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Revista de trastornos afectivos 243 (2019) 121–132

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Revista de trastornos afectivos

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Artículo de revisión

Vías de desarrollo hacia los trastornos del estado de ánimo en la vida adulta: ¿Hay un papel
para los trastornos del sueño?☆

Laura Palaginia,⁎, Katharina Domschkeb, Francesco BenedettiC, Russell G. Fosterd,

Katharina Wulffd, Dieter Riemannb
aDepartamento de Medicina Experimental Clínica, Unidad de Psiquiatría, Universidad de Pisa, Italia
bDepartamento de Psiquiatría y Psicoterapia, Centro Médico - Universidad de Freiburg, Facultad de Medicina, Universidad de Freiburg, Alemania
CPsiquiatría y Psicobiología Clínica, Instituto Científico Ospedale San Raffaele, Via Stamira d'Ancona 20, 20127 Milán, Italia
dInstituto de Neurociencia Circadiana y del Sueño, Departamento Nuffield de Neurociencia Clínica de la Universidad de Oxford, Reino Unido

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO ABSTRACTO

Palabras clave: Introducción:Los trastornos del estado de ánimo se encuentran entre los trastornos mentales más prevalentes y graves y ocupan un lugar destacado
Trastornos del estado de ánimo entre las principales cargas mundiales de enfermedad. El marco de la psicopatología del desarrollo puede ofrecer una perspectiva del curso de la vida
Trastornos del sueño sobre ellos, proporcionando así una base para la prevención e intervención tempranas. Los trastornos del sueño se consideran factores de riesgo para
Insomnio
los trastornos del estado de ánimo durante la infancia, la adolescencia y la edad adulta. Suponiendo que los trastornos del sueño pueden desempeñar
Trastornos circadianos
un papel fundamental en la patogenia de los trastornos del estado de ánimo desde el punto de vista del curso de la vida, revisamos los datos sobre las
Vías de desarrollo
vías de desarrollo hacia los trastornos del estado de ánimo en la vida adulta en relación con los trastornos del sueño.
Estrés prenatal
Tempranos procesos de desarrollo cerebral
Temperamentos Método:Desde febrero de 2017, se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos electrónicas PubMed, PsycINFO y
Estilo de carácter y apego Embase de literatura sobre las vías de desarrollo de los trastornos del estado de ánimo en la vida adulta en relación con los
trastornos del sueño y con 1) estrés prenatal, 2) procesos tempranos de desarrollo cerebral y 3) temperamentos, carácter y
estilo de apego.
Resultados:Se seleccionaron once, 54 y 15 artículos respectivamente.
Conclusiones:Los estudios experimentales y clínicos revelaron que la exposición al estrés prenatal/de los primeros años de vida provoca trastornos del
sueño, como sueño deficiente y fases de regulación circadiana alteradas, y puede predecir o incluso precipitar trastornos del estado de ánimo en la
edad adulta. La interrupción crónica del sueño puede interferir con la plasticidad neuronal, la conectividad y el cerebro en desarrollo, lo que contribuye
al desarrollo de trastornos del estado de ánimo. Además, se ha demostrado que las desregulaciones del sueño y circadianas están relacionadas con los
temperamentos, el carácter y los estilos de apego que se consideran precursores de los trastornos del estado de ánimo. Los comportamientos del
sueño y circadianos pueden servir como objetivos tempranos con respecto a los trastornos del estado de ánimo.

