FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

Plan de tratamiento

AUTORES:

Chacón Espinoza Samantha Alexa (ORCID: 0000-0001-5778-9178)

Tovar Canal Rudby Renatto (ORCID: 0000-0001-5703-2941)

ASESORA:

Zuli Yana

LINEA DE INVESTIGACIÓN:

Psicología Individual

Lima – Perú

2021

ANEXOS
 Anexo 1: Anamnesis Psicológica

ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS DE FILIACION

Nombre: A.A.E.J

Edad: 24 años

Sexo: Femenino

Fecha de Nacimiento: 18/08/1997

Lugar: Huancayo

Estado Civil: Soltera

Grado de instrucción: Universitaria

Ocupación: Estudiante

Examinadores: Tovar Canal Rudby Renatto

Chacón Espinoza Samantha Alexa

Fecha: 22/09/2021

II. MOTIVO DE CONSULTA

La evaluada acude a consulta manifestando que desde que tiene uso de razón
tiene miedo a todo tipo de aves, y que este “miedo” le ha ocasionado
problemas en todos los ámbitos de su vida cotidiana. Este temor como ella lo
manifiesta es muy fuerte ya no que puede estar cerca ni mucho menos tocar a
las aves.

III. PROBLEMA ACTUAL

E.J, refiere en la consulta que no recuerda como es que llegó a sentir miedo
por las aves, ya que desde que tiene uso de razón (a los 8 año
aproximadamente) o desde que ella recuerda ya sentir este temor. Así mismo
la usuaria manifiesta que siente pánico de ser atacada por estos animales ya
sean pequeñas o grandes; refiere que se siente nerviosa, empieza a sudar y
no sabe que hacer cuando se encuentra en un episodio con las aves. La
usuaria comenta que detecta el miedo o temor a las aves desde que se le
 hacia imposible pasar por donde las palomas pasaban, o si había una gallina
se desesperaba, a medida que iba experimentando estos miedos cada vez
era peor los nervios , el temor, incluso lloraba o no se daba cuenta del peligro
que corría cuando quería escapar de esa escena, la primera vez que le paso
un hecho traumático fue el lima en la casa de su tía, su bis abuelo tenía una
gallina y un gallo de pelea y el gallo de pelea se escapo y se metió al cuarto
donde la evaluada se encontraba y ella se quedó pasmada sentía que le
faltaba la respiración y no sabia si escaparse o no moverse y cuando quería
escapar se dio cuenta que la gallina también estaba en la habitación y en ese
momento perdió el conocimiento y lo recupero cuando ya había salido de la
habitación, ella no recuerda como llego a salir. En ocasiones E.J comenta
que, si tiene ideas o pensamientos extraños, piensa que las palomas o
cuervos vendrán y le quitaran sus ojos, o que con las plumas y garras que
tienen las aves le van a cortar todo el cuerpo. Ha ocurrido un par de
incidentes con su vida cotidiana de la evaluada, ya que hubo una oportunidad
donde tuvo que empujar a su mama porque una paloma se atravesó en su
camino y su mama se cayo de espaldas a ella no le importo y se fue corriendo
al baño y se encerró, en otra ocasión a su abuelita la empujo para escapar y
casi a las dos le atropella el carro, así mismo perdió la oportunidad de
trabajar porque en el lugar donde iba a laborar habían loros y aunque estaban
en una jaula ella no podía con la idea de tenerlos cerca. E.J, refiere que en
ocasiones a sido fuerte la impresión que se quedo sin hacer nada no podía
moverse, a llorado, si se a sentido frustrada, incluso evitaba salir al campo
porque en su mayoría de ocasiones se encontraba con estos animalitos, ella
refiere que la mirada de las aves tiene maldad. Cabe resaltar que la evaluada
esta orientada en tiempo lugar y espacio, tiene una adecuada ilación de la
conversación.

