Universidad Rafael Landívar

Campus San Pedro Claver S.J. de la Verapaz

Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Medicina
Laboratorio Bioquímica II
Stefanny Isabel Teni Aguilar
21371-20

Práctica 08 - Caso Clínico 6

Insuficiencia Renal
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es un estado caracterizado por una disminución
significativa y progresiva de la función de los riñones. El diagnóstico y tratamiento
precoz de la ERC son fundamentales para el pronóstico, y de ellos dependerá la
futura necesidad de tratamiento sustitutivo renal en los pacientes.

La ERC es una patología con alta morbilidad cardiovascular en la que la detección

precoz, derivación a nefrología y coordinación especializada, pueden conseguir
retrasar el inicio de tratamiento sustitutivo, mejorar la morbimortalidad del paciente
y su calidad de vida.

La ERC constituye un problema de salud cada vez más importante debido a su

incidencia y prevalencia crecientes. En el año 2006 se inició la celebración del “día
mundial del riñón”, segundo jueves del mes de marzo, para transmitir a la población
y a los profesionales y administradores de los servicios sanitarios y sociales la
importancia sociosanitaria de la enfermedad renal, impulsar su detección precoz y
prevenir el agravamiento y la progresión de la insuficiencia renal.

Preguntas Prelaboratorio
a) ¿Cómo se realiza el diagnóstico diferencial del daño renal? Determine
una ruta o algoritmo a seguir.

La clínica de las diferentes formas de IRA dependerá de las causas

desencadenantes. Así, en la forma prerrenal destacaran las manifestaciones
de reducción verdadera de volumen (sed, hipotensión, taquicardia,
disminución de la presión venosa yugular, disminución de peso, sequedad
de piel y mucosas) o de reducción “efectiva” de volumen (en 6 este caso la
exploración revelará signos de hepatopatía crónica, insuficiencia cardíaca
avanzada, sepsis). Es importante destacar que en estos casos la IRA
desaparece rápidamente tras reestablecer la perfusión renal. En el caso de
la forma renal o intrínseca hay que investigar la presencia de isquemia renal
prolongada (shock hipovolémico, shock séptico, cirugía mayor). En estos
casos existe oliguria o incluso anuria (diuresis diaria < 100 ml). La
probabilidad de que estemos ante un cuadro de NTA aumenta aún más si la
IRA persiste a pesar del restablecimiento de la perfusión renal. La posibilidad

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de IRA nefrotóxica requiere el estudio de los medicamentos que ha recibido
recientemente el paciente (antibióticos del tipo aminoglucósidos o
cefalosporinas, sobre todo cefaloridina, anfotericina B, cisplatino...),
exposición a contrastes radiológicos (sobre todo si se han realizado en
pacientes de riesgo: ancianos, diabetes mellitus, deshidratación previa,
mieloma múltiple.). Las toxinas también pueden tener un origen endógeno
como la mioglobina (tras una rabdomiólisis, por destrucción muscular aguda)
o hemoglobina (tras hemolisis grave). Destacar que en la NTA por tóxicos la
diuresis suele estar conservada. En la forma postrenal la causa más
frecuente en el varón es la obstrucción del cuello de la vejiga por una
enfermedad prostática (hiperplasia o carcinoma). La diuresis fluctuante es
característica de la uropatía obstructiva.

b) ¿Cuál es la clínica en el diagnóstico de IRA?

- Control del volumen de excreción de orina. La medición de la cantidad

de orina que produces en 24 horas puede ayudar al médico a determinar
la causa de la insuficiencia renal.
- Análisis de orina. El análisis de una muestra de orina, (uroanálisis)
puede revelar anomalías que sugieran insuficiencia renal.
- Análisis de sangre. Una muestra de sangre puede revelar un aumento
acelerado de los niveles de urea y creatinina, dos sustancias usadas para
medir el funcionamiento renal.
- Estudios de diagnóstico por imágenes. Los estudios de diagnóstico
por imágenes como ultrasonido y tomografía computarizada pueden ser
usados para ayudar a tu médico a ver tus riñones.
- Extirpación de una muestra de tejido de riñón para realizar
pruebas. En algunas ocasiones, puede que tu médico te recomiende una
biopsia para extraer una pequeña muestra del tejido de tu riñón para
analizarla en el laboratorio. El médico inserta a través de la piel una aguja
en el riñón para extraer una muestra.
-
c) ¿Qué otros análisis de laboratorio dejarían indicados usted en este
caso? En cada uno diga las razones.