1. Introducción
Los trastornos del estado de ánimo se refieren a un grupo de diagnósticos en el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) (Asociación
Estadounidense de Psiquiatría 2013) sistema de clasificación con una alteración del
estado de ánimo como característica central. Los trastornos del estado de ánimo que
abarcan síntomas de estado de ánimo elevado, como manía o hipomanía, así como
estado de ánimo deprimido, se han agrupado en varios subtipos según la presentación
clínica, las características dominantes y el curso de la enfermedad.
trastorno (Asociación Estadounidense de Psiquiatría 2013). Los trastornos del estado de
ánimo se caracterizan por un estado de ánimo alterado grave y/o prolongado y, entre
otros, desregulación de las emociones y la motivación, problemas cognitivos en
atención, concentración y toma de decisiones, cambios en el sueño con
principalmente insomnio y tienen un alto riesgo de tendencias suicidas y
suicidio (Hofmann et al., 2012; Herny et al. 2012; APA 2013; Croker et al.
2013; Whitton et al., 2015).
Las formas principales, como los trastornos unipolares y bipolares depresivos, se
encuentran entre los trastornos más prevalentes y graves, con tendencia a ser

Divulgación de información financiera:Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
Declaraciones de interés:ninguno
☆
Ensayo clínicoRegistro: N/A
⁎Autor para correspondencia: Departamento de Medicina Clínica y Experimental, Unidad de Psiquiatría, Universidad de Pisa, Facultad de Medicina, Via Roma 67, 56100, Pisa, Italia,

Correos electrónicos:lpalagini@tiscali.it,l.palagini@ao-pisa.toscana.it (L. Palagini).

