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CARTA DE NOTIFICACION DE RIESGOS

NOMBRE DEL TRABAJADOR: CI:


GERENCIA GENERAL /FUNCIONAL: DPTO:
UBICACIÓN: INSTALACION:
CARGO O PUESTO DE TRABAJO: FECHA:

La Política Corporativa de Seguridad Higiene y Ambiente de acuerdo al art. 62 de la Locypmat,


establece la necesidad de identificar y controlar los riesgos inherentes al desarrollo de sus operaciones
con el propósito de prevenir accidentes, enfermedades profesionales, daños al ambiente y a la
propiedad.

En este sentido, el trabajador juega un papel muy importante en la prevención y a tal efecto debe estar
informado de los riesgos asociados con las instalaciones y actividades que desempeña, los medios de
control de que dispone la empresa y las acciones que el debe tomar para evitar la ocurrencia de estos
eventos indeseables.

Por esta razón, se anexa los riesgos que de acuerdo a nuestro conocimiento existen en su lugar de
trabajo, los agentes causantes, los efectos probables a la salud, los sistemas de prevención existentes y
las medidas de control que usted debe cumplir para garantizar su integridad física.

Agradecemos leerlo cuidadosamente y firmar en el sitio correspondiente en señal de que ha entendido


el contenido de estas indicaciones y ha sido notificado por la empresa.

Atentamente,

Supervisor Trabajador

Firma: __________________________ Firma: __________________________


Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
C.I: __________________________ C.I: __________________________
Huella:
FECHA: HORA:

INSTALACION: _____________________ DEPARTAMENTO: ____________________ SECCION: __________________

RIESGOS AGENTE EFECTOS PROBABLES SISTEMAS DE PREVENCION MEDIDAS DE CONTROL QUE


A LA SALUD Y CONTROL EXISTENTES DEBE CUMPLIR EL
TRABAJADOR
CAIDA A UN  PISO RESBALADIZO.  LUJACIONES  EQUIPO DE  ACATAR LAS INDICACIONES
MISMO  OBJETOS DEJADOS  DESGARRO PROTECCION PERSONAL. DE LOS AVISOS O BARRERAS.
NIVEL EN PASILLOS. MUSCULAR  ADIESTRAMIENTO DEL  USAR EL EQUIPO DE
 OBJETOS  HERIDAS PERSONAL. CHARLAS. PROTECCION PERSONAL.
SOBRESALIENDO EN  CONTUSIONES  PROGRAMAS DE  CORREGIR O INFORMAR DE
AREAS DE  DISLOCACIONES INSPECCION Y INMEDIATO DERRAMES DE
CIRCULACION  FRACTURAS MANTENIMIENTO. LIQUIDOS (ACEITE, GLICOL,
 IRREGULARIDADES  MUERTE  DEMARCACION DE AGUA, ETC) EN LOS PISOS.
O DESNIVELES EN AREAS DE CIRCULACION  CIRCULAR SOLO POR LAS
PISOS. PEATONAL AREAS PERMITIDAS.
 ILUMINACION  OBSERVAR LAS NORMAS DE
ADECUADA. SEGURIDAD
 INSPECCION DE  CORREGIR O INFORMAR LAS
SEGURIDAD. ORDEN Y DEFICIENCIAS DE
LIMPIEZA. ILUMINACION EN PASILLOS.
 NORMAS DE  RECOGER OBJETOS SUELTOS
SEGURIDAD. AVISOS O SOBRESALIENDO EN
PREVENTIVOS PASILLOS, O INFORMAR DE
INMEDIATO.

