Versión 0/ 30-04-2013

F2P-23-15-863

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE AMBIENTAL

Reporte N°

DATOS GENERALES DEL INCIDENTE

DEL EVENTO DEL HALLAZGO
FECHA: FECHA:
HORA: HORA:

DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA – QUÉ OCURRIO?:

(Describir respondiendo las preguntas: ¿Cuándo?, ¿Dónde?, ¿Quién(es)?, ¿Qué pasó?, ¿Cómo?,
¿Porqué?)

CONDICIÓN
CLIMÁTICA:

CLASIFICACIÓN DEL INCIDENTE

Tabla No3 PER-23-15 Clasificación de Incidentes Ambientales

NIVEL DE CONSECUENCIA: (de acuerdo a tabla marcar)

Marcar N FACTOR DE CRITERIO AMBIENTAL DE

con X CONSECUENCIA CONSECUENCIA PROBABLE
PROBABLE INFLUENCIA DEL IMPACTO
1 Leve Dentro del área de trabajo
2 Moderada Dentro del límite de la propiedad
3 Alta Dentro del área de influencia
4 Extrema Fuera del área de influencia

TIPO DE INCIDENTE:
FISICO Al agua
Al suelo
Al aire
BIOLOGICO A la Flora
A la fauna
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DATOS ESPECIFICOS DEL INCIDENTE

DERRAMES

Sustancia Derramada
Fuente
Tipo, modelo, placa, otros
Cantidad Derramada
SUELO/AGUA/AIRE/FLORA/FAUNA

Cantidad afectada de
especie.
Cantidad de área afectada
(m3, TM)
Cantidad de Suelo
impregnado (aprox.) (m3,
TM)
Extensión del área
involucrada (m2)
Otros
OTROS INCIDENTES

Fuente y origen
Cantidad /Magnitud
Descripción del evento
CAUSAS INMEDIATAS

No usar bandejas de contención

Sistemas de advertencia inadecuada
Accidente de transito
Condiciones ambientales peligrosas
Operar equipos defectuosos
Omisión de asegurar
Falta de conciencia
Exceso de velocidad
Otras
Si marcó Otras. Especifique:

CAUSAS BASICAS

Supervisión inadecuada
Mantenimiento Inadecuado de equipo
Tensión física/fisiológica/mental
Falta de conocimiento del operador
Estándar de trabajo inadecuado
Motivación incorrecta del operador
Si marcó Otras. Especifique:

CORRECCIÓN
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RESPONSABL
ACTIVIDADES FECHA COSTO
E

ACCION CORRECTIVA
RESPONSABL
ACTIVIDADES FECHA COSTO
E

ILUSTRACIONES - FOTOS
OCURRENCIA DEL INCIDENTE AMBIENTAL

Responsable Ambiental
Nombres y Apellidos:
Cargo: