Curso académico: 2022-2023

UNIDAD DIDÁCTICA 3.
FUNDAMENTOS
METODOLÓGICOS:
METODOLOGÍA DE
TRABAJO ENFERMERO.
3.1 - Introducción
FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA
Y CUIDADOS BÁSICOS

Teresa Ciprés Alastuey (tcipres@usj.es)

Loreto Zaragoza Molinés (lzaragoza@usj.es)
 3.1 INTRODUCCIÓN: ÍNDICE

1 DEFINICIÓN DEL PAE

2 ¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA METODOLOGÍA ENFERMERA?

3 OBJETIVOS DEL PAE

4 CARACTERÍSTICAS DEL PAE

5 VENTAJAS DEL PAE

6 ETAPAS DEL PAE

 3.1 INTRODUCCIÓN: DEFINICIÓN

El PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PAE) es un:

“Método racional y sistemático de planificación y proporción de asistencia de
enfermería individualizada” (Bermany Snyder).

“Método de identificación y resolución de problemas” (Gordon, 1996).

“Método sistemático de brindar cuidados humanistas eficientes centrados en el

logro de resultados esperados” (Alfaro, 1999).

El PROPÓSITO DEL PAE es:

Identificar el estado de salud del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales
para establecer planes de cuidados que aborden las necesidades identificadas y así
aplicar intervenciones de enfermería específicas que cubran tales necesidades.

• Fuente: BermanA.,SnyderS.,Fundamentosde EnfermeríaKozier& Erb,9ºedición, volumen1,Madrid, Pearson Educación SA,2013.

3.1 INTRODUCCIÓN: ¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA
METODOLOGÍA ENFERMERA?

La enfermera Ermelinda
Laenfermera Marieta le
cree que la herida no es
ha curado la herida y le
grande, que no esuna
ha parecido grandey que
herida, sino que esun
estabamuy enrojecida.
sarpullido y que esmejor
Decide cambiarle de
cambiarle cada5 horas .
postura cadados horas.

Eustaquio el enfermero
está convencido de que
esuna úlcera, que no
está roja sino naranja y
decide que lo mejor es
dejarlo inmovilizado.
 3.1 INTRODUCCIÓN: ¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA
METODOLOGÍA ENFERMERA?

No“hablan
el mismo
idioma”
No vanal No
unísono, trabajan
no hay enequipo
uniformidad
¿Qué
ocurre?
 3.1 INTRODUCCIÓN: ¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA
METODOLOGÍA ENFERMERA?

Exigencia • Necesidad de profesionalizar y

definir las bases de actuación de
profesional la práctica enfermera.

• Todos los procedimientos y

Exigencia acciones que realicemos al
paciente deben quedar
legal perfectamente registrados.
• Lo que no está escrito no existe.
 3.1 INTRODUCCIÓN: ¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA
METODOLOGÍA ENFERMERA?

Se habla de JUICIO CLÍNICO ENFERMERO para designar los dictámenes

que el profesional de enfermería debe emitir para resolver un problema
con precisión y que implica dos partes:

JUICIO DIAGNÓSTICO: tiene por finalidad la identificación de problemas

salud del paciente (valoración y diagnóstico).

JUICIO TERAPÉUTICO: su meta proporcionar cuidados necesarios para la

resolución problemas (planificación, ejecución y evaluación).
 3.1 INTRODUCCIÓN: ¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA
METODOLOGÍA ENFERMERA?

• Fuente: https://eprints.ucm.es/id/eprint/35200/1/Libro%20Metodología%20Ed1.pdf
 3.1 INTRODUCCIÓN: OBJETIVOS DEL PAE

El propósito del PAE es: “construir una estructura que

pueda cubrir las necesidades del paciente, la familia y la
comunidad" (Iyer, 1987).

OBJETIVOS

Identificar las Establecer planes de

necesidades reales y cuidados
potenciales. individuales

• Fuente: Reyes Gómez E. Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología. Manual Moderno; 2013.
 3.1 INTRODUCCIÓN: OBJETIVOS DEL PAE

✓ Servir de instrumento de trabajo para enfermería.

✓ Proporcionar a la profesión un carácter científico.
✓ Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera
dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada.
✓ Traza objetivos y actividades evaluables.
✓ Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
✓ Desarrollar una base de conocimientos propia.
✓ Proporcionar un sistema para cubrir las necesidades individuales del
paciente, de la familia y de la comunidad.
✓ El profesional de enfermería valida los objetivos y las intervenciones de
forma conjunta con el paciente.

• Fuente: https://yoamoenfermeriablog.com/2018/03/31/proceso-de-atencion-de-enfermeria/
 3.1 INTRODUCCIÓN: CARACTERÍSTICAS DEL PAE

• Fuente: Reyes Gómez E. Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología. Manual Moderno; 2013.
 3.1 INTRODUCCIÓN: CARACTERÍSTICAS DEL PAE

• Se realiza en un orden lógico siguiendo las 5 fases

SISTEMÁTICO de las que se compone.

• Está sometido a continuos cambios.

DINÁMICO

• Porque puede adaptarse a cualquier situación.

FLEXIBLE • Porque se puede realizar desde diferentes modelos.

• Las intervenciones y actividades planteadas están

CENTRADO EN
OBJETIVOS
encaminadas a lograr un objetivo marcado.

• Fuente: Reyes Gómez E. Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología. Manual Moderno; 2013.
 3.1 INTRODUCCIÓN: CARACTERÍSTICAS DEL PAE

• El proceso ha sido concebido a través de

BASE conocimientos basados en la evidencia.
TEÓRICA

• El proceso se realiza entre el enfermero y

el paciente, se consensuan los objetivos e
INTERACTIVO
intervenciones.

• Utiliza terminología compresible para todos

UNIVERSAL los profesionales de enfermería

• Fuente: Reyes Gómez E. Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología. Manual Moderno; 2013.
 3.1 INTRODUCCIÓN: VENTAJAS DEL PAE

• Participa en su propio cuidado.

Para el • Tiene continuidad de los cuidados
en la atención enfermera.
paciente • Mejora la calidad de la atención.
• Recibe cuidados integrales.

• Se convierte en experta.
Para la • Muestra satisfacción en el trabajo.
• Evita omisiones y/o repeticiones.
enfermera • Presenta crecimiento profesional.

• Fuente: Reyes Gómez E. Fundamentos de enfermería: ciencia, metodología y tecnología. Manual Moderno; 2013.
 3.1 INTRODUCCIÓN: ETAPAS DEL PAE

1. VALORACIÓN

2. DIAGNÓSTICO

3. PLANIFICACIÓN

4. EJECUCIÓN

5. EVALUACIÓN
Fuente: Berman A., SnyderS.,Fundamentosde Enfermería Kozier & Erb,9º edición, volumen 1,
Madrid, PearsonEducaciónSA,2013.
 3.1 INTRODUCCIÓN: ETAPAS DEL PAE

• Recogidade los datos.

• Validación de los datos.
1. Valoración • Organización de los datos.
• Registro de los datos.

• Análisis de los datos.

• Identificación de los problemas de salud, reales
2. Diagnóstico y/o potenciales.
• Formulación de diagnósticos enfermeros.

• Priorización de los problemas/diagnósticos.

• Formulación de los objetivos/resultados (NOC).
3. Planificación • Selección de las intervenciones de enfermería (NIC).
• Redacción de las actividades.
 3.1 INTRODUCCIÓN: ETAPAS DEL PAE

• Reevaluación del estado del paciente.

• Aplicación de las intervenciones de enfermería.
4. Ejecución • Supervisión de las intervenciones delegadas.
• Registro de todas las actividades de enfermería.

• Recogida de datos sobre el estado de salud/

problema.
5. Evaluación • Comparación con los resultados esperados.
• Emitir un juicio sobre la evolución del paciente.
hacia la consecución de los resultados esperados.
 3.1 INTRODUCCIÓN: ETAPAS DEL PAE

A través de las
fases del PAE
conseguimos
un juicio
clínico
enfermero
para la
resolución de
problemas.

• Fuente: https://eprints.ucm.es/id/eprint/35200/1/Libro%20Metodología%20Ed1.pdf
Curso académico: 2022-2023

UNIDAD DIDÁCTICA 3.
FUNDAMENTOS
METODOLÓGICOS:
METODOLOGÍA DE
TRABAJO ENFERMERO.
3.2 - Valoración

FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA
Y CUIDADOS BÁSICOS

Teresa Ciprés Alastuey (tcipres@usj.es)

Loreto Zaragoza Molinés (lzaragoza@usj.es)
 Valoración
Diagnóstico
El Proceso de
Atención de Planificación
Enfermería
(PAE) Ejecución

Evaluación
www.usj.es
 3.2 - VALORACIÓN: ÍNDICE

1 DEFINICIÓN DE VALORACIÓN

2 OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN

3 ETAPAS DE LA VALORACIÓN

4 RECOGIDA DE LOS DATOS

5 VALIDACIÓN DE LOS DATOS

6 ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

7 REGISTRO DE LOS DATOS

 3.2 - VALORACIÓN: DEFINICIÓN DE VALORACIÓN
Consiste en la recogida sistémica y continua de información (datos objetivos y
subjetivos).

Conlleva una organización de los datos que conciernen a la persona, la familia

y el entorno.

Es la primera fase del PAE.

Es contínua, se realiza durante todo el PAE.

