulmonar Crnica) cuya presencia es 1,3 veces
superior en la poblacin con esquizofrenia que
en la poblacin no afectada por la misma.
Si regresamos al punto de partida sobre
cules son los efectos del envejecimiento en
la cognicin, es imprescindible preguntarse
por la interaccin entre el deterioro cognitivo
asociado a la esquizofrenia y el envejecimiento, y tambin por el modo en que el hecho de
envejecer puede amplificar el dficit neuropsicolgico previo. Para intentar responder a
todo ello, vamos a repasar en el segmento de
la poblacin general cmo afecta el envejecimiento a la cognicin y qu factores intervieInformaciones Psiquitricas
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nen. As podremos extrapolar, al menos en el


plano terico, esta informacin a la poblacin
con esquizofrenia.
Cmo es el envejecimiento cognitivo de la
poblacin general y qu factores le influyen?
En la poblacin general se han descrito cambios en el cerebro, que implican la conectividad de regiones como el crtex prefrontal o el
hipocampo. As como prdida de receptores,
como, por ejemplo, los dopaminrgicos, y la
presencia de depsitos anormales de protenas, como, por ejemplo, la protena beta-amiloide o la TAU. Estos cambios en el cerebro
comportan cambios cognitivos y algunas funciones neuropsicolgicas son ms sensibles
que otras al efecto del envejecimiento cerebral. La velocidad en el procesamiento de la
informacin, la memoria episdica y la memoria de trabajo son las que ms sufren el efecto
de la edad. En un revisin sistemtica reciente
(Neyberg et al., 2012), se indica que la memoria episdica es relativamente estable hasta
los 60-65 aos; as lo identifican tanto los
estudios longitudinales como transversales,
cuando a los primeros se les controla el efecto
test-retest y a los segundos el efecto diferencias de educacin entre jvenes y viejos. A
pesar del acuerdo en esta edad promedio para
detectar cambios en la memoria a largo plazo, en la memoria a corto plazo (memoria de
trabajo) y en las funciones visoespaciales (en
estas ltimas, este cambio se identifica a los
55 aos), es innegable la elevada variabilidad
interindividual en la trayectoria de la ejecucin cognitiva al envejecer.
Las grandes diferencias individuales en este
efecto de la edad sobre la cognicin vienen
determinadas por la relacin entre la gentica y el contexto. Las diferencias individuales en la cognicin (que se mantienen muy
estables a lo largo de la vida) sugieren una
poderosa sinergia entre la gentica y el estilo
de vida. Entre los factores claves asociados al
estilo de vida que afectan a la cognicin estn los factores vasculares. Estudios recientes

EVOLUCIN DEL DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO A TRASTORNO MENTAL SEVERO

han establecido una relacin entre el sndrome metablico en el desarrollo del declinar
cognitivo en la vejez, el deterioro cognitivo
leve, la demencia vascular y la enfermedad
de Alzheimer. Su relacin con el declinar cognitivo se ha establecido por su influencia en
el metabolismo del beta-amiloide (depsitos
anormales que son la principal neuropatologa de la enfermedad de Alzheimer) y porque
producen inflamacin (esta se relaciona con
cambios cognitivos). Sobre todo se ha determinado una relacin entre la presencia de factores de riesgo vascular (como, por ejemplo,
la hipercolesterolemia) en la mediana edad
y su efecto adverso en la cognicin al envejecer. En este sentido, una revisin reciente
(McCrimmon et al., 2012) sobre los efectos
longitudinales de la diabetes tipo 2 identifica
los dominios atencionales y ejecutivos como
los ms susceptibles al declinar cognitivo.
Otras enfermedades crnicas, como la EPOC,
tambin suponen un factor de riesgo para el
declive cognitivo. En la poblacin con demencia entre 17-25% presentan enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Se ha relacionado la severidad de la enfermedad pulmonar
con el riesgo para el declinar neuropsicolgico, especialmente en hipoxia crnica o en individuos oxigeno dependientes (Chang et al.,
2012).
En relacin a los factores genticos, diferentes genes asociados con la cognicin justifican
diferencias individuales en el envejecimiento.
El efecto de la gentica en la cognicin aumenta con la edad: alrededor del 30% en la
infancia y un 80% en la vejez (Laukka et al.,
2013). Diferentes estudios han revisado el
efecto de los polimorfismos genticos en la
cognicin; un ejemplo de ello son las diferencias en la expresin del BDNF (Brain-derived
neurotrophic factor), gen que est implicado
en la memoria episdica y que repercute sobre la capacidad mnsica al envejecer y en la
expresin de la alteracin de la memoria en
algunas enfermedades neurodegenerativas.

A pesar de que se desconoce la contribucin


del envejecimiento en el deterioro cognitivo
de la esquizofrenia, si tenemos en cuenta los
factores sealados, que interrelacionan con la
cognicin, y cmo su presencia complica los
dficits cognitivos asociados a la edad (y an
ms aquellos previos, como ocurre en el caso
de la esquizofrenia) es fcil concluir que, bajo
estas condiciones, es imposible que los pacientes con esquizofrenia envejezcan cognitivamente de forma exitosa. Aunque, a la vez,
sabemos que algunos de estos dficits son
prevenibles y tratables, como son los asociados al estilo de vida; por ello, en los pacientes con esquizofrenia es indispensable utilizar
estrategias de prevencin o tratar los factores
de riesgo para las enfermedades metablicas y
cardiovasculares.
Paralelamente es imprescindible promover
la plasticidad cerebral positiva; en este sentido, se han identificado factores como la
actividad fsica, la educacin, la interaccin
social y la estimulacin cognitiva, que producen cambios morfolgicos y estructurales en
el cerebro como respuesta a la estimulacin
ambiental. Estos cambios, considerados como
reserva cognitiva, incrementan la resistencia
a los efectos adversos sobre la cognicin. La
reserva es acumulativa, lo cual significa que
aquello que se inicia a edad temprana tiene
un efecto en los aos posteriores, a medida
que se envejece. Por ello, se deduce que incrementar la reserva cognitiva activa a lo largo
del ciclo vital pueda contribuir a proteger, en
cierta medida, la cognicin de los pacientes
con esquizofrenia al envejecer.

4.- Diagnstico diferencial con


enfermedades neurodegenerativas
El diagnstico diferencial entre la progresin del dficit cognitivo asociado a la esquizofrenia y las enfermedades neurodegenerativas que cursan con demencia se sustenta en
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42

Maite Garolera Freixa

el estudio neuropsicolgico. Los parmetros


neuropsicolgicos permiten identificar las
formas prodrmicas y clnicas de enfermedades neurodegenerativas tipo enfermedad de
Alzheimer, identificar los cambios neuropsicolgicos que sirven como biomarcadores de
la enfermedad y que predicen, monitorizan la
trayectoria de la demencia y estiman el estatus funcional (Millan et al., 2012), a la vez
que identifican la magnitud del declinar cognitivo en los pacientes geritricos con esquizofrenia.

mentar la reserva cognitiva activa con el


fin de maximizar su funcionamiento cognitivo y fsico.
f) En caso de dudas sobre diagnstico diferencial entre el deterioro asociado a la
esquizofrenia y una enfermedad neurodegenerativa, el estudio neuropsicolgico es
imprescindible.

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Conclusiones
a) El dficit cognitivo es un sntoma cardinal
de la esquizofrenia y afecta a la mayora de
los pacientes.
b) La trayectoria del deterioro cognitivo es
heterognea entre grupos, entre sujetos y
entre sujetos a travs del tiempo.
c) Se desconoce si el declinar asociado a la
edad (envejecimiento) es similar en los
pacientes con esquizofrenia que en la poblacin general. Esta falta de estudios en
parte se explica por la elevada mortalidad
de esta poblacin (12-25 aos menos de
vida que la poblacin general).
d) La elevada presencia y mal control de los
factores de riesgo vascular y otras enfermedades comrbidas en los pacientes con esquizofrenia incrementan considerablemente
el declinar cognitivo de estos pacientes, y
ello es ms evidente al envejecer.
e) Es necesario utilizar mecanismos adaptativos y protectores que faciliten un envejecimiento cognitivo ms exitoso en los
pacientes con esquizofrenia; para ello, es
imprescindible prevenir y tratar los factores
asociados al estilo de vida (por ejemplo,
evitar los factores de riesgo, como tabaco,
hipertensin, hiperlipidemia, la inactividad
fsica). Adems, es necesario intervenir
desde la ms temprana edad para increInformaciones Psiquitricas
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VALORACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA EN


LAS DEMENCIAS: ESCALA VPD-AZPIAZU
Pilar de Azpiazu
Psiquiatra.
pazpiazu@hospitalbenitomenni.org
C. Barcons
Psiclogo.
C. Almenar
Neurlogo.
calmenar@hospitalbenitomenni.org
rea de Psicogeriatra. CASM Benito Menni, Sant Boi de Llobregat Barcelona.

Resumen

Abstract

En este artculo presentamos la elaboracin


de un estudio de investigacin clnica con pacientes con enfermedad de Alzheimer. Hemos
realizado una escala para la deteccin de sntomas psiquitricos, pensada para que la utilicen profesionales especialistas en demencia
que no son psiquiatras. La escala VPD- Azpiazu
pretende facilitar una exploracin psicopatolgica sistemtica, de los sntomas psiquitricos ms comunes en la demencia. La entrevista se realiza con el cuidador principal que nos
va a contar lo que le ocurre al paciente en la
ltima semana. Se realizar la validez concurrente con el cuestionario ms utilizado en la
prctica clnica NPI.
Uno de los puntos fuertes de la nueva escala
es ayudar a elaborar un razonamiento de las
causas que pueden desencadenar cada uno de
los sntomas, para que el clnico pueda realizar un tratamiento causal.

This paper presents the development of a


clinical research study with patients with Alzheimer disease. The researchers have designed a scale to detect psychiatric symptoms,
to be used by professional specialists in dementia that are not psychiatrists. The scale
VPD-Azpiazu aims to facilitate the systematization of a psychopathological exploration
of the most common psychiatric symptoms in
dementia. The interview is done with the main
caregiver who will explain to us what has occurred to the patient during the last week. It
will be validated with the most used survey,
the NPI.
One of the strengths of this new scale is
that it helps rationalizing the causes that can
generate each symptom. This allows planning
a causal treatment for the patient.

Palabras clave: Sntomas psiquitricos, enfermedad de Alzheimer, VPD Azpiazu, NPI.

Key words: psychiatric symptoms, Alzheimer disease, VPD-Azpiazu, NPI.

Informaciones Psiquitricas
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Pilar de Azpiazu / C. Barcons / C. Almenar

Introduccin
La sintomatologa psiquitrica y conductual acompaa frecuentemente la evolucin
del deterioro cognitivo y funcional en la enfermedad de Alzheimer (EA) ( Cummings JL,
Mega M1994; Tariot PN, Mack JL1995; Alexopoulos GS, Abrams RC, Young,1988; Reisberg
B, Ferris1985 ; Mega, Cummings et al. 1996;
Mc Keith I, Cummings 2005; David, Mulin et
al. 2010); Hope T, Fairburn CG.1992; Patterson, Bolger, 1994;). Aparte de los efectos negativos para el paciente, esta sintomatologa
comporta para el cuidador una importante
sobrecarga (Creese, Bedard et al. 2008, Rabins, Mace, & Lucas, 1982), llegando a constituir un factor determinante de institucionalizacin de pacientes con EA ( Tun, Murman
et al. 2007; ODonnell et al., 1992; Steele,
Rovner, Chase, & Folstein, 1990).
La evaluacin de los sntomas psicopatolgicos en pacientes con demencia es importante para establecer un diagnstico
diferencial, poder orientar el manejo teraputico global del paciente y por supuesto
para decidir el tratamiento farmacolgico,
que no necesariamente, ser con psictropos.
As como orientar a la familia, o a sus cuidadores, estableciendo planes de cuidados,
formacin y/o soporte psicolgico, siempre
que sea necesario.
Esta sintomatologa presenta ciertos patrones especficos durante el curso evolutivo de
la EA (Reisberg et al., 1989) , requirindose
as su reevaluacin con frecuencia. En este
sentido la escala de Reisberg mediante la observacin y la informacin del cuidador, nos
ayuda a valorar la modificacin del estado
funcional, que condiciona el grado evolutivo
de la enfermedad.
La utilizacin de pruebas psicomtricas,
es habitual en la valoracin de sntomas
psicopatolgicos de pacientes con demencia. Respecto a las que han sido adaptadas
y validadas, algunas presentan carencias meInformaciones Psiquitricas
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todolgicas y psicomtricas. Pocas han sido


desarrolladas en nuestro entorno, (Patterson & Bolger, 1994; Blessed G,; Cummings
et al 1992; Weiner et al., 1996; Patel,Allen
96; Tariot 95; V, Hope RA1992; Finkel S.
2000;Pujol,Azpiazu 2001; de Azpiazu P, Salamero2001).
La ms utilizada es el Neuropsychiatric Inventory, (NPI) que tiene como gran ventaja
su extendida utilizacin, validacin a distintos idiomas, entre ellos al castellano (Vilalta,) pero no discrimina algunos sntomas,
frecuentes en la demencia, que pueden condicionar modificaciones teraputicas.

Material y mtodos
Se ha analizado metdicamente cada una
de las preguntas del cuestionario NPI, desde la perspectiva de la entrevista psicopatolgica clnica. Tambin se ha realizado una
bsqueda bibliogrfica a travs del medline
para observar el n de trabajos con NPI en
relacin con el resto de las escalas que valorasen sntomas psiquitricos y conductuales.
Tambin nos pareci importante ver si algn
otro autor realizaba una crtica al mtodo de
validacin, puntuacin y clsteres elegidos.
La muestra del estudio constar de 100
pacientes diagnosticados de demencia tipo
Alzheimer o mixta, segn criterios DSM-IV y
criterios NINS-ADRA, con un grado evolutivo
leve-moderado (GDS 4-6). Estos pacientes se
estn reclutando actualmente (2013-2014),
en el rea de Psicogeriatra del complejo
asistencial Benito Menni de St. Boi de Llobregat.
Entrevista con el cuidador principal con
una valoracin psicopatolgica actual de
paciente cumplimentacin del nuevo cuestionario VPD-Azpiazu, junto con la ms utilizada (NPI), para poder realizar su validacin concurrente. Tambin se comparara con
el Blessed de conducta, la escala de Cornell

VALORACIN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA EN LAS DEMENCIAS: ESCALA VPD-AZPIAZU

para la valoracin de la depresin en la demencia, as como con el RAGE diseada para


la deteccin conductas agresivas, as como
el CAM para el diagnstico de delirium. Estas
entrevistas son gravadas, para poder ser vistas por otros profesionales que cumplimentaran el cuestionario del estudio. As se podr
estudiar la fiabilidad inter examinador.

Resultados:
Anlisis del cuestionario NPI
En el tem 1 (ideas delirantes) en las cuestiones que plantea como preguntas a puntuar mezcla ideas delirantes con falsas interpretaciones propias del deterioro cognitivo.
En el tem 3 (Agitacin/agresividad) mezcla
conductas de negativismo activo, con conductas de agresividad verbal o fsica, en este
tem no queda muy clara la descripcin de
agitacin. En el Item 4 (depresin/disforia)
en ninguna de las preguntas aparece la valoracin de la anhedonia, sntoma primordial
para la deteccin de la depresin en anciano.
En el tem 6 (Jbilo/euforia), la descripcin
de las ideas delirantes de grandiosidad estn
descritas de forma poco clara y en ninguna
pregunta menciona aspectos tan frecuentes
estados maniformes como realizar gastos absurdos, ir de compras, hacer regalos etc... En
el tem 10 (conducta motriz anmala), en
sus preguntas vuelve a mezclar sntomas que
no forman parte de ningn clster, como la
marcha errtica o las conductas de bsqueda,
que condicionan actos motores como vaciar
armarios o cajones, pero lo que desencadena el acto, es de bsqueda, (porque no me
acuerdo o porque he perdido o porque me
han robado) Tambin incluye sntomas obsesivos de tipo ritualista en el curso de una
demencia.
Globalmente un punto dbil en el constructo del NPI, es que no se plantearon, la

causa desencadenante del sntoma psiquitrico. Durante la evolucin de la demencia,


los sntomas psiquitricos y conductuales
que pueden presentarse, tienen orgenes tan
distintos, que condicionen cambios en el
planteamiento teraputico. El sntoma del
paciente con demencia es la expresin de un
sufrimiento en un tiempo determinado, por
este motivo su consistencia y su expresin
difieren de la patoplastia de otros pacientes
con sntomas psiquitricos.
Las puntuaciones totales del NPI son la
suma de las frecuencias multiplicadas por la
gravedad y es cierto que un sntoma puede
ser ms grave o distorsionante que otro para
el cuidador, pero el resultado del producto
no ayuda mucho para valorar clnicamente al
paciente.
Adems en las escalas, y cuestionarios,
las respuestas vendrn condicionadas por
el estado emocional del cuidador que puede
considerarlo ms grave por su propia situacin de disconfort. Dificultad con las que nos
encontramos con todas las escalas o cuestionarios dirigidos al cuidador.
Las principales carencias psicomtricas en
la validacin del NPI son que por un lado, la
validez concurrente fue establecida en una
muestra que constaba de slo 40 pacientes.
Adems, su heterogeneidad era alta, al incluirse varios tipos de demencias (AD, ADMixta, D.Vascular, D.Fronto-temporal, y miscelania).
En relacin a la fiabilidad inter-evaluadores
fue determinada mediante la puntuacin de
dos evaluadores, los cuales fueron adiestrados en su administracin (estudiantes). Dos
evaluadores estaban presentes en cada entrevista, aunque, stos no fueron los mismos en
todas ellas. Esta variabilidad de los evaluadores supone una limitacin importante en
el clculo del valor Kappa.

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Pilar de Azpiazu / C. Barcons / C. Almenar

Comentarios:
El nuevo instrumento est construido desde:
1.- La observacin de las conductas de los
pacientes con demencia y la entrevista
con el cuidador.
2.- La constante bsqueda de qu causas
desencadenan los sntomas psiquitricos en la demencia
3.- Facilitacin de uso a otros especialistas
no psiquiatras a
4.- Desde el consenso de expertos en demencia a travs del sistema Delphi
Se trata de realizar una escala que puedan
utilizar psiquiatras y otros especialistas en el
campo de las demencias, con menos experiencia en psicopatologa, que les pueda ayudar
a dirigir su pensamiento no solo al sntoma
concreto, sino tambin a las muchas causas
que lo desencadenen, para conseguir en el futuro un mejor planteamiento teraputico. El
nuevo cuestionario VPD- Azpiazu, actualmente en periodo de validacin, esperamos que
tenga una mayor sensibilidad, especificidad y
fiabilidad inter examinadores de distintas especialidades, en la deteccin de los sntomas
psiquitricos en la demencia.

Bibliografa
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TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES Y MUSICOTERAPIA


RECEPTIVA INDIVIDUALIZADA EN DEMENCIAS.
Experiencia en rea de Psicogeriatra.
Xelo Casado Montas
Psicloga-Neuropsicloga.
rea de Psicogeriatria. Benito Menni CASM, Sant Boi.
ccasado@hospitalbenitomenni.org
Dra. Sonia Quiones-beda
Psicloga-Neuropsicloga.
EAIA de Trastorns Cognitius. rea de Psicogeriatra. Benito Menni CASM, Sant Boi.
squinones@hospitalbenitomenni.org

Resumen
El campo potencial de las Terapias no Farmacolgicas en las demencias es muy amplio,
se refiere a todas aquellas intervenciones no
fundamentadas en el uso de frmacos, orientadas a estimular el rendimiento de los procesos cognitivos, a mejorar la afectividad, a potenciar la independencia en la vida cotidiana
e incrementar la calidad de vida de los pacientes. Resulta difcil demostrar la eficacia de estos tratamientos, pero su aplicabilidad sobre
los trastornos conductuales, las emociones y
el mantenimiento de la autonoma es innegable. Exponemos en este artculo la experiencia
de dos de ellas en pacientes psicogeritricos,
en concreto en Terapia asistida por animales y
Musicoterapia receptiva individualizada.
Palabras clave: Demencia, Terapias no farmacolgicas, musicoterapia receptiva, reminiscencia, terapia asistida por animales.

Abstract
There is a wide range of non-pharmacological therapies to treat dementia. They include
all interventions that are not based on drugs

and are aimed to stimulate cognitive processes efficiency, improve emotion, strengthen
patients autonomy in everyday life activities
and enhance their quality of life. The effectiveness of these therapies is hard to prove,
but their applicability on behavior disorders,
emotions and autonomy support cannot be
denied. In this article we describe the experience of two of these interventions in psycho
geriatric patients: animal assisted Therapy,
and individualized receptive music Therapy.
Key words: Dementia, non-pharmacological
therapies, receptive music therapy, reminiscence, animal assisted therapy.

Introduccin
La mejora en la expectativa de vida de la
poblacin en los ltimos aos es evidente,
segn el ltimo informe del Instituto Nacional de Estadstica (INE)1, en el ao 2051 la
esperanza de vida ser entre cinco y seis aos
ms que en la actualidad. Ante este progresivo envejecimiento de la poblacin se prev
un incremento de las demencias en todo el
mundo. Segn datos del INE, slo en Espaa
se estima que en el 2050 uno de cada tres
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Xelo Casado Montas / Dra. Sonia Quiones-beda

espaoles tendr ms de 65 aos y cerca de


un milln de personas padecern algn tipo
de demencia. El grave impacto que supone
tanto para el paciente como para la familia,
constituye un problema de salud pblica con
importantes costes econmicos para la sociedad2. Es tal la magnitud de estos datos,
que nos enfrentamos a uno de los grandes
desafos para la medicina actual: al diagnstico y al tratamiento de las demencias. En
los ltimos aos, se han producido avances
importantes en la investigacin en este campo, pero lamentablemente no existen en la
actualidad tratamientos farmacolgicos que
detengan su progresin. Teniendo en cuenta que la demencia es un sndrome clnico
que compromete la cognicin, la funcionalidad y la conducta, en las ltimas dcadas se
ha producido un incremento del inters por
un tipo de abordajes de caractersticas biopsico-sociales, con una intervencin multidisciplinar y centrado en las caractersticas
de la persona. Desde el modelo biomdico,
donde el inters teraputico se centra en la
enfermedad, el diagnstico y el tratamiento
farmacolgico, el paciente y su familia son
considerados sujetos pasivos, receptores de
atencin y apoyo. Para los abordajes bio-psico-sociales, es importante conocer a la persona y su entorno, comprender sus conductas
y reacciones, no olvidar quin era antes de
la enfermedad, qu rasgos de personalidad
tena y cmo puede reaccionar al entorno y
situacin actual en el que se encuentra. Esto
permite personalizar el trato, adaptando programas e intervenciones a sus caractersticas
personales y sociales.
Tom Kitwood3 plantea un modelo de Atencin Centrada en la Persona (ACP) fundamentado en un claro rechazo al enfoque
reduccionista que para l supone el modelo
biomdico, dejando a la persona, a su identidad, en un segundo plano. La ACP entiende
que la persona con demencia debe ser cuidada desde todas sus necesidades y estas, no
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slo se limitan a sus necesidades biolgicas


sino que abarcaran entre otras, necesidades
de pertenencia social y de sentirse querido y
aceptado por aquellos que le rodean. La ACP
nos lleva a conocer a la persona que tiene
una demencia, a comprenderlo ser como nico, poseedor de una larga historia de vida,
y a intentar comprender su mundo desde su
perspectiva proporcionando en todo momento aquellas pautas o conductas que ayuden
a suplir sus necesidades psicolgicas y sociales4.
Edvardsson y col.5 en esta lnea proponen
una serie de estrategias enfocadas hacia el
objetivo de promover la calidad de vida de la
persona con demencia:
Incorporar elementos biogrficos de
la historia de vida del paciente en las
tareas de cuidado.
Implementar sesiones de reminiscencia.
Proporcionar terapia de validacin.
Dar prioridad al bienestar en las tareas
rutinarias de cuidado.
Personalizar y simplificar el entorno
asistencial.
Realizar actividades que promuevan la
calidad de vida.

Terapias no farmacolgicas
Histricamente, los primeros antecedentes del uso de TNF en las demencias se remontan a los aos 60 y estn dirigidas por
diferentes grupos profesionales terapeutas
ocupacionales, psiclogos, fisioterapeutas,
etc. Estos tratamientos dotan a los profesionales de gran variedad de estrategias
teraputicas. Su campo de intervencin es
muy amplio abarcando todos los mbitos
afectados. Se trata de incidir a nivel cognitivo, funcional, conductual y afectivo en los
pacientes, familiares y cuidadores sin la utilizacin de frmacos. El grupo de expertos
del International Non-farmacological The-

TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES Y MUSICOTERAPIA RECEPTIVA INDIVIDUALIZADA EN DEMENCIAS

rapies Project defini entre los aos 2004 y


2006 a las TNF como una Intervencin no
qumica, tericamente sustentada, focalizada y replicable, realizada sobre la persona
enferma o la persona cuidadora y potencialmente capaz de obtener un beneficio relevante. Segn diversos autores, las TNF incluyen todos aquellos mtodos y estrategias
cognitivas y conductuales que pretenden
optimizar la eficacia teraputica para mejorar el rendimiento cognitivo de los pacientes, reducir los trastornos de conducta y mejorar la calidad de vida del paciente y de los
cuidadores6,7,8. Autores como Brooker y Surr9
las describen como un conjunto de intervenciones enmarcadas en un modelo asistencial
bio-psico-social, dado que se centran en la
globalidad de la persona, adaptndose al
conjunto de sus necesidades.
En 1997 Thomas Kitwood3 estableca los
objetivos bsicos de las TNF en el campo
de las demencias todava vigentes hoy en
da, englobando el mantenimiento de capacidades preservadas, la adaptacin de las
habilidades cognitivas, la mejora del estado
funcional, la reduccin de los trastornos de
la conducta y la mejora de la calidad de vida
del paciente y de la familia. Este tipo de intervenciones se viene utilizando desde hace
muchos aos, pero no siempre han presentado una base cientfica muy slida. La dificultad metodolgica de objetivar con estudios
de alta calidad los resultados beneficiosos
de estas terapias crea controversia (muestras pequeas, poblacin mal definida),
aunque cada vez existe ms evidencia de
los beneficios de este tipo de terapias en la
demencia. La Cochrane Library ha realizado
varias revisiones sobre este tipo de terapias,
la ltima en 2012 sobre la Estimulacin Cognitiva10. Pero tambin sobre Orientacin a
la realidad11, Terapia de Validacin12, Snozelen13, Actividad fsica14, Musicoterapia15, Reminiscencia16, Aromatetapia17 y Masaje18. En
los ltimos aos, las lneas de investigacin

en el campo de las demencias se han ampliado e incluyen varios estudios sobre la


eficacia de tratamientos no farmacolgicos
(TNF) y de intervencin cognitiva en este
tipo de patologas19,20,21.22,23. Destacamos la
publicacin del equipo de J.Olarazn y la
Fundacin Mara Wolff8, como una de las revisiones sistemtica y meta-anlisis ms extensa publicada sobre estas intervenciones,
demostrando que algunas de stas son en
ocasiones claramente ms eficaces y beneficiosas que los frmacos existentes. Segn
esta revisin, las TNF pueden contribuir de
forma realista y asequible a la mejora y administracin de cuidados en la Enfermedad
de Alzheimer y trastornos relacionados tanto en los enfermos como en los cuidadores.
La estimulacin cognitiva, el entrenamiento en actividades de la vida diaria, las
intervenciones conductuales, la musicoterapia y el ejercicio fsico como las TNF se
sitan con un grado de recomendabilidad
B (recomendables segn los criterios de la
Medicina Basada en la Evidencia) en el campo de las demencias en general y especficamente en la enfermedad de Alzheimer20.
Segn el documento del Centro de Referencia Estatal (CRE) de Atencin a Personas con
EA y otras demencias de Salamanca y la Fundacin Maria Wolf, y el International Non
Pharmacological Therapies Project24, cualquier TNF ha de basarse en un manual de
intervencin suficientemente detallado para
que cualquier profesional pueda ponerla en
prctica.
Los dominios acordados para la medicin
del efecto de una TNF son la calidad de vida,
la cognicin, las actividades de la vida diaria, la conducta, la afectividad, el dominio
fsico-motor, el bienestar y a calidad de vida
del cuidador, la institucionalizacin y los
costes.
Su clasificacin depende del grupo diana
a quin van dirigidas (tabla I) o segn el
sntoma sobre el que acta.
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Xelo Casado Montas / Dra. Sonia Quiones-beda

Paciente

Familiar cuidador

Estimulacin cognitiva

Soporte al cuidador

Entrenamiento cognitivo

Educacin y entrenamiento

Rehabilitacin cognitiva

Asesoramiento y gestin de
casos

Ayudas externas

Asistencia de respiro

Entrenamiento AVD
Reminiscencia

Cuidador profesional
Entrenamiento en la asistencia y cura general
Prevencin, sujecin fsica o
qumica

I. Multi-componente para el
cuidador
I. Multi-componente para el
paciente y cuidador

Validacin
Musicoterapia
Soporte y psicoterapia
I. Conductuales
I. Sensoriales
Ejercicio fsico
Est. Elctrica transcutnea
Terapia de la luz
Relajacin
Masaje y tacto
Acupuntura
Terapia con animales
Arte terapia
T. Recreativa
I. Multi-componente para el
paciente
Nos centraremos en este artculo en tres
principalmente, coincidiendo con la implantacin de dos programas teraputicos en
el rea de Psicogeriatra en Benito Menni
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CASM de Sant Boi de LLobregat. En concreto, la Terapia asistida con animales (TAA) y
la Musicoterapia Receptiva individualizada como va de acceso a la Reminiscencia.

TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES Y MUSICOTERAPIA RECEPTIVA INDIVIDUALIZADA EN DEMENCIAS

Terapia asistida con animales


Desde hace aos se evidencia la influencia positiva de las mascotas en la salud y
bienestar de los seres humanos. Histricamente, la presencia de animales en mbitos teraputicos se remonta a siglos atrs.
Pero es en 1953 cuando el psiquiatra infantil
norteamericano Boris Levinson25 empieza a
hablar de pet-therapy, al utilizar por casualidad durante una sesin con un nio con
sntomas de retraimiento creciente, a su perro Jingles y observar el efecto en l, facilitando la interaccin y la expresin. A partir
de su descubrimiento se empezaron a aplicar
diversos programas en nios con discapacidad, en enfermedades mentales crnicas, en
centros penitenciarios y en la tercera edad.
La Terapia Asistida por Animales (TAA) est
experimentando en la actualidad un gran
desarrollo dentro y fuera de nuestro pas.
Existen programas de TAA en todo el mundo
desarrollado26 y son numerosos los trabajos y
programas que se han im
plantado desde
la segunda mitad del siglo XX hasta la actualidad en varios mbitos: centros para personas con trastornos del desarrollo, colegios,
hospitales, programas de cuidados paliativos,
programas para pacientes con VIH, centros
penitenciarios, centros de menores, vctimas
de malos tratos y abusos sexuales y en personas mayores.
Este tipo de terapia ha de ser dirigida por
un profesional, y es l quien marca los objetivos especficos del tratamiento. stos se
centrarn en establecer un vnculo con el
animal, en la estimulacin psicomotriz, la
reeducacin de la conducta, el tratamiento
del deterioro cognitivo, el lenguaje o las
capacidades senso-motrices. Los animales,
por s mismos, no constituyen una terapia
sino instrumentos, vehculos de mediacin
entre el terapeuta y el propio enfermo. Las
caractersticas de los perros con su fidelidad
absoluta, respuesta invariable, incapacidad

de juzgar, fuente ilimitada de afecto y entretenimiento, favorecen la relacin con el


paciente, presentando beneficios fisiolgicos
(reduccin presin sangunea) psicolgicos
(seguridad, intimidad, parentesco, constancia) y sociales (facilitador social)27. En estudios sobre los efectos de la TAA en personas
que viven en residencias geritricas28,29, se
han demostrado efectos positivos en el aumento de la atencin, la mejora del bienestar
psicolgico, la interaccin interpersonal y la
conciencia social, el aumento de la satisfaccin con la propia vida, la socializacin, la
comunicacin, la concentracin y el descenso de la depresin). Cusack30 en un estudio
con ancianos institucionalizados, observa de
nuevo que los animales de compaa mejoran
psicolgicamente a esos ancianos, adems
de su sentido del humor. Segn otros estudios31.32.33 las intervenciones con animales
pueden ser beneficiosas para reducir la agitacin y agresividad produciendo efectos relajantes. El amor incondicional que ofrecen los
animales de compaa y el nivel de estimulacin permanente que realizan, difcilmente
se puede lograr con otro tipo de terapia.
En Espaa, la Fundacin Affinity (hasta el
2002 Gallina Blanca Purina) ha sido la principal impulsora y pionera desde su fundacin
en 1987, de la implantacin y financiacin
de programas de TAA dirigidos a ancianos,
centros penitenciarios, nios con discapacidades y pacientes psiquitricos. Desde entonces hasta la actualidad son numerosas
las fundaciones y entidades creadas con el
fin de implantar la TAA (Fundacin ONCE,
Fundacin Bocaln, entre otras). El Centro
de Referencia Estatal de atencin a personas con Enfermedad de Alzheimer y otras
demencias (CREA - IMSERSO) ha introducido
la terapia asistida con perros como una terapia no farmacolgica dirigida a la mejora de
los sntomas psicolgicos y conductuales de
las demencias (SPCD), uno de los principales
problemas para familiares y cuidadores.
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

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Xelo Casado Montas / Dra. Sonia Quiones-beda

En 2011 se puso en marcha, en Benito


Menni CASM, un programa de Terapia asistida con perros en varias reas asistenciales
con la colaboracin de Positivascan, asociacin especializada en adiestramiento de
perros de terapia y/o asistencia. En el rea
de Psicogeriatra se implant: en unidades
de psiquiatra, en unidades de demencia en
pacientes con trastorno de conducta, pacientes con demencia avanzada, en Hospital de
Da psicogeritrico y en el marco de atencin
ambulatoria (EAIA) con el proyecto Ariadna.
Tornam a casa.
En todos los dispositivos, el trabajo teraputico se centra en varios niveles: fsico,
socio-afectivo, cognitivo y comunicativo. Se
trabajan aspectos tales como:
Psicomotricidad
Ejercicios de memoria y reconocimiento
Habilidades sociales
Afectividad
Vnculo con los animales
Concretamente, en los pacientes con demencia y trastorno de conducta ingresados
en planta los objetivos se centran en reducir los trastornos de conducta, estimulacin
cognitiva (principalmente la memoria), potenciacin de la comunicacin y la movilidad. En cuanto a los pacientes con demencia
avanzada el objetivo fundamental consiste
en proporcionar confort y calidad de vida del
paciente y de su familia mediante el control
de sntomas, el soporte emocional y la comunicacin. En la Unidad de Psiquiatra que
atiende a personas mayores de 65 aos con
patologa psiquitrica crnica y / o con deterioro cognitivo, su objetivo es mejorar las
capacidades y la calidad de vida de los pacientes mediante programas teraputicos especficos segn el grado de dependencia. Y el
Proyecto Ariadna, en el marco de la atencin
ambulatoria, centra sus objetivos generales
en contribuir a la potenciacin de la autonoma, de la seguridad y la calidad de vida
del paciente y de su familia, en los primeInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

ros estadios de la enfermedad, mediante la


incorporacin de un perro adiestrado en el
domicilio del paciente.

Musicoterapia y reminiscencia
Una excelente manera de personalizar la
atencin y promover calidad de vida en las
personas con demencia es trabajar la reminiscencia. La reminiscencia consiste en activar el pasado personal, evocando situaciones
mediante estmulos (visual, tctil, auditivo o
gustativo). Utilizar la msica para activar recuerdos y sensaciones facilita la expresin de
emociones. Escuchar canciones que han sido
importantes para ellas, cantarlas e incluso
bailarlas, si pueden, son actividades que activan de forma natural la atencin auditiva,
el lenguaje comprensivo y expresivo, la memoria, el movimiento consciente y la afectividad vinculada a dichas canciones. Los seres
humanos convivimos con la msica en todo
momento, est presente en todas las culturas
y es un vehculo de transmisin de informacin entre generaciones. Es un lenguaje que
nos acompaa siempre, complementa nuestros recuerdos y los carga emocionalmente.
Sirve para expresarnos, para unirnos como
grupo, para acompaarnos en momentos felices, tristes... A lo largo de nuestra vida, vamos creando un lxico musical propio, en
el cual se almacena nuestra experiencia con
canciones y piezas musicales, que aunque no
recordemos por completo, si recordamos lo
esencial para su reconocimiento34, Cognitivamente, tenemos la capacidad de procesar
y percibir la msica, as como de emocionarnos, involucrando la activacin de distintas
reas corticales y subcorticales35. Debido a
todo esto, la msica ofrece diversas posibilidades teraputicas. Segn la Federacin
Mundial de Musicoterapia36: La musicoterapia es el uso profesional de la msica y sus
elementos como una intervencin en los con-

TERAPIA ASISTIDA POR ANIMALES Y MUSICOTERAPIA RECEPTIVA INDIVIDUALIZADA EN DEMENCIAS

textos mdicos, educativos, y entornos cotidianos con personas, grupos, familias o comunidades que buscan optimizar su calidad
de vida y mejorar su bienestar fsico, social,
comunicativo, emocional, intelectual, la salud espiritual y el bienestar. Clnicamente,
observamos que produce beneficios en los
pacientes, con mejoras conductuales y afectivas, facilitando la reminiscencia, las expresiones emocionales y el movimiento incluso
en fases avanzadas de la enfermedad. La Cochrane Library, en 2004, public una revisin
sobre la musicoterapia para personas con demencia con inters de evaluar la disminucin
de problemas conductuales y cognitivos o la
mejora del funcionamiento social y emocional, y concluy que no existe en la actualidad
evidencia cientfica sobre la efectividad en la
terapia musical en el tratamiento de los sntomas de la demencia15. Aunque no disponemos de estudios lo suficientemente homogneos y rigurosos que permitan establecer la
recomendacin en pacientes con demencia,
la prctica diaria nos aporta otras conclusiones ampliamente generalizadas entre los
profesionales implicados en la atencin. Las
habilidades musicales se suelen conservar en
las personas, aun cuando los niveles de deterioro en la memoria y en el lenguaje van
siendo cada vez ms acentuados.
Existen mltiples estudios de investigacin
que han tratado de explorar la relacin entre
la Musicoterapia y las personas con Enfermedad de Alzheimer, desde diferentes lneas de
investigacin. Algunos de estos estudios de
investigacin analizan el efecto de la musicoterapia en el tratamiento de los sntomas
conductuales y psicolgicos de la demencia
(BPSD)37. Alguno de ellos, como el estudio
de investigacin de Gutin38, analiza el impacto de la musicoterapia en la ansiedad y
en la depresin de personas con Enfermedad
de Alzheimer. Otros estudios como la investigacin de Ledger y Baker39, sugieren que la
intervencin musicoteraputica a largo plazo

reduce los niveles de agitacin de las personas con Enfermedad de Alzheimer.


Metodolgicamente, la musicoterapia ofrece diversas posibilidades, desde la intervencin de un musicoterapeuta experto, su uso
ambiental y la intervencin individualizada y
adecuada para cada paciente.
En el 2008, Dan Cohen, un trabajador social estadounidense, realiz un experimento
con un grupo de pacientes con Alzheimer. A
travs de un reproductor de msica y auriculares, les proporcion msica. Eran canciones que haban sido importantes para ellos.
El resultado fue que la msica provoc en
ellos una reaccin muy impactante y conmovedora. Estos resultados dieron paso a un
documental Alive inside y gener inters
en la organizacin Music & Memory que actualmente colabora activamente con Cohen.
A partir de esta experiencia implantamos
este tipo de musicoterapia receptiva en la
unidad de demencias de Benito Menni, en pacientes con trastornos de conducta y demencias avanzadas, con el objetivo de utilizar la
msica como medio para trabajar la Reminiscencia y valorar el posible efecto sobre la
conducta del paciente. Realizamos la historia
musical de cada paciente con la colaboracin
de sus familiares y se administra individualmente, con la ayuda de reproductores de msica y auriculares.

Conclusiones
Las terapias no farmacolgicas o intervenciones psico-sociales tratarn los problemas
tanto de la persona que padece demencia
como de sus familiares y entorno. El potencial de intervencin es muy amplio, incidiendo a nivel cognitivo, funcional, conductual
y afectivo en los pacientes y en sus familiares y cuidadores. La dificultad metodolgica sobre su eficacia es indudable, aun as
se realiza un esfuerzo muy importante para
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

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Xelo Casado Montas / Dra. Sonia Quiones-beda

continuar realizando estudios. Es necesario


tener presente las caractersticas de la persona a la que se dirige, sus capacidades, sus
limitaciones funcionales y cognitivas, sus
gustos, aficiones y en general todo aquello
que pueda ser importante para l. La Estimulacin cognitiva, la Reminiscencia, la Validacin, la Musicoterapia, el Entrenamiento
en AVD, la Terapia asistida con animales, la
Terapia de Estimulacin sensorial (Snoezelen), el Manejo conductual, la Terapia de
la luz, etc, son algunas de las TNF que nos
podemos encontrar en centros dedicados al
cuidado de personas con demencia y que
combinan: la intervencin teraputica dirigida al paciente metodolgicamente sustentada y la Atencin Centrada en las Personas.
La implantacin de dos programas teraputicos nuevos en el rea de Psicogeriatra
del CASM Benito Menni de Sant Boi, en concreto, la Terapia asistida con animales (TAA)
y la Musicoterapia Receptiva individualizada
como va de acceso a la Reminiscencia, promueven y potencian esta lnea de actuacin
basada en la atencin centrada en la persona.

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TERAPIAS NO FARMACOLGICAS EN LA ENFERMEDAD DE


HUNTINGTON Y EN EL DAO CEREBRAL RELACIONADO
CON EL ALCOHOL
Dr. Jess M. Ruiz Idiago
Coordinador rea de Psicogeriatra HMDM.
Coordinador Unitat Polivalent Barcelona Nord. Unidad de Neuropsiquiatra.
Servicio de Atencin Integral a la Enfermedad de Huntington y Demencias de inicio Precoz.
Coordinador Comit Operativo E. Huntington y Demencias de Inicio Precoz.
European Huntington Disease Network.
jmruiz@hhscjmerced.com

Resumen
Las terapias no farmacolgicas son protagonistas de los programas de rehabilitacin
psicosocial del Hospital Mare de Du de la
Merc. En este artculo se revisa el papel que
la terapia fsica y la equinoterapia desempean en la rehabilitacin de los pacientes con
enfermedad de Huntington y en el dao cerebral relacionado con alcohol, describindose los objetivos de trabajo y la metodologa
empleada.
Palabras clave: Terapias no farmacolgicas,
Terapia fsica, Equinoterapia, Enfermedad de
Huntington, Dao cerebral.

Abstract
Non pharmacological therapies are a main
component of the psychosocial rehabilitation
program of Mare de Du de la Merc Hospital.
In this paper the use of physical therapy
and equine therapy in patients suffering from
Huntington disease and brain injury related to
alcohol abuse are reviewed, describing their
aims and applied methodology.

Key words: Non pharmacological therapies,


physical therapy, equine therapy, Huntington
disease, brain injury.

Introduccin
El Hospital Mare de Du de la Merc es un
hospital monogrfico de salud mental que se
divide funcionalmente en dos grandes reas:
Psiquiatra y Psicogeriatra. La actividad
asistencial es primordialmente pblica, a travs de programas concertados con el Catsalut, dentro de los Planes Directores de Salud
Mental y Sociosanitario.
El rea de Psicogeriatra comprende diversos recursos de atencin hospitalarios y ambulatorios, dentro de los cuales se integra la
Unidad Polivalente Barcelona Norte.
La poblacin asistida en la Unidad Polivalente Barcelona Norte comprende una amplia
variedad de cuadros clnicos, de diverso origen etiolgico, pero con un punto en comn:
la alteracin de su Salud Mental. Esta Unidad
se distribuye en: Unidad de Neuropsiquiatra,
Unidad de Alta Dependencia Psiquitrica,
Hospital de Da de Neuropsiquiatra y Llar
Residncia para personas con Trastorno Mental Severo.
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

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Dr. Jess M. Ruiz Idiago

El paciente que atendemos en la Unidad de


Neuropsiquiatra de la Unidad Polivalente Barcelona Nord tiene tres caractersticas fundamentales:
Tener menos de 65
Presentan algn grado de deterioro
cognitivo
Presentar algn trastorno psiquitrico o
conducta
Las principales enfermedades que tienen con
estas tres caractersticas son (entre otras):
Pacientes con alteraciones neuropsiquitricas en demencias degenerativas de
inicio precoz
- Enfermedad de Alzheimer de inicio
precoz
- Complejo de demencias frontales (degeneracin lobar frontotemporal)
- Enfermedad de Huntington
- Demencias vasculares de inicio precoz
Pacientes con alteraciones neuropsiquitricas en el contexto de dao cerebral
adquirido
- Por traumatismo craneoenceflico
- Post anoxia cerebral prolongada
- Post infeccin SNC
- Dao cerebral relacionado con txicos:
alcohol y otros.
Pacientes con alteraciones de neuropsiquitricas en el contexto de un trastorno orgnico de la personalidad
Paciente con alteraciones neuropsiquitricas en el contexto de diversas enfermedades neurolgicas:
- Esclerosis mltiple
- Epilepsias...
La filosofa asistencial del Hospital Mare
de Du de la Merc implica una concepcin
integral del individuo, sobre la base de una
perspectiva integradora. Esta filosofa se basa
en un anlisis multidimensional de las necesidades de los pacientes, llevada a cabo por el
equipo interdisciplinario y que se concreta en
una planificacin individual por objetivos y
se articula mediante terapias farmacolgicas y
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

no farmacolgicas.
De estas ltimas y de su aplicacin en dos
poblaciones especiales (dao cerebral relacionado con el alcohol y enfermedad de Huntington) es de lo que hablaremos en el presente
artculo.

Programa de rehabilitacin
psicosocial del hospital Mare
de Du de la Merc
El concepto de Rehabilitacin Psicosocial
viene definido por ese conjunto de intervenciones psicosociales y estrategias sociales que
complementan las intervenciones farmacolgicas y se centran en la mejora personal y del
funcionamiento social, la calidad de vida y
que sirve para mejorar la integracin comunitaria de personas con enfermedades mentales
graves y crnicas.
La intervencin en rehabilitacin psicosocial se articula a travs de un proceso individualizado que combina, por un lado, la
formacin y desarrollo de habilidades y competencias que cada persona requiere para operar eficazmente en la comunidad, y por otro,
las acciones sobre el medio ambiente, que van
desde la psicoeducacin y asesoramiento a las
familias hasta el desarrollo de las redes sociales destinadas a proporcionar los apoyos necesarios para compensar o fortalecer el nivel de
funcionamiento psicosocial de la enfermedad
mental crnica.
Este tipo de intervenciones se centran en
el funcionamiento de la persona, mejorar las
habilidades personales y sociales y apoyar el
cumplimiento de los diferentes roles de la
vida social y comunitaria. En definitiva, para
mejorar la calidad de vida de los pacientes y
sus familias, apoyando su participacin en la
comunidad de la ms activa, independiente y
estandarizados como sea posible.
El programa de Rehabilitacin Psicosocial en
la Unidad de Neuropsiquiatra est constituido

TERAPIAS NO FARMACOLGICAS EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Y EN EL DAO


CEREBRAL RELACIONADO CON EL ALCOHOL

por las siguientes Terapias no farmacolgicas:


Rehabilitacin neuropsicolgica y funcional:
- Estimulacin cognitiva (por reas)
- Programas de modificacin de conducta
- Programas de conciencia de enfermedad
Intervencin sobre familia/cuidadores
- Grupos de ayuda teraputica
- Orientacin y terapia familiar
Equinoterapia
Terapia fsica

Dao cerebral relacionado


con el alcohol
El consumo de alcohol es un problema asociado a dificultades sociales, econmicas y de
salud de forma cada vez ms extensa. Tiene
una prevalencia elevada en Occidente; el porcentaje global de dependencia del alcohol se
estima en un 5% (1).
Extrapolando datos de la Encuesta de Salud de Catalua 2010 y teniendo en cuenta
la poblacin del censo, existiran 469.067 bebedores de riesgo (6.2%) en nuestro entorno
entendiendo el consumo de riesgo como aquel
que supere las 28 UBE por semana en hombres
y las 17 UBE por semana en mujeres.
Entre los efectos producidos por el abuso o
la dependencia del alcohol est el dao sobre
el sistema nervioso central. Se han observado
diferentes alteraciones cerebrales mediante
tcnicas de neuroimagen, que pueden traducirse en dficit cognitivos y, consiguientemente, funcionales. Algunos de estos dficits
se mantienen tras la abstinencia, y pueden ir
desde leves dificultades a sndromes demenciales.
La dependencia alcohlica se define como
un patrn desadaptativo de uso de alcohol
que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativo en algn momento de un
perodo continuo de doce meses (1). El alco-

holismo es un trastorno de carcter crnico y


provoca numerosos daos en diferentes sistemas del organismo, incluido el sistema nervioso central (2).
Los estudios mediante tcnicas de neuroimagen han objetivado afectacin cerebral
a corto y largo plazo en la retirada de alcohol (3); se han observado alteraciones a nivel
estructural y funcional en reas prefrontales
y temporales en alcohlicos crnicos (2). En
concreto, estudios de neuroimagen han mostrado un incremento del volumen de lquido
cefalorraqudeo ventricular en surcos y cisuras, mostrando una mayor prdida neuronal
en los lbulos frontales, vermis cerebelar y
el hipocampo anterior. Estudios mediante TEP
revelan menor metabolismo de la glucosa en
los lbulos frontales, asociada con atrofia
cortical frontal. La atrofia cerebral inducida
por alcohol es parcialmente reversible tras
la abstinencia, por lo que parece que existe
mayor degeneracin de conexiones axonales
y dendrticas que de cuerpos neuronales. Los
hallazgos electrofisiolgicos apuntan la existencia de anomalas en la actividad elctrica
del crtex cerebral en los sujetos alcohlicos,
encontrndose alteraciones en la amplitud y
latencia de diversos potenciales evocados (4).
El estudio de (5) encuentra diferencias en los
potenciales evocados a todos los niveles (perceptivo, atencional y decisional), relacionadas
tanto con la cantidad global de alcohol consumido como con el patrn de consumo. Adems
los estudios mediante SPECT indican menor
flujo sanguneo a nivel frontal en individuos
con dependencia alcohlica (2).
En ocasiones, este dao se traduce en deterioro cognitivo, alteraciones de personalidad,
problemas en la regulacin afectiva y, en consecuencia, afectacin funcional. La estimacin de la prevalencia de deterioro cognitivo
en el alcoholismo va desde un 50 al 80% de
personas con problemas relacionados con el
consumo de alcohol (2); (6). De ellos, un 10%
cumpliran criterios de demencia.
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

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64

Dr. Jess M. Ruiz Idiago

No existe un consenso acerca de la denominacin de los efectos que el alcohol tiene


sobre la cognicin y, aunque propuestos por
algunos autores, no hay una definicin de los
criterios de la llamada demencia alcohlica.
El DSM-IV distingue el trastorno amnsico
persistente inducido por alcohol (291.1) y
la demencia persistente inducida por alcohol
(291.2).
A nivel clnico es importante distinguir
dos entidades: el sndrome de Wernicke y el
sndrome de Korsakoff que en ocasiones se
agrupan dando lugar al llamado sndrome de
Wernicke-Korsakoff.
El sndrome de Wernicke se caracteriza por
la siguiente presentacin clnica:
Confusin
Ataxia
Nistagmo
Oftalmoplejia
Es una entidad frecuentemente infradiagnosticada. Diversos estudios sealan que en
Hospitales generales, solo el 20% de los casos
se detectan inicialmente. La prevalencia en
estudios postmortem es del 1-2% en la poblacin general, alcanzando el 12-14% personas
con abuso de alcohol. Es una urgencia vital:
sin tratamiento conduce a la muerte en el 20%
casos.
El 85% de los pacientes que presentan un
sndrome de Wernicke evolucionarn al sndrome de Korsakoff.
Este autor defini en 1887 un sndrome caracterstico que afecta a la memoria. Este autor observ en su estudio inicial la presencia
de una afectacin de la memoria reciente con
conciencia clara, en personas cuya conversacin daba la impresin de tener las facultades
conservadas. En este discurso abundan elementos confabulatorios (recuerdos reales en
escenarios temporales equivocados). A pesar
de que actualmente asociamos el sndrome de
Korsakoff al abuso de alcohol, el autor encontr que tambin podan presentarlo pacientes
con vmitos persistentes, infecciones, intoxiInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

caciones, diabetes, linfadenoma neoplsico y


mujeres en el postparto.

La enfermedad de Huntington
La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa crnica que
evoluciona de forma lentamente progresiva
y deteriorante. Se produce por una expansin anmala del triplete CAG que codifica
una protena anmala, la huntingtina mutada, responsable de los diversos mecanismos
que finalmente provocaran la muerte celular.
La herencia de esta anomala es autosmica
dominante, confiriendo a los descendientes de
estas personas un riesgo del 50% de padecer
la enfermedad.
La enfermedad de Huntington es considerada una enfermedad rara o minoritaria (prevalencia menor a 5 casos por cada 100.000
habitantes). En nuestro medio no disponemos
de momento de datos de prevalencia propios,
por lo que las cifras que se manejan se extrapolan de estudios epidemiolgicos realizados
en otros pases. En una reciente revisin (7)
que llevaba a cabo un metaanlisis riguroso
de estudios de incidencia y prevalencia de la
enfermedad obtuvo unas cifras de incidencia de 0.38/100.000/ao y una prevalencia
de 2.71 casos/100.000 habitantes. Existe una
variabilidad entre las cifras que revelan los
diferentes estudios segn el rea geogrfica,
encontrndose cifras significativamente ms
bajas en los estudios asiticos que en los occidentales. Si consideramos que la prevalencia
de esta enfermedad reflejada en estudios occidentales es de 5.7 casos/100.000 habitantes y
teniendo en cuenta el censo de poblacin de
Catalua a fecha 01/01/2011 (INE) la prevalencia esperada de esta enfermedad en Catalua es de unos 429 casos.
Existe un test predictivo que evala el nmero de repeticiones del triplete CAG. Los individuos con 39 o ms repeticiones desarrolla-

TERAPIAS NO FARMACOLGICAS EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Y EN EL DAO


CEREBRAL RELACIONADO CON EL ALCOHOL

rn la enfermedad. El rango de entre 36 y 39


repeticiones implica una penetrancia reducida
y un nmero menor de 36 repeticiones significa que no se desarrollar la enfermedad pero
considerando el rango de entre 27 y 36 repeticiones sta puede transmitirse durante la
transmisin intergeneracional.
El diagnstico clnico se basa en la presencia inequvoca de una alteracin del movimiento en una persona con un test predictivo
positivo o con antecedentes familiares de la
enfermedad. El trastorno del movimiento habitualmente se cuantifica mediante la escala
UHDRS. A pesar de que el trastorno del movimiento se ha considerado como la alteracin
nuclear de la enfermedad, existen evidencias
de que aos antes del debut de estas alteraciones existen cambios en aspectos psicolgicos y cognitivos del individuo. Esta fase
prodrmica actualmente centra el inters en el
campo de la investigacin, en la bsqueda de
identificar marcadores biolgicos que sirvan
para evaluar la eficacia de terapias modificadoras del curso de la enfermedad.
Se distinguen diferentes estados en funcin
de la situacin del individuo con respecto al
test gentico:
Individuo a riesgo: persona con algn
progenitor diagnosticado de enfermedad
de Huntington
Portador asintomtico: test predictivo
positivo, pero sin sintomatologa motora.
Persona con enfermedad de Huntington
manifiesta: test predictivo positivo, o
antecedentes familiares de enfermedad
de Huntington, y manifestaciones neurolgicas inequvocas.
Dependiendo de la funcionalidad, la enfermedad de Huntington se divide en distintos
estadios. Habitualmente se utiliza la Capacidad Funcional Total (TFC) para clasificar la
enfermedad en 5 fases. La escala TFC evala la
capacidad del individuo de mantener su trabajo habitual, gestionar sus finanzas, realizar tareas domsticas, mantener las Actividades de

Vida Diaria y el nivel de cuidados que precisa.


La evolucin de la enfermedad lleva indefectiblemente a una situacin de dependencia funcional absoluta y las comorbilidades
mdicas asociadas a la progresin de diversos sntomas neurolgicos (infecciones respiratorias secundarias a disfagia, traumatismos repetidos por la alteracin del equilibrio
y de la marcha) conducirn finalmente a la
muerte.

Terapias no farmacolgicas
Cada vez se publican ms trabajos que
aportan evidencia sobre las terapias no farmacolgicas en nuestra poblacin de estudio.
Citaremos como ejemplos dos estudios recientes sobre el papel del ejercicio arobico en
la modulacin del dao del alcohol sobre la
sustancia blanca cerebral (8) o el papel que la
rehabilitacin cognitiva tiene en la mejora de
la eficacia del tratamiento de los trastornos
por abuso de alcohol (9)
En el mbito de la enfermedad de Huntington ocurre lo mismo. Existe un grupo dentro
de la red europea de Huntington (Euro-HD)
dedicado exclusivamente a evaluar la terapia
fsica como herramienta de tratamiento en
esta enfermedad. Hay protocolos especficos
para cada rea a trabajar segn el estado evolutivo.
Dado que es imposible en un solo artculo
abarcar las distintas terapias no farmacolgicas disponibles para atender a nuestra poblacin de estudio, centraremos el tema en
dos reas fundamentales: la terapia fsica y la
equinoterapia.

Terapia fsica en la Enfermedad


de Huntington
En la Enfermedad de Huntington vamos a
encontrar sntomas motores caracterizados
por la presencia de movimientos coreicos
Informaciones Psiquitricas
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Dr. Jess M. Ruiz Idiago

(rpidos, bruscos, no estereotipados e involuntarios) que en su fase inicial afectan


predominantemente a la cara y a las manos
(hipergesticulacin, muecas, movimientos de
los dedos contando monedas) y que en fase
avanzadas afectan a pelvis, tronco y extremidades, confiriendo al paciente una marcha
abrupta e irregular incrementando el riesgo de
cadas. Asimismo encontramos posturas distnicas que alteran la alineacin corporal y que
dificultan la marcha.
La terapia fsica se inicia con una valoracin
neurolgica y fisioteraputica protocolarizada,
utilizando instrumentos validados (escala UHDRS en su parte motora, Physical Performance
Test (DB, 1990), Berg Balance Scale (Berg,
1992), Four Step Square Test (Vite, 2002), Rivermead Mobility Index).
Una vez realizada la valoracin inicial, los
pacientes son integrados en grupos especficos de terapia de acuerdo con su perfil clnico.
Dentro de la terapia fsica, los pacientes con
enfermedad de Huntington participan en dos
terapias especficas: (1) terapia miofuncional
y coordinacin motora y (2) terapia de consciencia corporal, siendo la duracin de cada
una de ellas de una hora y con una periodicidad semanal.

Descripcin de las terapias:


La base del programa de terapia fsica es
la plasticidad neuronal. Para estimular esta
plasticidad es necesario el aprendizaje mediante nuevos estmulos utilizando la intencin, atencin, motivacin y memoria para
la reelaboracin de los movimientos anormales que presentan debido a su situacin
patolgica.
En la EH hay una perdida neuronal fundamentalmente del ncleo estriado, involucrado
en la ejecucin de movimientos automticos
aprendidos de tipo motor. De ah la justificacin de trabajar a travs del movimiento consciente ya que sigue otra va a nivel cerebral.
Informaciones Psiquitricas
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Qu se trabaja en la terapia miofuncional y


coordinacin motora?:
La movilidad general porque a pesar
de los movimientos incontrolados que
presentan se produce una alineacin
inadecuada de los segmentos corporales
y pierden la capacidad de rotar.
La alineacin postural tanto en sedestacin, decbito (ejercicios en el suelo)
como en bipedestacin.
La incorporacin del suelo de manera
segura.
El equilibrio (reacciones de enderezamiento, estimulacin vestibular, estimulacin del equilibrio axial, equilibrio
monopodal y propiocepcin)
Se realizan ejercicios de entrenamiento
de la musculatura bucofacial.
Qu se trabaja en la terapia de conciencia
corporal?:
La movilidad general
El equilibrio
La marcha: se ensea a caminar de una
manera ms consciente, menos automtica; se toma conciencia de las diferentes
fases de la marcha: la fase de apoyo y la
de oscilacin.

Programa de equilibrio en los pacientes con consumo abusivo de


alcohol
El programa de equilibrio lo realiza la fisioterapeuta de la Unidad Polivalente quien lleva
a cabo un diagnstico inicial de las capacidades fsicas mediante la valoracin del equilibrio, tanto dinmico como esttico. Asimismo
evala la fuerza muscular y la coordinacin
del paciente.
El equilibrio dinmico se valora mediante la
realizacin de la marcha en tndem y el test
de vuelta de 360 grados. Para la valoracin del
equilibrio esttico se evala el tiempo que es
capaz de permanecer apoyndose sobre una
pierna (derecha e izquierda) sin ayuda y man-

TERAPIAS NO FARMACOLGICAS EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Y EN EL DAO


CEREBRAL RELACIONADO CON EL ALCOHOL

teniendo la posicin.
Objetivos:
Mejorar el equilibrio dinmico y esttico
Tomar conciencia de los dficits fsicos
derivados del consumo prolongado de
alcohol
Fomentar la realizacin de ejercicio fsico
continuado tras el alta
Criterios de inclusin.
Pacientes con consumo abusivo o dependencia alcohlica
Presentar un equilibrio unipodal inferior
a 30 segundos
Criterios de exclusin:
Presentar lesin cerebelosa
Deterioro cognitivo moderado-grave,
grave que impida la comprensin de las
rdenes verbales.
Las sesiones tienen una duracin de 45 minutos una vez por semana durante 3 meses
aproximadamente. Durante las mismas se realizan ejercicios tanto de equilibrio dinmico
como esttico, siendo mayor el tiempo dedicado a este ltimo ya que es donde mayor
alteracin presentan los pacientes. Tambin
se efectan ejercicios de coordinacin y de
fuerza. Ejemplos de los mismos sera la marcha en tndem alternando el lanzamiento de
un baln y volvindolo a recoger, ejercicios de
potenciacin de las extremidades posteriores,
ejercicios de equilibrio unipodal sobre un baln de espuma, etc.

Equinoterapia
La equinoterapia se define como la tcnica
de intervencin teraputica que basa sus principios de rehabilitacin en la relacin que el
paciente establece con el caballo
A finales del 2008, se puso en marcha en
el Hospital Mare de Du de la Merc el proyecto de Equinoterapia, como una terapia ms
dentro de nuestro programa rehabilitador.
Desde mediados del 2013 el programa, dise-

ado inicialmente para personas con trastorno


mental severo, incorpora pacientes de perfil
neuropsiquitrico. Actualmente se trabaja especficamente con un grupo de personas con
enfermedad de Huntington.
La equinoterapia en la enfermedad de Huntington aprovecha la dinmica del paso del caballo para promover mejoras a nivel neuromotor en el paciente. El movimiento basculante
de la pelvis al adaptarse al impulso emitido
provoca diminutos movimientos rotativos en
el tronco. La respuesta dinmica del jinete a
los impulsos fisiolgicos emitidos es un acto
de la coordinacin fina del tronco y de la cabeza, por lo que es un excelente entrenamiento de la coordinacin psicomotriz del tronco y
de la cabeza sin utilizar las piernas. Los impulsos recibidos estimulan el alineamiento de
la columna vertebral. Con esta posicin erecta
del tronco se libera el diafragma, la respiracin se hace ms profunda y se regulariza su
ritmo, convirtindose en un poderoso auxiliar
en funciones respiratorias.

