Generalidades de ITS:

Vamos a hablar de las ITS: conjunto de enfermedades con conceptos en común y situaciones en
particular. Como verán, las ITS pueden manifestarse con uretritis, flujo vaginal o anal, condilomas
o verrugas, chancros, ampollitas o vesículas, simplemente una sensación extraña. Puede ser por
virus, parásitos, bacterias, hongos. Pueden ser muy sintomáticas, poco sintomáticas. Tienen su
parte aplicada a la prevención: hay vacunas para algunas enfermedades, prevención a través de
métodos de barrera como preservativo. Vamos a ver elementos diagnósticos. Concepto general es
que siempre que pensamos en una tenemos que pensar en todas.

¿Qué son las infecciones de transmisión sexual (ITS)?

-Las ITS son enfermedades infecciosas, que pueden transmitirse de una persona a otra durante
una relación sexual vaginal, anal u oral.

-Las producen más de 30 diferentes tipos de virus, bacterias y parásitos. Las más frecuentes son
la sífilis, gonorrea, clamidia, herpes, hepatitis B y C, VIH y VPH. También hay ETS que pueden
vincularse con algunos hongos.

-La mayoría de las ITS se pueden prevenir usando preservativo como método de barrera.

¿Qué pasa si no se tratan las ITS? ¿Qué pueden traer las ETS?

• Infertilidad tanto en hombres como en mujeres, y a veces ese es el motivo por el que se
encuentran.

• Dolor crónico en la pelvis.

• Embarazo ectópico.
 • Algunas pueden transmitirse durante el embarazo y entonces traer transmisiones
verticales.

• Pueden aumentarte la posibilidad de adquirir VIH.

• El VPH no tratado puede relacionarse con cáncer de cuello uterino. Algunos virus son
oncogénicos.

Principales síntomas de las ITS:

• Cualquier lesión en la zona genital, que duela o no.

• Secreciones de pus en los genitales (vagina, pene o ano).

• Disuria o polaquiuria al orinar o simplemente una molestia. Disuria es dolor al orinar,

polaquiuria es querer orinar y no satisfacer la sensación de las ganas de hacerlo.

• Flujo genital u anal diferente al habitual.

• Dolor en la parte baja del abdomen, dolores parecidos a los menstruales.

• Lesiones en la boca o manchas en la piel.

A veces hay que pensar que muchas ETS dan síntomas indirectos, que no necesariamente tienen que
ver con la zona genital.

Acá vemos cada una de las enfermedades y su agente causal. Tenemos la infección por VIH que
puede, en su expresión máxima y de mayor complicación, generar SIDA. Leyó, además, las de:
herpesvirus, papilomavirus, clamydia trachomatis (diferenciar bien con las otras clamydias), U.
urealyticum, N. gonorroheae, treponema pallidium, H. ducrey, Calymmatobacterium donovani,
trichomonas vaginales, pinthirus pubis.

Como verán, hay muchos agentes etiológicos que pueden causarlas.

Treponema pallidum: subespecie pallidum

Vamos a hablar de la gran simuladora de la sífilis, así se la ha llamado. Es una enfermedad que tiene
diferentes formas de presentación, algunas incluso son diagnosticadas sin síntomas. Ahora vamos a
ver las diferentes presentaciones. Acá vemos una sífilis secundaria a partir de sus manifestaciones
en la piel y un chancro sifilítico.

Taxonomía:

FAMILIA Treponematacea
ORDEN Spirochaetales
GÉNERO Treponema
ESPECIE Pallidum
SUBESPECIE Pallidum
GÉNEROS Leptospira, Borrelia,
Treponema.
Características:

La bacteria es helicoidal con estructura de flagelo, espiroqueta, móviles. Presenta LPS atóxicos,
mide 0.15-15 um.

Es importante conocer la familia, el orden, género y especie. La bacteria es helicoidal con

estructura de flagelo, espiroqueta, móvil. Presenta lipopolisacáridos atóxicos. Tiene tres géneros:
la leptospira (que lo vamos a ver en otro momento), la borrelia y el treponema.

Transmisión:

 Sexual el treponema pallidium es de transmisión sexual.

• Vertical (sífilis congénita).

• Transfusión.

• Lesiones húmedas habitadaslesiones que tienen la bacteria en sí.

No hay portadores sanos con esta bacteria. Siempre que se la encuentra se la trata.

Patogenia:

-Treponema pallidum atraviesa la mucosa o piel lacerada, ingresa a torrente sanguíneo o linfático y
ahí genera la parte sistémicaahí da los momentos de enfermedad activa y periodos de latencia.

-Produce una infección sistémica crónica caracterizada por episodios de enfermedad activa y
periodos de latencia.

-En la biopsia de las lesiones se observa una endarteritis obliterante en todos los estadios de la
sífilis o sea un patrón común de lesión en los pequeños vasos.
Endarteritis obliterante: engrosamiento proliferativo endotelial, fibroblastos congenitos, aumento
de celulas aventicias, infiltrado inflamatorio perivascular que lleva a la obliteracion y fibrosis del
lumen microvascular.

Presentación clínica:

• Sífilis reciente adquirida:

Sintomática:

En una primera etapa la sífilis primaria.

En una segunda etapa la sífilis secundaria: lesiones cutáneo mucosas, condilomas, síntomas
generales, linfo adenopatías generalizadas o regionales vinculados a esta sífilis primaria,
compromiso del SNC (sobretodo meningitis).

Generalmente esta sífilis primaria tiene esa cuestión de la lesión y el ganglio satélite. En cambio, la
sífilis secundaria hay adenopatías más generales.

Asintomática:

-Latente temprano: < 1 año de evolución.

-Tardío: > 1 año de evolución.

Generalmente, diagnosticamos a los pacientes en esta etapa.

 Sífilis tardía: compromiso cardiovascular, gomas, neurosífilis.

• Sífilis congénita

Patogenia de la sífilis:

Cuadrito para estudiar. Tenemos un periodo de incubación de 14 a 21 días que es asintomático. La

sífilis primaria que se manifiesta principalmente con el chancro primario en el lugar de la infección
con ganglios inguinales (o sea ganglios satélites a esa lesión). Hay multiplicación de los treponemas
en ese lugar. Hay una respuesta orsea del huésped, o sea que las dos cosas se encuentran en el sitio
donde se está dando la enfermedad, y hay una proliferación de los treponemas en los ganglios
linfáticos regionales. Luego de ese periodo aproximado entre las 3 y las 8 semanas, pasamos a una
sífilis secundaria que puede dar síntomas generales incluso pseudo gripales, mialgias, dolor de
cabeza, fiebre, exantema (lesiones en la piel) de resolución espontánea o sea pasa todo eso como
de largo. Hay multiplicación y producción de lesiones en los ganglios linfáticos, en el hígado, en
articulaciones, musculo, piel y mucosaspor eso muchas veces pasa de largo como un dolor
generalizado que no es caracterizado (al que no se le presta atención). Luego se da el período de
sífilis latente de 2 a 20 años, en este periodo es donde muchas veces encontramos al paciente.
Puede haber treponemas latentes en el hígado y en el bazo, puede haber reactivación y
multiplicación de los treponemas, por ende siempre cuando hacemos diagnostico ahí lo vamos a
tratarsi encontramos una sífilis no tratada previamente lo hacemos, sin importar que esté en el
periodo de sífilis latente que no hay ningún tipo de síntoma. La sífilis terciaria puede dar
neurosífilis, parálisis general progresiva o tabes dorsal. Sífilis cardiovascular: con lesiones aorticas
e insuficiencia cardiaca causadas por la alteración de la endarteritis obliteral, o sea de los
pequeños vasos. Enfermedad destructiva progresiva. Hay una invasión y diseminación adicional y
respuesta del huésped, o sea hay una hipersensibilidad mediada por células que junto con la lesión/
la patogenia digamos generada por la misma enfermedad más esta hipersensibilidad mediada por
células es el porqué de la lesión (si no se entiende, min 8.35). Y puede haber gomas, que es acúmulos
de este componente inflamatorio, en piel, huesos y testículos.

Sífilis primaria:

• PI 21 días (3-90 días).

• Chancro sifilítico, “complejo primario”.

• Complicación.

• Diagnósticos diferenciales.

Tiene un periodo de iniciación de apróx 21 días, entre 3 y 90, con un chancro primario que puede
estar en la boca por ejemplo porque puede transmitirse a través del sexo oral, por eso es
importante no solo buscar en genitales. Puede tener complicaciones de la misma lesión y hay ciertos
diagnósticos diferenciales que podrían ser herpéticos o lesiones de otro tipo. Pero siempre que hay
una lesión que además tiene la característica de que no es dolorosa hay que pensar en sífilis.

Chancro sifilítico: por lo general genitales externos. La lesión comienza con una macula, luego se
transforma a pápula, y luego a ulcera, es indolora, tiene bordes netos y base limpios, indurada, única
de 0.5-3 cm, adenopatía satelital indolora, no supura. Es una etapa muy contagiosa. Cura en 3-6
semanas sin dejar rastro, la linfoadenopatia persiste por un periodo más prolongado.

Inmunodeprimido: hay manifestaciones atipicas, lesiones multiples, de gran tamaño, lesion en beso,
puede ser persistente, coexistir con secundarismo, y pueden haber VDRL no reacitvo.

Niño prepuber: sospechar de abuso sexual, evaluar coinfeccion con HIV, realizar VDRL-FTABS.
Recordar fenómeno de prozona.

Complicaciones: pene en badajo de campana(edema con fimosis)

Diagnóstico diferencial: herpes, traumatismo, behcet(enf. Reumatica cronica AI que

produce vasculitis), chancroide(H.ducrey)

Sífilis secundaria:

• Polimorfismo, la gran simuladora.

 • Lesiones dermatológicas características

de este periodo: Roséola sifilítica, sifílides papulosas, condilomas planos.

• Mucosas: eritema faucial, sifílides opalinas, fisura labial, sifílides en pradera segada.

• Alopecia sifilítica (alopecia en abras).

La sífilis secundaria tiene además polimorfismos, por eso se la llama la gran simuladora, porque
puede dar muchas cosas diferentes. Puede tener lesiones dermatológicas características de este
periodo como las que se nombran. En las mucosas puede dar eritema en las fauses, sifílides opalinas,
fisuras labiales, sifílides en pradera sesgada que es en mucosas, lengua, todo un recorrido de
surcos, muchas veces se confunden con aftas. Incluso puede dar alopecia en abras, perdida de pelo
en boca. Como verán, hay mucho de piel, mucosas.