Extirpación de una muestra de tejido de riñón para realizar pruebas.

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d) ¿El estado metabólico del paciente presentaba acidosis? de qué tipo,
de acuerdo con los parámetros de la gasometría. ¿Por qué presentaba
este trastorno?

El paciente presenta una acidosis metabólica con un pH de 6.5. La

hipercalcemia (potasio alto) es muy frecuente en la IRA, se agrava por la
acidosis (al salir el potasio del interior de las células en intercambio con los
iones hidrógeno en un intento de amortiguar la acidosis extracelular) y por la
destrucción masiva de células, tal como ocurre en la hemólisis, rabdomiólisis
y en los síndromes de lisis tumoral. La administración de medicaciones que
contienen potasio y el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA), pueden ser otros factores que contribuyan a la
hipercalcemia.

e) ¿Una ecografía nos ayudaría en la determinación de IRA?

ECOGRAFIA ABDOMINAL: Es fundamental para el diagnóstico diferencial

de la IRA. Se puede descartar patología obstructiva, así como visualizar el
tamaño renal, dato muy importante para distinguir entre IRA e IRC.
El tamaño renal, comprobado mediante radiografía o ecografía, es un dato
diferenciador entre IRA e IRC: la presencia de riñones pequeños o
asimétricos es indicativa de IRC.

f) ¿En qué consisten las técnicas de depuración continuas TDC?

Las técnicas continuas de depuración extrarrenal (TCDE) son la terapia

sustitutiva renal de elección en pacientes que se encuentran en situación
crítica. En sus diferentes modalidades, estas técnicas han demostrado una
mayor tolerancia hemodinámica por parte de los pacientes, frente a las
terapias intermitentes. Pero las TDCE no están exentas de complicaciones.
Relacionadas con la técnica, destacan la coagulación del circuito, la
disfunción del catéter, y el riesgo de sangrado. Las complicaciones del
catéter continúan siendo uno de los puntos débiles de la terapia. Mientras
que, de la anticoagulación, se deriva el riesgo de hemorragia.

g) ¿Cuál es la función de la medición de iones urinarios Na+, K+? Cl-?

Son para determinar si el riñón está respondiendo fisiopatológicamente a la

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inadecuada perfusión renal o si realmente existe daño en este órgano que
impide su correcta función. La correcta interpretación de estos parámetros se
enmarca en el escenario del paciente con oliguria que no se encuentra bajo
la acción de diuréticos. En el fracaso renal agudo pre-renal traducen
fundamentalmente la hiperaldosteronismo secundaria y el estímulo de la
hormona antidiurética o vasopresina (ADH).
El primero, al actuar sobre los receptores inespecíficos para los
mineralocorticoides. ubicados en las células principales del túbulo colector
de la nefrona distal y del túbulo colector, favorece la reabsorción
electrogénica de Na+ a través del canal epitelial de sodio (generando un
potencial eléctrico negativo en la luz tubular) e indirectamente, la secreción
tubular de H+ y K+.

El estímulo de la ADH actuando sobre sus receptores de las células de los

túbulos colectores, favorece la salida de agua a través de la acuaporina-2
desde la luz tubular a la célula y a través de las acuaporinas 3 y 4 desde el
túbulo al intersticio y de aquí al torrente circulatorio. Para su cálculo debemos
solicitar al laboratorio además de los parámetros arriba mencionados, una
determinación simultanea de iones urinarios (Na+. K+. Cl-), urea y creatinina.
La osmolalidad en suero y orina (medida de forma indirecta por la variación
en el punto de congelación y su comparación con soluciones de osmolalidad
conocida diferentes concentraciones. y expresada en molisoles por
kilogramo) podrá ayudarnos en la categorización del fracaso renal.

h) ¿Cuáles son las causas más comunes o etiología relacionados a la IRA?

