ANATOMÍA A.

REPRODUCTOR FEMENINO

Clasificación:
Los órganos de la reproducción de la mujer se clasifican en externos e internos.
● Órganos internos: útero , trompas de falopio, ovarios
● Órganos externos: monte de venus, labios mayores, labios menores, clítoris,
himen, orificio ureteral, vestibulo, vagina

Monte de venus: es una almohadilla de tejido graso

situada en la parte anterior de la sínfisis del pubis,
después de la pubertad queda cubierto de vello.

Labios mayores: son dos pliegues redondeados de

tejido adiposo cubierto de piel que se extienden hacia
abajo y atrás desde el monte de venus. En su borde
superior terminan los ligamentos redondos. Miden de 7.8
cm de longitud y 2-3 cm de ancho, 1-1.5 de espesor,
después de la pubertad quedan cubiertos de vello, son
ricos en glándulas sebáceas.
→ Donde terminan los ligamentos redondos: Labios
mayores

Labios menores: o ninfas, son dos pliegues de tejido rojizo, estas estructuras están
cubiertas de epitelio escamoso estratificado rico en folículos sebáceos y pocas glándulas
sudoríparas, forman el frenillo y prepucio del clítoris, en su parte inferior se fusionan y
forman la horquilla.

Clítoris: homólogo del pene, compuesto por glande, cuerpo y dos raíces. Mide <2 cm de
longitud, es rico en terminaciones nerviosas. Principal órgano erógeno de la mujer.

Vestíbulo de la vagina: tiene forma de almendra, limitada por los labios menores. Presenta
6 orificios: uretra, vagina, 2 de las glándulas de Bartholin y 2 de las glándulas
parauretrales o de Skene. La parte posterior del vestíbulo se le
denomina fosa navicular.

Himen: localizado en la parte más externa del orificio vaginal, es

de diferentes formas, está compuesto principalmente de tejido
conectivo colágeno y elástico. Cubierto por epitelio escamoso
estratificado.

Vagina:
● estructura musculomembranosa tubular que se extiende desde la vulva hasta el
útero, se relacionan anteriormente con la vejiga y posteriormente con el recto. Tiene
una pared anterior y otra posterior.
● en su parte superior está dividida en fondo de saco posterior y anterior y dos
laterales
 ● Mide de 6-10 cm de longitud, tiene pliegues transversales. La mucosa vaginal está
compuesta por epitelio escamoso estratificado no cornificado.
● Dos capas de músculo liso (una circular interna y otra longitudinal externa).
Irrigación:
○ tercio superior de la arteria cérvico-vaginal
○ Tercio medio de la arteria vesical inferior
○ Tercio inferior de la arteria rectal media y pudenda interna.
○ Relación directa con la vejiga, en la parte posterior relación con el recto
sigmoides

Útero:
● órgano muscular cubierto en parte por
peritoneo o serosa, su cavidad está
revestida por el endometrio, durante el
embarazo sirve para la recepción,
implantación, retención y nutrición del
producto de la concepción, que luego es
expulsado durante el parte
● se relaciona con la vejiga por delante y con
el recto por detrás, tiene forma de pera
aplanada dividida por dos partes, el
cuerpo y el cérvix unidas por el istmo,
mide de 6-8 cm en mujer adulta nulípara

● Peso de 50-70 gr en nulíparas. El istmo tiene una

importancia especial en el embarazo ya que es esencial en la
formación del segmento uterino inferior. Durante el embarazo
hay un crecimiento importante debido a la hipertrofia de sus
fibras musculares. Va de 70-1,100 gr.

*Útero en AVF: retroversoflexión → normal

*Útero en retroversoflexión → hacia atrás, problemas
embarazo
* La distribución de la fibras del útero permite la distensión del
embarazo y contracción en período menstrual y trabajo de parto → ​ Si no se
contrajera los vasos quedarían abiertos y estirados y se sangraría más
(atonía uterina)
*En un parto normal se permite un sangrado de 500 ml y en cesárea de 1000 mL
*El istmo se adelgaza mucho en el embarazo

Cérvix:
● está por debajo del istmo, dividido en 2 porciones una vaginal y otra supravaginal,
compuesto en forma predominante por tejido colágeno, tejido elástico, vasos
sanguíneos y algunas fibras de músculo liso
● la mucosa del conducto cervical está compuesta de una sola capa de epitelio
cilíndrico muy alto, hay numerosas glándulas, el epitelio escamoso de la porción
 vaginal del cérvix y el epitelio cilíndrico del conducto cervical forman la unión
escamo-columnar
*Incompetencia istmico cervical → parto prematuro o así
*Cerclaje: se ponen suturas en cérvix porque es incompetente y para las 37 SDG se quita
→ El más usado es el de espinosa flores (medico mexicano)
*La unión de los dos epitelios es importante porque es una zona débil y susceptible para
cánceres como VPH

Cuerpo uterino: serosa (superficial, como plástico), muscular (músculo liso), mucosa
(todo lo que recubre la cavidad del útero, su grosor depende del día del ciclo en el que se
encuentre)

Ligamentos: ligamentos anchos (revestimiento peritoneo), ligamentos redondos ( nacen

de la cara supero.-anterior), ligamentos uterosacros, ligamento infundibulopélvico
(nutrientes irrigación ovario), ligamentos de mackenrodt (encargados de posicionar útero
en cavidad pélvica)

Irrigación: la irrigación del útero está dada

principalmente por las arterias uterinas y
ováricas. Uterina → rama de la ilíaca interna
(hipogástrica)

Trompas de Falopio: longitud variable de 8-14

cm. Capas serosa, muscular y mucosa. Partes:
intersticial (intramural), istmo, ampolla,
infundíbulo (fimbria). Diámetro varía de 2-8
mm. Dos capas musculares: interna/circular,
externa/longitudinal.

Ovarios: dos órganos en forma de almendra.

Miden de 2.5-5 cm de longitud, 1.5-3 cm de
ancho y 0.6-1.5 de espesor. Localizados en la foseta ovárica. Formados por corteza y
médula. Irrigación por arteria ovárica → aorta abdominal.

PELVIS ÓSEA

Constituida por sacro, cóccix y 2 huesos coxales→

anillo óseos
Los mecanismos del T. de P. Son esencialmente
procesos de acomodación del feto al pasaje óseo que
deben atravesar.

Los huesos coxales están formados por: ilion, isquion

y pubis. ​
Coxales:
● Unidos por
○ Articulaciones: (sincondrosis) sacroiliacas
○ sínfisis de pubis

Pelvis ósea:
Existe pelvis falsa (no hay problema, es superior) y pelvis verdadera. La división es por la
línea innominada.

Articulaciones de la pelvis:
● Sínfisis de pubis: fibrocartílago,
ligamento arqueado del pubis (sup en inf)
● Art, sacroilíacas: sacro y porción
ilíaca de los coxales
*Parte inferior: unión de los huesos púbicos

Planos y diámetros de la pelvis: debido a su forma compleja, es

difícil describir la localización exacta de un objeto dentro de la
pelvis.
● Plano del estrecho superior: de entrada, divide en falsa
y verdadera
● Plano de las mayores dimensiones: curvatura del sacro
→ normal
● Plano medio (menores dimensiones): espinas ciáticas,
con menores dimensiones pélvicas, es el más importante
● Plano del estrecho inferior: suturas óseas, elementos
blandos → músculos..?
*Marcar que tan descendido viene el producto →

● Estrecho superior: limites: promontorio, alas del sacro, línea iliopectínea, huesos
pubianos y sínfisis del pubis. Diámetros: anteroposterior, transverso y dos oblicuos.

*8 posibles variedades de presentación (como rebanadas de pizza)

Diámetros anteroposteriores:
● Conjugado verdadero superior (11.5 cm): sínfisis pubis-escotadura sacra
● Conjugado obstétrico: el más importante (10.5 cm); cara interna sínfisis del pubis-
escotadura sacra
● Conjugado diagonal: clínicamente medible (12)cm ; borde inferior sínfisis
pubis-escotadura sacra
*El diámetro del estrecho superior de la pelvis no es 1 es 3

Medir conjugado diagonal: que es la distancia de los

dedos (en la escotadura sacra) hasta la sínfisis del pubis.

aquí me falto info de eso jeje

Plano medio de la pelvis: plano de menores

dimensiones, diámetro interespinoso de 10 cm,
diámetro anteroposterior de 11.5 cm.

Estrecho inferior: formada por 2 áreas triangulares,

una anterior y una posterior. Anteroposterior
89.5-11.5 cm), transverso (11 cm), sagital posterior
(7.5 cm)
*Partes blandas
*Tiene capacidad de distensión
Tipos de pelvis: Clasificación de Caldwell-moloy
● Ginecoide
● Androide (todas son puras)
● Platipeloide
● Antropoide
Una línea transversal a nivel de estrecho superior divide la pelvis en dos segmentos uno
anterior y otro posterior. El segmento posterior determina el tipo de pelvis y el segmento
anterior la tendencia. Pelvis mixtas → otros tipos

Pelvis ginecoide:
● Pelvis característica del sexo fememnino.
● El diámetro sagital posterior del estrecho superior es un poco más corto que el
diámetro sagital anterior.
 ● El estrecho superior es ovalado.
● Paredes posteriores redondeadas y anchas.
*Un óvalo, trazar la línea media que va a dividir en 2 segmentos iguales
● Paredes laterales rectas
● espinas no prominentes, arco subpubiano ancho, sacro con buena inclinación y
buena curvatura
● Escotaduras ciáticas mayor bien redondeadas
● 50% de todas las pelvis

Pelvis androide:
● Diámetro sagital posterior corto en relación al diámetro sagital anterior
● Espacio posterior muy reducido para la cabeza fetal
● Paredes laterales convergentes
● Pelvis anterior en forma triangular
● Espinas ciáticas prominentes
● Arco subpúbico estrecho
● Sacro hacia adelante y por lo común es recto
● Una tercera parte de todas las pelvis en
mujeres blancas
*Corresponde a los hombres

Pelvis Antropoide:
● Diámetro anteroposterior mayor que el
diámetro transverso
● Óvalo en sentido A-P
● Paredes laterales convergentes
● Sacro generalmente recto
● Espinas probablemente prominentes
● Arco subpúbico estrecho
● Más común en mujeres no blancas

Pelvis platipeloide:
● Forma ginecoide aplanada
● Diámetro anteroposterior corto y diámetro transverso ancho
● Arco subpúbico ancho
● Sacro con buena curvatura y rotado hacia abajo
● Es la más rara de las pelvis puras

Pelvis de tipo intermedio: los tipos intermedios o mixtos de pelvis son mucho más
frecuentes.

Clasificación:
● Tarnier-Baunaire (francesa):
○ Por trastornos del desarrollo óseo: acondroplasia
○ Por maleabilidad patológica: pelvis raquitica y osteomalacia
○ Por alteraciones de columna: escoliótica, lordotica
○ Por alteraciones de los miembros inferiores: luxación congénita de cadera,
poliomielitis
 ○ Por traumatismos o tumores: si las fracturas no son bien tratadas
● Cadwell-Molloy (americana):
○ ginecoide, androide, antropoide y platipeloide

*Eje pélvico (curvatura), el producto debe descender siguiendo la

siguiente curva para el parto.

