información se debe reunir, interpretar para poder realizar un

TALLER DE DIAGNÓSTICO PULPAR Y PERIAPICAL buen diagnóstico endodóntico.

DRA VERA.

Hablaremos sobre diagnostico pulpar y periapical, en

CASO CLINICO
endodoncia al igual que en otras disciplinas a través de la Paciente, género
historias se han propuesto y usado diferentes clasificaciones masculino de 38
para nombrar las patologías pulpares y periapicales, pero estas años. Motivo de
clasificaciones muchas veces llevaban a equivocaciones, dx consulta es “dolor
errados del clínico porque eran clasificaciones que usaban de la muela en el
parámetros histológicos, no es fácil hacer una asociación con lado izquierdo,
lo que esta pasando a nivel histológico con lo clínico y tampoco arriba con los
lo radiológico con lo histológico, por ende en el año 2009 la alimentos fríos.” Dentro de la historia clínica, el relata que
asociación americana de endodoncia hizo un consenso y llego tiene caries y le molesta a veces.
a determinar una nueva terminología para la clasificación
diagnostica y esta la recordaremos porque ya la hemos visto, y Primero se debe hacer el examen clínico extraoral, el cual se
es la que actualmente usamos. empieza a hacer desde que se saluda al paciente, nos damos
cuenta si existe asimetría, si hay aumento de volumen, que
coincida con algún problema de tipo odontológico. Palpamos
linfonodos, articulación temporomandibular.

Examen clínico intraoral: se palpan tejidos blandos que están

normales en este caso. Se observa un ICDAS 6 en el diente 2.3
e ICDAS 6 distal en el 2.3 y un ICDAS 5 mesial en el 2.4.

Radiográficamente:

Cada una de estas clasificaciones ustedes las saben. En la
esquina superior derecha se ve un paper donde pueden
encontrar la clasificación. Entonces para las diferentes
categorías del estado de situación pulpar y perirradicular se
designan, por ejemplo cuando una pulpa esta sana se clasifica
como pulpa normal, tenemos pulpitis reversible, pulpitis
irreversible sintomática y asintomática, necrosis pulpar, diente
previamente tratado y diente con terapia previamente
iniciada, todo esto cabe en la categoría pulpar. En las
diferentes situaciones del tejido apical tenemos tejido
periapical normal, periodontitis apical sintomática y
asintomática, absceso apical agudo, absceso apical crónico y la
osteítis condensante.
Hacer un diagnóstico es como conjugar un rompecabezas,
necesitamos más de una pieza, tenemos que juntar una serie
de información donde está la anamnesis, historia medica del
paciente, la historia dental del paciente, el motivo de la
consulta, el examen clínico que tiene que ser extraoral,
intraoral. Pruebas clínicas como percusión, palpación,
movilidad, examen periodontal, test de sensibilidad y
exámenes radiográficos. Una vez que nosotros tenemos esta
vemos en el 2.3 y el
2.4 caries tipo D3,
caires profunda en
ambos dientes, pero
los tejidos
periapicales están normales.
Test de sensibilidad frío: respuesta fue aumentada con el
estímulo en ambos dientes con respecto al control, pero la
molestia pasa inmediatamente retirado el estímulo. La
palpación es normal en ambos dientes, la prueba de percusión
también salió normal junto con el examen periodontal y la
movilidad.
¿CUÁL ES EL DIAGNOSTICO?
Pulpitis Reversible para ambos dientes, 2.3 y 2.4
CASO CLINICO
Paciente género femenino de 34 años de edad. consulta
porque tiene un dolor agudo al lado derecho inferior.
Motivo de consulta: “tengo las muelas tapadas, el dolor me
toma el oído, es permanente y me despierta”
Examen clínico extraoral: Paciente tiene cara contraída por el
dolor, palpación de linfonodos normal
Examen clínico intraoral: Dientes 4.6 y 4.7 obturados con
amalgama, paciente refiere que fueron realizadas hace mucho
tiempo.
Test de percusión con respuesta normal en ambos dientes.
Rx periapical: Se observa material radiopaco profundo, tejidos
periapicales normales.
Examen clínico intraoral: Vemos que el
diente 4.7 tiene un ICDAS 6 vestibular,
5 en oclusal y una obturación de resina
oclusal, tejidos blandos normales.
El examen de palpación y movilidad son
normales
Test de sensibilidad: La respuesta esta aumentada al estimulo
frío con respecto al diente de control sobre 20 seg, el paciente
queda adolorido una vez que uno retira el estímulo.

