UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTÍN DE AREQUIPA

FACULTAD DE ENFERMERÍA
UNIDAD DE SEGUNDA ESPECIALIDAD
SEDE: AREQUIPA

EXPEDIENTE (llenado por la Unidad SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DEL POSTULANTE

de segunda especialidad)
Sra. Directora de la Unidad de Segunda Especialidad –Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de
San Agustín de Arequipa:

Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Con los siguientes datos generales:
Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento Sexo
Año Mes Día Departamento Fem. Mas.
Provincia
DNI / CI / Pasaporte / C. Extranjería

Domicilio en Arequipa (Av./Jr./Calle/Mzna./Lote/etc.)

Distrito Teléfono
Correo Electrónico
Ante Ud. respetuosamente me presento y expreso:
Que habiendo decidido desarrollar estudios de Segunda Especialidad en la UNSA, a Ud. solicito se sirva aceptar mi inscripción en el Proceso de
Admisión 2023-I como postulante a la:
Segunda Especialidad
*Colocar el nombre correcto de la especialidad a la que postula (ver hoja de procedimiento)
Universidad de Procedencia Profesión
ENFERMERA (O)

Año de egreso del

título profesional

Centro de Trabajo / Razón Social

Cargo / Ocupación Área / Departamento

Dirección de centro de trabajo Años de trabajo Teléfono

Así mismo, declaro bajo juramento que todos los datos aquí consignados son verdaderos, y que cumplo con todos los requisitos establecidos por
la Universidad.
POR LO EXPUESTO:
A Ud. pido acceder a mi solicitud

Arequipa, ______ de __________________ del _______

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FIRMA