https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.09.011
Recibido el 26 de abril de 2018; Recibido en forma revisada el 1 de agosto de 2018; Aceptado el 9 de septiembre de 2018
Disponible en línea el 11 de septiembre de 2018 0165-0327 / © 2018 Elsevier BV Todos los derechos reservados.
L. Palagini et al.
recurrentes, crónicas e incapacitantes (Kupfer et al., 2012; APA 2013; Schaffer et
al., 2015) y constituyen importantes problemas de salud pública que ocupan un
lugar muy alto en relación con las principales cargas mundiales de enfermedad en
términos de discapacidad, morbilidad y mortalidad prematura. También
representan un desafío creciente para los sistemas de salud debido a la alta
frecuencia de comorbilidades médicas y suicidios relacionados con ellos (
Whiteford et al., 2013;Ferrari et al. 2010;Schaffer et al., 2015).
La psicopatología del desarrollo se considera un marco conceptual para los
mecanismos del desarrollo en la psicopatología del adulto, teniendo en cuenta el
papel de la interacción biológica-génica-ambiental epigenética a partir de los
primeros años de vida y evaluando las trayectorias de desarrollo en la
continuidad/discontinuidad de la psicopatología desde la infancia hasta la edad
adulta (para una descripción general verRutter y Sroufe 2000; Cuaderno de ruta
2013). Por lo tanto, las ideas que surgen de los enfoques psicopatológicos del
desarrollo proporcionan una base excelente para la prevención y la intervención
temprana.O´Connell 2009). La creciente evidencia sugiere considerables vínculos
longitudinales entre los trastornos del estado de ánimo en la niñez y la
adolescencia y en la edad adulta (para una descripción general, consulteRutter y
Sroufe 2000; Rutter et al., 2006; Youngström 2010; Cuaderno de ruta 2013).
Existe un consenso cada vez mayor de que los trastornos del estado de ánimo
deben considerarse trastornos del neurodesarrollo, que se ha hipotetizado que
comienzan en la vida prenatal, emergen en la vida temprana y persisten a lo largo
de la vida adulta en el marco del modelo de vulnerabilidad al estrés.Rutter et al.,
2006; Youngström 2010). En este modelo, los marcadores de riesgo para los
trastornos del estado de ánimo en la edad adulta incluyen factores genéticos que
interactúan con factores estresantes ambientales posiblemente moderados por
mecanismos epigenéticos, alteraciones en las experiencias tempranas de apego y
vinculación, diversas influencias culturales que dan forma al cerebro juvenil en
desarrollo que está diseñado para aprender de la experiencia y para controlar la
emoción y la cognición (angustia 2000; Aleación et al., 2006; Miklowitz y Chang
2008; Youngström 2010; Klein et al., 2011; Papoussemana de 2011; Domschke y
Reif 2012; Rutter 2013; Duffy et al., 2015; Nolvi et al., 2016).
El insomnio y los trastornos circadianos del sueño son los trastornos del sueño
observados con mayor frecuencia antes y durante un episodio de trastorno del
estado de ánimo.Franzen y Buysse 2008; Harvey 2009; harvey 2011). La
hipersomnia también puede ser una característica clínica de los trastornos del
estado de ánimo, pero es menos probable en comparación con el insomnio y se
relaciona más comúnmente con otros trastornos del sueño, incluidos los
trastornos respiratorios del sueño (Barateau et al., 2017; Geoffry et al 2018). En
particular, el insomnio y los trastornos del sueño circadiano se observan en la
niñez, la adolescencia y la edad adulta.Harvey et al., 2006; Franzen y Buysse 2008;
Stanton 2008; Harvey 2009; Harvey 2011; Randler 2016) y se encontró que está
asociado con un mayor riesgo de desarrollar trastornos depresivos y bipolares a lo
largo de la vida (Harvey et al. 2006; Stanton 2008; Harvey 2009; Baglioni et al.,
2011; Glozier et al., 2014; Steinan et al., 2016; Sivertsen et al., 2017; Paloma et al.,
2017). Estos trastornos del sueño se han relacionado con la gravedad de la
enfermedad, la recaída y la recurrencia, y con síntomas como deterioro cognitivo,
agresividad, comportamientos impulsivos y de riesgo, ansiedad, hiperreactividad
emocional y aumento del riesgo de abuso de sustancias y tasas de suicidio.
Benedetti et al., 2003; Stein y Friedmann 2005; Harvey et al., 2006; Franzen y
Buysse 2008; Benedetti et al., 2008; Harvey 2009; Gruber et al., 2011; Geoffry et al.
2015; Rumble et al., 2015; Benedetti et al., 2015; Woznica et al., 2015; Lopes et al.,
2016; Kanady et al., 2017).
Además, el sueño está programado para que ocurra en una fase específica del
ciclo circadiano, que está regulado por el reloj corporal hipotalámico.2012). Este
reloj es funcional antes del nacimiento pero necesita ser sincronizado durante el
período postnatal, para estar en sincronía con los ritmos externos, siendo el más
predecible el ciclo ambiental día-noche (Wulff y Siegmund 2002). Todas las
funciones fisiológicas del cuerpo (es decir, descanso/actividad, temperatura
corporal central, alimentación/metabolismo, presión arterial, frecuencia cardíaca,
inmunidad) siguen patrones cíclicos, esforzándose así por la adaptación diurna a
través de osciladores locales en el cerebro y el cuerpo. Aún así, las personas