IV. HISTORIA PERSONAL

Su mama llevo un embarazo sano que cumplió los 9 meses, ella no fue
planificada ya que sus padres eran muy jóvenes, pero al enterarse de las
noticias sus papás se pusieron contentos, la madre recibió todas las
atenciones del caso, iba a sus controles y chequeos, ya que iba a ser madre
primeriza. Refiere que fue atendida en un hospital, con una obstetra. La
madre de la evaluada llevo un embarazo muy tranquilo, pero tenía antojo de
chocolate y de tallarines, también se le hinchaba los pies, aumento un poco
de peso y no tuvo accidentes. No tomó medicamentos durante el embarazo,
pero se enfermaba continuamente de infección urinaria, no tuvo operación. La
evaluada refiere que su madre le comento que estaba feliz por el embarazo.
El parto fue atendido por un medico un obstetra y enfermeros, el tiempo que
duro el embarazo fue de 9 meses, el parto fue normal, con desgarramiento en
el ano, no fue inducido, la bebe si lloro al nacer, tuvo un parto un poco largo
ya que era madre primeriza, pero todo el peso, la talla estaba dentro de lo
normal. La edad de la madre al nacer E.J fue de 19 años y del padre fue de
24 años.

La evaluada en el primer año pudo gatear y pararse, al segundo año empezó

a caminar y de 2 a 3 años empezó a correr y le crecieron los dientes, no se
caía ni se golpeaba ya que siempre estaba cuidándola alguien. Sus primeros
balbuceos fueron a los 7 y 8 meses, sus primeras palabras fueron al primer
año y 7 meses, balbuceando hacia entender sus necesidades a su mama, con
mucha frecuencia la evaluada trataba de utilizar el habla para comunicarse
con las personas que estaban a su alrededor. Al primer año empezó a decir
de 5 a 10 palabras, al año empezó a utilizar frases y palabras, y de 2 a 3 años
empezó a realizar oraciones mas complejas. La evaluada utilizo biberón hasta
los 6 años porque su madre no la lactaba, tomaba también quaker y otros
suplementos, empezó a comer al primer año. La evaluada no sufría de
hábitos malos en la masticación, comía en ocasiones con la boca cerrada y
en otras con la boca abierta, si ha recibido tratamientos odontológicos, no
babea al dormir, no tuvo enfermedades respiratorias. Su madre no le daba de
lactar, ha tomado biberón desde que nació hasta los 6 años, también sus
abuelos le dieron fórmulas (artificial), le empezaron a dar alimentos sólidos al
primer año, cuando empezó a comer lo hacia entre 4 a 5 veces al día porque
siempre le exigían ya que no tenía mucho apetito en la niñez, tiene alergia a
la piña. Empezó a ir al baño a los 3 años, sus abuelos le enseñaron, iba por la
el día y por la noche unas 2 a 3 veces por día, ahí es donde empezó a
controlar sus esfínteres, no se aseaba sola hasta la edad de 8 años.
 Normalmente no soñaba ni tiene pesadillas, su sueño es conciliador. En su
adolescencia sentía que sus padres no la comprendían, pero siempre ha
tenido un hogar constituido, si ha sentido el afecto de sus padres, aunque a
veces ella creía que no por el echo que ellos se iban a trabajar, la evaluada
no cambiaría nada de ella porque menciona que todas las cosas que ha
pasado le han dado un aprendizaje. Es muy sociable y tiene varios amigos de
su misma edad y mayores que ella, le es fácil hacer amistades. Se considera
una persona divertida y sociable, aunque a veces renegona. En una ocasión
por actos de su rebeldía como ella lo menciona se fue de su casa a la edad
de 19, estuvo viviendo con su amiga 2 semanas, hasta que regreso a su casa
porque hablo con sus padres y las cosas se solucionaron. Menciona que
quiere solucionar el problema actual del miedo a las aves.

V. HISTORIA FAMILIAR

El nombre del padre de la evaluada es Marco Antonio Aguilar Lazo, tiene 49

años, no sufre de ningún tipo de enfermedad, es dueño de una ferretería en la
que trabaja prácticamente todo el día según la evaluada, tiene un carácter
pasivo y alegre, bebe con frecuencia, pero no fuma. El nombre de la madre es
Jesica Elsa Aguado Aguirre, tiene 44 años, padece de diabetes tipo 2 pero
actualmente está bien de salud, es dueña de una tienda de abarrotes donde
trabaja desde las 8 a.m hasta las 9 p.m, tiene un carácter pasivo, no bebe y
no fuma a causa de la diabetes. Tiene 2 hermanos menores que ella, una
hermana de 3 años que se llama Xiomara que es bien despierta como la
evaluada refiere, habla con claridad y con mayor fluidez que una niña de su
edad, y también tiene un hermano de 20 años que se llama José que
actualmente esta bien de salud y culmino sus estudios técnicos en la SENATI.
La abuela de la evaluada actualmente padece de demencia teniendo 82 años,
es el único caso de que algún miembro de su familia haya sufrido de alguna
enfermedad mental. J.A siempre ha vivido con sus padres, ha sido criada por
sus abuelos ya que sus padres trabajaban todo el día para poder mantener el
hogar, ha sido engreída por su abuelo materno, no la castigaban mucho, pero
si le llamaban la atención, tiene mas apego a su abuelo materno, se lleva bien
con su familia nuclear, menciona que hay discusiones familiares, pero
 siempre saben como resolver los problemas, además la evaluada menciona
que quiere mas a su abuelo materno ya que paraba más tiempo con él.

VI. EDUCACIÓN

E.J, fue al jardín a los 3 años de edad, no tuvo alteraciones de conducta, tuvo
algunos percances con una profesora porque le enseñaba pegando, lo demás
era todo dentro de lo normal, tenía dificultades de aprendizaje, no captaba
muy rápido las clases, es diestra, perdió un año por problemas familiares,
tiene buena visa social ya que tiene muchos amigos, ha pasado por 3
colegios a lo largo de toda su educación, tenía buenas calificaciones en el
colegio, ha participado en concurso de matemática, también ha practicado
desde muy pequeña el vóley ella refiere que le gusta mucho ese deporte y
que ha sido muy buena, pero lo tuvo que dejar porque le operaron el
apéndice. Durante 3 años consecutivos estuvo en el tercio superior, luego fue
una alumna promedio hasta la culminación del colegio. Estuvo en la UPLA
estudiando 1 año tecnología médica, pero lo dejo, luego fue a Lima a
prepararse a una academia porque sentía que le faltaba aprender, para
después pasar a estudiar Psicología en la UAP. Estuvo estudiando en esa
universidad hasta que la SUNEDU no la licenció y tuvo que cambiarse de
universidad a la Continental, donde actualmente sigue estudiando Psicología
cursando el 9no ciclo.

VII. TRABAJO

No tiene mucha experiencia laboral ya que solo apoyó en la óptica de sus

abuelos como cajera, más se dedicó a estudiar y ahora está en unas prácticas
que le agrada mucho porque tiene que ver con su carrera.

VIII. ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES:

La evaluada refiere que desde los 3 años sufría de infección urinaria, y es

corta de vista, tuvo un par de accidentes jugando vóley y tuvo esguince en la
pierna derecha, así mismo la operaron de apéndice – peritonitis a los 12 años
cuando ocurrió esa operación se sentía asustada, estaba experimentado
 muchos cambios en su vida y cuando ocurrió eso se desesperaba porque los
doctores le dijeron que hubiese podido morir porque cuando le abrieron para
operarla se reventó la apéndice y tuvieron que sacar sus órganos para que la
puedan salvar y se complicó la operación, ahora último se contagió de
COVID estuvo 1 mes muy mal incluso estuvo con oxígeno en esa situación se
sentía muy triste, lloraba mucho porque su mama también se enfermó y no
podía ayudarla porque también se sentía triste.

IX. VIDA SEXUAL

Los primeros conocimientos sexuales los tuvo cuando estaba en el colegio en

6 de primaria o 5 no recuerda bien por las clases que brindaban, menstruo a
los 12 años de edad, la evaluada comenta que estaba preparada cuando le
vino su menstruación porque ya le habían explicado como era, no tuvo cólicos
ni nada, la menstruación a sido regular le dura 3 días o 4 días, su primer amor
fue a los 12 años, pero era de “manitas sudadas nada de besos” como ella
refiere, tuvo en total 4 enamorados. Actualmente si tiene enamorado, si a
tenido relaciones sexuales, la primera vez que la evaluada tuvo relaciones
sexuales fue a los 17 años, fue con el enamorado de aquel entonces, no le
agrado porque comenta que le dolió mucho y sangro un poco. Con el
enamorado que tiene actualmente mantiene una relación formal, ya son más
de dos años y que su vida sexual es activa. No se imagina una vida con otra
persona, esta enamorada de su pareja actual y planea estar por el resto de
sus días con la pareja actual. Piensa que no estaría con otra persona porque
a llegado a una madurez plena con el y han complementado muy bien.

X. HABITOS E INTERESES

La evaluada refiere que estudia, y cuida a su hermanita todos los días, los
días libres juega vóley con sus vecinos, consiguió hacer unas practicas en un
centro de salud, es de religión católica, bebe de vez en cuando con sus
amigas, no fuma. La familia está feliz porque ya va a acabar su carrera y
están emocionados.

XI. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA

 E.J vive con sus padres y hermanos en la casa de su tía, además hay más
familiares que viven dentro de la casa, pero en distintos espacios, ella refiere
que no es muy cómodo para ella vivir ahí porque sus tías se meten mucho en
su vida y eso no le agrada. Se lleva bien con su familia nuclear, tienen buena
relación y comunicación. La evaluad tiene confianza en sus padres y refiere
que les cuenta cada acontecimiento.

XII. ASPECTOS DE LA VIVIENDA

La usuaria manifiesta que vive en una casa familiar que es propia, de adobe y
material noble, tienen departamentos, y cada departamento tienes dos o tres
habitaciones, son 5 personas por departamento, cuenta con los servicios
básicos, agua, desagüe, luz teléfono, servicio higiénico, wáter, tiene 5
perritos, no se siente cómoda en su casa porque las tías de su casa son muy
metiches.

XIII. CONCLUSIONES

La evaluada se muestra orientada en tiempo y espacio, así mismo tiene una

ilación correcta en la entrevista, se muestra vestido acorde al tiempo, en la
entrevista se mostró un poco nerviosa cuando se le pregunto sobre el miedo
que presenta ante las aves y cuando mencionaba sobre ello como que
cambiaba el tono de voz, se mostró muy cooperadora y esta con la intención y
una buena actitud de apoyar para que pueda solucionar su dificultad.
Anexo 2: Informe Psicológico

INFORME PSICOLÒGICO

I. DATOS DE FILIACIÒN:

Nombre: A.A.E.J
Sexo: Femenino
Edad: 24 años
Fecha de Nac.: 18/08/1997
Lugar de Nac.: Huancayo
Estado Civil: Soltera
Grado de Instrucción: Universitaria
Número de Hijos: 0
Examinadores: Tovar Canal Rudby Renatto
Chacón Espinoza Samantha Alexa

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La evaluada acude a consulta manifestando que desde que tiene uso

de razón tiene miedo a todo tipo de aves, y que este “miedo” le ha
ocasionado problemas en todos los ámbitos de su vida cotidiana.
Este temor como ella lo manifiesta es muy fuerte ya no que puede
estar cerca ni mucho menos tocar a las aves.

III. INSTRUMENTOS Y TÉCNICAS APLICADAS:

- Test de la familia
- Test Gestáltico Visomotor de Bender para adultos
- Factor G de Cattell (escala 3 – forma A)
 - Inventario Clínico Multiaxial de Millon – III

IV. OBSERVACION DE LA CONDUCTA:

La evaluada es de test blanca, cabello negro, contextura delgada,

dentro de los rasgos de personalidad se puede observar que la
evaluada es introvertido y un tanto tímida. La paciente se mostró
cooperativa durante todas las evaluaciones. También se pudo
observar que no descuida su apariencia personal ya que se presentó
con el cabello peinado y con ropa limpia acorde al clima. Se pudo
observar que por momentos se ponía ansiosa y tenía sentimientos de
preocupación respecto al miedo que tiene a las aves.

V. RESULTADOS:

 C.I: (Factor G de Cattell, escala 3 – forma A)

Los resultados del coeficiente intelectual (CI) de nuestra evaluada
es de 116, es decir por encima de la media, lo que nos indica que
es una persona con capacidad de retener fechas, nombres
realizar cálculos mentales con nivel promedio a superior de
dificultad, asimismo actividades concretas y abstractas de
cálculos.

 ORGANICIDAD: (Test Gestáltico Visomotor de Bender para

adultos)
El resultado cualitativo de la evaluada nos indica que está dentro
de lo normal en cuanto a su maduración de acuerdo a su edad
cronológica lo que es diferente en cuanto a su madurez
emocional. Presenta tendencia a ser introvertido, inmadurez
emocional, represión de sus emociones lo que causaría efectos
en su carácter. Respecto a los 12 indicadores de la calificación
cuantitativa, se concluye que la evaluada no presenta ningún
daño de tipo orgánico ni físico a nivel cerebral. Esto se avala
porque en el presente test cometió solo 2 errores y para que
exista algún tipo de daño orgánico o físico se debe puntuar con 5
o más errores. Uno de ellos fue la Perseveración ya que para las
 figuras 1, 2, 3 y 5 utiliza los mismos puntos, y el otro fue la
Dificultad en la Angulación en la figura 2.

 PERSONALIDAD: (Inventario Clínico Multiaxial de Millon – III)

La evaluada presenta como indicador de tipo sugestivo en el
Trastorno Evitativo de la Personalidad, se muestra poco dispuesta
a establecer relación con los demás, es inhibida en nuevas
situaciones interpersonales, tiene preocupación por ser criticada
socialmente, no suele implicarse en nuevas actividades
interpersonales porque le puede resultar embarazoso. J.A.A no
presente ningún tipo de severidad en su perfil clínico.

 FAMILIA: (Test de la familia)

La evaluada tiene una aceptable relación familiar, su hermana es
la más cercana a ella. Tiene una buena relación con su madre,
pero la relación con su hermano y su padre no es tan buena ya
que paran en discusiones por el tipo de carácter fuerte que posee
cada uno. La evaluada es racional y esta apegada a las normas y
reglas, tiene ciertas inhibiciones, además de ser introvertida.

VI. CONCLUSIÒN DIAGNÒSTICA:

Se concluye que la evaluada presenta un Coeficiente Intelectual (CI)

por encima de la media, es decir que no padece de ningún retraso;
también que no presenta ningún tipo de daño orgánico o físico a nivel
cerebral; además tiene una personalidad de tipo evitativo (indicador
sugestivo), no presenta ningún tipo de severidad en su perfil clínico; y
tiene ciertas dificultades en la relación que lleva con su padre y
hermano, por lo que es mas apegada a su hermana menor y su
madre.

VII. DIAGNOSTICO CIE 10.

Eje I: La evaluada tiene miedo excesivo (fobia) a las aves (F40.2),
presenta un Trastorno Ansioso (con conducta de evitación) de la
Personalidad (F60.6), no presenta enfermedades médicas.
 Eje II: EEAG=(80)
Eje III: Problemas relacionados con el apoyo familiar inadecuado
(Z63.1)

La sintomatología de la evaluada
- Miedo excesivo a las aves
- Evita estar en un lugar donde haya aves
- Ansiedad al ver y pensar que se le pueden acercar las aves
- Temblor y sudor al ver a las aves acercarse
- Ritmo cardiaco acelerado al ver a las aves acercarse
- Malestar emocional al ver a las aves, en ocasiones llega al llanto
o a escapar de la situación fóbica.
- Pensamientos catastróficos respecto a las aves, la evaluada
piensa que la pueden matar o la pueden herir.

VIII. PRONÒSTICO:
Reservado

IX. RECOMENDACIONES Y SUGERENCIAS:

 Se recomienda mejorar la relación con su padre y hermano.

