SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - CONSORCIO VERSIÓN: 01

CUBIERTAS CÓDIGO: SG-SST-CVD19-2

ENCUESTA ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIÓN TRABAJADORA FECHA: 28-05-2020

NOMBRE Y APELLIDOS: CEDULA DE CIUDADANIA: CARGO O ACTIVIDAD:

ARL: EPS: AFP: RH: EDAD:
Instrucciones: Diligenciar la presente encuesta con información real, clara y precisa de su estado de salud. En caso de ser su respuesta positiva explique en la casilla de observaciones el por qué.

SINTOMAS
PREGUNTAS DIFICULTAD
OBSERVACIONES
SI NO TOS FLEMAS FIEBRE DECAIMIENTO
RESPIRATORIA

¿Conoce los sistomas que presenta una persona contagiada con el COVID-19?
1
¿Ha reportado algún síntoma que sea probable de estar contagiado con el COVID –
2 19?
¿ Ha estado enfermo en los últimos días? Si su respuesta es positiva, díganos ¿qué
3 enfermedad ha tenido?

¿Ha tenido contacto con alguna persona positiva a COVID-19?

4
¿ Usted convive con una persona mayor de 60 años? Si su respuesta es SI que
5 medidas de control toma en casa

¿Convive con personas que actualmente esten prestado servicios de salud ?

6
¿Padece de alguna enfermedad cronica o condicion que represente alto riesgo para la
salud? (diabetes, hipertension arterial ,problemas de obesidad ,falla cardiaca ,
7 enfermedad pulmonar ), Mencione cual.

¿Cuenta con algun medio de transporte para trasladarse a su trabajo ? Mencione cual
8
¿Convive con personas de grupos vulnerables (Mayores de 60 años y personas con
9 Enfermedades de base respiratorias, circulatorias, diabetes, cardiovasculales, etc)
Solo para mujeres , ¿ cree o sospecha que se encuentra en embarazo ?
10

COMPROMISO:
Yo identificado con cédula de ciudadania N° de me comprometo a cuidar de mi salud poniendo en practica todos los Protocolos
de Bioseguridad propuestos por el consorcio para la prevención y mitigación del COVID-19, y a su vez manifestar cualquier cambio en mi estado de salud o caso de contagio cercano de manera inmediata al aréa de Seguridad y Salud en el
Trabajo, en su defecto al jefe inmediato.

Firma Trabajador Firma Lider S.S.T.