pueden anular la señal del reloj y actuar de inmediato ante cambios en el entorno
(el llamado enmascaramiento) que, dependiendo del tiempo y
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Dirección espacial: puede ser beneficiosa o disruptiva para el desarrollo del
sistema de tiempo circadiano (Rietveld et al., 1993). El sueño está regulado
por procesos fisiológicos complejos en los que los mecanismos circadianos y
los procesos homeostáticos del sueño están mutuamente vinculados.
Borbelly et al. 2016). Más allá, el sueño en sí cumple funciones reguladoras
importantes y se considera un factor clave en el desarrollo temprano del
Sistema Nervioso Central implicado en la conectividad y plasticidad cerebral
normal.Dahl 1996; Dang-Vu et al., 2006; Dahl 2007; Ringli y Huber 2011;
Tononi y Cirelli 2014;Cirelli y Tononi 2015a; Kurth et al., 2016; Cirelli y Tononi
2017). Además, el sueño juega un papel importante en la regulación de las
emociones, la motivación, la toma de decisiones y la cognición.Caminante
2009; Walker y van der Helm 2009; Caminante 2010; Gujar et al., 2011;
McClung 2013; Abel et al., 2013; Goldstein y Walker 2014;Altena et al. 2016;
Van Someren et al. 2015; Cuervo et al. 2018), cuya desregulación es un factor
clave en los trastornos del estado de ánimo. Los trastornos del sueño como
reflejo de la carga alostática y la acumulación de procesos reguladores
relacionados con el estrés (por ejemplo, comorbilidades, abandono,
maltrato infantil), están todos implicados en el desarrollo y mantenimiento
de los trastornos del estado de ánimo a lo largo de la vida.Hoffmann y
Sawyer 2012, McClung 2013; Harrison y Baune 2014; Whitton et al., 2015;
Dueck et al., 2017).
Sobre la base de estas líneas de evidencia, la hipótesis de la revisión es que los
trastornos del sueño, con énfasis en el insomnio como condición de la pérdida de
sueño, y el horario anormal del sueño pueden desempeñar un papel fundamental
en el desarrollo y mantenimiento de los problemas de regulación del estado de
ánimo desde un punto de vista punto de vista del curso de vida al influir
negativamente en sus vías de desarrollo a partir de la vida prenatal/temprana.
Con este objetivo, revisamos el papel de los trastornos del sueño en las vías de
desarrollo hacia los trastornos del estado de ánimo en la vida adulta en relación
con 1) el estrés prenatal que se ha demostrado que influye negativamente en las
diátesis de estrés individuales que predisponen al desarrollo de trastornos del
estado de ánimo (Bale et al., 2010; Kim et al., 2015; Syed y Nemeroff 2017); 2)
procesos tempranos de desarrollo cerebral (Paus et al., 2008; Arain et al., 2013) y
3) temperamentos, carácter y estilo de apego que juegan un papel relevante en la
vulnerabilidad/resiliencia a los trastornos del estado de ánimo (Cloninger y col.,
1993; Akiskal 1995; Bowlby 1988; Mikulincer y Shaver 2012).
Se cree que esta descripción general sobre el papel psicobiológico y mecánico del
sueño y la interrupción del ritmo circadiano para las vías de desarrollo de los trastornos
del estado de ánimo proporciona un marco integrador para vincular los trastornos del
estado de ánimo de la niñez, la adolescencia y la edad adulta. Puede ser útil desde un
punto de vista clínico adoptar este enfoque de curso de vida sobre los trastornos del
estado de ánimo al evaluar, evaluar y tratar los trastornos del sueño en un enfoque
holístico, reconociendo así el potencial de las estrategias preventivas y de intervención
temprana.
2. Método
Desde febrero de 2017 se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos
electrónicas PubMed, PsycINFO y Embase para buscar literatura sobre las vías de
desarrollo de los trastornos del estado de ánimo en la vida adulta en relación con el
sueño y los trastornos del sueño. El enfoque investigativo tuvo como objetivo incluir
artículos sobre modelos humanos y animales con valor extrapolativo para los trastornos
del estado de ánimo humanos. Se hizo un intento de resaltar los conceptos originales en
las vías de desarrollo de los trastornos del estado de ánimo a lo largo del curso de la vida
en relación con el insomnio y los trastornos del sueño circadiano. Se utilizaron varias
combinaciones de términos de búsqueda como: “vías de desarrollo hacia los trastornos
del estado de ánimo” o “estrés prenatal y trastornos del estado de ánimo” o “procesos
tempranos del desarrollo cerebral y trastornos del estado de ánimo” o “personalidad,
temperamento, carácter” o “estilo de apego” y trastornos del estado de ánimo” y
“perturbación del sueño” o “privación del sueño” o “restricción del sueño” o “pérdida del
sueño” o “insomnio” o “trastornos del ritmo circadiano del sueño” . Se evaluaron trabajos
de investigación sobre animales y humanos, así como artículos de revisión. Finalmente,
los datos se integraron en una revisión narrativa. Revisamos el papel de los trastornos
del sueño en las vías de desarrollo hacia los trastornos del estado de ánimo en la vida
adulta en relación con 1) estrés prenatal (n. 11 artículos), 2) desarrollo cerebral temprano
L. Palagini et al.