Es integral: física, psicológica, sociocultural y espiritual.
3.2 - VALORACIÓN: OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN

Recoger
datos

Interpretar
Identificar OBJETIVOS y validar
problemas
los datos

Sintetizar y
organizar
los datos
 3.2 - VALORACIÓN: ETAPAS DE LA VALORACIÓN
• ENTREVISTA
RECOGIDA • EXPLORACIÓN FÍSICA
DE DATOS • USO DE ESCALAS
• OTRAS

VALIDACIÓN
DE LOS DATOS

ORGANIZACIÓN
DE LOS DATOS

REGISTRO DE
LOS DATOS
 3.2 - VALORACIÓN: ETAPAS DE LA VALORACIÓN
• ENTREVISTA
RECOGIDA • EXPLORACIÓN FÍSICA
DE DATOS • USO DE ESCALAS
• OTRAS

VALIDACIÓN
DE LOS DATOS

ORGANIZACIÓN
DE LOS DATOS

REGISTRO DE
LOS DATOS
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (¿QUÉ DATOS?)
• Orgánica • Red familiar
• ABVD • Situación social
• AIVD • Antecedentes
• Marcha laborales

Funcional Social

Antecedentes Estilo de vida • Dietéticos

• Ejercicio físico
• Familiares
• Sueño, descanso
• Personales
• Hábitos tóxicos
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (FUENTES)

Datos Fuentes de
información

Objetivos Fuentes
primarias Paciente
(signos)

Familia
Subjetivos Fuentes Historia Clínica
(síntomas) secundarias Revistas
Libros

La familia o la comunidad pueden ser fuentes primarias cuando

ellas son el objeto a estudio.
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (SIGNOS Y SINTOMAS)

Tipos de - Dato: información concreta que se obtiene de un paciente,

datos familia o comunidad y que hace referencia a su estado de salud.

Objetivos - Existen independientemente de si los reconoce el paciente o

(signos) no, e independientemente de quién sea el profesional que
lo detecte. Se denominan SIGNOS (tensión arterial,
frecuencia cardiaca, temperatura, saturación de oxígeno).

Subjetivos - Se refieren a lo que la persona dice que siente o percibe. Son

(síntomas) datos no cuantificables. Se denominan SÍNTOMAS (sensación
de fatiga, miedo, ansiedad).
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (SIGNOS Y SINTOMAS)

Fuente: Fundamentos de enfermería: Conceptos, proceso y práctica, 9.a edición Volumen I. Audrey J.
Berman, Shirlee Snyder
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (SIGNOS Y SINTOMAS)

SIGNO SÍNTOMA
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS

INSPECCIÓN

ENTREVISTA PALPACIÓN

EXPLORACIÓN
PERCUSIÓN
FÍSICA
RECOGIDA DE
DATOS
USO DE
AUSCULTACIÓN
ESCALAS

OTRAS TOMA DE
PRUEBAS CONSTANTES
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS

EXPLORACIÓN USO DE
ENTREVISTA FÍSICA ESCALAS

Subjetivos Objetivos Subjetivos Objetivos

(síntomas) (signos) (síntomas) (signos)
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ENTREVISTA)
La entrevista o anamnesis es la recolección de todos los datos personales y
familiares del paciente, relacionados con la salud, que se realiza a través de un
diálogo. Supone el primer paso en la valoración y en ocasiones la primera vez que
se ve al paciente.

La entrevista cumple cuatro propósitos en el contexto del Proceso de Enfermería:

1) Permite a la enfermera adquirir información específica, necesaria para el

diagnóstico y la planificación.

2) Facilita la relación enfermera-paciente creando una oportunidad de diálogo.

3) Permite al paciente recibir información y participar en la identificación de

problemas y fijación de objetivos.

4) Ayuda a la enfermera a determinar áreas de investigación específica durante los

otros componentes del proceso de valoración.
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ENTREVISTA)

Tipos de
entrevista

Entrevista - Consiste en la comunicación donde el profesional de

formal enfermería realiza la historia del paciente.

- Consiste en una conversación o diálogo entre la enfermera y el

Entrevista paciente durante la aplicación de los cuidados de enfermería y
informal que permite crear un vínculo de confianza mutuo.
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ENTREVISTA)

Tipos de
entrevista

Estructurada y - La enfermera sigue un guion previamente elaborado, sin dar

dirigida opción al paciente a explicarse libremente.

Semiestructurada o - La enfermera sigue un guion, pero en determinadas

semidirigida preguntas deja hablar libremente al paciente.

No estructurada o - El paciente puede hablar con total libertad.

libre
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ENTREVISTA)

La entrevista está estructurada en 3 PARTES:

− INTRODUCCIÓN: el profesional de enfermería y paciente comienzan a

desarrollar una relación terapéutica. Se debe explicar el objetivo de la entrevista.
Todas las preguntas deben ir dirigidas al paciente. Asegurar la confidencialidad de
la información obtenida.