Objetivos de la equinoterapia:
Distinguimos unos objetivos generales y
otros especficos, fsicos y cognitivos:
1. Objetivos generales:
a. Realizar una estimulacin multimodal
en un entorno natural, no hospitalario, que promueve el contacto con la
naturaleza
b. Fomentar la socializacin mediante la
creacin de grupos homogneos y el
contacto con el animal
2. Objetivos especficos:
a. A nivel fsico:
- Mejorar el equilibrio.
- Potenciar la musculatura.
- Mejorar la coordinacin.
- Regular el tono muscular
- Aumentar el balance articular.
- Estimular la flexibilidad articular en
pelvis y en la columna vertebral.
Informaciones Psiquitricas
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Dr. Jess M. Ruiz Idiago

- Romper patrones de movimiento


anormales.
- Estimular los sistemas circulatorio y
respiratorio
- Estimular el peristaltismo intestinal.
- Desarrollar el sistema propioceptivo.
- Desarrollar la consciencia de esquema corporal.
- Fomentar la integracin sensorial.
- Potenciar la estabilizacin dinmica
del tronco y de la cabeza.
- Grabar y automatizar el patrn de
locomocin
- Corregir la postura.
- Estabilizar y potenciar la musculatura flexora, lateral y extensora del
tronco.
- Potenciar los msculos de las extremidades inferiores.
b. A nivel cognitivo:
- Mejorar la orientacin espacial
(manejo del espacio, estimacin de
distancias...)
- Mejorar la planificacin (trazar
figuras en pista con el caballo
siguiendo consigna, p.ej.: una X en
el suelo y ellos tienen que hacer un
8 de manera que la cruz est en el
centro)
- Estimular la atencin/concentracin
- Trabajar la evocacin categorial
(dime nombre que empiecen por
una determinada letra, utilizando
elementos de la hpica)
- Mejorar la comprensin de rdenes
verbales (con complejidad creciente)
- Estimular la memoria reciente
(p.ej.: dime qu palabras has dicho
durante la evocacin categorial)
El equipo de trabajo que participa en esta
terapia se divide en:
Un equipo multidisciplinar: compuesto
por psiclogas, terapeuta ocupacioInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

nal, fisioterapeuta, educadora social,


neurloga y psiquiatra, que avalan a
los pacientes y plantean los objetivos
especficos a trabajar.
Un equipo tcnico: compuesto por una
psicloga y una educadora social con
formacin en Equinoterapia que, de forma presencial, acompaan a los pacientes durante todas las sesiones.
Un monitor de equitacin con formacin
y experiencia.
El perfil del caballo ser importante a la
hora de realizar este tipo de terapia. No todos los caballos cumplen los requisitos necesarios, tanto a nivel fsico como de carcter,
para una correcta realizacin de este tipo de
programas. Estas personas han de sentirse lo
ms seguras posibles por lo que un caballo
demasiado alto puede incrementar sus miedos e inseguridad, adems de dificultar al terapeuta la enseanza de una correcta postura
y un adecuado manejo del caballo. Por consiguiente, la altura recomendada no debera
sobrepasar el 1,60 m. de altura (en la cruz).
Tambin, a nivel fsico, es necesario destacar
unas buenas proporciones y musculatura, rasgo que se traducir en unos movimientos ms
amplios y regulares en el caballo.
Por ltimo, no es aconsejable utilizar caballos demasiado jvenes. Es preferible, por
su mayor estabilidad emocional, aquellos que
no son enteros y que ya han entrado en la
edad adulta.

Sesiones
La equinoterapia est incluida como una
terapia ms dentro del Plan de Rehabilitacin Psicosocial de la Unidad. El equipo de
terapeutas acuerda qu pacientes se podran
beneficiar de esta intervencin segn los criterios de inclusin y previa evaluacin multidisciplinar. Se les notifica y explica las condiciones y, en caso de que el paciente acceda
a participar, debe firmar un documento dando

TERAPIAS NO FARMACOLGICAS EN LA ENFERMEDAD DE HUNTINGTON Y EN EL DAO


CEREBRAL RELACIONADO CON EL ALCOHOL

su consentimiento por escrito. Asimismo, si


el paciente est tutelado se solicita la autorizacin de su tutor.
Un medio de transporte privado adaptado
recoge y acompaa a los pacientes y a dos
terapeutas al centro hpico donde se realiza
la intervencin.
Como paso previo a cada sesin, se llevan
a cabo las tareas de higiene y preparacin.
Los pacientes se encargan de ir a buscar a los
caballos al paddock y de realizar la higiene
previa a la monta, denominando las diferentes herramientas o utensilios que utilizamos,
se les recuerda las normas bsicas de seguridad y preparacin del caballo aprendiendo a
identificar, colocar los distintos equipos que
se utilizan para poder montar, con el fin de
poder trabajar diferentes aspectos.
La descripcin de las sesiones es orientativa, puesto que se adaptan a la evolucin que
sigue cada paciente.
Sesin 1: Toma de contacto con el animal. Se trata de una sesin ms fsica, con
el caballo parado y los terapeutas pie a
tierra. Se valora el tono muscular del paciente, y si se aprecia tensin, se procede a
una relajacin breve (mtodo Jackobson).
Cuando el paciente se encuentra ms relajado procedemos a iniciar la marcha para
valorar cmo reacciona el paciente al movimiento del caballo y trabajamos el equilibrio mediante ejercicios como: colocar los
brazos en cruz, en la cintura y detrs de la
cabeza, con una mano alternativamente y
con las dos a la vez.
Sesin 2: Iniciacin al manejo. El paciente empieza ejecutando rdenes simples, como el inicio de la marcha y la parada, que le permiten tomar conciencia del
control que puede ejercer sobre el animal
y ayudan a aumentar su confianza. Se trata
de ejercicios direccionales mediante ayudas tcnicas naturales (manos, piernas,
peso del cuerpo y voz), y realizacin de
crculos en pista. Todos estos ejercicios se

llevan a cabo con el caballo al lado de la


valla y los terapeutas al otro lado. Esta limitacin de la ubicacin favorece la sensacin de seguridad de la persona.
Sesin 3: Manejo avanzado. Se sitan
tres conos en la parte central de la pista
que el paciente debe primero sortear en
zigzag y ms adelante voltear realizando
un pequeo crculo. Se realizan figuras en
pista (doblar a lo ancho, doblar a lo largo, media vuelta, vuelta inversa, crculos).
Estos ejercicios suponen un reto para el
paciente porque les obliga a abandonar su
zona de seguridad y moverse por toda la
pista, favoreciendo su sensacin de autonoma.
Sesin 4: Ejercicios abstractos. Implican
un trabajo de visualizacin del espacio,
focalizacin de la atencin y ejecucin de
una secuencia de rdenes ms compleja. El
paciente debe visualizar en el espacio un
nmero de conos, que primero debe sortear
y luego voltear con un crculo. El ejercicio
se repite bajo consigna (p.ej.: esta vez los
conos estn separados por 20 pasos). Se
finaliza la sesin realizando figuras complejas en pista (ocho y la L).
Sesin 5: Ubicacin de letras en pista
con una complejidad creciente. En estos
ejercicios, el dominio de la pista es total
y se incrementan las demandas cognitivas.
Primero se realizan a la orden (el terapeuta
le indica qu secuencia debe seguir), despus siguiendo el orden alfabtico (teniendo en cuenta que no todas las letras estn
representadas ni siguen un orden) y finalmente se repite los dos ejercicios indicndole al paciente, mientras se acerca a cada
letra, que evoque palabras que empiecen
por esa letra.
Sesin 6: para finalizar, preparamos un
circuito con diferentes materiales y obstculos, para realizar ejercicios que requieren
un mayor grado de control del caballo pero
que a su vez, sirve para dotar la terapia
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Dr. Jess M. Ruiz Idiago

de un carcter ms ldico. El circuito se


compone de pruebas como: pasar unos
troncos sin tocarlos, la L, recoger un aro y
dejarlo en otro extremo de la pista, pasar
por debajo de una cuerda sin tocarla... Por
otro lado, si la progresin tcnica ha sido
favorable, se inicia el trote con asistencia
a cuerda larga.

Conclusiones
El Hospital Mare de Du de la Merc incluye dentro de su programa de rehabilitacin
psicosocial terapias no farmacolgicas como
la terapia fsica y la equinoterapia. Dentro
de la Unidad de Neuropsiquiatra, se utilizan estas terapias de forma innovadora en
los pacientes con enfermedad de Huntington
manifiesta y en el dao cerebral relacionado
con el alcohol. Los objetivos del tratamiento se dirigen fundamentalmente a la mejora
del equilibrio y la marcha, aspecto ambos
deteriorados en las patologas mencionadas.
Estas intervenciones estn protocolizadas,
observndose mejoras en reas neuromotoras
y percibindose por los pacientes con un alto
grado de satisfaccin.

Bibliografa
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rehabilitation in increasing the effectiveness of treatment for alcohol use
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71

CARACTERSTICAS Y NUEVOS RETOS EN LA ESTIMULACIN


COGNITIVA DOMICILIARIA
Magda Castellv Sampol
Neuropsicloga Clnica.
Unidad de Alzheimer y otros trastornos cognitivos. Hospital Clnic. Barcelona
sampol@clinic.ub.es

Resumen
El trabajo en el mbito de las demencias en
los ltimos aos y las tendencias socio-econmicas actuales que nos rodean, nos invitan
a plantear nuevas formas de intervencin en
este colectivo. En este sentido, la estimulacin cognitiva fundamentada en el domicilio
y el propio entorno constituye una alternativa
atractiva, pues posibilita que el paciente reciba una atencin socio-sanitaria personalizada
y mantener un estmulo afectivo-social en un
ambiente conocido y seguro, el propio domicilio.
En este trabajo se abordar cuales son las
caractersticas y los retos que nos tenemos
que plantear al definir el papel de tres pilares
fundamentales en la evolucin del paciente
con demencia: la familia, el entorno y el tipo
de intervencin.
Palabras clave: intervencin cognitiva, domicilio, familia, adaptaciones del entorno.

Abstract
Working with dementia in recent years and
current socio-economic trends that surround

us, invite us to consider new ways of intervention in this population. In this regard, based
cognitive stimulation at home and the environment itself, is an attractive alternative, as
it allows the patient to receive a personalized
health and social care in addition to maintain
the affective-social stimuli in a familiar and
safe environment, the home itself.
The characterization of this type of intervention means that we consider new challenges, resulting in defining the role of three key
areas in the evolution of patients with dementia: the family, the environment and the type
of intervention.
Key words: cognitive intervention, home,
family, environmental adaptations.

Introduccin
La demencia es un sndrome que se define por una afectacin cognitiva progresiva
que afecta a diferentes dominios cognitivos
y que tiene repercusin importante en las actividades de la vida diaria del paciente. Sin
duda alguna, la demencia es uno de los problemas de salud pblica ms importantes a
los que se enfrenta nuestra sociedad debido
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Magda Castellv Sampol

a su alta prevalencia en la poblacin anciana


y su aparicin supone una serie de cambios
y retos en el entorno familiar del paciente
desde el punto de vista afectivo, econmico,
personal y social.
Ante este problema la sociedad ha desarrollado diferentes estrategias para abordar el
problema desde el punto de vista sanitario,
social, econmico y legal sin perder de vista
la otra parte del binomio que es el cuidador
principal. En nuestro pas se canalizan todas
las ayudas de la dependencia a travs de los
canales establecidos por la ley de la dependencia (ley 39/2006), ofreciendo un amplio
abanico de recursos y servicios que pueden
ser tiles a los pacientes y que se valoran
independientemente del diagnstico social,
y donde la institucionalizacin suele plantearse cuando el deterioro funcional y/o la
situacin conductual superan la competencia
del cuidador o provocan su claudicacin, con
una red social de apoyo frgil o inexistente.
La crisis econmica actual ha supuesto en
nuestro pas un recorte en el presupuesto en
polticas sociales y entre ellas de las ayudas
a la dependencia y a los discapacitados. Esto
nos hace pensar que quizs debamos utilizar y adecuar nuestros recursos de otra forma
que nos permita encontrar un modelo ms
sostenible fundamentado en los derechos de
la persona y el respeto a sus preferencias.
Ello tendra un efecto directo en la forma de
trabajar con el paciente y la familia que nos
permitira capacitar al cuidador en lugar de
sanitarizarlo, hacer ms partcipe a la familia
en la atencin del paciente, utilizar los recursos sociosanitarios sin depender de ellos,
y centrar el modelo de atencin al paciente
en el propio individuo.
Ante esta situacin la asistencia domiciliaria mediante un programa de actividades
de estimulacin cognitiva y funcional, es un
instrumento muy adecuado para atender esta
necesidad que ya es presente hoy, y que lo
ser an ms en el futuro a corto plazo. A
Informaciones Psiquitricas
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continuacin se revisarn los tres ejes principales sobre los que se debe vertebrar en este
tipo de intervencin: la familia, el entorno y
las estrategias de intervencin.

Intervencin con la familia


El perfil de cuidador en nuestra sociedad
corresponde a un adulto de unos 55 aos,
mujer, en su mayora cnyuge o hijo y que
suele convivir con el paciente. Aunque nuestros padres y las personas mayores fueron
educados para que cuando llegaran a viejos
vivieran y cuidaran de los suyos, existen dos
variables que suelen precipitar la institucionalizacin de la gente mayor: la sobrecarga
y los problemas de salud en el cuidador y de
otra parte la mayor dependencia funcional
conforme avanza la demencia y la presencia
de trastornos conductuales.
En los pases anglosajones se suele intervenir de forma indirecta con el paciente a
travs del cuidador y bajo la supervisin del
terapeuta ocupacional. ste suele encargarse
de determinar las preferencias y habilidades
del paciente, de conocer cul es la interaccin del cuidador y el paciente y en la medida
de lo posible habilitar recursos para canalizar la tensin que se genera en su relacin,
as como de establecer y adaptar actividades
que pueden llevar a cabo juntos. Una vez determinadas las necesidades se establece un
plan de intervencin en el cual se definen
cules son las estrategias compensatorias y
ambientales necesarias para que la actividad
sea llevada a cabo en funcin de los hbitos
y habilidades cognitivas del paciente, entrenando al cuidador para que pueda realizar
una supervisin eficaz y proporcionando un
soporte prctico en la resolucin de problemas y soporte emocional al cuidador. Esta
manera de trabajar ha demostrado cierta evidencia cientfica ya que al trabajar de forma
individualizada supone un mayor impacto en

CARACTERSTICAS Y NUEVOS RETOS EN LA ESTIMULACIN COGNITIVA DOMICILIARIA

la mejora funcional (1), aumenta la satisfaccin y la percepcin de recompensa y por


tanto se reduce el estrs y mejora la respuesta emocional y se disminuye la sensacin de
carga de los cuidadores al sentirse ms capacitados en el mejor manejo de las actividades
de la vida diaria (2).
La intervencin en el familiar, o cuidador
principal, debe ir dirigida a proporcionar informacin y orientacin a la enfermedad, prevenir el aislamiento social, ensear habilidades para hacer frente a situaciones difciles
y controlar las emociones, mantener rutinas
para evitar la confusin, y ensear tcnicas
que permitan evitar que se desencadenen
conductas anmalas. Aunque el cuidador
principal puede colaborar en las tareas de estimulacin cognitiva, cabe no olvidar que el
cuidador principal no es una mano experta en
intervencin cognitiva entendida sta como
una intervencin con finalidad teraputica y
que de la misma manera que puede tener un
efecto beneficioso, pero tambin puede tener
efectos perjudiciales. En este sentido creemos que un papel relevante que puede liderar
de forma autnoma el cuidador de demencia,
por su conocimiento del paciente, es el de
favorecer hbitos intelectuales ya adquiridos previamente. Durante la ltima dcada
se han ido publicando diferentes estudios de
cohortes longitudinales en pacientes mayores sin demencia y se ha constatado que el
ejercicio de hbitos intelectuales saludables,
como por ejemplo la lectura, los juegos de
mesa, o tocar instrumentos musicales protegen del envejecimiento cognitivo patolgico
(3-5). No obstante estos estudios tienen una
serie de limitaciones como es que las muestras no han sido aleatorizadas, y las conclusiones a las que se llegan pueden ser debidas
a que los sujetos que genticamente estn
predispuestos a estar protegidos del deterioro cognitivo pueden estar predispuestos
a tener unos mejores hbitos intelectuales.
Este dilema ha sido respondido en estudios

longitudinales con gemelos (6-7) habindose


objetivado que la participacin en actividades intelectuales es un factor protector para
la demencia, en pacientes con mismo nivel
educacional.
Sobre las caractersticas ms relevantes del
facilitador de hbitos intelectualmente saludables estn en primer lugar el facilitador
la motivacin para realizar actividades con
el enfermo y la predisposicin a establecer
una rutina o planificacin diaria, dosificando
y regularizando las actividades. Ser importante procurar que el paciente est tranquilo,
relajado y sereno y no mantener una actitud
directiva, comportndose como un facilitador, respetando las decisiones del enfermo
y su dignidad como persona. Ser determinante actuar de forma flexible y cooperativa, adaptndose a las diferentes situaciones
o circunstancias del paciente. La actividad
deber ser adaptada en funcin de sus respuestas y limitaciones del paciente y ser
beneficioso evaluar positivamente los logros
y esfuerzos del paciente (8).

Adaptaciones del entorno


El concepto de Housing tiene su base y
fundamento en los deseos de las personas de
permanecer viviendo en su casa y su entorno
para garantizarse el mantenimiento del control sobre sus vidas y la toma de decisiones
en el acontecer cotidiano. Este es un modelo
de integracin en la propia comunidad muy
afianzado en los pases anglosajones que
ha permitido retrasar institucionalizaciones
no necesarias, es costo eficiente (a nivel
asistencial y sanitario) y permite mejorar el
bienestar y calidad de vida de las personas.
La calidad de vida y atencin depende
de cuatro pilares bsicos: de los principios
rectores de autonoma, independencia e inclusin social; de un modelo basado en las
capacidades preservadas; de la adaptacin
Informaciones Psiquitricas
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Magda Castellv Sampol

y personalizacin del entorno as como de


la evaluacin personalizada y permanente
ajustada a las necesidades cambiantes del
proceso de dependencia. En este sentido el
domicilio aporta seguridad y contencin, un
entorno afectivo y motivador, continuar la
terapia y facilita la transferencia de aprendizajes. De todos modos no debemos que
olvidar que el domicilio, no es el nico entorno de referencia y que a su vez puede ser
alternado con otros recursos socio-sanitarios
y asistenciales comunitarios (9)
La adaptacin del entorno es importante
porque permite prevenir la ocurrencia de situaciones peligrosas, facilita la realizacin
de actividades, aumenta la calidad de vida
(comodidad, intimidad,), optimiza el aprovechamiento de las capacidades funcionales
de la persona, evita comportamientos problemticos, ayuda al cuidador, y aporta beneficios psicolgicos (Sociedad espaola de
gerontologa, 2006). Las adaptaciones del
entorno no slo se deben de reducir al espacio fsico, pues tambin debemos considerar
las caractersticas de los estmulos, la tipologa de actividades y el grupo social (10). Uno
de los errores ms frecuentes en estimulacin
cognitiva son los errores de formato de las
actividades que llevamos a cabo, entendiendo que en ocasiones el fracaso en una determinada actividad puede ser atribuible a que
la actividad no est adaptada a las necesidades del paciente.

La intervencin cognitiva
La intervencin cognitiva en el domicilio
permite una atencin personalizada, el trabajo con el binomio paciente-familia y centrarse en metas potencialmente alcanzables.
La intervencin debe estar relacionada con la
funcionalidad, permite el abordaje afectivo y
emocional y debe estar constantemente reevaluada. En los ltimos aos se ha producido
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un gran avance y produccin de material de


papel y lpiz (que por su extensin se redirige al lector a la pgina web de CRE Alzheimer
(11)), as como en el desarrollo de programas
informticos y plataformas de estimulacin
cognitiva. En lo que se refiere a estos ltimos
cabe destacar como principales ventajas que
se trata de un mtodo interactivo y dinmico, con gran flexibilidad en la elaboracin de
programas, permite la graduacin del tiempo,
de la cantidad y caractersticas de estmulos
segn las necesidades del paciente, puede
ser ms motivador para el paciente, proporciona feedback inmediato y permite controlar la evolucin del paciente. Pero a su vez
tambin adolece de una serie de limitaciones
como son la poca familiaridad o dificultades
en el aprendizaje de su manejo en pacientes mayores, la no consideracin de variables emocionales, la falta contacto humano
o supervisin y de feedback en el anlisis del
proceso (adaptado de Tirapu (12)).
No obstante, detrs de la implementacin
de un entrenamiento cognitivo informtico
es imprescindible la figura de un experto en
intervencin cognitiva que pueda graduar las
condiciones de la actividad as como registrar los resultados y realizar un seguimiento
del paciente.
Finalmente otra forma de intervenir con el
paciente es a travs del juego como actividad intellectual. En la actualidad se estn
generando nuevas plataformas de juegos
adaptados para personas con dificultades o
deterioro cognitivo como es el caso de Memoriteca. Entre las condiciones destacar que
si la actividad se realiza en grupo ste no
debe ser muy numeroso (aproximadamente
3-4 participantes), buscar un juego que sea
motivador para el paciente, adaptar el juego al nivel cognitivo y cultural del paciente,
plantear el juego como una actividad cooperativa (para evitar frustraciones), evitar que
la actividad sea demasiado larga y repetitiva
(desarrollo mximo de 30-45 minutos), bus-

CARACTERSTICAS Y NUEVOS RETOS EN LA ESTIMULACIN COGNITIVA DOMICILIARIA

car un momento en que el paciente se sienta


ms predispuesto a colaborar y que atencionalmente no est disperso y actuar como un
colaborador o un facilitador.

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Conclusin
La estimulacin cognitiva domiciliaria
puede constituirse en una alternativa a los
recursos disponibles, sobre todo en aquellos
casos en que el paciente no puede beneficiarse de stos, como es el caso de pacientes
con problemas de desplazamiento. Significa
una frmula sostenible en combinacin con
el acceso a los recursos sociosanitarios comunitarios y permite que la comunidad se
convierta en un facilitador de potenciales en
lugar de un paliador de dificultades. Esto nos
facilita un abordaje con la familia ms real,
centrado en el binomio enfermo-cuidador as
como la transferencia de aprendizajes a nivel
funcional. La implementacin de nuevas tecnologas permite una atencin individualizada y personalizada y puede potenciar adems
un uso ms racional de los recursos humanos,
sin olvidar otras estrategias de intervencin.

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Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

77

UN MODELO COLABORATIVO EN EL MANEJO INTEGRAL DE


LAS DEMENCIAS
Joan Vilalta Franch
Psiquiatra.
UVaMiD i Unitat de Recerca de lInstitut dAssistncia Sanitaria de lIAS. Girona.
joan.vilalta@ias.scs.es

Resumen

Abstract

El estado actual de la evidencia permite asegurar que las unidades de demencia


son dispositivos eficaces y eficientes para
el diagnstico y manejo de estos pacientes.
Sin embargo, el incremento demogrfico, el
aumento de los pacientes con sospecha de
demencia, la preocupacin de la poblacin
ante estos temas, ha comportado un incremento de la lista de espera y el retraso en la
emisin de un diagnstico por parte de estas
unidades con la consiguiente prdida de su
calidad asistencial. La situacin econmica
determina que la posibilidad de reforzar o
crear ms unidades especficas sea difcil de
poder llevarlas a trmino por lo que hay que
buscar otros mecanismos que sin perder calidad en la asistencia de estos pacientes sean
ms eficientes. Proponemos un modelo que
incrementa la colaboracin en atencin primaria para el diagnstico de demencia y este
modelo colaborativo tendr continuidad y se
reforzar con otros programas especficos
como son el psicoeducativo, el de soporte a
los cuidadores y la rehabilitacin cognitiva.

The current state of evidence ensures that


dementia units are effective and efficient for
the diagnosis and management of patients
with dementia. However, the demographic
increase, the growing number of patients
with suspected dementia, and the concern of
the population regarding these diseases has
led to an increase in the waiting list, and a
delay in making a diagnosis, with the consequent loss of healthcare quality. Nowadays,
the economic situation makes it impossible
to increase the personnel or to build new
specialized units, so other mechanisms to
gain efficiency without losing quality of assistance are needed. We propose a model that
increases the collaboration between specialized units and primary care in the diagnosis
of dementia. This collaborative model will be
reinforced with other specific programs such
as psychoeducation, caregivers support, and
cognitive rehabilitation.
Key words: dementia, primary care, dementia units, SISDDAP.

Palabras clave: demencia, atencin primaria, unidades de demencia, SISDDAP.


Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

78

Joan Vilalta Franch

Introduccin
El progresivo envejecimiento de la poblacin, ms evidente a partir de la segunda mitad del siglo pasado, es un fenmeno generalizado en los pases desarrollados as como
en los pases en vas de desarrollo. En los
ltimos 50 aos se ha triplicado el nmero
de personas mayores de 60 aos en el mundo y las estimaciones demogrficas sealan
que este nmero se triplicar de nuevo en los
prximos treinta aos (Organizacin de Naciones Unidas, 2006). El envejecimiento de
la poblacin representa un reto importante
para los sistemas de cobertura social y sanitaria, no slo como consecuencia del incremento del gasto sanitario sino por el cambio
en el tipo de atencin social y sanitaria que
ocasionan algunas enfermedades asociadas
al envejecimiento (Brayne, 2007).
Las demencias, como modelo de enfermedad/es relacionadas con la edad, tambin
estn aumentando, con el resultado de un
rpido incremento en el nmero de estos
pacientes. Algunos factores de riesgo que
se asocian a una mayor tasa de demencia
tambin estn aumentando, por lo que la
prevalencia de la demencia puede aumentar
ms rpidamente de lo que se espera en los
prximos aos. Las demencias en general, y
la enfermedad de Alzheimer (EA) en particular, despiertan un gran inters y preocupacin desde la perspectiva de los servicios de
salud puesto que, adems de ser una de las
principales causas de incapacidad en personas de edad avanzada, requieren un elevado nmero de recursos sanitarios y sociales
(Brayne, 2007). Al mismo tiempo, los problemas financieros internacionales han reducido
los recursos disponibles para la inversin en
los servicios sociales y de salud. As pues, la
demencia es y ser un importante problema
de salud pblica.
Esta combinacin de un creciente nmero
de personas afectadas, una proporcin menor
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

de personas ms jvenes en la poblacin y la


reduccin de las finanzas pblicas ha creado
un contexto en el se debe potenciar la eficacia y la eficiencia de los servicios hasta donde sea posible para maximizar el beneficio en
salud del dinero invertido en los mismos. La
compra de nuevos servicios o incrementar el
tamao de los que disponemos tiene un tope
que viene marcado por los aspectos econmicos. No parece, pues, que sea una opcin
factible en muchos pases. La situacin econmica actual debe comportar una reflexin
sobre la disponibilidad de los servicios que
disponemos y slo podemos contemplar la
compra de nuevos servicios o potenciar los
que tenemos tras mejorar los rendimientos
de los que disponemos en todo lo que sea
posible.
Nuestro planteamiento para la mejora de
los servicios existentes en la atencin de los
pacientes con demencia se sustenta en dos
pilares bsicos: La colaboracin entre los
profesionales de atencin primaria (AP) y los
de dispositivos especializados y la utilizacin
de las nuevas tecnologas de comunicacin.

Unidades de demencia
(Memory clinics)
Hace unos 30 aos empezaron a surgir en
Europa servicios especficos para el diagnstico y manejo de los pacientes con demencia
(Van der Cammen et al., 1987). Esta necesidad vino determinada por las dificultades
tanto de los antiguos servicios de psicogeriatra como los de geriatra para dar la asistencia que necesitaban este tipo de pacientes.
As pues, estos nuevos servicios germinaron
y crecieron, la mayor parte de ellos, de forma
independiente a dispositivos asistenciales de
geriatra general o de psicogeriatra. En la
actualidad, esta desmembracin de servicios
se puede contemplar de forma negativa debido a la complejidad de los pacientes con

UN MODELO COLABORATIVO EN EL MANEJO INTEGRAL DE LAS DEMENCIAS

demencia que para su abordaje integral requieren de una visin multidisciplinar, por lo
que ningn actor debe ser excluido. Una integracin de servicios, y ms especficamente
los clsicos de atencin psicogeritrica y las
unidades de demencia, podra ofrecer un valor aadido superior a la suma de los valores
de cada uno de ellos por separado.
La gua clnica de la demencia NICE (NICE,
2007) realiza las siguientes recomendaciones
sobre la cartera de servicios de las unidades
de demencia:
a) Debe ser el nico punto de referencia
para todas las personas con un posible
diagnstico de demencia.
b) El personal sanitario de AP debe considerar remitir pacientes que muestran
signos de deterioro cognitivo leve (MCI)
para una evaluacin por los servicios de
evaluacin de memoria para ayudar a la
identificacin precoz de la demencia, ya
que ms del 50 % de las personas con
MCI tarde desarrollan demencia.
c) Los servicios de evaluacin de la memoria que identifican las personas con
deterioro cognitivo leve (incluidos los
que no tienen problemas de memoria,
puesto que puede estar ausente en las
primeras etapas de demencias no Alzheimer) deben ofrecer un seguimiento
para controlar el deterioro cognitivo y
otros signos de demencia posible con
el fin de planificar el cuidado en una
etapa temprana.
d) Los servicios de evaluacin de memoria
deben ofrecer un servicio de respuesta
para ayudar a la identificacin temprana y debe incluir una gama completa de
evaluacin, diagnstico, servicio teraputico y rehabilitacin para adaptarse
a las necesidades de las personas con
diferentes tipos y niveles de gravedad
de la demencia, as como a las necesidades de sus cuidadores y familiares.
e) Los servicios de evaluacin de memo-

ria deben garantizar un enfoque integrado para el cuidado de personas con


demencia y el apoyo de sus cuidadores,
en colaboracin con los dispositivos de
salud local, la asistencia social y las organizaciones de voluntarios locales.
Otros autores (Jolley & Moniz-Cook, 2009)
ofrecen una visin mucho ms amplia sobre
lo que las unidades de demencia deben proponer desde el punto de vista asistencial: 1.
Intervenciones mdicas. 2. Intervenciones
psicolgicas y otras terapias. 3. Intervenciones sociales y de apoyo a los cuidadores. 4.
Coordinacin con otros organismos. 5. Educacin y formacin. 6. Promocin de la salud.
7. Investigacin y auditora. 8. Seguimiento
/ soporte en el proceso de duelo.
Las unidades de demencia son altamente
valoradas por los pacientes, cuidadores, y
son reconocidas internacionalmente como
marcadores de calidad en servicios (Jolley &
Benbow et al., 2006). Esta valoracin no es
compartida del todo por parte de los profesionales de AP, por lo menos los del nuestro
medio, puesto que valoran negativamente
los dispositivos especializados por su escasa accesibilidad en situaciones urgentes y la
elevada lista de espera que retrasa la emisin
de un diagnstico. Adems las quejas incluyen que la informacin que se recoge en la
atencin especializada no se devuelve a AP
y que hay dificultades para el seguimiento
compartido de los pacientes (Coll de Tuero y
cols., 2011).
As pues, por una parte, hay evidencia sobre la eficacia de los elementos individuales
de las clnicas de memoria con un incremento
de la calidad de vida tanto de los pacientes
(Kessel y cols., 2008; Banerjje y cols., 2007)
como sus cuidadores (Logiudice y cols, 1999)
y han demostrado ser coste-efectivas (Banerjee & Wittenberg, 2009). La multidisciplinariedad que permiten la unidades especializadas es uno de los elementos que influyen en
la calidad de vida de los pacientes (Wolfs y
Informaciones Psiquitricas
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Joan Vilalta Franch

cols., 2008). Programas especficos que habitualmente estn incluidos en las unidades de
demencia, como es el de soporte a los cuidadores, disminuyen la institucionalizacin en
un 25 % (Mittelman y cols., 2006), la retrasan
entre 53 y 329 das (Brodaty y cols., 2003) y
disminuyen la carga del cuidador en ms de
un 60 % (Mittelman y cols., 2006). Por otra
parte, existen dudas sobre la eficacia tanto
de los programas integrados que ofrecen en
las unidades especializadas para la atencin
de los pacientes con demencia (Nourhashemi
et al., 2010), como de las actividades especficas, como por ejemplo los programas psicoeducativos y el soporte a los cuidadores
(Thompson et al., 2007). Asimismo, casi no
se dispone de valoraciones globales sobre el
funcionamiento de las clnicas de la memoria
en su conjunto (Melis y cols., 2009).
La eficacia, al menos en determinados elementos individuales, de los dispositivos especializados est amenazada por su propio
xito: El 64 % de estos dispositivos sufren
un incremento progresivo de la demanda y
un 83 % tiene lista de espera para la primera
valoracin (Lindesay y cols., 2002; Phipps &
OBrien 2002).
Debido a que la demencia es un problema social tan importante, se necesitan ms
pruebas que avalen la calidad de las clnicas
de la memoria. Sin embargo, puesto que los
problemas relacionados con la demencia son
demasiado urgentes, no debemos esperar a
realizar las acciones necesarias cuando la
evidencia est disponible. Se debe aprovechar el impulso que se ha creado en estos
ltimos aos para definir y poner en prctica
el estado de calidad de las clnicas multidisciplinarias de memoria en base a la mejor
evidencia disponible en la actualidad y en el
consenso de actuaciones, pero se debe hacer
con sensatez: en estrecha colaboracin con
todas las partes involucradas y acompaado
por una evaluacin rigurosa. Si las evaluaciones muestran un valor aadido como se
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

espera, no sern necesarios ajustes. Si no, la


poltica actual tendra que ser reconsiderada
(Melis y cols., 2009).