procesos (n. 54 artículos), y 3) temperamentos, carácter y estilo de
apego (n. 15 artículos). Cada párrafo irá precedido de un breve
resumen de las hipótesis.
3. Resultados
3.1. Estrés prenatal/en la vida temprana y trastornos del estado de ánimo: ¿pueden los trastornos del sueño ser un vínculo con los
trastornos del estado de ánimo en la edad adulta?
3.1.1. Revisión de evidencia
La investigación sobre las vías de desarrollo de los trastornos
neuropsiquiátricos sugiere que los mecanismos subyacentes son multifactoriales,
es decir, genéticos complejos con una interacción de factores genéticos (G), con
estimaciones de heredabilidad que oscilan entre el 30 y el 80%, e influencias
ambientales (E) en un G. x E modelo de interacción (Domschke y Reif 2012;
Guintivano y Kaminsky 2016 Ludwig y Dwivedi 2016; Syed y Nemeroff 2017).
Dentro de este marco, se ha propuesto un papel clave de la "programación
prenatal/de la vida temprana" de los resultados de salud mental, incluidos los
trastornos del estado de ánimo (Bale et al., 2010; Kim et al., 2015; Syed y Nemeroff
2017): se supone que los períodos prenatal y posnatal constituyen períodos muy
importantes y sensibles durante el desarrollo de un individuo, sugiriendo esos
períodos como "ventanas de vulnerabilidad" y extendiendo el modelo G x E a un
concepto G x E x T (tiempo) (Lupien et al., 2009; Maccari et al., 2014; Schiele y
Domschke 2018). La evidencia de estudios preclínicos indica que el cerebro en
desarrollo es particularmente sensible a la remodelación por factores
ambientales: las experiencias adversas en la vida temprana, como la exposición al
estrés en la vida prenatal o la experiencia adversa en la vida temprana, pueden
tener consecuencias negativas duraderas en la salud mental. El estrés de la vida
temprana puede influir negativamente en la plasticidad del cerebro fetal,
especialmente en la corteza prefrontal y el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal
(HPA) y la regulación del sistema de estrés, que son críticos para la modulación del
crecimiento físico y los procesos cortico-límbicos relacionados con la regulación.
de la emoción y la cognición (Chocyk et al., 2013; Bock et al., 2015). Se ha
planteado la hipótesis de que la programación prenatal/de la vida temprana
puede ocurrir en parte a través de mecanismos epigenéticos por los cuales los
estresores ambientales prenatales/de la vida temprana pueden cambiar la
expresión de los genes durante este período de tiempo altamente sensible para el
cerebro en desarrollo.Provenzal y Carpeta 2015). La metilación del ADN y las
modificaciones de histonas son los mecanismos epigenéticos más estudiados.
Schuebel et al., 2016), mediante el cual la estructura y la función de las células
pueden alterarse durante la embriogénesis, lo que perjudica el desarrollo
temprano del cerebro con cambios permanentes en las funciones
neuroendocrinas que afectan la capacidad del niño para manejar el estrés, centrar
la atención y adaptarse con flexibilidad al entorno en la vida posterior (Talge et al.,
2007; Lewis et al., 2014; Maccari et al., 2014; Kim et al., 2015; Bock et al., 2015).
El estrés prenatal puede ser desencadenado por factores estresantes psicológicos
maternos, como enfermedades mentales maternas y trastornos del sueño, que afectan el
tono vagal del feto, problemas nutricionales y factores fisiológicos.Talge et al., 2007;
Lewis et al., 2014; Palagini et al., 2014a,b; Palagini et al., 2015; Kim et al., 2015). El estrés
materno continuo durante el embarazo ejerce efectos de programación negativos sobre
el feto en desarrollo al aumentar la exposición fetal a los glucocorticoides y la
inflamación, lo que a su vez influye negativamente en el eje HPA fetal y el sistema de
estrés que son críticos para la modulación del crecimiento físico, la regulación del sueño
y la pre-límbica. procesos corticales frontales (Dugovic et al., 1999; Koehl et al., 1999;
Talge et al., 2007; Lewis et al., 2014; Kim et al., 2015; Palagini et al., 2015; Fátima et al.,
2017). Además, los períodos posnatales tempranos son períodos de tiempo muy
sensibles para el cerebro en desarrollo. Durante esta ventana de tiempo, se ha planteado
la hipótesis de que la exposición a experiencias adversas tiene un impacto duradero en el
desarrollo cognitivo y emocional mediante la alteración del eje HPA y del sistema de
estrés, lo que perjudica las funciones posteriores del hipocampo y la corteza prefrontal,
al tiempo que aumenta la actividad de la amígdala, la sensibilidad a los factores
estresantes y el comportamiento emocional más adelante en la vida (Cicchetti 2016). Por
lo tanto, la exposición prenatal/en la vida temprana a condiciones adversas puede
desencadenar procesos epigenéticos que aumentan la sensibilidad para desarrollar
trastornos relacionados con el estrés.
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trastornos en la vida adulta, incluidos los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo (para una
descripción general, consulteKrugers et al., 2016).
3.1.2. Papel del sueño y los trastornos del sueño.
El sueño es un comportamiento observable que resultó estar influenciado por el
estrés prenatal/temprano, como lo demuestran las investigaciones en animales y
humanos. Los estudios en animales han demostrado que el estrés de la vida temprana
impuesto antes y después del nacimiento puede causar sueño interrumpido o
fragmentado y alteraciones del tiempo circadiano al alterar repetidamente la regulación
homeostática y circadiana del sueño.Dugovic et al., 1999; Koehl et al., 1999; Rao et al.,
1999; Kennaway 2002; Mrdalj et al., 2013).
Los estudios en humanos han demostrado que el estrés prenatal puede influir
negativamente en la regulación del sueño en los recién nacidos, lo que lleva a patrones
de sueño desorganizados, sueño deficiente y duración del sueño breve hasta los 1 o 2
años de edad.Palagini et al., 2014a,b; Palagini et al., 2015). Los eventos adversos de la
vida temprana, incluida la depresión prenatal materna, los conflictos familiares, las malas
relaciones entre la madre y el padre, el maltrato o el abuso infantil se han relacionado
con trastornos del sueño en la infancia hasta la edad adulta.Palagini et al., 2014a,b;
Palagini et al., 2015).
Dado que las alteraciones del sueño, especialmente el insomnio y los trastornos del
ritmo circadiano del sueño, se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar
trastornos depresivos y bipolares.Harvey 2009; Baglioni et al., 2011; Glozier et al., 2014;
Steinan et al., 2016; Sivertsen et al., 2017), se ha sugerido que los problemas del sueño
son mediadores entre las adversidades tempranas y el riesgo de desarrollar trastornos
del estado de ánimo (Aas et al., 2016; Duffy et al. 2015). Los trastornos del sueño
continuos después del estrés prenatal o de la vida temprana pueden ser una señal de
advertencia que refleja los marcadores de vulnerabilidad de los trastornos relacionados
con el estrés que pueden conducir a trastornos de ansiedad y del estado de ánimo
clínicamente relevantes. La exposición al estrés de los primeros años de vida puede dar
forma al sistema nervioso central en desarrollo, lo que influye profundamente en la
reorganización cerebral principal, que puede incluir la regulación del sueño. De hecho,
los datos longitudinales de una cohorte basada en la población, el Estudio Generación R (
Jaddoe et al., 2008), mostró que los trastornos del sueño de los informes de los padres
disminuyeron desde los 2 y 3 años hasta los 7 años, pero se encontró una relación dosis-
respuesta con un volumen de materia gris más pequeño a lo largo de las trayectorias de
los trastornos del sueño hasta los 7 años (Kocevska et al., 2017). El sueño es un proceso
fundamental esencial para muchas funciones fisiológicas y psicológicas, incluida la
plasticidad y la conectividad sináptica del cerebro.Dang-Vu et al., 2006; Tononi y Cirelli
2014; Cuervo et al. 2018;Cirelli y Tononi 2017), que se alteran en los trastornos del estado
de ánimo (para una descripción general, consulteDrevets et al., 2008; McKenna y Eyler
2012). Estos procesos homeostáticos del sueño están mutuamente relacionados con los
ritmos circadianos en la regulación del sueño y la vigilia.Borbelly et al. 2016) e interactúan
en la integración de los ritmos del sueño, pero también en la ritmicidad ultradiana de la
secreción hormonal, la regulación del eje HPA y del sistema inflamatorio, la producción
de monoaminas y la plasticidad neuronal. Estos sistemas se ven afectados
negativamente por la interrupción del sueño y su desregulación se ha relacionado con la
fisiopatología de los trastornos del estado de ánimo (para una descripción general,
consulteMcClung 2013; franco 2016). Sugerimos que los trastornos crónicos del sueño,
como el sueño fragmentado, los despertares frecuentes y las malas adaptaciones
circadianas relacionadas con el estrés de la vida temprana, contribuyen al desarrollo de
trastornos del estado de ánimo a través del deterioro de los procesos de plasticidad
subyacentes que conducen a una conectividad y comunicación alteradas dentro y entre
las regiones cerebrales involucradas en la regulación. estado de ánimo (para una
descripción general verMeerlo et al 2008; Meerlo et al., 2015; Kreuzmann et al. 2015;
Cuervo et al. 2018). Se ha sugerido que el sueño deficiente y la interrupción circadiana
son factores estresantes en sí mismos que pueden aumentar el efecto de otros factores
estresantes, lo que contribuye al desgaste acumulativo de los sistemas corporales (
McEwen y Karatsoreos 2015). Por último, al interactuar con los factores ambientales
antes mencionados, el sueño y los trastornos relacionados con el sueño se rigen por
mecanismos genéticos/epigenéticos, que en parte se superponen con los factores de
riesgo genéticos/epigenéticos de los trastornos del estado de ánimo (verPalagini et al.,
2014a,b). Dentro de este marco teórico, podemos plantear la hipótesis de que los
procesos epigenéticos que siguen a la alteración del sueño debido al estrés prenatal/de
los primeros años de vida y posiblemente mediados por procesos epigenéticos pueden
remodelar el
L. Palagini et al. Revista de trastornos afectivos 243 (2019) 121–132