− CUERPO: enfocar el diálogo a obtener los datos necesarios.

− CIERRE: prepara al paciente para terminar la entrevista. Se resumirán los

puntos más importantes comentados durante la entrevista, permitiendo al
paciente confirmar o negar la percepción de los principales problemas.
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ENTREVISTA)
La enfermera entrevistadora tendrá que tener las siguientes HABILIDADES:

- CALIDEZ: es la proximidad emocional entre la enfermera y el paciente.

Fundamentalmente se adquiere con el lenguaje no verbal (postura sosegada, tono
de voz bajo, mirada directa, etc.).

- EMPATÍA: es la identificación mental y afectiva de la enfermera con el estado de

ánimo del paciente. No solo basta con ponerse en el lugar del paciente, sino que
además es necesario transmitir al paciente esta cercanía emocional.

- RESPETO: la enfermera debe transmitir al paciente que su problema de salud le

preocupa y que siempre se tendrá en cuenta su opinión a la hora de elegir los
resultados que se esperan conseguir, así como las intervenciones o cuidados de
enfermería a realizar.

- CONCRECIÓN: utilización de un lenguaje que sea comprensible para el paciente.

 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ENTREVISTA)
FACTORES A TENER EN CUENTA EN LA ENTREVISTA

• Comodidad, buena temperatura e

Factor iluminación.
ambiental • Buscar el momento adecuado
• Intimidad.

• Mensaje preciso, sin saturar al

paciente con mucha información.
Comunicación • Lenguaje comprensible, adecuado y
correcto (evitar tecnicismos).

• Técnica verbal con preguntas abiertas.

Técnicas de • Respetar los silencios para dar confianza y
tiempo a nuestro paciente.
entrevista • Técnica no verbal: expresión facial, la
posición corporal, el tacto, la voz, el silencio.
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ENTREVISTA)
BARRERAS A TENER EN CUENTA EN LA ENTREVISTA

El paciente no es capaz de captar el mensaje que

Barrera le estamos transmitiendo. También puede darse la
circunstancia de que aunque el paciente
cognitiva comprenda el mensaje, tiene dificultad para poder
expresarse correctamente.

Las diferencias sociales o culturales entre

Barrera la enfermera y el paciente puede disminuir
el detalle de los datos dados aportados por
social este último.

Barrera Los estados emocionales extremos pueden

dificultad la relación enfermera-paciente.
emocional
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (EXPLORACIÓN FÍSICA)

EXPLORACIÓN FÍSICA
Serie ordenada de actuaciones (maniobras regladas) que se
realizan en el paciente con el fin de descubrir las señales de la
enfermedad.

¡¡Debemos explicar al paciente en qué consiste el examen físico y pedir

permiso (consentimiento verbal) para efectuarlo!!
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (EXPLORACIÓN FÍSICA)

OTRAS Inspección
PRUEBAS

Toma de
Constantes Palpación
EXPLORACIÓN
FÍSICA

Auscultación Percusión
 3.2 - VALORACIÓN: EXPLORACIÓN FÍSICA (INSPECCIÓN)

- La inspección es una
habilidad que precisa práctica
y disciplina. Es el método
básico que se inicia en el
primer encuentro con el
paciente.
- La inspección sistemática
implica la utilización de los
sentidos para la obtención de
información tanto del
paciente como de su entorno.
- Los hallazgos encontrados
mediante la observación han
de ser posteriormente
confirmados o descartados.
3.2 - VALORACIÓN: EXPLORACIÓN FÍSICA (PALPACIÓN)

PALPACIÓN: uso del tacto para

determinar las características de la
estructura corporal por debajo de la
piel.
Esta técnica permite evaluar:
tamaño, forma, textura,
temperatura, humedad, pulsación,
vibración, consistencia y movilidad.
TIPOS DE PALPACIÓN:
• Superficial (tomar el pulso).
• Profunda (explorar abdomen).
 3.2 - VALORACIÓN: EXPLORACIÓN FÍSICA (PERCUSIÓN)

LA PERCUSIÓN se puede realizar golpeando con los dedos directamente sobre la

superficie corporal (inmediata o directa), o interponiendo entre el dedo que
golpea o dedo percutor y la superficie del cuerpo, un dedo de la otra mano
(mediata o indirecta). Esta última es la más utilizada, casi exclusivamente.