Test de sensibilidad: Con estímulo frío en diente 4.6 la Test de Percusión: La respuesta es normal respecto al control
respuesta es dolorosa y aumentada respecto al homologo, el
dolor se mantiene un tiempo prologando después de retirado Examen periodontal: Normal
el estímulo, la paciente identifica que ese es el diente que le
duele. Diente 4.7 con respuesta normal.

¿CUÁL ES EL DIAGNOSTICO?
Pulpitis reversible sintomática diente 4.6

Es sintomática porque tiene dolor espontáneo que la despierta

en la noche, la historia de la paciente es decisiva en este caso,
lo que no sabemos es cuál es el diente que le duele, porque
vemos nosotros clínicamente la 4.7 y la 4.6 con una amalgama
y la paciente dice que le duele el lado derecho, entonces, ahí
es importante la prueba de sensibilidad, ya que nos ayuda a
determinar cuál es el diente que le duele.
PREGUNTAS
Examen Radiográfico: Se observa material radiopaco próximo
a la cámara pulpar y los tejidos periapicales están normales.
¿CUÁL ES EL DIAGNOSTICO?
Diente 4.7 con Pulpitis irreversible asintomática
La paciente no relata historia de dolor, pero el dolor es
aumentado con el estímulo.

PREGUNTA 1:¿Los dientes que presentan restauraciones, en CASO CLINICO

este caso, una restauración de amalgama, se puede hacer el
test de percusión? RESP: SI, SE PUEDE Paciente género femenino de 50 años de edad, consulta
porque se le quebró su diente y quiere arreglárselo, no le
PREGUNTA 2: la doctora preguntó por el diente 4.7, quiere duele.
saber si al no hacer test de sensibilidad igual se podría hacer
un diagnóstico pulpar. RESP: Se da por supuesto que la 4.7
estaba normal.

PREGUNTA 3: ¿A qué se refiere con material radiopaco

profundo en la Rx? RESP: A que hay un material radiopaco
próximo a la pulpa.

CASO CLINICO Historia del diente afectado: Su nieta le dio un cabezazo, lo

Paciente género femenino, de 29 años de edad, consulta
porque hace 2 meses se le partió una muela de abajo y quiere
arreglársela.
tuvo delicado un tiempo, pero se le paso el dolor.
Examen clínico: Se observa una fractura no complicada del
diente 2.2, el remanente se ve con un color más amarillo, más
oscuro que los vecinos.

Tejidos blandos normales con una molestia leve a la palpación.

Test de percusión: La respuesta es normal respecto al control

Test de sensibilidad: Al aplicar el refrigerante el diente no
responde

Radiográficamente: Los tejidos periapicales están normales,

2.2 con fractura coronaria, conducto estrecho, espacio
periodontal normal

¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO? Relata historia de dolor a nivel del diente 1.6 y que le hicieron
tratamiento de conducto. Actualmente le molesta mucho
Diente 2.2 con Necrosis pulpar
cuando come y cuando toca con el diente de abajo.

CASO CLINICO Examen clínico intraoral: Diente 1.6 tiene una obturación con
material provisional blanco, esta así hace mucho tiempo.
Paciente género femenino, 27 años de edad, su motivo de
consulta es “Me dijeron que tenía que arreglarme esta muela”. A nivel del fondo del vestíbulo, a la palpación la paciente
manifiesta algo de sensibilidad, la movilidad esta normal,
Historia del diente 4.6: Tenía caries, me dolió mucho, fui a
además vemos un cambio de color en la pieza.
urgencia y me sacaron el nervio.
Relata que la atención de Examen Periodontal: Profundidad de sondaje en mesial de 3
urgencia odontológica fue hace 3 mm
meses, le dejaron algo puesto y
se le cayó. Radiográficamente: Se observa un
material radiopaco que ocupa la
cámara pulpar, el espacio periodontal
se observa aumentado.
Examen clínico: Diente 4.6 tiene una cavidad abierta a oclusal
Test de Percusión: Sensibilidad aumentada respecto al diente
Al palpar los tejidos blandos están sin alteración
control.
Examen Periodontal: Observamos encía inflamada
No aplica el test de sensibilidad
Percusión: Es normal con respecto al control
¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO?
No aplica el test de sensibilidad
Periodontitis apical sintomática en un diente con terapia
Examen radiográfico 4.6: previamente iniciada.
Observamos una cavidad
penetrante, espacio periodontal CASO CLINICO
levemente aumentado.
Clínicamente esta todo normal, no hay dolor
a la palpación, los tejidos blandos están
¿CUÁL ES EL DIAGNOSTICO? sanos.
Diente 4.6 con terapia previamente iniciada, pero también
puede ser periodontitis apical asintomática.