Figura 1.Trastornos del sueño y vías hacia los trastornos del estado de ánimo en la vida adulta
En el marco del modelo genético y ambiental complejo de los trastornos mentales, está emergiendo un papel clave del estrés prenatal/de la vida temprana en la programación del sistema de estrés de
los individuos. De hecho, se supone que los períodos prenatal y posnatal constituyen períodos muy sensibles durante el desarrollo de un individuo y pueden tener consecuencias negativas en la salud
mental de la vida posterior, posiblemente a través de mecanismos epigenéticos. Debido a que la alteración del sueño es una de las principales consecuencias del estrés de la vida temprana, planteamos
la hipótesis de que la alteración del sueño debido al estrés prenatal de la vida temprana, posiblemente mediado por procesos epigenéticos, puede remodelar el sistema de estrés del individuo, lo que
contribuye a una mayor vulnerabilidad al estrés relacionado con el estrés. trastornos a largo plazo, incluidos los trastornos del estado de ánimo. El sueño perturbado debido al estrés de la vida
temprana puede afectar la regulación del eje HPA y el sistema de estrés y se ha planteado la hipótesis de que es un factor estresante que puede aumentar el efecto de otros factores estresantes, lo que
contribuye al desgaste acumulativo de los sistemas corporales. La exposición al estrés de la vida temprana también puede moldear el sistema nervioso central en desarrollo, lo que influye
profundamente en la reorganización cerebral importante que puede incluir la regulación del sueño. Dentro de este marco teórico, planteamos la hipótesis de que la alteración del sueño debido al estrés
prenatal temprano en la vida y posiblemente mediada por procesos epigenéticos puede remodelar el sistema de estrés del individuo, lo que contribuye a una mayor vulnerabilidad a los trastornos
relacionados con el estrés a largo plazo. Nuestra hipótesis es que el estrés prenatal/de la vida temprana puede predecir los trastornos del estado de ánimo en la edad adulta a través de trastornos del
sueño como el insomnio, el sueño fragmentado,
En los últimos años, los trastornos del estado de ánimo han pasado a ser considerados trastornos cerebrales complejos, y en su fisiopatología se han implicado factores del neurodesarrollo. Debido a que el sueño tiene funciones reguladoras importantes y juega un papel clave

