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Protocolo de seguimiento del paciente hipertenso

Article  in  Medicine - Programa de Formación Médica Continuada Acreditado · June 2007

DOI: 10.1016/S0211-3449(07)74653-2

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Gema Fernández-Fresnedo Carlos Gómez-Alamillo

Hospital Universitario Marques de Valdecilla Hospital Universitario Marques de Valdecilla
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Emilio Rodrigo Manuel Arias

Hospital Universitario Marques de Valdecilla Hospital Universitario Marques de Valdecilla
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de seguimiento del paciente
hipertenso
G. Fernández Fresnedo, C. Gómez Alamillo, E. Rodrigo Calabia y M. Arias Rodríguez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.
Introducción ..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) suele
empezar con medidas no farmacológicas, como la
restricción moderada de sodio de la dieta, la reducción
de peso en pacientes obesos, la moderación en el consumo de
alcohol y el ejercicio físico regular. La puesta en marcha
de estas medidas conlleva un escaso riesgo, y todas ellas
pueden resultar beneficiosas para la salud general, incluso
en personas normotensas. Si no se consigue el objetivo
...........................................................................................................................................................................................
Abordaje multidisciplinar
en el tratamiento de la
hipertensión arterial
El correcto abordaje multidisciplinar del paciente hiperten-
so requiere un enfoque biopsicosocial por parte de todos los
profesionales implicados1. Los principales elementos que
pueden realizar su aportación en el tratamiento de cualquier
paciente hipertenso son: unidades asistenciales de HTA
(centros de Atención Primaria y unidades de HTA) y enfer-
mería.
Dicho abordaje debe contar también con el sujeto (lo que
implica introducir al paciente en el proceso de seguimiento
y cuidado de la salud) mediante una correcta educación sani-
taria y el adecuado cumplimiento de la terapéutica. En este
contexto tiene especial relevancia la automedida de la PA.
Unidades asistenciales
Centros de Atención Primaria
Nuestro Sistema Nacional de Salud se basa en una red de
centros sanitarios de Asistencia Primaria con amplias funcio-
nes sobre los diversos aspectos de la salud. Este es el ámbito
natural de la detección, tratamiento y control de la HTA en
la gran mayoría de los hipertensos. La coordinación en el se-
guimiento y control del paciente hipertenso es necesaria para
un ajuste correcto, en intensidad y tiempo, de la terapéutica
5310 Medicine. 2007;9(82):5310-5314
deseado, está indicado comenzar con el tratamiento
farmacológico. Durante el período de evaluación básica
y durante el inicio del tratamiento el paciente será
revisado con frecuencia para el control de la presión arterial
(PA) y para valorar la aparición de posibles efectos
secundarios. Una vez conseguidos los objetivos terapéuticos
el número de visitas necesarias se reduce
considerablemente.
antihipertensiva. Una adecuada relación entre el profesional
médico y el paciente asegura un nivel eficaz de comunicación
en todos los aspectos que influyen en el control de la HTA
(educación acerca de hábitos de vida, cumplimento de la te-
rapéutica antihipertensiva, valoración de las reacciones ad-
versas, etc.). Para conseguir estos dos objetivos debe existir
una buena coordinación entre el equipo médico y de enfer-
mería, con una estrategia común y consensuada, que incluya
algoritmos de actuación revisables periódicamente y siempre
abiertos a modificaciones particulares según las característi-
cas de los pacientes.
Unidades de hipertensión arterial
La importancia epidemiológica de la HTA y de la patología
cardiovascular que conlleva justifica la necesidad de una asis-
tencia integral del paciente hipertenso con un equipo médi-
co responsable que establezca el vínculo adecuado con el
sujeto y se haga cargo de coordinar las otras disciplinas
implicadas, proporcionando al paciente un referente nítido.
Este planteamiento se estructura a través de unidades fun-
cionales monográficas para la asistencia de pacientes hiper-
tensos, es decir, unidades de HTA, habitualmente en rela-
ción con hospitales de tercer nivel. Las funciones de estas
unidades son las de soporte, ayuda y referencia de los centros
de Atención Primaria y, además, la de coordinar aquellos de-
partamentos involucrados en la asistencia al paciente con
factores de riesgo cardiovascular. Por tanto, los objetivos es-
pecíficos y genéricos de las unidades de HTA son la colabo-
ración con Asistencia Primaria en el diagnóstico, tratamien-
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PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO
to y seguimiento del paciente hipertenso tributario de aten-
ción especializada: sospecha de HTA secundaria, HTA gra-
ve o de difícil control, paciente de alto riesgo cardiovascular,
enfermedad vascular establecida, severidad en la lesión de
órgano diana, necesidad de tratamientos complejos.
Las unidades de HTA tienen también objetivos investi-
gadores, participando en ensayos clínicos básicos y clínicos y
