VARIABLES QUE INDICAN EL INICIO DEL PROGRAMA DE DESTETE

• Resolución de la fase aguda de la enfermedad

• Adecuada sincronía paciente-ventilador,
• Reflejos intactos de las vías respiratorias
• Estabilidad cardiovascular
• Ausencia de fiebre
• PaO2/FiO2 ≥ 150 mmHg
• PEEP ≤ 5 cmH2O, Ausencia de hiperinsuflación /auto PEEP.
• Las secreciones deben ser mínimas.
• Tener controlado el broncoespasmo

Gold vmi

incapaz de tolerar la VNI o fracaso de la VNI

estado posterior a un paro cardíaco o respiratorio

disminución de la conciencia, agitación psicomotora inadecuadamente controlada por sedación

aspiración masiva o vómitos persistentes

incapacidad persistente para eliminar las secreciones respiratorias

Inestabilidad hemodinámica grave sin respuesta a líquidos y fármacos vasoactivos.

arritmias ventriculares o supraventriculares graves

hipoxemia potencialmente mortal en pacientes incapaces de tolerar la VNI

Ventilación mecánica no invasiva

Se prefiere el uso de ventilación mecánica no invasiva (VNI) a la ventilación invasiva (intubación y

positivo).

ventilación a presión) como el modo inicial de ventilación para tratar la insuficiencia respiratoria
aguda en pacientes hospitalizados por

exacerbaciones agudas de la EPOC. La NIV se ha estudiado en ECA que muestran una tasa de éxito
del 80-85 %.(122-126) La NIV se ha

Se ha demostrado que mejora la oxigenación y la acidosis respiratoria aguda, es decir, la VNI

aumenta el pH y disminuye la PaCO2. NVI también

disminuye la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y la gravedad de la disnea, pero

también disminuye las complicaciones como

como neumonía asociada al ventilador y duración de la estancia hospitalaria. Más importante aún,
las tasas de mortalidad e intubación son
reducido por esta intervención. (123,127-129) Una vez que los pacientes mejoran y pueden tolerar
al menos 4 horas de respiración sin ayuda,

La VNI se puede suspender directamente sin necesidad de un período de “destete”.(130) Las

indicaciones para la VNI(126) son

se resumen en la Tabla 5.7.

Ventilación mecánica invasiva

Las indicaciones para iniciar la ventilación mecánica invasiva durante una exacerbación se
muestran en la tabla 5.8, y

incluyen el fracaso de un ensayo inicial de VNI.(131) A medida que se gana experiencia con el uso
clínico generalizado de VNI en la EPOC,

número de indicaciones para la ventilación mecánica invasiva se están tratando con éxito con VNI,
eliminando así

ventilación mecánica invasiva como tratamiento de primera línea de la insuficiencia respiratoria

aguda durante la hospitalización por EPOC

exacerbación.(131)

En pacientes que fracasan con la ventilación no invasiva como terapia inicial y reciben ventilación
invasiva como

la terapia de rescate posterior, la morbilidad, la estancia hospitalaria y la mortalidad son mayores.

(124) El uso de técnicas invasivas

ventilación en pacientes con EPOC muy grave está influenciada por la probable reversibilidad del
evento desencadenante, la

los deseos del paciente y la disponibilidad de instalaciones de cuidados intensivos.(124) Cuando

sea posible, una declaración clara de los

propios deseos de tratamiento, como una directiva anticipada o un “testamento en vida”, hace
que estas decisiones difíciles sean más fáciles de resolver.

Los principales peligros incluyen el riesgo de neumonía adquirida con el ventilador (especialmente
cuando se detectan organismos multirresistentes).

frecuente), barotrauma y volutrauma, y el riesgo de traqueotomía y la consiguiente ventilación

prolongada.

La mortalidad aguda entre los pacientes con EPOC e insuficiencia respiratoria es menor que la
mortalidad entre los pacientes ventilados por

causas no relacionadas con la EPOC.(132) A pesar de esto, hay evidencia de que a los pacientes
que de otro modo podrían sobrevivir se les niega con frecuencia
ingreso a cuidados intensivos para intubación debido a un pesimismo pronóstico injustificado.
(133) Un gran estudio de la EPOC

pacientes con insuficiencia respiratoria aguda reportaron una mortalidad hospitalaria de 17-49%.
(134) Se reportaron más muertes durante

los próximos 12 meses, particularmente entre aquellos pacientes que tenían una función
pulmonar deficiente antes de la ventilación invasiva (FEV1

< 30 % del valor teórico), tenían una comorbilidad no respiratoria o estaban confinados en casa.
Los pacientes que no tenían previamente

comorbilidad diagnosticada, tuvo insuficiencia respiratoria debido a una causa potencialmente

reversible (como una infección), o fue

relativamente móvil y sin usar oxígeno a largo plazo, se recuperó bien después de la asistencia
respiratoria.