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Formulario de Evaluación psicopedagógica y entrevista

psicológica

EVALUACIÓN PSICOPEDAGOGICA

FECHA:.................................................

REFERIDO POR:....................................

EVALUADO POR:.................................

I. DATOS GENERALES

NOMBRE:..............................................................

FECHA DE NACIMIENTO:......................................

EDADCRONOLÓGICA:............... AÑOS.............MESES............DÍAS

ESCUELA...............................................................

GRADO O AÑO ESCOLAR......................................

II. MOTIVO DE CONSULTA

........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
..............................................................

2.1 ANTECEDENTES PRENATALES

EMBARAZOS ANTERIORES NORMALES: SI.......... NO.......

ABORTOS ANTERIORES: SI.......... NO......

¿CUÁL FUE SU REACCIÓN AL ENTERARSE DEL EMBARAZO?

........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

¿Y DEL PADRE?

........................................................................................................................................................

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..........................................................................................................................................

ESTADO EMOCIONAL DE LA

MADRE...........................................................................................................................................
....................................................................................................

FUE DESEADO EL

EMBARAZO....................................................................................................................................
.....................................................................................................

EDAD DE LA MADRE AL MOMENTO DEL

EMBARAZO....................................................................................................................................
......................................................................................................

CÓMO FUE EL EMBARAZO? NORMAL............ CONCOMPLICACIONES..................

TRAUMAS DURANTE EL EMBARAZO.............

HUBO CONTROL MÉDICO DURANTE EL EMBARAZO.......... SUFRIÓ

DESNUTRICIÓN........... ANEMIA........... EXISTIÓ AMENAZA DE

ABORTO........... OTRAS ENFERMEDADES...........

HOSPITALIZACIONES...................................................................................................................
....................................................................................................

2.2 NACIMIENTO

DONDE OCURRIÓ..........................................FÓRCEPS...................

NORMAL...............LABOR INDUCIDA.................CESÁREA DE

URGENCIA............... CESÁREA...............PROGRAMADA.............

LACTANCIA MATERNA (TIEMPO)............ SUEÑO...................

2.3 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

SOSTUVO LA CABEZA........... SONRISA SOCIAL...........SE SENTÓ...........

GATEÓ (TIPO)............. CAMINÓ............. DOMINANCIA.......................

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EDAD EN QUE EMPEZÓ EL NIÑO A HABLAR............ LENGUAJE NORMAL

SL......... NO..........

2.4 ENFERMEDADES PADECIMIENTOS

PARASITOSIS........... ENFERMEDADES VIRALES.......... POLIO...........

TOXOPLASMOSIS........... ALERGIAS............. FIEBRES ALTAS...........

CRISIS ASMÁTICAS.......... CAÍDAS.............. PÉRDIDAS DE

CONCIENCIA...........VÓMITOS............. HEMORRAGIAS..................

HOSPITALIZACIONES: SI............ NO..............

TRAUMAS...........................................................................................................

CONDUCTAS DE LOS

PADRES..........................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

2.5 RASGOS DE LA PERSONALIDAD

SE MUESTRA TRISTE:......... ALEGRE......... HABLA CON FACILIDAD

............EN QUE SITUACIONES...............EXTROVERTIDO..................

MENTIROSO............... INDEPENDIENTE............. NERVIOSO..............

AGRESIVO......... AFECTUOSO.............. HIPERACTIVO............ CON

MEDICAMENTO...............¿CUÁL?................................................................

COMPOSICIÓN FAMILIAR

NOMBRE PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN RELACIÓN

FAMILIAR

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¿QUE ESTÍMULO UTILIZA USTED PARA REFORZAR A SU

HIJO?........................................................................................................................................

TIENE ALGUNA RESPONSABILIDAD EN LA

CASA.........................................................................................................................................

RELACIÓN CON LA MAESTRA.

PREFIERE ESTAR SOLO....................... ACOMPAÑADO DE ADULTO........................

LOS NIÑOS DE LA MISMA EDAD.................. NIÑOS MÁS GRANDES.......................

MENORES QUE EL..................JUEGA SOLO................EN GRUPO............................

LUGAR DE JUEGO.....................................TIPO DE JUEGO.......................................

2.6 PROBLEMAS DETECTADOS EN LOS NIVELES ESCOLARES

NIVEL ESCOLAR PROBLEMA IDENTIFICADO

MATERNAL
PRE-KINDER
KINDER
PRIMARIA
PRIMER CICLO
SEGUNDO CICLO

2.7 SITUACIÓN ACADÉMICA ACTUAL

EXCELENTE _____

BUENA _____

REGULAR _____

DEFICIENTE _____

ENTREVISTA PSICOLOGICA

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1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. NOMBRE: __________________
2. EDAD:___________
3. RAZA:___________
4. SEXO:__________
5. ESTADO CIVIL:_________
6. PROCEDENCIA:_________
7. EDUCACIÓN:___________________________________
8. QUIEN LO REFIERE:_____________________________
9. No DE HOSPITALIZACIÓN:________________________
10. OCUPACIÓN:___________________________________
11. NOMBRE DE LOS PADRES:__________________________________
12. FECHA DE EXAMEN:____________________

2. MOTIVO DE CONSULTA

____________________________________________________________________________
________________________________________________

3. HISTORIA PERSONAL

1. Relación con su entorno__________________________________________

Relación con el padre____________________________________________

Relación con la madre____________________________________________

2. Estado emocional de la madre______________________________________

3. Estado físico de la madre en el embarazo_____________________________
4. Edad que tiene la madre___________________________________________
5. Situación económica de la madre ___________________________________
6. ¿Existió control médico o no?_______________________________________
7. Hubo maternidad o no ____________________________________________
8. Peso que tuvo el hijo _____________________________________________
9. ¿Cómo fue el parto?______________________________________________
10. Enfermedad que tiene el neonato ____________________________________

IV. PROFESIONAL QUE LO ATENDIÓ____________________________

ESPECIALISTA______________________________________

GABINETE PSICOPEDAGÓGICO No

INFORME PSICOLOGICO

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Nombre:_______________________________________________________

Fecha de Nacimiento:____________________________________________

Edad Cronológica: ______________________________________________

Fecha de Exámenes:_____________________________________________

Escolaridad: ___________________________________________________

Referido Por:___________________________________________________

1. PROGRAMAS QUE CONTRIBUYAN AL BUEN DESARROLLO DE LOS NIÑOS DE

LAS ALDEAS S.O.S.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________

2. PRUEBAS APLICADAS:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________

3. CONDUCTA DURANTE LA PRUEBA:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________

4. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS;

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________

V. INFORMACIÓN GENERAL (Integración De todos los datos de la entrevista). Valoración

Psicopedagógica.

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
___________________________________________

5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________

_______________________

Psicólogo

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ENTREVISTA PSICOLOGICA

NOMBRE: __________________________________ FECHA: _____________________

1. ANTECEDENTES PRE-NATALES:

Embarazos anteriores normales Si_______ No_______

Abortos anteriores Si______ No_______

¿Cuál fue su reacción al enterarse del embarazo? ____________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
______________________

Y del padre? _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Estado emocional de la madre ___________________________________________________

____________________________________________________________________________
_____________

Fue deseado el embarazo _________________________________________________

______________________________________________________________________

Edad de la madre al momento del embarazo: __________________________________

Como fue el embarazo? Normal __________ con complicaciones ________ Traumas durante
el embarazo _____________________

Hubo control medico durante el embarazo _________Sufrió desnutrición _________

Anemia______ Existió amenaza de aborto ______ otras enfermedades _____________

Hospitalizaciones _______________________________________________________

(motivo, edad, duración, actitud).