DATOS DEL TRABAJADOR NOTIFICADO: SUPERVISOR INMEDIATO:


NOMBRE : _________________________________ HUELLA DACTILAR NOMBRE : _________________________________
FIRMA : _________________________________ FIRMA : _________________________________
CI: _________________________________ CI: _________________________________
CARGO: _________________________________ CARGO: _________________________________
FECHA: HORA:

INSTALACION: _____________________ DEPARTAMENTO: ____________________ SECCION: __________________

RIESGOS AGENTE EFECTOS SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL


PROBABLES A LA CONTROL EXISTENTES QUE DEBE CUMPLIR EL
SALUD TRABAJADOR
CAIDA A  ESCALERAS Y  HERIDAS  PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO  USOS DE EQUIPO DE
OTRO NIVEL PLATAFORMAS EN  DISLOCACION  AVISOS DE SEGURIDAD PROTECCION PERSONAL
ESTRUCTURAS O ES  PROGRAMAS DE INSPECCION Y ACORDE AL TIPO DE
EQUIPOS.  CONTUSIONES MANTENIMIENTO TRABAJO A REALIZAR.
 ANDAMIOS  FRACTURAS  EQUIPOS DE PROTECCION  ATENDER LOS
 ESCALERAS  AMPUTACION PERSONAL SEÑALAMIENTOS.
PORTATILES ES  ADIESTRAMIENTO DEL  OBSERVAR LOS
 RAMPAS.  LUJACIONES PERSONAL. CHARLAS. PROCEDIMIENTOS DE
 FOSAS  DESGARRO  PROTECTORES TIPO JAULA EN TRABAJO Y LAS NORMAS
 BOCAS DE VISTITA MUSCULAR ESCALERAS VERTICALES DE DE SEGURIDAD.
DE RECIPIENTES,  MUERTE EQUIPOS Y ESTRUCTURAS  MANTENER
TANQUILLAS, ETC. ELEVADOS. ESCALERAS,
 INSTALACION DE PASAMANOS PLATAFORMAS LIMPIAS.
EN ESCALERAS FIJAS INCLINADAS.  INFORMAR
 SEÑALAMIENTOS Y/O BARRERAS CONDICIONES
EN ABERTURAS A NIVEL DEL PISO. INSEGURAS EN
ESCALERAS,
PLATAFORMAS, ETC.

DATOS DEL TRABAJADOR NOTIFICADO: SUPERVISOR INMEDIATO:


NOMBRE : _________________________________ HUELLA DACTILAR NOMBRE : _________________________________
FIRMA : _________________________________ FIRMA : _________________________________
CI: _________________________________ CI: _________________________________
CARGO: _________________________________ CARGO: _________________________________
FECHA: HORA:

INSTALACION: _____________________ DEPARTAMENTO: ____________________ SECCION: __________________

RIESGOS AGENTE EFECTOS SISTEMAS DE PREVENCION Y CONTROL MEDIDAS DE CONTROL


PROBABLES A LA EXISTENTES QUE DEBE CUMPLIR EL
SALUD TRABAJADOR
RUIDO  RESTRICCI  JAQUECA  PROTECTORES AUDITIVOS: TAPONES,  USO DE LOS
ONES EN  PERDIDA OREJERAS. PROTECTORES
TUBERIA CON PROGRESIVA DE  EXAMENES AUDIMETRICOS PERIODICOS. AUDITIVOS.
FLUIDOS A LA AUDICION  ADIESTRAMIENTO DEL PERSONAL,  ASISTIR A LOS
ALTAS  SORDERA CHARLAS. EXAMENES
VELOCIDADE TOTAL  AVISOS DE SEGURIDAD. AUDIOMETRICOS
S.  FATIGA  PROGRAMAS DE INSPECCION Y PERIODICOS
 EXPANSOR  NERVIOSISMO MANTENIMIENTO A EQUIPOS PROGRAMADOS POR LA
ES  INSOMNIO  MEDIDAS DE INGENIERIA PARA EL EMPRESA
 BOMBAS  IRRITABILIDAD CONTROL DEL RUIDO  CUMPLIR
 GENERADO  BAJO  ESTUDIOS PARA LA DETERMINACION DE INDICACIONES DE
RES RENDIMIENTO NIVELES DE RUIDO EN AREAS DE TRABAJO. AVISOS DE SEGURIDAD
ELECTRICOS LABORAL  REUBICACION DEL PERSONAL CON
DEFICIENCIAS AUDITIVAS.
 OBSERVAR LOS
PROCEDIMIENTOS DE
VIBRACIONES TRABAJO
 TENSION  PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO,
NERVIOSAS ADIESTRAMIENTO.  LIMITAR SU
GENERADORES  JAQUECA  PROGRAMAS DE INSP. Y PERMANENCIA EN
ELECTRICOS AREAS ON ALTAS
 TRASTORNOS MANTENIMIENTO
AUDITIVOS  CONTROL DEL TIEMPO DE EXPOSICION VIBRACIONES
 EXAMENES MEDICOS

