ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FORMULARIO OBLIGATORIO
PARA LA CONSIGANCIÓN DE DATOS DE LAS PERSONAS NATURALES O JURIDICAS A LA QUE LA ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE
CHIMBORAZO, DEBE EFECTUAR PAGOS O ENTREGA DE VALORES RETENIDOS POR MANDATO LEGAL O EFECTOS CONTRACTUALES
DE CUALQUIER CLASE.

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS/RAZÓN SOCIAL:

NÚMERO DE CEDULA DE IDENTIDAD O PASAPORTE:

NÚMERO DEL RUC (PERSONA JURIDICA)

NOXXX
NÚMERO DE CEDULA DEL REPRESENTANTE LEGAL (PERSONA JURÍDICA):

DIRECCIÓN DOMICILIARIA/COMERCIAL:

NÚMERO TELEFÓNICO: Convencional: Celular:

DIRECCIÓN ELECTRÓNICA:

GRUPO DE BIEN / SERVICIO QUE OFERTA:

EL COBRO REALIZA A TRAVES DE: Roles de pagos X Factura Otro (señalar) _______

Ej. Equipo Computación/Muebles de Oficina/Materiales de Oficina/Materiales de Laboratorio, Equipo de Laboratorio/Construcciones/Material de

Construcción/Mantenimiento /Alimentación Hospedaje/Vehículos /Seguros/ Materiales de Limpieza/Víveres/Vajilla y Menaje, etc.

INFORMACIÓN DE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA (BANCO, MUTUALISTA O COOPERATIVA), Y NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE,

AHORROS O CUENTA ESPECIAL, EN LA CUAL EL INTERESADO AUTORIZA QUE SE LE ACREDITEN LOS PAGOS (INDICAR UNA SOLA
INSTITUCIÓN FINANCIERA Y UNA SOLA CUENTA).

EN CASO DE LOS SERVIDORES POLITÉCNICOS, DEBERÁN MANTENER LA MISMA CUENTA BANCARIA QUE SE ENCUENTRA
REGISTRADA PARA EL PAGO DE REMUNERACIONES.

NOMBRE LA INSTITUCIÓN FINANCIERA:

TIPO DE CUENTA: Ahorros Corriente Cuenta creada con RUC Cédula

Nº DE CUENTA:

DECLARACIÓN DEL INFORMANTE

re
Yo, ………………………………, por medio de la presente, declaro(a) libre y voluntariamente, que todos los datos aquí consignados
son verdaderos; y acepto(a) que la ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO, efectué los pagos a los que tenga
derecho.

Así mismo, declaro (a) que la ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO, queda exenta de toda responsabilidad
económica y legal, en la utilización de esta información por ser generado por el infrascrito. Igualmente me (se) comprometo (e) a mantener
actualizada la presente información.

Atentamente,

RECEPTADO
NOMBRE Y FIRMA DE RESPONSABILIDAD
DE LA PERSONA NATURAL O JURÍDICA
RECEPTADO POR:…………………………………………