Fisiología

EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO

Hipotálamo: Es una pequeña estructura nerviosa situada en la base del cerebro, por encima
del quiasma óptico y debajo del tercer ventrículo

Es una zona del cerebro situada por debajo del tálamo

➔ Núcleos supraópticos y paraventriculares

➔ Su función principal es la producción de los factores precursores de las

gonadotropinas para formación FHS, LH, entre otras.
➔ Su regulación es por el feedback negativo, ante presencia de hormonas se inhibe la
producción, con su falta se estimula su producción

HIPOTÁLAMO

Conexiones
Existen numerosas fibras nerviosas que desde los núcleos hipotalámicos se conectan al
tálamo y/o otras partes del SNC

● Se divide en hipotálamo lateral y medial

 ● Lateral: Formado por neuronas de otras regiones cerebrales
● Medial: Formada por región mamilar, tuberal y supraóptica

El lóbulo posterior de la hipófisis se comunica directamente con el hipotálamo por el tallo

hipofisiario → UNIDAD ANATOMO-FISIOLÓGICA

El lóbulo anterior no tiene comunicación directa, se relaciona con una conexión vascular
→ SISTEMA PORTA HIPOFISIARIO

Produce:
Hormona: Sustancia que se produce en un órgano, pero actúan en otro órgano

● H. Liberadora de gonadotropina → Gnrh

● H. Liberadora de corticotropina → CRH
● H. Liberadora de la h. de crecimiento → GH-RH
● H. Liberadora de la tirotrofica → TRH
● H. Inhibidora de la liberación de la hormona de crecimiento → SOMATOSTATINA
● Factor inhibidor de la prolactina→ PIF

HIPÓFISIS

Situada en la silla turca,por debajo del hipotálamo y del quiasma óptico

➔ Adenohipófisis anterior
➔ Neurohipófisis posterior

Neurohipófisis
Almacena
● Oxitocina: Prod. De gonadotropina
● Vasopresina : Produce ACTH y hormona de crecimiento

Adenohipófisis
Produce
● LH
● FSH
● GH → Hormona de crecimiento
● PRL → Prolactina
● TSH → Hormona estimulante de tiroides
● ACTH → adrenocorticotropa

FHS
● Producción más alta en la primera mitad de la fase folicular
● Estimula el crecimiento del folículo
● Posteriormente un decremento en su producción manteniendo ese nivel hasta el
pico de LH
● Presenta una baja en los niveles manteniéndolos hasta la menstruación
○ Si no hay pico LH no hay ovulación
LH
● Niveles bajos en la fase folicular
● Aumentan paulatinamente hasta la mitad de ciclo
● Mitad del ciclo pico LH
● Posteriormente descenso y se mantiene hasta la menstruación

Ciclo ovarico
● Fase crecimiento folicular
● Ovulación
● Cuerpo lúteo

Ciclo menstrual
● Evento externo (menstruación)
● Evento interno (ovulación)

Ovulación
● Fase preovulatoria (folicular o proliferativa)
● Fase postovulatoria (lutea o secretora)

Regulación
● Endocrina: Secreción hipotálamo-hipófisis (Gn y PRL)
● Paracrina: Modulación local de la respuesta a las Gn
por para hormonas secretadas por el ovario
● Autocrina: Modulación intracelular de un tipo de
secreción por otro tipo de secreción

REGULACIÓN ENDOCRINA

Gonadotropinas

1.FSH
● Maduración folicular
● Induce actividad aromatasa-secreción
 ● Formación receptores LH8
● Incrementa sensibilidad FD
● Influye amplitud pico LH
● Influye amplitud pico LH
● Formación andrógenos
● FSH + Estimula crecimiento folicular
● Influye ruptura folicular
● Sensibilidad cuerpo lúteo a LH

2. LH
● Efecto sinérgico aromatasa
● La puesta ocular por el pico de LH
● Receptores de LH al momento del pico de LH,
determinen la ovulación
● Luteinización células F
● Formación del cuerpo lúteo
● Estimula actividad de CL

Otros factores que controlan las GNS

1. Secreción ováricos:
a. Esteroides:
i. Estradiol
ii. Progesterona
b. Inhibina: Hormona ovárica se forma en la granulosa y su secreción es
estimulada por FSH y LH
→ Inhibidor potente de la secreción de FSH y LH (menos)

Ciclo ovárico, folículo primario

1. Crecimiento rápido del ovocito
2. Granulosa: Receptores para FSH, y testosterona
3. Proliferación
4. Reorganización estructural: facilita intercambio de iones y sustancias de bajo peso
molecular: esteroides
 ➔ Cuando empieza su menstruación completa el ciclo ovárico, empiezan a madurar los
folículos
➔ Están rodeados de células cúbicas que dan la futura granulosa, con núcleo diploide,
membrana pelúcida y citoplasma

Ciclo ovárico, folículo secundario

ETAPA TEMPRANA
1. Cavitación unidad folicular por FSH
2. Liquido F: Mucopolisacáridos, proteínas y FSH
3. Diferenciación de la teca (interna y externa)
4. Aparecen receptores para LH en TECA
5. F. Sometido a acción de FSH Y LH

ETAPA TARDÍA
● Se organiza por: cumulus oophorus
● Teca interna o vascular
● Teca externa o fibroma más periférica
● Aparecen receptores prolactina, PGF2, PGE2
● Aumenta actividad aromatasa en granulosa, aumento de E2
○ Transformación estrogenos y androgenos
○ *Hay vía normal. Hipófisis, hipotálamo
○ *Vía alterna, por la aromatasa

● El crecimiento folicular se hace en forma de ondas sucesivas: RECLUTAMIENTO

● En fase preantral tarde 85 días en alcanzar el estadio preovulatorio
● Al final del ciclo los folículos miden 2-5 mm, para los que no lograron la madurez o
no fueron seleccionados.
● Secuela: 2-8 F de onda de crecimiento ya diezmada por la atresia
○ De aquí se pueden formar los quistes
○ Una vez se selecciona el folículo dominante, los demás folículos deben
desaparecen (atresia), si no desaparecen se da la formación de quistes en la
periferia del ovario

Aspectos hormonales y bioquímicos

Dos secretores celulares sinérgicos:
● Granulosa: Aromatiza a los andrógenos en estrógenos (aromatasa)
● Teca interna: Sintetizar andrógenos, androstendiona, por influencia de LH

➔ Entre más grasa la paciente, más formación de estrógenos por la aromatasa

Maduración ovocito y ovulación

● Desencadenado por el pico de LH
● Para que se pierda esa membrana, se ocupa las enzimas proteolíticas, mediada por
prostaglandina: pGF2 ALFA y la prostaciclina

FASE FOLICULAR
 ● Folículo dominante se observa en los días 6-9 (promedio 7.4) antes del pico de LH
● Tasa de crecimiento: 1-4 a 2.2 mm/día
● Dominancia al llegar a los 10-11 mm
● Actividad aromatasa se inhibe en folículos menores de 10 mm
● Ovario dominante crecen otros folículos en la fases folicular temprana y se atriesan
en la fase folicular tardía
● Ovario no dominante la tasa de crecimiento folicular es estática
● Folículo dominante en el pico de LH, mide: 18.1 a 22.2 (promedio 20.6)
○ El folículo se dice que es dominante cuando mide > 10 mm

FASE PRE-OVULATORIA
● Diámetro pre ovulatorio 20-25 mm (21.7 mm)
● Paredes engrosadas e irregulares
● Medir dos diámetros (nunca uno)
● Hiperemia pared folicular
● Folículo rompe por el apex

➔ Cuando se rompe, sangra y si entra en contacto del peritoneo duele, dolor agudo -->
Sindrome de Smith esrmosh?

FISIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN

Fecundación- implantación-nidación

Introducción:
● Ovulo-espermatozoide: Se necesita bien maduros, son responsable y garantizan la
perpetuación de la especie
● Células altamente diferenciadas
● Responsables de la transmisión de información genética
● Mecanismos de interacción
● Inducción, penetración, y capacidad
● Siguiente generación
● Garantía de especie

● Espermatogénesis: Maduración de espermatozoides

● Ovogenesis: maduración del óvulo
○ Proceso de reducción del número diploide de 46 cromosomas a número
haploide 23

Transporte y viabilidad de las células germinales

● Óvulo: Líquido peritoneal, movimientos fimbrias “aspiran” óvulo, infundíbulo, pasa a

la ampolla, acción de los cilios, contracción pared tubaria
○ Tiene 12-24 hrs para ser fecundado, el esperma dura 12-78 hrs dentro de la
cavidad vaginal.
 ● Espermatozoide: 300-500 millones, fondo de saco,motilidad: cola, contracciones de
pared de organos, acciones fluidos, fecundación ampola de la trompa uterina,
reacción acrosómica, capacitación, espermática → todo para la fecundación

Fecundación-fertilización

La fecundación es un largo proceso que se inicia con la penetración de un espermatozoide

en la zona pelúcida y termina 30 hrs más tarde con un cigoto de 2 blastómeros

Recorrido tubárico del cigoto:

● El cigoto sale de ampula 48 hrs después de la fecundación
● Estadio de 4 blastómeros
● <24 hrs llega al útero
● Morula 32 blastomeros
● Trayecto movimiento ciliar, secreciones, estímulo cuerpo lúteo
● Cel. Complejo corona- Cumula sintetizan e/p efecto tubárico

Periodo preimplantatorio-endometrio
● Compartimiento epitelial: Con integrinas y tripéptido
● Estroma: Decidualización, mediada por P4 síntesis de PRL, proteína fijadora
● Vascular: Aumento de permeabilidad, produce adhesión, 24 hrs antes del contacto
acción de PGE2, PGF2a
● Rotura zona pelúcida, implantación

Implantación: También llamada nidación, consisten en la fijación del embrión en estado de

blastocisto al útero materno, que se encuentra en fase receptivo,
➔ Necesitamos un endometrio bien proliferado para que se de la implantación

3 fases:
● APOSICIÓN: Blastocito humano orienta su polo hacia el endometrio
● ADHESIÓN: Contacto directo del epitelio endometrial y el trofoectodermo del
blastocisto 6-7 día
● INVASIÓN: Trofoblasto embrionario penetra y desplaza epitelio endometrial,
destruye membrana basal y se introduce en estroma e invade vasos uterinos

EVENTOS MOLECULARES ASOCIADOS CON LA FERTILIZACIÓN

Espermatozoide
● Movilidad progresiva
● Capacidad fertilizante (condensación cromatina)9
● Protección discapacitante
● Capacitación
● Reacción acrosomal
● Penetración zona pelicula
● Fijación membrana vitelina
● Fertilización
● Descondensación nuclear
● Formación del pronúcleo
 ● Singamia

Óvulo
● Adquisición de la capacidad meiotica
● Maduración folicular
● Reinicio de meiosis
● Ovulación
● Maduración nuclear del ovocito
● Reconocimiento del espermatozoide
● Fijación del espermatozoide a la membrana vitelina
● Fertilización
● Activación del ovocito por el espermatozoide
● Formación del pronúcleo
● Singamia

Cronología de los primeros estadios de la división

PROPEDEUTICA GINECOL OSTETRICA

Sin duda en el correr de los años y el gran avance de la medicina y de la tecnología, el

gineco-obstetra ha dispuesto de mejores recursos, algunos verdaderamente sorprendentes,
pero ninguno hasta la fecha tiene el valor del estudio clínico.