objetivos docentes, participando en la formación pre y post-
grado de medicina y enfermería y otros profesionales sanita-
rios.
Enfermería
La aportación de la enfermería en el campo de los factores
de riesgo cardiovascular, y más concretamente, en el campo de
la HTA se justifica como básica debido a los siguientes as-
pectos:
1. Existe una gran demanda asistencial debida en gran
medida a la elevada prevalencia de la HTA en la población
general, así como a las importantes necesidades asistenciales
que este colectivo requiere por su mayor morbilidad.
2. Existe escasez de personal médico (y/o de disponibili-
dad de tiempo) como en casi cualquier ámbito sanitario.
3. El control de un mayor número de pacientes hiper-
tensos que la enfermería permite produce un impacto positi-
vo en el control comunitario de la HTA, con los consecuen-
tes beneficios poblacionales.
4. La HTA es una patología que exige invertir un gran
esfuerzo de formación, educación y corrección de los facto-
res de riesgo concomitantes, con una alta potencialidad de
beneficio, actividad en la que la enfermería tiene un papel
de gran relevancia.
La HTA es una patología que permite una cierta es-
tandarización, lo que facilita la implicación del personal de
enfermería en el control y seguimiento de los sujetos hi-
pertensos. Por ello, en nuestro país, como en otros, se ha
incorporado con éxito un equipo de enfermería a áreas ex-
clusivamente médicas, permitiendo la práctica de primeras
visitas estandarizadas, realizando educación sanitaria y nutri-
cional con aplicación de medidas no farmacológicas, aplica-
ción de técnicas de autocontrol de la PA, realización de téc-
nicas de monitorización ambulatoria de la PA, seguimiento
del paciente y ajuste del tratamiento mediante consulta pun-
tual o seguimiento de protocolos estandarizados, control de
observancia terapéutica y de efectos secundarios. El desarro-
llo de las funciones descritas facilita extraordinariamente la
motivación profesional de este colectivo.
Automedición de la presión arterial
En el seguimiento del paciente hipertenso podemos reco-
mendar que el paciente se tome la PA en su domicilio (auto-
medición de la presión arterial [AMPA]). Estas mediciones
que realizan los propios pacientes con aparatos semiautomá-
ticos no pueden proporcionar toda la información que pro-
porciona la monitorización de 24 horas, pero sí pueden
proporcionar valores de diferentes días en entornos lo más
TABLA 1
Indicaciones de la automedición de la presión arterial
Detección de reacción de alerta
HTA de “bata blanca”
Identificación de la HTA aislada en consulta
Diagnóstico de la HTA leve sin lesión de órgano diana
Evaluación de la HTA lábil
Detección de episodios hipotensivos
Valoración de la respuesta al tratamiento
HTA no controlada o refractaria
Pacientes con menor acceso a servicios sanitarios
HTA: hipertensión arterial.
próximo posibles a las condiciones de vida cotidianas2. Las
tomas domiciliarias permiten descartar el posible efecto de
“bata blanca”. Al aconsejar este tipo de técnica debemos te-
ner en cuenta una serie de aspectos:
1. Aconsejar el uso de aparatos semiautomáticos valida-
dos, evitando los de mercurio. Ningún aparato de muñeca ha
sido validado y si alguno lo fuera se debe recomendar al pa-
ciente que ponga la muñeca a la altura del corazón.
2. Instruir a los pacientes para que realicen las mediciones
sentados después de varios minutos de reposo, evitando el re-
alizar medidas excesivas. Informar de que los valores pueden
ser diferentes debido a la variabilidad espontánea de la PA.
Las principales indicaciones de la AMPA se muestran en
la tabla 1.
Entre sus contraindicaciones figura: arritmias cardíacas,
pacientes incapaces de hacer bien la medida, pacientes ansio-
sos o hipocondríacos, pacientes que se automedican según
los resultados de la medida.
Es necesario señalar que los valores considerados norma-
les respecto a la presión ambulatoria son ligeramente infe-
riores que para la PA en consulta, es decir los 140/90 mmHg
de consulta son 135/85 mmHg para la PA tomada en casa.
En la actualidad se reconoce que las medidas obtenidas
con AMPA se correlacionan mejor con la afectación de ór-
ganos diana y la presencia de factores de riesgo cardiovascu-
lar asociados a HTA que la PA casual en consulta3. Recien-
temente se han publicado recomendaciones para el manejo
práctico de la AMPA que inciden en la importancia de su uso
para complementar la toma de PA en consulta4.
Seguimiento
La frecuencia de visitas dependerá de la categoría de riesgo
global del paciente, así como de su nivel de PA. Una vez ini-
ciado el tratamiento farmacológico se recomienda realizar
visitas mensuales hasta que se consiga una PA correcta. Una
vez logrados los objetivos de tratamiento, incluido el control
de otros factores de riesgo y la PA buscada, puede reducirse
considerablemente la frecuencia de las visitas, sobre todo si
se fomenta que el paciente se tome la PA en su casa. Para los
pacientes de riesgo añadido bajo y PA normal-alta o HTA en
grado 1 y que reciben tratamiento con un solo fármaco pue-
de ser suficiente con una visita cada 3-6 meses a la enferme-
ra y una vez al año a la consulta del médico. Los pacientes
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HTA