Atencin primaria y demencias


La demencia es comn entre las personas mayores, con una prevalencia estimada
de 11 % a 16 % entre las personas mayores
de 70 aos. En la mayor parte de los pases
occidentales los dispositivos de AP son los
mejor situados para ofrecer una atencin sanitaria integral a los pacientes con demencia
y a menudo, es el nico mdico disponible
para los pacientes ancianos con problemas
de memoria. Sin embargo, numerosos estudios han encontrado que hasta un 50 %-65 %
de los pacientes con demencia no tienen un
diagnstico de demencia documentado en su
historial clnico y que el 50 % de los pacientes diagnosticados no son tratados (Borson
et al., 2006; Illife et al., 2009). La sutileza
de los sntomas y las limitaciones de tiempo
en la prctica de la AP hacen que sea difcil para los mdicos de cabecera reconocer
y diagnosticar la demencia (Coll de Tuero y
cols., 2011).
Por otra parte, en el mbito de la AP no todos los casos que se detectan son remitidos
a los dispositivos especializados para realizar
el diagnstico etiolgico. Como motivos ms
relevantes para no remitir al paciente, destacan las dudas de los propios profesionales
sanitarios y las de los pacientes y/o familiares sobre los beneficios que puede suponer
una derivacin para efectuar el diagnstico
etiolgico (Zunzunegui et al., 2003). Sin
embargo, hay que sealar que el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, en este
caso farmacolgico, es coste-efectivo ante
el nihilismo teraputico (Hartz et al., 2012)
y su eficacia mejora cuando se combina con
estrategias no farmacolgicas (Onder y cols.,
2005).

UN MODELO COLABORATIVO EN EL MANEJO INTEGRAL DE LAS DEMENCIAS

Hay que prestar una especial atencin en


las zonas rurales, puesto que a pesar de que
los servicios de AP juegan un papel clave en
el acceso a los servicios en muchos sistemas
de salud, existe una mayor dificultad para la
derivacin a las unidades especializadas y los
cuidadores informales son ms reacios a buscar este tipo de servicios tanto antes como
despus del diagnstico. Las dificultades de
transporte y la distancia a los servicios especializados pueden actuar como una barrera
para el uso del servicio. (Weeks & Wallace
2008).
Aunque el Grupo de Servicios Preventivos
de los EE.UU. no recomienda el cribaje sistemtico de demencia, existen numerosas
razones que demuestran la importancia de
un diagnstico, entre ellas el la deteccin
de condiciones mdicas tratables que pueden causar deterioro cognitivo (por ejemplo,
efectos de la medicacin, las enfermedades
cardiovasculares o la depresin), ofrecer
tratamientos para los sntomas cognitivos
y conductuales de la demencia, mantener la
seguridad de los pacientes, y el apoyo a la
familia. Dada la importancia de la memoria
de los pacientes en el seguimiento de las recomendaciones de tratamiento de cualquier
patologa o condicin, la identificacin del
deterioro cognitivo en los pacientes es esencial (Boise et al., 2010). As pues, hay que
evitar el nihilismo diagnstico y buscar mecanismos que faciliten un diagnstico precoz
de las demencias.
Los profesionales de AP ofrecen un seguimiento de los pacientes con demencia que
permite mantener la calidad de vida de los
mismos de forma similar a los resultados
que se obtienen en el seguimiento que se
hace por parte de la asistencia especializada
(Meeuvsen et al., 2012). Por otra parte, en el
proceso diagnstico los profesionales de AP
son ms eficientes que la atencin especializada con un ahorro del 58 % (Wimo et al.,
2013).

Sin embargo, a pesar de que los mdicos


de AP son los que estn mejor situados, al
menos para la deteccin precoz, manifiestan
limitaciones para un correcto manejo de los
pacientes con demencia, como son: la escasa
formacin en esta rea especfica, la falta de
tiempo en la consulta, el manejo complicado
de estos pacientes, las comorbilidades frecuentes y la necesidad de apoyo familiar y
social (Coll de Tuero et al., 2011).

Demencias y nuevas tecnologas


La incorporacin progresiva de las tecnologas de la informacin y comunicacin
(TIC) a los servicios de salud est promoviendo un cambio profundo en la concepcin y
organizacin de las prestaciones sanitarias,
que ven mejorados el proceso asistencial y la
equidad de las actuaciones, al mismo tiempo
que sitan al paciente en el centro de todas
las actuaciones. Todo el mundo es consciente
de la importancia que actualmente tienen las
TIC y el futuro prometedor que pueden tener,
tanto en la informacin como en la comunicacin, para resolver los dficits de los actuales servicios sanitarios. En este sentido,
la telemedicina est llamada a ser una de las
posibles soluciones para adecuar las necesidades de los sistemas sanitarios.
Telemedicina, telesalud, telemonitorizacin o teleasistencia son algunos de los
trminos ms utilizados para describir la incorporacin de las TIC a las actuaciones a
distancia en los servicios de salud, definidas
tambin como modelos basados en el suministro de servicios de salud a distancia. La
telemedicina es un mtodo de trabajo que
permite que una persona sea explorada, monitorizada y/o tratada por un profesional sanitario situado fuera del lugar en el que se
encuentra el paciente. Esta definicin, probablemente, es poco exhaustiva, dado que
la telemedicina puede ofrecer muchos ms
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

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82

Joan Vilalta Franch

servicios que los derivados de la relacin


estrictamente directa entre el enfermo y el
personal sanitario.
De forma ms genrica, la telemedicina
se caracteriza por la utilizacin de servicios
multimedia que transfieren datos mdicos
(fotografas, imgenes radiolgicas, audio,
datos personales, videoconferencias...) de un
lugar a otro, va Internet, intranet, satlite o
por equipos telefnicos en videoconferencia,
lo que permite la comunicacin entre profesionales sanitarios, pacientes e instituciones
para efectuar el diagnstico, tratamiento,
consultas diversas o proyectos de formacin
continuada, con el objetivo de mejorar la accesibilidad de la informacin entre servicios
de la salud y con la finalidad de conseguir
que las distancias geogrficas, las barreras
sociales o culturales y el tiempo no impidan
que los pacientes reciban la atencin que requieran.
Los cambios demogrficos, sociales, polticos y tecnolgicos actuales afectan de forma
directa a los servicios sanitarios y sociales
que atienden a las personas de edad avanzada. El envejecimiento progresivo de la poblacin est provocando una continua adaptacin de las prestaciones sanitarias y es
motivo de preocupacin para el desarrollo de
los nuevos modelos sanitarios que permitan
satisfacer las necesidades asistenciales de
las personas mayores con enfermedades crnicas. A pesar de la existencia de estos cambios continuos de poltica sanitaria, los profesionales de la salud siguen teniendo como
objetivo primordial asesorar a los pacientes
segn los criterios de la medicina basada en
la evidencia, sobre todo a aquellos pacientes
con problemas mdicos y psicosociales complejos; proteger a los que no tienen voz; y
ofrecer continuidad en los cuidados a los pacientes y a sus cuidadores con el fin de que
puedan vivir sus vidas tan plenamente como
sea posible. Aunque algunas de las necesidades que presentan los pacientes con demenInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

cia no son propicias para la utilizacin de las


TIC, en numerosos casos la aplicacin de las
TIC puede dar un valor aadido a la asistencia sociosanitaria.
Su aplicacin no trata de sustituir el modelo asistencial tradicional de la consulta mdica presencial, sino de mejorar la relacin
entre ambos, al disminuir o evitar las barreras inherentes al sistema asistencial actual.
Adems, la implantacin de programas de telemedicina puede incrementar la experiencia
de los profesionales de la salud y proporcionar herramientas para que stos realicen una
distribucin ms eficiente de los recursos. En
este sentido, los resultados de la aplicacin
de programas en diversos problemas de salud
sugieren que la telemedicina permite reducir
las listas de espera, mejora las derivaciones
de los pacientes entre los diferentes profesionales, sobre todo en la AP, facilita una
asistencia especializada independiente del
lugar de residencia de los pacientes, e incrementa el grado de satisfaccin de los usuarios en trminos econmicos (ahorro en los
desplazamientos), por ejemplo. En el contexto de la psicogeriatra, diversos estudios han
mostrado que las personas de edad avanzada
con algn trastorno psiquitrico tienen menos probabilidad de ser diagnosticadas o de
recibir tratamiento que los adultos jvenes.
Este hecho puede deberse a mltiples factores, entre ellos a un menor conocimiento de
los trastornos psiquitricos, a dificultades en
el transporte y accesibilidad de estos pacientes, a la falta de costumbre de los mdicos
de medicina primaria para realizar diagnsticos psiquitricos, a que las personas mayores acepten el diagnstico psiquitrico
y a dificultades para hacer un diagnstico
psiquitrico en el contexto de comorbilidad
orgnica o problemas sociales. No todos, ni
mucho menos de los pacientes que acuden a
los servicios de AP con sospecha de demencia se derivan a consultas especializadas. Las
derivaciones son efectivas cuando logran una

UN MODELO COLABORATIVO EN EL MANEJO INTEGRAL DE LAS DEMENCIAS

perfecta comunicacin y coordinacin entre


ambas partes. De no ser as, el sistema origina deficiencias y problemas de relacin que
causan retrasos en la atencin del paciente
y generan la duplicacin de pruebas complementarias. El actual sistema sanitario ha
logrado una eficacia moderada, ya que tiene
dificultades para controlar la duplicacin de
pruebas complementarias, y se realizan seguimientos innecesarios, hecho que provoca
una baja satisfaccin entre todas las partes
implicadas. Las derivaciones electrnicas han
demostrado una comunicacin ms eficaz, un
seguimiento de los pacientes ms correcto,
una disminucin en el nmero de pruebas
complementarias y una mayor satisfaccin de
las dos partes, al mismo tiempo que permiten
una seleccin ms precisa de las derivaciones, lo que repercute en una mayor eficiencia
de los servicios. En otras especialidades, programas especficos dirigidos a traumatismos
maxilofaciales, oftalmologa y ciruga vascular han logrado una importante reduccin en
el nmero de visitas y una mejor seleccin en
la calidad de las derivaciones.
Los resultados de los programas de telemedicina para enfermos con demencia, tanto
institucionalizados como aquellos que residen en la comunidad, sugieren que su aplicacin permite mejorar la eficiencia de los
servicios asistenciales que se ofrecen e incrementan la accesibilidad de los pacientes
de AP a los especialistas, lo que comporta
una mejora en la calidad de vida de los pacientes y una disminucin de la carga de los
cuidadores]. Algunas evidencias apoyan que
las consultas por telemedicina desde AP a
la especializada mejoran el diagnstico y el
tratamiento y repercuten en el bienestar del
paciente con demencia.
La telemedicina, como herramienta de
ayuda en el diagnstico de la enfermedad
de Alzheimer, ha resultado fiable cuando se
ha realizado mediante videoconferencia. No
existen diferencias entre el diagnstico ba-

sado en una entrevista clnica presencial y


el diagnstico realizado mediante telemedicina. En programas basados en videoconferencia con entrevistas cara a cara, tanto para
el diagnstico como para la rehabilitacin
cognitiva de estos pacientes, se obtuvieron
tambin resultados similares. Tambin se han
desarrollado programas de telemedicina aplicados a las demencias dirigidos a ofrecer asesoramiento sobre el manejo de los pacientes
al personal de enfermera o para dar soporte
en lnea mediante informacin a los cuidadores, que tambin dieron buenos resultados (ver Vilalta i cols., 2007 para un mayor
profundidad de la telemedicina aplicada en
demencias).

Modelo colaborativo entre


unidad de demencias y atencin
primaria
La discusin no se basa en la eleccin entre AP y especializada (Jolley y cols, 2012)
para decidir quin debe realizar el manejo de
los pacientes con demencia, sino de cmo
encontrar un modelo de colaboracin entre
los diferentes dispositivos que se base en:
a) Formacin de los profesionales de primaria. Los mdicos de AP entrenados
realizan una correcta atencin (segn
las Guas de Prctica Clnica) de los pacientes con demencia tanto en el diagnstico, tratamiento farmacolgico y
las recomendaciones en la utilizacin
de servicios de apoyo (Downs y cols.,
2006; Boise y cols., 2010; Donath y
cols., 2010). Facilitar instrumentos de
cribaje en primaria incrementa la deteccin de demencia y deterioro cognitivo (Downs y cols., 2006; Boise y
cols., 2010; Donath y cols., 2010). El
cribaje en grupos de elevado riesgo determinar una deteccin precoz de las
demencias.
Informaciones Psiquitricas
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Joan Vilalta Franch

b) Las dificultades de transporte y la distancia a los servicios especializados


pueden actuar como una barrera para
el uso del servicio (Weeks & Wallace
2008), por lo tanto, un sistema eficiente tiene que reducir el nmero de
desplazamientos de los pacientes a los
servicios hospitalizados.
c) El incremento progresivo del nmero
de pacientes derivados a los servicios
hospitalizados y el retraso en el proceso diagnstico motivado por las listas
de espera valoracin (Lindesay y cols.,
2002; Phipps & OBrien 2002) requiere
de un sistema para poder priorizar a los
pacientes segn sus necesidades.
d) Se ha demostrado que homogeneizar y
estandarizar la evaluacin psicogeritrica en AP da un valor aadido a la
atencin de los pacientes con demencia
(Boise y cols., 2010).
e) El disponer de la mxima informacin
de AP permite a los especialistas evitar
la duplicacin de pruebas complementarias.
f) La colaboracin con AP en el diagnstico determina posibilidad de establecer
estrategias longitudinales ms eficientes en casos de deterioro cognitivo leve
o en los casos de duda para el diagnstico de demencia. El deterioro cognitivo es un elemento cuantitativo y si
en un momento determinado hay dudas
diagnsticas, la caracterstica progresiva de algunas demencias determina
que la variable tiempo puede ayudar
en el diagnstico. No se debe olvidar
que el diagnstico de demencia es eminentemente clnico y que las pruebas
complementarias slo son tiles tras el
diagnstico de demencia para especificar la etiologa. Las nuevas clasificaciones, como el DSM 5, siguen apuntando
hacia criterios clnicos para el diagnstico de Trastorno Neurocognitivo Mayor.
Informaciones Psiquitricas
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g) La concienciacin de los profesionales


de AP en el diagnstico de demencia
incrementa el nmero de demencias detectadas (Boise y cols., 2010). Por lo
tanto, cualquier programa debe incluir
elementos de concienciacin de los
profesionales de primaria en el diagnstico de las demencias.
h) La utilizacin de las nuevas tcnicas
de comunicacin es bsicos para una
comunicacin gil y eficiente entre
los profesionales de primaria y los de
la especializada (Vilalta y cols., 2007).
La mejora en el intercambio de formacin permitir un soporte ms gil y
de mayor calidad entre los diferentes
profesionales, y favorecer la continuidad asistencial. Asimismo, determinar
una respuesta rpida ante las posibles
contingencias que pueden acontecer en
la evolucin de los pacientes con demencia.
i) Compartir estrategias que habitualmente
estaban incorporadas slo en la cartera
de servicios de las unidades especializadas, como puede ser el caso de programas psicoeducativos, soporte a los
cuidadores o incluso la rehabilitacin
cognitiva. Establecer qu pacientes
pueden tratar y qu estrategias pueden emplear los profesionales de AP y
cules los profesionales ms especializados.
j) Un modelo de colaboracin eficiente
tendra que incrementar la satisfaccin
de todos los actores: pacientes, familiares y profesionales tanto de primaria
como de dispositivos especializados.

UN MODELO COLABORATIVO EN EL MANEJO INTEGRAL DE LAS DEMENCIAS

SISDDAP (Sistema Informatizado de soporte en el Diagnstico


de Demencia en la Atencin
Primaria). Modelo colaborativo
propuesto en el diagnstico de
las demencias
El SISDDAP incluye un cuaderno de recogida de datos electrnico (e-CRD) compuesto
por diversas variables clnicas y sociodemogrficas, el cual consta de un mdulo de cribado y otro mdulo diagnstico ms extenso
para los pacientes positivos al cribado. El eCRD est implementado en la historia clnica
informatizada del programa E-CAP presente
en las ABS del Institut Catal de la Salut.
Tras una sesin formativa en cada ABS-E, el
e-CRD del SISDDAP est a disposicin de todos los profesionales sanitarios de las ABSs.
Los profesionales de AP son libres de utilizar
el SISDDAP o de remitir a los pacientes con
sospecha de demencia a la Unidad de Demencias para su diagnstico a travs del procedimiento habitual mediante la hoja de solicitud de interconsulta. La implementacin
del SISDDAP consiste en que el profesional
sanitario de AP utiliza los cuestionarios e
instrumentos incluidos en el e-CRD y remite de forma electrnica dicha informacin a
la Unidad de Demencias. Seguidamente, un
profesional de la Unidad de Demencias evala la informacin y la complementa con la
informacin disponible en la historia clnica
informatizada del paciente, a la que el profesional de la Unidad de Demencias puede
acceder de forma remota. El SISDDAP permite
que el profesional de la Unidad de Demencias
disponga de forma estandarizada de la informacin sobre el motivo de consulta, sobre el
tipo y tiempo de evolucin de los signos y
sntomas sugestivos de demencia as como la
cuantificacin del grado de deterioro cognitivo y funcional por medio de pruebas neuropsicolgicas. Adems, mediante el acceso
remoto a la historia clnica del paciente en el

ABS, el profesional de la Unidad de Demencias dispone de toda la informacin del estado de salud del paciente registrada por su
mdico de AP (consultas, diagnsticos y tratamientos farmacolgicos). A partir de toda
la informacin disponible, el profesional de
la Unidad de Demencias puede establecer el
grado de sospecha diagnstica de demencia
a distancia y sin una visita presencial al paciente, y remitirle un informe al mdico de
AP del paciente o bien programar una visita
presencial para el paciente en la Unidad de
Demencias para una evaluacin en persona.
En ambas situaciones y en pacientes de baja
complejidad es el propio mdico de AP quien
informa al paciente del diagnstico (en la segunda situacin, tras recibir el informe despus de la visita presencial). Por el contrario,
en pacientes con mayor complejidad, son los
profesionales de la Unidad de Demencias los
que dan la informacin.

Instrumentos incluidos en el
SISDDAP
El mdulo de cribado del SISDDAP est
compuesto por un motivo de consulta estandarizado (prdida de memoria referida
por el paciente o la familia, conductas sociales/funcionales desadaptativas referidas
por la familia/observadas por el profesional
sanitario, cambios de conducta/personalidad referidas por la familia/observadas por
el profesional sanitario, sintomatologa depresiva y otros motivos) y por los siguientes
instrumentos psicomtricos: Memory Impairment Screen (MIS), Geriatric Depression Scale
5 (GDS-5), General Practitioner Assessment of
Cognition (GPCOG).
Si un paciente resulta positivo para el mdulo de cribado, el profesional sanitario de
AP puede continuar con el modulo de diagnstico durante la misma visita o bien citar
al paciente para otra ocasin y administrar
los instrumentos que lo constituyen, que
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

85

86

Joan Vilalta Franch

son los siguientes: Mini-Mental State Examination (MMSE), Patient Health Questionnaire
9 (PHQ-9), Blessed Dementia Rating Scale
(BDRS), Cuestionario con historia clnica estandarizada y registro de factores de riesgo,
Exploracin neurolgica breve estandarizada
(pares craneales, marcha, reflejos, presencia
de extrapiramidalismo y presencia de trastornos motores), La solicitud de una prueba de
neuroimagen se realiza de acuerdo con las
recomendaciones de la Sociedad Canadiense
de Neurologa (para una mayor descripcin
de los instrumentos utilizados en el SISDDAP
ver Vilalta-Franch y cols., 2012).

Resultados
Para conocer la viabilidad y el grado de implementacin del SISDDAP se realiz un estudio comparando 4 ABSs experimentales en
las que los profesionales tenan la opcin de
utilizar el SISDDAP o el mtodo tradicional
de derivacin, con 4 ABSs en las que slo podan realizar las derivaciones por este ltimo
mecanismo. A los 18 meses las cuatro ABS
que incorporaron el SISDDAP remitieron 215
(45,3%) solicitudes mediante el programa de
telemedicina, y el 82,2% de estas solicitudes
tena slo dos o menos datos faltantes. El
coeficiente de correlacin intraclase fue superior a 0,70 entre todos los instrumentos
evaluados. Se consider el SISDDAP como un
programa de telemedicina asincrnico que
tiene una buena acogida entre los profesionales de AP. Tras una formacin adecuada, el
grado de concordancia de los instrumentos
psicomtricos es aceptable (Vilalta-Franch y
cols., 2012). En la actualidad el el SISDDAP
est implementado en las 14 ABSs que dependen de la Unidad de Demencias, que tienen como poblacin de referencia 301.121
habitantes.

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

El SISDDAP y...
El SISDDAP est demostrando su eficacia
y eficiencia en el proceso de diagnstico de
la demencia y en la comunicacin entre los
profesionales de los diferentes dispositivos
de AP y la medicina especializada, lo que
favorece un mejor seguimiento de estos pacientes. Sin embargo, el uso del SISDDAP no
es suficiente para cubrir la atencin que se
requiere de las unidades de demencia. Para
ello hay que intentar trasladar a AP partes de
la atencin que requieren los pacientes con
demencia.
Existen evidencias mltiples sobre la eficacia de la rehabilitacin cognitiva, por lo
que esta estrategia teraputica ya figura en
las Guas de Prctica Clnica para el manejo
de las demencias. Sin embargo, estos programas han demostrado eficacia cuando se
mantienen un tiempo mnimo de 6 meses.
Este tiempo mnimo requerido dificulta la
adherencia a los programas, sobre todo en
pacientes de zonas rurales (Orrell y cols.,
2005). La utilizacin de las nuevas tecnologas permitira la realizacin de programas
de rehabilitacin cognitiva aprovechando la
experteza de los profesionales de los dispositivos especializados. Sin embargo, estas
estrategias no permitirn la externalizacin
total, puesto que existen pacientes de elevada complejidad que requieren de una mayor
experteza en su manejo y, por lo tanto, necesitaran de los cuidados de los profesionales
ms especializados.
El soporte a los cuidadores son programas
clave en las unidades especializadas que han
demostrado un elevado grado de eficacia
(Dias i cols., 2008). Las personas integradas
en estos programas deben seguir beneficindose de los mismos en modelos colaborativos
entre AP y especializada (Callahan y cols.,
2006), por lo que intentaremos aplicar en
nuestra rea de referencia un modelo colaborativo dentro del proyecto SISDDAP, con

UN MODELO COLABORATIVO EN EL MANEJO INTEGRAL DE LAS DEMENCIAS

una mayor implicacin de los profesionales


de AP y con el soporte de la experiencia y
conocimientos de los profesionales de especializada.

Conclusiones
El modelo colaborativo en el soporte en
el diagnstico de las demencias en atencin
primaria (SISDDAP) ha demostrado ser viable
(incremento progresivo del nmero de profesionales de atencin primaria que se adhiere
a este programa) y eficiente manifestado por
una disminucin del nmero de visitas que
tienen que realizar los pacientes a las unidades especializadas, incremento del nmero
de deterioro cognitivo detectados, estandarizacin de la informacin remitida desde
primara a la especializada, comunicacin
gil entre los diferentes actores que intervienen en el manejo de estos pacientes La
aceptacin de este programa de soporte en
el diagnstico ha determinado incrementar
el modelo colaborativo con otros programas.
En estos momentos se est trabajando para
desarrollar de forma conjunta un programa de
soporte a los cuidadores con demencia y posteriormente intentaremos descentralizar parte de la rehabilitacin cognitiva en pacientes
de baja complejidad.

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Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

91

INTERVENCIONES DOMICILIARIAS PARA PERSONAS


CON DEMENCIA Y SUS CUIDADORES: EJEMPLO DE
INTEGRACIN DE SERVICIOS EN ESCOCIA
Dr. Csar Rodrguez
Consultant in Old Age Psychiatry and Lead Clinician Older People and
Dementia, NHS Tayside, Escocia.
crodriguez@nhs.net

Resumen
En el 2007, el gobierno escocs anunci que
las demencias seran una prioridad nacional.
Desde entonces ha habido un gran cambio en
el panorama de las demencias en este pas.
En el 2011 el gobierno escocs hace pblico el objetivo de establecer los cnones de
servicios para las personas con demencia y
entrenar, a distintos niveles, a todas las personas que cuidan a estos pacientes. A partir
de abril del 2013, el nuevo objetivo que el
gobierno escocs implementa es el derecho de
toda persona con demencia a tener apoyo tras
el diagnstico de hasta un ao de duracin.
Sin embargo, el mayor y ms radical cambio
en Escocia va a suponer la integracin de servicios sanitarios (NHS) y de servicios sociales,
programado para el 2015.
Teniendo en cuenta este contexto, se exponen los servicios domiciliarios que nuestros
equipos de psicogeriatra integrados ofrecen a personas con demencia y sus cuidadores.
Se considera importante, dados los cambios demogrficos y el aumento de personas
que vemos en las etapas iniciales de la enfermedad, el mantenimiento de un servicio
integrado capaz de asesorar, tratar y apoyar

a personas con demencia y sus cuidadores y


familiares en cualquier estado de la enfermedad.
Palabras clave: demencia, servicios para
demencias, servicios integrados, Gobierno
Escocs.

Abstract
In 2007, the Scottish Government announced that Dementia would be a national priority. Since then, the landscape for dementia
in this country has changed dramatically.
In 2011, the Scottish Government sets out
the standards for the care of people with
dementia as well as the necessary training
for staff looking after people with dementia.
From April 2013, a new target is set up in
which all patients newly diagnosed with dementia will be offer a minimum of one year
post-diagnostic support. However, the most
substantial change in Scotland will be the
forthcoming integration of Health and Social
Care Services due to start in 2015.
Within the above context, the function of
our integrated community mental health
team for people with dementia and their carers is described.
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

Dr. Csar Rodrguez

Cambios y proyecciones
demogrficas en Escocia

It is of paramount importance, given the


demographic changes and the increasing
number of patients seen in the earlier stages of the illness, to achieve an integrated
service able to assess, manage and support
people with dementia and their carers at any
stage of the illness.

Los cambios demogrficos que vemos en la


mayora de los pases desarrollados, se pueden apreciar en las tendencias demogrficas
de Escocia. Una disminucin en la poblacin
menor de 65 aos (influenciada por cambios
en la fertilidad de la poblacin, expectativas
de vida e ndices de inmigracin) y un aumento en la poblacin mayor.

Key words: dementia, integrated services,


dementia services, Scottish Government.

Figure 1: The projected percentage change in


Scotlands population by age group.
100%
82%
80%
Percentage change

92

60%
40%

27%

20%
3%
0%
-20%

0-15

-3%

1%

-3%

18-29

30-44

45-59

Age

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

60-74

75+

INTERVENCIONES DOMICILIARIAS PARA PERSONAS CON DEMENCIA Y SUS


CUIDADORES: EJEMPLO DE INTEGRACIN DE SERVICIOS EN ESCOCIA

En Escocia, es la poblacin de los ms ancianos la que va a sufrir un aumento ms significativo. Entre el 2010 y el 2035 se calcula que
la poblacin de mayores de 75 aos aumentar

un 85% en Escocia. El nmero de centenarios


en este pas de unos 5 millones de habitantes
era de 820 en el 2010 y se espera que aumente
a 7,600 en el 2035 (1).

Figure 2: Projected change in proportion of population aged 75 and over


from 2010 to 2035

Change in percentage points

10
9
8
7
6
5
4
3
2
0

Belgium
Luxembourg
United Kingdom
Greece
Norway
Spain
Swedwn
Italy
Ireland
Lithuania
France
Estonia
Portugal
Iceland
Austria
Switzerland
Romania
Latvia
Hungary
Denmark
Scotland
Cyprus
Bulgaria
Czech Republic
Slovakia
Slovenia
Germany
Netherlands
Finland
Poland
Malta
Liechtenstein

La poblacin en todos los pases europeos


se calcula que envejecer pero en distintos grados de severidad. La grfica siguiente
muestra cmo la proporcin de la poblacin
mayor de 75 aos en Escocia va a aumentar
proporcionalmente ms que en la mayora del
resto de los pases europeos. (1)
En respuesta, entre otros factores, a estos
cambios y proyecciones demogrficas y a las
dificultades econmicas, en el 2011 el gobierno escocs publica un programa de cambio que cubre toda una dcada (Reshaping
Care for Older People: A Programme for Change

2011-2021) (2). En este documento, el gobierno escocs es consciente de que no es una


cuestin de extender los servicios actuales
para las personas mayores sino de modificarlos radicalmente para asegurar sostenibilidad.
Se hace mayor hincapi en la prevencin y
anticipacin, apoyo a cuidadores y familiares,
ayuda a personas mayores para que continen
viviendo en sus hogares, ms tecnologas aplicadas al cuidado y el desarrollo del sector del
voluntariado y apoyo comunitario. Se concluye que es necesario transferir recursos de los
hospitales a los servicios comunitarios.

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

93

94

Dr. Csar Rodrguez

Contexto poltico con respecto a


las demencias en Escocia.
2007 la demencia como prioridad nacional
para el gobierno escocs.
2008 mejoras en el diagnstico. Se establece
el objetivo para abril del 2011 de alcanzar como mnimo un 61% de la prevalencia de demencia estimada (segn
las cifras del estudio epidemiolgico
Eurodem) diagnosticada y registrada en
las listas de los mdicos de cabecera.
Escocia alcanza el objetivo y es el pas
del Reino Unido con mayor nmero de
pacientes diagnosticados. (3).
2009 se publica la primera estrategia nacional para las demencias.
2011 se publican dos documentos importantes:
Standards of Care for Dementia in Scotland (4), donde se especifican los cnones que todo servicio de demencias
debe cumplir incluyendo el proceso
diagnstico, apoyo postdiagnstico
y communitario, apoyo a familiares y
cuidadores, tratamientos especficos y
cuidados en fases terminales.
Promoting Excellence Framework for
Dementia (5). Todos los empleados del
servicio de salud y de servicios sociales
tienen que completar entrenamiento en
demencia a distintos niveles (nivel 1:
todos los empleados; nivel 2: todos los
empleados en contacto directo con pacientes con demencia y sus cuidadores;
nivel 3: aquellos empleados que ofrecen
servicios para personas con demencia;
nivel 4: empleados especialistas en el
cuidado de demencias).
2013 en abril comienza un nuevo objetivo
nacional garantizando apoyo postdiagnstico a todos los pacientes durante
un mnimo de un ao (6). En junio se
publica la segunda estrategia nacional
(7).
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

2015 se consolidar la integracin de servicios de salud y servicios sociales (8). Se


acuerda una nueva estructura Health
and Social Care Integration con presupuestos integrados y un nico director
en cada rea. El papel de los profesionales de la salud se intensifica en relacin
a las decisiones clave en el desarrollo
de servicios. Menos dinero es dirigido
al cuidado de pacientes en instituciones
(hospitales, residencias) y ms dinero se utilizara para desarrollar servicios
comunitarios.
A continuacin expondr algunos de los servicios integrados que ofrecemos a pacientes
con demencia y sus cuidadores en el condado
de Angus, Escocia.

Servicio Postdiagnstico
En el condado de Angus (parte del Servicio
Nacional de Salud de Tayside), iniciamos este
Servicio a finales del 2004. Es un ejemplo de
integracin de servicios sociales, sanidad y el
sector del voluntariado (Alzheimer Scotland).
Angus tiene una poblacin de unas 22.000
personas mayores de 65 aos. Tenemos dos
profesionales empleados a jornada completa
(una enfermera con experiencia en servicios
sociales y un enfermero especializado en psicogeriatra). Los dos han obtenido mster en
psicoterapia especfica para pacientes con
demencia y trabajan junto a la empleada de
Alzheimer Scotland (ONG de demencias ms
importante en Escocia) en Angus. La gran
mayora (>95%) de los pacientes dirigidos a
este servicio vienen diagnosticados de nuestro
servicio de psicogeriatra. El nmero de estos
pacientes ha ido creciendo de forma gradual
de 60 en el 2005 a 150 en el 2012.
Tras el diagnstico, uno de los trabajadores
lleva a cabo visitas domiciliarias a una hora
y da conveniente para el paciente y sus cuidadores o familiares. Durante les sesiones, se

INTERVENCIONES DOMICILIARIAS PARA PERSONAS CON DEMENCIA Y SUS


CUIDADORES: EJEMPLO DE INTEGRACIN DE SERVICIOS EN ESCOCIA

ofrece informacin especfica sobre el tipo de


demencia, ayuda prctica sobre el manejo de
sntomas de la enfermedad, informacin referente a medicacin, planificacin de futuro y
aspectos legales, solicitud de ayudas econmicas, consejo sobre demencia y conduccin
y psicoterapia de apoyo en casos especficos.
Tambin se llevan a cabo distintos grupos de
apoyo y sociales para personas con demencia
y sus familiares. Tras el periodo de asesoramiento, los pacientes y sus familiares tienen
un plan de cuidado completo y, en casos necesarios, se pueden derivar a otros servicios.
El nuevo objetivo del gobierno escocs con
respecto al apoyo postdiagnstico entr en
vigor en abril del 2013 y estipula claramente
que toda persona diagnosticada de demencia
en Escocia podr optar por recibir dicho apoyo
de hasta un ao de duracin (6). El concepto
de link worker (trabajador/a de enlace) se
establece como punto de contacto para los
pacientes una vez las intervenciones de apoyo
inmediatas han finalizado.

Equipos comunitarios de
psicogeriatra integrados
En Angus, los equipos comunitarios de psicogeriatra se integraron en 1999 cuando profesionales y directivos de sanidad y servicios
sociales decidieron este modelo, entonces
vanguardista en Escocia.
Los tres equipos en Angus (uno por localidad), varan en tamao pero para daros una
idea del nmero de profesionales describir el
equipo de la zona sur del condado con una poblacin de unos 12.000 habitantes mayores de
65 aos. El equipo consta de los siguientes profesionales con dedicacin exclusiva al equipo:
1 jefa de equipo (Trabajadora Social especializada en salud mental)
7 Case Managers: 3 trabajadoras sociales, 3 enfermeras psiquitricas y 1 terapeuta ocupacional

6 Support Workers (equivalente a ayudante de enfermera)


1 secretaria/administrativa
Parte del equipo tambin lo forman otros
profesionales con otras responsabilidades
clnicas a parte del equipo comunitario:
2 psicogeriatras
Residentes en psiquiatra o en medicina de
familia (1 o 2)
1 psicloga especializada en geriatra
Residente de psicologa geritrica.
Los Case Managers tienen papeles genricos comunes a todos ellos: asesoramientos de
estados mentales y cognitivos bsicos, asesoramiento de necesidades econmicas y sociales, apoyo a cuidadores y familiares, organizar
etapas de respiro y otros servicios domiciliarios, control de respuesta a determinadas
intervenciones teraputicas, organizacin de
reuniones interdisciplinarias en casos de alto
riesgo o abuso y coordinacin con otras agencias. Tambin tienen papeles especficos:
Los trabajadores sociales tienen ciertas
obligaciones profesionales relacionadas
con la legislacin vigente (tales como tutoras) y relacionadas con leyes de salud
mental en Escocia.
Los empleados de sanidad llevan a cabo
intervenciones especficas de enfermera
psiquitrica (como el manejo y control
de psicofrmacos, revisin de respuesta
a inhibidores de la colinesterasa, examen
psiquitrico detallado e intervenciones
teraputicas especficas) e intervenciones
y asesoramientos concretos por parte del
terapeuta ocupacional (como asesoramientos funcionales y adaptaciones ambientales).
Los aspectos positivos de este modelo integrado se pueden resumir desde dos puntos
de vista:
Para el paciente y familiar: representa un
nico punto de contacto con los servicios para gente con demencia, un nico
trabajador por paciente (con la habilidad
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

95

96

Dr. Csar Rodrguez

de asesorar e implementar las intervenciones y servicios necesarios) con menos


derivacin a otros servicios (ahorrando
en tiempo y burocracia), un abordaje ms
completo e integral y la introduccin de
Support Workers (ayudantes del equipo
que ayudan a pacientes a socializarse y
normalizar su situacin as como visitas
regulares para controlar la evolucin de
sntomas).
Para los miembros del equipo: adquisicin
de nuevos conocimientos y habilidades,
ms oportunidades de entrenamiento,
mejor comunicacin y entendimiento de
las distintas profesiones, ms posibilidad
de tener estudiantes de otras disciplinas
y utilizacin de habilidades genricas.
Sin embargo, tambin existen retos con
respecto a este modelo para los distintos
miembros: diferentes condiciones de empleo, adquirir nuevas competencias mientras
se conserva la identidad profesional, explicar
este papel menos tradicional a otras agencias,
uso de distintos sistemas informticos (muchas veces incompatibles), inspecciones mltiples y distintas culturas y estilos en las dos
organizaciones (sanidad y servicios sociales).

Equipo de enlace para personas


con demencia
El equipo de enlace para demencias en Angus cubre tantos residentes con demencia en
residencias geritricas como pacientes con
esta condicin en salas de medicina en hospitales comunitarios.
Con la reduccin gradual de camas hospitalarias y el crecimiento de la poblacin mayor,
ms personas con demencia viven en la comunidad, en particular en residencias geritricas.
En Angus hay 29 residencias con un total de
1023 camas (de las cuales, 120 son para pacientes son demencia severa y problemas conductuales).
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

Las necesidades de estos pacientes en residencias son cada vez ms complejas y no


siempre cubiertas por las instituciones en las
que viven. Un estudio llevado a cabo por dos
cuerpos gubernamentales en Escocia (Mental
Welfare Commission for Scotland y Care Commission) y publicado en el 2009 (9), encontr
que en las residencias que visitaron de una
forma aleatoria, el 70% de residentes tenan
algn grado de demencia, solo un 24% tenan una historia personal detallada, 50% de
residentes no haban salido de la residencia
durante todo el ao anterior, el 75% tomaban
1 ms medicinas psicoactivas y con pocos
seguimientos mdicos, el personal tena poco
conocimiento de las leyes de salud mental y
solo un 33% de las residencias haban proporcionado formacin especfica en demencias
a sus empleados.
Nuestro equipo de enlace para esta poblacin consta de tres enfermeras (dos psiquitricas y una general), con apoyo de psiquiatra, psicloga y farmacutica. Su objetivo es
mejorar el cuidado de pacientes con demencia
y evitar ingresos hospitalarios o cambios de
residencia innecesarios. El acceso al equipo de
enlace est abierto a personal de las residencias, mdicos de familia y otros profesionales
de equipos comunitarios. Las funciones de
este equipo incluyen:
Apoyar y aconsejar al personal de las residencias respecto al manejo de pacientes con
demencia (tcnicas conductuales y cambios
ambientales, control del dolor, identificacin
y tratamiento de estados confusionales agudos).
Proporcionar educacin al personal sobre
aspectos de demencias en particular del
manejo de cambios funcionales y conductuales.
Ayudar en la transicin del paciente con
demencia del hospital a la residencia.
Consejo sobre el uso de medicinas psicoactivas y seguimiento de pacientes con
neurolpticos.

INTERVENCIONES DOMICILIARIAS PARA PERSONAS CON DEMENCIA Y SUS


CUIDADORES: EJEMPLO DE INTEGRACIN DE SERVICIOS EN ESCOCIA

Bibliografa
1. Demographic change and an ageing
population, Finance Committee 2nd Report, 2013 (Session4). Published by the
Scottish Government on 11th February
2013.
2. http:/www.scotland.gov.uk/Topics/
Health/care/reshaping
3. http:/www.alzheimers.org.uk/dementiamap
4. Action to support the change programme, Scotlands National Dementia
Strategy, The Scottish Government,
Edinburgh, June 2011
5. A framework for all health and social
services staff working with people with
dementia, their families and carers, The
Scottish Government, Edinburgh, June
2011.
6. http://www.isdscotland.org/HealthTopics/Mental-Health/DementiaPost-diagnostic-Support-Target/
Dementia-Post-Diagnostic-Support-HEATTarget-Measurement-Overview.pdf
7. Scotlands National Dementia Strategy
2013-2016, The Scottish Government,
Edinburgh, 30 May 2013.
8. http:/www.scottish.parliament.uk/parliamentarybusiness/Bills/63845.aspx
9. Remember, Im still me, published by
the Care Commission and the Mental
Welfare Commission for Scotland, 2009.

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

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98

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

99

SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN


DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE PSICOGERIATRA:
CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Elena Fernndez Arin
Mdico especialista en Geriatra.
Unidad de Psicogeriatra. Hospital Ricardo Bermingham. Fundacin Matia. San Sebastin.
elenafarin@yahoo.es
Trabajo de final de Mster en Psicogeriatra, premiado con el segundo premio de la promocin
2011-2013.

Resumen
Introduccin: Los sntomas psicolgicos y
conductuales asociados a la demencia (SPCD)
aparecen en cualquier fase de la enfermedad,
empeoran el deterioro cognitivo y aumentan
la sobrecarga del cuidador. Objetivos: valorar
si los pacientes con demencia y SPCD mejoran
tras el ingreso en la U. Psicogeriatra. Describir los psicofrmacos empleados. Pacientes y
mtodo: estudio prospectivo, descriptivo durante el 2012 de los ingresos para control de
SPCD. Valoracin psicoconductual a travs de
informacin en la historia clnica durante la
primera y ltima semana de ingreso. Clasificacin y evaluacin de los sntomas atendiendo al modelo definido por el NPI-NH. Anlisis descriptivo de los resultados clasificando
la muestra segn tipo y grado de severidad
de demencia. Resultados 86 casos. NPI medio al ingreso 24 al alta 8. Mejora conductual
en toda la muestra independiente al subtipo
y severidad de demencia. Delirios, agitacin,
irritabilidad, conducta motora inadecuada e
insomnio son los sntomas ms frecuentes en
Alzheimer, demencia vascular, mixta, frontal
y Lewy. Aumenta la prescripcin de inhibidores de la acetilcolinesterasa, memantina
y antidepresivos. Prctica retirada de neuro-

lpticos tpicos y reduccin de benzodiacepinas. Conclusiones: muestra de edad muy


avanzada, en estadio grave de demencia. La
valoracin geritrica y el diseo de un plan
de atencin individualizado son claves en la
mejora conductual y funcional. Es necesario
fomentar la creacin de servicios de atencin
eficientes que cubran las necesidades descritas mediante infraestructuras y profesionales
especializados.
Palabras clave: Demencia. Sntomas neuropsiquitricos. NPI. Tratamiento. Psicofrmacos. Enfermedad de Alzheimer.

Abstract
Introduction: Behavioural and Psychological Symptoms in people with Dementia (BPSD)
occur at any stage of the disease, worsen the
cognitive impairment and increase the caregiver burden. Objectives: To assess whether
patients with dementia and BPSD improve
after the Psychogeriatrics Unit admission.
To describe the psychotropic medicine used.
Patients and method: Prospective and descriptive study, during 2012 for the hospital
admissions for BPSD control. Psycho behavioural assessment through the patients meInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

100 Elena Fernndez Arin

dical record, during the first and the last week


of admission. Classification and evaluation of
symptoms according to the model established by the NPI-NH. Descriptive analysis of
the sample results, according to the type and
the degree of dementia. Results: 86 medical
cases. Average NPI at admission 24, average
upon medical discharge 8. Behavioural improvement throughout the sample regardless the
subtype and the degree of dementia. Delirium,
agitation, irritability, inappropriate motor behaviour and insomnia are the most common
symptoms in Alzheimers disease, together
with vascular, mixed or frontal dementia and
Lewy body disease. An increase of the prescription of cholinesterase inhibitors, memantine
and antidepressants is observed. Practically a
total withdrawal of typical antipsychotics and
a benzodiazepines reduction occurs. Conclusions: Sample of very elderly in severe stage
of dementia patients. The geriatric assessment
and the design of an individualized plan of
care are the key for behavioural and functional
improvement. The establishment of efficient
care services, the development of the correct
infrastructure and the promotion of specialized professionals should be encouraged in order to meet all the described needs.
Key words: Dementia. Neuropsychiatric
symptoms. NPI. Medical Treatment. Psychotropic medicine. Alzheimers disease.

Introduccin
Al igual que en el resto de los pases desarrollados, la poblacin en Guipzcoa ha envejecido. Los datos del Eustat indican que el
nmero de personas mayores de 80 aos supera en el 2012 a las 50.000 personas, siendo
la previsin para el 2020 que unos 163.000
guipuzcoanos superarn los 65 aos. El envejecimiento de la poblacin obliga a adaptar
los sistemas de atencin sanitaria diseando
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

servicios adecuados que contemplen la atencin a las personas con patologa crnica e
invalidante.
El proyecto de crear una Unidad de Psicogeriatra en Guipzcoa surge dentro del
plan Estrategia para afrontar el reto de la
cronicidad en Euskadi septiembre 2010 (1)
y del Plan de Atencin a los pacientes con
demencia.La Unidad se ubica en el Hospital
Ricardo Bermingham de la Fundacin Matia.
El hospital tiene 106 camas concertadas por
el Servicio Pblico de Salud Osakidetza, distribuidas en unidades especializadas de Cuidados Paliativos, Convalecencia, Ortogeriatra y
Psicogeriatra.
La Unidad de Psicogeriatra est dirigida a
la atencin en rgimen de hospitalizacin de
personas con diagnstico (al menos de presuncin) de demencia que presenten una situacin de desestabilizacin clnica condicionada
por la presencia de sntomas psicolgicos y/o
conductuales que necesiten una supervisin e
intervencin de carcter ms intensivo que el
que pueda darse desde otros niveles asistenciales sanitarios o sociosanitarios.
Tras la aprobacin del proyecto por parte de
Sanidad, se realizaron adaptaciones arquitectnicas y se form un equipo especfico formado por un mdico geriatra, una enfermera
referente, una neuropsicloga, una terapeuta
ocupacional y una trabajadora social, que junto con personal de enfermera y auxiliar ya
existentes comienza su andadura en febrero
del 2011.
El presente estudio parte de la inquietud
de valorar de forma objetiva si los pacientes
con demencia que ingresan por presencia de
sntomas psicolgicos y conductuales mejoran
al alta, as como las medidas farmacolgicas
aplicadas para su control.

Problemtica
La prevalencia de demencia en Espaa oscila entre el 5,2% y el 13,9%. Actualmente exis-

SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE 101


PSICOGERIATRA: CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

ten unas 500.000 personas diagnosticadas de


Enfermedad de Alzheimer (EA) en Espaa. La
prevalencia se duplica cada 5 aos a partir de
los 60 aos de edad, alcanzando el 40% entre
los que cumplen 85 o ms aos (2). Se estima
que en el ao 2020 el nmero total de casos
con demencia en el mundo alcanzar la cifra
de 42 millones y de 81 millones en el 2040 si
no se producen cambios relevantes en la mortalidad de la poblacin y no se desarrollan estrategias preventivas o curativas eficaces (3).
La conferencia de consenso convocada por
la Asociacin Internacional de Psicogeriatra
en 1996 acu el trmino behavioural and
psycological symptoms of dementia para aludir a un conjunto de sntomas y signos que
pueden aparecer en las personas con demencia. Los sntomas psicolgicos y conductuales
asociados a la demencia (SPCD) son definidos
como trastornos de la percepcin, del contenido del pensamiento, del nimo y de la conducta que frecuentemente ocurren en pacientes con demencia (4).
Han pasado en los ltimos aos, de ser un
sntoma ms que acompaa a la enfermedad,
a convertirse en uno de los criterios NIA-AA
para el diagnstico de demencia de cualquier
causa (5).
Muchos investigadores destacan la importancia de los sntomas no-cognitivos, ya que
son muy prevalentes y predictores del declinar
en el futuro (6).Los estudios realizados sobre
la presencia de estos sntomas en pacientes
con demencia ponen de manifiesto que pueden aparecer en cualquier fase de la enfermedad y que en la prctica totalidad aparece
algn tipo de SPCD (7) en algn momento del
curso de la enfermedad.
Producen en los pacientes una angustia
desproporcionada en comparacin con las
manifestaciones cognitivas de la enfermedad.
Conocemos que empeoran el deterioro cognitivo, la discapacidad funcional e implican un
declive cognitivo ms rpido. Estos sntomas
tambin se cobran un alto precio en los cuida-

dores, con aumento de la sobrecarga, siendo


una de las principales causas de institucionalizacin e incluso necesidad de ingreso hospitalario temporal cuando la intensidad de estos
sntomas es severa ( 2,3,6,7).
La gravedad de la demencia es un factor
determinante en el coste de la enfermedad,
siendo los costes de la asistencia sanitaria
casi el doble en las fases graves que en las
fases leves.
Es crucial que haya sistemas de evaluacin
y medida de los SPCD que sean exactos, sensibles y seguros. El Inventario Neuropsiquitrico
(Neuropsychiatric Inventory, NPI Cummings et
al, 1994) es un cuestionario breve, que rellena
un informador fiable que indica si el paciente
ha presentado alguno de los sntomas descritos a lo largo del ltimo mes. Responde con
una puntuacin en la que relaciona frecuencia
con gravedad y la repercusin que le produce.
Se ha convertido en un punto de partida til y
universalmente empleado para la deteccin y
estudio de los SPCD tanto en el mbito asistencial como en la investigacin. Aunque tiene muchos puntos fuertes como la sensibilidad
al cambio, una de sus debilidades es que la
informacin es proporcionada por el cuidador
y no por el paciente directamente. Esta valoracin est sujeta a sesgos de recuerdo, a sesgos
relacionados con presencia de trastornos afectivos en el cuidador (ej. depresin), aspectos
culturales, educacinetc. Existe una versin
espaola del Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home (NPI-NH) (8), que incluye el dominio de sueo y apetito/alimentacin a la
versin original del NPI.
El perfil de los SPCD en los diferentes subtipos de demencia es lo suficientemente distintivo como para proporcionar informacin
diagnstica diferencial. As se ha descrito que
los pacientes con enfermedad de Alzheimer
muestran altos ndices de apata, irritabilidad,
ansiedad y depresin; los pacientes con demencia frontotemporal altos ndices de apata
y desinhibicin mientras que los pacientes con
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

102 Elena Fernndez Arin

demencia con cuerpos de Lewy padecen alucinaciones visuales, delirios y depresin y los
pacientes con demencia vascular sufren ms
apata y depresin.
La evaluacin y medida de estos sntomas
es crucial en la investigacin en demencia, sobre todo en ensayos clnicos donde el cambio
o la ausencia de cambio son indicadores de la
eficacia de los tratamientos (9).

Objetivos
Objetivo principal:
Valorar si los pacientes que ingresan por
sntomas psicolgicos y conductuales asociados a demencia, mejoran tras el ingreso en la
Unidad de Psicogeriatra.

Objetivos secundarios:
Describir el perfil de los sntomas neuropsiquitricos de la muestra total, analizar si
existen perfiles sintomticos diferentes segn tipo y severidad de demencia. Describir
los psicofrmacos empleados en el tratamiento.

Material y Mtodo
Caractersticas del estudio:
Estudio prospectivo, descriptivo de enero a
diciembre de 2012 de los pacientes con demencia que ingresan en la unidad de psicogeriatra del Hospital Bermingham (F. Matia)
para control de sntomas psicolgicos y conductuales.
Criterios de exclusin:
Pacientes que ingresan por delirium
Pacientes que no cumplen los criterios
clnicos (NIA-AA 2011 de demencia)

Informaciones Psiquitricas
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Valoracin clnica y clasificacin de


los pacientes:
Tras el ingreso en la unidad, durante las primeras 72 horas a todos los pacientes se les
realiza una valoracin geritrica integral que
incluye:
Valoracin clnica: anamnesis y exploracin fsica, exploraciones complementarias
pertinentes en cada caso (analtica de sangre, B12, ac.flico, TSH, radiografas, ECG y
prueba de neuroimagen en caso de no haber
ninguna previa).
Valoracin cognitiva: MEC-35, GDS-FAST.
Valoracin neuropsicolgica (protocolo
GERMCIDE, protocolo CERAD, test de los
7 minutos y anlisis cualitativo) en todos
aquellos casos en los que hay dudas sobre
el diagnstico sindrmico y/o etiolgico de
demencia.
Valoracin funcional: Indice de Barthel,
escala que permite valorar el grado de autonoma en la actividades bsicas de la vida
diaria. Puntuacin mnima 0 que equivale
a dependencia total y mxima de 100. Se
evala la situacin previa al ingreso y a las
48 horas.
Valoracin social: mediante entrevista al
cuidador principal sobre aspectos de condiciones de vivienda, barreras arquitectnicas, apoyo social formal e informal.
Valoracin de riesgos al ingreso: se han diseado protocolos especficos en el Hospital
Bermingham que permiten evaluar la presencia de riesgo de sufrir delirium, lceras
por presin (Indice de Norton), prdidas
o fugas, desnutricin y episodios de broncoaspiracin por disfagia. Aplicando medidas de prevencin definidas en cada caso.
Una vez por semana se realiza una reunin
interdisciplinar formada por (auxiliar de enfermera, enfermera, neuropsicloga, terapeuta
ocupacional, trabajadora social y mdico). En
la reunin se define el diagnstico etiolgico
de demencia a la luz de los resultados obteni-

SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE 103


PSICOGERIATRA: CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

dos por las diferentes valoraciones, se describen los sntomas psicolgicos y conductuales
detectados y su evolucin. Se disea el Plan
de Atencin Individualizado (PAI) y se definen
los objetivos asistenciales para cada caso.

Valoracin psicoconductual:
Dado que los pacientes ingresan en su mayora procedentes de una estancia de al menos una semana en el Hospital Universitario
Donostia y a que un nmero no desdeable
de casos viven solos o el cuidador principal
en una persona de edad muy avanzada, no se
ha considerado aplicar la versin espaola del
NPI-NH segn procedimiento habitual.
El sistema de evaluacin de la presencia,
intensidad y frecuencia de los sntomas psicoconductuales se ha realizado a travs de la
informacin recogida en la historia clnica en
cada turno por mdicos y enfermeras durante
la primera y la ltima semana de ingreso.
La clasificacin de los sntomas as como la
evaluacin de la intensidad y frecuencia de los
mismos se ha realizado atendiendo el modelo
definido por el NPI-NH en el que se registra
la presencia de delirios, agitacin, depresin/
disforia, irritabilidad/labilidad, apata/indiferencia, ansiedad, euforia, comportamiento motor anormal, sueo, y apetito. Para cada una
de estas conductas se evala la frecuencia : 0=
ausente; 1=ocasionalmente (menos de una vez
por semana); 2=a menudo ( alrededor de una
vez por semana); 3=frecuentemente ( varias
veces por semana, pero no a diario); 4=muy
frecuentemente ( a diario o continuamente),
y la gravedad: 1= leve ( provoca poca molestia al paciente); 2= moderada (ms molesto
para el paciente, pero puede ser redirigido por
el cuidador); 3= grave ( muy molesto para el
paciente y difcil de redirigir). El resultado
por cada tem se obtiene de la multiplicacin
de la frecuencia por la intensidad, y una vez
sumados los resultados de cada uno se obtiene
la puntuacin global de la escala.

Psicofrmacos:
Se recoge el tratamiento psicofarmacolgico que recibe cada paciente al ingreso y
al alta, atendiendo la siguiente clasificacin:
inhibidores de la acetil colinesterasa (IACEs),
memantina, neurolpticos tpicos y atpicos,
antidepresivos, anticomiciales, benzodiacepinas, clometiazol y trazodona (ste ltimo pese
a ser un antidepresivo se ha analizado por
separado por su empleo ms como hipntico
que como antidepresivo en pacientes con demencia y trastornos del sueo).

Anlisis de datos:
Recogida de datos en una base de datos excel diseada especficamente para el estudio.
Dado que los datos obtenidos no siguen una
distribucin normal, no se han podido aplicar ni el test de Student ni la prueba de
Chi-cuadrado para comparar las variables. Se
realiza un anlisis estadstico descriptivo de
las variables: porcentajes, medias y tablas de
frecuencia.
Clasificacin de la muestra de dos formas diferentes para analizar la presencia de sntomas
psicolgicos y conductuales y su evolucin durante el ingreso: una primera clasificacin en
funcin del tipo de demencia y la segunda, en
funcin del grado de deterioro cognitivo por
puntuacin en el MEC-35 en tres grupos: MEC
< 10, MEC 11-24 y MEC>24.

Resultados
Caractersticas de la muestra:
Durante el 2012 ingresan 116 pacientes de
los cuales cumplan criterios para participar en
el estudio 86: 46 hombres y 40 mujeres de 80
aos de edad media (edad media de los hombres: 78 y de las mujeres: 82). Previamente al
ingreso 37 vivan con su cnyuge, 17 solos, 16
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

104 Elena Fernndez Arin

con hijos, 13 con un cuidador no familiar, 2


con hermanos y 1 en un centro gerontolgico.
Al alta, 41 ingresan en un centro gerontolgico ,36 vuelven a su domicilio, 7 se trasladan
a un centro sociosanitario y 2 fallecen. Con
respecto a la situacin funcional medida por
el Indice de Barthel, al ingreso la puntuacin
media fue 41/100 y al alta: 51/100. La puntuacin media global del NPI al ingreso fue de
24 (con un mnimo de 4 y un mximo de 62) y
al alta de 8 (con un mnimo de 0 y un mximo
de 29 puntos).La estancia media de ingreso
fue de 32 das.
Se realizan 33 nuevos diagnsticos de demencia y valoracin neuropsicolgica formal
en 54 casos. Se diagnostican 37 casos de demencia por Enfermedad de Alzheimer (EA), 17
de demencia vascular, 14 de demencia frontotemporal (DFT), 10 de demencia mixta y 5 de
demencia por cuerpos de Lewy (DCL), 2 de
demencia alcohlica y 1 caso de demencia secundaria a TCE.
Predomina el sexo masculino en el grupo de
demencia vascular, DFT y DCL. El grupo de demencia mixta el de edad media ms avanzada,
86,8 aos, y el de demencia frontotemporal el
ms joven con 72 aos de media. Con respecto
a la puntuacin media del NPI por cada subtipo, las puntuaciones ms altas corresponden
a los subtipos de demencia vascular y mixta.
Los subtipos con mayor dependencia funcional
al ingreso corresponden al grupo de demencia
mixta y demencia por cuerpos de Lewy. Todos
los subtipos de demencia mejoran en la puntuacin global del NPI y de Barthel al alta. Tabla 1
La puntuacin media del MEC-35 fue de
11 puntos, y la distribucin por la escala de
deterioro global GDS-FAST de Reisberg fue:
GDS-FAST 5: 11/86; GDS-FAST 6: 66/86, GDSFAST 7: 9/86. Cuando analizamos la muestra
segn severidad de deterioro en tres grupos:
MEC<10, MEC 11-24, y MEC>24, se aprecia que
predomina el sexo femenino en el grupo de
MEC 11-24 siendo ste el grupo ms numeroso
y de edad ms avanzada 82,3 aos. La punInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

tuacin global del NPI y la situacin funcional


al ingreso son peores conforme el deterioro
cognitivo aumenta. Todos los subgrupos mejoran tanto en la puntuacin del NPI como en
el Barthel. Tabla 2

Anlisis de los sntomas


psicolgicos y conductuales (SCPD)
Con respecto al anlisis de los SCPD por subtipo de demencia al ingreso, en los pacientes
con EA los delirios, la agitacin, la irritabilidad, la conducta motora inadecuada y el insomnio son los ms frecuentes.
En demencia vascular los sntomas ms frecuentes son los delirios, la agitacin, la ansiedad, la irritabilidad y el insomnio. En los
dos grupos la agitacin y el insomnio afectan
a ms del 50%. En los pacientes con DFT los
sntomas ms frecuentes son los delirios, la
ansiedad, la apata, la agitacin, la conducta
motota inadecuada y el insomnio.
Estos cuatro ltimos afectan a ms del 50%
de los casos. Los pacientes con demencia
mixta presentan en ms del 50% delirios, agitacin, ansiedad, irritabilidad, conducta motora inadecuada e insomnio y por ltimo en
los cinco casos demencia por cuerpos de Lewy
los sntomas ms frecuentes son los delirios,
las alucinaciones, la agitacin, la irritabilidad,
la conducta motora inadecuada y el insomnio.
Al alta el sntoma ms refractario al tratamiento, es la agitacin. Tabla 3 y grfico 1.
Todos los subtipos mejoran globalmente en la
puntuacin NPI. Los casos de demencia con
cuerpos de Lewy y DFT son los que menos mejoran. Grfico 2
El mismo anlisis pero clasificando la muestra segn severidad de deterioro cognitivo,
muestra que en los pacientes con MEC <10 la
presencia de sntomas conductuales que afectan a ms del 40%, es mayor que en el resto
de los grupos.
Aunque la agitacin es un sntoma que afecta a ms del 50% de los pacientes en los tres

SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE 105


PSICOGERIATRA: CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

grupos, solo en el subgrupo de MEC < 10 persiste en un porcentaje superior al 40% al alta.
Los pacientes con MEC<10 la agitacin, la
conducta motora inadecuada y el insomnio
afectan a ms de la mitad de los casos, y los
delirios, la ansiedad y la irritabilidad al menos
al 40%. En el grupo de demencia moderada
MEC 11-24 los sntomas ms frecuentes son
los delirios, la agitacin, la irritabilidad y el
insomnio y en los pacientes con MEC>24 los
delirios, la agitacin, la irritabilidad y el insomnio afectan a ms del 50%, mientras que
la ansiedad al 44%. Tabla 4

Evaluacin de los psicofrmacos


que reciben al ingreso y prescritos
al alta
Al ingreso reciban tratamiento especfico
para la demencia con inhibidores de la acetil colinesterasa (IACE) 26 pacientes (30%)
y memantina 11 (12%), incrementndose la
prescripcin de ambos al alta a un 41% y 24%
respectivamente. El empleo de neurolpticos
tpicos se reduce del 23% al 1% al alta, con
un incremento en de la prescripcin de neurolpticos atpicos que pasa del 53% al 62%.
El nmero de pacientes que toman algn tipo
neurolptico al ingreso es de 69, mientras que
al alta son 55. Se realiza una retirada importante en el empleo de benzodiacepinas
que pasa del 54% (47/86) al ingreso, al 24%
(21/86) al alta; con un incremento del empleo
de antidepresivos 42% frente al 65%. El uso
de trazodona se mantiene prcticamente igual
en un porcentaje del 40%. Se reduce el empleo
de clometiazol de 12 a 7 pacientes al alta.
Se duplica el nmero de pacientes que toman
anticomiciales al alta. Grfico 4

Anlisis de la prescripcin por


tipos de demencia:
Los IACEs se prescriben al alta en un porcentaje >50% slo en EA y en la DCL y la me-

mantina en un porcentaje superior al 40% slo


en EA. Al alta reciben neurolpticos atpicos
en un porcentaje superior al 50% los pacientes del grupo EA, DFT y demencia mixta. El
tratamiento con antidepresivos al alta es superior al 40% en todos los tipos de demencia,
mientras que el empleo de benzodiacepinas es
inferior al 35% en todos ellos. La trazodona se
indica al alta en un porcentaje superior al 40%
en EA y demencia vascular. Slo en el grupo de
demencia frontotemporal el empleo de anticomiciales al ingreso y al alta supera el 50%. Los
neurolpticos atpicos y los antidepresivos son
los frmacos ms empleados tanto al ingreso
como al alta en todos los subtipos de demencia. Tabla 5

Anlisis de la prescripcin segn


puntuacin en el MEC
Los IACEs se prescriben en ms del 40% de
los casos en los grupos con puntuacin en el
MEC >10. Los neurolpticos atpicos son el frmaco ms empleado tanto al ingreso como al
alta en los tres grupos, con una prescripcin
al alta superior al 50% en todos ellos. Los antidepresivos se indican al alta en al menos el
50% de los casos en los tres grupos. El uso
de benzodiacepinas es del 75% en el grupo
de MEC 11-24 grupo que registra niveles de
insomnio ms elevados. Tabla 6

Discusin
Este estudio, ha permitido responder a la
pregunta inicial planteada sobre el beneficio
en el control de los sntomas psicolgicos
y conductuales en pacientes con demencia
que aporta el ingreso en la Unidad de Psicogeriatra de F. Matia, as como describir
los sntomas psicoconductuales y su manejo
farmacolgico. El tamao de la muestra y
la distribucin de los datos impiden realizar un tratamiento estadstico que permiInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

106 Elena Fernndez Arin

tiera valorar la presencia de asociaciones de


sntomas significativas por tipo de demencia
o por severidad de la misma, por lo que el
anlisis es descriptivo.
El estudio tiene inters por las caractersticas de la muestra pues se trata de una poblacin de edad muy avanzada, edad media
de 80 aos, en un estadio grave de demencia, 87% en estadio GDS-FAST de Reisberg
> 6, con una puntuacin media en el MEC
11/35.
Numerosas publicaciones informan que
el soporte del cuidado de los pacientes con
demencia se mantiene en la familia. En el
caso de los pacientes atendidos en la unidad
queda igualmente reflejado as, el 98% de
los pacientes viven en la comunidad, el 43%
con su cnyuge que en su mayora se trata
de una persona de edad avanzada. Pese a
que la demencia es una enfermedad conocida y divulgada ampliamente en los medios
de comunicacin seguimos encontrando casos de pacientes sin diagnosticar en fases
muy avanzadas de la enfermedad e incluso
viviendo solos. El 40% de la muestra ingresa
sin diagnstico de demencia y aproximadamente el 20% viven solos.
Los sntomas conductuales ms frecuentes
en los pacientes ingresados son la agitacin
y el insomnio que afectan a ms del 50% de
los casos cuando se analizan por tipo de demencia. Le siguen en frecuencia los delirios
y la irritabilidad.
Ambos sntomas son muy disruptivos, de
difcil manejo y fuente de gran sobrecarga en el cuidador, por lo que se entiende
que sean motivo de ingreso en una unidad
especializada. Esto explicara las diferencias
observadas en otros estudios en la comunidad en la que la presencia de sntomas como
apata es mucho ms elevada (2).
No se ha podido evaluar si existen diferencias estadsticamente significativas en
los diferentes sntomas conductuales por
tipo de demencia o por severidad de la misInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

ma por lo que no se ha demostrado la existencia de un patrn distintivo en la muestra.


