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CASO CLINICO 1

Paciente de 20 aos de edad, masculino, que estando de vacaciones en una


casa en la playa y despus de haber ingerido bebidas alcohlicas se lanz al
mar desde un muelle en un lugar poco profundo (poco ms de un metro de
profundidad) apareciendo unos segundos ms tarde flotando con la cabeza
sumergida. Sospechado el ahogamiento se procede al rescate por personal
entrenado (salvavidas) y se traslada por el sistema de emergencia mvil al
servicio de urgencias (SU) del hospital distante unos 15 kilmetros. En el SU se
comienzan las maniobras de soporte vital bsico y avanzado (SVB y SVA)
procedindose a la intubacin endotraqueal y posterior ventilacin mecnica, a
su llegada se mostraba estuporoso con periodos de excitacin movilizando las
cuatro extremidades. Se traslada a la unidad de cuidados intensivos donde se
contina con la ventilacin mecnica y se hace necesaria la administracin de
sedantes y opiceos para lograr una adecuada coordinacin con el ventilador.
Una

hora

despus

de

su

admisin,

se

incrementan

las

presiones

intrapulmonares, con abundantes secreciones procedentes de la va area


teida de sangre visible en el tubo endotraqueal, apareciendo disminucin de la
saturacin venosa de oxgeno (SvO 2). Se aspiran las secreciones y se inicia
PEEP hasta llegar a 8 mbar logrando normalizar la SvO 2 . La radiografa de
trax mostr un infiltrado algodonoso bilateral. Este cuadro se interpreta como
edema pulmonar no cardiognico. La analtica realizada fue normal,
apareciendo en el electrocardiograma fibrilacin auricular aguda con respuesta
ventricular adecuada. Al tercer da aparece bradicardia sinusal persistiendo al
da siguiente. Ese da se disminuyen las dosis de sedantes y opiceos para
evaluar el inicio de la separacin del ventilador. Se encuentra al examen fsico
cuadripleja (parlisis completa de los brazos y piernas) e imposibilidad de
realizar incursiones respiratorias espontneas a pesar de tener un estado de
conciencia normal. La valoracin motora y sensitiva (dolor y tacto) durante la
exploracin neurolgica revel lesin medular completa estimndose la
localizacin de la lesin a nivel de C3C4, se encontr prdida de la funcin
motora y sensibilidad, flaccidez muscular y supresin completa de los reflejos
por debajo de la lesin. Present adems distensin abdominal interpretada
como leo paraltico que requiri uso de metoclopramida intravenosa. Se realiz
radiografa de columna cervical lateral donde se observ luxacin de C4

(Figura # 1) y TAC de columna cervical de urgencia apareciendo fractura del


borde posterior del cuerpo vertebral de C3 con luxacin posterior de C4, este
fragmento y el cuerpo vertebral producan gran disminucin del canal medular
(5 mm) en sentido antero-posterior (Figura # 2 y 3). Se procede entonces a
fijacin transitoria (traccin cervical con comps craneal, Crutchfield)
comprobndose descompresin medular despus de lograr alineacin
vertebral. Cuatro das despus se realiza fijacin definitiva con lmina y tornillo
(Figura # 4). No existieron signos de mejora de la lesin medular despus de
la fijacin. Present sangramiento digestivo alto masivo que lo llev al shock y
seguidamente a la muerte.

Figura # 1: Radiografa de columna cervical, vista lateral . Luxacin de C3


sobre C4 con anterolistesis.

Figura # 2: TAC de columna cervical, vista sagital .

Figura # 3: TAC de columna cervical, vista axial . Fractura del borde


posterior del cuerpo vertebral de C3 con luxacin posterior de C4, este
fragmento y el cuerpo vertebral produce gran disminucin del canal
medular ( 5 mm ) en sentido antero-posterior.

Figura # 4: Radiografa de columna cervical, vista lateral (imagen


transoperatoria). Fijacin definitiva lmina y tornillo por va antero-lateral.
DISCUSION
Este caso presenta enseanzas prcticas para el mdico de Emergencias y de
terapia Intensiva. En la valoracin inicial, el diagnstico de ahogamiento hizo
subvalorar la bsqueda de otras posibles lesiones asociadas, posiblemente por
no haber indagado las circunstancias en las que se produjo el accidente, pues
no fue hasta el cuarto da que fueron conocidas con detalles. Conocidas las
circunstancias, hacen pensar que el trauma cervical fue primario sucediendo
posteriormente el ahogamiento. Las vctimas de accidentes de cualquier tipo
deben ser consideradas como portadores de un trauma de columna inestable
hasta que se demuestre lo contrario.5