TIPOS DE SONIDO:
La intensidad de los tonos viene determinada por la densidad de los tejidos, de manera
que cuanto más denso es el medio más leves son los tonos.
I. Mate: Se obtiene al percutir sobre órganos sin aire. Normalmente se encuentra
en el corazón, hígado, bazo y riñones, pudiendo reproducirse igualmente al
percutir en un músculo.
II. Timpánico: Es un sonido parecido al de un tambor bien afinado; es propio
de los órganos con aire como ocurre con estómago e intestino.
III. Claro o resonante pulmonar: Se obtiene por la percusión en pulmones.
Es un sonido intermedio entre el mate y el timpánico.
 3.2 - VALORACIÓN: EXPLORACIÓN FÍSICA (PERCUSIÓN)
PERCUSIÓN

Golpear suavemente una determinada parte del cuerpo.

3.2 - VALORACIÓN: EXPLORACIÓN FÍSICA (AUSCULTACIÓN)

Es la exploración de los sonidos producidos por los

órganos del cuerpo a través del sentido del oído con un
fonendoscopio.

La auscultación puede ser directa, poniendo el oído

sobre el cuerpo, o indirecta utilizando un
fonendoscopio.

Se puede valorar y detectar anomalías tanto del sistema

cardiorrespiratorio como del sistema digestivo (arritmias,
bronquitis, etc.).
3.2 - VALORACIÓN: EXPLORACIÓN FÍSICA (TOMA DE CONSTANTES)

Tensión arterial Saturación de Oxígeno

Frecuencia cardiaca Temperatura

Frecuencia respiratoria Peso y talla

3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS)

DEFINICIÓN DE ESCALA:
Es un instrumento que contiene
enunciados (ítems) de una serie de
características, cualidades, aspectos,
etc.., acompañados de una escala
graduada sobre lo qué se interesa medir.
Se acompañan de un rango de valores
para interpretar los resultados.
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS)

Sencillas Fiables

¿Por qué?

Diagnósticas
y/o Estandarizadas
clasificadoras
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS)

ESCALAS DE ESCALAS DE ESCALAS DE ESCALAS DE

VALORACIÓN VALORACIÓN RIESGO DE VALORACIÓN
FUNCIONAL SOCIAL UPP MENTAL

El Servicio Andaluz de Salud ha puesto a disposición de sus enfermeras, la segunda

edición de este Manual de Cuestionarios, test e índices para la valoración, con el fin de
facilitar la valoración de las necesidades de los pacientes.

Fuente:
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-
media-pdf_publicacion/2020/CuestionarioEnfermeria2004.pdf
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS)

ABVD AIVD MARCHA

Índice de Barthel Índice de Lawton y Brody TestdeRomberg

Test Timed Get up

Índice de Katz and Go

Escala de la Cruz Roja

Testde Tinetti
de incapacidad
ESCALAS DE
VALORACIÓN
FUNCIONAL
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-BARTHEL)

ÍNDICE DE BARTHEL

Mide la dependencia en las ABVD.

Heteroadministrado.

10 items: alimentación, baño, vestido, aseo personal,

deposición, micción uso del retrete, traslado cama sillón,
deambulación y escalones.

Puntúa cada apartado de 0 a 10.

Cuanto más bajo más dependencia para las ABVD.
ÍNDICE DE BARTHEL
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-BARTHEL)
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA
ÍNDICE DE BARTHEL: DE LOS DATOS
INTERPRETACIÓN (ESCALAS-BARTHEL)
DE LOS RESULTADOS
RESULTADOS
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-BARTHEL)
¿Qué puntuación
tiene Juan en el
índice de Barthel?

Usasolo el WC
Necesita quele pero le duchasu
Juanvarónde 80años
pelen lafruta hija 1 vez semana

Andaconbastón, No seata los Operadode próstata

solo puede subir zapatos pero se tiene pérdidas
5-6 escaleras viste solo pequeñas de orina
Necesita quele
pelen lafruta
TOTAL
Andaconbastón,
75puede
solo PUNTOS
subir 5-6
escaleras
Usasolo el WC
pero le duchasu
hija 1 vez semana
No seata los
zapatos pero se
viste solo
Operadode próstata
tiene pérdidas
pequeñas de orina
 TOTAL
70 PUNTOS

DEPENDENCIA
LEVE
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-KATZ)

A Independiente en todas AVBD

B Excepto una
C Excepto bañarse y otra
D Excepto bañarse, vestirse y otra
E Excepto bañarse, vestirse, usar el
WC y otra
F Excepto bañarse, vestirse, usar el
WC, moverse y otra
G Dependiente para las seis
H Dependencia en dos que no
clasifican en C, D, E, F

6 independencia
0 dependencia
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-CRUZ ROJA)
ESCALA DE LA CRUZ ROJA DE INCAPACIDAD: Esta escala (desarrollada en el
Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid) destaca por la facilidad de su
aplicación. De uso habitual en centros geriátricos.
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALA-LAWTON Y BRODY)

• La escala de Lawton y Brody permite medir el grado de

independencia en personas ancianas, tanto institucionalizadas
como no, a través de la evaluación de las Actividades
Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).