Periodontitis apical asintomática en un diente con terapia

previamente iniciada.
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DEL DIENTE 2. 1?
Es periodontitis apical asintomática porque estamos hablando
Diente 2.1 previamente tratado
de una cavidad penetrante y con espacio periodontal
levemente aumentado.
PREGUNTA COMPAÑERO
CASO CLINICO En la radiografía hay una zona radiolúcida asociada a la raíz del
diente, ¿podría haber un absceso apical ahí?
Paciente género femenino, con 34 años de edad, consulta
porque quiere arreglarse una muela.
R: Con una sola pieza no podemos armar el rompecabezas,
nosotros tenemos que tener todo el resto de la información
clínica que es super importante.
Aquí el paciente tuvo un problema apical, pero que va en
remisión. Recordar: La radiografía es una foto del momento
(puede ir avanzando o estar en remisión la patología).
Examen intraoral: Se observa en palatino un aumento de
tamaño o volumen con dolor a la palpación en dientes 2.2 y 2.3
Movilidad: Levemente aumentada en el diente 2.2
Percusión: Sensibilidad aumentada para el 2.2, en cambio, los
dientes 2.1y 2.3 se encuentran normales.

CASO CLINICO

Motivo de consulta: Paciente relata que hace dos noches

acostado se estaba tomando una selfie y se le cae el celular
sobre los dientes adelante, arriba y ahora no se puede tocar un
diente de arriba.
¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO?
Pruebas clínicas: Realizamos palpación y prueba de movilidad,
las cual es normal para los dientes 1.2, 1.1,2.1,2.2. Diente 2.2 absceso apical agudo

Test de sensibilidad al frio: en esta la respuesta fue normal del Porque es reciente la inflamación y el dolor, es sintomático. Esa
diente 1.1 al igual que en los otros es la nomenclatura que se usa ahora, no es “dentoalveolar” es
apical aguda
Transiluminación: diente 1.1 normal
Vemos que en el examen extraoral tenemos aumento de
Radiográficamente: no se volumen, el lateral y las raíces palatinas de los primeros
muestran signos que molares suelen dar aumento de volumen hacia palatino no
demuestren alteraciones hacia vestibular como el común de los dientes.
en tejidos duros del
diente y en periapicales

Examen de percusión el paciente presenta sensibilidad

aumentada 1.1

¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO?

Periodontitis Apical Aguda. CASO CLÍNICO

Paciente femenino con 28 años de edad “quiere verse las

PREGUNTA DE LA DRA.
¿por qué aguda? Luego dice que nosotros no podemos hablar
de agudo o crónico sin un examen histológico en el cual nos
muestren variables con las cuales podamos diagnosticar”
caries y hacerse un blanqueamiento”.
Historia dental: no visita al dentista, no tiene dolor, pero
recibió un golpe mandibular hace 5 años.

Por ende, el diagnostico sería una Periodontitis Apical Examen clínico: cambio de color en
Sintomática. diente 4.1 y 4.2, se hacen test de
palpación y percusión donde solo se
CASO CLINICO encuentra solo una sensibilidad
distinta, pero sin dolor.
Paciente de género masculino de 31 años de edad, consulta
por un dolor intenso en la zona superior izquierda y tiene una Radiográficamente:
pelota en el paladar hace 2 días.
• Lesiones apicales
Historia del diente: Hace 3 meses la paleta dolía con el frio, • Áreas radiolúcidas a nivel de 4.1 y 4.2
consulto y le hicieron unas tapaduras, pero una se le cayo
 No aplica a pruebas de
sensibilidad. Porque las lesiones
responden a un estado
infeccioso de la pulpa, más la
información clínica que se tiene
se sabe que esto es una
respuesta a la degeneración pulpar (necrosis pulpar)
Causa o Etiología del absceso→ puede ser que las
obturaciones hayan sido profundas, lo que al parecer no paso.
También puede ser por un golpe que no lo recuerde por eso no
lo relata, puede ser también por un trauma, pero se ve
comunicación del cuerno con la restauración.
Esta lesión por caries no se explica, entonces seguramente fue
algún y trauma que generó a largo plazo esta lesión.

