INFORME MÉDICO

Historia Clínica: 113395

FILIACIÓN
Nombres : JORGE ROSADO GUTIERREZ
Edad : 63
Sexo : Masculino
Procedencia : Moquegua
DNI : 04402359

ANAMNESIS
TE: +/- 3 meses
Caída y contusión en hombro derecho y cabeza en región occipital, no especifica con claridad
mecanismo de lesiones. Posterior a ello presente cuadriparesia severa y es atendido en la unidad de
emergencia de hospital Regional de Moquegua donde se le amplia estudios de imagen de tomografía
cerebral, hombro y columna cervical. Encontrándose luxación C4C5 y fractura por compresión de
cuerpo vertebral de C6.

ANTECEDENTES: Alcoholismo crónico

Evolución: Paciente mejora fuerza motora de miembros inferiores a los 2 meses del evento
traumático

EXAMEN FISICO:
T: 37 °C FC: 80 por min., F.R. 20 x min.
Paciente con EG: 15 , pupilas isocóricas, paresia de miembros superiores bilateral C4 3/5 C5C6C7C8T1
2/5. Fuerza muscular en miembros inferiores conservados. Controla esfínteres. Uso de collarín
cervical semirrígido. Disestesia brazo derecho. Resto no contributorio.

EXÁMENES AUXILIARES
Tomografía de columna cervical actual (28-02-2023):
 Imagen sugerente de fractura por compresión C6 que junto a retrolistesis sobre c7
condiciona estenosis de canal raquídeo a dicho nivel y disminución de altura de foraminas
bilateral
 Anterolistesis de C4 sobre C
 Espondiloartrosis cervical

Tomografía de hombro derecho (28-02-2023):

Sin hallazgos significativos
Hombro dentro de limites normales

Rx funcional columna cervical (11-03-2023)

Se evidencia columna cervical inestable con aumento de listesis a nivel de segmento C4c5 y C6c7 a la
flexión y extensión

DIAGNÓSTICO
 TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR CON LUXOFRACTURA C5C6 (S12.9)
 ALCOHOLISMO CRÓNICO X ANTECEDENTE

TRATAMIENTO:
 Uso de collarín cervical permanente
 Requiere artrodesis cervical

MOTIVO DE LA REFERENCIA:
o No se cuenta con insumos ni arco en C para dicho procedimiento
o Requiere completar estudios de RMN cervical (No se cuenta con resonador)
 Moquegua, 13 de marzo del 2023.

ANEXOS

Tomografía columna cervical (28/02/2023:

Rx Funcional (11/03/2023):

EXTENSION FLEXION