• Está compuesta por 8 ítems con varias alternativas de respuesta,

las opciones de respuesta puntúan 1 (si la persona las realiza de
forma independiente) o 0 (si es de forma dependiente).

• La puntuación total se obtiene sumando los valores obtenidos

en cada ítem y oscila entre 0 (totalmente dependiente para las
AIVD) y 8 (independencia absoluta para realizar las AIVD).
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-LAWTON Y BRODY)
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-MARCHA)

Consiste en la exploración de la estabilidad del paciente

TESTDEROMBERG en posición de pie, con los pies juntos los ojos cerrados,
y observar si es capaz de mantener el equilibrio.

Se medirá el tiempo necesario para levantarse de la silla

TEST TIMED GET UP (preferiblemente sin utilizar los brazos), caminar hasta la
AND GO marca situada a 3 m (ambos pies deben rebasar la
marca), darse la vuelta y sentarse nuevamente en la silla.

Se evalúa la capacidad de equilibrio al sentarse en la silla,

si lo hace con normalidad y sin necesidad de ayuda o
TESTDE TINETTI si se deja caer situándose fuera del centro de la silla, si es
capaz de mantener la posición, se mantiene erguido sin
problemas o se separa del respaldo.
https://fisiomayores.com/test-de-tinetti-valoracion-del-
equilibrio-y-la-marcha/
 3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-SOCIAL)

ESCALA DE VALORACIÓN ESCALA DE ZARIT

SOCIOFAMILIAR GIJÓN

Valora la sobrecarga
Detección de
del cuidador
situaciones de riesgo o
problemática social ESCALAS DE
VALORACIÓN
SOCIAL ÍNDICE DE
ESFUERZO DEL
CUESTIONARIO CUIDADOR
DE BARBER

Entrevista
semiestructura con
Valora el riesgo
respuesta verdadero-
psicosocial
falso
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-RIESGO UPP)

ESCALA DE NORTON

Norton Modificada
ESCALA DE WATERLOW

ESCALA DE BRADEN

ESCALAS DE
RIESGO DE
UPP
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-NORTON)

ESCALA DE NORTON

Escala de Norton
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-NORTON)

ESCALA DE NORTON MODIFICADA

Escala de Norton
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-BRADEN)

ESCALA DE BRADEN

Escala de Norton
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-WATERLOO)

Escala de Waterloo: clasifica los estados de desnutrición de los niños.

ESCALA DE WATERLOO

Escala de Norton
3.2 - VALORACIÓN: RECOGIDA DE LOS DATOS (ESCALAS-MENTAL)

MINI-EXAMEN ESCALADE DEPRESIÓN ESCALADE

TEST DE PFEIFFER COGNOSCITIVO DE GERIÁTRICA DE
LOBO YESAVAGE GOLDBERG

Valora el deterioro Detecta Evalúa el estado Valora la ansiedad

cognitivo demencias anímico y depresión

ESCALAS DE
VALORACIÓN
MENTAL
3.2 - VALORACIÓN: OTRAS PRUEBAS

Rx Análisis
de sangre

Análisis ECG
de orina

Glucemia
 3.2 - VALORACIÓN: ETAPAS DE LA VALORACIÓN
• ENTREVISTA
RECOGIDA • EXPLORACIÓN FÍSICA
DE DATOS • USO DE ESCALAS
• OTRAS

VALIDACIÓN
DE LOS DATOS

ORGANIZACIÓN
DE LOS DATOS

REGISTRO DE
LOS DATOS
 3.2 - VALORACIÓN: VALIDACIÓN DE LOS DATOS

La validación consiste en confirmar que los datos que se han obtenido son verdaderos.
Las tareas que implica la validación son:

1º. Garantizar que la información es completa.

2º. Garantizar que los datos objetivos y subjetivos son coherentes entre sí.
3º. Obtener información adicional. Es más seguro sustentar los juicios en más de
un dato clave.
4º. Diferenciar entre un dato y una inferencia (interpretaciones o conclusiones
basadas en los datos).
EJEMPLO: Datos: Tª 39´2ºC, lengua seca y no micciona desde hace 5 horas
Inferencia: el paciente puede estar deshidratado.
5º. Evitar conclusiones precipitadas.

En conclusión, la validación debe garantizar que los datos que se obtienen y se dan
por válidos son completos y objetivos y no consisten en suposiciones y conclusiones
fallidas basadas en datos parciales.
 3.2 - VALORACIÓN: ETAPAS DE LA VALORACIÓN
• ENTREVISTA
RECOGIDA • EXPLORACIÓN FÍSICA
DE DATOS • USO DE ESCALAS
• OTRAS

VALIDACIÓN
DE LOS DATOS

ORGANIZACIÓN
DE LOS DATOS

REGISTRO DE
LOS DATOS
 3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

En esta fase la información recogida será agrupada, de tal manera que se

facilite y oriente la etapa de diagnóstico.