Presentación luego de 1-2 meses del chancro que no ha recibido tratamiento.

Las lesiones tienen treponema y no dejan cicatriz, hay poliadenopatias. Como
hay alta respuesta inmunológica puede síndrome nefrótico característico de
una gloemrulonefritis por depósitos de inmunocomplejos en membrana basal
glomerular.

Fenomeno de prozona: exceso de atc anticardiolipinas, se producen

inmunocomplejos dando resultados negativos por los que hay que diluir VDRL
1/10.

Roseola: exantema en tronco y raices de los miembros, no pruriginoso, no contagioso.

Sifilides papulosas: pápulas eritematosa en palma, planta, tronco y cuero cabelludo, en zonas
humedas se hieprtrofian dando lugar a condilomas planos., a veces con bordes descamativos
“collarete de biett” hay seborreicas, aneiforme, foliculares, liquenoide, varioliforme, soriasiforme,
depende de la predisposición del paciente.

Mucosa: son contagiosas, eritema faucial, sifilides opalinas son blancas con halo eritematoso y
brillante” sifilides en pradera segada”, en faneras hay alopecia sifilítica en región temporo-
parieto-occipital “alopecia en abras” su recuperación es completa, pudiendo acompañarse también
en bigotes, cejas, pestañas.

Hay placas anilladas o arciforme en glande, prepucio y cara llamada “sifilides elegantes”

Diagnostico diferencial: pitiriasis rosada de gilbert, urticaria. Exantemas.

Sífilis tardía:

• Etapa de no infección: inmunoagresión por inmunocomplejos

• Lo característicos son: Los Gomas.

• Sífilis cardiovascular (aortitis), produciendo aneurisma sacular o fusiforme.

• Neurosífilis

*Meningovascular

*Parenquimatosa

La sífilis tardía es una etapa de no infección. Más que nada son inmunoagresion con
inmunocomplejos, son características los gomas que son estos inmunocomplejos. Y
los problemas en los vasos, producto de esta hipersensibilidad mediada por
células, que generan aortitis y pueden producir aneurismas. Pueden traer
consecuencias en la neurosifilis por meningeovasculares o parenquimatosa, o sea tanto el
parénquima como los vasos pueden sufrir estas obstrucciones generadas que serían el mismo
proceso que se dan en los gomasuna zona donde hay inmunocomplejosgeneran obstrucción. Se
pueden manifestar como gomas en la piel, articulaciones o huesos, o se pueden generar dentro de
los vasos como obstrucción que genere compromiso del parénquima, ya sea vascular o neurológico, o
de los vasos que lo irrigan.

Aparece luego de 20 años de Primoinfección sin tratamiento.

Gomas: nódulos indoloras, evolucionan a la ulceración y o esclerosis dejando cicatriz. Se localiza en

piel, TCSC, hueso, articulaciones, también en hígado.

Sífilis cardiovascular: endarteritis obliterante, que afectan los vasos vasorum de la aorta, produce
necrosis de la media, destrucción del tejido elástico y formación de aneurisma fusiforme, afecta la
aorta ascendente, con alteración de la válvula aortica, con estenosis de las coronarias. Suelen
calcificarse.

Neurosifilis: menigovacular (vasos meníngeos, cerebro y medula espinal) o parenquimatosa

(destrucción de las neuronas de la corteza cerebral y tabes dorsal (destrucción del cordón
posterior medular, hay perdida de los reflejos rotulianos, aquiliano, vibración y posición, luego
ataxia, trastornos vesicales, del ritmo evacuatorio.

Signo de Romberg: ataxia; trastornos de la sensibilidad profunda abatiestesia (se moviliza un dedo
del pie y se dice hacia donde se lo hace), apalestesia (vibración), abarestesia (presión).

Presentación específica de NS es tabes dorsal y pupila de Argyll Robertson (no se produce la

miosis ante la luz y si ante la acomodación). Alteración del VII-VIII par craneal.

Pruebas diagnósticas de sífilis:

PRUEBAS NO TREPONÉMICAS

 VDRL (Venereal Disease Research Laboratory): detecta IgG e IgM anti–cardiolipinas, anti-
lecitinas y anti-colesterol que se generan por la respuesta inmune adquirida a sustancias
que son producidas en los tejidos dañados por el treponema o por otras enfermedades.
Puesto que no miden anticuerpos específicos frente a T. pallidum su positividad no asegura
la enfermedad sifilítica. El método de detección es la floculación

PRUEBAS TREPONEMICAS

 FT-abs: (Inmunofluorescencia indirecta con absorción del suero): detecta IgG anti-
Treponema pallidum. Antígeno de Treponema pallidum cepa Nichols y absorbente de la cepa
de Treponema pallidum Reiter

 MHA-Tp microhemo aglutinacion de treponema palidum

Dentro de las pruebas diagnósticas, tenemos la VRDL no treponemica. No son específicos, por eso
dice “o por otras enfermedades”. No miden anticuerpos específicos, por eso no treponemicos no
específicos. Sí se usan, por su sensibilidad, en screening.

Las pruebas treponemicas detectan inmunoglobulina G antitreponema y son especifica al igual que
MHA-Tp microhematocrito aglutinación por T. palidum.

Interpretación de pruebas diagnósticas de sífilis:

Entonces vamos a hacer interpretación de diferentes escenarios.

Si yo tengo una VDRL reactiva, o sea un no treponémico, a un treponemico reactivo ya sabemos
que hay una sífilis de ahora o en algún momento se dio y podemos estar en la etapa latente y por
eso no hay signos ni síntomas.

Si tenemos una VDRL reactiva con un treponémico específico (un FTA-Abs por ejemplo) no
reactivo, lo que tenemos que pensar es un falso negativo de la primera, puede ser otra patología.

Si tenemos el de la sífilis negativo con un FTA-Abs positivo, o sea el específico positivo pero no
el inespecífico, podemos decir que la VDRL fue en algún momento positiva, pero sabemos que ese
paciente tuvo sífilis o es muy recientepor eso todavía no encontramos los anticuerpos
cardiolipinas o al revés, ya fue tratada y fue pasada pero ese paciente tuvo contacto con la
bacteria por eso tenemos el específico.

Tratamiento:

• Sífilis 1°,2° ó latente temprana:

Penicilina G Benzatínica 2.400.000 U IM 1 dosis en inmunocompetente, 3 dosis en

inmunodeprimido, separadas por una semana ó doxiciclina 100 mg c/12 hs, 14 días.

• Sífilis latente tardía, desconocida o terciaria Penicilina G benzatínica 2.400.000 U IM 3

dosis, o doxiciclina 4 semanas.

• Sífilis tardía Penicilina G cristalina 4000000 IV c/4 hs, 14 días.

• Embarazo Penicilina G benzatinica 2400000 U IM 2 dosis en sifilis 1°, en 2° 3 dosis

Reacción de Jarisch-Herheimer.

Reaccionde Jarisch-herheimer liberacion de pirogenos termoestables de TP aparece a la hora de

aplicación, hay fiebre, escalofrios, defalea, taquicardia, hiperventilacion, vasodilatacion,
hipotension. Tto con aspirina cada 4 hs durante 24-48hs

Sifilis decapitada: dosis inadecuada de tratamiento, pudiendo persistir el microorganismo en el

organismo.

Frente a cualquier ITS buscar HIV.

Tratamientos bueno, hay diferentes libros que hablan de una, dos o tres inyecciones de penicilina,
para que ustedes lo sepan se dan penicilinas IM salvo en los casos que tenemos sífilis tardía o
compromiso neurológico, pero para este momento no es importante que sepan cuando es por vía
intravenosa o IM. Sí es importante que sepan que el tratamiento es con penicilina y que no hay que
desaprovechar la oportunidad: sífilis que se encuentra, sífilis que se trata. A veces se da una sola
dosis hasta que se confirma, a veces hay que tener en cuenta que el tratamiento se tiene que dar
mientras que se busca a la pareja para confirmar o no diagnostico a la pareja. Hay que pensar en
una ITS que tenemos que tratar, que es fácil de tratar y que debemos tratarla y no dejar pasar
por las consecuencias que pueden traer a largo plazo.

La reacción de Jarisch-Herheimer es una reacción donde por ruptura de los componentes de la

misma bacteria se da un rash cutáneo que parece una alergia, pero no hay que mezclarlo con alergia
a la penicilina.

Manejo de los contactos y seguimiento de los pacientes:

• Sífilis primaria: VDRL 6-12 meses, evaluar contactos de 3 meses previos.

• Sífilis secundaria: VDRL 6-12 meses, evaluar contactos 6 meses previos.

• Sífilis latente temprana: VDRL 6-12-24 meses, evaluar contactos 1 año previo.

• HIV VDRL: 3-6-9-12-24 meses.

• Neurosífilis VDRL 6-12-24 y LCR 6-24 meses.

• Promoción y prevención.

• Testear siempre serología para HIV.

¿Cómo se hace el manejo de los contactos y seguimiento de los pacientes? Bueno generalmente se
hace una sífilis a los 6 y a los 12 m en la sífilis primaria y secundaria. Siempre hay que evaluar a los
contactos de los 6 meses previos. En la sífilis latente temprana se hace a los 6-12-24 mo sea se
puede seguir hasta los dos años. Lo importante es eso, que ustedes sepan que hay que seguirlo en el
tiempo hasta ver la respuesta de la caída de la VDRL, ya lo van a ver cuando veamos los métodos.
Siempre hay que testear serología para HIV y otras ETS. Nunca hay que olvidarse que hay una
pareja sexual entre los 3 y 6 meses previos que hay que también testear.

Situación de la sífilis en Argentina:

• Las tasas de Sífilis temprana se duplico de 13,7 por 100.000 en 2013 a 35,2 en 2017.

• La población más afectada e encuentra en el rango de 15 a 34 años.

• En embarazadas el porcentaje de pruebas positivas para sífilis paso de 2% en 2013 a 3,17%

en 2017

Bueno, estos datos van a estar desactualizados, pero sepan que la sífilis es una enfermedad con
gran cuantía en este momento en argentina. Una de las explicaciones es que no da síntomas, la otra
tiene que ver con los momentos socioeconómicos, y la tercera es que muchas veces no se los trata
por miedo a la alergia a las penicilinas y eso está contraindicado, por lo cual hay que prestar
atención y pedir VDRL en principio (y eventualmente estudios treponémicos) para poder
caracterizar y diagnosticar la sífilis.

Neisseria gonorrhoeae:

• Tres géneros con relevancia medica se hallan en la familia Neisseriaceae: Neisseria,

Eikenella y Kingella
 • El genero Neisseria engloba 28 especies, con10 especies detectadas en el ser humano, dos
de las cuales, Neisseria gonorrhoeae (de esta vamos a hablar) y Neisseria meningitidis,
son patógenas estrictas en el ser humano. Ojo con gonorrhoeae y meningitidis, una va a dar
gonorrea y la otra meningitis, no se mezclen eso para el exámen.

• Las infecciones por N. gonorrhoeae, sobre todo la gonorrea enfermedad de transmisión

sexual, se han conocido durante siglos. A pesar de la eficacia del tratamiento antibiótico,
continúa siendo en la actualidad una de las enfermedades de transmisión sexual más
frecuentes.

• La presencia de N. gonorrhoeae en una muestra clínica siempre se considera significativa.

N. gonorrhoeae tiene tres géneros importantes, estamos hablando de una enfermedad bacteriana,
Neisseria, Eikenella y Kingella.

N. gonorrhoeae: generalmente se presenta clínicamente por secreción en la uretra.

• Las especies de Neisseria son bacterias gram negativas aerobias, normalmente con forma
cocoide (diametro comprendido entre 0,6 y 1 mm), que se disponen en parejas (diplococos)
cuyos lados adyacentes se aplanan para adoptar una morfología semejante a la de un grano
de café (así se los ve) Todas las especies son oxidasa-positivas y casi todas sintetizan
catalasa; propiedades que, junto a la morfología en la tinción de Gram, hacen posible la
identificación rápida.

• N. gonorrhoeae tiene unos requerimientos nutricionales complejos, no crece en el agar

sangre, pero si lo hace en el agar chocolate y otros medios de cultivo enriquecidos.

Factores de virulencia:

• Pilina: Proteína que interviene en la adhesión inicial a las células humanas no ciliadas (p. ej.
epitelio vaginal, trompa de Falopio y cavidad oral); interfiere en la muerte producida por los
neutrófilos

• Proteína Por (proteína I). Proteína porina que facilita la supervivencia intracelular al evitar
la fusión de los fagolisosomas en los neutrófilos

como verán, son formas de evitar la respuesta de la inmunidad ante la bacteria.

• Proteína Opa (proteína II). Proteína de opacidad que interviene en la adhesión firme a las
células eucariotas

• Proteína Rmp (proteína III). Proteína de reducción modificable que protege a otros
antígenos de superficie (proteína Por, lipooligosacárido) de los anticuerpos bactericidas

O sea, tiene diferentes mecanismos que lo que hacen es evadir la respuesta inmune para
controlarla/contraponerla.

• Proteínas que se unen a transferrina y lactoferrina Intervienen en la adquisición de hierro

para el metabolismo bacteriano.

• Proteasa de IgA1 Destruye la inmunoglobulina A1 y b-lactamasa Hidroliza el anillo b-

lactámico de la penicilina

Epidemiología:

• La gonorrea afecta exclusivamente al ser humano ★. Es la segunda enfermedad de

transmisión sexual (las infecciones por Chlamydia ocupan el primer lugar)que muchas
 veces pasan desapercibidas por ser gérmenes intracelulares. Las tasas de infección son
iguales en hombres y en mujeres.

• N. gonorrhoeae se transmite fundamentalmente por contacto sexual. Las mujeres tienen

una probabilidad del 50% de adquirir la infección después de un único contacto con un
hombre infectado, mientras que los hombres presentan un riesgo de alrededor del 20%
tras un único contacto con una mujer infectada esto tiene que ver con la mucosa que
ofrece expuesta la mujer.

• El principal reservorio de gonococos son las personas con una infección asintomática. El
estado de portador asintomático es más frecuente en la mujer que en el hombre. Hasta un
50% de las mujeres infectadas tienen infecciones leves o asintomáticas, mientras que la
mayoría de los hombres son sintomáticosademás en la mujer muchas veces se confunde
con el flujo habitual y en el hombre si supura la uretra, generalmente, es un motivo de
consulta porque no es habitual para el hombre. Los síntomas ceden en unas semanas en los
individuos con enfermedad no tratada, y se establece entonces el estado de portador
asintomático.

• La localización de la infección condiciona, igualmente, el estado de portador, siendo las

infecciones rectales y faríngeas más frecuentemente asintomáticas que las infecciones
genitales, que son más floridas digamos.

Clínica:

• Gonorrea: caracterizada por secreción purulenta en la localización afectada (p. ej., uretra,
cuello del útero, epidídimo, próstata, ano, trompas y ovarios, o puede dar una enfermedad
inflamatoria pelviana) tras un periodo de incubación de 2 a 5 días.

• Infecciones diseminadas: diseminación de la infección desde el aparato genital a través de

la sangre hasta la piel o las articulaciones; se caracteriza por exantema pustular con base
eritematosa y artritis supurativa en las articulaciones afectadas. puede dar infecciones
sistémicas diseminadas, con dolor en las articulaciones, exposición a través de la piel,
tienen un exantema pustular con base eritematosa y artritis supurativas en las
articulaciones afectadas.

• Ophthalmia neonatorum: infecciona ocular purulenta adquirida por el neonato durante el

nacimiento. Es cuando el neonato pasa por el canal de parto de una paciente cursando
infección aguda.

Diagnóstico de laboratorio:

-Microscopia

• La tinción de Gram es muy sensible (más del 90%) y especifica 98%) para detectar las
infecciones gonocócicas en hombres con uretritis purulenta. Sin embargo, su sensibilidad
para detectar la infección en los hombres asintomáticos es igual o menor al 60%. Esto
quiere decir: un hisopado en una uretra con secreción purulenta va a tener altas chances de
dar diagnóstico, sin secreción o sin síntomas no.

• Esta prueba también es relativamente insensible en la detección de la cervicitis gonocócica

tanto en mujeres sintomáticas como asintomáticas, aunque se considera fiable un resultado
positivo si una persona con experiencia visualiza diplococos gramnegativos en los leucocitos
 polimorfonuclearesun microbiólogo de muchos años que tiene el expertiz para poder
verlo, por ejemplo Jaime.

• Por tanto, la tinción de Gram se puede utilizar para diagnosticar de forma fiable las
infecciones en los hombres con uretritis purulenta, mientras que todos los resultados
negativos en mujeres y en hombres asintomáticos se deben confirmar, y ahí se puede hacer
una detección de antígenos.

-Detección de antígenos

• Las pruebas antigénicas para la detección de N. gonorrhoeae son menos sensibles que los
cultivos o las pruebas de amplificación de los ácidos nucleicos y por lo tanto no se
recomiendan. Por lo cual, se han desarrollado pruebas de amplificación de los ácidos
nucleicos (AAN) específicas de N. gonorrhoeae para la detección directa de la
bacteriacomo en todo, podemos hacer ampliación de ácidos nucleicos.

• Las pruebas de este tipo son sensibles, específicas y rápidas (los resultados están en 1 o 2
horas) han reemplazado a los cultivos u otras pruebas diagnostica El principal problema de
esta opción es que no permite monitorizar la resistencia antibiótica de los patógenos
identificados o sea no se le puede hacer un antibiograma.

-Cultivo

• N. gonorrhoeae se puede aislar fácilmente a partir de muestras genitales cuando se

obtienen y procesan de manera cuidadosa e inmediata.

• Debido a que otros microorganismos comensales colonizan normalmente las superficies

mucosas, todas las muestras se siembran las tanto en medios selectivos (p. ej., medio de
Thayer-Martin modificado) como en medios no selectivos (p. ej., agar chocolate). Los
medios selectivos inhiben el crecimiento de los microorganismos contaminantes.

Etapa de la epidemia de SIDA en los paises en desarrollo:

Bueno y si vamos a hablar de HIV, ya

vamos desde los 80 luchando contra esta
pandemia. Hay diferentes mapas que van
cambiando su color , pero lo importante es
poder interpretar cosas que se explican en
la practica diaria en un consultorio.

En el informe los países se clasifican de acuerdo con la medida en que el VIH se ha

propagado en la población. El VIH tiende a propagarse en una serie de epidemias pequeñas,
superpuestas, que afectan primero a las personas de comportamiento muy riesgoso y luego se
propagan entre las parejas sexuales de éstas con comportamiento menos riesgoso y, por último,
entre sus hijos.
La intervención temprana del gobierno en los países con bajos niveles de infección puede
salvar millones de vidas. En los 30 países y partes de la China y la India con epidemias
“incipientes” menos del 5 por ciento de la población de comportamiento muy riesgoso ha sido
infectada por el VIH. En los países donde vive la mitad de la población del mundo en desarrollo --
2.300 millones de personas-- aún se está a tiempo de prevenir una epidemia generalizada.

En países con epidemias “concentradas”, las tasas de infección son altas entre las personas con
comportamiento muy riesgoso, pero el VIH no se ha propagado ampliamente entre el resto de la
población. En esos países viven 1.600 millones de personas, incluido cerca del 90 por ciento de la
población de los países de América Latina y el Caribe. Como hemos visto en el caso de Tailandia,
en los países con epidemias concentradas la prevención inmediata y focalizada a las personas
de comportamiento más riesgoso puede reducir la epidemia y frenar su propagación al resto
de la población.

Casi 250 millones de personas viven en países con epidemias “generalizadas”, en los cuales el VIH
se ha propagado enormemente y el 5 por ciento o más de las mujeres internadas en clínicas de
maternidad están infectadas. La mayoría de los países con epidemias generalizadas pertenecen a
África, pero Guyana y Haití también se sitúan en esa categoría. Mientras estos países luchan por
hacer frente al impacto del SIDA, deben asegurar el financiamiento de programas enérgicos
de prevención, comenzando con la prevención entre las personas de comportamiento más
riesgoso y ampliando los programas de prevención de manera de abarcar a las personas de
comportamiento menos riesgoso, según lo que permitan los recursos.

¿Qué es el SIDA?

El SIDA o Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirido es el estadio más avanzado de la

infección causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH).

El SIDA es el estadio más avanzado en el cual las enfermedades oportunistas se aprovechan de un

virus que se replica en los linfocitos, partes de los glóbulos blancos, en especial es un linfocito CD4.
Se replican, utilizan su maquinaria biosintética y rompen a estos CD4, por lo cual el virus va a tratar
de replicarse, bajar las defensas, y de ahí vamos a hablar después del mecanismo para revertir eso
y la relacion con el tratamiento antirretroviral, que es un tratamiento crónico en este momento y
muy sencillo, que pueden contener la enfermedad.

Los métodos de transmisión son:

 Sexual: todas las relaciones sexuales con penetración y sin preservativo.

 Sanguínea: mediante transfusión de sangre o derivados o compartir jeringas.

 Perinatal: de la madre a su hijo durante el embarazo, obviamente si no tiene control, si no

tiene el tratamiento, a través del parto y la lactancia también.

 Ocupacional: por un accidente cortopunzante.

¿Cómo no se transmite?

 por tocar, abrazar o dar la mano.

 Por besar sobre la piel.

 A través de estornudos, tos o conversar muy cerca.

  por compartir vasos, tazas, bombillas, bueno esas cosas que parecen como habituales, pero
son las preguntas de los pacientes.

 no se transmite por picaduras de insectos o por utilizar el mismo baño, la misma piscina, el
mismo jabón o la misma toalla.

¿Qué factores aumentan el riesgo?

 Exposición: la cantidad de número de parejas sexuales, o sea, una mayor exposición; que la
pareja sea infectada con VIH, o sea, que haya una pareja discordante (uno con VIH y el
otro no)

 Transmisión:

 la carga viral del paciente que fue la fuente de esa exposición,

 tipo de contactos sexuales: el contacto anal es más riesgoso que vaginal (porque
exponen sangre a demás fluidos), vaginal es más riesgoso que el oral.

 la consistencia de otras enfermedades, porque úlcera o lastima la mucosa y

entonces hay más posibilidades de transmisión.

 obviamente no usar un método de barrera.

Bueno acá van a ver un

cuadrito estadístico, que
habla más que nada de esto
del sexo oral receptivo
incentivo, es muy bajo el
riesgo, eso es un tema
habitual en la charla de
consultorio. Sin embargo,
de acuerdo a diferentes
cosas que tengan que ver
con esa situación, uno trata
siempre de estudiar a la
fuente, o sea, siempre que
las personas que tuvieron
una exposición de riesgo
estén los dos estudiados
para saber si hay VIH o no de por medio y eventualmente hacer profilaxis.

Es un virus denominado lento, perteneciente a la

familia de los retrovirus, existen dos variantes
el VIH 1 y 2.

 VIH 1: responsable de la pandemia que

afecta a todo el mundo.

 VIH 2: está limitado solo a áfrica.

Bueno ahí vamos a ver un poquito de lo que

habíamos visto en virus, vamos a ver la
estructura una transcriptasa inversa, que
justamente por eso es un retrovirus que genera el ARN genómico, lo transforma en ADN,
proteína de cubierta externa, la membrana lipídica.

Fíjense en todas las

estructuras, lo que van a ver son
los diferentes pasos que
después son donde van a todos
los antirretrovirales.

Entonces tenemos un virus que

viene, se une a un receptor (a
través de su tropismo), que
ingresa que la transcriptasa
reversa transforma la ARN en
ADN, ahí se genera un provirus,
hay una integrasia (la
integración del provirus dentro
del ADN del huésped) y ahí es
donde en los individuos de la
integrasa son parte de las medicaciones.

Transcripción:

Se genera rompimiento de proteínas, se realiza un ensamble, gemación y vuelve a salir el virus.

Entonces, el virus se replicó, género nuevo virus y, además, como consecuencia de eso, tiene la
ruptura, la lisis de la célula.

Tiene rápida replicación, alta tasa de mutaciones y es por eso que, hoy por hoy,no encontramos
todavía la cura de esta enfermedad.

Mecanismo de acción.

Una vez que inicia el organismo, elige e invade

preferentemente las células que tienen en su
membrana un marcador llamado CD4.

Allí se reproduce y sale a invadir a nuevas células,

previa destrucción de las células que fueron
invadidas.

El organismo invadido trata de reponer las células

destruidas.
 Acá vamos a ver, si ustedes
siguen el tiempo, se estima
alrededor de 11 años y la
posibilidad de muerte en un
paciente que, por supuesto,
nunca fue tratado y, ahí
vamos a ver como al
principio, (el verde es la
viremia) hay una gran
viremia (el rojo como verán
están los CD4), al principio
hay una caída de CD4, pero
eso no tiene que ver con que
el virus lo atacó, sino quiere
decir que los CD4 todavía no
empezaron a responder; se
van aumentando las copias de HIV en plasma y, entonces, ahí se da algo inverso que es en la etapa
aguda, hay bajo CD4 (porque todavía no reconocieron) y una alta carga viral.

Si nosotros vemos acá hay una lucha que se da donde los CD4 tratan de compensar y bajar a la
carga viral hasta que este punto se invierte, en el cual, estos CD4 que por sí solos y no mediaría los
antirretrovirales, llega un momento que las defensas empiezan a caer y el virus empieza a aumentar
por debajo de los 200 CD4, si nosotros más o menos vemos es esta de esta línea es donde se
encuentran las enfermedades oportunistas que son las que definen SIDA en vez de VIH.

Estadios de la infección.

 Síndrome retroviral aguda: es una infección primaria, que a veces pasa como un cuadro
parecido a una mononucleosis, a veces puede pasar como un cuadro viral mundano.

 Infección asintomática periodo de latencia: puede ser que las personas entre ese
síndrome retroviral que ha pasado de largo hasta que se enteren, puede pasar mucho
tiempo.

 infección sintomática precoz

 infección avanzada al SIDA.

Acá vemos una forma de clasificar lo

que tiene que ver con los recuentos de
CD4 por un lado y los síntomas por el
otro y, de esa manera, se clasifica. A
medida que van bajando los CD4
también van apareciendo los síntomas
y, entonces, nosotros tenemos que
menos de 200 con enfermedades que
son marcadoras, ahí ya estamos en lo
que se llama SIDA.
Acá volvemos a lo mismo y lo vinculamos con lo diagnóstico, vamos a ver que el antígeno p 24 que es
la proteína que habíamos visto antes, se encuentra en esta primera etapa, que puede haber una
ventana serológica con respecto a los anticuerpos y luego aparecen los anticuerpos. Es por eso, que
los diferentes métodos ya no buscan solo anticuerpos sino anticuerpo y antígeno, para que la brecha
no sea tan larga de 30 días.

Clasificación de los Métodos de Laboratorio para

el diagnóstico de infección por VIH.

Se puede lo que vamos a hacer generalmente

tamizajes son anticuerpos y ELISAS, que hoy por
hoy de cuarta generación, lo que buscan son el anti-
HIV y el antígeno p 24.

Se puede hacer PCR, o sea, una carga viral y buscar

la carga viral, generalmente el esquema actual hoy
en día, es que, si uno hace un método indirecto y
encuentra un positivo, uno sin pasar por el Western
Blot, se puede pedir directamente la carga viral y
con eso va a ser diagnóstico.

Para hacer un método indirecto generalmente se

hacen dos muestras y las dos muestras son de
muestras diferentes de sangre, no con la misma muestra pasada dos veces por el aparato. Entonces
sería dos métodos indirectos dan positivo, pedimos una carga viral para confirmarlo.

¿Quién puede pedir un test?

Cualquier persona que lo quiera hacer, una persona con conducta de riesgo, una persona cualquiera
que se lo quiera hacer, una persona con una enfermedad de transmisión sexual, un portador de
tuberculosis, una enfermedad marcadora, unas embarazadas y cualquiera que firme un
consentimiento informado por escrito y obviamente se aconseja siempre que sea una consejería
pretest y postest, o sea, que se pueda hablar de por qué uno se está haciendo el test, cuáles son los
factores de riesgo y demás.

Métodos Diagnósticos.

Entonces como dijimos los confirmatorios son la

inmunofluorescencia, el western blot y el enzima
inmunoensayo (ELISA) es el método del test de
screening, o sea, el que se hace habitualmente y luego
se pasa a los de segunda línea, en los cuales, también ya
se puede directamente pedir la carga viral.

Acá vemos, más o menos, a partir de cuándo ocurre la transmisión y a partir de cuándo se empiezan
a aparecer en los métodos que vamos buscando.

Si yo pido una carga viral, lo puedo ver a los 15 días del momento de la infección.

Si yo pido un método combinado de antígeno anticuerpo, ya lo puedo agarrar alrededor del día 18 y
bueno estas son las diferentes generaciones, hoy por hoy se usa ELISA de cuarta generación que
alrededor del día 18-20 ya pueden encontrar la combinación de antígenos con un anticuerpo.

Método ELISA.

El método ELISA es un examen serológico estándar, tiene alta sensibilidad identifica la mayoría
de las personas que están infectadas con el virus, como todo método de tamizaje.

Si la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad infección y eventualmente se lo va siguiendo

en el tiempo.
Western blot (confirmación).

El western blot detecta anticuerpos a través de las proteínas

del VIH, o sea, lo que hace es analizar partes de esas proteínas
y se ven las diferentes proteínas que se buscan la p17, la p24 y

se hace una interpretación de cuántas bandas de esas proteínas

hay. Hoy en día está en desuso, se usa solamente para
confirmar porque hoy por hoy el acceso a la PCR es muy sencillo,
por lo cual cuando uno le da una ELISA de cuarta generación o
dos métodos de indirectos, o sea, de anticuerpos más de
antígenos, ya pasa directamente a pedir una carga viral.

Test rápido.

El test rápido tiene una sensibilidad y especificidad del 99%, tiene el resultado en 15-30 minutos,
si nos sirve mucho para situaciones de emergencia, está aprobado por el ministerio, nos sirve para
una persona que está embarazada que no tiene controles, sirve para todas situaciones que hay que
definir en el momento, situaciones por ejemplo en una embarazada hay que definir si hay que poner
medicación o no, si hay alguien que no hizo sus controles.

Resultados de los métodos diagnósticos

serológicos.

Los resultados los métodos diagnósticos

serológicos pueden tener falsos negativos
por estar en período de ventana, por tener
una enfermedad que altere los anticuerpos
en general como la agammaglobulinemia,
algunos errores técnicos y como 'falsos
positivos' pueden ser autoanticuerpo,
administración de vacunas, por eso siempre
se hacen lejanos a las vacunas, infecciones
ficticia, periodo de seroconversión puede
haber el embarazo y sus cuestiones hormonales dan 'falsos positivos'.

El examen es confidencial y voluntario, quedan exentos de esta de esta ley los reos y las personas
esfuerzan más y seguridad, bueno acá lo que se dice es que generalmente en algunos grupos
poblacionales se les hace, aunque siempre debería estar consentido por escrito (consentimiento
informado quiere decir que lo consciente el paciente y que se le informó lo que se está haciendo)

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento

antirretroviral?

justamente suprimir la carga viral como lo vengo

explicando y restaurar y preservar la función inmune, o
sea, el daño ya hecho no se puede recuperar, pero si lo que
se puede hacer es restaurar a que el daño sea lo menor
posible y en preservar que los CD4 empiecen a subir, quizás no suban del todo porque algún daño ya
está hecho, pero frenar/inhibir la replicación viral.

bueno lo importante de todo esto es

que hoy por hoy siguen mucha gente,
pero lo importante es que ustedes
puedan seguir sabiendo qué no es una
enfermedad de homosexuales, hombre
que tienen sexo con hombres, sino que
es una enfermedad de
heterosexuales, que ya son muy bajos
los niveles por transfusión, que por la
transmisión vertical hoy por hoy se
reduce muchísimo porque se da
tratamiento en el intraparto
Diagnóstico de sifilis y HIV (parte 1)
Antes de iniciar con las técnicas diagnósticas, vamos a hacer un repaso de ciertas características
que presenta el microorganismo causante
de la sífilis. Más adelante, haremos un
repaso del causante de la infección para
HIV.

El agente etiológico, o sea, el

microorganismo que causa la sífilis es la
bacteria treponema pallidum que presenta
forma de sacacorchos lo que llamamos
espiroqueta. Esta bacteria mide 0,1 0,2
micrones de ancho y de 6 a 20 micrones
de largo, lo que le hace muy delgada y
larga. La delgadez que presenta esta
bacteria hace que no pueda visualizarse
en el microscopio óptico.

Por otro lado, si bien se puede lograr un crecimiento ilimitado de este microorganismo en cultivos
con células, este método no es utilizado para el diagnóstico.

Esta bacteria crece de forma muy lenta por los requerimientos nutricionales que presenta por
ejemplo no tiene el ciclo de krebs y depende de las células hospedadoras para la obtención de todas
las purinas y primidinas y la mayor parte de los aminoácidos y, además, es anaerobia. por lo tanto, el
cultivo de esta bacteria se realiza con fines de investigación científica y no para diagnosticar
sífilis.
Diagnóstico de sífilis.

Para realizar el diagnóstico de sífilis, se pueden utilizar métodos directos e indirectos.

Los métodos directos son aquellos que nos permiten detectar directamente al microorganismo o
parte de él. Mientras que los métodos indirectos, son los que nos permiten detectar anticuerpos
que se generaron debido a la infección treponémica. Como pueden ver los métodos indirectos
pueden ser de dos tipos: los no treponémicos y los treponémicos, en ambos casos se buscan
anticuerpos en la muestra biológica del paciente.

Ahora vamos a analizar cuál es la diferencia. Cuando una persona está infectada por treponema
Pallidum, se genera daño tisular, lo que se traduce en la ruptura de células del huésped y la
liberación al medio extracelular de moléculas que forman parte de nuestras células, pero que hoy
generalmente, están dentro de las mismas. Dicho de otra manera, la infección por treponema
pallidum genera DAMPs. Nuestro sistema inmunológico reconoce a estas moléculas como extrañas y
genera anticuerpos contra ellas, recuerden que estas moléculas si bien forman parte de nuestro
organismo, normalmente no se encuentran expuestas.

Por lo tanto, la infección por treponema favorece la generación de anticuerpos, pero estos no son
contra antígenos propios del treponema, sino contra moléculas liberadas por el daño tisular. Por lo
tanto, las pruebas serológicas que permiten la detención de estos anticuerpos se llaman no
treponémicas, estas se emplean para la detección selectiva porque se realizan con rapidez y son
poco costosas. La positividad de una de estas pruebas se confirma con una prueba treponémica Las
pruebas treponémicas se basan en la búsqueda de anticuerpos generados contra antígenos propios
del treponema pallidum.

De forma general, deben recordar que

las bacterias son coloreadas para poder
ser visualizados al microscopio.
Podríamos realizar una tinción de gran al
treponema pallidum, pero aunque esta
bacteria sea coloreada mediante las
técnicas tradicionales, aun así, no
podríamos visualizarlas en el
microscopio óptico, no porque no se tiña,
sino porque es extremadamente fina
para poder ser visualizada en la
resolución que presenta este tipo de
microscopios. Pero, existen otras herramientas de microscopía que nos permiten ver a este
microorganismo de forma directa, una de ellas es la microscopía de campo oscuro. El diagnóstico de
la sífilis primaria, secundaria o congénita con esta técnica se puede hacer rápidamente mediante
los exudados de las lesiones cutáneas. Sin embargo, esta prueba sólo es confiable cuando la
muestra biológica se examina de manera inmediata. las espiroquetas no sobreviven al transporte
hasta el laboratorio y los restos titulares, se pueden confundir con espiroquetas.

Tampoco se debe examinar el material recogido de muestras bucales o rectales debido a su posible
contaminación con espiroquetas no patógenas.

Dadas las limitaciones de la microscopía de campo oscuro, una prueba de mayor utilidad en la
detección de treponema pallidum mediante inmunofluorescencia directa. En esta técnica, se utilizan
anticuerpos treponémicos marcados con fluoresceína para teñir a las bacterias. Estos anticuerpos
son comercializados.

Es importante que entiendan que, si bien existen técnicas de microscopía que nos permiten
visualizar treponema pallidum, la mayor limitación de esta metodología es que para poder
realizarlas, los laboratorios deben contar con estos microscopios cosa que no es frecuente. Y, lo
segundo a recordar es que, aquí estoy mirando a la bacteria, por lo tanto, la muestra biológica debe
presentar espiroquetas.

A priori, las bacterias podrían estar en distintos lugares, pero uno la suele buscar en las zonas
donde sus concentraciones muy altas como por ejemplo una lesión tisular, como es el caso de un
chancro de una sífilis primaria o la sífilides que son las lesiones de palma y planta en las sífilis
secundarias. Esta bacteria también podría buscarse en sangre, pero esto resulta dificultoso debido
a que la bacteriemia es transitoria. La realidad es que, en la práctica médica, por más que una
persona presente lesiones compatibles con sífilis, no suelen realizarse este tipo de pruebas y se
indican directamente las pruebas no treponémicas.

Las pruebas no treponémicas

determinan anticuerpos del
isotipo IgG-IgM también
llamadas reaginas, desarrollado
frente a los lípidos que se
liberan de las células dañadas
durante las fases precoz de la
enfermedad. Como en estas
pruebas se quiere determinar
la presencia de anticuerpos no
treponémicos en la muestra del
paciente, como parte de los
reactivos se utilizaron
antígenos que se llama cardiolipina.

Las dos pruebas que se realizan con mayor frecuencia son la VDRL y la prueba de la regina
plasmática rápida o sus siglas RPR, ambas pruebas, miden la fluctuación del antígeno cardiolipinico
con el suero del paciente, dicho de otra manera, se trata de comprobar si existe una interacción
antígeno-anticuerpo de visualizar esta interacción en forma de un fluoculo, se pone en evidencia la
presencia de reaginas en la muestra del paciente.

Todas las pruebas no treponémicas, muestran esencialmente la misma sensibilidad entre un 70 y un

85% para la enfermedad primaria, un 100% para la enfermedad secundaria y entre un 70 y un 75%
para la sifilis tardía. Y una especificidad que ronda entre el 98 y el 99%
El tratamiento con éxito de la sífilis primaria y secundaria y en menor medida de la sífilis tardía,
lleva a una disminución de los títulos de las pruebas de VRDL y RPR. Por lo tanto, estas pruebas se
pueden usar para controlar la eficacia del tratamiento.

Si bien existen distintas variantes, las

pruebas treponémicas, se emplean
treponema pallidum como antígeno y
detectan anticuerpos específicos
producidos por el paciente.

De forma histórica, la prueba treponémica

más empleada es la prueba de absorción de
anticuerpos treponémicos fluorescentes o
por sus siglas FTA Abs. Esta es una
técnica de inmunofluorescencia indirecta,
en la cual, se utiliza un portaobjetos que
presenta células de treponema pallidum
inmovilizadas, esto es comercializado (es
parte de los reactivos) a las cuales se le va a poner en contacto con el suero del paciente. De estar
presente los anticuerpos treponémicos, estos se unirán a las células inmovilizadas. El siguiente
reactivo es un anticuerpo marcado con fluorescencia que reconoce anticuerpos humanos, por lo
tanto, de estar presentes los anticuerpos

treponémicos en el suero de pacientes, estos anticuerpos marcados se unirán a los mismos y se

observa lo que se muestra en la imagen. De no estar presente los anticuerpos treponémicos en la
muestra del paciente, los anticuerpos marcados que forman parte de los reactivos no tendrán a que
unirse y no se visualizará nada.

Obviamente lo que recién les mencioné es una forma muy general de explicar la técnica y lo
importante es entender qué es lo que se está buscando al realizar este ensayo.

Estas pruebas no son útiles para seguir los tratamientos, ya que suelen permanecer positivas en el
85 y el 90% de los pacientes tratados y curados.
 Técnica de VDRL.

A continuación, vamos a
explicar cómo se realiza
la técnica de VDRL para
realizar este ensayo se van
a necesitar básicamente
los siguientes elementos:

 la muestra
biológica, en la
cual se quiere
determinar la
presencia de
anticuerpos no
treponémicos,

 el reactivo que es una suspensión de cardiolipina y lecitina, que actúan como los antígenos,

 solución fisiológica para diluir la muestra del paciente.

 Toda la muestra se lleva a cabo sobre una placa de toque, que se muestra a continuación

La placa de toque es un rectángulo de vidrio o

porcelana, que presenta cavidades donde se van a
colocar todos los reactivos.

Como puede ver se escribió sobre la superficie de

alguno de estos pocillos, una fracción que determina
cuán diluida estará la muestra del paciente. por lo
tanto, en el primer pocillo que dice 1 sobre 1, la
muestra biológica no estará diluida, se pondrá a
prueba con la concentración tal cual está. En este
pocillo solo se pone la muestra biológica y los
reactivos.
En cambio, en los subsiguientes pocillos, la muestra biológica si será diluida, esto significa que se
pondrá a prueba una concentración cada vez menor de la muestra del paciente, pero se mantendrá
constante la cantidad de reactivo que se pone en cada pocillo.