Es un dato importante el hecho de que los
pacientes durante el ingreso mejoran su situacin funcional medida por el Indice de
Barthel, pese a estar ingresados en un hospital y en un estadio avanzado de demencia.
Esta mejora se mantiene cuando se analiza
por subtipo de demencia como por severidad
de la misma.
Con respecto a la mejora conductual medida por el NPI-NH se aprecian mejoras en
cada sntoma, independientemente del grado de progresin de la enfermedad como del
subtipo de la misma. La agitacin es el sntoma ms refractario al tratamiento, pese a
ello, slo persiste en ms del 50% de los
casos en el grupo de demencia mixta y en
el de MEC<10.
Al igual que en otros estudios (9,10) se
mantiene la tnica descrita: a mayor severidad de demencia mayor presencia de trastornos conductuales. As se ve en la tabla
2 cmo aumenta la puntuacin del NPI
NH y disminuye la puntuacin en la escala
Barthel conforme el deterioro cognitivo es
mayor.
Con respecto al tratamiento farmacolgico, para el manejo de los SCPD se vislumbra la tendencia al empleo de psicofrmacos segn las recomendaciones de
prescripcin en geriatra en general y en
concreto en demencia (11,12,14). As se
incrementa un 41% el uso de inhibidores
de la acetil colinesterasa y un 24% el de
memantina, primera lnea estratgica para
el control de estos sntomas.
En segundo lugar se suspende el uso de
neurolpticos tpicos a favor de los atpicos,
por su perfil de efectos secundarios menos
intenso. Su prescripcin al alta es de un 62%
que aunque impresiona por ser elevada, se
puede entender sabiendo que es el grupo
farmacolgico mas ampliamente usado para
tratar estos sntomas pese a tener un efecto

SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE 107


PSICOGERIATRA: CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

modesto pero significativo en el control de


la agresividad cuando se emplean a corto
plazo ( 6 a 12 semanas) (13). Un estudio
transversal en una muestra de 1155 pacientes, que examina la relacin entre los sntomas neuropsiquitricos en Enfermedad de
Alzheimer y el grado de severidad concluye
que los sntomas neuropsiquitricos, salvo la
depresin mayor, son ms frecuentes en las
fases ms avanzadas de la enfermedad. Los
pacientes con demencia grave probablemente no sean capaces de expresar sntomas de
depresin, en consecuencia estos pacientes
muestran ms conductas inadecuadas (agitacin, agresividad, ansiedad)(10).
Estudios postmortem sugieren que determinados patrones de prdida neuronal y la
alteracin del sistema adrenrgico pueden
ser factores importantes en la presencia de
agitacin y agresividad en la EA. Los hallazgos de los estudios sobre la probabilidad de
asociacin entre la agitacin en EA y el polimorfismo del trasportador de serotonina,
enfatiza el empleo de los ISRS en el tratamiento de estos sntomas(12).
Bajo estos postulados se indican los antidepresivos en los pacientes durante el
ingreso apreciando un incremento al alta.
Adems, frmacos antidepresivos como
la mirtazapina y el escitalopram de perfil sedante ayudan a controlar sntomas de
ansiedad y e insomnio permitiendo retirar
las benzodiacepinas en un porcentaje importante de casos as como emplear dosis
ms bajas de neurolpticos. Los anticomiciales se han prescrito principalmente en la
demencia frontotemporal para el manejo de
conductas de impulsividad y conducta motora aberrante.
La mejora conductual al alta no se debe
atribuir exclusivamente a los cambios realizados a nivel farmacolgico. En la Unidad
de Psicogeriatra el paciente es abordado de
forma interdisciplinar, con un sistema de
valoracin geritrica en la que se evala al

paciente en la esfera clnica, cognitiva, funcional y social, con posterior diseo de un


Plan de Atencin Individualizado en el que
participan conjuntamente todos los miembros del equipo. La aplicacin de medidas
no farmacolgicas (estimulacin cognitiva,
psicomotricidad, medidas ambientales facilitadoras, aromaterapia) junto a este sistema
de evaluacin y trabajo, son bajo mi punto
de vista fundamentales no slo para mejorar
el control de los SCPD, sino que para evitar
que el paciente empeore funcionalmente durante el ingreso.
El mayor soporte social al alta con un
porcentaje de institucionalizacin del 47%
muestra nuevamente que estos sntomas empeoran tanto la calidad de vida del paciente
como la del cuidador siendo una fuente de
incremento de gasto sanitario y social.

Conclusiones
Mientras la comprensin de la base biolgica de los sntomas conductuales sea limitada y la eficacia y tolerabilidad de los
frmacos disponibles siga a debate, seguir
siendo indispensable individualizar el tratamiento en cada caso evaluando cuidadosamente los sntomas diana, usar medidas no
farmacolgicas y emplear los frmacos menos dainos durante el periodo de tiempo
ms corto posible.
Los sntomas psicolgicos y conductuales
pueden aparecer en cualquier fase de la enfermedad, son fuente de mayor empeoramiento cognitivo y funcional, adems de malestar en el paciente, son causa de mayor
sobrecarga en el cuidador e incremento de
recursos econmicos.
Es necesario fomentar la creacin de servicios de atencin eficientes que, como el
presentado, cubran las necesidades descritas
mediante infraestructuras y profesionales especializados.
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

108 Elena Fernndez Arin

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SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE 109


PSICOGERIATRA: CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Tabla 1.Caractersticas generales por subtipo de demencia


N

EDAT

SEXO

MEC

NPI
Ingreso

NPI Alta

BARTHEL
Ingreso

BARTHEL
ALTA

EA

37

80,4

H:11
M: 26

12

23,4

Mejor 35/37
Peor 2/37

45,7

Mejor 22/37
PEOR 7/37

DFT

14

72

H:11
M:3

4,2

24,3

Mejor 12/14
Peor 2/14

43,7

Mejor 8/14
PEOR 3/14

Vascular

17

82,8

H:15
M:2

14

25,5

Mejor 16/17
Peor 1/17

40,1

Mejor 9/17
PEOR 2/17

Mixta

10

86,8

H:3
M:7

10,8

26,7

Mejor 10/10

28

Mejor 10/10

Lewy

77,4

H:5

9,6

24,2

Mejor 4/5
Peor 1/5

27

Mejor 5/5

TOTAL

83

80

H: 46
M: 40

11

24

Mejor 77/83
Peor 6/83

41

Mejor 54/83
PEOR 12/83
IGUAL 20/83

Tabla 2. Caractersticas generales por severidad de deterioro cognitivo


N

EDAT

SEXO

NPI
Ingreso

NPI Alta

BARTHEL
Ingreso

BARTHEL
ALTA

MEC<10

40

78,7

H:24
M: 16

26,05

Mejor 38/40
Peor 2/40

30,5

Mejor 23/40
Peor 6/40

MEC 11-24

37

H:14
M:23

23,6

Mejor 35/37
Peor 1/37

46,7

Mejor 25/37
Peor 6/37

MEC>24

H:7
M:2

22,5

Mejor 7/9
Peor 2/9

65,7

Mejor 4/9
Peor 2/9

82,3

76,8

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

110 Elena Fernndez Arin

Tabla 1.Caractersticas generales por subtipo de demencia


Vascular

DFT

Mixta

Lewy

mM

Alta

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

Delirios

16
(43%)

4
(10%)

8
(47%)

4
(23%)

6
(42%)

3
(21%)

5
(50%)

3
(60%)

3
(60%)

Alucinacin

3
(8%)

2
(11%)

2
(11%)

3
(21%)

5
(100%)

3
(60%)

Agitacin

32
(86%)

12
(32%)

13
(76%)

8
(47%)

10
(71%)

6
(42%)

10
(100%)

6
(60%)

5
(100%)

2
(40%)

Depresin

10
(27%)

7
(19%)

6
(35%)

6
(35%)

3
(21%)

4
(28%)

1
(1%)

Ansiedad

13
(35%)

4
(10%)

8
(47%)

5
(29%)

6
(42%)

2
(14%)

6
(60%)

3
(30%)

1
(20%)

1
(20%

Euforia

1
(2,7%)

1
(2,7%)

1
(7%)

1
(7%)

Apata

2
(5,4%)

3
(8%)

2
(11%)

1
(5%)

7
(50%)

5
(35%)

1
(1%)

1
(20%)

1
(20%)

Desinhibicin

4
(10%)

3
(8%)

6
(35%)

3
(17%)

3
(21%)

2
(14%)

1
(20%)

1
(20%)

Irritabilidad

18
(48%)

9
(24%)

7
(41%)

5
(29%)

4
(28%)

4
(28%)

6
(60%)

4
(40%)

2
(40%)

2
(40%)

Conducta
motora aberrrante

15
(40%)

7
(21%)

6
(35%)

2
(11%)

8
(57%)

5
(35%)

5
(50%)

2
(20%)

2
(40%)

1
(20%)

Insomnio

23
(62%)

12
(32%)

14
(82%)

7
(41%)

10
(71%)

6
(42%)

6
(60%)

3
(30%)

3
(60%)

2
(40%)

Apetito

1
(2,7%)

1
(2,7%)

1
(5%)

3
(21%)

1
(7%)

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE 111


PSICOGERIATRA: CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Grfico 1. Muestra total: nmero de casos con SPCD al ingreso y al alta

80

Ingreso
Alta

70
60
50
40
30
20

Alimentacin

Insomnio

Conducta motora

Irritabilidad

Deshinhibicin

Apata

Euforia

Ansiedad

Depresin

Agitacin

Alucinaciones

Delirios

10

Grfico 2. Puntuacin global del NPI al ingreso y al alta por cada


subtipo de demencia
30

EA
DFT

25

VASCULAR
MIXTA

20

DCL

15
10
5
0
Ingreso

Alta

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

112 Elena Fernndez Arin

Tabla 4. Registro de los sntomas psicolgicos y conductuales al ingreso y al alta


MEC<10 (N:40)

MEC 11-24 (N:37)

MEC>24 (N:9)

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

Delirios

17
(42%)

9
(22%)

17
(47%)

4
(11%)

5
(55%)

1
(11%)

Alucinacin

9
(22%)

3
(7%)

3
(8%)

2
(5%)

Agitacin

34
(85%)

21
(52%)

32
(88%)

13
(36%)

5
(55%)

1
(11%)

Depresin

5
(12%)

4
(1%)

9
(25%)

5
(13%)

2(
22%)

3
(33%)

Ansiedad

16
(40%)

5
(12%)

14
(38,8%)

5
(13%)

4
(44%)

3
(33%)

Euforia

1
(2,5%)

1
(2,5%)

1
(2,7%)

1
(11%)

1
(11%)

Apata

9
(22%)

6
(15%)

4
(11%)

3
(8%)

1
(11%)

1
(11%)

Desinhibicin

8
(20%)

4
(1%)

4
(11%)

3
(8%)

2
(22%)

2
(22%)

Irritabilidad

18
(45%)

11
(27%)

16
(44%)

10
(27%)

5
(55%)

3
(33%)

Conducta motora
aberrrante

20
(50%)

12
(30%)

12
(33%)

6
(16%)

2
(22%)

1
(11%)

Insomnio

25
(62%)

14
(35%)

28
(77%)

13
(36%)

5
(55%)

3
(33)%

Apetito

3
(7%)

1
(2,5%)

2
(5%)

1
(11%)

2
(22%)

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE 113


PSICOGERIATRA: CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Grfico 2. Porcentaje de pacientes con SPCD al ingreso segn severidad de demencia


90

<10
11 a 24
>24

80
70
60
50
40
30
20

Apetito

Insomnio

CMI

Irritabilidad

Deshinhibicin

Apata

Euforia

Ansiedad

Depresin

Agitacin

Alucinaciones

Delirios

10

Grfico 3. Puntuacin global NPI al ingreso


y al alta segn severidad de demencia
30

<10
11 a 24

25

>24

20
15
10
5
0

Ingreso

Alta
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

114 Elena Fernndez Arin

Grfico 4. Cambios en la prescripcin de psicofrmacos


60

Previo
Alta

50
40
30
20

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

Clometiazol

Trazodona

Anticomiciales

Antidepresivos

BZP

NPL atpicos

NPL tpicos

Memantina

IACES

10

SNTOMAS PSICOLGICOS Y CONDUCTUALES EN DEMENCIA EN UNA UNIDAD DE 115


PSICOGERIATRA: CARACTERSTICAS Y RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Tabla 5. Psicofrmacos al ingreso y al alta segn tipo de demencia


EA
(N 37)

Vascular
(N 17)

DFT
(N 14)

Mixta
(N 10)

Lewy
(N 5)

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

14
(37%)

24
(65%)

1
(5%)

1
(5%)

5
(35%)

4
(28%)

3
(30%)

2
(20%)

3
5
(60%) (100%)

7
MEMANTINA (19%)

16
(43%)

1
(5%)

2
(14%)

2
(14%)

1
(10%)

1
(10%)

1
(20%)

1
(20%)

IACE

Ingreso

Alta

NLP
TIPICOS

12
(32%)

3(17%)

3
(21%)

3
(30%)

1
(20%)

NLP
ATIPICOS

19
(51%)

25
(67%)

9
(53%)

8
(47%)

6
(43%)

9
(64%)

7
(70%)

9
(90%)

4
(80%)

2
(40%)

ANTIDEPRESIVO

15
(40%)

22
(59%)

7
(41%)

12
(70%)

7
(50%)

10
(71%)

3
(30%)

8
(80%)

3
(60%)

2
(40%)

BZP

22
(59%)

5
(13%)

9
(53%)

4
(23%)

6
(43%)

5
(35%)

5
(50%)

3
(30%)

4
(80%)

1
(20%)

ANTICOMICIAL

3
(8%)

11
(29%)

2
(11%)

6
(35%)

7
(50%)

9
(64%)

3
(30%

1
(20%)

1
(20%)

TRAZODONA

16
(43%)

18
(48%)

9
(53%)

7
(41%)

5
(35%)

4
(28%)

4
(40%)

3
(30%)

1
(20%)

CLOMETIAZOL

7
(19%)

2
(5%)

1
(5%)

3
(17%)

2
(14%

1
(10%)

2
(20%)

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

116 Elena Fernndez Arin

Tabla 6. Psicofrmacos al ingreso y al alta segn puntuacin en el MEC


MEC<10 (N:40)

MEC 11-24 (N:37)

MEC>24 (N:9)

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

Ingreso

Alta

IACE

14
(35%)

15
(37%)

10
(27%)

17
(46%)

2
(22%)

4
(44%)

MEMANTINA

9
(22%)

11
(27%)

2
(5%)

9
(24%)

1
(11%)

NLP TIPICOS

12
(30%)

9
(24%)

2
(22%)

NLP ATIPICOS

26
(65%)

25
(62%)

15
(40%)

22
(59%)

4
(44%)

7
(77%)

ANTIDEPRESIVOS

19
(47%)

25
(62%)

13
(35%)

21
(56%)

4
(44%)

9
(100%)

BZP

21
(52%)

11
(27%)

23
(62%)

28
(75%)

4
(44%)

1
(11%)

ANTICOMICIALES

9
(22%)

17
(42%)

1
(2%)

9
(24%)

3
(33%)

4
(44%)

TRAZODONA

17
(42%)

15
(37%)

14
(37%)

17
(46%)

3
(33%)

2
(22%)

5
(12)

3
(7%)

5
(13%)

3
(8%)

1
(11%)

1
(11%)

CLOMETIAZOL

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

117

NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CON


DETERIORO COGNITIVO: LO QUE NECESITAN VERSUS LO
QUE LES OFRECEMOS
David Serrano Sant
Psiclogo.
davidss@copc.cat

Trabajo premiado con el tercer premio del Mster en Psicogeriatra,


edicin 2011 2013.

Resumen
El presente trabajo surge a raz de las demandas de recursos y ayuda de los familiares atendidos en la prctica clnica habitual.
En muchos casos, y siempre bajo su prisma,
expresan desatencin de manera asistencial
y econmica a los familiares y cuidadores.
Siendo los que cargan con el cuidado ntegro del paciente, en muchos de los casos las
ayudas son mnimas o inexistentes, no slo
econmicas sino tambin de tipo asistencial.
Comportando uso de psicofrmacos para poder
mitigar la sobrecarga que asumen, las alteraciones psicolgico-psiquitricas importantes,
sobretodo en la esfera afectiva, y visitas a especialistas.
La principal queja es la falta de recursos y
ayudas econmicas por parte de la administracin. Muchos de estos cuidadores, reducen
sus jornadas laborales, incluso abandonan
empleos. Por otro lado, la baja red de apoyo
asistencial para pacientes y cuidadores, interesndose en muchos casos en atencin de
tipo psicolgico.
Todo esto incentiva la idea de valorar no
slo el nivel de sobrecarga al que estn sometidos, sino, tambin, el apoyo social que
perciben, para poder valorar los tipos de nece-

sidades y tipos de recursos de los que podran


ser tributarios.
Los resultados evocan una gran necesidad
de recursos, para los pacientes y cuidadores.
Destacando las demandadas de tipo econmico y de soporte emocional, bien sea con la
intervencin directa de un especialista o mediante asociaciones tanto de familiares, como
de grupos de trabajo y de formacin de una
enfermedad concreta, quedando patente que
es muy necesario la informacin y accesibilidad de los recursos existentes.
Palabras clave: Necesidades de los cuidadores, Sobrecarga del cuidador, Recursos asistenciales, Soporte psicolgico, Estrs del Cuidador, Cuidado informal.

Abstract
This work stems from the resource demands
of family in clinical practice. In many cases,
and always under their prism, they expressing
lack of care and economic assistance to families and caregivers. The family is who bear the
full patient care, in many cases the economic
and the assistential aids are minimal or nonexistent. Use of psychotropic drugs acting to
mitigate the overhead assume the important
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

118 David Serrano Sant

psychological and psychiatric disorders, especially affective, and visits to specialists.


The main complaint of carers is the lack of
resources and economic aids, the support of
the administration. Many of these caregivers
reduce their work hours, even leave their jobs.
On the other hand, low care support for patients and caregivers, interested in many cases in psychological care.
All this encourages the idea of assessing the
level of overload and the social support received the caregivers, for to assess the types of
needs and types of resources that could be the
tributaries.
The results show the necessity of major
resource for patients and caregivers. Emphasaizing the economic and emotional support,
with the direct intervention of a specialist or
for family associations or for working groups
of a particular disease, evident that it is very
necessary the accessibility to information
and existing resources.
Key words: Needs of caregivers, Caregiver
burden, health care resources, psychological
support, Caregiver Stress, Informal Care.

Introduccin
Actualmente estamos asistiendo a un desequilibrio entre las demandas sanitarias generadas por la creciente patologa psicogeritrica, en particular la demencia, y los recursos
disponibles. Esta situacin contribuye en gran
medida a que la mayor parte de los ancianos
enfermos psquicos sean atendidos en sus casas, de modo que se produce una mayor implicacin de las familias en su cuidado (Artaso,
Goi y Biurrun, 2003)(3). Surge as el concepto
de sobrecarga del cuidador informal, que
hace referencia de forma general a los efectos
de los cuidados sobre los familiares.
Los familiares, mediante actividades de cuidado informal, son la principal fuente de ayuda
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

a las personas mayores que tienen dificultades


para cuidar de s mismas (Gatz, Bengtson y
Blum, 1991; IMSERSO, 1995)(11) (17).
Cuando una persona mayor tiene algn tipo
de dependencia por la que precisa ayuda, generalmente un miembro de la familia asume el rol
de cuidador/a principal. La mayor probabilidad
de desempear este rol la tiene el/la cnyuge,
en el caso de que est capacitado para ello. En
el caso de que esto no ocurra, el rol recae normalmente en algn hijo adulto, generalmente
en una hija. Estos numerosos cuidadores invisibles dedican una considerable cantidad de
tiempo y esfuerzo a la responsabilidad que han
asumido, calculndose que ms de la mitad de
ellos dedican, como promedio, de 4 a 5 horas al
da durante los 7 das de la semana al cuidado
de su familiar (IMSERSO, 1995; Stone, Cafferata
y Sangl, 1987)(17) (34).
Es sabido que el proceso de cuidar a un anciano con demencia en su domicilio es complejo, generando un estrs crnico y afectando en mayor o menor medida a la salud fsica
y mental de los cuidadores. En este proceso
son mltiples los factores que intervienen, por
lo que existe una gran variabilidad en la capacidad de los cuidadores para hacer frente a
la situacin (Artaso, Goi y Biurrun, 2003)(3).
El actual sistema de atencin a la salud en
nuestro pas contina centrado en la atencin
a la enfermedad, fundamentalmente en sus fases agudas, con un escaso desarrollo de los
servicios de atencin social y una deficiente
coordinacin e integracin sociosanitaria
(Garca-Calvente MM, 2004)(10).
Los servicios formales (profesionales) participan de forma minoritaria en el cuidado continuado de las personas dependientes que viven
en la comunidad, y constituyen slo la punta del
iceberg de este sistema invisible de atencin a
la salud, de modo que el conjunto de las familias constituyen un sector de prestacin de servicios de salud que supera con creces el volumen
de trabajo a todas las restantes instituciones
sanitarias (Garca-Calvente MM, 2004)(10).

NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO: 119


LO QUE NECESITAN VERSUS LO QUE LES OFRECEMOS

Por eso, la evaluacin de las necesidades de


los pacientes y de sus cuidadores constituye
un campo nuevo y de gran importancia en la
planificacin de servicios y la atencin a los
pacientes.
Todo esto ha llevado a la inclusin en el
clsico tringulo de Enfermedad-Paciente-Profesional, de un cuarto vrtice representado por
la figura del cuidador, ya que ste interviene
en la presentacin clnica del paciente, en el
riesgo de institucionalizacin y presenta los
problemas derivados de la carga emocional,
fsica y econmica que la relacin de cuidados
conlleva. Dicha perspectiva se ha cultivado en
grado creciente en el campo de las demencias,
pero menos en otros trastornos.
Siendo cierto que los cuidadores constituyen un recurso valioso, tambin es cierto
que se trata de un recurso vulnerable, ya que
el compromiso de cuidar tiene generalmente
importantes costes materiales, emocionales y
de salud para los cuidadores que dedican sus
capacidades a cuidar a su familiar de forma
tan intensa y continuada como generalmente
lo hacen (Montorio Cerrato et al. 1998)(29).
En un exhaustivo estudio realizado por el
IMSERSO (1995)(17) sobre la situacin del cuidado informal en nuestro pas, los cuidadores
manifiestan que la limitacin del tiempo libre
y la reduccin de las actividades sociales, el
deterioro de su salud, la prdida de intimidad,
los sentimientos de malestar, la carga econmica y los problemas laborales son repercusiones especialmente importantes que se derivan
de su rol de cuidadores.
Otros estudios han sugerido que evaluar la
carga del cuidador puede ser tan importante
como una evaluacin extensa de las incapacidades de la persona mayor, precisando que,
ms importante que mejorar el estado funcional y promover la independencia para retrasar
o evitar la institucionalizacin, es el apoyo
social, principalmente de la familia, y las percepciones de la familia al dispensar los cuidados. Si la carga depende ms de caractersticas

del cuidador, entonces reducir el nivel de carga ofertando ms servicios al cuidador debera ser una prioridad para los responsables de
la planificacin e implantacin de servicios.
Estas intervenciones pueden estar dirigidas a
sustituir al cuidador en las tareas ms costosas, tales como servicios de ayuda personal, o
a la provisin de apoyo y respiro, o dirigidos
ms al cuidador (asesoramiento individual,
reuniones familiares, grupos de apoyo) (George, 1992)(12).
En lnea con el trabajo pionero de Grad y
Sainsbury (1963)(15), Zarit y su grupo de colaboradores consideraron la carga de los cuidadores como la clave del mantenimiento de
las personas con demencia en la comunidad y
elaboraron un procedimiento para su evaluacin, la Entrevista sobre la Carga del Cuidador
(Zarit, Reever y Bach-Peterson, 1980)(37), probablemente el instrumento ms utilizado para
la evaluacin de la carga familiar en gerontologa. Este estudio marc el inicio del inters
por los aspectos conceptuales en torno a la
nocin de carga de los cuidadores de familiares mayores, su evaluacin y su investigacin.
(Montorio Cerrato et al, 1998; Regueiro Martnez et al. 2007)(29) (32).
La bibliografa sobre el tema ha estudiado
fundamentalmente la influencia en el cuidador informal de los estresores primarios y ha
concluido que son los trastornos de conducta
del paciente, ms que el deterioro cognitivo y
funcional, los que determinan una mayor sobrecarga con los cuidados. No obstante, existe
una gran variabilidad en la influencia de estos
estresores en la salud de cuidador, en funcin
del sentimiento de control de la situacin que
tiene el cuidador, que englobara tanto su
propio control emocional como su capacidad
de entender y manejar los trastornos conductuales y funcionales del paciente. Este sentimiento de control estara mediatizado tanto
por el apoyo social como por las estrategias de
afrontamiento utilizadas por el cuidador, las
cuales pueden estar condicionadas por el nivel
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

120 David Serrano Sant

de neuroticismo del cuidador informal (Artaso,


Goi y Biurrun, 2003)(3).
Para poder cuidar bien al familiar afectado
por la demencia, es necesario que el cuidador
se encuentre descansado y tranquilo emocionalmente, porque slo de esta forma el tiempo
de cuidado que le dedique a su familiar ser
efectivo y de calidad. Muchas veces, y aunque
resulte paradjico, no siempre estn dispuestos los cuidadores de los enfermos de Alzheimer a reconocer el sufrimiento emocional que
padecen. Es relativamente frecuente que el
cuidador niegue soportar un peso superior a
sus fuerzas, y se oponga a que alguien dude de
su capacidad fsica y psquica para ocuparse
del cuidado de su familiar (Perlado, 1995)(31).
As, se ha encontrado que stos sufren unos
niveles de ansiedad y depresin superiores a
la poblacin de referencia, as como una salud fsica ms deteriorada (Gallant y Connell,
1998; Malonebeach y Zarit, 1995)(9)(20).
El objetivo de este trabajo es estudiar el
nivel de sobrecarga de una poblacin de cuidadores informales de pacientes con deterioro cognitivo, la influencia que tienen en ella
tanto las variables de dependencia y variables cognitivas del paciente. Adems como
pueden influir no solo el apoyo social percibido y las potenciales situaciones de estrs
para el cuidador, con la demanda y tipologa
de recursos.

Material y Mtodo
Diseo
Estudio observacional y descriptivo de 6
meses de duracin.

Revisin
Se ha buscado la informacin disponible
sobre cuidado informal en nuestro pas y en
otros pases de nuestro entorno, aunque cenInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

trndonos en nuestro medio, dado que las diferencias regionales en el sistema actual de
servicios presenta una clara sectorizacin. Se
ha llevado a cabo una revisin de la bibliografa publicada en las bases de datos de MEDLINE y PubMed (Palabras clave: Sobrecarga del
cuidador, necesidades del cuidador, atencin
al cuidador, Caregiver, etc), especialmente
la produccin de los trabajos mas recientes.
Tambin se ha consultado la informacin disponible en los informes de IMSERSO sobre situacin de las personas mayores en Espaa.
As mismo se ha hecho una bsqueda a travs
de la herramienta bsqueda de artculos de
Google Academics.

Participantes
Este estudio cuenta con una muestra de 67
sujetos cuidadores, mayoritariamente del sexo
femenino (68,7% Mujeres y 31,3% Hombres),
en un rango de edad comprendido entre los 29
y los 84 aos (media de 57 aos, y desviacin
estndar de 12,23 aos), siendo, en la mayora de los casos, cnyuges e hijos/as. El nivel
de estudios que presentan se centra entre los
Estudios Primarios acabados, Secundarios y
Superiores, una situacin laboral muy variada,
destacando predominio en el estado laboral
activo, y en su gran mayora casados/as.
Cabe destacar que la mayora de estos cuidadores no presenta antecedentes medicopsiquitricos o muy pocos.
stos han sido seleccionados de los familiares acompaantes a las visitas de seguimiento
de la Unidad EAIA-TC del Hospital Sagrat Cor
de Martorell, y que se han acreditado como
cuidadores principales. Concretamente los familiares de los pacientes derivados a la unidad y que tuvieron un cribaje positivo en el
programa de cribaje DADCiD (Gil Saladi, D.
et al, 2011)(13) circunscrito en Atencin Primaria de la Regin Sanitaria Baix Llobregat
Nord, comportando un seguimiento por dicha
unidad.

NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO: 121


LO QUE NECESITAN VERSUS LO QUE LES OFRECEMOS

Material
Se ha utilizado material de valoracin dirigido al paciente por un lado y al cuidador por
otro. A continuacin se detallan los instrumentos utilizados en estos dos bloques.

1. Valoracin de los Pacientes


- Protocolo de Datos Socio-Demogrficos
Recogida de datos Socio-demogrficos: Sexo,
Escolaridad, Aos de escolaridad, profesin,
Estado Civil y Dominancia Manual.
- Protocolo de informacin Anamnsica
relevante propia del paciente
Recogida de datos clnicos: razn de derivacin, antecedentes mdicos relevantes,
antecedentes psiquitricos relevantes, antecedentes familiares de Deterioro Cognitivo,
de tipologa de inicio del dficit amnsico,
tiempo devolucin, forma de evolucin del
posible dficit mnsico, los sntomas iniciales que han hecho sospechar y el tratamiento
psicofarmacolgico actual.
- Escala Gijn de Valoracin Socio-Familiar en el anciano
Indicacin: Valoracin inicial sociofamiliar
en el anciano para la deteccin de riesgo
social.
Administracin: Heteroadministrada.
Interpretacin: Recoge cinco reas de valoracin: situacin familiar, situacin econmica, vivienda, relaciones sociales y apoyo
de las redes sociales. Distribuyndolos en
tres categoras: de 5 a 9 puntos buena/
aceptable situacin social; de 10 a 14 puntos existe riesgo social, ms de 15 puntos
Problema social.
Propiedades psicomtricas: Se ha estudiado
la validez de criterio, utilizando como criterio el juicio experto de un profesional experto. No se ha estudiado ni la validez de contenido ni la validez de constructo. La fiabilidad
interobservador es muy elevada (ndice de
kappa de 0,957). La consistencia interna es

muy baja (alfa de Crombach 0,142).


- ndice de Barthel Escala de Actividades
Bsicas de la Vida Diaria
Indicacin: Valoracin de las Actividades Bsicas de la Vida Diaria.
Administracin: Heteroadministrada
Interpretacin: Si en alguna actividad contesta que es incapaz se profundiza sobre
ella. Posteriormente se calcula los puntos
que no realiza y se resta de 100 que es la
mxima puntuacin (90 en el caso de ir con
silla de ruedas), clasificndolos en 5 categoras segn puntuacin: menos de 20 puntos,
Dependencia Total; entre 20 y 40 puntos,
Dependencia Grave; entre 45 y 55 puntos,
Dependencia Moderada; 60 puntos, Dependencia Leve y ms de 60 puntos, Autonoma
para AVDB.
Propiedades psicomtricas: Validado en espaol. La fiabilidad interobservador: 0,84
0.97; y la consistencia interna: 0.86 0.92.
- ndice de Lawton - Escala de Actividades
Instrumentales de la Vida Diaria
Indicacin: Valoracin de las Actividades
Instrumentales de la Vida Diaria. Cuando el
ndice de Barthel punte 100 o slo haya
dependencia en continencia urinaria y fecal.
Administracin: Heteroadministrada.
Interpretacin: Para interpretar este instrumento se tiene en cuenta el sexo del paciente. Mujeres: entre 0 y 1 puntos, Dependencia
Total; entre 2 y 3 puntos Dependencia Grave;
entre 4 y 5 puntos, Dependencia Moderada;
entre 6 y 7 puntos, Dependencia Leve; 8 puntos Autonoma para las AVDI.
Hombres: 0 puntos, Dependencia Total; 1
punto Dependencia Grave; entre 2 y 3 puntos, Dependencia Moderada; 4 puntos, Dependencia Leve; ms de 5 puntos Autonoma
para las AVDI.
Dependencia en alguna de las actividades
instrumentales nos indica riesgo de deterioro.
No resulta adecuada para evaluar respuesta
al tratamiento o cambios funcionales a lo
largo del tiempo.
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

122 David Serrano Sant

Propiedades psicomtricas: No validada en


espaol y en nuestro medio. A pesar de ello
es utilizada ampliamente.
- Mini Mental State Examination (MMSE)
Indicacin: Valoracin del estado cognitivo
de manera breve.
Administracin: Heteroadministrado. No se
debe influir en el entrevistado (ni corregirle ni ayudarle) simplemente valorar. El test
debe repetirse en tres ocasiones diferentes,
y valorar la media, para descartar factores
externos que puedan influir. Adems debe
contarse con un familiar y/o cuidador para
valorar la veracidad de los datos.
Interpretacin: la puntuacin total es de 30
y el punto de corte 23-24 para pacientes escolarizados y de 18 para pacientes analfabetos, clasificndolos en tres categoras: entre
19 y 23 puntos, Deterioro Cognitivo Leve;
entre 14 y 18 puntos, Deterioro Cognitivo
Moderado; menos de 14 puntos, Deterioro
Cognitivo Severo.
Propiedades psicomtricas: Sensibilidad (87%)
y especificidad (92%) para puntuaciones inferiores a 24. Posee un valor predictivo positivo del 69% en mayores de 74 aos.
- Syndrom Kurztest (SKT) de Erzigkeit H.
(1989)
Indicacin: Test breve de rendimiento cognitivo
Administracin: Heteroadministrado.
Interpretacin: Contiene nueve subtests que
estudian la denominacin de objetos, evocacin, aprendizaje, lectura de nmeros,
ordenamiento de nmeros, tareas de interferencia y dos pruebas de memoria. Tiene
cinco formas paralelas para permitir una
evaluacin repetida. Existen adaptaciones y
validaciones para distintos medios culturales, clasificndolos en 6 categoras: entre 0
y 4 puntos, Normalidad; entre 5 y 8 puntos,
Deterioro Cognitivo Muy Leve; entre 9 y 13
puntos, Deterioro Cognitivo Leve; entre 14
y 18 puntos, Deterioro Cognitivo Moderado;
entre 19 y 23 puntos, Deterioro Cognitivo
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

Grave; entre 24 y 27 puntos, Deterioro Cognitivo Muy Grave.


Propiedades psicomtricas: Existen numerosos estudios sobre las caractersticas psicomtricas de este instrumento. El SKT presenta una buena validez concurrente y fiabilidad
(interevaluadores y testretest).
- Geriatric Depressin Scale (GDS) de
Yesavage et al. de 15 tems
Indicacin: Test breve de cribaje de sntomas
depresivos
Administracin: Heteroadministrado.
Interpretacin: Clasificndolos en 3 categoras: entre 0 y 5 puntos, Normalidad, se
descarta sintomatologa depresiva; entre 6 y
9 puntos, Deteccin de sintomatologa depresiva leve; entre 10 y 15 puntos, Deteccin
de sintomatologa depresiva de alto riesgo.
Propiedades psicomtricas: En la validacin
al Castellano presenta alto grado de sensibilidad y especificidad en funcin del punto de
corte: 4 (sensibilidad 84,3%; especificidad
72,2%); 5 (sensibilidad 85,3%; especificidad 85,5%); 6 (sensibilidad 75,6%; especificidad 96,6%).
- Escala de Ansiedad de Hamilton-Hamilton
Anxiety Rating Scale (HARS).
Indicacin: Test breve de cribaje de sntomas
ansiosos para la poblacin general.
Administracin: Heteroadministrado. El entrevistador punta de 0 a 4 puntos cada
tem, valorando tanto la intensidad como la
frecuencia del mismo. Se pueden obtener,
adems, dos puntuaciones que corresponden
a ansiedad psquica (tems 1, 2, 3, 4, 5, 6 y
14) y a ansiedad somtica (tems 7, 8, 9, 10,
11, 12 y 13). Es aconsejable distinguir entre
ambos en el momento de valorar los resultados de la misma.
Interpretacin: Se clasifican en 3 categoras:
entre 0 y 6 puntos, Descartada sintomatologa ansiosa; entre 7 y 14 puntos, Sospecha
de sintomatologa ansiosa; entre 15 y 56
puntos, Sintomatologa ansiosa con significacin clnica.

NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO: 123


LO QUE NECESITAN VERSUS LO QUE LES OFRECEMOS

Propiedades psicomtricas: Validado en


nuestro medio (Lobo et al. 2002. Med Clin.
2002;118:493-9. - vol.118 nm 13)(19).
- Neuropsichiatric Inventori-Q (NPI-Q)
Versin abreviada del NPI.
Indicacin: Test breve de exploracin de sntomas psiquitricos para la poblacin general. Es una versin abreviada del Neuropsichiatric Inventori (NPI) de Cummings.
Administracin: Heteroadministrado. El entrevistador valora la presencia de cada sntoma de manera individual. Si est presente
dicho sntoma se punta en funcin de dos
variables: gravedad (de 1 a 3 puntos) y estrs (de 0 a 5 puntos), obteniendo un valor
general de la gravedad y un valor general
del estrs. Es aconsejable administrarlo en
presencia del cuidador dado que los pacientes pueden tener una respuesta socialmente
aceptable.
Interpretacin: No se clasifica segn categoras, simplemente se tiene en cuenta presencia o ausencia de sntomas, y gravedad y
estrs ocasionado por cada uno de ellos.
Propiedades psicomtricas: Validado en
nuestro medio (Boada, M. et al, 2002. Neurologa. 2002 Jun-Jul; 317-23)(4).

2. Valoracin de los Cuidadores


- Protocolo de Datos Socio-Demogrficos
Recogida de datos Socio-demogrficos: Sexo,
Escolaridad, Aos de escolaridad, profesin,
Estado Civil y Relacin con el paciente.
- Protocolo de informacin Anamnsica
relevante propia del cuidador
Recogida de datos clnicos: antecedentes
mdicos relevantes, antecedentes psiquitricos relevantes y el tratamiento psicofarmacolgico actual.
- Escala de Sobrecarga del Cuidador Test
de Zarit (Caragiver Burden Interview)
Indicacin: Medir el grado de sobrecarga
subjetiva de los cuidadores de ancianos afectos de trastornos mentales.

Administracin: Autoadministrada y Heteroadministrada. Consta de 22 preguntas relacionadas con las sensaciones del cuidador,
con 5 posibles respuestas (nunca, rara vez,
algunas veces, bastantes veces, casi siempre), que puntan de 0 a 4, que establece los
diferentes grados de sobrecarga en funcin
de la puntuacin obtenida.
Interpretacin: Se clasifican en 3 categoras:
entre 1 y 45 puntos, Sobrecarga Leve; entre
46 y 55 puntos, Sobrecarga Media; ms de 56
puntos, Sobrecarga Intensa.
Propiedades psicomtricas: Se ha estudiado
la validez de concepto y la validez de constructo. La consistencia interna de la escala
es de 0.91 y la fiabilidad test-retest es de
0.86. Versin Original de Reever y Bach-Peterson (1080). Utilizada la versin espaola
de Izal y Montorio (1994)
- ndice de Estrs el Cuidador (Caragiver
Strain ndex- CSI)
Indicacin: Valoracin de situaciones del
cuidado informal que pueden producir estrs.
Administracin: Autoadministrado y Heteroadministrado. Contabilizar las respuestas
afirmativas. Cualquiera de ellas puede indicar
la necesidad de intervenir en esa rea.
Interpretacin: Una puntuacin igual o superior a 7 indica un alto grado de estrs.
- Cuestionario de Apoyo Social Funcional
DUKE-UNK
Indicacin: Evaluacin cuantitativa del apoyo social percibido en relacin a dos aspectos: personas a las que se puede comunicar
sentimientos ntimos y persona que expresan sentimientos positivos de empata. Est
indicada en el cuidador si no existe ningn
apoyo en la red sociofamiliar.
Administracin: Autoadministrada.
Interpretacin: Recoge valores referidos al
Apoyo Confidencial (tems, 1, 4, 6, 7, 8 y 10
) y referidos al Apoyo Afectivo (tems, 2,3,
5, 9 y 11). Cada aspecto se evala mediante
una escala Likert con 5 opciones, clasificndolos en 2 categoras: 33 puntos (Apoyo
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

124 David Serrano Sant

Social Percibido Bajo); entre 34 y 55 puntos


(Apoyo Social Percibido Normal). Tambin
se puede clasificar en escaso apoyo afectivo
cuando hay menos de 15 puntos, y en escaso
apoyo confidencial cuando hay menos de 18
puntos.
Propiedades psicomtricas: Se ha estudiado
la validez de concepto y la validez de constructo. La consistencia interna se ha estudiado obtenindose un valor alfa de 0,90 para
el total de la escala y de 0,88 y 0,79 para
las escalas de apoyo confidencial y afectivo,
respectivamente
- Inventario de Situaciones Potencialmente
Estresantes (ISPE)
Indicacin: Valoracin de situaciones potencialmente estresantes.
Administracin: Autoadministrada y Heteroadministrada. Consta de 16 tems que
puntan entre 0 y 3 puntos segn el grado
de malestar que genera la situacin evaluada. La seleccin de los tem incluidos
en el inventario proviene tanto del trabajo
previo de Williamson y Schulz (1993) como
de la experiencia de los autores de este
estudio en el trabajo con familiares de enfermos de Alzheimer en los ltimos cuatro
aos.
Interpretacin: Se toma el valor total del
instrumento como valor de referencia de nivel de estrs.
- Escala de Recursos Psicogeriatricos
Indicacin: No es una escala validada, se ha
creado expresamente para una recogida de
los datos numricos de las necesidades de
recursos.
Administracin: Cada tem recoge un recurso, el cual se ha de valorar de 0 (nada) a 4
(mucho)
Interpretacin: No existen valores normativos. Se valora tem a tem. Se puede coger
el valor total de necesidad de recursos como
valor de referencia.
Propiedades psicomtricas: No existen propiedades psicomtricas.
Informaciones Psiquitricas
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- Global Deterioration Scale (GDS)


Indicacin: Es til para seguir de una forma
global la evolucin de la Demencia del anciano y para definir sus etapas, suave, moderada
y demencia severa incluyendo los limites entre la demencia propiamente dicha y el deterioro fisiolgico senil
Administracin: Cuestiones planteadas al
propio enfermo, a sus cuidadores o a las personas que estn en contacto con l.
Interpretacin: A partir de informacin obtenida durante la entrevista o en base a
cuestiones planteadas al propio enfermo y,
segn la gravedad al cuidador, se establece siete estadios posibles, que van desde la
normalidad (GDS-I) hasta deterioro cognitivo muy grave (GDS-7).
Propiedades psicomtricas: La GDS se ha
comunicado un coeficiente kappa de 1.0
en pacientes psiquitricamente sanos, un
coeficiente kappa de 0.88 para pacientes
con demencia, un coeficiente de correlacin intraclase de 0.82 para pacientes con
enfermedad de Alzheimer y un coeficiente de correlacin de Pearson de 0.92 para
pacientes con Alzheimer y pacientes con
Parkinson.
- Functional Assessment Stages (FAST)
Indicacin: Es til para seguir de una forma
global la evolucin de la Demencia del anciano y para definir con mas precisin sus
etapas ms severas.
Administracin: Cuestiones planteadas al
propio enfermo, a sus cuidadores o a las personas que estn en contacto con l.
Interpretacin: A partir de informacin obtenida durante la entrevista o en base a
cuestiones planteadas al propio enfermo o,
segn la gravedad, al cuidador, se establece
siete estadios posibles que van desde la normalidad (FAST-I) hasta deterioro cognitivo
muy grave (FAST-7), subdividiendo las categoras FAST-6 y FAST-7, en 5 subcategoras,
para una mayor precisin.

NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO: 125


LO QUE NECESITAN VERSUS LO QUE LES OFRECEMOS

Mtodo

Resultados

Aprovechando las visitas de seguimiento


en la EAIA-TC de los pacientes visitados en
Atencin primaria y que cumplan los criterios
de inclusin: haber tenido un cribaje positivo,
(sospecha de Deterioro Cognitivo) y la voluntariedad en la participacin en el estudio.
Este estudio se divide claramente en dos fases. La primera fase fue la valoracin de los
pacientes derivados a la Unidad EAIA-TC, que
fueron valorados en sus Centros de Atencin
Primaria de referencia entre los aos 2008 y
2012 con los instrumentos anteriormente citados (Anexo 2).
La segunda fase fue la recopilacin de datos de estos pacientes, lo que denominamos el
periodo de inclusin, que tuvo lugar los meses
de Octubre y Noviembre de 2012. Se inici el
estudio en el mes de Diciembre de ese mismo
ao y se finaliz a principios de Mayo de 2013.
Durante este periodo se aprovech la visita de
seguimiento del paciente en la Unidad EAIATC de Martorell para solicitar a los familiares
acompaantes la participacin a este estudio
de manera voluntaria, dejando constancia en
un documento de consentimiento informado
del estudio (Anexo 4).
Una vez informado del estudio y firmado el
consentimiento se procedi a aplicar el Protocolo de Valoracin de Sobrecarga y Necesidades de los Cuidadores de Pacientes con
Demencia (Anexo 3), que recopila los instrumentos anteriormente citados.
Una vez recogidos se ha procedido a la manipulacin estadstica de los datos mediante
el Programa de Anlisis de Datos SPSS.

Los pacientes seleccionados para este estudio, eran mayoritariamente del sexo femenino (Mujeres 70,1%; Hombres 29,9%), con un
rango de edad comprendido entre los 57 y los
92 aos (Media de 77,70 aos; Desviacin estndar de 7,11 aos), presentando un nivel de
escolaridad predominante de Estudios Primarios sin acabar. Mayoritariamente son personas jubiladas o sin trabajo por dedicarse a sus
labores y en su gran mayora casados/as.
Cabe destacar que estos pacientes presentaban muchos antecedentes medico-psiquitricos destacando en: Hipertensin (71,6%),
Diabetes Mellitus (28,4%), Hipercolesterolemia (14,9%), Depresin (16,4%) y DepresinAnsiedad (10,4%).
Un criterio necesario para la inclusin en
este estudio era la sospecha de Deterioro Cognitivo, obtenindose las siguientes puntuaciones en los instrumentos utilizados para la
valoracin y el cribaje:

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

126 David Serrano Sant

P. Mn.

P. Mx.

Media

D.E.

TOTAL Escala de Gijn

66

5,00

14,00

7,40

2,28

TOTAL ndice de Barthel

66

100,00

83,03

20,40

TOTAL Escala de Lawton

66

,00

8,00

5,15

3,12

Puntuacin Directa MMSE

67

5,00

29,00

18,12

5,87

Puntuacin Ajustada MMSE

67

7,00

30,00

19,70

5,66

GDS Versin 15 tems

59

,00

15,00

2,41

3,21

TOTAL Hamilton

59

,00

27,00

2,49

5,73

Total Gravedad NPI - Q

62

,00

30,00

10,06

6,33

Total Estrs NPI - Q

62

,00

46,00

12,50

9,67

TOTAL SKT

64

1,00

27,00

15,69

5,98

Total Test del Reloj

40

,00

10,00

4,74

3,30

El hecho de hacer un seguimiento en la


Unidad de Diagnostico de Demencias, hace
posible obtener en muchos de los casos un
diagnostico, destacando los diagnsticos de
posible Enfermedad de Alzheimer (35,8%) y
deterioro cognitivo leve o MCI (26,9%).
Ante la sospecha de deterioro cognitivo de
los pacientes, y tras la valoracin de de stos
mediante el protocolo establecido, se procedi a la valoracin de las reas de inters para
este estudio y que corresponden a los cuidadores principales. Los resultados obtenidos
evidencian una leve sobrecarga en el 90% de
los cuidadores (con un rango de puntuaciones entre 0 y 68, una media de 26,36 puntos
y una desviacin estndar de 16,28 puntos).
Asimismo destaca un alto nivel de estrs (con
un rango de puntuaciones entre 0 y 13, una
media de 8,27 puntos y una desviacin estndar de 4,33 puntos), sin obviar que los reInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

35,00

sultados de la valoracin de las situaciones


potencialmente estresantes oscilaban entre 0
y 38 (media de 14,67 puntos y desviacin estndar de 7,69 puntos). Cabe destacar que el
apoyo percibido por estos cuidadores es entre
normal y bajo (con un rango de puntuaciones
entre 0 y 55, una media de 39,58 puntos y una
desviacin estndar de 12,74 puntos).
Para obtener un perfil global del deterioro
de los pacientes, se les catalog, con la ayuda
de los propios cuidadores, en los ndices ms
estndares como son el Global Deterioration
Scale (GDS) y el Functional Assessment Stages
(FAST), predominando la categora de dficit
cognitivo grave.
Por otro lado se valor en qu medida podran haber hecho uso, o la perspectiva de
uso futuro, de los recursos psicogeritricos,
poniendo de manifiesto que los recursos ms
necesitados segn los cuidadores son la Ley

NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO: 127


LO QUE NECESITAN VERSUS LO QUE LES OFRECEMOS

de la Dependencia, y dicho en otras palabras


la ayuda econmica, la atencin psicolgica
a los cuidadores, plazas pblicas en residencias o centros de da y el servicio de ayuda a
domicilio (SAD). Por otra parte, los recursos

peor valorados son el servicio de atencin espiritual y religiosa (SAER), logopedia y fisioterapia a domicilio y los descansos temporales
tanto de media como de larga duracin en
centro Sociosanitario (Grfico 23).

Grfico 23. Necesidad de los Recursos Psicogeritricos


Recursos Psicogeritricos
100%
80%
60%
40%

Nunca

Casi nunca

A veces

Bastante

Servicio de atencin
espiritual y religiosa

Atencin
Psicolgica

Asociacin de familiares
de enfermos

Grupos de
ayuda mutua

Grupos de familiares de
formacin

Logopedia en centro
de la zona

Fisioterapia a
domicilio

Plaza pblica de centro


de da /residencia ger.

Ley de la Dependencia
(Ayuda econmica)

Servicio de auyuda a
domicilio (SAD)

Descanso familiar
temporal (larga estancia

Centro familiar temporal


(media estancia

Centro
Residencial

Centro de da

0%

Hospital de da
psicogeritico

20%

Mucho

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

128 David Serrano Sant

Para poder interpretar los resultados de una


manera ms sencilla, se procedi a dividir la
muestra en dos categoras tomando como referencia el GDS del paciente: grupo 1, Deterioro
Cognitivo Moderado-Severo (GDS 4 y 5) y grupo 2, Deterioro Cognitivo Severo-Muy Severo

(GDS 6 y 7), como puede observarse las tablas


25 y 26. Es estadsticamente significativa la
diferencia de medias con la prueba T-Test en
lo que concierne a la edad y las puntuaciones
en el SKT del paciente.

Tabla 25. Medias de las variables del Paciente


(Deterioro Cognitivo Moderado-Severo / Severo-Muy Severo)

EDAD

AOS
ECOLARIDAD
Puntuacin Ajustada
(Mini - Mental)

Versin 15 (GDS)

TOTAL (Hamilton)

Total Gravedad (NPI - Q)

TOTAL (SKT)

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

GDS agrupados

Mean

Std.
Dev.

Det. Cog. Moderado-Severo

23

74,00

6,00

Det. Cog. Severo-Muy Severo

44

79,64

6,93

Det. Cog. Moderado-Severo

20

5,10

4,17

Det. Cog. Severo-Muy Severo

31

3,74

4,03

Det. Cog. Moderado-Severo

23

21,39

5,61

Det. Cog. Severo-Muy Severo

44

18,82

5,54

Det. Cog. Moderado-Severo

22

1,73

2,68

Det. Cog. Severo-Muy Severo

37

2,81

3,45

Det. Cog. Moderado-Severo

22

1,23

2,91

Det. Cog. Severo-Muy Severo

37

3,24

6,82

Det. Cog. Moderado-Severo

21

8,76

4,37

Det. Cog. Severo-Muy Severo

41

10,73

7,09

Det. Cog. Moderado-Severo

23

13,52

6,40

Det. Cog. Severo-Muy Severo

41

16,90

5,44

NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO: 129


LO QUE NECESITAN VERSUS LO QUE LES OFRECEMOS

Tabla 26. Prueba T-test de las variables del paciente


(Det. Cog. Moderado-Severo / Severo-Muy Severo)
Levenes Test for t-test for Equality of
Equality of Variances
Means
Sig.
F
Sig.
T
(2-tailed)
EDAD

AOS
ECOLARIDAD
Puntuacin
Ajustada (MMSE)

Versin 15 (GDS)

TOTAL (Hamilton)

Total Gravedad
(NPI-Q)

TOTAL (SKT)

Equal variances assumed

0,00

0,97

Equal variances not assumed


Equal variances assumed

0,02

0,90

Equal variances not assumed


Equal variances assumed

0,03

0,85

Equal variances not assumed


Equal variances assumed

1,46

0,23

Equal variances not assumed


Equal variances assumed

5,84

0,02

Equal variances not assumed


Equal variances assumed

5,48

0,02

Equal variances not assumed


Equal variances assumed
Equal variances not assumed

1,69

0,20

-3,30

0,00(*)

-3,46

0,00

1,16

0,25

1,15

0,26

1,80

0,08

1,79

0,08

-1,26

0,21

-1,35

0,18

-1,31

0,19

-1,57

0,12

-1,16

0,25

-1,35

0,18

-2,24

0,03(*)

-2,14

0,04

(*) Estadsticamente significativo.

Por otro lado las diferencias entre medias


con la prueba T-Test de las variables del cuidador son estadsticamente significativas, ex-

ceptuando la variable estrs total del NPI-Q,


como puede observarse en las tablas 27 y 28.

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

130 David Serrano Sant

Tabla 27. Medias de las variables del Cuidador


(Det. Cog. Moderado-Severo / Severo-Muy Severo

Total Estrs
(NPI - Q)
Total Escala
de Zarit
Total ndice de
Estrs del Cuidador

Total Cuestionario
DUKE-UNC
ISPE TOTAL

GDS agrupados

Mean

Std.
Deviation

Det. Cog. Moderado-Severo

21

11,10

5,77

Det. Cog. Severo-Muy Severo

41

13,22

11,15

Det. Cog. Moderado-Severo

23

19,30

13,31

Det. Cog. Severo-Muy Severo

44

30,05

16,60

Det. Cog. Moderado-Severo

23

6,74

3,83

Det. Cog. Severo-Muy Severo

44

9,07

4,40

Det. Cog. Moderado-Severo

23

44,04

11,18

Det. Cog. Severo-Muy Severo

44

37,25

12,99

Det. Cog. Moderado-Severo

23

10,35

5,84

Det. Cog. Severo-Muy Severo

44

16,93

7,62

Tabla 28. Prueba T-test de las variables del cuidador


(Det. Cog. Moderado-Severo / Severo-Muy Severo)
Levenes Test for
t-test for Equality
Equality of Variances
of Means
Sig.
F
Sig.
t
(2-tailed)
Total Estrs(NPI - Q)

Total Escala de Zarit


Total ndice de
Estrs del Cuidador

Total Cuestionario
DUKE-UNC
ISPE TOTAL

Equal variances assumed

5,23

0,03

Equal variances not assumed


Equal variances assumed

1,51

0,22

Equal variances not assumed


Equal variances assumed

0,61

0,44

Equal variances not assumed


Equal variances assumed

0,01

0,94

Equal variances not assumed


Equal variances assumed
Equal variances not assumed

(*) Estadsticamente significativo.


Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

3,95

0,05

-0,82

0,42

-0,99

0,33

-2,68

0,01(*)

-2,87

0,01

-2,15

0,04(*)

-2,24

0,03

2,13

0,04(*)

2,23

0,03

-3,62

0,00(*)

-3,93

0,00

NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO: 131


LO QUE NECESITAN VERSUS LO QUE LES OFRECEMOS

Haciendo referencia a los recursos psicogeritricos, se observan diferencias estadsticamente significativas en las medias de ambos
grupos para todos los recursos, siendo no atribuible al azar.
Para poder interpretar los resultados obtenidos en la valoracin de los recursos psicogeritricos se polariz la escala likert de 0 a 4,
dejando los resultados de cada recurso en dos
grupos: el grupo 0, sin necesidad del recurso,

que engloba las puntuaciones 0 y 1 (Nunca y


Casi Nunca); y el grupo 1 con necesidad del
recurso, que engloba las puntuaciones 2, 3 y
4 (A veces, Bastante, Mucho). Se observaron
medias diferentes estadsticamente significativas entre los dos grupos en casi todos los recursos psicogeritricos exceptuando el Hospital de Da Psicogeritrico, Centro Residencial y
Plaza pblica en centro de da y/o Residencia.
(Grfico 24)

Grfico 24. Comparativa de Medias de Puntuaciones Polarizadas de Recursos Psicogeriatricos


Comparativa de Medias de Puntuaciones de RPG Polarizado
100%
90%
80%
70%
70%
50%
40%
30%
20%

No necesita Recurso

Servicio de atencin
espiritual y religiosa

Atencin
Psicolgica

Asociacin de familiares
de enfermos

Grupos de
ayuda mutua

Grupos de familiares de
formacin

Logopedia en centro
de la zona

Fisioterapia a
domicilio

Plaza pblica de centro


de da /residencia ger.

Ley de la Dependencia
(Ayuda econmica)

Servicio de auyuda a
domicilio (SAD)

Centro Sociosanitario
temporal

Centro Sociosanitario
temporal

Centro
Residencial

Centro
de da

0%

Hospital de da
psicogeritico

10%

Si necesita Recurso

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

132 David Serrano Sant

Es importante destacar que en la mayora de


recursos, el porcentaje de familiares que catalogan el recurso como necesario supera con
creces al que no lo considera, exceptuando los
siguientes recursos psicogeriatricos: Centro
Sociosanitario Temporal para descanso de la
familia, en media y larga estada, Fisioterapia
y Logopedia a domicilio y el servicio de Atencin Espiritual y Religiosa (SAER).

Discusin
Los resultados evocan una gran demanda
de recursos asistenciales de los familiares,
no solo para los pacientes, sino tambin para
ellos mismos. El momento socioeconmico actual no es una fuente ni de ayudas ni de apoyo
para todos ellos, comportando en muchos casos situaciones de frustracin y agotamiento
emocional y fsico. De ah nace la demanda
de recursos para mitigar esa carga emocional
y fsica.
El presente estudio presenta ciertas limitaciones como la localizacin fsica de la muestra
circunscrita a una regin sanitaria concreta, la
escasa muestra, o que todos los sujetos de la
misma estn vinculados a una unidad de diagnstico de demencias. A pesar de ello puede
ser reflejo para obtener una radiografa del estado actual de estos cuidadores, los cuales se
sienten desatendidos y con falta de recursos.
El principal recurso que los cuidadores solicitan es la ayuda por la Ley de la Dependencia, dicho en otras palabras, ayuda econmica
para esos cuidadores. En muchos casos se ven
obligados a reducir sus jornadas laborales, llegando en algunos casos a rescindir sus contratos laborales, por el mero hecho de ser cuidadores, y el consiguiente descenso en el nivel
de ingresos familiares.
Por otro lado, el actual estado econmico
del pas hace que las ayudas econmicas hayan disminuido y sea ms difcil poder acceder
a ellas, llegando incluso a una vez concedida
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

dicha ayuda econmica no percibirla por falta


de liquidez de la administracin.
Todos estos factores ponen en evidencia la
relevancia de dedicar recursos de tipo psicolgico a estos cuidadores, ya sea mediante
atencin directa del especialista o mediante
participacin en asociaciones de enfermos o
similares para ayudar a estos familiares a entender la enfermedad, a aprender de ella, a
adelantarse a los acontecimientos venideros,
y a dotarles de herramientas y estrategias para
poder hacer frente a esas situaciones emocionales que pueden alterarle.
Por otro lado sobre los recursos que han
sido muy poco valorados por la muestra (fisioterapia a domicilio, el servicio de Atencin
Espiritual y Religiosa (SAER), o los ingresos
temporales para descanso de los cuidadores)
seria necesario plantearse si se conocen estos
recursos y si se entienden como funcionan.
Para ello sera conveniente dotar de ms informacin y dar ms accesibilidad a stos a los
cuidadores. Dicha informacin actualmente es
transmitida en su gran mayora los trabajadores sociales, pero la accesibilidad a este profesional no siempre es lo fcil que debiera ser.
A todo ello, para posibles estudios posteriores de las mismas caractersticas, seria necesario plantearse un estudio multicntrico,
ampliando la muestra no solo a los GDS 4, 5,
6, 7, sino tambin a GDS ms leves. Es sabido
que la sobrecarga no es un hecho que aparece de repente sino que se fragua a lo largo de
la evolucin de la enfermedad. Asimismo sera
conveniente proponer nuevos instrumentos de
valoracin para estos familiares, como algn
instrumento para valorar posibles estados depresivos, ansiosos y tipologas de personalidad.

Conclusiones
En el presente estudio se pone de manifiesto que tenemos una poblacin de cuidadores
con altos ndices de sobrecarga y estrs, debi-

NECESIDADES DE LOS CUIDADORES DE PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO: 133


LO QUE NECESITAN VERSUS LO QUE LES OFRECEMOS

do a la situacin del cuidado informal y vinculado a otros muchos factores. Estos problemas
sumados a la falta de recursos evocan en una
poblacin frgil de cuidadores y que necesita
ser cuidada, valga la redundancia, cuidar al
cuidador. Por eso las estrategias que podran
tenerse en cuenta para dar una mejor calidad
de vida a estos cuidadores y repercutir as en
la calidad de vida de los pacientes son las siguientes:
Mejorar la oferta y accesibilidad de recursos psicogeritricos y de recursos especficos para los pacientes y cuidadores.
Asimismo debera mejorar la informacin
de estos recursos, ya que pueden pasar
desapercibidos para muchos cuidadores,
y slo presentarse cuando los problemas
acarreados por la tarea de cuidar lleguen
a lmites indeseables.
Mejorar las ayudas de tipo econmico para
estos cuidadores, evitndoles o disminuyendo el esfuerzo de hacer coexistir dos
realidades: por un lado la vida laboral del
sujeto y por otro lado la tarea de cuidador.
El abandono de una de ellas puede repercutir gravemente en el ncleo familiar,
bien sea por un descenso en la economa
familiar, o por un cuidado poco adecuado
del paciente al cargo.
Es necesario replantear el sistema asistencial actual que, muy centrado en el
paciente, deja en situacin de desamparo
al propio cuidador. Es recomendable introducir ms recursos de tipo asistencial para
el cuidador, como la figura del psiclogo
o terapeuta de atencin a los cuidadores
para atender las demandas de informacin, de atencin y de ayuda de stos. El
hecho de poder consultar y adems poder
recibir estrategias para poder afrontar la
difcil tarea del cuidado, muy seguramente, podra ayudarles a mitigar la sobrecarga y el estrs que ocasiona el atender al
paciente a lo largo del difcil camino que
sigue la enfermedad.

Agradecimientos
A Francesca Amores, Neuropsicloga de
EAIA-TC del Hospital Sagrat Cor, por su comprensin y dedicacin a la supervisin de este
trabajo. Por su apoyo incondicional y por saber animarme cuando el camino slo era una
pendiente hacia arriba.
A Manel Snchez, coordinador del Master y
coordinador del rea sociosanitaria de Hospital Sagrat Cor, por facilitarme material, acceso
a la unidad de diagnstico y a los datos de los
pacientes.
A Juan Carlos Cejudo, Neuropsiclogo de
EAIA-TC del Hospital Sagrat Cor, por ser una
ayuda incondicional en la parte estadstica y
por haberme enseado mucho en poco tiempo.
A Marta Caball, Trabajadora Social de EAIATC del Hospital Sagrat Cor, por transmitirme
conocimientos acerca de los recursos al alcance de los familiares de los pacientes.
A Domnech Gil, Neurlogo coordinador de
EAI-TC del Hospital Sagrat Cor, por dejarme
utilizar las instalaciones de la unidad, y dejarme utilizar parte de los datos del proyecto
DADCiD, del que l fue creador.
A Neus Snchez y Montse Arrendondo, administrativas de EAIA-TC del Hospital Sagrat Cor,
por facilitarme la accesibilidad a los familiares
y coordinarme las visitas.
A todos mis familiares, amigos y compaeros, que han comprendido y me han apoyado
incondicionalmente.
Y, muy especialmente, a todos los familiares
de pacientes que se han prestado voluntariamente y de manera annima a la participacin
en este estudio, sin los cuales no hubiera sido
posible.

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

134 David Serrano Sant

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137

INTERVENCIN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL


EN EL REA DE ESTIMULACIN COGNITIVA
Sonia Hernndez Aguado
Terapeuta Ocupacional.
sonia2042003@hotmail.com
Premio de la Diplomatura de Postgrado en Psicogeriatria promocin 2012-2013
Conservar algo que me ayude a recordarte sera admitir que te puedo olvidar.
(William Shakespeare)

Resumen
La Terapia Ocupacional consiste en intervenir o rehabilitar por medio de actividades.
Enfoca sus objetivos hacia la funcionalidad,
para hacer a la persona lo ms autnoma
posible en las actividades de la vida diaria
(AVD). El objetivo del Terapeuta Ocupacional
es disear y ejecutar los programas de intervencin dirigidos a personas con enfermedad
de Alzheimer y otras demencias dentro del
mbito de la psicogeriatra.
La estimulacin cognitiva (es una intervencin teraputica) consiste mejorar el
rendimiento cognitivo y funcional, evitar su
deterioramiento e incrementar la autonoma
personal en la AVD bsicas e instrumentales.
Se trabaja mantener las funciones cognitivas que se ven alteradas en la demencia (memoria, lenguaje, praxis, percepcin, clculo,
capacidades ejecutivas y orientacin).
La estimulacin cognitiva se puede aplicar
tanto grupal como individual segn las necesidades del usuario. Mediante pruebas y actividades concretas se estructura en lo que se
llaman programas de intervencin cognitiva.
Palabras clave: Terapia Ocupacional, actividades de la vida diaria (AVD), enfermedad

de Alzheimer, demencias, psicogeriatra, estimulacin cognitiva, funciones cognitivas,


programas de intervencin cognitiva.

Abstract
The Occupational Therapy consists of intervention or rehabilitation through activities. It aims to practically make the person
as independent as possible to perform their
daily activities. The purpose of the occupational Therapist is to design and implement
intervention programs directed to Alzheimer
patients, dementias and other people with a
condition within the psychogeriatrics area of
intervention.
Cognitive stimulation (a therapeutic intervention) comprise on improving the functional and cognitive performance, preventing
deterioration and increasing the personal independence in the basic and daily activities
and skills.
Working to maintain their cognitive
functions that might get affected with the
condition (memory, language, praxis, perception, calculation, execution and orientation
capacity).
Cognitive stimulation can be applied to
both, individual or group, according to the
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

138 Sonia Hernndez Aguado

users needs. Through specific tests and activities the results are organised in Cognitive
Intervention Programs.
Key words: Occupational Therapy, daily
activities, Alzheimer, dementias, psychogeriatrics, Cognitive stimulation, cognitive
functions, cognitive intervention programs.

Introduccin
Este trabajo trata de la intervencin de la
Terapia Ocupacional en el rea de estimulacin cognitiva.
El/la Terapeuta es uno de los profesionales
encargados del diseo y ejecucin de programas de intervencin dirigidos a personas con
demencia.
La demencia provoca la alteracin de las
capacidades cognitivas, conductuales y emocionales, repercute progresivamente en el nivel de autonoma funcional hasta llegar a la
dependencia absoluta.
Prdida de memoria, confusin, desorientacinson sntomas cada vez ms habituales con la gente mayor con demencia
que ingresan en residencias, centros de da,
hospitales. La demencia les impide de forma
gradual percibir, comprender y gestionar el
entorno que los rodea.
La estimulacin cognitiva es una de las
reas ms importantes a trabajar con la persona con demencia dentro del mbito de Psicogeriatra.
El/la Terapeuta Ocupacional tiene como
objetivo mantener y/o mejorar las funciones
cognitivas y evitar su deterioro. Las actividades se realizan de forma grupal o individual
dependiendo de las necesidades. Se trabaja
las funciones cognitivas que se ven alteradas
en la demencia (memoria, lenguaje, praxis,
percepcin, clculo, capacidades ejecutivas,
orientacin).

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

Actualmente se hacen programas de intervencin cognitiva que estn demostrando su


eficacia en el tratamiento de pacientes con
demencia y beneficios de la intervencin
cognitiva.

Estimulacin cognitiva y Terapia


Ocupacional
Definicin de Terapia
Ocupacional
Disciplina profesional de la salud el objetivo
fundamental de la cual se centra en apoyar
a las personas con o sin discapacidad en el
logro del desarrollo satisfactorio en roles
ocupacionales significativos en las diferentes actividades de la vida (AVD/productividad/ocio).
Gary Kielhofener, 1995
Las tres reas ocupacionales se relacionan
entre s, dando un sentido de equilibrio, favoreciendo el aprendizaje de diferentes habilidades, desarrollando intereses, sentido
de eficacia y la base en la cual la persona
utiliza su tiempo, crea las circunstancias de
su existencia diaria y hace su sitio su entorno.
La ocupacin humana tiene implicaciones
directas en la salud biolgica y psicolgica.
A travs de la participacin en actividades
significativas el hombre ejercita y mantiene
sus sistemas msculo esqueltico, cardiopulmonar, resultando en energa y vitalidad. De la misma manera, se facilitan los
procesos sensoriales, cognitivos y neurolgicos.
La Terapia Ocupacional interviene con personas de todas las edades, sanas o con discapacidad, y en diferentes mbitos de acuerdo
a la realidad de cada individuo o grupo en
cuestin.

INTERVENCIN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN EL REA DE ESTIMULACIN COGNITIVA 139

mbitos de intervencin de la
estimulacin cognitiva
Estimulacin cognitiva en
Psicogeriatria:
Perfil Psicogeritrico
La estimulacin cognitiva se entiende
como una de las reas importantes a trabajar de la persona con demencia juntamente con el rea emocional, psicosocial,
funcional y motora.
Se trata de una intervencin complementaria al tratamiento farmacolgico.
Las lneas de actuacin dependen del dispositivo asistencial donde se imparte de
los profesionales que lo llevan a cabo y
del sistema sanitario del cual dependen.

Objetivos
Aumentar la calidad de vida
Mantener durante el mximo tiempo posible la mxima autonoma.
Retrasar el proceso degenerativo
Disminuir los trastornos comportamentales
Mejorar la calidad de vida del paciente y
de su familia.

Tcnicas o estrategias
Talleres de memoria
Terapia de orientacin a la realidad
Talleres de estimulacin cognitiva
Reminiscencia
Psicoestimulacin
Terapias creativas

Profesionales

reas a considerar
Persona
Ocupacin
Entorno

Proceso de Intervencin
Desde Terapia Ocupacional, empieza con
una rigorosa valoracin que recoge la historia
ocupacional del paciente, sus niveles funcionales, cognitivos, sociales, afectivos, previos
y actuales y los factores ambientales que los
rodean. Con las fechas que la valoracin nos
dice ser el momento de empezar el tratamiento y posteriormente revaluar los resultados obtenidos durante y al finalizar la intervencin
(Hopkins y Smith, 1998; Redondo, 2005)

Demencia
Demencia
Sndrome adquirido, de naturaleza orgnica, caracterizado por un deterioro permanente de la memoria, al menos una de
las siguientes alteraciones cognoscitivas;
afasia, apraxia, agnosia o una alteracin de
la capacidad de ejecucin y frecuentemente
acompaados de trastornos psiquitricos,
que ocurran sin alteracin del nivel de la
consciencia.
La alteracin es suficientemente grave
como para interferir de forma significativa
las actividades laborales y sociales y puede
representar un dficit respecto al mayor nivel previo de actividades del sujeto.
Las causas ms frecuentes relacionadas
son; la enfermedad de Alzheimer y las enfermedades cerebrovasculares.

Psiclogos
Educadores sociales
Terapeutas Ocupacionales
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

140 Sonia Hernndez Aguado

Clasificacin
Segn etiologa
Enfermedades degenerativas

- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de cuerpos de lewy corticales
- Enfermedad de parkinson
- Demencia lbulo frontal
- Enfermedad de Pick
- Enfermedad de Huntington
- Parlisis supra nuclear progresiva
- Enfermedad de Wilson
- Demencia asociada a enfermedad de
neurona motora
- Esclerosis mltiple

Vasculares

- Demencia multiinfartos
- Estado lacunar
- Enfermedad de Binswagen

Postencelopatia

- Demencia postraumtica
- Demencia pugilstica
- Demencia posthemorragia subaracnoidea
- Demencia postanoxica

Infecciosa

- Complejo demencia-SIDA
- Enfermedad de Creutzfeld-jakob
- Neurosifilis

Txica

- Demencia alcohlica
- Demencia postintoxicacin con metales
pesados (Pb, Mg, Bi, Hg)
- dem disolventes orgnicos o agentes
industriales

Procesos expansivos

- Tumores
- Hematoma subdural crnico

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

Endocrino/metablicas

- Hiper y hipotiroidismo
- Sndrome de Cushing
- Hiper e hipoparatirodismo
- Enfermedad de addison

Dficit de vitaminas

Segn las caractersticas clinicas


Demencia cortical

Incluye:
- Enfermedad de Alzheimer
- Enfermedad de Pick
- Demencia del lbulo frontal
reas ms afectadas;
La capa externa del cerebro, la corteza cerebral, concretamente los lbulos temporales,
parietales y frontales.
Se caracteriza por:
Deterioro de la memoria que afecta tanto
en el aprendizaje como en la evocacin,
desorientacin, en ausencia de disartria,
apraxia o agnosia. Capacidad visuoespacial
alterada, hay afectacin del pensamiento
abstracto y de la capacidad de desinhibicin.
La personalidad puede mantener relativamente intacta, hasta aparecer desinters o desinhibicin.
No existe enlentecimiento ni afectaciones motoras importantes hasta edades avanzadas.

Demencia subcortical

Las enfermedades que se dan en este tipo de


demencia son;
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad de Huntington
- Parlisis supranuclear progresiva
reas afectadas;
Afectacin principal de estructuras profundas del cerebro, especialmente en el tronco
cerebral, los ganglios basales, el tlamo, y
las proyecciones hasta el lbulo frontal de
estas estructuras.

INTERVENCIN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN EL REA DE ESTIMULACIN COGNITIVA 141

Caractersticas:
Enlentecimiento de las respuestas motoras y
de los procesos del pensamiento. Prdida de
iniciativa y espontaneidad, prdida de memoria, trastornos cognitivos y alteraciones
del humor.
Las personas con esta demencia presentan con
frecuencia los trastornos motores que se asocian con las enfermedades de base.

Demencia mixta

Se caracteriza;
- Demencia vascular
- Demencia postraumtica
- Demencia txica
- Demencia infecciosas
- Demencia metablicas
reas afectadas:
Afectan tanto a la corteza cerebral como a
las zonas subcorticales, el patrn de afectacin y deterioro dependen de las regiones
del cerebro afectadas.

Favorecer la capacidad de lecto-escritura


Potenciar el lenguaje automtico
Ejercitar la capacidad de repeticin y
denominacin oral
Ejercitar la abstraccin, el razonamiento
y la memoria semntica

Praxis:
Ideomotora: realizacin de gestos simples
Ideatoria: realizacin de actos en relacin con un objeto.
Constructiva: gestos o actos secuenciales
de construccin;
- Capacidad por reproducir dibujos o
hacerlos de memoria
- Capacidad de hacer construcciones con
bloques de madera
Apraxia ideatoria del vestido

Percepcin:

Funciones cognitivas que se ven


alteradas con la demencia y en las
que se interviene:

Reconocimiento de objetos
Reconocimiento de caras y espacios
Percepcin visual, tctil, olfativa, auditiva
y propioceptiva(esquema corporal)

Memoria:

Clcula:

Memoria de trabajo (capacidad de mantener temporalmente las informaciones y su


manipulacin).
Memoria episdica (memoria de acontecimientos y hechos)
Memoria semntica (memoria de conocimientos)
Memoria antergrada (hechos recientes)
Memoria retrograda (memoria a largo
plazo)
Memoria procedimental

Lenguaje:
Potenciar el lenguaje expresivo espontneo as como la fluidez verbal

Estimular la capacidad de concentracin


Mantener el concepto numrico
Ejercitar habilidades de clculo simple
Potenciar el razonamiento y la capacidad
por resolver problemas

Capacidades ejecutivas
Capacidad conceptual, capacidad de abstraccin (semejanzas, diferencias).
Capacidades de planificacin y razonamiento lgico (organizacin de tareas y
proyeccin en el futuro)
Capacidades de juicio (evaluacin y
adecuacin de la conducta en funcin de
normas y criterios).
Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

142 Sonia Hernndez Aguado

Orientacin
Temporal (da del mes, mes, ao, da de
la semana, referencias horarias, estacin
del ao)
Espacial (donde estamos, donde vives, que
ciudad, provincia, barrio, como ha llegado)
Personal: (nombre, fecha de nacimiento,
lugar de nacimiento, estado civil, nombre
de la pareja, hijos, nietos)

Estimulacin cognitiva
Objetivo:
Mantener y/o mejorar las funciones superiores conservadas
Evitar su deterioro

Actividad
Grupal
Individual (depende de las necesidades,
dificultades, resultados obtenidos en las
pruebas MEC y PFEIFFER se introducen en
un grupo u otro.

Niveles
Leve: primeros sntomas de la enfermedad; trastorno de la memoria reciente y
de fijacin. La persona sufre descuidos
ocasionales y le cuesta incorporar nueva
informacin.
Moderado: deterioro ms acusado de la
memoria, afecta ya a la memoria retrograda (olvida cosas de su propia vida).
Grave: la prdida de memoria es prcticamente completa, as como la desorientacin (no reconoce a familiares y
cuidadores)

Materiales
Manuales diversos de estimulacin cognitiva
Msica y sonidos
Pizarra
Objetos psicoestimuladores
Diccionario
Calendario
Reloj de cartn
Ordenador (programa de ejercicios de estimulacin cognitiva)

Programas de intervencin cognitiva (existentes en la actualidad)


Estos programas estn demostrando su eficacia en el tratamiento de pacientes con demencia, y as con diversos estudios recientes
demuestran los beneficios de la intervencin
cognitiva en pacientes con demencia.

La terapia de orientacin de la
realidad (TOR):
Se encuentra dentro de los programas de estimulacin cognitiva y actividad, y tiene como
objetivo principal ayudar a las personas mayores en estados de confusin, alteraciones de
orientacin y memoria. Consiste en presentar
informacin relativa a orientacin temporal,
espacial y personal. Puede aplicarse de dos
formas;

Dirigida al ambiente:

Modificaciones ambientales orientacin a la


realidad en 24 horas (material a utilizar; tablas de orientacin, paneles con las rutinas de
actividades, rtulos y fotos en las puertas, calendarios, relojes, iluminacin, varios colores
para la diferenciacin de zonas y estructuras
de muebles y objetos.

Dirigida a la persona:

Informal; orientacin y estimulacin se reaInformaciones Psiquitricas


2014-n. 216

INTERVENCIN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN EL REA DE ESTIMULACIN COGNITIVA 143

lizara en cada contacto con el paciente a lo


largo del da. Se le recuerda de forma lenta
y clara, utilizando el contacto visual y fsico.
Formal; mediante sesiones estructurada de 30
a 45 min. Se trabaja aspectos concretos de la
orientacin (da, mes, el tiempo, el nombre,
apellidos, las fechas, aniversarios). Se puede realizar en modalidad individual o grupal.
Se utilizan peridicos, objetos, pinturas, diarios personales, agendas con anotacin de la
rutina y actividades diarias.

La terapia de validacin:
Es una tcnica dirigida a la comunicacin de
la persona con Alzheimer o con otras demencias. Se caracteriza por las conductas de una
persona desorientada en 4 estadios:

Estadio 1:

Mala orientacin. La persona todava est en


contacto con la realidad.

Estadio 2:

Tiempo de confusin. Recuerdo de hechos pasados pero alteracin de la capacidad de razonar, planificar y recordar hechos recientes.
Mantiene capacidad de expresar hechos pasados.

Estadio 3:

Movimientos repetitivos. Movimientos rituales


utilizados para resolver experiencias pasadas.

Estadio 4:

Desorientacin/baja interaccin. Desconectados de la realidad. Movimientos lentos y sin


propsito.
Proporciona un mtodo de comunicacin
verbal y no verbal. Terapia indicada principalmente en fases avanzadas (GDS 6) y en personas que inician el deterioro aproximadamente
a los 80 aos.

Los principios de la tcnica de validacin:


Nunca discutir o enfrontarse con la persona.
No intentar que la persona se imagine una
idea sobre su conducta anmala.
No intentar orientar a la persona si esta
no quiere ser orientada.
No utilizar refuerzos positivos o negativos
para modificar la conducta de la persona.
No utilizar terapias individuales o grupales basadas en la estimulacin del tiempo
actual.
No acta como maestro autoritario sino
como facilitador.
En los primeros estadios se trabaja en grupos pequeos, en el cual se dan roles a cada
miembro del grupo y se trabaja con msica,
conversaciones y movimiento.
Es el estadio final y con ayuda de la validacin, es donde se soluciona los conflictos
no resueltos y se prepara a la persona para la
muerte. La terapia de validacin se describe
con un medio de resolucin de conflictos del
pasado.

Tcnicas de reminiscencia y repaso


de vida:
Consiste con pensar o hablar sobre la propia
experiencia vital y compartir recuerdos con los
dems.
A la terapia de reminiscencia se puede utilizar elementos desencadenados, objetos que
forman parte de su infancia o juventud, fotografas personales, olores, texturas, gustos,
sonidos y msica. Como actividades se utilizan; el dibujo, representaciones teatrales,
practicar antiguas habilidades, tareas de la
historia de vida, cajas de recuerdo).
Repaso de vida: es una parte de la reminiscencia es una forma de recuerdo estructurado
que ayuda a la persona a formular su historia
vital de acuerdo con los objetos y metas que
la persona se haba propuesto.

Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

144 Sonia Hernndez Aguado

Tipo de reminiscencia:

Reminiscencia informativa: centrada ms


en los aspectos del material evocado que en
la importancia de una evaluacin biogrfica.
El objetivo es de facilitar el placer de recordar
determinados hechos o de verbalizar e interaccionar con otras personas con inters similar. Es la forma ms habitual.
Reminiscencia evaluativa: adems de recordar hechos pasados se intenta determinar
su importancia emocional por la vida de la
persona y que permite configurar su identidad,
identificacin y sentido de pertinencia.
Revisin de la vida: proceso estructurado,
normalmente grupal, del fomento de la reminiscencia evaluativa.
Materiales:
- Fotografas (personales en diferentes etapas, lugares, con diferentes personas significativas)
- Diapositivas (de lugares, objetos, escenas)
- Videos (sobre hechos histricos, documentales)
- Pelculas de poca
- Estmulos olfativos
- Msica (de canciones de poca o canciones relevantes, del campo, aficiones)
Los materiales tienen que estar relacionados
con un tema. Para trabajar con materiales y
temas es de gran importancia conocer la historia de vida de la persona, aspectos relevantes, significativos, aficiones y cultura.

Tipos de programas

Un programa es el conjunto de intervenciones, grupos o talleres dirigidos a trabajar


un rea o aspectos especficos. As se puede
crear multitud de programas, depender de las
reas a trabajar. Ser importante hacer una
descripcin y estructuracin de cada programa
y taller que se proponga.
Se tiene que hacer de manera clara y ordenada y des de Terapia Ocupacional se proInformaciones Psiquitricas
2014-n. 216

ponen posibles programas y talleres o grupos


que pueden seguir la lnea de anlisis y planificacin.
Una forma de organizarlos es segn los niveles de anlisis (reas de ocupacin, componentes de ejecucin y ambiente o entorno).
Se debe hacer una descripcin de cada uno
de los programas. Es importante detallar cada
programa: (justificacin, descripcin, objetivos, talleres o grupos concretos).
Tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Los programas, grupos o actividades variaran y dependern segn el perfil de la
persona, la institucin, la disponibilidad
de materiales.
Los programas, grupos y talleres tienen
que estar totalmente adaptados a las caractersticas de cada persona (valores, intereses, necesidades, personales, estado o
evolucin de la enfermedad).
El programa se adapta a la persona, no
al revs.
La persona es el eje principal de toda intervencin.
Imprescindible no perder nunca la visin
holstica de la persona (tiene una historia, una forma de ser, pensar, sentir y unas
dificultades a tratar).
Los programas, grupos o actividades que
requieren de ms exigencia cognitiva se
aconseja hacerlos por la maana y por
la tarde las intervenciones ms corporales.
La estimulacin cognitiva la puede hacer
cualquier profesional, se puede hacer de
forma analtica trabajando fundamentalmente sobre los componentes cognitivos,
fsicos (mediante fichas).
El Terapeuta Ocupacional tiene una herramienta muy importante en la ocupacin. Mediante la ocupacin, el anlisis de actividades,
se pueden trabajar todos estos componentes
para facilitar a la persona que le encuentre

INTERVENCIN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN EL REA DE ESTIMULACIN COGNITIVA 145

un sentido (Se debe respetar sus valores, intereses y forma de vida). Por lo tanto los terapeutas Ocupacionales son especialistas para
facilitar todo esto a la persona.

Conclusin
En conclusin desde Terapia Ocupacional el
objetivo es mantener/mejorar las funciones
superiores conservadas y evitar su deterioro.
Las sesiones se estructuran con actividades
que incluyen la estimulacin y el entrenamiento de las reas cognitivas afectadas a la
enfermedad (memoria, orientacin, capacidad
ejecutiva, praxias, lenguaje, clculo). Estas actividades se gradan en funcin de las
funciones afectadas y del nivel cognitivo. El
grupo de estimulacin puede ser grupal o individual dependiendo de las necesidades, dificultades y de los resultados obtenidos en los
test MEC y Pfeiffer se introducen en un grupo
o en otro.
Los programas de intervencin cognitiva
aplicados de manera continuada y mediante
un programa estructurado mejoran o mantienen las capacidades cognitivas y por lo
tanto reduce o mantiene el ritmo de progresin de los efectos degenerativos de la
demencia.

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cognitiva para adultos)
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Informaciones Psiquitricas
2014-n. 216

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FIDMAG informa
EFECTO DE LOS PSICOESTIMULANTES EN LA FUNCIN CEREBRAL
EN EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
INFANTIL: UNA REVISIN SISTEMTICA Y META-ANLISIS
Publicado un artculo de investigadores de FIDMAG Hermanas Hospitalarias en la revista
Biological Psychiatry sobre las regiones cerebrales en las que actan los estimulantes
en pacientes con Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TDAH) es uno de
los trastornos psiquitricos ms comunes que se inicia en la edad temprana y
que se caracteriza por presentar un cuadro clnico de inatencin, hiperactividad e impulsividad. Se cree que la influencia de factores genticos, cambios
cerebrales neuroqumicos y factores ambientales juegan un papel importante
en la fisiopatologa del trastorno.
Estudios realizados con tcnicas de neuroimagen en poblacin infantil han
puesto de manifiesto que los nios con TDAH, cuando realizan tareas de atencin o de inhibir una respuesta conductual, muestran una actividad cerebral
menor de la esperada en determinadas regiones cerebrales. Entre estas reas
se encuentran la corteza cingulada anterior, la corteza prefrontal dorsolateral
y ventrolateral y el ncleo caudado. Asimismo, estudios recientes tambin han
encontrado que los pacientes con TDAH presentan una alteracin en la llamada
red neuronal por defecto (DMN del ingls Default Mode Network). Esta red, est
compuesta por una serie de regiones cerebrales interconectadas entre ellas la
corteza cingulada anterior y la corteza cingulada posterior/precuneus- que en
condiciones normales se encuentran muy activas en situacin de reposo, pero
que sin embargo, reducen su actividad (desactivan) cuando las personas se
involucran en tareas atencionales. En el caso de los pacientes con TDAH, se ha
observado que cuando los sujetos se implican en una tarea, la DMN no reduce su
actividad sino que se mantiene activa conllevando a un fallo de desactivacin.
En relacin al tratamiento del TDAH, los psicoestimulantes (descubiertos
en 1937 por Charles Bradley) constituyen la primera opcin teraputica farmacolgica por su demostrada eficacia clnica. No obstante, a da de hoy
no se conoce con exactitud cul es su mecanismo de accin en el cerebro ni
sobre qu regiones cerebrales inciden principalmente estos frmacos. Para dar
respuesta a esta ltima pregunta investigadores de FIDMAG Hermanas Hospitalarias hicieron un meta-anlisis de todos los estudios publicados en revistas
cientficas sobre este tema. El mtodo empleado, el meta-anlisis basado en
vxeles consiste en revisar todos los estudios existentes y recoger las caractersticas y localizacin en el cerebro de los psicoestimulantes, combinando
toda esta informacin para obtener un slo resultado. En otras palabras, sera aproximadamente equivalente a hacer un macro-estudio con los datos de
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todos los pacientes incluidos en los diferentes estudios publicados. Existen


actualmente dos mtodos principales para hacer meta-anlisis basados en
vxeles, llamados ALE y ES-SDM, este ltimo desarrollado por el Dr. Radu de
FIDMAG Hermanas Hospitalarias.
En el meta-anlisis se incluyeron catorce estudios cientficos, en los cuales
se haban estudiado 212 nios o adolescentes con TDAH. Diez de los estudios
eran ensayos clnicos aleatorizados en los que se haba comparado el efecto
de los estimulantes con el efecto de un placebo (substancia sin efecto farmacolgico), a nivel de la funcin cerebral en pacientes que no haban recibido
nunca esta medicacin. En los otros cuatro estudios se evaluaban los efectos
de una sola toma de psicoestimulantes.
Una vez combinados los datos, se vio que la toma de psicoestimulantes se
asociaba a una activacin de una amplia regin que comprenda parte de la
corteza frontal inferior, la nsula y el lbulo temporal superior derechos, as
como del ncleo putamen derecho y de la corteza cingulada anterior rostral.
Por el contrario, haba una desactivacin en una regin tambin amplia que
comprenda parte de la corteza cingulada anterior dorsal y el rea motora
suplementaria derechos (ver figura 1).
Figura 1: Resultados del meta-anlisis. La toma de psicoestimulantes se
asocia a una mayor activacin (zonas en rojo/amarillo correspondientes al
ncleo putamen y corteza frontal inferior e insular derechas), y a una mayor
desactivacin (zonas en azul/verde en la corteza cingulada anterior y rea
motora suplementaria derecha).
Estos resultados ponen de manifiesto que la administracin de psicoestimulantes favorece que ciertas regiones cerebrales, las cuales funcionan de
una manera disfuncional en los pacientes con TDAH, vean modificada su
actividad. Asimismo, tambin sugieren que estos frmacos podran ayudar
a restablecer el fallo de desactivacin observado en la DMN. Disponer de un
mejor conocimiento de las regiones cerebrales que se activan al administrar
estos frmacos podra ayudar en el desarrollo de terapias ms especficas, es
decir, con mayor eficacia y mejor perfil de efectos secundarios.
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Master y Diplomatura de Postgrado en

PSICOGERIATRA
Decimosptima Edicin
2014 2016

Organizan: Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal,


Universidad Autnoma de Barcelona y Sagrat Cor, Serveis de
Salut Mental, Martorell (Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazn de Jess).Avalado por la Sociedad Espaola de
Psicogeriatra (SEPG).
Objetivos: conocimiento y prctica clnica en el manejo de los
trastornos mentales en el anciano.
Contenidos: Gerontologa fundamental. Aspectos biolgicos,
psicolgicos y sociales del envejecimiento. Evaluacin clnica
e instrumental de los trastornos psicopatolgicos en Geriatra.
Trastornos afectivos, psicosis, trastornos conductuales y deterioro cognitivo. Demencias. Teraputicas biolgicas. Psicoterapias.
Aspectos asistenciales, ticos y legales.
Mster: Dos cursos acadmicos, para licenciados en Medicina
y Psicologa.
Diplomatura: Un curso acadmico, para diplomados en enfermera, trabajo social y terapia ocupacional.
Inicio del curso: 24 de Octubre de 2014

Informacin:
Departamento de Psiquiatra y Medicina Legal UAB Tel. 93 581 23 81
Sagrat Cor, Serveis de Salut Mental Tel. 93 775 22 00
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