Sin dudas, la va area es la primera prioridad en este tipo de pacientes. La


principal causa de muerte en las lesiones medulares son la aspiracin y el
shock, lo que hace que el cumplimiento del ABC (air, breathing, circulation) sea
esencial, sin embargo, mientras se evala la va area es necesario proteger la
columna cervical, ya que pacientes inconscientes con lesiones por encima de la
clavcula tienen un 10% de posibilidades de sufrir lesin cervical. 1, 2 Todas las
maniobras de apertura de la va area pueden lesionar la columna cervical si
no se mantiene una posicin de alineamiento entre cabeza, cuello y trax. La
posicin neutra se consigue con un collar cervical semirgido o bien mediante
bolsas de arena a cada lado de la cabeza. De esta manera ante la menor duda
debe procederse a la inmovilizacin, tanto si el enfermo est consciente como
si no. No existe ninguna lesin como sta que requiera maniobras y cuidados
tan rigurosos, y la mejor actitud consistira en considerar en todos los pacientes
la posibilidad de una lesin medular.
Las Recomendaciones del ao 2000 para Reanimacin Cardiopulmonar y
Atencin Cardiovascular de Urgencia sugieren, en el caso de traumatismo
multisistmico, o traumatismo aislado de cabeza y cuello, que se debe
inmovilizar la columna vertebral durante todas las maniobras de SVB. Para
abrir la va area, se utiliza traccin de la mandbula en lugar de extensin de la
cabeza-elevacin del mentn. Si es posible, un segundo reanimador debe ser
el responsable de inmovilizar la cabeza y el cuello durante el SVB y hasta
colocar el equipo de inmovilizacin de columna. Una vez que la va area est
anatmicamente abierta, se debe limpiar la boca de sangre, vmito y otras
secreciones y proceder entonces a la intubacin. El manejo cuidadoso del
paciente con casi ahogamiento accidental y la historia clara del mecanismo
traumtico

ayudaran

confirmar

descartar

lesiones

asociadas

particularmente, lesiones de columna vertebral.


Datos epidemiolgicos recientes demuestran que el ahogamiento accidental es
ms frecuente de lo que se esperaba, en Australia causa ms de 300 muertes
anualmente y muchos ms casos de casi ahogamiento, 6 el Global Burden of
Disease 2000 estima 449000 ahogamientos en el mundo y 1.3 millones
adicional por discapacidad ajustada a aos de vida (Disability Adjusted Life
Years) como resultado de muertes prematuras y discapacidad. 7 El alcohol se
ha relacionado con varias lesiones, por ejemplo, con el 24% de los

ahogamientos, 31% de los traumas de columna y 41% de los traumas de


crneo.
En resumen, la bsqueda de lesiones asociadas en el ahogamiento por
inmersin es una prctica obligada que requiere, sobre todo, la inmovilizacin
de la columna cervical mucho antes de que pueda ser confirmada o no una
lesin a este nivel.
Bibliografia
http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol3_4_04/mie15404.htm

Caso Clnico 2: Fractura de columna lumbar Fractura de L1


Historia clnica Nombre y Apellidos: Roberto Israel Lazo Reyes Edad: 20 aos
Estado civil: soltero Lugar de nacimiento: Guayaquil Residencia: Guayaquil
Domicilio actual: la 27 y la J Profesin: comerciante Fecha de ingreso.
30/12/2012 Datos de Filiacin
Motivo de ingreso 1. Dolor lumbosacro 2. Dolor en el retropi derecho 3.
Limitacin para la bipedestacin
Evolucin de la Enfermedad Actual Paciente de sexo masculino de 20 aos de
edad refiere haber sufrido traumatismo al precipitarse del techo de su casa a
una altura de 4 metros aproximadamente. Paciente recibe el impacto de la
precipitacin de pie y luego cae de espaldas por lo que no pudo levantarse ni
solicito ayuda para levantarse debido al dolor en la regin lumbosacra de
intensidad moderada Y dolor en el retropi derecho. Es trasladado de
emergencia al Hospital Luis Vernaza donde la colocan corset dorsolumbar y le
realizan los exmenes respectivos. Escala de glasgow 15/15 Escala de Frankel
E : sin perdida de la funcin motora y sensitiva de La extremidades inferiores.
Antecedentes patolgicos personales No refiere Antecedentes patolgicos
Familiares Mam: HTA Pap: no refiere Hbitos personales Alcohol: si Tabaco :
no Drogas: no
Paciente que descansa en decbito dorsal pasivo electivo constitucin
morfolgica normolnea de facie tranquila.
CABEZA: Normocfalo, sin adenopatas
TRAX: CsPs ventilados, RsCs rtmicos
ABDMEN: no valorable
EXTREMIDADES INFERIORES: bota corta de yeso en pie derecho Examen
fsico general Examen fsico regional
Signos vitales: Presin arterial 120/70 mmHg, Pulso: 65 pmp, Frecuencia
respiratoria: 26 rpm , Temperatura: 37 grados
Atencin inicial Plan de tto. Tc de columna dorsolumbar Corset de Jewett
Analgsicos Bota corta de yeso en pie derecho
Examenes solicitados 1.RX Ap de columna dorsolumbar 2.TC de columna
dorsolumbar 3.Rx AP DE trax 4.Rx de abdomen 5.Rx de pelvis 6.Rx de pie
7.Ecografa de abdomen

TC de columna dorsolumbar

TC de columna lumbar
TC DE COLUMNA LUMBAR - AP
TC de columna dorsolumbar lateral
TC DE L1
Rx de columna dorsolumbar
Rx de trax - normal
Rx de pelvis
TC
Eco abdominal

Diagnstico:Fractura de L1
Mecanismo de accin: Fractura por compresin
Escala de Frankel : E
Tratamiento Tto quirrgico Artrodesis ms tornillos pediculados
Bibliografa http://es.slideshare.net/jekmoreno/caso-clinico-traumato
Caso Clnico 3: Fractura lumbar por accidente deportivo
Paciente de 42 aos, varn, que es
remitido a urgencias tras sufrir una cada
con

parapente. Refiere dolor lumbar

muy intenso.
En la exploracin se observa:
No afeccin motora de las extremidades
inferiores
Hipoestesia en ambas extremidades en
regin perianal
Reflejos conservados
Retencin urinaria que precisa sondaje vesical
En la Rx de columna se observa una fractura con estallido del cuerpo L2: Se
observa asi mismo la comprensin a nivel del cono medular
En el TAC lumbar, se ve un aplastamiento vertebral con invasin medular por
un fragmento seo. No hay afectacin del arco posterior.
E paciente permaneci en reposo durante 3 das
Posteriormente fue intervenido quirrgicamente realiza do una fijacin vertebral
por la va posterior con tornillos transpediculares y distraccin de la fractura

La evolucin fue satisfactoria comenzando a cambiar a las 72 horas de la


intervencin, recuperando el control de esfnteres y desapareciendo la
alteracin sensitiva.
Los estudios radiolgicos de control muestran la reexpansin del cuerpo
vertebral y la correcta situacin de los tornillos
Caso 4: Quiste sinovial e inestabilidad lumbar
Mujer de 48 aos con lumbalgias desde hace varios aos. En los ltimos
meses se acompaan de cltica con irradiacin por miembro inferior derecho
hasta el pie. No cede en reposo. No mejora con tratamiento mdico ni
rehabilitador.
Exploracin Neurolgica
Lassegue positivo a 30 en extremidad inferior derecha
No paresias
No alteracin de reflejos
Hipostesia en territorio de L5 derecha
Estudio radiolgicos:
Se realiz una RM abierta de columna lumbar, en la que se muestra una lesin
de aspecto qustico a nivel L4-L5 que produce comprensin y estenosis de
canal. Posible quiste sinovial.
En la Rx de columna lumbar, se aprecian ligeros signos de espondilosis
En la Rx de columna lumbar dinmica, hay una tendencia a la listesis en la
posicin de flexin
Controles posquirrgicos:
El espacio L4-L5 ha aumentado su altura, que es similar a los otros espacios.
Se observa una movilidad discreta en el segmento L4-L5; hay un muy ligero
aumento de la listesis en la posicin flexin; en la extensin la disposicin
vertebral es ms fisiolgica.

http://neurorgs.net/casos-clinicos/casos-de-patologia-columna/quiste-sinovial-einestabilidad-lumbar/

CASO CLNICO 5:

Paciente varn de 16 aos.

Fractura T6T7T8, con lesin medular completa nivel T8.

Se realiz Artrodesis Posterior T4T11.

5 aos ms tarde: Dolor dorsolumbar, aumento espasticidad,


sudoracin.

Fig. 1. TAC muestra destruccin y deformidad en espacio L1L2.

Fig. 2. Rx control postop. Muestran artrodesis T10-L4 y consolidacin


L1L2.

CASO CLNICO 6:

Paciente varn 48 aos, con antecedentes de paraplejia incompleta


desde los 3 meses de edad a raz de absceso paravertebral.

Nivel neurolgico T8. ASIA C.

Escoliosis paraltica, intervenido mediante barra de Harrington a los 16


aos.

Cuadro clnico:

Prdida control del tronco, lumbalgia, discreta prdida de funcin


esfinteriana. La PCR y VSG eran normales y el cultivo microbiolgico (-).

Se trat de forma conservadora.

6 aos despus de su diagnstico, el paciente se mantiene estable.

Fig. 1. La Rx muestra disco L5S1 sano en 1990 y con signos de severa


discopata en 2004.

Fig 2. La RM y TAC muestran severa destruccin segmento L5S1, ocupado


por lquido.

Fig 3. La TAC de 2009 muestra persistencia de la lesin pero sin signos de


progresin; la columna se mantiene estable.
http://neurorgs.net/casos-clinicos/casos-de-patologia-columna/fractura-lumbarpor-accidente-deportivo/
http://neurorgs.net/casos-clinicos/casos-de-patologia-columna/