INFORME MÉDICO

Historia Clínica: 123670

FILIACIÓN
Nombres : MANCHEGO CUELLAR HERSON JUAN EDUARDO
Edad : 50
Sexo : Masculino
Procedencia : Moquegua
DNI : 04742592

ANAMNESIS
Paciente con antecedente de TEC grave 2013. Posteriormente queda con secuelas neurológicas,
postración para lo cual recibió terapia física de forma prolongada mejorando progresivamente 2
años después. No obstante mantiene alteraciones para la marcha y equilibrio imposibilitándole
desempeñar sus actividades laborales usuales a gran altitud. Motivo por el cual acude para
evaluación neurológica.

ANTECEDENTES: DM2, HTA, ASMA, RAM (-), TEC, CRANIECTOMIA OCCIPITAL IZQUIERDA,
COLOCACION DE SISTEMA DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL FRONTAL DERECHO.

Evolución: Secuela neurológica de coordinación motora

EXAMEN FISICO:
T: 36.5 °C FC: 78 por min., F.R. 17 x min.
Paciente con EG: 15 , pupilas isocóricas, hipotonía muscular hemicuerpo izquierdo que refleja menor
fuerza en lado ipsilateral, cicatriz postquirúrgica en región retro mastoidea izquierda. Portador de
sdvp reservorio se palpa resistencia leve y dolor a la palpación. Marcha atáxica, trastorno del
equilibrio con hemicuerpo izquierdo, índice nariz izquierdo alterado indicando dismetría izquierda.
Asimismo, asinergia hemicuerpo izquierdo predominio miembro inferior.

Resto no contributorio

EXÁMENES AUXILIARES
Tomografía cerebral s/c (12-04-2023):
Cambios post quirúrgicos suboccipital izquierda con ausencia de plaqueta ósea, asimismo se observa
hipodensidad en hemisferio cerebeloso izquierdo compatible con encefalomalacia. A nivel
supratentorial, se aprecia catéter proximal in situ asta frontal derecha a nivel de agujero de monroe,
ventrículos conservados, surcos y cisuras conservados, cisternas peritroncales presentes. Resto dentro
de limites normales.

DIAGNÓSTICO
 Secuela neurológica post TEC (T90.2)
 Alteración de la coordinación motora secuelar (R27.9)

 Plan:
IC a medicina física para valoración de inclusión en programa de discapacidad.

Es todo cuanto tengo que informar

 Moquegua, 21 de Abril del 2023.

ANEXOS

Tomografía cerebral (12/04/2023):