Test

Psicológico.
Formulario del paciente, Problemas sociales.
Licda Ana Cristina bastardo Sánchez.

Datos personales del paciente.

Nombre: Apellido:
fecha: Edad:
Dirección:

Evaluación a los padres:

Nombre del caso:

Análisis:
Terapia:
Recomendación:

Seguimiento:

Historial clínico del paciente.

Su embarazo fue planificado:

A. Si

B. No

C. Otros

Desarrollo del embarazo:

Presento alguna enfermedad durante el embarazo:

A. Diabetes.

B. Presión arterial.

C. Sífilis.

D. No.

E. Otros.

Tomo algún medicamento durante el embarazo:

A. Si.

B. No Explique.

Fuma:

A. Si

B. No

Tiene algún tipo de problema:

A. Problemas emocionales

B. Problema con la pareja

C. Ansiedad

D. Estrés

E. Otros.

Como es su Alimentación y nutrición:

A. Buena

B. Excelente

C. Regular

D. Otros.

Edad del padre:

Edad de la madre:

Como dio a luz:

A. Parto normal

B. Cesaría

Le dio el seno al bebé:

A. Si

B. No

Estado del bebé:

Peso:

Necesito oxígeno:
A. Si

B. No

C. Otro

Estuvo en observación antes de nacer:

A. Si

B. No

Como fue recibido el bebé en el ambiente familiar:

A. Con mucha alegría

B. Peleas

C. Tristeza

D. Preferencias

Usted deseaba que su bebé fuera:

A. Niño.

B. Niña, Explique.

Reforzadores de consumo alimenticios corrientes.

Comida sana:
 Frutos secos
 Huevos
 Cereales
 ALMENDRAS

Comida no tan sana:

 Palomitas de maíz. Golosinas.
 Papas Frita. Pasteles:
 Frituras. Cereales con azúcar.
Que es lo que más le gusta beber:
  Leche.
 Batidos.
 Sumos.
 Refrescos.
 Otros.

Reforzadores de actitud.
Cuál es su pasatiempo:
 Deportes.
 Decoraciones
 Juegos al aire libre.
 Jugar video juegos
Actividades gratis cerca de casa:
 Ir a comer en bicicleta
 Patinar.
 Pintar
 Correr.

Actividad gratuita lejos de casa:

 Caminar
 Ir a la playa
 Ir a bailar
 Nadar
 Otros
Actividad de pago:
 Ir al cine
 Teatro
 Encuentro deportivo
 Ir a comer.
 Encuentro de amigos.
Actividad pasiva:
 Ver televisión
 Escuchar música
 Bañarse
 Recrearse
  Dormir
 Otros

Entrevista a los padres:

Lugar:
Fecha:
Motivo de la entrevista:

Propuesta y acuerdo logrado:

Firma de los padres:

Firma del psicólogo(a):