• Radiográficamente es muy difícil identificar los cuernos

pulpares.
¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO?
• ¿En la filtración el paciente siente dolor? A veces si y otras
Periodontitis apical asintomática en 4.1 y 4.2 veces no.

Hay ocasiones en donde si se deben hacer pruebas de

sensibilidad para hacer diagnostico diferencial como por
ejemplo un cementoma, a veces hay estructuras anatómicas
que se sobre proyecta en las raíces de los premolares inferiores
y tenemos que hacer test de sensibilidad para hacer el
diagnostico, sobre todo si tenemos caries en los premolares.
CASO CLÍNICO
Motivo de consulta: paciente de género femenino de 52 años
consulta porque le molesta al cepillarse los dientes de abajo,
lado izquierdo.

¿EL HECHO QUE LAS PIEZAS (4.1 Y 4.2) NO TENGAN CARIES NI

RESTAURACIÓN PODRÍAN LLEVAR A UNA CONFUSIÓN?

Sí, pero ya tenemos 2 parámetros que nos pueden estar

diciendo que, si como lo son radiolúcides a nivel apical y
cambio de color del diente, pero si tenemos confusión
hacemos el test de sensibilidad. Cada uno por si solo no sirve
para hacer diagnóstico. • Paciente, no consume analgésicos para el dolor

Examen clínico intraoral: poliobturaciones, recesión e

CASO CLÍNICO
inflamación gingival
Paciente femenino de 40 años consulta porque “le sale una
postemilla en la encía” Percusión y movilidad normal al igual que la palpación

Radiográficamente, no hay signos que revelen alteración de

• Historial dental: dientes anterosuperiores con caries
los tejidos en la zona estudiada.
obturadas hace muchos años y nunca han dolido
• Examen clínico intraoral: incisivos con
restauraciones, pero con estoma a nivel del dente 1.2
• Examen periodontal: encía inflamada
• Movilidad: normal
• Test de percusión: molestia leve a nivel del diente 1.2
• Rx: área radiolúcida a nivel apical del diete 1.2

El otro examen que se podría hacer sería una fistulografía, en

estos casos cuando hay duda la hacemos, pero en este caso
podríamos hacerla para ver si es que hay algún conducto
accesorio o en a nivel del foramen principal.
¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO?
¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO? Hipersensibilidad dentinaria.
Absceso apical crónico.
 CASO CLINICO 2. El paciente se queja de dolor al morder durante los
últimos tres meses
Paciente de 18 años. 3. Se observa radiolucidez apical alrededor de las tres raíces
4. El diente está muy sensible a la percusión casi no se puede
Motivo de consulta es que le molesta la muela de abajo
juntar con el antagonista
cuando come cosas duras.

¿Podemos hacer diagnostico

mirando solamente clínicamente?
No se puede, ya que necesito mas de
una pieza para hacer el rompecabeza.

En este caso en la Rx los tejidos

apicales están normales, no le duele a la percusión, palpación,
solo le molesta la comer cosas duras. Solamente presenta un
aumento al aplicar el test de sensibilidad o sea tenemos
vitalidad.
¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO?
Periodontitis apical sintomática en diente previamente
¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO?
tratado.
Pulpitis irreversible asintomática comúnmente conocida
como pulpitis hiperplásica. CONCLUSIÓN

CASO CLINICO • Primero que todo debemos escuchar el motivo de

consulta del paciente, preguntar y ter toda la información
1. El primero molar mandibular derecho 4.6 ha estado al respecto
hipersensible al frío y los dulces durante los últimos
• Realizar las pruebas diagnósticas complementarias
meses, pero los síntomas han disminuido
• Interpretar y hacer diagnósticos diferenciales para
2. Ahora no hay respuesta a las pruebas térmicas
diagnosticar la patología, lo que nos conducirá a hacer
3. Radiográficamente, hay radiopacidades difusas alrededor
diagnósticos precisos.
de los ápices radiculares.
https://drive.google.com/file/d/1xq8GgbnjXpHIbU13pzup3Jv-
rHGjy1xf/view?usp=sharing

¿CUÁL SERÍA EL DIAGNOSTICO?

Necrosis pulpar con osteítis condensante

La osteítis condensante puede darse en un diente con vitalidad

y sin vitalidad pulpar.

CASO CLINICO

1. Primer molar superior izquierdo 2.6 tratado

endodónticamente y rehabilitado hace más de 10 años