PA ≥ 180/110 mmHg PA 140-179/90-109 mmHg

Tratamiento farmacológico de inmediato Evaluación de FRCV/LOD/ECA/D

Evaluación de FRCV/LOD/ECA/D Inicio de medidas de estilo de vida

Inicio de medidas estilo de vida

Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido Riesgo añadido

muy alto alto medio bajo

Inicio de Inicio de Vigilancia de PA y otros Vigilancia de PA y otros

tratamiento tratamiento FRCV durante 3-6 meses FRCV durante 6-12 meses
farmacológico farmacológico

PA ≥ 140/90 PA < 140/90 PA 140-159/90-99 PA < 140/90

Inicio de Continuar la Considerar inicio Continuar la

tratamiento vigilancia de tratamiento vigilancia
farmacológico cada 2-6 m farmacológico cada 3-6 m

Revisiones mensuales hasta objetivo PA > 140/90

(más frecuente en HTA grado 3 o riesgo alto-muy alto)

No control Sí control Inicio de

tratamiento
farmacológico
Modificaciones terapéuticas apropiadas Riesgo bajo o moderado: revisiones
Cambios si efectos secundarios cada 6-12 meses (PA y FRCV)
Riesgo alto o muy alto: revisiones
más frecuentes según factores
de riesgo (PA y FRCV)
Derivar especialista si
no objetivo en 6 meses

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de seguimiento del paciente hipertenso.

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; LOD: lesión órgano diana; ECA: enfermedad clínica asociada; D: diabetes; PA: presión arterial; HTA: hipertensión arterial.
Adaptada de Guía Española de Hipertensión Arterial 20055.

5312 Medicine. 2007;9(82):5310-5314

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Efectos secundarios

Analíticos Clínicos

Diuréticos IECA/ARA II Diuréticos

Bloqueadores beta IECA/ARA II
Bloqueadores beta
a Calcioantagonistas
Bloqueadores alfa
Agentes centrales
Potasio Potasio
Lípidos Creatinina
Ácido úrico
Glucosa
Entrevista clínica
y exploración física
añadido
ajo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

de PA y otros
te 6-12 meses Algoritmo para la valoración de la seguridad del tratamiento antihipertensivo
Fig. 2.

a largo plazo.
IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.
9 PA < 140/90

