SISNTEMA DE GESTION INTEGRAL QUIMONSA LTDA.

ENCUESTA ASPECTOS PSICOSOLOCIALES INDIVIDUALES

CODIGO VERSION VIGENCIA HOJA

DE

Nombre: _______________________________Edad:____Cargo:______________Contrato:___________Estado Civil:_______

Tiempo en la
empresa:____Escolaridad:____________ Estudia?___ Què estudia?_____________Donde?________________
No. Hijos___Sexo - Edades____________Estudian?
Horario:_______________ __Jardin__Escuela__Colegio__Univers_______

Convive con?____________________________Edad de la Pareja:___Escolaridad:___________Ocupación:_______________

Vive en casa propia____ Arriendo ____ Familiar ___Estrato:_____ Sector_________Barrio__________Seguridad________

Su vivienda cuenta con servicios de: Agua ___ Luz ___ Gas ___ Teléfono ___ Internet __ TV cable ___
Tiempo desplazamiento al trabajo:________Medio Transporte:____________ Propio:___ Público:___
Compartido:_________
Tiene otros Ingresos?___ Procedentes de_____________________________________Tiempo que le
dedica:______________
Comparte responsabilidades ___ Con quien(s)?
________________________________________________________________

Qué hace en su tiempo libre? Amigos_________________________________Hogar__________________________________

Hijos________________________________________Esposa________________________________Social________________

Recreación_______________________Deporte_________________Religión________________Otro____________________

Pertenece algún grupo de apoyo?__ Cual?____________________________________________________________________