Existen diferentes modelos de enfermería que dan lugar a diferentes

modelos de valoración.

MASLOW GORDON V. HENDERSON NANDA

 3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN)

NECESIDADES Socialeso de
HUMANAS DE Fisiológicas Seguridad cariño y Autoestima Autorrealización
MASLOW: correspondencia

MARJORY Los11 Patrones

GORDON funcionales de salud

VIRGINIA Las14 Necesidades

HENDERSON humanas básicas

NANDA 13 Dominios
3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: MASLOW)
3.2
3.2VALORACIÓN: MODELOS
- VALORACIÓN: DE VALORACIÓN:
ORGANIZACIÓN M.GORDON
DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: M. GORDON)
PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON
1. Percepción-Manejo de la Salud.
2- Nutricional-Metabólico
3. Eliminación
4. Actividad-Ejercicio
5. Sueño-Descanso
6. Cognitivo-perceptual
7. Autopercepción-Autoconcepto
8. Rol-Relaciones
9. Sexualidad-Reproducción
10. Adaptación-Tolerancia
11. Valores-Creencias
3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: M. GORDON)
3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: M. GORDON)
3.2
3.2VALORACIÓN: MODELOS
- VALORACIÓN: DE VALORACIÓN:
ORGANIZACIÓN M.GORDON
DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: M. GORDON)
3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: V. HENDERSON)
SALUD
Capacidad del individuo para satisfacer
las 14 necesidades humanas básicas
de forma independiente.
NECESIDAD

Requisitos que deben ser cumplidos

para que la persona sea
independiente

• Falta de fuerza: física o mental

¿CUANDO NO SE
• Falta de conocimientos
CONSIGUEN?
• Falta de voluntad
3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: V. HENDERSON)
3.2 VALORACIÓN: MODELOS DE VALORACIÓN: HENDERSON EN ICONOS
3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: V. HENDERSON)
3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: V. HENDERSON)

Henderson establece 14 necesidades básicas que el paciente ha de satisfacer:

1. Respiración normal.
2. Alimentación e hidratación adecuada.
3. Eliminación de los desechos corporales.
4. Movimientos y mantenimiento de posiciones deseadas.
5. Sueno y descanso.
6. Selección apropiada de la ropa.
7. Mantenimiento de la temperatura corporal.
8. Mantenimiento de la higiene corporal y el peinado.
9. Prevención de los peligros ambientales.
10. Comunicación.
11. Vivir de acuerdo con sus creencias y valores.
12. Trabajar de forma que proporcione satisfacción.
13. Participar en actividades recreativas.
14. Aprender y satisfacer la curiosidad que permita un desarrollo
de salud normal.
 3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: V. HENDERSON)
1. RESPIRACIÓN (Y CIRCULACIÓN). Respirar normalmente.
Valorar el patrón respiratorio, su frecuencia y profundidad, así como la presencia de disnea y su
relación con la movilidad. Presencia de tos, expectoración, ruidos anormales, hábito tabáquico, y
adecuación del uso de medicación y dispositivos. Valorar frecuencia cardiaca y tensión arterial.

2. ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN. Comer y beber adecuadamente.

Valorar el grado de autonomía para alimentarse. Hábitos de hidratación y alimentación, tipo de dieta,
apetito, alergias, dificultad a la masticación y deglución, presencia de náuseas y vómitos. Valorar peso,
talla e índice de masa corporal.

3. ELIMINACIÓN. Eliminar por todas las vías corporales.

Valorar el grado de autonomía para la eliminación urinaria y fecal. Hábitos de eliminación,
incontinencia o retención, estreñimiento, gases, sangrado y dolor.

4. MOVILIZACIÓN. Moverse y mantener posturas adecuadas.

Valorar el grado de autonomía para la movilidad. Actividad física, fuerza, estabilidad, energía para las
AVD y uso de dispositivos.

5. REPOSO/SUEÑO. Dormir y descansar.

Valorar el patrón de sueño, problemas para dormir, sensación de haber descansado.
 3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: V. HENDERSON)
6. VESTIRSE / DESVESTIRSE. Escoger la ropa adecuada: vestirse y desvestirse.
Valorar el grado de autonomía para vestirse. Uso de calzado seguro.

7. TERMORREGULACIÓN. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales,

adecuando la ropa y modificando el ambiente.
Valorar el grado de autonomía para regular su temperatura.