Para poder realizar las diluciones, se utiliza solución fisiológica, por lo tanto, cuando la muestra
está diluida 1 sobre 2, o dicho de otra manera al medio, la muestra está diluida a la mitad de la
concentración original. cuando la dilución es el cuarto hasta cuatro veces más diluida que la muestra
original y así sucesivamente.

El primer paso es agregar la solución fisiológica en los pocillos donde se va a realizar la dilución de
la muestra. De forma esquemática, aquí agregamos dos gotas de solución fisiológica en cada pocillo.
Pero sepan que los volúmenes con los que se trabajan están totalmente estandarizados. Video.

El paso siguiente es poner dos gotas de la muestra biológica en el primer y en el segundo pocillo.
Recuerden que no se agregó solución fisiológica en el primero, por lo tanto la muestra está en su
concentración original. Como en el segundo pocillo sí se había agregado solución fisiológica, la
muestra biológica quedó diluida al medio.

A partir del pocillo de la dilución al medio, se comienza a realizar una dilución seriada  al tomar
dos gotas provenientes del pocillo 2 y agregarlas al pocillo 3 (que tiene solución fisiológica), la
muestra del pocillo 3 queda diluida al cuarto ( ¼ ). Si repetimos el procedimiento de pasar dos gotas
del pocillo 3 que esta diluido al ¼, al pocillo 4, la muestra quedara diluida al 1/8 y así sucesivamente.
Otro video.

Ahora, agregamos el reactivo que tiene los antígenos en todos los pocillos. Otro video.
Por último, se realiza la agitación de la placa por unos minutos para favorecer la unión antígeno-
anticuerpo y se generen así los flóculos. Oooootro video

Se coloca la placa en un microscopio óptico y se observan todos los pocillos en búsqueda de flóculos.

VDRL: lectura e interpretación

Aquí se muestran las imágenes correspondientes a un resultado negativo y positivo de floculación.

En el positivo, se visualizan los flóculos como agrupaciones correspondientes a la interacción
antígeno-anticuerpo. Antígeno proveniente de los reactivos y anticuerpo proveniente de la muestra
biológica.

Pero ¿por qué se realizan diluciones de la muestra y no se ensaya solamente la muestra del px en su
concentración original? Esto es debido a que la floculación ocurre dentro de un rango determinado
de concentraciones de antígeno y anticuerpo. Esto quiere decir que, si en un pocillo la cantidad que
hay de antígeno y anticuerpo, es muy desproporcionada entre sí, el floculo no se formará.

Cuando realizamos una VDRL no sabemos de qué situación partimos. Puede no haber reaginas en la
muestra biológica, por lo tanto todos los pocillos serán negativos porque el floculo no se formará
debido a la ausencia de anticuerpos en la muestra. Puede ocurrir todo lo contrario  que haya una
concentración tan alta de reaginas, que si solo se ensayara la muestra tal cual con el reactivo, de
negativo. No porque no haya anticuerpos sino porque la cantidad de anticuerpos sea tan alta en
relación a la de antígenos, que no se forme el floculo.

La dilución de la muestra me permite rectificar este falso negativo. Al diluir la muestra, se logra
que algunos pocillos presenten la concentración de anticuerpos que sea la adecuada para que
interactúe con los antígenos del reactivo y se generen los flóculos. Obviamente, podemos tener
positivos desde la muestra original hasta la dilución que permita la formación del floculo. Hasta qué
dilución de positivo dependerá de la concentración original. Cuanto mayor sea la concentración de
reaginas en la muestra, más diluciones debemos realizar para determinar las Dils.

¿Qué son las Dils? Es la inversa de la dilución del último pocillo que presenta floculación.

En nuestro ejemplo, observamos floculación positiva desde el primer pocillo hasta la dilución 1/16.
Las diluciones 1/32 y 1/64 ya son negativas. Por lo tanto, la manera de informar el resultado de una
VDRL en la que se obtiene floculación es primero informar que dio reactiva. Y luego notificar hasta
que dilución.

Utilizando nuestro ejemplo, NO se indica 1/16, sino como les mencione, se informa la inversa de la
dilución del último pocillo que dio positivo (Dils). Por lo tanto, en este caso se notifica como 16
DILS.

Aquí les mostramos el informe de dos resultados reales de una prueba de VDRL. El primer caso
presenta un titulo de 512 DILS, lo que deja en evidencia que fue necesario diluir la muestra hasta
el punto en que el ultimo pocillo que dio positivo fue el 1/512.

Dicho todo lo anterior, ahora hay que analizar bajo qué contexto se realizan los ensayos antes
mencionados.
Puede ocurrir que una persona acuda al médico por presentar lesiones o malestares compatibles
con sífilis. De existir lesiones tisulares ricas en treponema, se podría hacer un campo oscuro. Pero
la realidad es que en la práctica medica esto no suele hacerse. Lo que se indica es la realización de
una VDRL. Si la misma da no reactiva  significa que no se encontraron anticuerpos no
treponémicos. Si da reactiva  se informa el título, o sea los DILS. Esto es muy importante porque
si se realiza el tto y este es efectivo, una nueva VDRL debe dar no reactiva o dejar un título muy
bajo, considerado una huella serológica. Para confirmar una sífilis, debe realizarse una prueba
treponémica, la cual evidencia la presencia de anticuerpos treponémicos. En este caso, solo se
informa como positivo o negativo sin aclarar el título.

Es importante recordarles que si una persona con sífilis realiza el tto y se cura, estos anticuerpos
seguirán dando positivos.

Una persona también puede realizarse una VDRL por control médico preocupacional y hasta hace
un tiempo era necesario como ensayo prenupcial. En este caso, se sigue el algoritmo que les acabo
de mencionar.

Diagnostico sífilis

Este esquema muestra un resumen de las distintas técnicas, directas e indirectas, que pueden
realizarse para diagnosticar sífilis. Es importante mencionar que existen en la actualidad test
rápidos, en forma de casets o tiras reactivas, que buscan anticuerpos treponémicos.
PARTE 2

VIH es el virus de inmunodeficiencia humana, el cual es envuelto, es decir que tiene una capa
lipídica externa. Su tamaño ronda entre los 100 a 120nm y al igual que los demás virus y el
treponema, el cultivo es en células. Lo cual se realiza en un laboratorio de referencia, pero NO es
método diagnóstico, sino más bien de investigación.

Diagnóstico de VIH

Se hará por búsqueda de anticuerpos y/o antígenos para este virus. Dependiendo de las
características del px (como ser neonato, niño o adulto  los algoritmos de dx difieren) y la oferta
disponible de los métodos diagnósticos, es decir se va a elegir lo que tengamos disponible en la
institución si corresponde. Y si no se dispone de ninguno, esta la posibilidad de derivar las muestras
a otro laboratorio que tenga los métodos correspondientes.

Hay diferentes técnicas para la búsqueda de anticuerpos y antígenos que veremos luego y también
los algoritmos para utilizar estas en la práctica clínica.

Test rápido de VIH

Determina cualitativamente los anticuerpos anti-HIV I y II presentes en el suero del px. I y II

son los tipos de virus que hay, cuyo genoma varia en algunos puntos.

HIV I es el mas frecuente. Y el II está circunscripto predominantemente en África.

Como su denominación lo indica, son técnicas rápidas, sencillas y factibles de ser realizadas por
personal de salud no especializado por la facilidad del procesamiento y su interpretación.

Su implementación, promulgada por el MSAL de la Nación, apunta a conocer con la mayor prontitud
posible el estatus serológico del individuo, a fin de poder desarrollar el paradigma de prevenir
tratando. Este se estableció luego de años de experiencia en cuanto al tto y su tiempo de
instauración. Se vio que cuanto antes se empiece a tratar al px, mejor es el pronóstico y la
posibilidad de contagio a otras personas es menor. Por lo tanto, cuanto antes se establezca el dx,
mas pronto se instaurara la terapia con drogas y se disminuirá la carga viral de la persona.

Es una herramienta técnica fundamental para mejorar la eficacia de los procesos preventivos,
diagnósticos y asistenciales, así como para fortalecer la calidad de atención en el corto, mediano y
largo plazo.

Tira reactiva

El test rápido se trata de una inmunocromatografia de flujo lateral sobre una tira de nitrocelulosa,
que es lo que se observa en el centro, que esta en blanco y verde.
Vemos en la diapo, el esquema general de lo que es el test. En uno de los extremos de la tira, hay
una porción celeste con flechas que indica el sentido del flujo. Por lo tanto, la muestra se coloca de
ese lado de la tira. El primer rectángulo en blanco es la zona donde se coloca la muestra. Pasa
entonces a desplazarse por capilaridad y se encuentra con el área de conjugado de coloide de
selenio y antígenos. Allí, si la muestra tiene anticuerpos, se combinan con este coloide. Luego
avanzan y en la ventana de resultados de pacientes, se encuentran adheridos a la membrana de
nitrocelulosa, antígenos recombinantes de HIV I y II y péptidos sintéticos específicos de HIV.
Esto se hace en la fabrica donde se realizan los test. Si la muestra del px contiene anticuerpos
anti-HIV I o II que se conjugaron previamente con el selenio-antígeno, van a unirse ahora al
antígeno fijado en este ventana y se van a depositar en este lugar. Por la acumulación de todos
estos anticuerpos marcados se puede evidenciar el color rosa que se ve en los tests. Si los
anticuerpos específicos para HIV no se encuentran en la muestra, entonces no se va a depositar
nada en este lugar y el fluido va a seguir su camino hacia la ventana de control de procedimiento,
donde hay fijados a la membrana anticuerpos anti-antigenos específicos, que también eran los que
están siempre en la muestra y también están en el área de conjugado del coloide. Por lo cual, si o si
debe aparecer siempre esta segunda barra control cuando se realizan los tests.

Test rápido de VIH: procedimiento

Vamos a ver entonces cómo se realiza esta técnica sencilla paso a paso.

Primero y principal se debe

rotular el test con el número de
identificación del px. Este es un
paso muy importante ya que debo
estar seguro de que el resultado
pertenezca al px indicado, lo cual
evita confusiones, perdidas y
gastos innecesarios de tiempo y
económicos, porque si se pierde el
resultado y el test, se tiene que
repetir la prueba.

Lo siguiente es retirar la cubierta protectora porque estos tests vienen con una bandita en la
superficie que cubriendo a la tira de nitrocelulosa y esto los hace muy resistentes (duran gasta 18
meses y pueden estar a Tº ambiente). Entonces, si o si tenemos que sacar esta bandita para poder
acceder a la tira donde vamos a colocar la muestra.
Ahora sí, se recolecta la muestra que puede ser o
sangre entera o suero o plasma ya separado. La
cantidad de muestra que se pone en la ventana son
50 microlitros (equivale a una gota). Lo que difiere
en poner sangre entera es que a la gota de sangre
hay que agregarle una gota de solución buffer, que
es un estabilizador de pH (el cual no se utiliza en
caso de hacer la prueba con suero o plasma). Este
buffer viene con el kit del test.

El tiempo de corrida es de 15 minutos,

luego de lo cual se procede a leer y
registrar los resultados. No hay que dejar
pasar mas de 60 minutos para la lectura
del test, sino ya no se valida el resultado.

Acá lo que vemos son fotos de test reales, sacadas desde

arriba.

El primero da como resultado REACTIVO. Vemos que la

primer ventana correspondiente al px da una banda definida y
la banda en la ventana de control aparece  por lo cual la
prueba es válida y reactiva.

Vemos un resultado NO REACTIVO. En la ventana del px

no hay banda, lo que indica ausencia de anticuerpos anti-
HIV I o II en la muestra. Y la banda control está
presente (como dijimos que tenía que estar)  entonces
esto valida la prueba y yo puedo decir que es un no
reactivo.

El tercer resultado es NO VALIDO. No hay una banda en la ventana

del px, por lo que uno podría decir que es un resultado no reactivo.
Pero no lo podemos afirmar porque la banda control no aparece 
indica que hay algo mal en la prueba y el resultado no puede ser
validado. Lo mismo sucedería en el caso que, en la ventana del px
hubiera una banda, y en el control no  el resultado sigue siendo
invalido y se tiene que repetir por la misma metodología o por otra técnica.

En este esquema tenemos un resumen de todos los pasos mencionados. Como dijimos, en el caso de
usar sangre entera se usa un buffer (o también llamado tampón). En cuanto a los resultados
tenemos todas las posibilidades que mencionamos antes.
Acá y en las fotos que vimos se ven muy lindos, con las bandas bien definidas. Pero muchas veces
hay bandas que no dan con mucho color, aparecen unas sombras. Todo resultado que sea dudoso se
debe repetir. Y esto pasa, no siempre las bandas son tan definidas como vemos acá.

Detección de anticuerpos por ELISA

Otra metodología que se fundamenta en la interacción antígeno-anticuerpo es el

enzimainmunoensayo o el EIA que es la sigla en inglés.

El test rápido también es un EIA pero la forma de evidenciar la reacción antígeno-anticuerpo es

diferente. Mientras que el test rápido, los anticuerpos se unen a un conjugado: selenio antígeno, el
cual le da la coloración característica rosa cuando se depositan en la línea de reacción; los EIA
evidencian la interacción a través de la reacción de una enzima con su sustrato que es lo que le va a
dar el color.

En la foto de abajo vemos una placa de ELISA (siglas de ensayo por inmunoadsorción ligado a
enzimas). Son placas de plástico, con 96 pocillos en general. Y lo que ven en la foto son los pocillos
vistos de arriba. Cada fila de pocillos pertenece a un px, de izquierda a derecha. Se realizan
diluciones de la muestra que yo tomo del px, se la diluye en determinado factor (en general se
diluye siempre al medio) para correlacionar la intensidad de color de cada dilución con la cantidad
de anticuerpo o antígeno que tiene la muestra, si es que lo tiene. Por lo tanto, esta metodología es
semicuantitativa porque da una idea de la concentración de estos mediante el informe del título que
es 1 sobre la última dilución que da positiva.
Ahora vemos el dibujo de arriba. Si lo que busco es anticuerpos en la muestra, entonces lo que se
absorbe en la superficie del pocillo (eso viene de fábrica, se puede hacer manual pero en general
viene de fabrica cuando uno compra el kit) es el antígeno al cual es especifico el anticuerpo que
busco. Entonces, en el dibujo vemos en rojo como el pocillo se llena con una solución de antígeno
(que son los circulitos rojos) para que se peguen a las paredes, se absorban a las paredes. Se
elimina el exceso mediante lavado y ya queda absorbido al pocillo el antígeno, queda fijo sobre las
paredes, sequito. Esto en general se realiza en las fabricas de estos test con antígeno
recombinante de VIH en este caso. Hay ELISAS para otros agentes patógenos, entonces los
antígenos van a corresponder al agente que se este buscando.

En el laboratorio, como se ve en el tercer pocillo del dibujo, pongo la muestra y si esta tiene
anticuerpos anti-HIV, entonces van a reconocerlo (a los antígenos que están absorbidos sobre la
pared, que son parte del HIV y quedan unidos a ellos. Entonces, estos anticuerpos en naranja que
ven serían los anticuerpos específicos para el HIV. Y por lo tanto, quedan absorbidos a la pared
también. Se lava el excedente y vemos cómo en el pocillo quedan unidos estos anticuerpos anti-HIV
en amarillo/naranja. Luego, agrego el reactivo que tiene anticuerpos anti-inmunoglobulina humana,
es decir vienen en el reactivo, están hechos también en la fabrica del test y son específicos hacia
inmunoglobulinas humanas en general, es decir que van a reconocer los anticuerpos que hayan
quedado en el pocillo. Pero, estos anticuerpos anti-inmunoglobulina vienen unidos a una enzima, que
esta representada por el *. Se lava el excedente y quedan los anticuerpos marcados que hayan
reconocido a los anticuerpos que buscamos.

Entonces, por último, se le agrega el sustrato de la enzima que tiene el ultimo anticuerpo. El
sustrato con el cual va a reaccionar la enzima con la cual está marcada este anticuerpo. Cuando la
enzima rompe el sustrato se produce un producto secundario coloreado, que es proporcional a la
cantidad de anticuerpo que este absorbido a la pared. Eso es lo que da el color violeta que ven en la
foto.

Min 14:22

Fe de erratas en diapositiva de detección de anticuerpos por ELISA: "Un ELISA de 3° generación

detecta sólo ANTICUERPOS en la muestra". Esto es algo que dice el video de los profes, yo estuve
haciendo esa diapo pero todavía no lo escuché.

DETECCION DE AC POR ELISA

Siempre, como ven en la foto de abajo, se hacen controles para validar la técnica, por lo que los
pocillos de las columnas de la derecha, las últimas dos columnas, son el control negativo a la
derecha de todo que no desarrollo color; mientras los de los son el control positivo que si tienen
que hacerlo siempre si no dan como corresponde invalidan la técnica. Funcionan de la misma manera
que el control del test rápido.

Es importante destacar, que si lo que se busca en vez de anticuerpo es antígeno en la muestra,

entonces en el pocillo se van a sorber inicialmente anticuerpos anti- el antígeno que busco, y por lo
tanto, estas técnicas sirven para la búsqueda tanto de antígeno como de anticuerpo (el Elisa en
general).

En cuanto al HIV, los enzimo-inmunoensayos de tercera generación son los que buscan solo
antígeno; mientras que, los de cuarta generación en los pocillos vienen de fábrica absorbidos tanto
antígeno recombinante de HIV, que quiere decir que pueden reconocer anticuerpos en la muestra, y
también tiene absorbido de fábrica en ese mismo pocillo anticuerpos anti HIV, por lo que
simultáneamente buscan antígenos y anticuerpos.

Vemos en la fotito que tenemos en la parte de abajo, por ejemplo, la última como ven abajo de todo
es un resultado negativo porque los controles están bien, el control positivo da, control negativo da
y los pocillos no tienen coloración. En cambio, como ven en la fila superior a este negativo tenemos
dos controles que dan bien, y los pocillos que hasta el sexto desarrollan color así que este es un
positivo.

DETECCION DE AC POR WESTERN BLOT

El Western blot es otra técnica que se utiliza para la

detección anticuerpos en muestras. Es también un mono
ensayo y consta de una tira de nitrocelulosa que tiene
pegados diferentes antígenos del virus en forma de barras,
cada una de estas barras es un antígeno específico del
HIV.

Como ven en el esquema del virus cómo está conformado, si

lo desglosamos, vemos al lado de cada banda en la tira de
nitrocelulosa qué proteína esa estructura corresponde a cada una de estas bandas: por ejemplo, gp
160 y gp 120 son glicoproteínas de la envoltura viral, la proteína p24 es una proteína de la cápside,
la p65, p55 y p32 del core.

Cuando a esta banda con los antígenos virales pegados en ella se la enfrenta a la muestra del
paciente, si está tiene anticuerpos anti HIV, se van a pegar sobre las bandas y lo van a hacer según
a qué antígeno en particular sean específicos. Luego, está tira se revela para que desarrolle color
visible y se procede a la lectura, para la cual hay diferentes criterios que vamos a ver en la
siguiente diapositiva.

En esta tabla tenemos criterios mínimos de positividad de

Western blot. Estos criterios determinan cuántas y cuáles
bandas deben ser visibles para considerar a la muestra
positiva. Estos varían según diferentes organizaciones como la
FDA, la OMS o el CDC. Siempre viendo cuáles son los criterios
de cada organización deben ser visibles más de 2 bandas; y los
criterios difieren en cuáles sí o sí tienen que estar para
determinar que el test es positivo para HIV.

Por ejemplo, la OMS considera que con que estén dos bandas
de envoltura como gp160 y gp120 ya es suficiente; mientras
que para el CDC al menos tienen que estar dos bandas que
correspondan o a p24, gp41 o gp160/120. Y, para la FDA sí o sí deben aparecer mínimo tres bandas:
p24, p31 y gp41 o alguna otra glucoproteína (que son las gp).

Cada laboratorio se rige por alguno de estos criterios, siendo muy usado el de CDC.

Y acá vemos cómo evoluciona el Western blot de un paciente infectado través del tiempo.

Las dos tiras de la izquierda son los controles negativo y positivo,

el resto de las tiras corresponden a un mismo paciente que se lo
va siguiendo en el tiempo, y cómo se ve van evidenciándose
paulatinamente las bandas correspondiendo a la aparición de los
anticuerpos específicos para cada tipo de proteína en la muestra
investigada. A esto se le llama seroconversión: es el pasar de no
tener a si tener anticuerpos específicos contra el virus. Tengan
presente que es una técnica muy engorrosa, costosa y que se
realiza poco laboratorio, además que se utiliza como prueba
confirmatoria, aunque va en desuso.