ses no se han conseguido los objetivos terapéuticos, incluido

que no reciben tratamiento médico deben entender la nece-
o Continuar la el control de la PA, el médico debe reconsiderar la posibili-
sidad de un control y seguimiento periódico para reconside-
vigilancia dad de remitir al paciente a un especialista (fig. 1).
rar la necesidad de iniciar un tratamiento farmacológico. Por
cada 3-6 m La frecuencia de los controles podrá incrementarse de-
último, en los casos más complejos, tanto en los que no se al-
pendiendo de las circunstancias individuales: cifras de PA,
canzan los objetivos exigidos como en los hipertensos seve-
enfermedades asociadas, tolerancia al tratamiento, compleji-
ros, debe establecerse un control más frecuente. Si en 6 me-
PA > 140/90 dad y cumplimiento del mismo. Cuando haya cambios de
tratamiento es conveniente revisar al paciente a la 3-4 sema-
TABLA 2
na para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo.
Revisión ambulatoria del paciente hipertenso El paciente debe conocer que el tratamiento es de por
Inicio de
tratamiento vida, y el médico debe fomentar el cumplimento terapéutico
Anamnesis: facilitando el mismo con pautas de tratamiento lo más có-
farmacológico
Hábitos de vida: tabaco, ejercicio, dieta, alcohol
modas posibles dentro de las posibilidades (asociaciones fi-
Síntomas de repercusión en órgano diana y enfermedad clínica
jas, dosis una vez al día a poder ser por la mañana, bajo cos-
Factores de riesgo cardiovascular
te económico para el paciente, etc.). Se debe hacer entender
Cumplimiento del tratamiento
Efectos secundarios del tratamiento (fig. 2)
Otros tratamientos con efectos sobre la PA TABLA 3
Examen físico: Criterios de derivación del paciente hipertenso a atención especializada
PA, peso, talla, perímetro cintura
Sospecha de HTA secundaria
Exploración vascular
HTA refractaria al tratamiento
Pruebas complementarias periódicas en HTA no complicada:
Dificultades terapéuticas
Creatinina y cálculo del filtrado glomerular anual
Intolerancias múltiples
ECG cada 2 años
Contraindicaciones múltiples
Glucemia, perfil lipídico y ácido úrico al menos anualmente en pacientes
en tratamiento con diuréticos y bloqueadores beta Falta constante de cumplimiento
Potasio al mes de iniciar tratamiento con IECA, ARA II y diuréticos HTA de extrema variabilidad
y luego anualmente HTA de bata blanca o clínica aislada
HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores HTA y embarazo
de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de
la angiotensina. HTA: hipertensión arterial.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (IV)

al paciente que el abandono del tratamiento supone un au- 1. HTA con complicaciones orgánicas que obliguen a un
mento de nuevo de las cifras de PA, aunque esto no signifi- control hospitalario.
que que después de un control prolongado de la PA pueda 2. HTA acelerada o maligna.
intentarse una cuidadosa reducción progresiva de las dosis o 3. HTA con sospecha de etiología secundaria con el ob-
del número de fármacos utilizados, especialmente en pacien- jeto de realizar exploraciones complementarias según diver-
tes que cumplen de forma estricta el tratamiento no farma- sos protocolos establecidos.
cológico. Sin embargo, estos intentos de reducir el trata- 4. HTA refractaria para evaluar causas e intentar corre-
miento deben ir acompañados de una supervisión más girlas.
estricta. 5. Situaciones pre y postquirúrgicas de HTA secundarias
Las actividades a realizar en las visitas de seguimiento se o complicadas.
muestran en la tabla 2.

Criterios de derivación Bibliografía

y/o consulta especializada • Importante •• Muy importante
La Atención Primaria es el ámbito donde habitualmente se ✔ Metaanálisis
desarrolla la mayor parte del proceso asistencial de la HTA. ✔ Ensayo clínico controlado
Sin embargo, en ciertas ocasiones es necesario remitir al pa- ✔ Epidemiología
ciente a un nivel asistencial superior, siendo los principales
motivos los que se relacionan en la tabla 35.
Como es lógico, el nivel de decisión y de conocimiento ✔
1. Roca A, Domínguez A. Abordaje multidisciplinar del tratamiento del
paciente con hipertensión arterial En: Ocón J, Abellán J, Herrera J,
de cada médico es lo que en último término influirá en la de- editores. Sobre la persona hipertensa. Madrid: Editorial Ergon; 2001.
p.239-50.
rivación. ✔
2. O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mallion JM, Mancia G, et al; Eu-
ropean Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Mo-
nitoring. European Society of Hypertension recommendations for con-

Hospitalización del paciente ventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J
Hypertens. 2003;21(5):821-48.
hipertenso ✔
3. Julius S, Mejia A, Jones K, Krause L, Schork N, van de Ven C, et al.
“White coat” versus “sustained” borderline hypertension in Tecumseh,
Michigan. Hypertension. 1990;16(6):617-23.
Ante diversas situaciones se considera la necesidad y conve- ✔
4. Stergiou G, Mengden T, Padfield PL, Parati G, O’Brien E; Working
Group on Blood Pressure Monitoring of the European Society of Hy-
niencia de ingresar a un paciente hipertenso para ofrecerle pertension. Self monitoring of blood pressure at home. BMJ. 2004;329
(7471):870-1.
un soporte adecuado y un control más completo. Las causas
más habituales de hospitalización son:
✔
5. • Guía Española de Hipertensión Arterial 2005. Hipertensión.
2005; Volumen extraordinario 2:1-84.

5314 Medicine. 2007;9(82):5310-5314

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