______________________________________________________________________

Se aplico Rayos X: ____Tomo durante el embarazo algún medicamento Si___ No___

Cual _____________________________ Bebidas alcohólicas: Si _____ No _____

Hizo uso de cigarrillos: Si_____ No_____ Otras drogas _________________________

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2. NACIMIENTO:

Donde ocurre:_______________ Forceps:______ Normal:______ Labor inducida_________

Cesárea de urgencia ______ Cesárea______ Programada ______

Entrevista Psicológica Cont.

Pag. Nº2

Hipoxia:_______ Anemia:_______ Incubadora (tiempo)________________________

Malformaciones: _______ Ictericia:_______ Oxigeno:__________ Materia:________

Lactancia materna (tiempo):______ Formula: ________ Desnutrición: ____________

Anemia: _______________ Sueño:____________________

3. CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Sostavo la cabeza___________ Sonrisa social: ______________ Se sentó:__________

Gateo (tipo)_____________ Camino:_____________ Dominancia:________________

Edad en que empezó el niño a hablar:___________ Lenguaje Normal Si_____ No____

Explique: _____________________________________________________________

infantilismo al hablar:____________________________________________________

Con quien duerme: ___________________ Su sueño es normal___________________

Tiene pesadilla____________________ Habla dormido _________________________

Su sueño es inquieto _________________________ Camina dormido _____________

Hábitos: (Aseo, comer, vestir) _____________________________________________

Se succiona el dedo: _____ Se come las uñas ______ Control de esfínter anal: _______

Vejiga: _________ Presenta algún tipo de temor: ______________________________

Se apropia de cosas ajenas: _______________________________________________

4. ENFERMEDADES PADECIMIENTOS:

Parasitosis: _____ Enfermedades virales:______ Polio:______ Toxoplasmosis:______

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Alergias:_______ Fiebre altas:______ Crisis convulsivas: ______________________

Crisis asmáticas: _______ Caidas: ________ Perdida de conciencia: ______________

Vomitos:________ Hemorragias:________ Hospitalizaciones: Si____ No____(motivo, edad,

duración, actitud) __________________________________________________

Traumas:_____________________________ Conductas de los padres:____________

____________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Entrevista Psicologicas Cont.

Pag. Nº3

RASGOS DE PERSONALIDAD:

Se muestra triste:____________ Alegre:___________ Habla con facilidad:__________

En que situaciones: _______________ Extrovertido: ___________ Mentiroso:_______

Independiente: _____________ Nervioso:_____________ Agresivo:_______________

Afectuoso: _______ Hiperactivo:_______ Con medicamento:______ Cual:_________

______________________________________________________________________

ANTECEDENTE FAMILIARES: LINEA MATERNA: LINEA MATERNA

Enfermedades mentales ________________ ________________

Retardo mental ________________ ________________

Dificultades de aprendizaje ________________ ________________

Trastorno de lenguaje ________________ ________________

Alcoholismo ________________ ________________

Epilepsia ________________ ________________

Drogas ________________ ________________

Trastorno Psicomotor ________________ ________________

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Otros ________________ ________________

RELACIONES FAMILIARES Y SOCIALES:

COMO ES:

Relación Padre- Hijo: ___________________________________________________

Relación Madre- Hijo:___________________________________________________

Relación con los Hermanos:_______________________________________________

Muestra Preferencia por un familiar en especial:_______________________________

Como reaccionan los padres cuando los niños hacen algo indebido o traer Malas calificaciones:
_________________________________________________________

Entrevista Psicológica Cont.

Actitud familiar en relación al problema: ____________________________________

____________________________________________________________________________
________________________________________________________________

Que estimulo utiliza usted para reforzar a su hijo?______________________________

Tiene alguna responsabilidad en la casa: _____________________________________

Trabaja fuera de la casa: __________________________________________________

Relación con la maestra:__________________________________________________

Prefiere estar solo:_________________ Acompañado de Adulto:__________________

Los niños de la misma edad________________ Niños mas grandes:_______________

Menores que el:____________________ Juega solo:___________________________

En grupo:_________________________ Lugar de juego:________________________

Tipo de juego: __________________________________________________________

OBSERVACIONES: ____________________________________________________

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

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Evaluado por la Psicóloga:

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