Pasos:
● Interrogatorio
● Inspección
 ● Palpación
● Percusión
● Auscultación

Interrogatorio: iniciar relación médico paciente

● Historia clínica:
○ Ficha de identificación
○ AHF
○ APNP
○ APP
○ AGO (FUM, IVSA, menarca, dismenorrea, como es el ciclo, papanicolau,
mamografía) → o Siempre ser ordenados. Menarca, ritmo, cada cuanto,
cuando dura, dolor, dismenorra, inicio vida sexual activa, numero parejas
sexuales, metodo anticonceptivo, fecha ultima regla, numero embarazos,
eventos tenidos (cesarea, abortos), papanicolau, hace cuanot,
autoexploración mamaria, si >40 años si se realiza mastografía,
○ PA
○ Interrogatorio por aparatos y sistemas
○ Síntomas generales
○ Terapéutica empleada

Exploración física:
● Exploración abdominal
● Exploración de órganos genitales
● Exploración de tórax y de glándulas mamarias
● Exploración somática general
*La paciente tiene que estar en bata, con vejiga vacía, siempre tiene que haber personas
presente como una enfermera y/o algún familiar

Inspección:
● General: habitus exterior, higiene personal, semblante, estado de ánimo, marcha,
actitud, estatura, edad aparente, facies, integridad, et.
● Regional: se realiza de pie y decúbito: se observa coloración de tegumentos, fromas
y volúmenes, edo de la superficie y movimientos
● Dinámica: marcha, posiciones, movimientos
Interrogatorio + Inspección= DX presuncional

Palpación:
● Paciente obstétrica: maniobras de Leopold,
tacto vaginal
● Paciente ginecológica: exploración armada,
tacto bimanual

Maniobras de Leopold:
Son 4 maniobras, que si se realizan de manera adecuada
darán los resultados esperados.
 ● Primera maniobra: con ambas manos se delimita el fondo uterino y la parte fetal
que se encuentra en él.
○ 3R´s → redondo, regular, resistente.
○ ​Cabeza del feto, cuando no lo es, son las pompis.
● Segunda maniobra de Leopold: se colocan las manos en ambos lados del
abdomen ejerciendo una presión suave y profunda, con el fin de poder localizar el
dorso del producto.
○ Hacia donde esté el dorso se identifica la FC más fácil.
○ Si sabemos dónde está la espalda del producto en el momento del
nacimiento se puede rotar de manera contraria hacia el dorso → girar cabeza
en nacimiento
○ Una superficie irregular es la parte frontal.
● Tercer maniobra: con el pulgar y los otros dedos de la mano se toma la parte
inferior del abdomen por arriba de sínfisis del pubis
○ Encontrar 3R´s si es que no se encuentran en la primera
● Cuarta maniobra: el examinador mira hacia los piel de la madre, con las puntas de
los tres primeros dedos de cada mano ejerce presión profunda en dirección del eje
de la cavidad pelviana

Palpación: tacto vaginal en paciente obstétrica

1. Condiciones cervicales → (blando, acortado,dilatación)
2. Condiciones fetales → (que tan descendido viene según planos de Hodge),
3. Condiciones óseas
*1 Borramiento, dilatación, 2 que tan descendido, 3 características de pelvis
tacto vaginal en paciente ginecologica:
1. Exploración armada: Presencia flujos, caracteristicas flujos, con espejo vaginal
2. Exploración bimanual: Se palma abdomen y se hace el tacto, el cérvix, posición
útero en cavidad pélvica, los anexos, presencia de masas, útero agrandado, se
termina con un tacto rectal

Actitud: es la relación que guardan entre sí las distintas partes del producto.

Posición: es la relación que guardan entre sí el dorso del feto con el lazo izq o el der de la
pelvis materna (derecha, izquierda, anterior, posterior).

Situación: es la relación que existe entre el eje mayor de la madre con el eje mayor del
producto. → longitudinal o transversa

Presentación: es la porción del cuerpo del producto que entra primero en el canal de parto,
o bien que se encuentra más cerca de él y que es capaz de seguir un trabajo de parto.

Percusión: método que tiene poca utilización práctica en propedeutica obstetrica

● Palpación giordanos

Auscultación: FC de la madre, campos pulmonares, abdomen, FCF.

● Por la progesterona los intestinos se vuelven más lentos

Estudios complementarios: de laboratorio y de gabinete.

Diagnóstico: con la elaboración completa de la historia clínica, exploración física adecuada
y el resultado de los estudios complementarios, si está en posibilidad de concluir un
diagnóstico.

→ Los bebés nacen viendo hacia abajo, hacia las pompis de la mama

DIAGNOSTICO EMBARAZO

La probabilidad del diagnóstico de embarazo se incrementa, en pacientes en edad

reproductiva con vida sexual activa que tiene ciclos menstruales regulares, al presentarse la
falta de un periodo menstrual.

Durante las primeras semanas de gestación, el diagnóstico certero clínicamente es un reto

para el ginecoobstetra. Posteriormente durante el 2do y 3er trimestre no existe tanta
dificultad.

Las modificaciones endocrinas, fisiológicas y anatómicas que acompañan al embarazo, dan

origen a una gama de signos y síntomas.

Los signos y síntomas se clasifican en tres grupos:

● Probabilidad
● Presunción
● Certeza

Presunción: La paciente CREE estar embarazada

● Se basa en síntomas que incluyen:
○ Náuseas con o sin vómito
○ Perturbación de la micción
○ Fatiga, somnolencia
○ Mareos, lipotimias
○ Interrupción de la menstruación
○ Cambios en las mamas
○ Cambio de color de la mucosa vaginal
○ Aumento de la pigmentación cutánea y desarrollo de estrías abdominales
○ De especial importancia, la mujer ¿cree que está embarazada?
● Cambios en las mamas
○ Se notan más primigestas
○ Mastalgia
○ Aumento del tamaño y turgencia de las mamas
○ Areola del pezón más pigmentada y convexa
○ Cinco o más tubérculos de Montgomery (puntos alrededor del pezón)
○ Posible salida de calostro por el pezón a la compresión
 ● Aumento de la pigmentación de la piel y desarrollo de estrías abdominales
○ Comunes en el embarazo, pero NO diagnósticas

Probabilidad:
● Desde etapas tempranas del embarazo existen cambios específicos en el útero
debido al efecto mecánico y hormonal del producto en desarrollo.
● La exploración física abdomino-vaginal por tacto bimanual es, por tanto, de gran
trascendencia.
○ Signo de Godell: coloración azulada del cérvix y su reblandecimiento, por
aumento de la vascularidad loca
○ Signo de Von Fernwald: reblandecimiento irregular del fondo uterino en el
sitio de la implantación
○ Signo de Chadwick: coloración violácea de la mucosa vaginal por aumento
de la vascularidad local
○ Signo de Noble y Budin: disminución en la profundidad del fondo de saco
lateral → entre más posteriores hay más profundidad
○ Signo de Piskacek: asimetría uterina a nivel del cuerno
○ Signo de Osiander: pulso palpable en fondo de saco laterales
○ Signo de Hegar I: reblandecimiento istmico que permite alcanzar paredes
anteriores y maniobra abdominal
○ Signo de McDonald: fácil flexión del cuerpo uterino sobre el cérvix
A las 6-8 semanas se hace evidente el signo de Hegar
● Colocar una mano en el abdomen y dos dedos de la otra mano en la vagina, y se
siente el cuello uterino todavía firme y por encima del istmo blando.}

Modificaciones en el cuello uterino:

● Entre 6-8 SDG, el cuello es muy blando
● Primigestas: consistencia del tejido cervical es similar a los labios de la boca

Detección de HGC: la presencia de hGC en plasma materno y su excreción en orina, son

la base de los estudios endocrinos de embarazo.
Niveles de HGC en el embarazo:
● Hormona producida exclusivamente por el sincitiotrofoblasto
*Pico máximo de 100-110 mil Ul, en los 60-70 días (semana 10 y 11)
● Su síntesis inicia el día de la implantación y alcanzan su pico a los 60-70 días
○ Con un aprueba sensible se puede detectar en el plasma materno o en la
orina de 8-9 días después de la ovulación
*En embarazo gemelar se espera tener el doble de HGC. En embarazo molar los valores de
HGC son >500 mil UI como en enfermedad trofoblástica gestacional o en tumor secretor

Pruebas de embarazo:
● Todas las pruebas están basadas en el mismo principio de detección de hGC o su
subunidad, la fracción b (da especificidad)
● ELISA, el enzimoinmunoensayo es útil para la cuantificación de cantidades
extremadamente bajas de hormonas.
● Se expresa en U/mol o ng/ml
*Subunidad a es igual y la b es la que da especificidad
*La fracción B evita una reacción cruzada
*Se puede pedir a partir de 8-9 días después de la ovulación

Certeza:

Los 3 signos de certeza de embarazo son:

1. Identificación de actividad cardiaca fetal separada y distinta de la madre → (feto
140-160 lpm)
2. Percepción de movimientos fetales activos por el examinador
3. Reconocimiento del embrión y del feto en cualquier momento del embarazo por
ecografía, o del feto más maduro en la segunda mitad del embarazo por Rx

El uso adecuada de una sonda transvaginal permitirá a partir de la 4ta a 5ta semana
determinar
o La existencia del saco gestacional y su localización
o La vitalidad embrionaria
o Evaluar las características del lecho de implantación y su patología
Determinar la edad gestacional y el crecimiento embrionario y fetal
Detectar la existencia y características de las gestaciones múltiples

Existe una correlación entre las características ecográficas del saco gestacional y los
niveles de hCG, se estima que el saco gestacional puede visualizarse entre las 500 y 800
mUI

Actividad cardiaca fetal:

● Identificar las contracciones del corazón fetal por medio de la auscultación con un
fetoscopio especial, con equipos Doppler y con ecografía
● Latido cardiaco fetal= SDG 17
● SDG 19= en todos los embarazos (excepto en mujeres obesas)

Certeza:
● FCF oscila entre 120-160 lpm
● Casi siempre es posible detectar a las 10 semanas de embarazo con equipo de
Doppler apropiado la FCF
● La ecografía transvaginal en tiempo renal puede detectar la actividad detal tan
pronto como a la 5ta semana de amenorrea

Cálculo de edad gestacional:

● Cálculo de FPP y edad gestacional
● Regla de Naegele: FUM + 7 días - 3 meses →
Se toma como fecha de la última
menstruación al primer día de esta
● Semanas:
○ 2 meses = 9 meses
○ FPP= 40 semanas
*Fondo uterino que sobrepase sínfisis de pubis >13 SDG
*Fondo uterino a nivel de cicatriz umbilical 20-22 SDG
*Fondo uterino 31-33 cm → de término

ULTRASONIDO

BASES FÍSICAS DEL ULTRASONIDO

● Los sonidos son fenómenos físicos de naturaleza ondulatoria

● Precisan de un medio para transmitirse
○ Periodo: El tiempo de perturbación y se mide en segs
○ Frecuencia: Es el número de ondas que se forman o pasan en un segundo

Unidades de frecuencia= hercio Hz

1 hercio= 1Hx = 1 ciclo / seg
1 megahercio: 1MHz = 10 x 6 ciclos /
seg

Clasificación del sonido según su frecuencia

Frecuencia (Hz) Denominación

Menos de 16 Infrasonidos
16- 16 000 Sonidos audibles
16 000- 10 x 10 Ultrasonido

Velocidad del sonido en materiales biológicos

Producción del sonido

Piezoelectricidad: Es el fenómeno mediante el cual ciertos materiales cristalinos son

capaces de producir ondas de sonido

Cristales naturales:
➔ Cuarzo
➔ La sal de rochelle
➔ Sulfato de litio
➔ Turmalina
➔ Borato sódico

Artificiales
➔ Titanato de bario
➔ Zirconato de bario

En el usg emite ondas sonoras que regresen a la computadora del ultrasonido y genera una
imagen

Ultrasonido obstétrico

· Primer trimestre
· Segundo trimestre
· Tercer trimestre

PRIMER TRIMESTRE

● 10-13/14 SDG
● +/- 1 semana rango de error
● ***Objetivo: Ver viabilidad del producto y fechar el producto (SDG)
○ Igual en urgencias si no saben su fecha de última menstruación se pide la
fecha del primero ultrasonido y de ahí guiarse
○ Mejor herramienta para fechar SDG
● Vitalidad
● Saco gestacional, implantación y localización: Ver si si se implante de manera
correcta
● Tejido corial: Lo que después será la placenta, se ve como un aro blanco alrededor,
es lo que nutre el primer mes.
● Cervix: Si es incompetente se puede ver un cuello se cervix menor, 2.5-3.5 cm de
longitud es un cervix competente, un cervix menor quiza tenga amenaza de aboro
o parto pretermino.
● Forma uterina: Ver si hay lesión o deformación del útero
● Anexos: Como los ovarios, buscar el cuerpo amarilo (para que se nutra el bebe). El
cuerpo amarillo sirve para mantener el embarazo, si se equita por pensar que era un
quiste la mujer tendra un aborto
● CRL:Longitud cráneo-rabadilla, somatometría del producto de gestación, se mide
la longitud del producto *****
● CNL: Longitud cráneo- nalga
● TN: Translucencia nucal, es la separación entre el cuerpo del producto y la piel a
nivel de cuello, entre más separada esté mayor probabilidad de que traiga
cromosomopatía.
● DV:Ductus venoso, como distribuye el producto su riego sanguíneo dentro el el. Se
mide, sitios donde se mide el riego sanguíneo
o como le llega el flujo al útero es a través de las arterias uterinas, como le
llega la sangre a el producto a través de la arteria umbilical
o cómo distribuye el flujo sanguíneo dentro de él por el ductus venoso
o Arteria cerebral media
● HN: Hueso nasal, Si hay presencia de hueso nasal se descarta la cromosomopatía
● 4 sitios en los que se puede medir el flujo sanguíneo con Doppler: arterias uterinas,
arteria umbilical, ductus venoso y arteria cerebral media
****Entre 6ta y 7ma semana es cuando rompe un embarazo ectópico

