Ficha Clínica para el diagnóstico y tratamiento

I.- Identificación
Nombre: __________________________________________________________________
Fecha de Nac: ________________________________Edad: _________________________
RUT: ______________________________________________________________________
Estado Civil: ________________________________________________________________
Escolaridad: ________________________________________________________________
Ocupación: _________________________________________________________________
Lugar de procedencia: ________________________________________________________

PROFESIONAL TRATANTE: ___________________________________________________

FECHA DE LA ENTREVISTA: ___________________________________________________

II.- Motivo de consulta / Queja del consultante y expectativas con el tratamiento.

III.- Grupo de Convivencia

NOMBRE ACTIVIDAD ROL EDAD

IV.- Genograma
V.- Antecedentes Médicos:

a. Salud Mental:
Diagnóstico de ingreso: ____________________________________________________
Diagnóstico actual: _______________________________________________________

Tratamiento Farmacológico
Medicamento Dosificación Posología Función

b. Salud Física - Somática:

Diagnóstico:
Tratamiento:
Otros:

VI.- Marque con una X los síntomas que correspondan

  SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS -   SÍNTOMAS SOMÁTICOS

CONDUCTUALES

  Depresión   Cefalea

  Ansiedad   Dolor Abdominal

  Problemas de Atención y/o   Dolor Espalda / pecho

Concentración

  Psicóticos   Dolor generalizado

  Ataque / alteración de conciencia   Debilidad / letargo

  Hiperactividad   Fiebre

  Problemas relaciones   Vértigo

interpersonales

  Intento Suicidio   Trastornos alimenticios

  Conducta violenta / agresiva /   Trastorno del Sueño

impulsiva

  Conducta desafiante / oposicionista   Tos / resfrío / influenza

  Problemas relacionados con alcohol   Síntomas genito-urinario

  Problemas relacionados con drogas   Otros síntomas somáticos

  Otro:   Otros:

  Otro:   Otros:
VII.- Dinámica Familiar: Vinculación con figuras de apego, funcionalidad familiar: dinámica, roles,
límites, disciplina en la crianza u otros antecedentes relevantes de la historia vital.

VIII.- PROCESO DIAGNÓSTICO

8.1.- PLAN DE DIAGNÓSTICO: (EVALUACIONES CON MEDICO, T.O., COMO, ETC).

8.1.- OBSERVACIONES DURANTE LAS SESIONES O ENTREVISTAS CON EL CONSULTANTE.

8.2.- PRUEBAS APLICADAS (ENTREVISTA CLÍNICA, TEST PROYECTIVOS, ETC)

 8.4.- FACTORES INCIDENTES EN EL DIAGNÓSTICO
 
  Predisponentes Desencadenantes Mantenedores

Factores      
Biológicos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Factores      
Psicológicos
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Factores      
Sociales
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 VIII.- HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA