MODELO DE ATENCION INTEGRAL DEL SISTEMA NACIONAL DE

SALUD
FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL
MAIS-FCI

 Evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en su entorno familiar y/o social, con
el propósito de influir en su mejora mediante la planificación y el desarrollo de acciones que contribuyan a ello.
 Identificación de riesgos ambientales y grupos laborales en riesgo, elaboración y ejecución, registro y evaluación de
planes de intervención con intervención intersectorial

PLANIFICACION DE ACTIVIDADES INTRAMURALES Y EXTRAMURALES PARA EL SEGUIMIENTO

INIDIVIDUAL Y FAMILIAR SEGÚN CRITERIOS DE DISPENSARIZACION UTILIZADOS EN LA FICHA
FAMILIAR

GRUPO DE
CLASIFICACIÓN
SEGUIMIENTO CON LA FICHA
INDIVIDUAL
DEFINICIÓN DEL FAMILIAR
SEGÚN Actividades Intramurales
GRUPO
CRITERIO DE
Actividades Extramurales
DISPENSARIZA
CION

El número de consultas de control 1 visita de seguimiento al año a las

sano que se realizara en el año estará familias que tengan todos sus
bajo los estándares del MSP por ciclos integrantes en este grupo I
de vida: aparentemente sano :

Actividades: Actividades que deberán ser

Personas que no detalladas en la ficha familiar son de:
manifiestan ninguna  Promoción y Prevención
condición patológica o  Registro: Historia Clínica  Promoción
individual  Prevención
de riesgo individual y
 Coordinar visitas
GRUPO I: no se constatan, domiciliarias y llenado de la
Aparentemente mediante el ficha familiar en caso de ser Utilizar las actividades a ejecutarse
Sano interrogatorio o la necesario por el equipo integral de salud
exploración,
detallada en el anexo 1 del Manual del
alteraciones que Incluye un interrogatorio y un examen
MAIS 2012.
modifiquen ese físico minuciosos, incluso la indicación
criterio. de exámenes complementarios (si así
Se coordinara con la unidad operativa
se considera), en busca de
responsable la entrega de turnos para
características de riesgo o daño. Al
facilitar el acceso al servicio de salud
mismo tiempo este encuentro debe
en casos especiales.
aprovecharse para orientar o reforzar
hábitos y conductas que favorezcan un
estilo de vida saludable.

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SALUD
FAMILIAR COMUNITARIO E INTERCULTURAL
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Coordinar visitas domiciliarias en caso

de ser necesario

El número de consultas de
seguimiento y subsecuentes que se
Personas en las que se realizara será bajo los estándares del
comprueba o refieren MSP por ciclos de vida:
padecer de alguna
Actividades: 2 visita de seguimiento al año se
condición anormal que
representa un riesgo recomienda a las familias que tengan
 Promoción y Prevención integrantes en este grupo II con
potencial para su salud  Registro: Historia clínica
a mediano o a largo factores de riesgo:
individual
plazo tanto biológicos,  Coordinar visitas
domiciliarias y llenado de la Actividades que deberán ser
psicológicos y sociales
ficha familiar en caso de ser detalladas en la ficha familiar son de:
como:
necesario
La evaluación se realizara según el tipo  Promoción
Hábitos tóxicos como  Prevención
y la magnitud del riesgo presente, y la
el tabaquismo, el  Curación
confluencia o no de múltiples factores
GRUPO II: sedentarismo, el  rehabilitación
que puedan constituir una amenaza
consumo anormal de
Con factores de bebidas alcohólicas, el para su salud.
riesgo uso inadecuado de Utilizar las actividades a ejecutarse
En modo alguno deben aplicarse por el equipo integral de salud
medicamentos o
esquemas de seguimiento detallada en el anexo 1 del Manual del
drogas de abuso,
preestablecidos que desconozcan esta MAIS 2012
riesgos sociales de
condición, en este sentido se
adquirir enfermedades
recomienda seguir una estrategia
de transmisión sexual
basada en el enfoque de riesgo y Se coordinara con la unidad operativa
por conducta
partiendo de la mejor evidencia responsable la entrega de turnos para
inadecuada, el intento
científica disponible. facilitar el acceso al servicio de salud
suicida, el riesgo
en casos especiales.
preconcepcional, así Para ello, se debe contemplar la
como también los estratificación del grupo, en personas
riesgos en el medio con riesgo alto o bajo de acuerdo con
escolar o laboral, entre la evaluación integral realizada para
otros. planificar un seguimiento tanto en
consultorio como de visita domiciliaria
si ameritara..

El número de consultas de 3 vistas de seguimiento al año se

Esta categoría incluye
seguimiento y subsecuentes que se recomienda a las familias que tengan
a todo individuo
realizara será bajo los estándares del
portador de una integrantes en este grupo III con
GRUPO III: MSP por ciclos de vida:
condición patológica, patologías crónicas.
así como trastornos Actividades:
Con patologías Actividades que deberán ser
orgánicos o sicológicos
crónicas detalladas en la ficha familiar son de:
que afecten su  Promoción, Prevención,
capacidad para  Curación y Rehabilitación.
 Registro: Historia Clínica  Promoción
desempeñarse
individual  Prevención
normalmente en su  Curación
 Coordinar visitas

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vida. domiciliarias y llenado de la  rehabilitación

ficha familiar en caso de ser
En este grupo se necesario, a partir de
incluye cualquier criterios de magnitud y Utilizar las actividades a ejecutarse
entidad nosológica de severidad, número de por el equipo integral de salud
problemas confluentes en un detallada en el anexo 1 del Manual del
evolución crónica,
mismo paciente, el tiempo de
infecciosa o no MAIS 2012
evolución del problema,
infecciosa . etcétera.

