DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre:
Maria Dolores Morales Martinez No. Registro: 398309
Urgencias
Edad: 64 años Fec. Nac. 09/JUL/1958 Género: F X M

Médico Tratante: Camacho Mauries Daniel Ignacio

Habitación: UrObs05 Fecha: 27/mar/2023 Hora: 08:57 ÁREA

EVALUACIÓN DE ENFERMERÍA Y PLAN DE CUIDADOS URGENCIAS
SUPERFICIE.
OBS. ORTO. CONS. CHOQUE PESO / TALLA: 55 kg 1.52 mt CORPORAL: 1.4 m2

MOTIVO(S) DE INGRESO: Dolor inguinal es estudio DIAGNÓSTICO: Hernia inguinal bilateral

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Histerectomía ,Apendicectomía Negados

PATOLÓGICOS:

ALERGIAS (MEDICAMENTOS, ALIMENTOS, LÁTEX, MEDIO DE CONTRASTE, OTROS): Negados

AYUNO: 3 horas AVISO AL MINISTERIO PÚBLICO SI NO

Hora Prioridad

Triage
8:51
09:00

10:00

11:00

12:00
ROJO AMARILLO VERDE
HORA
RECLASIFICACIÓN
ROJO AMARILLO VERDE

S Presión arterial 126/78114/78116/77120/75 HORA

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
I SOLICI- NO. PEDIDO RECEPCIÓN
TUD GABINETE
G Presión arterial media 93 89 89 85
N
O
S
Frecuencia Cardiaca 85 73 68 68 09:47 6488332 BH ,QS 25, TP , TTP , Antígeno Covid

V
Frecuencia Respiratoria 17 18 20 21 09:51 6488334 Rx.Tórax

I
T Temperatura 36.5 36.3 36.1 36 Electrocardiograma
A
L Saturación de O2 96 95 95 96
E
S
21% 21% 21% 21%
DIAMETRO PUPILAR IZQ/DER 3/3 3/3 3/3 3/3
Hora 09:00 10:00 11:00 12:00 TIPO LOCALIZACIÓN

Cólico Contínuo
ENA 1/10 1/10 1/10 1/10 Opresivo Intermitente

EVERA (L=Leve,
Quemante Irradiado
Evaluación y M=Moderado, S=Severo) L L L L
Punzante Localizado Inguinal izquierdo y derecho
Revaluación
del dolor CONDUCTUAL Observaciónes:

OTRA ESCALA
(LL= LLANTO.
CA= CARAS)

Intervenciones
F=Físicas, Q=Químicas F F F F
P. NASAL MASC. C/RESER. OTROS
DISPOSITIVOS O2
BIPAP VENT. MEC. INV Fi O2
GLUCOSA CAPILAR
S
VO

GLUCO / CETONURIAS
TI
C
EA
R

IO
R
O
AT
R
BO
LA

MEDICAMENTOS TERAPIA RESPIRATORIA

NOMBRE DE LA ENFERMERA QUE

MEDICAMENTO DOSIS VÍA HORA REALIZA LA DOBLE VERIFICACIÓN TRATAMIENTO

CI-DMED-PNO-01-FC-50
 CONTROL DE LÍQUIDOS
SOLUCIONES NOMBRE Y FIRMA DE LA
Nota: En el caso de medicamentos de alto riesgo (oncológicos, CANTIDAD FRECUENCIA ml / hr INICIA TERMINA ENFERMERA QUE REALIZA
anticoagulantes, hipoglucemiantes, etc. por aplicación intravenosa) LA DOBLE VERIFICACIÓN
se requiere doble verificación.

09:40 10:40 11:40 Total

Hartmann 1000 ml I 41 41 82

0
I
N 0
G
R 0
E
S 0
O
S 0

0
INGRESOS TOTAL: 82

DIURESIS: 0

HECES: 0
E
G 0
R DRENAJES:
E 0
S HEMORRAGIA:
O 0
S EMESIS:

PERDIDAS INSENSIBLES: 110

EGRESOS TOTAL: 110
BALANCE TOTAL: -28.00
VALORACIONES

Escala de Glasgow 15 Riesgo de úlceras por presión 17 Valoración de Maddox 0

(Norton)
3 Estadios de la encefalopatía
Riesgo de caídas J.H. Downton
hepática

Nivel De Alerta: Alerta Letargia Coma Obnubilado Estupor

PSICOSOCIAL Y ECONÓMICA
El paciente se siente / observa: Normal Deprimido Ansioso Agresivo Temeroso

El paciente cuenta con: Diagnóstico grave Si No Pronóstico difícil: Si No

Estuvo relacionado con un accidente importante: Si No Ha sido hospitalizado con frecuencia en otras ocasiones en Medica SUR Si No

Estado civil: Casado Soltero Divorciado/Separado Viudo Unión Libre

Vive: Solo Cónyuge Familiar o amigo Vida comunitaria Asilo

Tiene Hijos: Si No Cuantos: Cuatro Colaboración de familia / amigos: Si No

Requiere apoyo para ser visitado o tener restricción de visita por familiares o amigos Si No ¿Cuál?

Cuidador primario: Raúl Reyes Castillo Parentesco: Esposo

Trabaja Si No Ocupación Hogar Es independiente económicamente Si No

Tiene dependientes económicos Si No Proveedor primario: Raúl Reyes Castillo

Cuenta con seguro de gastos médicos Si No Pago directo al hospital Si No

CATÉTERES, SONDAS Y DRENAJES
FECHA Nombre completo de quíen realiza la FECHA Nombre completo de qíen realiza la
TIPO, SIITIO Y CALIBRE TIPO, SIITIO Y CALIBRE
instalación instalación. instalación instalación.
Periférico #20 MSI 27/03/2023 Judith Martinez Vázquez

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Y PLAN DE CUIDADOS

Diagnóstico de enfermería Intervención de enfermería Resultado obtenido
Deterioro de la integridad tisular R/C deterioro de la
circulación M/P dolor Valoración de ENA y EVERA
Toma electrocardiograma Integridad tisular
Toma de laboratorios

Nota de enfermería:

Ingresa paciente por sus propios medios acompañada por familiar refiere dolor inguinal izquierdo y
derecho se valora por médico de urgencias y tratante para su manejo se realizan indicaciones
médicas a urgencias se hospitaliza y pasa a su habitacion en cuato se indique. Judith Martinez Vázquez

NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA ENFERMERA

CI-DMED-PNO-01-FC-50