FICHA SOLICITUD DE SERVICIO LAS BAMBAS

DATOS DE CONTRATA Fecha: 14/03/2023

Nombre Contrata: Ruc:
Contacto: Telefono:
DATOS DEL PROPIETARIO DE SERVICIO GPS / SUB CONTRATA / FACTURACION
Razon Social : Ruc:
Email : Telefono:
DATOS DE CONTACTO - OPERACIONES
Nombres y Apellidos : Telefono:
Correo Electronico :
Nombre de contacto para instalacion: Telefono:
DATOS DE CONTACTO - FACTURACION
Nombres y Apellidos Telefono:
Correo Electronico
INFORMACION VEHICULAR TIEMPO DE SERVICIO MARCAR (X)
TRANSP. OBSERVACIONES
N° DE PLACA MARCA MODELO AÑO AÑOS MESES PARADA IN SITE
CONCENT.
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CONTACTOS PARA INSTALACION GPS GOLDCAR
Contacto Gerente Comercial -
Ruben Ramos Angeles CELULAR 999986158 / 914988112 Email: rramos@goldcarcompany.com
AREQUIPA
Contacto SEDE
Cesar Romero Palomino CELULAR 982478003 Email: admin_lasbambas@goldcarcompany.com
CHALLHUAHUACHO
Contacto - SEDE CUSCO Karen Chacon Acosta CELULAR 962380875 Email: gps@goldcarcompany.com
Contacto Asistente
Gustavo Davila Rendon CELULAR 992967000 Email: gdavila@goldcarcompany.com
Comercial
CONTACTOS PARA GESTION ADMINISTRATIVA Y/O FACTURACION
Contacto Jefatura
Catherine R. Cardenas M. CELULAR 958409112 Email: administracion@goldcarcompany.com
Administrativa
Contacto Gestor
Katherine Balladares V. CELULAR 958409112 Email: cobranza@goldcarcompany.com
Administrativo
CONTACTO PARA MONITOREO GPS Y/O CLAVES DE ACCESO
Turno Día (Miguel Romero) CELULAR 914988111 Email: gps-lasbambas@goldcarcompany.com
Centro de Monitoreo
Turno Noche CELULAR 950703891 Email: gps-lasbambas@goldcarcompany.com
Soporte Monitoreo -
Sergio Barrantes Aquino CELULAR 958409113 Email: sbarrantes@goldcarcompany.com
Contraseña
DECLARACIÓN JURADA DE DEVOLUCIÓN Y AVISO DE SUSPENSIÓN
PERSONA JURÍDICA
Razón Social: Ruc:
Represent. Legal /Apoderado / Gte. General: DNI:
Domicilio Fiscal: Teléfono:
PERSONA NATURAL
Nombres y Apelidos: Ruc y DNI:
Dirección: Teléfono:
De acuerdo a mis datos consignados Indico que realizaré la devolución y/o el aviso una vez concluido el servicio con
la contrata o con el propietario del vehiculo para la desistalacion del Equipo GPS al finalizar mi contrato con la empresa
AUTO LEADERS PERU SAC con RUC: 20456270558 .
CANTIDAD
Descripción y Características
EQUIPOS GPS (EN Valor Unit. TOTALES N° DE PLACA
de la mercancía
PRESTAMO)
1 $ 100.00 $ 100.00

Equipo GPS Marca Teltonika Sub Total $ 100.00

IGV (18%) $ 18.00
Total $ 118.00
DADO ASI, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS INDICADOS OBEDECEN A LA VERDAD, SOMETIÉNDOME A LAS SANCIONES
ADMINISTRATIVAS Y CIVILES QUE CORRESPONDAN EN CASO DE FALSEDAD DE LOS MISMOS.
DECLARO TAMBIEN BAJO JURAMENTO QUE AL TERMINO DE MIS SERVICIOS CON LA CONTRATA ENLAZADA EN LA PLATAFORMA
LAS BAMBAS, NOTIFICARE A GPS GOLDCAR PARA LA DESINSTALACIÓN O ABONAR $100.00 POR LA GARANTIA DEL EQUIPO GPS
GPS HASTA LA CULMINACION DEL SERVICIO Y DE ESTA MANERA NO AFECTAR LA SUSPENSIÓN DE LA TOTALIDAD DE VEHICULOS ASIGNADOS
A LA CONTRATA INDICADA.

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SC-PI-FM-04
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FIRMA , SELLO Y DNI (REPRESENTANTE LEGAL)

SC-PI-FM-04