SISTEMA DE GESTIÓN DE CÓDIGO:

SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO SG-SST FECHA:
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA TRABAJOS EN
VERSIÓN
ESPACIOS CONFINADOS

1. Datos generales (responsable de ejecución del trabajo)

1.1. Tipo de espacio confinado

1.2. Horario programada de entrada: am/pm

1.3. Duración autorizada hrs

1.4. Numero de trabajadores
1.5. Área de trabajo

1.6. Descripción del trabajo

1.7. Riesgos del espacio confinado
2. Medidas para aislamiento del espacio confinado (Si,No,No Aplica)

2.1. Fuentes de energía eléctrica bloqueadas con tarjeta y candado

2.2. Válvulas bloqueadas con cadena y candado

2.3. Colocación de juntas ciegas en los puntos requeridos

2.4. Condiciones requeridas en el espacio confinado (SI, No, No Aplica)

2.4.1. Esta de presionado y purgado
2.4.2. Esta purgado
2.4.3. Esta vaporizado
2.4.4. Esta neutralizado
2.4.5. Esta inertizado
2.4.6. Esa aireado

2.5. Instalación del equipo y materiales requeridos en el sitio de trabajo (SI, No, No Aplica)
2.5.1. El equipo es aprueba de explosión
2.5.2. Los cables eléctrico tienen empalmes
2.5.3. Se colocaron las barreras y señalamiento necesario
2.5.4. Equipo y herramientas adecuada y en buen estado
2.5.5. Las condiciones de iluminación son las adecuadas
2.6. Pruebas al espacio confinado

2.6.1. Medición del oxigeno contenido %

2.6.2. Porcentaje de explosividad %
2.6.3. Nivel toxicidad
Sustancia a medir
Resultado de la prueba
Se encuentra en los niveles permitidos
2.6.4. Otras pruebas
Tipo de prueba
Resultado de la prueba
Se encuentra en los niveles permitidos
2.7. Equipos de protección personal

2.7.1. Tipo de protección personal

2.7.2. Se encuentra en buen estado

Se verifico el funcionamiento
2.7.4. Arnés de seguridad y línea de vida
Se encuentra en buen estado
2.7.5. Otro equipo
Se encuentra en buen estado

2.8. Encargado
2.8.1. Nombre del Encargado
2.8.2. Esta capacitado y calificado
2.8.3. Tipo de comunicación al interior
2.8.4. Con que tipo de protección auxiliar cuenta
2.8.5 Tiene conocimiento en primeros auxilios

2.9. Ejecutor del trabajo

2.9.1. Personal capacitado y entrenado
2.9.2. Cuenta con el ultimo resultado examen medico practicado
Resulta apto para el trabajo
2.9.3. Cuenta con un equipo de protección personal especial
2.9.4. Se cuenta con plan y ruta de evacuación

2.10. Grupo y equipo de rescate

2.10.1. Se requiere grupo de rescate en el sitio
2.10.2. 2 Se requiere equipo de rescate instalado en sitio
2.10.3. Que tipo de equipo

Nombre, fecha y firma del personal que interviene

SUPERVISOR/JEFE

EJECUTORES

RESPONSABLE DE SEGURIDAD

RESPONSABLE CONTRATISTA