Por otro, lado actualmente se utiliza mucho el término determinación de la carga viral como método
que reemplazaría la confirmación la mayor parte de las veces por Western blot. ¿Pero de qué
técnica estamos hablando? La determinación de la carga viral, es decir, la cantidad de virus en
circulación se realiza por una variación de la técnica de la PCR tradicional que ya conocemos. En
esta, lo que se determina es el material genético presente en la muestra que se está investigando
de manera cualitativa, es decir, si hay o no hay.

Lo que se muestra en el esquema es la reacción que se realiza dentro del equipo de PCR o
termociclador, que como vamos tenemos el aparato ejemplificado en el dibujo. Como el HIV es un
retrovirus la muestra contiene el ARN de este ¿qué es lo que estamos buscando? la PCR lo que hace
es amplificar muestras de ADN, por lo que la primera reacción a realizar es el pasaje del ARN viral
a cadenas de ADN. Luego, las hebras resultantes se desnaturalizan, es decir, se rompen los puentes
de hidrógeno que las mantienen como una doble hélice, y entonces me quedan dos hebras simples
como molde para la amplificación. Esto se da por una polimerasa que elonga las cadenas a partir de
primers que se unen en las puntas de lo que yo quiero amplificar, y así permite que de una hebra se
copian millones y eso es lo que puedo evidenciar.

La PCR tradicional a partir de estas millones de copias arroja el resultado de si se detecta el

material genético o no, y eso es lo cualitativo (si hay o no hay) pero lo que estamos diciendo es que
queremos cuantificar cuánto ARN hay en la muestra lo cual correlaciona con la cantidad de virus en
esta. Entonces, la técnica que se utiliza es la PCR en tiempo real o q-PCR porque es cuantitativa no
cualitativa, y es una modificación de la PCR tradicional.

Se basa en la misma reacción que la PCR tradicional en la amplificación del ADN, pero acopla está
amplificación a la generación de señal fluorescente que indica la cantidad de material genético que
se encuentra en la muestra.

Resumiendo: la carga viral como la conocemos se determina por PCR en tiempo real o q-PCR que
cuantifica la cantidad de material genético en la muestra y, por lo tanto, la carga viral presente.
Esta es la técnica confirmatoria de los test serológicos que se está extendiendo en la clínica y qué

se utiliza luego para el seguimiento del paciente.

CIRCUITO DE TESTEO

En el caso particular de la utilización de pruebas rápidas el

asesoramiento se impone como indispensable debido a la
necesidad de crear en un tiempo muy corto un espacio de
confidencialidad y contención, que haga posible el intercambio
de información clara y pertinente, para que la persona que
consulta puede comprender el resultado y tomar decisiones
informadas respecto de su situación y cuidados.

El circuito del testeo se resumen el esquema de esta

diapositiva. En la asesoría previa al test, luego de la recepción
de la persona, es recomendable utilizar una guía de entrevista
que oriente la conversación. En la instancia de asesoramiento
previo al test es necesario: identificar el motivo de consulta,
por ejemplo: prácticas sexuales no protegidas, embarazo, familiar o amigo con VIH, pareja
serodiscordante, uso de drogas, etc.; después hay que informar el carácter confidencial y
voluntario del test, describir las diferencias entre VIH y Sida, informar sobre las formas de
transmisión, explicar con claridad lo que es el período de ventana (que puede ser que negativo
porque todavía no se lo convirtió la persona), hay que describir detalladamente el procedimiento
técnico del test rápido y sus posibles resultados, y es de suma importancia establecer los circuitos
para la realización de la prueba confirmatoria y los tiempos de evolución de los resultados.

Todo esto concluye en la decisión de la persona de hacerse el test, y en el caso de que se

afirmativo, en la firma del consentimiento informado que es obligatorio.

Luego de que se realiza la toma de la muestra y el test propiamente dicho, se va a proceder a la

lectura de los resultados y el informe del paciente. Ante cualquier resultado se sugiere mostrar la
tira del test rápido a la persona, comunicando al resultado en forma clara y una asesoría posterior
al test.

En el manual de procedimientos de test rápidos del Ministerio de Salud de la Nación está detallado
todo el proceso de asesoría, y hay anexos que indican cómo hacer la asesoría, que preguntar, pero
es importante destacar que se debe entregar a la persona consultante una devolución escrita del
resultado del proceso realizado destacando el tiempo del período de ventana, y una devolución
escrita también del resultado describiendo los pasos a seguir para la obtención del diagnóstico para
que sea todo lo más claro posible.

Algoritmos de diagnóstico para VIH:

Hay 5 algoritmos para adultos y 2 algoritmos pediátricos para ser implementados en diferentes
escenarios, y en función de las distintas realidades locales.

El primero a la izquierda; se refiere al tamizaje con un único test rápido en centro de salud o de
testeo voluntario. Entonces, se realiza la prueba a uno, que en este caso es un test rápido, si da
NEGATIVO es importante destacar que no descarta infección, ya que podemos encontrarnos en
este periodo de ventana que se puede extender hasta un mes después de la infección, en el cual no
se van a detectar anticuerpos anti HIV, pero si hay virus en el individuo. Es por eso, que es
necesario sí o sí una asesoría pos test5 que aclara estos aspectos, y si la persona estuvo en una
exposición de riesgo, indicar la repetición del testeo más adelante y el seguimiento.

En el caso que, de POSITIVO, es un positivo preliminar, ya que debe ser confirmado por otra
metodología u otro test. Por lo que hay que solicitar una nueva muestra para estudio
suplementarios, todo esto en el contexto de una asesoría posterior al test.

A la derecha tenemos el algoritmo también en Centros de salud o de testeo voluntario, pero el

tamizaje es con 2 test rápidos combinados en serie.

El primero, en general, debe ser más sensible que el segundo que se realiza. En el caso de que, de
NEGATIVO, se procede de la misma manera que mencionamos antes; pero en el caso del
POSITIVO se procede a la extracción de nueva muestra y el procesamiento con otro test rápido
que debe ser distinto al primero que se utilizó (en general de otra marca si está disponible).
Si este último da negativo se considera un resultado inconcluso, porque se requiere una visita
posterior para estudio suplementarios. En el caso de dar positivo, es un resultado positivo
presuntivo por lo que se seguirá el paciente y se le solicitarán estudios suplementarios también. A
estos positivos, al ser derivado a laboratorios clínicos se le realiza confirmación por otro
inmunoensayo, en general enzimoinmunoensayo del tipo ELISA, y luego carga viral por PCR en el

caso del preliminar por un test, y al presuntivo va a carga viral directamente por lo que se termina
de confirmar el diagnóstico.

En este caso, A1 es una enzimainmuno ensayo de cuarta

generación, es decir, que detecta simultáneamente tanto
anticuerpos como antígeno en la muestra. Si da POSITIVO
debe confirmarse con otra técnica; hay dos posibilidades: B1
es la que conocemos como Western blot (costoso, engorroso,
realizada solo pocos laboratorios y que está en desuso), si
estaba positivos ya es un positivo confirmado para VIH, sino
es negativo para VIH, y si da indeterminado se solicita una
nueva muestra y se sigue el paciente. La otra opción, la
mayoría de las veces más accesible, es la determinación de la
carga viral del virus por la técnica de PCR, si por esta
metodología se detecta material genético del virus, entonces
confirma el diagnóstico, sí da “no detectable” se procede
entonces a la realización del Western blot.

¿Qué pasa con el VIH2? En la Argentina hasta el momento, no

se ha detectado la circulación de VIH2. El único caso
confirmado fue un paciente de origen africano que llego como
inmigrante a nuestro país por lo que, por epidemiología se
habla VIH1. Además, la PCR en nuestro país detecta material genético del tipo 1, de ahí que si el
resultado es no detectable se tiene que descartar si no es VIH2 por el Western blot que si
distingue los dos tipos.
En este algoritmo, en el laboratorio clínico, como primera técnica directamente se utiliza también
una enzimainmunoensayo de cuarta generación, y en el caso que de POSITIVO se realiza otros
inmunoensayo (puede ser otro de cuarta generación o también test rápido). Si este segundo da
negativo, se lo toma como inconcluso y se toma una muestra para realizar la confirmación por
Western blot, carga viral y determinación de los cd4 con seguimiento médico; sí a positivo se trata
de un positivo presuntivo, que va con seguimiento médico con determinación de carga viral por PCR
y determinación de niveles de cd4.

Los que vimos anteriormente son para población adulta, en pediátricos es diferente.

El diagnóstico de infección en niños recién nacidos hijos

de mujeres con VIH, debe realizarse lo más precozmente
posible para poder iniciar la terapia apropiada.

 En menores de 18 meses se buscan directamente

ADN proviral y/o ARN plasmático, es decir, por
PCR, ya que anticuerpos no se pueden buscar
porque a esa edad los niños tienen anticuerpos
maternos en su circulación, por lo que al ser
detectable no se vería si son de niño o de su
madre. Además, el sistema inmune del niño está
inmaduro.
 Al nacimiento se aplica la rama derecha del
algoritmo, que es un diagnóstico programado. La
primera muestra se toma a las 24-72hs o a los 14 a
30 días. Si da POSITIVO se confirma con una
segunda muestra también por PCR, si esta segunda
 muestra da positivo confirma el diagnóstico; pero si da negativo, se espera a los 4-6 meses
para realizar una tercera prueba.

Simplificando: lo que se busca para el diagnóstico es que dos pruebas den positivas seguidas, si
esto no ocurre se sigue al paciente hasta los 18 meses y a partir de ahí se realiza un
seguimiento serológico para corroborar los resultados.

Estos son niños que lo que se busca es ver si se produjo la transmisión vertical de la madre al
niño. En caso de que no haya sido estudiado dentro del mes de vida, se toma y la prima muestra
lo más pronto posible y a diferencia de los que tienen diagnóstico programado, en caso de que
de negativo dos veces se sigue al paciente y se espera hasta los 18 meses para hacer el
seguimiento serológico (rama izquierda del algoritmo que estamos viendo).

 Por último, vemos este algoritmo donde el niño supera los 18 meses. Luego de haberlo
seguido durante los meses anteriores. Entonces, ahora el diagnóstico es serológico: si da
POSITIVO y confirma por Western blot se determina que está infectado; mientras que si
da negativo certifica la no infección.
En caso de que el niño mayor de 18 meses no ha sido estudiado previamente, se requiere
tanto el estudio virológico como el serológico, así como en la población adulta