*Lo negro es el saco gestacional

➔ Primer signo de embarazo es un endometrio hipertrófico
➔ Segundo es el saco gestacional
➔ Tres el saco vitelino
➔ Cuatro observar tal cual el embrión

Correlación B-HCG y saco gestacional

● 1200 mUl/ml TV : Se debe ver ya un saco gestacional por usg intravaginal
● 3600 mUl/ml ABD : Por usg abdominal indistintamente se debe ver ya el saco
gestacional

Se requiere una vejiga llena de orina para que tenga una ventana acústica y ver mejor el
útero

Saco vitelino y saco gestacional

● SG 8-10 mm TV : Se debe ver el saco vitelino
● SG 20 mm ABD : Por usg abdominal debemos
ver el saco vitelino

Embrión y saco vitelino

Embrión y saco gestacional 18mm TV : Se debe ver por
sonda
21 mm ABD : Se debe ver por usg abdominal

FCF Y LCR
Debe estar presente LCR 4-5 mm (que el embrión mida eso) con una sonda intravaginal

➔ Útero, cérvix (<2 cm mal pronóstico), lo que será la placenta

➔ Este mide 28 mm, pero no se ve saco vitelino dentro, es un embarazo

anembrionario, cuando es embarazo sin embrion

➔ Este está por debajo del istmo, no tiene buen pronóstico

➔ Embarazo anembrionico, por falta de evolución y desarrollo embriológico

➔ Translucencia nucal marcada

➔ Ausencia del hueso nasal es un marcador ultrasonográfico para cromosopatía

➔ Sondas positivas
****3 marcadores para cromosomopatías en USG
● Translucencia nucal
● Ductus venoso
● Ausencia nasal

➔ Arriba embarazo gemelar, abajo trillizos, pero primero se toma con reserva

Aquí son tres sacos gestacionales, uno ya se le ve más la cara, cada producto viene en su
bolsita.

→ 1 semestre: Despistaje malformaciones cromosómicas

SEGUNDO TRIMESTRE

● 18-22 semanas: 1-2 SDG variación

● ***Objetivo: Despistaje de malformaciones congénitas
● FCF
● Placenta: Grado de madurez
● LA : Medir líquido amniótico, puede ser por cuadrantes mediante técnica de phelan,
si va de 5 a 20 cm es lo normal polihidramnios, <5 cm con la suma de los cuatro
 pulsos es un olgodriamo . La técnica de Challans, si una ventana mide >3.5 es
líquido amniótico normal.
● Cordón: Su morfología, 2 arterias y una vena. Es un círculo grande y dos periféricos
menores, es la imagen característica
● Morfoestructural: Ver como esta conformado el producto
● Biometría básica: Medir circunferencia abdominal, cefálica , longitud de fémur,
diámetro biparietal

El conjunto de las 4 mediciones, dan el peso aproximado del producto

● CA: Circunferencia abdominal
● CC: Circunferencia cefálica
● LF: Longitud del fémur
● DBP: Diámetro biparietal

Diámetro biparietal

Medición fémur
 Se debe evaluar la morfología del corazón y sus
estructuras

➔ Después de la cámara gástrica sigue el duodeno

➔ Aquí el estómago sale del cordón → Onfalocele

Dos sacos gestacionales

 Transfusión feto-fetal

TERCER TRIMESTRE

● 34-36 sdg
● +/- 3 semanas
● Objetivo: Control de crecimiento
● Tamaño: <percentila 10 es microsomico
● Presentación
● Situación: Para ver su situación, longitudinal o transversa
● L.A
● Placenta: Madurez placentaria, se mide en base a los criterios de granum. Entre más
calcificado mayor grado de madurez
● PBF: perfil biofísico fetal, se miden 4 variables:
○ Tono fetal
○ Movimientos somáticos
○ Respiratorio
○ Síndrome líquido amniótico
■ Cada variable sume 2 puntos, si da 10 es completamente normal, 8
buenas condiciones, 6 no está del todo bien, 4 puntos probablemente
hay sufrimiento fetal, 2 puntos el feto está sufriendo.
● Biometría básica

Placenta central total

 Placenta previa parcial

ULTRASONIDO
Nos ayuda a ver y evaluar:
● Útero
● Endometrio
● Anexos
● Cérvix

➔ Es mejor por sonda endovaginal, pero si no hay puede ser abdominal siempre y
cuando haya represión

Imágenes anecoicas: Quiste

Imágenes hipoecoicas: un poco más sólido

Imágenes hiperecoicas: Pueden ser estructuras sólidas

 Quistes septados
→ Se miden el diámetro mayor y el más corto

Cérvix
→ 2.5 a 3.5 es cérvix competente

Debajo se ve un área circular, que corresponde a un mioma, un útero miomatoso es un

útero agrandado

Embarazo molar: Se ve como un racimo de uvas, un panal de abeja en un USG

ALTERACIONES FUNCIONALES

PUBERTAD:
● Etapa de la vida en que se inicia la función de los órganos reproductores
● En la mujer existe gran sensibilidad de los centros hipotalámicos y de los órganos
genitales a los estrógeno gonadales
● La edad en que se inicia es variable, el promedio de es de los 12 años, con amplitud
de los 9 a los 17 años
Manifestaciones clínicas
La pubertad se caracteriza por una sucesión de acontecimientos, entre los que destacan:
● Aceleración del crecimiento
● Telarca
● Pubarca
● Menarca

→ Duración 2 a 4 años

TRASTORNOS DE LA MENSTRUACIÓN

Aparece por primera vez entre los 9 y 17 años. Es un ciclo normal en las mujeres el cual
comienza con el primer día de sangrado. El sangrado dura 4-7 días y se pierden entre
30-150 ml siendo el segundo día el de mayor abundancia.
El ciclo dura 28-días

CARACTERÍSTICAS
1. Periodicidad
2. Intensidad
3. Duración

Eumenorrea: Menstruación regular y sin alteraciones

Cualquier alteración del ciclo menstrual es indicador de posible patología
Menarca: es la primer menstruación, pueden haber variaciones naturales del flujo menstrual
en esta etapa debido a la inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis y la falta de un pico de LH

-Es normal que las primera reglas sean irregulares, ya que aún está inmaduro el eje
hipotalámico

ALTERACIONES

Se pueden clasificar en alteraciones por exceso o por defecto. Con variaciones en la

cantidad de flujo menstrual y su periodicidad.
Alteraciones por exceso:
Encontramos las siguientes alteraciones
● Hipermenorrea: Hemorragia excesiva con duración del ciclo y menstruación normal
● Metrorragia: Episodios de hemorragias irregulares
● Menorragia: Cantidad excesiva e intervalos irregulares.
● Menometrorragia: Hemorragia de mayor duración o cantidad con intervalos
irregulares
● Polimenorrea: Duración excesiva de días de menstruación
● Proiomenorrea: Ciclos de menos de 21 días

CAUSAS

CAUSAS:

● Funcionales: Suelen afectar a adolescentes. Se divide en ovulatoria y anovulatoria

● Anovulatoria: Falta de progesterona. Estimulación prolongada sobre endometrio
que causa menorragia
● Ovulatorio: Por insuficiencia del cuerpo lúteo debido a la producción reducida de
estrógenos y progesterona

Alteraciones por defecto:

● Amenorrea: Ausencia de menstruación. Puede ser primaria o secundaria
● Hipomenorrea: Poca cantidad con nula o ligera alteración en tanto a duración
● Oligomenorrea: Pocos días de menstruación, hemorragia en cantidad normal
● Opsomenorrea: Ciclo infrecuente con duraciones de +35 días

AMENORREAS
Se define como la ausencia de sangrado menstrual y no es una patología por sí misma, sino
que constituye la manifestación clínica de un trastorno subyacente
Clasificación:
● Amenorrea primaria: ausencia de menstruación a los 16 años en presencia de
otras características sexuales secundarias, o cuando la menstruación no se ha
producido a los 14 años en ausencia de características sexuales secundarias.
● Amenorrea secundaria: Se define en el contexto de una adolescente que ya ha
tenido menstruaciones, como la desaparición de las mismas por un periodo de 6
meses

Amenorra primaria:
● Incidencia: 0.1%
● Etiología:
○ 60% anomalías genéticas
○ 40% transtornos endocrinológico

Amenorrea secundaria:
● Incidencia: 0.7%
● La causa de la amenorrea como primaria como secundaria, puede estar en cualquier
lugar del eje hipotálamo-hipófisis-ovario-endometrio

Sangrado infrecuente:

Es el término en que se engloban los trastornos del ciclo que antes se denominaban
“oligomenorrea” se define como aquella alteración del ritmo menstrual en la que los ciclos
son de duración de 45 días e inferior a 6 meses

Clasificación amenorreas según su etiología

● Amenorrea central:Hipotálamo-hipófisis, secundaria a hiperprolactinemia

● Amenorrea gonadal: Falla ovárica, SOP
● Amenorra genital: Útero, vagina

CAUSAS
Diagnóstico diferencial de la amenorrea primaria

DIAGNÓSTICO

● Se debe realizar una anamnesis completa, relacionar con el estado mental, hábitos y
en caso de hemorragia fuera de la menstruación asociarlas a causa probable como
el acto sexual, uso de medicamentos, etc.
● Los estudios de gabinete serán útiles ya que se sospecha de una causa

➔ Anamnesis detallada
➔ Exploración física
 ➔ USG ginecológico
➔ Estudios hormonales basales

TRATAMIENTO

Consiste en identificar la causa subyacente y ajustar el tratamiento a cada una. Es de vital

importancia descartar siempre un embarazo en los casos por defecto

DISMENORREA

Se define como una menstruación dolorosa que impide a la mujer realizar sus actividades
normales.

En ocasiones se acompaña de otros síntomas como mareo, náusea, vómito, diarrea o

cefalea. Como resultado de los efectos de las prostaglandinas en órganos que tienen
músculo liso y son capaces de sufrir contracciones.

Clasificación:

● Primaria: No asociada a patología pélvica, es debido a un exceso de

prostaglandinas que levanta la contractilidad uterina y dolor, en especial la PGF2a
producida en el endometrio
● Secundaria: Que inicia años después de la menarquia, cuando ha pasado tiempo
para que aparezca alguna patología, es debida a una causa identificable,
habitualmente anormalidades o enfermedades como miomatosis, endometriosis,
adenomiosis, pólipos, malformaciones o anomalías uterinas, DIU o infecciones o
EPIC

Diagnóstico:
● Se basa en un adecuado interrogatorio, examen físico y clínico
● El diagnóstico de la primaria se hace por exclusión, descartando causas no uterinas
del dolor, la exploración en esta es habitualmente normal
● La dismenorrea primaria habitualmente no ocurre durante los primero 3-6 ciclos
menstruales debido a que son anovulatorios
○ La primaria es más frecuente en mujeres jóvenes (menores de 20),menos
frecuente de mayor edad
○ La secundaria más frecuente en mujeres de mayor edad ya que existen más
factores que la pueden causar
● La dismenorrea secundaria puede haber aumento del tamaño o irregularidad del
contorno uterino (miomas, adenomiosis, endometriosis, EPIC)
● Debe excluirse patologia de ovario
● El ultrasonido es un arma diagnóstica importante en la orientación etiológica

Tratamiento
Antiinflamatorios no esteroides que inhiben la síntesis de prostaglandinas
● Ibuprofeno
● Naproxeno
● Acido mefenamico
2-3 días previos al inicio de la menstruación
Anticonceptivos orales combinados.

FISIOLOGÍA EMBARAZO

CONTROL PRENATAL

Cuidados antenatales
Objetivo: Asegurarse que todo embarazo deseado culmine con un niño sano, sin deterioro
de la salud de la madre

Aspecto histórico
● Inicial atención trabajo parto y complicaciones
● 1808-1840. Francia, higiene y embarazo
● 1843. Proteinuria y preeclampsia
● 1901- Edimburgo Ballantine, cama hospitalarias
● París/Boston. Consulta externa y embarazo
● N.York, club de mujeres, cuidado prenatal
● Índice de mortalidad RN con cuidados bajo de 17% a 4.9%

Fundamento jurídico de la atención a la salud perinatal

La atención materno infantil tiene carácter prioritario y comprende la atención de la mujer

durante el embarazo,parto y puerperio: La atención del niño y la vigilancia de su crecimiento
y desarrollo
LGS art 62 cap V

Terminología

1. División: I, II, III, trimestres

2. Medidas clinicas: Semanas de gestación cumlicas
3. Regla de Naegele: FUR + 7 días -3 meses
4. Nuligesta: Sin embarazo
a. Gravida:
b. Nulípara: Primer embarazo
c. Multípara
d. Parturienta: Paciente en sala de trabajo de parto
e. Puérpera: 2 semanas después del parto

Control prenatal con enfoque de riesgo

● Las principales causas de mortalidad materna y perinatal pueden prevenirse

mediante la atención prenatal temprana periódica y de alta calidad.
● En el año 1999, México registra 1400 defunciones maternas por complicaciones de
embarazo, parto y puerperio con una tasa de 5.1 por 10,000 nacidos vivos
 ● Promedio de consulta 3.9 por embarazda, NOM dice que deben ser de 5

¿Qué es riesgo, enfoque y factor de riesgo?

● RIESGO: Medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a
la salud
● ENFOQUE DE RIESGO: Se basa en la medición de esa probabilidad
● FACTOR DE RIESGO: Toda característica observada en una persona, asociada con
una alta probabilidad de experimentar un daño a la salud

Embarazo de bajo riesgo:No se identifican factor de riesgo

Embarazo alto riesgo: Existe un aumento de probabilidad de sufrir daño, lesión o muerte
fetal, materna o neonatal a consecuencia de un evento reproductivo

FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONAL

· Edad <16 o >35 años
· PIC <2 años → Periodo intergenésico corto, poco tiempo entre cada embarazo
· Paridad 1->4
· A,G,O, perinatales, óbitos, abortados, macrosómicos, RH, etc
· Preeclampsia
· Eclampsia
· Otras:
o TORCH, ets
o Desnutrición
o Enfermedades crónicas: diabetes, hepáticas, cardíacas
o Tabaquismo, etilismo
o Antecedentes defectos congénitos
o Baja estatura <1.40 cm

RIESGO OBSTÉTRICO
Toda característica presente en la mujer o en su entorno que pueda complicar la evolución
del embarazo, el desarrollo del parto y el puerperio, que pueda alterar de alguna forma el
desarrollo normal o la supervivencia del producto

Factores de riesgo
 ➔ Anemia: Infecciones frecuentes, ruptura prematura membranas
➔ PIC: Restricción crecimiento uterino
➔ Multiparidad: Útero atónito
➔ Preeclampsia: 35% probabilidad de recurrencia

Diagnóstico con enfoque de riesgo:

● Se debe realizar desde antes de la gestación y continúa hasta después del parto
● Resultado de una valoración del riesgo preconcepcional
● Luego de examen inicial y clasificación de los factores de riesgo, las pacientes se
incluyen en las categorías de : alto o bajo riesgo

Control prenatal:
● Conducta médica en caso de embarazo de bajo riesgo:
○ Consulta mensual (6 meses)
○ Consulta c/15 días (7-8 meses)
○ Consulta c/7 días (9 meses)

Siendo por lo menos 5 consultas

Bajo riesgo
Acciones básicas de consulta:
Feto:
· Auscultar FCF
· Tamaño/Cambios
· Cantidad líquido amniótico
· Presentación /situación
· Actividad fetal
Materna
· HC + EF
· Dx embarazo FUR + FPP
· Clasificar nivel de riesgo
· Incremento ponderal
· Fondo uterino
 · EGO, glucemia (>105) , BH, grupo RH, VDRL
· Indicar ácido fólico (0.4 mg, 3 meses antes de EMB)
· Toxoide tetánico,hierro (60 mg diarios, 2º mitad de EMB)
· PAP, VIH (riesgo)
· Informar signos de alarma
· Medicamentos después de semana 14

Índice de riesgo prenatal

Vigilancia alto riesgo
● Iniciar cuando se confirme riesgo obstétrico
● La frecuencia de consulta debe modificarse de acuerdo con las complicaciones y
factores de riesgo presentes en cada caso en particular
● Control cuidadoso del bienestar materno-fetal

Signos de alarma:
· Hemorragia
· Síntomas de presión alta: Cefalea, acúfenos
· Pérdidas transvaginales
· Fiebre
· Movimientos fetales: A partir de la semana 20
· Edema
· Contracciones
· Vómito
· Disuria
· Convulsiones
· Ruptura de la fuente

Complicaciones mayores
● Sindrome de aborto
● Hiperemesis gravidica
● Embarazo molar
● Embarazo ectópico
● Muerte fetal
● IBP, diabetes gestacional
● Ruptura prematura de membrana
● Anormalidades de presentación (distocias)
● Preeclampsia, eclampsia
● Embarazo múltiple
● Nefropatía, DPPNI
● RCIU

Conducta médica con enfoque de riesgo

● Informar a la pacientes de los cambios fisiológicos normales durante las etapas del
estado grávido-puerperal
● Explicar los signos de alarma que pueden presentarse durante el embarazo, parto y
puerperio
● Señalar la importancia de realizar regularmente la vigilancia prenatal y puerperio
● Mencionar que es recomendable realizar examen al recién nacido incluyendo el
tamizaje neonatal
● Enseñar la importancia que tiene la lactancia materna exclusiva en los primeros 6
meses de vida del recién nacido
● Enseñar a incorporar hábitos higienico-dietéticos y conductas favorables para la
salud mental y del recién nacido
● Disuadir sobre el consumo de alcohol, tabaco, fármacos psicológicos y la
automedicación
 ● Dar orientación-consejería integral en planificación familiar y anticoncepción
posparto

Explicar que la alimentación en el embarazo debe contener:

· Hidratos de carbono (50-60%)
· Proteínas (12-15%)
· Lípidos (25-30%)
· A partir de la semana 20 se deben incrementar 300 kilocalorías diarias

● La cantidad de energía deber ser acorde con la edad, estatura, tiempo de gestación,
actividad física y peso esperado para cada mujer (25,30 y 35 kilocalorías por kg de
peso)
● Recomendar disminuir la frecuencia de la actividad sexual durante el primero y
último trimestre de la gestación y explicarle los riesgos posibles

FISIOLOGÍA DEL TRABAJO DE PARTO

El desencadenamiento espontáneo del trabajo de parto es debido, por una parte la actividad
contráctil del miometrio y por las modificaciones que existan en el cuello uterino

Actividad contráctil del miometrio:

Las contracciones del útero se producen por la activación de las células musculares lisas
del miometrio

Estructural miometrial
● Membrana plasmática: Formada por 3 capas, tiene pequeñas invaginaciones o
vacuolas
● Mitocondrias: Se observan generalmente en el citoplasma
● Reticulo sarcoplasmatico

Estos elemento regulan la contracción muscular por el desplazamiento o secuestro del

calcio ionizado (Ca)

Proteínas contráctiles:
● Filamento grueso: Constituido fundamentalmente por miosina. Tiene actividad
ATPasa
● Filamento delgado: SE compone de actina

Contracción – Deslizamiento de filamentos de actina y miosina – Por ATP

Propagación de los potenciales de acción

● El músculo uterino constituye un verdadero sincitio funcional por la presencia de
uniones especiales entre las células .
● Las GAP-JUNCTION que son estructuras intercelulares muy permeables a los iones
La disminución en la impregnación estrogénica y el predominio de la progesterona
disminuyen la propagación del estímulo, inversamente, la falta de progesterona aumenta la
propagación y la contractilidad uterina

MODIFICACIONES DEL CUELLO UTERINO

El cuello uterino es de vital importancia en el embarazo, ya que mantiene al feto en el
interior del útero, hasta que llega a término, gracias a su estructura y tonicidad. Para que
inicie el trabajo de parto, debe haber adquirido cierta flexibilidad para facilitar su borramiento
y dilatación

Estructura del cuello uterino

La parte baja del cuello uterino contiene 6% de fibras musculares, la parte alta el 29%,
mientras que el cuerpo uterino cuenta con 69%, por lo tanto el tejido conjuntivo es el
principal componente del cérvix

Elementos del cérvix

● Células: principalmente fibroblastos

● Fibras: colágeno, elastina y reticulina
● Sustancia fundamental: Proteoglicanos y glicoproteínas

Factores que influyen en la elasticidad del cérvix:

● Relaxina
● Estrógenos
● Sulfato de dehidroepiandrosterona
● Prostaglandinas (E2 y F2 alfa)

Causas en el desencadenamiento del trabajo de parto

Pueden existir varios factores que pueden intervenir en el desencadenamiento del trabajo
de parto

Causas posibles:
· Prostaglandinas
· Oxitocina
· Participación fetal
· Hormonas esteroides
· Factores mecánicos
· Factores inmunológicos
· Sistema nervioso

En el humano el mecanismo que desencadena el trabajo de parto, en forma espontánea es

muy complejo y probablemente aún no se conozca de todo

MECANISMO DE TRABAJO DE PARTO

● Es una combinación de movimiento simultáneos y coordinados
 ● De manera simultánea, las contracciones uterinas inducen modificaciones
importantes de la actitud o del hábito fetal. Sobre todo después del descenso de la
cabeza en el interior de la pelvis

Presentación cefálica y de vértice

● Se clasifica la relación entre la cabeza y cuerpo fetal. Por lo general la cabeza está
flexionada por completo, y el mentón entra en contacto con el tórax fetal
● En este caso la parte de presentación es la fontanela occipital (vértice)
*****Punto toconomico → Occipital, frontal superior en presentación cefálica
· Si viene de nalgas el punto de reparo es el sacro

Variedades:
● Cuello fetal en extensión completa hasta estar en contacto con la espalda →
Presentación de cara
● Extensión parcial → Presentación de frente
● Flexión parcial con presentación de fontanela anterior o bregmática →
Presentación sincipital

Fontanela anterior: Rombo

Fontanela posterior: Triangulo
1-Normal, se toca fontanela posterior, las más frecuente
2- Se toca fontanela anterior, forma sincipital
3-De frente, punto toconomico la nariz
4- De cara, punto toconomico mentón

IMPORTANTE TODO ESO

Grados de flexión
Presentación de nalgas
Tres configuraciones generales:
1. Nalgas franca
2. Nalgas completa
3. Nalgas incompleta

*******ESTUDIAR MECANISMO TRABAJO DE PARTO EN PRESENTACIÓN DE NALGAS

Variedades de presentación

Occipital: OA, OIA, ODA, ODT, OIT, OP, OIP, ODP

➔ Occipito transversa derecha, occipito posterior izquierdo, occipito posterior derecho,
occipito anterior izquierdo o derecho, transversa izquierda o derecha variedad(
presentación 8)
MENTONIANA: IGUAL , pero mento derecha, izquierda, etc
SACRA: Igual, pero sacro
Al término del embarazo o cerca de él la incidencia aprox es:
· Vértice- 96%
· Nalgas: 3.5%
· Cara: 0.3%
· Hombros: 0.4%

**Descenso producto y variedades, condiciones borramiento y dilatación útero, distintas

presentaciones → se evalúa en la embarazada

Examen ginecológico
· Después de la iniciación del trabajo de parto y la dilatación del cuello uterino da
información importante
· En la presentación de vértice, la posición y la variedad se reconoce mediante la
palpación de las distintas suturas y fontanelas
· En la presentación de cara se reconoce por la diferenciación de las partes de la
cara
· La presentación de nalgas se identifica por la palpación del sacro y las
tuberosidades isquiáticas

Trabajo de parto en presentación de vértice

Debido a la configuración irregular del canal pelviano y el tamaño relativamente grande de
la cabeza fetal madura, no siempre todos los diámetros cefálicos pueden pasar por todos
los diámetros pelvianos

Los principales movimientos cardinales del trabajo de parto son:

1. Encajamiento
2. Descenso
3. Flexión
 4. Rotación interna
5. Extensión
6. Rotación externa
7. Expulsión: Siempre se jala hacia abajo para el hombro y luego hacia arriba

ENCAJAMIENTO
Mecanismo mediante el cual el dm biparietal que representa máx dm transverso de la
cabeza fetal en las presentaciones de vértice para a través del estrecho superior de la pelvis
● Puede iniciarse en las últimas semanas del embarazo o comenzar en
el inicio del trabajo de parto
● Asinclitismo: Desviación lateral de la cabeza fetal hacia una posición
más anterior o posterior en la pelvis
● El embarazo normal se asocia con grados moderados con
asinclitismo, pero uno pronunciado puede conducir una desproporción
cefalopélvica

DESCENSO
Es el primer requisito para el nacimiento
● Nulíparas: pueden ser después del segundo estadio del trabajo de parto
● Multíparas: Pueden comenzar con el encajamiento

Intervienen los siguientes factores: Triple gradiente descendente:

➔ Presión ejercida por el líquido amniótico
➔ Presión ejercida por el fondo uterino sobre las nalgas fetales durante las
contracciones
➔ Los pujos de lamadre, muslos abdominales
◆ Puede haber un cuarto, que es la extensión y el enderezamiento del cuerpo
fetal
FLEXIÓN
En el momento en que la cabeza Fetal descendente encuentra resistencia, ya sea
por el contacto con el cuello uterino, las paredes de la pelvis o el piso de la pelvis;
por lo general se flexiona

ROTACIÓN INTERNA
● Determina que el vértice del cráneo pase en forma gradual de su posición original a
una más anterior o con menor frecuencia a una más posterior.
● Es esencial para que el trabajo de parto pueda completarse (feto pequeño)
○ De una posición transversal a una anterior rota 90º, de una occipital izquierda
anterior debe girar 45º, de una OPI para una OAI rota 135º.Hace este
movimiento para disminuir el diámetro ya que como obstáculo tiene espinas
iliacas, por lo que se quedaR atorado
○ El plano menor es el medio, y el de diámetro menor es el interespinoso
○ ***EL OBJETIVO MOVIMIENTO ROTACIÓN INTERNA ES SALVAR LAS
ESQUINAS ILIACAS

EXTENSIÓN
● En el momento en que después de la rotación interna, la cabeza fetal flexionada por
completo llega a la vulva se produce una extensión cervical esencial para el
nacimiento.
● La distensión progresiva del perineo y el orificio vaginal determinan la aparición de
una parte cada vez mayor del occipucio
● La cabeza fetal se expulsa mediante una extensión progresiva que permite el paso
del occipucio, bregma, frente, nariz, boca y por último el mentón, sobre el borde
anterior del perineo
● Inmediatamente después de su expulsión la cabeza fetal se flexiona de nuevo y el
mentón se apoya en la región anal de la madre

ROTACIÓN EXTERNA
● A la restitución de la cabeza hacia la posición oblicua original le sigue la rotación
externa.
● Es un mov. que se corresponde con la rotación del cuerpo fetal y permite que el Dm.
biacromial fetal entre en relación con el Dm. anteroposterior del estrecho inferior de
la pelvis.
● Así un hombro fetal esta anterior detrás de la sínfisis del pubis y el otro posterior
 Aquí fueron 45º

ATENCIÓN PARTO EUTÓCICO

Posición materna para el parto

· Tuvo sus raíces en europa en el siglo XVII por Mauriceau en Francia y uno de
los responsables de introducir el parto en la posición decúbito dorsal, también
conocida como postura francesa, en contraste con la posición de decúbito lateral
introducida por los ingleses y conocida como postura inglesa (Newton)

Posición vertical o supina

PARTO
Secuencia coordinada y eficaz de contracciones uterinas, que da por resultado borramiento
y dilatación cervical, terminando con la expulsión de los productos de la concepción
→ Fenómeno dinámico que pasa de una etapa a otra en forma insensible

Etapas:
· Preparto
· Pródromos
· Trabajo de paro: 3 periodos

PREPARTO

Periodo que antecede al trabajo de parto se caracteriza porque ocurren contracciones

braxton hicks, trabajo de parto falso
o Son indoloras
o No siempre son perceptibles
o Se presentan de manera irregular
o No se irradian a la región lumbosacra
El borramiento y dilatación ya son efectivas cuando se sienten en sacro

o Favorecen que ocurran la presentación cefálica

o Logra una actitud óptima
o Orientar la presentación a canal de parto
o Expandir el segmento inferior del útero: cuerpo y cérvix, la parte del istmo se
expande formando la parte inferior
o Encajar la presentación
o Acortar el cérvix

PRÓDROMO

Periodo de transición entre el preparto y el trabajo de parto, difícil de precisar el tiempo

Características:
● Contracciones se van de irregulares a as frecuentes, en duración e intensidad
● Expulsion de tapon mucoso
● Maduración cervical
● Reblandecimiento cervical

→ Hipersecreción glándulas cervicales y hacen un tapón mucoso, el cuello se acorta y se

expulsa el tapon mucoso cuando empieza el trabajo de parto

Fisiología
Inicio de contracciones uterinas + Aumento de la presión amniótica
Descenso del producto
Compresión de la vejiga y ampula rectal por presentación
Aparición del pujo
Aumento de la presión intraabdominal
Contracción del abdomen y diafragma voluntaria

Triple gradiente : Contracciones, líquido, prensa abdominal

PRIMER PERIODO

Se inicia con las contracciones uterinas, las cuales se caracterizan por ser regulares,
dolorosas con irradiación lumbo sacra, además son progresivas en frecuencia, intensidad y
duración

➔ Primigesta 8-12 hrs

➔ Multigesta: 6-8 hrs

➔ Suele ser de 4 cm de dilatación

Dilatación completa: 10 cm
Borramiento: adelgazamiento cuello, 1 cm
SEGUNDO PERIODO
o Dilatación completa → Nacimiento del feto
o 2 hrs,no más

TERCER PERIODO
o Alumbramiento
o Expulsión completa del feto, de la placenta y sus membranas
o De 5 a 30 min: Si no se da, puede ser un acretismo
o Alumbramiento de la placenta

No se jala, por que si no se puede llevar el útero → se llama inversión uterina*,

o Placenta acreta, *****

o Acretismo: Normal, hipercrismo y prercrismo ***?

Curva de friedman

ATENCIÓN

Partograma: Nota trabajo de parto

o Dx de verdadero TDP: Se puede meter a trabajo de parto con 4 cm de dilatación

o Examen vaginal : Cuanto borramiento y dilatación
o Documentación
o HXCX: Historia clínica
o Laboratorio

Procedimiento del internamiento

La adicción temprana al trabajo de parto es importante, sobre todo si los cuidados previos
se identificaron factores de riesgo para la madre y el feto

Preparación
o Signos vitales y revisión de la historia clínica
o Preparación de la vulva y vagina
o Exámenes vaginales (líquido amniótico, cuello uterino, parte de presentación,
estacion, arquitectura pelviana)
 o Enema: Vaciamiento ámpula rectal
o Borramiento cervical
o Dilatación cervical
o Posición de cuello
o Estación
o Laboratorio (hematocrito, concentración de hemoglobina, proteína, riesgo de
sífilis, hepatitis b, HIV)
➔ Mínimo una BH, pero se puede ver que no es tan confiable por los cambios en la
sangre), el grupo sanguíneo es muy importante, no se puede dar de alta si no se
tiene este examen

PRIMER ESTADIO TRABAJO DE PARTO

o Monitoreo del bienestar fetal durante el trabajo de parto
o Frecuencia cardiaca fetal
o Contracciones uterinas: Un buen trabajo de parto tiene 3 contracciones con
una duracion 60 segundos en un periodo de 10 min ****
➔ Se checa cada cuanto son las contracciones y cuánto le duran

Monitoreo fetal
o Frecuencia
o Intensidad
o Duración
o Respuesta a la frecuencia fetal a las contracciones uterinas: Cuando viene la
contracción se deja de aportar oxígeno y nutrientes al bebe, por lo que el bebe
compensa y aumenta la frecuencia cardíaca
➔ Si en cambio baja la frecuencia es por que no tiene la capacidad de nivelar
esto, y hay sufrimiento fetal
➔ La valoración de un trazo debe ser al menos de 30 min, para ver si se
compensa o no
➔ Si es manual se checa al bebe cada 30 min

Frecuencia cardiaca fetal

● Evaluación, estetoscopio o doppler
● FCF <110 lpm después de una contracción uterina = sufrimiento fetal
● >100 lpm y un aumento de 110-160 después de las contracciones uterinas =
Monitoreo electrónico
● FCF se debe registrar cada 30 min durante el primer estadio y cada 15 min durante
el segundo estadio
● En caso de riesgo cada 15 mi en primer estadio y cada 5 min en el segundo estadio
● Lo normal de FCF es 120 a 160, promedio 140

Contracciones uterina
● Se determina poniendo la mano del explorador sobre el útero y se determina el
momento en que comienzo la contracción
● Se determina por el grado de firmeza del útero

Preparación para el parto

 ● Posición ginecológica: Decúbito supino con piernas en piernera, lavado vaginal del
centro a la periferia, se pone el campo esteril, con un dobles hacia nosotros,
SIEMPRE ver la vulva aunque se esté haciendo otras cosas
● Con la finalidad de aumentar el diámetro del estrecho superior de la pelvis
● Limpieza de la región vulvar y perineal
● Colocación de campos estériles, y uso de guantes y bata

Parto espontáneo
● Expulsión de la cabeza
● Maniobra de ritgen modificada: Opresión del periné hacia abajo
● Expulsión del hombro: Primero hacia abajo hombro anterior, luego arriba hombro
posterior
● Limpieza de nasofaringe
● Momento del pinzamiento del cordón

Expulsión de la cabeza
● Abultamiento del perineo y dilatación creciente de los orificios vulvar provocados por
la cabeza fetal, inicio ovalada y finaliza casi circular
● Paredes vaginales y vulsa se elongan para rodear el máximo de la cabeza fetal →
Coronamiento (ver la cabeza del bebe)

Mete dedos índices y hacia abajo y es más fácil

que pujen

Maniobra de ritgen modificado

● Ejercer presión sobre el mentón fetal a través de pernio, inmediatamente enfrente
del cóccix
● De manera simultánea la otra mano ejerce presión hacia arriba contra el occipucio

Expulsión del hombro

● En ocasiones es espontánea, debido a la
rotación externa del producto
● En ocasiones hay que aplica una tracción
inferior suave con las dos manos, hasta
que el hombro anterior se insinue debajo
del arco del pubis
● Se procede a extraer el hombro posterior
mediante un movimiento hacia arriba
Limpieza nasofaringe
● Minimizar el riesgo de aspiración de líquido amniótico, restos y sangre
● Limpieza de cara, fosas nasales y boca

Manejo tercer estadio

● Signos de separación de la placenta
● Expulsión de la placenta 30 min
● Extracción manual de la placenta

Signos de separación de la placenta

1. El útero adquiere una configuración globulosa y por lo general una consistencia
más firme
2. Expulsión Brusca de un chorro de sangre
3. El útero adquiere una posición abdominal más elevado debido a la que la
placenta separado pasa al segmento inferior del útero y la vagina y empuja al
útero hacia arriba
4. El cordón protruye de manera más visible hacia el exterior de la vagina, lo que
indica el descenso de la placenta
Expulsión de la placenta
● Nunca se debe forzarse antes de la separación salvo el caso de un útero invertido
● No ejercer tracción sobre el cordón umbilical

Mecanismo de desprendimiento placentario (Duncan /Shultze)

Extracción de la placenta
● Espontáneo
● Se recurre a la extracción manual de la placenta en todas las mujeres, para
corroborar que se haya separado en su totalidad
● Tiempo 30 min

Cuarto estadio de trabajo de parto

● Examinar placenta
● Examinar membranas
● Examinar cordón
● Probable sangrado como consecuencia de hipotonía uterina

INTERVENCIONES AMPLIADORAS DEL CANAL DEL PARTO

● Se dividen entre las que amplían el cérvix y las que amplían la vulva
● Las más usadas son las quirúrgicas de la vulva y periné llamada episiotomía
● Proviene del griego episeion vulva, pubis y tome sección, cortar
● Se divide en : episiotomía media y media lateral

Ventajas:
Previene
● Laceraciones del periné
 ● Traumatismo periane
● Relajaciones de los músculos de la pelvis
● Acortar la duración del segundo periodo del trabajo de parto para prevenir
traumatismo fetal
● Cistocele, rectocele y por lo tanto, incontinencia urinaria
● Facilita el parto pelvico y el uso de instrumentos como fórceps
● Evita la compresión prolongada de la vagina, vulva y periné → Evita presencia de
fístulas
● Impide que los músculos y aponeurosis pélvicas se distiendan más de lo debido
● Evita traumatismos en la cabeza fetal

Indicaciones maternas
● Primigesta
● Nulípara
● Resistencia vaginoperineal
● Periné corto
● Aplicación de fórceps o extractor
● Prolongación del segundo periodo del trabajo de parto

Indicaciones fetales
o Sufrimiento fetal
o Macrosomía
o Presentación pélvica
o Prematurez
o Presentación occipitoposterior

EPISIOTOMÍA MEDIA (VAGINOTOMIA)

● Aplicación de anestésico local
● Partiendo de la horquilla vulvar en la línea media,
incidencia de RAFE medio hasta la cercanía del
esfínter del ano
● Momento en el que durante una contracción uterina
es posible visualizar la cabeza fetal a través de un
anillo vulvar de 3-4 cm de diámetro
● La principal complicacion es un desgarro anal, se
abre de más la herida

Ventajas y desventajas
EPISIOTOMÍA MEDIA LATERAL
● Aplicación anestésico local
● Introducir el dedo índice medio, antes del corte para
proteger la presentación
● De la horquilla vulvar y se realiza la incisión hacia abajo y
afuera a 45º, en dirección de la tuberosidad isquiática

Ventajas y desventajas

EPISIORRAFIA
● Reparación de la episiotomía
● Después de la expulsión de la placenta

Técnica:
1. Catgut 000 cerrar mucosa y submucosa vaginal = surgete continuo
2. Catgut de capa muscular y fascia del perineo seccionado = Puntos simples
3. Puntos subdérmico o simples para afrontar piel con catgut quedando el nudo
dentro de la mucosa vaginal
Si hay un vaso sangrante se pinza y se hace punto aparte para evitar hematoma

Complicaciones
● Hemorragias
● Desgarros perineales
● Hematomas
● Infección
● Dispareunia
● Dolor aguda y crónica
● Fístulas
● Quistes de la glándulas de bartholin como resultado de una mala incisiones

PUERPERIO

DEFINICIÓN
Periodo de confinamiento posterior al nacimiento e inmediatamente después de él
Son 6 semanas posteriores al parto, durante las que ocurre la regresión normal de la
gestación

Clasificación
● Puerperio inmediato: Primeras 24 hrs
● Puerperio mediato: 2º al 7º día
● Puerperio tardío: Del 8º día al término de la 6ta semana

Involución del cuerpo uterino

● Después de la expulsión placentaria , el fue contraído está levemente por debajo del
ombligo → Si está por arriba del ombligo hay una condición ahí
● El cuerpo uterino consiste entonce en su mayor parte de mediometro cubierto por
serosa y tapizado por la decidua basal
● 2 primeros días el útero comienza a retraerse
● 2 semanas HA baja adentro de la pelvis verdadera
● Recupera su tamaño previo no gestante en 4 semanas
● El útero posparto inmediato pesa 1000 g
 ● 1 semana + tarde pesa 500 g
● Para de bajar hacia el final de la segunda semana a cerca de 300 g, y muy rápido a
100 g o menos

Regeneración del endometrio

● Dentro de los 2-3 días posteriores al parto, la decidua remanente comienza a
diferenciarse en 2 capas
● La capa superficial se vuelve necrótica y se transforma en los loquios
● La capa basal adyacente al miometrio permanece intacta y es la fuente del nuevo
endometrio
● La regeneración es rápida, excepto en el sitio de la placenta
● En una semana la superficie lisa se recubre de epitelio y el endometrio entero se
recupera durante la tercera semana

Involución del sitio placentario

● La cicatrización completa del sitio placentario tienen lugar a las 6 semanas → Si se
quita antes puede haber hemorragia de manera difusa
● Cuando es defectuoso, puede sobrevivir una hemorragia puerperal tardía

Cambios en los vasos uterinos

● Después del parto el calibre de los vasos extrauterinos disminuye al mismo tamaño,
o similar al estado previo al embarazo
● En el interior del útero en el puerperio, los vasos sanguíneos se obliteran por
cambios hialinos,y los vasos que son más pequeños los reemplazan

Cambios en el cuello y en el interior segmento inferior

● El orificio externo por lo general está desgarrado, en especial lateralmente
● La dilatación cervical se contraer con lentitud,y durante unos pocos días
inmediatamente posteriores al trabajo de parto admite con facilidad la entrada de 2
dedos
● Hacia el final de la tercera semana ya se ha estrechado
● A medida que el orificio se contrae, se engruesa el cuello y el canal se corrige
● En el momento de la involución completa, el orificio externo no recupera por
completo su apariencia pre grávida
● El segmento inferior marcadamente adelgazado se contrae y se retrae pero no en
forma enérgica como el cuerpo del útero
○ Los desgarros laterales nos puede indicar ya que es multípara
○ Cervix mide 2.5 a 3.5 cm**

Vagina o introito
● Tempranamente la vagina y el introito disminuye de tamaño, pero rara vez vuelve a
las dimensiones de una nulípara
● Las rugosidades reaparecen hacia la tercera semana
● El himen está representado por diferentes pequeños apéndices de tejidos, los cuales
durante la cicatrización se convierte en las carúnculas mirtiformes

Peritoneo y pared abdominal

 ● Los ligamentos anchos y redondos son mucho más laxos que cuando no hay
gestación y necesitan tiempo considerable para recuperarse del alargamiento y de la
relajación que ocurre durante el embarazo
● Como resultado de la ruptura de las fibras elásticas en la piel y de la distensión
prolongada causada por el útero gestante, las paredes abdominales permanecen
blandas y flojas
● Estrías plateadas y diastasis de los rectos
○ Las estrías es difícil de quitar
○ La diástasis de rectos está latente, solo se corrige con cirugía, pero si se
quiere embarazar de nuevo no tiene caso hacerlo

Cambios en el tracto urinario

● La sobredistensión, el vaciamiento incompleto y la excesiva orina residual son
frecuentes
● Efecto paralizante de la anestesia,/analgesia de conducción), la función neural de la
vejiga temporalmente alterada, la orina residual, la bacteriuria en una vejiga
traumatizada, junto con la pelvis renal y los uréteres dilatados, crean las condiciones
óptimas para el desarrollo de una infección urinaria
● Los uréteres y la pelvis renal dilatados vuelven a su estado pregestacional a partir de
2-8 semanas después del parto
● La mayoría de las mujeres vuelven a la micción normal aprox a los 3 meses
posparto
○ Importante ver antes de dar de alta que haga una diuresis normal, si no se le
puede poner una sonda → Ejercicios vesicales

Cambios en las glándulas mamarias

● Lactancia: El epitelio secretor alveolar sintetiza los diferentes constituyentes de la
leche
● CALOSTRO: Es un líquido coloreado, amarillo limón intenso secretado por las
mamas durante los primeros días posparto. El calostro comparado con la leche
materna, tiene más minerales y proteínas (globulinas) pero menos grasa y azúcar.
○ Es importante que el bebe tome esto ya que tiene muchas inmunoglobulinas
○ Su secreción persiste por 5 días, conversión gradual a la leche madura
durante las siguientes 4 semanas

Aspectos clínicos y fisiológicos del puerperio

● Temperatura: La fiebre puede ser el resultado de la inflamación vascular y linfática
extrema, pero no dura más de 24 hrs
● La presencia de fiebre en el puerperio implica una infección más probablemente en
el tracto genitourinario hasta que se demuestre lo contrario

ENTUERTOS: en las primíparas, el útero del puerperio permanece tónicamente

contracturado
● En las multíparas, el útero a menudo se contrae vigorosamente a intervalos y da
origen a los entuertos
● Los entuertos se manifiestan en especial cuando el lactante succiona,
probablemente debido a la liberación de oxitocina
● Baja en intensidad y son leves hacia el tercer día posparto
 ○ Para que se contraiga de manera eficaz el útero y deje de sangrar se libera
oxitocina para que paren los entuertos, que son los colicos por contraccion
del utero, en los 2-3 días

LOQUIOS: La descamación del tejido decidual resulta en una descarga vaginal de cantidad
variable, este material se denomina loquios
● Microscópicamente, consisten en eritrocitos, fragmentos de decidua, células
epiteliales y bacterias
● Durante los primeros días posparto, la sangre en los loquios es suficiente, como
para darles un color rojo → Loquio rubra
○ Rojos rubra, con alto contenido glóbulos rojos
● Después de 3-4 días los loquios se vuelven por un color más pálido → Loquios
serosos
● Después de alrededor de 10 días, debido a una mezcla de leucocitos y a una
cantidad reducida de líquido, los loquios toman un color blanco o amarillento →
Loquios alba
○ Al último son los loquios alba tienen alto contenido de leucocitos

ORINA: La normalización de la diuresis ocurre entre el 2do y 5to día

● El estímulo de retención de líquido del embarazo inducido por e hiperestrogenismo y
la mayor presión venosa en la mitad inferior del cuerpo se disipa después del parto,
y la hipervolemia residual se pierde
● En la preeclampsia, tanto la retención de líquido previa al parto como la diuresis
posparto pueden estar muy aumentadas

SANGRE: Durante y después del trabajo de parto aparecen leucocitos y trombocitosis algo
marcadas. El recuento de leucocitos alcanza los 30,000/ml con un aumento predominante
de los granulocitos
● Linfopenia relativa y eosinopenia absoluta
● La concentración de hemoglobina y el hematocrito varían moderadamente
○ La BH no es confiable, pero se puede ver un aumento de leucocitos (30.000)

PÉRDIDA DE PESO: Pérdida de aprox 5 a 6 kg debido a la evacuación uterina y a la

pérdida normal de sangre
● Baja de 2 a 3 kg a través de la diuresis
● La mayor parte de las mujeres se aproximan al peso comunicado antes del
embarazo, 6 meses después del parto, pero aún tienen un excedente promedio de
1.4 kg
○ Tiene que subir aprox 9 kilos en el embarazo

ATENCIÓN A LA MADRE DESPUÉS DEL TRABAJO DE PARTO

● TA y pulso deben ser controlados cada 15 min
● Controlar la cantidad de hemorragia vaginal y el fondo contraído
● Si se detecta relajación, se debe masajear el útero a través de la pared abdominal
hasta que se mantenga contraído
Ambulacion temprana:
● Las complicaciones vesicales y la constipación son menos frecuentes, se reduce la
trombosis venosa del puerperio y la embolia pulmonar
○ Debe cuidar 2 horas en recuperación y después mandar a piso de
recuperación
○ Toda puérpera debe durar mínimo 24 hrs en hospitalización pero se debe de
parar para evitar edemas, problemas respiratorios

Cuidado de la vulva:
● Limpiar la vulva de la parte anterior a la parte posterior
● Una bolsa de hielo aplicada en el periné puede ayudar a reducir el edema y el
malestar durante las primeras horas después de la episiotomía. A partir de 24 horas
después del parto, se puede utilizar el calor húmedo, con baños de asiento tibios,
para reducir el malestar local

➔ Medicamentos para que se contraiga el útero: oxitocina, metilergonovina (análogos

prostaglandinas), carbetocina (efecto 100 más que oxitocina), prostaglandinas
o El problema de oxitocina es que tiene los mismos receptores de carbetocina y si
se pone mucha oxitocina estarán ocupados estos receptores para la otra
o Contraindicaciones uso de hermogobina Hipertensión

Función vesical:
● Prevenir la sobredistensión y vigilar su vaciamiento
● Si la mujer no presenta diuresis dentro de las 4 horas posterior al parto, es probable
que no puedan orinar y es necesario la colocación de un catéter

Malestar posterior:
● Entuertos, episiotomía, desgarros, tumefacción de las mamas, cefalea posterior a la
punción espinal
● Es de ayuda administrar, metamizol 500 mg o paracetamol 500 mg a intervalos tan
frecuentes como cada 6 horas durantes los primeros días posparto
● Depresión leve
● Relajación de la pared abdominal: Ejercicios para restablecer el tono de la pared
abdominal
● Dieta normal: 2 hrs después del parto
● Alta temprana
● Anticoncepción
● Coito: 14-21 días posparto
● Seguimiento del recién nacido: Hacerle tamices necesario
● Retorno de la menstruación y ovulación: 2º mes o hasta 18 meses más tarde, si
no amamanta 6-8 semanas
o Método MELA: se hace que lacta con uso de prostaglandinas **?

➔ Depresión post-parto: Puede ocupar hasta medicamentos

➔ Sala de labor: Ayuno, por lo menos 2 hrs

PUERPERIO PATOLOGICO
Infección puerperal: Infección bacteriana del aparato genital que ocurre después del parto
y/o cesárea

Complicaciones más comunes y graves

● Infecciones pelvianas
● Hemorragia obstétrica
● Preeclampsia

Fiebre puerperal:
● Temperatura 38ºC o mayor que aparecen en 2 días cualesquiera de los primeros 10
días al parto, salvo las primeras 24 horas, tomada VO, técnica estándar, por lo
menos 4 veces al día
● Las más persistentes son las infecciones del aparato genital
● Descartar causas extrapelvianas: Respiratorias, pielonefritis, tumefacción mamaria
intenta, mastitis bacteriana, tromboflebitis y abscesos en hx qx

Infección uterina posparto:

● Endometritis, endomiometritis y endoparametritis
● La vía de parto es el principal factor de riesgo aislado más significativo para la
aparición de infección uterina postparto.
● Parto vaginal: metritis relativamente infrecuente
● Parto por cesárea metritis menos frecuente por el uso de antimicrobianos.

Causas predisponentes:
● Infección pelviana es más común en mujeres con situación económica precaria
● Diferencias raciales
● Anemia
● Deterioro de la inmunidad
● Colonización del tracto genital inferior por estreptococos del grupo B chlamydia
trachomatis, mycoplasma hominis y gardnerella vaginalis.
● Asociación entre metritis post cesárea y edad materna.
● Se comprometen el sitio de implantación de la placenta y el endometrio (decidua y
miometrio adyacente)
● Secreción maloliente, profusa, sanguinolenta y espumosa; puede ser escasa.
● Las bacterias colonizadoras ingresan en el LA durante el TDP, y después del parto
invaden el tejido uterino desvitalizado.
● Sospechar siempre que haya fiebre posparto
○ Fiebre de 38.3 + escalofríos más dolor abdominal + dolor parametrial +
leucocitosis
Tratamiento
● ​Para el tx de infecciones posteriores al parto vaginal el 90% responde a regímenes
con ampicilina más gentamicina.
● En infecciones post cesárea hay que incluir cobertura contra anaerobios (cefoxitina,
cefotaxima, ceftazidima) + penicilina de amplio espectro (piperaciclina)
○ Metronidazol, imipenem, cloramfenicol

Infección heridas
● Incidencia posterior a la cesárea:3-15%, promedio 6%, con antibioticoterapia
profiláctica la incidencia es del 2% o menos
 ● Factores de riesgo: obesidad, diabetes, tx con corticosteroides, inmunosupresión,
anemia y deficiencia de hemostasia conformación de edema.
● Precedida de infección uterina, fiebre, eritema
● Tx: antimicrobiano más drenaje quirúrgico
● Fascitis necrotizante: infección severa de la herida mortalidad elevada,
polimicrobianas, fx de riesgo ( dm, obesidad adicción a drogas y b, 50 años o más
hta desnutrición, enfermedad vascular periférica, enfermedad maligna y cirrosis) el
manejo es con antimicrobianos de amplio espectro.

Hemorragias:
● Posparto tardío. Hemorragia uterina severa 1-2 semanas posparto, es
consecuencia de involución anormal del sitios de implantación de la placenta o por
retención de una parte de la placenta (pólipo placentario).
● Efectuar raspado rápido, aunque no elimina todo el tejido placentario.
● Admon IV de oxitocina, ergonovina, metilergonovina o prostaglandinas.

DISTOCIAS

Es lo contrario a eutocia y significa parto anormal o difícil, de ahí que parto distócico, será
aquel que se caracteriza por un progreso anormalmente lento o difícil, del trabajo de parto

Tipos
● D.dinámicas o de contracción
● D. de origen fetal
● D. anormalidades de la pelvis ósea materna
● D. Partes blandas

Distocias dinámica de contracción

Cualquier alteración de la actividad normal del músculo uterino durante el parto

1. Frecuencia
2. Intensidad
3. Intensidad

Alta frecuencia e intensidad

● Hipodinamia: es la disminución de la frecuencia o de las intensidad de las
contracciones o de ambas

➔ Bradisistolia: de 2 en 10 min
➔ Hiposistolia: -25 mmHg

● Hiperdinamias: Se refiere al aumento anormal de las contracciones uterinas, tanto

en frecuencia como en intensidad

➔ Polisistolia: + de 5 contracciones en 10 min

➔ Hipersistolia: + de 50 mmHg
Alteraciones en el tono
● Hipotonía uterina: cuando el tono basal está por debajo de 8 mmhg
● Hipertonía: cuando el tono es por arriba de 12 mmHg

Contracción uterina normal

Triple gradiente descendente
· Tono
· Intensidad
· Frecuencia

Debe estar íntegro siempre

Incoordinación uterina en 1 grado

● El útero se divide funcionalmente en dos partes
● Trabajo de parto más prolongado agotamiento materno, dilatación cervical lenta
○ El periodo de la contracción inicia en el nodo sinusal

Incoordinación en 2do grado

● El útero se divide funcionalmente en varias zonas que se contraen en forma
independiente
● Totalmente ineficaz para el trabajo de parto

Inversión del triple gradiente descendiente

● Los marcapasos están situados en las zonas inferiores del útero
● El trabajo de parto no progresa
● Este cuadro no es frecuente
● Generalmente termina en cesárea
● Multipara, abdomen pendulo
● Mayores gestas mayor problemática

Parto obstruido
● Cuando existe algún factor que se opone al descenso del feto, ya sea por una pelvis
estrecha, una presentación viciosa o un tumor pélvico
● Síndrome de Brandl + frommel

Anillo de contracción
● Suele ser una consecuencia de la obstrucción del TP, con marcado estiramiento y
adelgazamiento del segmento inferior del útero
● Puede ser visto como una indentación abdominal y significa la ruptura inminente de
ese segmento
● Anillo de Bandl
○ Estiramiento segmento uterino inferior por que el producto no puede
descender, y esta por romperse, el útero está en forma de 8 como si hubiera
una liga

DISTOCIAS ORIGEN FETAL

Se refiere a un trabajo de parto anormal, ocasionado por una presentación anormal del feto,
por tamaño excesivo del mismo o por malformaciones fetales
➔ Causas: Mielomeningocele, laringocele, hidrocefalia,

Posiciones anormales en la presentación cefálica y de vértices

● Occipitoposterior
● Occipitotransversa
● Presentación de frente
● Presentación de cara

Situación transversa

Presentación pélvica
● Etiología: anomalías congénitas, malformaciones uterinas, implantación placentaria
● Clasificación: Completa e incompleta
● Diagnóstico: clínico (maniobras leupold), rx y USG

Macrosomía Fetal
● Peso arriba de 4 kg
● Malformaciones congénitas: gemelos unidos, hidrocefalia, mielomeningocele,
gemelos unidos, etc

DISTOCIAS DE PELVIS OSEA

● Esta entidad se presenta cuando la pelvis ósea ofrece obstáculo al parto por
alteraciones en su forma, en sus dimensiones o en ambas

Clasificación
➔ Tarnier-Baunaire (francesa)
➔ Caldwell-Molloy (estadounidense)

FRANCESA:

● POR TRASTORNOS DEL DESARROLLO ÓSEO: Acondroplasia.

● POR MALEABILIDAD PATOLÓGICA: Pelvis raquítica y osteomalacia
● POR ALTERACIONES DE COLUMNA: Escoliótica, lordótica
● POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES: Luxación congénita de
cadera, poliomielitis
● POR TRAUMATISMOS O TUMORES: Si las fracturas no son bien tratadas

ESTADOUNIDENSE:
● Ginecoide
● Androide
● Antropoide
 ● Platipeloide

DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS

● Anomalías congénitas: Ejem, conductos mesonéfricos que no se separan quistes de

bartolino
● Cicatrización defectuosas de lesiones del canal de parto
● Tumores: Condilomas (VPH), varices a nivel vulvar, mioma abortado,

Solución a las distocias: Cesárea, episiotomía, FÓRCEPS

FORCEPS

La aseveración de que los fórceps constituyen la operación estética por excelencia

· Son parte del instrumental operatorio obstétrico
· Útil distocia, partes blandas
· Distintos grados de sufrimiento fetal
· Reducción de cesáreas con indicación relativa

DEFINICIÓN
● Latin (tenaza)
● Es un instrumento obstétrico diseñado para extraer feto vivo por vías naturales,
cuando el parto no puede realizarse o para abreviar el periodo expulsivo

Descripción:

● Instrumento de metal que en general constan de 2 unidades (ramas derecha e

izquierda), cada una de las cuales se divide en: Hoja, mango, articulación, manija y
tallo
● Presentan dos curvaturas: cefálica y pélvica
● Pueden ser fenestradas o lisas

TIPOS:
● Forceps clásicos: Simpson
● Forceps especiales: kielland, piper
○ Kielland: jalar y rotar
○ Piper: extracción cabeza última en una presentación pélvica
 ● Forceps contracción axial: Salas/ Salinas
● Extractor cefálico de murless: una sola hoja, uso de transcesárea

Foceps de alto: Para evitar asiclintismo, ni arriba ni debajo de las espinas iliacas, no se
permiten los altos

Aspectos médico-legales
● Importante comprobar la indicaciones
● Explicar a la paciente y familiar
● Anotar expediente (consentimiento informado)
● Anotar factores obstétricos pre y post parto instrumental y tipo forceps

Funciones
● Compresión: Parieto/malar
● Tracción: Pajot/ Curva Carus
○ Pajot: tracción con la mano izquierda comprimir
● Rotación: Transversas
● Vectors: Durante cesárea

Indicaciones:
● MATERNAS: fatiga en expulsivo, preeclampsia, cesárea previa, cardiopatías,
distocia partes blandas
● FETAL: Sufrimiento fetal, variedad transversa persistente
● ELECTIVA: Uso racional / prudente, enseñanza
○ ******USO POR UN RESIDENTE ES USO ELECTIVO
● PROFILÁCTICO: Bajo o de salida

Requisitos para aplicaciones

1. No DCP
2. Cabeza encajada
3. Dilatación y borramiento completos
4. Amnios rotos
5. Vejiga/rectos vacíos
6. Analgesia adecuada
7. Determinación de la variedad de posición
8. Conocimiento de la técnica
 9. Aplicación baja

Complicaciones
● Maternas: Traumatismos tejidos blandos, desgarros uterinos, cervicales, vaginales,
hematomas, lesión vejiga, uretra, prolongación episiotomía
● Fetales: Marcas faciales, fx cráneo, hemorragia intracraneal
● PCI , asfixia anterior o durante embarazo → Valoración inadecuada

● Técnica: BPM/ Bajo/ Pajot/ Tracción, maniobras especiales

● Integral: Multidisciplinario
● Revision: Canal de parto/Binomio