DATOS DEL TRABAJADOR NOTIFICADO: SUPERVISOR INMEDIATO:


NOMBRE : _________________________________ HUELLA DACTILAR NOMBRE : _________________________________
FIRMA : _________________________________ FIRMA : _________________________________
CI: _________________________________ CI: _________________________________
CARGO: _________________________________ CARGO: _________________________________

FECHA: HORA:

INSTALACION: _____________________ DEPARTAMENTO: ____________________ SECCION: __________________

RIESGOS AGENTE EFECTOS SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE


PROBABLES A LA CONTROL EXISTENTES DEBE CUMPLIR EL
SALUD TRABAJADOR
PSICOSO  SOBRECARGA DE  TENSION  CONTROLES MEDICOS  SOLICITAR EXAMENES
CIALES TRABAJO. NERVIOSA  ADIESTRAMIENTO DEL PERSONAL, MEDICOS
 RIESGOS PROPIOS  JAQUECAS CHARLAS  PARTICIPAR EN LOS
DE LA INSTALACION.  STRESS  PROGRAMAS DE MOTIVACION AL PROGRAMAS DE
 INSEGURIDAD  TRASTORNOS TRABAJO, AUTOESTIMA, CONTROL MOTIVACION Y
 DESMOTIVACION MENTALES DEL STRESS. ADIESTRAMIENTO PARA EL
 PRESION DEL  IRRITABILIDAD  LABORATORIO DE SALUD. CONTROL DE LOS RIESGOS
TIEMPO  DOLORES PSICOSOCIALES.
MUSCULARES
 AGUA O  INDIGESTIONES  CONTROLES FISICO-QUIMICOS Y  PARTICIPAR EN LOS
ALIMENTOS  HIPERTENSIONE BACTERIOLOGICO DEL AGUA PROGRAMAS DE MEDICINA
CONTAMIN. S POTABLE PREVENTIVA SOLICITAR
 BACTERIAS O  AGOTAMIENTO  ATENCIÓN MEDICA GRATUITA ATENCION MEDICA
VIRUS PORTADOS POR  DIARREAS PROGRAMAS DE VACUNAC.  USAR EL EQUIPO DE
OTROS PREVENTIVOS PROTECCION PERSONAL
 DOLOR DE
TRABAJADORES CABEZA  EXAMENES MEDICOS ANUALES.  OBSERVAR LOS
 PICADURAS DE  ADIESTRAMIENTO, CHARLAS PROCEDIMIENTOS DE
BIOLOGI  INFECCIONES
INSECTOS  EQUIPOS DE PROT. PERSONAL TRABAJOS Y LAS NORMAS
COS  ENFERMEDADE
 MORDEDURAS DE  PROCED. DE TRABAJO Y NORMAS DE SEGURIDAD.
S POR CONTAGIO
OFIDIOS. DE SEGURIDAD  MANTENER
 INTOXICACION
 AGUAS NEGRAS EN  ASEO DIARIO DE SANITARIOS CONDICIONES DE ASEO EN
ES
SANITARIOS (BAÑOS) AREAS DE TRABAJO.
 MUERTE

DATOS DEL TRABAJADOR NOTIFICADO: SUPERVISOR INMEDIATO:


NOMBRE : _________________________________ HUELLA DACTILAR NOMBRE : _________________________________
FIRMA : _________________________________ FIRMA : _________________________________
CI: _________________________________ CI: _________________________________
CARGO: _________________________________ CARGO: _________________________________

FECHA: HORA:

INSTALACION: _____________________ DEPARTAMENTO: ____________________ SECCION: __________________

RIESGOS AGENTE EFECTOS SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE


PROBABLES A LA CONTROL EXISTENTES DEBE CUMPLIR EL
SALUD TRABAJADOR
ILUMINACI  SISTEMA DE  DOLOR DE  REEMPLAZO PERIODICO DE  INFORMAR DE
ON ALUMBRADO DE CABEZA LUMINARIAS DAÑADAS. INMEDIATO LAS
DEFICIENTE LA PLANTA.  PERDIDA DE  ESTUDIOS DE NIVELES DE DEFICIENCIAS DE
AGUDEZA VISUAL ILUMINACION ILUMINACION
 FATIGA VISUAL  PROGRAMAS DE INSPECCION  ASISTIR A LOS
 NERVIOSISMO  EXAMENES DE LA VISTA EXAMENES MEDICOS.

 OBSERVAR LOS
 EQUIPOS Y  PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO PROCEDIMIENTOS DE
ATRAPADO MAQUINAS EN  INFECCIONES  RESGUARDO EN MAQUINAS Y TRABAJO Y NORMAS DE
POR O MOVIMIENTO,  HERIDAS EQUIPOS SEGURIDAD.
ENTRE…  PIEZAS DE  USAR EL EQUIPO DE
 AMPUTACIONES  NORMAS DE SEGURIDAD
EQUIPOS EN  FRACTURAS  EQUIPOS DE PROTECCION PROTECCION PERSONAL
PROCESO DE  MUERTE PERSONAL  ACATAR LAS
DESMONTAJE O  AVISOS DE SEGURIDAD INDICACIONES DE LOS
MONTAJE. AVISOS
 AUTORIZACION DE PERSONAL
 MAQUINAS PARA USO DE MAQUINAS Y/O  CORREGIR Y/O
HERRAMIENTAS HERRAMIENTAS INFORMAR LAS
 ADIESTRAMIENTO DEL CONDICIONES Y ACTOS
PERSONAL, CHARLAS INSEGUROS OBSERVADOS
 NO UTILIZAR MAQUINAS
Y/O HERRAMIENTAS SIN
AUTORIZACION

DATOS DEL TRABAJADOR NOTIFICADO: SUPERVISOR INMEDIATO:


NOMBRE : _________________________________ HUELLA DACTILAR NOMBRE : _________________________________
FIRMA : _________________________________ FIRMA : _________________________________
CI: _________________________________ CI: _________________________________
CARGO: _________________________________ CARGO: _________________________________

FECHA: HORA:

INSTALACION: _____________________ DEPARTAMENTO: ____________________ SECCION: __________________

AGENTE EFECTOS SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE


RIESGOS PROBABLES A LA CONTROL EXISTENTES CUMPLIR EL TRABAJADOR
SALUD
SOBREESFUE  MATERIALES,  HERNIAS  PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO  OBSERVAR LOS PROCEDIMIENTOS DE
RZO HERRAMIENTAS Y  ESGINCES  NORMAS DE SEGURIDAD TRABAJO Y NORMAS DE SEGURIDAD.
EQUIPOS  DOLORES  ADIESTRAMIENTO DEL  ACUDIR A LOS EXAMENES MEDICOS
PESADOS MUSCULARES PERSONAL, CHARLAS DE CONTROL
 DISPOSITIVOS  LUMBAGOS  CONTROL MEDICO PERIODICO  CORREGIR Y/O INFORMAR LAS
ATASCADOS CONDICIONES Y ACTOS INSEGUROS
 ESCOLIOSIS
(VALVULAS OBSERVADOS.
PERNOS,
PALANCAS ETC.).
ACCIDENTES
 VEHICULOS   OBSERVAR LAS PRACTICAS DEL
DE TRANSITO  HERIDAS EXAMENES PERIODICOS DE LA
AUTO MOTORES VISTA MANEJO DEFENSIVO Y LAS NORMAS DE
 FRACTURAS
 MONTACARGAS SEGURIDAD DEL TRANSITO
 CONTUSIONES  PROGRAMAS DE
 CAMION MANTENIMIENTO PREVENTIVO A  ACATAR LAS INDICACIONES DE LOS
PLUMA  QUEMADURAS AVISOS
LOS VEHICULOS DE LA EMPRESA
  MUERTE 
GRUAS  NORMAS DE SEGURIDAD USO DE DISPOSITIVOS DE
 EQUIPOS DE PROTECCION PROTECCION PERSONAL AL CONDUCIR.
PERSONAL  CORREGIR Y/O INFORMAR LAS
 AVISOS DE PREVENCION Y DE CONDICIONES INSEGURAS DEL
REGLAMENTACION VEHICULO Y DE LA VIA
 EXAMENES DE APTITUD PARA LA  USO OBLIGATORIO DEL CINTURON DE
CONDUCCION DE VEHICULOS SEGURIDAD EN VEHICULOS
AUTOMOTORES
 ADIESTRAMIENTO, CHARLAS

DATOS DEL TRABAJADOR NOTIFICADO: SUPERVISOR INMEDIATO:


NOMBRE : _________________________________ HUELLA DACTILAR NOMBRE : _________________________________
FIRMA : _________________________________ FIRMA : _________________________________
CI: _________________________________ CI: _________________________________
CARGO: _________________________________ CARGO: _________________________________

FECHA: HORA:

INSTALACION: _____________________ DEPARTAMENTO: ____________________ SECCION: __________________

AGENTE EFECTOS SISTEMAS DE PREVENCION Y MEDIDAS DE CONTROL QUE DEBE


RIESGOS PROBABLES A LA CONTROL EXISTENTES CUMPLIR EL TRABAJADOR
SALUD
FATIGA  TERMINALES,  IRRITACION DE  PANTALLAS ANTIREFLEJOS  PLANIFICAR LAS ACTIVIDADES A
VISUAL MONITORES DE LOS OJOS  ILUMINACION ADECUADA REALIZAR, PARA LIMITAR EL TIEMPO
EQUIPOS DE  DOLOR DE  CONTROLES MEDICOS DE EXPOSICION.
COMPUTACION, CABEZA  HACER USO DE LAS PANTALLAS
PANELES DE  PERDIDA DE ANTIREFLEJO.
SALA DE AGUDEZA VISUAL  VELAR PORQUE EXISTA UNA
CONTROL, ILUMNACION ADECUADA
TURBINAS

RADIACIONES  EXAMENES MEDICOS  CONOCER Y CUMPLIR CON LAS


EMISIONES POR:
IONIZANTES PREVENTIVOS NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE
ISOTOPOS
 CONTAMINACIO  COMITÉ ASESOR EN PROTECION TRABAJO
RADIACTIVOS
DURANTE TOMA DE
N RADIOLOGICA  USOS DE EQUIPO DE PROTECCION
RADIOGRAFIAS  TRASTORNOS  PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO PERSONAL ACORDE AL TIPO DE
INDUSTRIALES O HEMATOLOGICOS  ADIESTRAMIENTO DEL TRABAJO A REALIZAR
MANTENIMIENTO A  QUEMADURAS PERSONAL, CHARLAS  PLANIFICAR LAS ACTIVIDADES A
MEDIDORES DE  MUERTE REALIZAR PARA LIMITAR EL TIEMPO
FLUJO O DE EXPOSICION
DETECTORES DE  ASISTIR A LOS EXAMENES MEDICOS
HUMO PROGRAMADOS
 ACATAR LAS INSTRUCCIONES
IMPARTIDAS DURANTE SITUACIONES
DE EMERGENCIA CON FUENTES
RADIONIZANTES
 ACATAR LAS RESTRICCIONES QUE
INDICAN AVISOS U BARRERAS.
DATOS DEL TRABAJADOR NOTIFICADO: SUPERVISOR INMEDIATO:
NOMBRE : _________________________________ HUELLA DACTILAR NOMBRE : _________________________________
FIRMA : _________________________________ FIRMA : _________________________________
CI: _________________________________ CI: _________________________________
CARGO: _________________________________ CARGO: _________________________________