DECLARACION JURADA DE SALUD COVID-19

Soy Colaborador de AGP Soy Personal Externo

DATOS PERSONALES

Fecha: ____/____/________

Apellidos y nombres: ________________________________________________________________

DN /CE / Pasaporte: _________________________Edad: _______ Nacionalidad: ____________________

Dirección de residencia: _______________________________________________________________

Distrito: _________________________________________________________________________

Correo electrónico: ____________________________________N° de teléfono: ____________________

Persona de contacto en caso de emergencia: __________________________________________________

N° de teléfono de persona de contacto en caso de emergencia: ______________________________________

Parentesco: ________________________________________________________________________

CUESTIONARIO

1. ¿Ha sido diagnosticado con el Virus COVID 19? SI NO

Si marco si: fecha de diagnóstico: ______________Tipo de Prueba (molecular – Tes rápido): _____________

2. Hoy o en los últimos 14 días, ¿Ha tenido alguno de estos síntomas?

a. ¿Fiebre (38°C ó más) o sensación de febrilidad? SI NO

b. ¿Escalofríos? SI NO

c. ¿Tos? SI NO

d. ¿Expectoración o flema amarilla o verdosa? SI NO

e. ¿Vómitos? SI NO

f. ¿Diarrea? SI NO

g. ¿Dificultad para respirar? SI NO

h. ¿Malestar general? SI NO

i. ¿Fatiga? SI NO

j. ¿Dolor de garganta? SI NO

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3. En los últimos 14 días, ¿Ha realizado o ha estado expuesto a alguna de las siguientes situaciones?

a) ¿Ha estado en contacto con personas que tuvieran los síntomas antes mencionados? SI NO
b) ¿Comparte su domicilio o tiene algún tipo de contacto con un caso de Covid-19? SI NO
c) ¿Ha visitado un centro de atención sanitaria donde se trate a pacientes con Covid-19? SI NO
d) ¿Comparte su domicilio con personas que por su trabajo estén expuestos a Covid – 19?
(Personal de salud; médicos, enfermeros, técnicos de enfermería. Policía, miembro de las
Fuerzas Armadas, etc.) SI NO

4. Pertenece a alguno de los grupos de riesgo:

a) Mayor de 55 años SI NO
b) Tiene diabetes SI NO
c) Tiene hipertensión SI NO
d) Tiene enfermedades que comprometen su sistema inmunológico SI NO
e) Tiene cáncer SI NO
f) Tiene obesidad SI NO
g) Tiene enfermedades cardiovasculares preexistentes SI NO
h) Tiene enfermedades respiratorias preexistentes SI NO
i) Tiene asma moderado o severo SI NO
j) Otra enfermedad SI NO
SÍ (especifique)______________________________________________________________
Indique su peso actual: ______kg Indique su talla actual _____ cm

Declaración Jurada de veracidad de Datos

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen una declaración jurada de mi parte.

He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual
constituye una falta grave a la salud pública, y asumo las consecuencias.

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Firma
DNI:

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