VPO.SAFE.3.2.02.04. D.P.A.
Formulario para tareas no rutinarias
Describe la tarea ¿Qué está pasando?
PIENSA
¿Cuáles son los PELIGROS Y RIESGOS esperados?
□ Inesperado arranque de
máquina
□ Liberación de energía
almacenada (resortes,
capacitores, presión)
□ Liberación de fluidos / gases
□ Anulación de sistema de
seguridad
□ Trabajos en alto voltaje
□ Exposición a químicos
□ Polvos
□ Asbestos
□ Plomo
□ CO2
□ NH3
□ ácido ; cáustico
□ Trabajo en caliente
□ Polvo (de granos).
□ Uso de andamios
□ Uso de escaleras
□ Herramientas eléctricas: de
mano y de taller
□ Herramientas manuales
□ Uso de montacargas-
carretillas eléctricas.
□ Resbalones, deslizamientos,
caídas
□ Piso húmedo/limpieza del
lugar
□ Acceso / salida limitadas
□ Trabajo fuera de área
habitual
□ Ruido Excesivo
□ Levantamiento manual
□ Eslingas
□ Desplazamiento-desmontaje
de equipos
DETENTE
ACTÚA
¿Cómo puedes TU hacer este trabajo SEGURO?
Máquina / Energía
□ Vapor/calor □ Permiso tarjeta verde-LOTO □ Permiso para anular dispositivos
□ Corte en la línea (sust. peligrosa) □ Aplicación de Proceso LOTO de seguridad
□ Ingreso a espacio confinado □ Aplicación de SAM
□ Permiso de espacios confinados
□ Trabajo en altura /izaje □ EPP eléctrico
□ Otro: ______________________
_____________________________
□ Cercano a línea de alto voltaje □ Permiso de trabajo en alto/
□ Trabajo con líneas vivas líneas
□ Otros: ____________________
□ Cables de extensión GFCI
______________________________
Químicos / Sustancias peligrosas
□ Cromo hexavalente –Soldadura / □ Guantes / rora apropiados. □ Ubicación de duchas de
corte /rectificado de acero inox. □ Permiso para manejo de emergencias
□ Exposición a agua caliente Material peligroso □ Kits anti derrames
□ Posible resbalamiento □ Uso de respiradores □ Notificar a la brigada el trabajo
□ Fuentes de radiación □ Monitores de atmósfera que se realizará
□ Agestes Biológicos (PTAR) □Ventilación/ evacuación de
□ Otros:
______________________
□ Otro: ____________________ gases
_____________________________
□ Revisión de MSDS
Riesgo de Explosión / Incendio
□ Líquidos / gases inflamables □
Permiso de trabajo en □ Pantallas de soldar
□ Cilindros de gas comprimido caliente □ Herramientas anti-chispas
□ Otro: _______________________
□ Cilindros/capuchones
□ Sistemas de alarmas
asegurados
_______________________________
□ Extintores □ Otras: _________________
Trabajo en alturas
□ Uso de elevadores / Manlift □ Permiso de trabajo en altura □ Arnés, eslingas
□ Trabajo en techo □ 3 puntos de contacto □ Sistemas retráctiles
□ Otro: _______________________ □ Sistemas arresta caídas. □ Inspección diaria de escaleras
_______________________________ □ Checklist de □ Otro: ______________________
_
elevadores/manlift
Herramientas / Equipos
□ Láser □ Guardas en máquinas □ Revisión del uso de
□ Otro: ______________________ □ Inspección de herramientas herramienta manual
_______________________________ manuales □ Otro: _____________________
_ □ Checklist de montacargas / _____________________________
__
equipos
Ambiente de trabajo general
□ Objetos afilados □ EPP (ojos, cabeza, oídos, □ Señalización
□ Trabajo en solitario -Working alone pies, overoles, guantes, □ Dispositivos de comunicación
□ Tráfico de vehículos.
etc.)
□ Protección lluvia / sol
□ Asegurar correcta limpieza
□ Exposición a frío/calor
□ Entrenamiento en
□ Otro:
□ Demolición procedimientos
_______________________
___________________________
□ Nieve / Hielo □ Adecuada hidratación
□ Puntos de atrapamiento □ Barreras, conos, cintas
Izaje / Manipulación de materiales
□ Uso de mesa de elevación (palets) □ Técnicas de izaje seguro □ Asistencia mecánica objetos
□ Otro: _______________________ □ Consideraciones pesados
_______________________________ ergonómicas □ Plan de aparejos / fajas, etc.
_ □ Permisos de izaje - grúa □ Otro: ______________________

Nombre de Jefe inmediato :_________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante:__________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante :_______________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:__________________
□ Inspección de equipo pre-
uso
¡SIEMPRE – SIN EXCEPCIONES!
Nombre ejecutante: _____________________ Fecha:____/____/________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:__________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Nombre ejecutante:__________________ Nombre ejecutante:____________________
Autorizado por :___________________