ESCUELA dental TECNICA

“ESCUDENT”
Educación para el Trabajo y el Desarrollo Humano
Aprobada por Resolución No. 1970
De Septiembre 13 de 1993

HISTORIA ACADEMICA
Mat. No.: ______________________________ Jornada: __________________________

Apellidos y Nombres: _________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: Día ________ Mes _____________________ Año _______________

[ ] Registro Civil No.: ____________________ de: _______________________________

[ ] Tarjeta de Identidad No.: ___________________ de: __________________________

[ ] Cedula de Ciudadanía No.: __________________ de: __________________________

Dirección: __________________________________________________________________

Teléfono (s) ___________________________________ Cel: _________________________

Nombre de la Madre: _________________________________________________________

Nombre de la Padre: _________________________________________________________

Carrera que Aspira ___________________________________________________________

INSTITUCION DE PROCEDENCIA

AÑO CURSADO: ____________________________________________________________

DIPLOMA No. _______________________________

_________________________ ______________________________
Alumno Secretaria General

Barrio El Parado Calle Laureano Gómez # 22-109

Tel.: 6690137 - 6627042
Cartagena de Indias D. T. y C.