 Se recomiendo a asistir a un plan de tratamiento para solucionar
la fobia.
 Asistir a psicoterapia.
Anexo 1: Test de Bender
Anexo 2: Test de Millon
Anexo 3: Test de la Familia

Anexo 4: Factor G de Catell

  Anexo 5: Sesión N°1

 Anexo 6: Sesión N°2

 Anexo 7: Sesión N°3

 Anexo 8: Consentimiento informado

 Notas del proceso de terapia
Es recomendable desarrollarlas al culminar la sesión, se encuentran orientadas a
señalar logros, dificultades, sucesos de importancia y anecdóticos, y
recomendaciones. A través de una breve descripción en prosa. La cual se agregará
en el recuadro inferior. Las notas del proceso de terapia son de gran importancia
para el desarrollo de siguientes sesiones con el paciente. Observar los logros del
paciente como algún punto pendiente de intervención, entre otros.
SESION N°1
Logros: En esta sesión la evaluada pudo aprender que el pensamiento tiene mucha
influencia en sus emociones y su conducta. Además, pudo identificar que pensamientos, que
emociones y que conductas tiene al estar frente a una situación fóbica, lo cual le ayudó
mucho en la primera sesión ya que no sabía que el pensamiento determina la conducta, y
gracias a esta sesión pudo entender que para poder combatir y eliminar su fobia debe
modificar su pensamiento.

Dificultades: La dificultad de la primera sesión fue que recién se estaba

estableciendo el rapport y costo un poco entrar en confianza con la paciente. Por
otra parte, la disponibilidad de tiempo de la evaluada fue otra dificultad, ya que
teníamos que adecuarnos a su tiempo y a veces se cruzaban con nuestros horarios
de estudio y/o trabajo.

Sucesos de importancia y anecdótico: Durante la sesión la evaluada mencionaba

mucho a su enamorado, algo que no tenia nada que ver con la fobia que tiene desde
pequeña.

Recomendaciones: Se recomienda lograr los 45 minutos establecidos para las

sesiones. También hacer más dinámica las sesiones.

SESION N°2
Logros: En esta sesión la paciente pudo lograr conocer los pensamientos irracionales que
tiene, pudo entender sus emociones. Además, logro conceptualizar su problema, a partir de
ello se le pidió a la evaluada que pueda acercarse a las aves poco a poco, a lo cual accedió.

Dificultades: Una de las dificultades de la sesión fue que había poca exposición, es
decir que el tema a tratar dentro de la sesión no era muy extenso, además de que la
evaluada no se explayaba como debería ser, se limitaba a dar respuestas en donde
se pueda conocer más sobre su problema.

Sucesos de importancia y anecdótico: No hubo sucesos de importancia o

anecdóticos.

Recomendaciones: Se recomienda lograr los 45 minutos establecidos para las

sesiones. También, decir a la evaluada que puede comentar su caso sin temor
alguno ( que se pueda explayar más).
 SESION N°3
Logros: La paciente logro acercarse a las aves, no estuvo bien cerca de las aves, pero si
pudo acercarse relativamente, lo que es un gran avance ya que ella menciona que no podía
acercar a las aves. También se logró que la evaluada pueda visualizar mentalmente a las
aves y imaginar su sonido, al principio estuvo ansiosa pero conforme iba pasando el tiempo,
se le noto más tranquila y confiada.

Dificultades: La evaluada estuvo algo confundida al hacer la dinámica de

visualización, al principio tuvo complicaciones para poder entender a donde
queríamos llegar con la dinámica.

Sucesos de importancia y anecdótico: La evaluada dio a conocer que nadie logra

entender su miedo, ella menciona que sus familiares, amistades y otras personas no
logran entenderla y piensan que es una broma y eso le incomoda bastante porque
no se ponen en su lugar. Además de que le hacen bromas con las aves y ella sale
corriendo del lugar donde esta.

Recomendaciones: Utilizar otra metodología para poder llegar de mejor manera a la

evaluada.