La causa que ha provocado la hipoperfusión renal se prolonga en el tiempo

o ésta es muy severa, puede desencadenar un daño hipóxico y oxidativo en
las células tubulares renales, con pérdida de polaridad, necrosis y apoptosis
celular, que abocaría en un fracaso renal establecido. Las porciones más
susceptibles a este daño son las células de la parte recta del túbulo proximal
(S3), ricas en peroxisomas, y las del túbulo colector. Este fallo puede requerir
días o semanas para recuperar su función, a partir de haberse reinstaurado
la adecuada perfusión renal. Dicha lesión se conoce como Necrosis Tubular
Aguda (NTA), que, aunque es un término en origen anatomo-patológico se
utiliza con criterio clínico y apoyado en la exclusión de otras causas. Por otro
lado, a IRA intrínseca se puede llegar por otras causas que no son
directamente la hipoperfusión renal, como, por ejemplo: causas
inmunológicas sistémicas o locales, como pueden ser vasculitis o nefritis

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intersticial aguda inmunológica por fármacos; problemas vasculares como la
enfermedad ateroembólica, embolismos o trombosis en arteria o vena
renales.

i) Mencione las diferencias entre la Insuficiencia renal aguda y crónica.

Hay dos tipos diferentes de insuficiencia renal: aguda y crónica. La

insuficiencia renal aguda comienza en forma repentina y es potencialmente
reversible. La insuficiencia renal crónica progresa lentamente durante un
período de al menos tres meses, y puede llevar a una insuficiencia renal
permanente.

Los trastornos que pueden provocar insuficiencia renal aguda o crónica

incluyen, entre otros, los siguientes:

Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica

Disminución del flujo de sangre a los Obstrucción u oclusión prolongada
riñones por un tiempo. Esto puede de las vías urinarias.
ocurrir por la pérdida de sangre, una
cirugía, o por shock.
Obstrucción u oclusión en el trayecto Síndrome de Alport. Trastorno
de las vías urinarias. hereditario que provoca sordera,
daño progresivo del riñón y defectos
en los ojos.
Síndrome urémico hemolítico. Síndrome nefrótico. Trastorno que
Generalmente causado por una tiene diversas causas. El síndrome
infección por E. coló. La nefrótico se caracteriza por la
insuficiencia renal se desarrolla presencia de proteína en la orina,
como resultado de la obstrucción de niveles bajos de proteína en la
pequeñas estructuras funcionales y sangre, niveles altos de colesterol y
vasos que se encuentran en el tumefacción de los tejidos.
interior del riñón.
Ingestión de ciertos medicamentos Enfermedad poliquística del riñón.
que pueden provocar toxicidad en Enfermedad genética caracterizada
los riñones. por el crecimiento de numerosos
quistes llenos de líquido en los
riñones.
Glomerulonefritis. Tipo de Cistinosis. Trastorno hereditario en
enfermedad renal que afecta los el que el aminoácido cistina (un
glomérulos. Durante la compuesto común productor de
glomerulonefritis, los glomérulos se proteínas) se acumula dentro de

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inflaman y reducen la capacidad del cuerpos celulares específicos del
riñón de filtrar orina. riñón denominados "lisosomas"
Cualquier trastorno que pueda
perjudicar el flujo de oxígeno y
sangre a los riñones, como por
ejemplo UN paro cardíaco.

j) Explique brevemente la IRA prerrenal, renal o intrínseca y postrenal.

- Ira prerrenal: La IRA prerrenal o azotemia prerrenal, es el resultado de

la adaptación fisiológica del riñón a la hipoperfusión renal. Generalmente
hay oliguria y retención nitrogenada leve, que revierten antes de las 24
horas de haber restablecido una adecuada perfusión renal.
- Influenza renal postrenal: La insuficiencia renal aguda postrenal, es
usualmente un problema de tipo obstructivo que puede ocurrir en
diferentes niveles: uretral, vesical o ureteral. En estos casos, también, si
la obstrucción persiste por periodos prolongados el paciente desarrollará
insuficiencia renal aguda intrínseca.
- Influenza renal o intrínseca: En la insuficiencia renal intrínseca, hay
daño tisular agudo del parénquima renal y la localización del daño puede
ser glomerular, vascular, tubular o intersticial. La forma más frecuente de
insuficiencia renal aguda intrínseca, es la necrosis tubular aguda (NTA),
siendo la causa más frecuente de ésta la hipoperfusión renal prolongada.