8. HIGIENE / PIEL. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Valorar el grado de autonomía para la higiene corporal y si ésta es correcta. Estado de la piel y
mucosas. Higiene bucal.

9. SEGURIDAD. Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas.

Valorar el grado de autonomía para prevenir peligros. Nivel de conciencia. Capacidad para prevenir
caídas, aspiraciones, quemaduras, dolor e infecciones. Peligros ambientales, alergias, déficits visuales
o auditivos, tóxicos, violencia. Manejo del régimen terapéutico.

10. COMUNICACIÓN. Comunicarse con los demás, expresando emociones, necesidades, temores u
opiniones.
Valorar dificultad en la comunicación verbal, en las relaciones sociales, familiares y sexuales. Situación
de aislamiento social. Existencia y adecuación de una persona cuidadora.
 3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN: V. HENDERSON)

11. CREENCIAS Y VALORES. Vivir de acuerdo con sus propios valores y creencias.
Valorar el grado de conocimiento y aceptación de su estado de salud, cambios vitales y de rol.
Prácticas religiosas. Valores relacionados con la salud. Dificultad para tomar decisiones y afrontar
situaciones difíciles. Testamento vital.

12. TRABAJAR/REALIZARSE. Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de
realización personal.
Valorar la influencia de la salud en su situación laboral, social y familiar. Situación socio-económica.

13. OCIO. Participar en actividades recreativas.

Valorar las actividades de ocio habituales e influencia de la salud en su realización.

14. APRENDER. Descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar
los recursos disponibles.
Valorar el nivel de estudios, grado de información sobre su salud, alteraciones de la memoria,
cognición, atención o percepción. Autoestima, imagen corporal.
3.2 - VALORACIÓN: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(MODELOS DE VALORACIÓN:NANDA)
13 DOMINIOS NANDA
1. Promoción de la salud
2. Nutrición
3. Eliminación/intercambio
4. Actividad/reposo
5. Percepción/cognición
6. Autopercepción
7. Rol/relaciones
8. Sexualidad
9. Afrontamiento/tolerancia al estrés
10. Principios vitales
11. Seguridad/protección
12. Confort
13. Crecimiento y desarrollo
 3.2 - VALORACIÓN: ETAPAS DE LA VALORACIÓN
• ENTREVISTA
RECOGIDA • EXPLORACIÓN FÍSICA
DE DATOS • USO DE ESCALAS
• OTRAS

VALIDACIÓN
DE LOS DATOS

ORGANIZACIÓN
DE LOS DATOS

REGISTRO DE
LOS DATOS
 3.2 - VALORACIÓN: REGISTRO DE LOS DATOS

EL REGISTRO consiste en dejar constancia por escrito de toda la

información obtenida.

Los OBJETIVOS DEL REGISTRO son:

➢ Comunicación entre profesionales.

➢ Proporcionar unos cuidados de calidad.
➢ Nos ayuda a evaluar la gestión de los servicios.
➢ Sirve como prueba legal.
➢ Nos ayuda en la Investigación Enfermera.
 3.2 - VALORACIÓN: REGISTRO DE LOS DATOS ¿CÓMO?

Deben estar escritos de forma objetiva.

Anotar la información subjetiva entre comillas.

Los datos objetivos deben fundamentarse en pruebas y observaciones concretas.

Los hallazgos de la exploración física deben describirse de manera meticulosa,

forma, tamaño, color.

Anotaciones claras y concisas.

La letra debe ser clara y legible.

 3.2 - VALORACIÓN: FUENTES BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS
1. Alfaro-LeFevre, R. Aplicación del proceso enfermero. Fundamento del razonamiento
clínico. 8ª edición. Barcelona. Wolters Kluwer Health. 2014.
2. Nanda Internacional, Inc. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015-
2017. Barcelona. Elsevier. 2015.
3. Bulechek GM, Dochterman JM, Butcher HK, Wagner CM. Clasificación de intervenciones
de enfermería (NIC). 6ª edición. Barcelona. Elsevier. 2014.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de enfermería
(NOC). 5ª edición. Barcelona. Elsevier. 2014.
5. Ramón del Gallego Lastra, Jorge Diz Gómez, Mª Antonia López Romero. Metodología
enfermera. Lenguajes estandarizados. Primera edición. 2015.
6. Alfaro-Lefevre R. Aplicación del proceso de enfermero. Fomentar el cuidado en
colaboración, 5ªed., 2ª reimp. Barcelona. Elsevier, 2007.
7. Alligood MR, Marriner-Tomey A. Modelos y teorias de enfermería, 7ªed. Barcelona.
Elsevier, 2011.
8. Benavent Garcés MA, Ferre Ferrandis E, Francisco Rey C. Fundamentos de enfermería,
2ª ed. Madrid. DAE, 2009.