Podemos citar: Se coordinara con la unidad operativa

responsable la entrega de turnos para
HTA, la cardiopatía facilitar el acceso al servicio de salud
isquémica, la diabetes en casos especiales.
mellitus, el asma
bronquial, la epilepsia,
las nefropatías
crónicas y muchas
otras.

Se trata de personas El número de consultas de

que padecen alguna seguimiento y subsecuentes que se
condición que implica realizara será bajo los estándares del
una alteración 4 visitas de seguimiento al año se
MSP por ciclos de vida:
temporal o definitiva recomienda a las familias que tengan
de sus capacidades integrantes en este grupo IV con
Actividades:
motoras, funcionales, secuela o discapacidad.
sensoriales o síquicas.  Promoción, Prevención,
 Curación y Rehabilitación. Actividades que deberán ser
Es un proceso  Registro: Historia clínica detalladas en la ficha familiar son de:
dinámico influido por individual
 Coordinar las atenciones en  Promoción
múltiples variables  Prevención
consultorio y las visitas
que se pueden domiciliarias con el llenado  Curación
GRUPO IV: presentar en un sujeto de la ficha familiar en caso de  rehabilitación
como consecuencia de ser necesario considerar
Con secuelas o una enfermedad o también múltiples factores en
discapacidad factor externo de el momento de establecer la Utilizar las actividades a ejecutarse
naturaleza diversa. frecuencia de evaluaciones. por el equipo integral de salud
Obviamente, el seguimiento detallada en el anexo 1 del Manual del
no será el mismo en una
En este grupo MAIS 2012
persona que padece una
obviamente se limitación motora por un
incluyen sujetos que trauma desde pequeño y que
padecen no ha visto afectado su Se coordinara con la unidad operativa
enfermedades desempeño profesional ni responsable la entrega de turnos para
crónicas o agudas en social, que en un sujeto con facilitar el acceso al servicio de salud
las que se presentan una discapacidad reciente e en casos especiales.
invalidante y que,
condiciones que
independientemente de su
provocan un grado de edad, se percibe una
limitación mayor en el afectación irreversible en su
paciente desempeño ante la familia y
(complicaciones y la sociedad. En general se

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secuelas que sugiere, que por lo complejo

determinan un estado de este estado de
de incapacidad discapacidad, secuela o
invalidez en los individuos, la
variable).
frecuencia de las consultas de
evaluación y la propia
Se incluyen las
intervención, se realice en
personas con estrecha coordinación con el
discapacidades: físico especialista en rehabilitación.
motoras, intelectuales,
auditivas, visuales,
viscerales, psíquicas,
mixtas.

Tabla 3 Visita Domiciliaria

VISITA DOMICILIARIA

DEFINICION:

Es el encuentro o acercamiento del equipo de salud al domicilio del usuario, familia y/o Comunidad; suele
responder a una necesidad identificada por un miembro del Equipo de Salud, que tras la valoración del usuario,
decide un plan de intervención a seguir en el domicilio y la periodicidad de los mismos, sobre aspectos de salud
y detección de problemas que rodean a la familia: biológico, psicológico, social y ambiental, dando opción al
descubrimiento de factores de riesgo y a la corrección de los mismos.

FINALIDAD:

Con esta nueva visión que encierra en un todo, lo biológico y psicosocial, lo sanitario y lo social, en un
escenario y con una estrategia de intervención específicos, el hogar y la atención domiciliaria; el equipo
básico de salud deberá asumir el reto de una atención integral, individual y familiar. Para poder afrontar
con éxito este nuevo abordaje, es necesario aprender nuevos conceptos y sobre todo capacitarse para
utilizar otros instrumentos, de forma que un mismo profesional pueda atender los aspectos biomédicos y
psicosociales y coordinar los recursos sanitarios y sociales

Consideramos que los profesionales de los Equipos Integrales de Salud, implicados en un programa de atención
domiciliara y atención familiar, deben prepararse para realizar las siguientes actividades:

 Diagnosticar los riesgos para la salud.

 Planificar actividades terapéuticas, los cuidados y la rehabilitación.
 Transferir lo clínico a lo psicosocial.
 Estudiar los riesgos en el contexto familiar, analizando las repercusiones sobre la familia, evaluando de
forma especial las repercusiones sobre la organización y función familiar.
 Evaluar los apoyos informales y la necesidad de utilizar los recursos formales de la comunidad.
 Realizar el diagnóstico, decidir la intervención y planificar el seguimiento del proceso clínico-familiar y
de las visitas domiciliarias programadas.
 Realizar una evaluación dinámica, organizada y continua del estado de salud de las personas en una
comunidad determinada, y supone su registro, diagnóstico, intervención y seguimiento con el propósito

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