en el desarrollo cerebral fetal, neonatal temprano y adolescente, planteamos la hipótesis de que un sueño perturbado puede interferir con un desarrollo cerebral normal al favorecer alteraciones en la plasticidad sináptica, la poda y la fuerza, contribuyendo así al desarrollo de

Trastornos del estado de ánimo en la vida adulta. La hipótesis de que los trastornos del estado de ánimo están vinculados a la personalidad se remonta a la antigüedad y en los últimos años ha surgido el papel del estilo de apego como rasgo psicobiológico que puede

predisponer a los trastornos del estado de ánimo. Los estudios realizados en sujetos con insomnio han demostrado que tienen altos niveles de evitación del daño como temperamento y baja autodirección como carácter, asemejándose a las características de los sujetos con

trastornos del estado de ánimo. Los sujetos con desregulación circadiana del sueño pueden tener temperamentos afectivos ciclotímicos, hipertímicos y depresivos. Los sujetos con trastornos del sueño tienden a tener un apego inseguro a lo largo de su vida. Por lo tanto, se ha

sugerido que estas alteraciones del sueño están estrechamente relacionadas con los temperamentos, el carácter y el estilo de apego, que constituyen un factor de riesgo para los trastornos del estado de ánimo. Los sujetos con trastornos del sueño tienden a tener un apego

inseguro a lo largo de su vida. Por lo tanto, se ha sugerido que estas alteraciones del sueño están estrechamente relacionadas con los temperamentos, el carácter y el estilo de apego, que constituyen un factor de riesgo para los trastornos del estado de ánimo. Los sujetos con

trastornos del sueño tienden a tener un apego inseguro a lo largo de su vida. Por lo tanto, se ha sugerido que estas alteraciones del sueño están estrechamente relacionadas con los temperamentos, el carácter y el estilo de apego, que constituyen un factor de riesgo para los

trastornos del estado de ánimo.

Los mecanismos genéticos, epigenéticos y neuroendocrinos pueden impulsar la vulnerabilidad o la resiliencia, respectivamente, hacia ciertos fenotipos de trastornos del sueño y, posteriormente,
trastornos del estado de ánimo al configurar de manera diferencial la sensibilidad hacia el estrés prenatal/de la vida temprana y/o al influir negativamente en los procesos de desarrollo cerebral
temprano y /o favorecer tal personalidad, temperamento, carácter y estilo de apego que puedan favorecer los trastornos del estado de ánimo.

sistema de estrés del individuo, contribuyendo así a una mayor vulnerabilidad a los su fisiopatología (Sanches et al., 2008; Gaffrey et al., 2013). Sobre la base de la literatura
trastornos relacionados con el estrés a largo plazo. Además, dado que el sueño es vital existente, podemos plantear la hipótesis de que el estrés prenatal/de los primeros años
para las funciones homeostáticas y reguladoras y juega un papel clave en el desarrollo de vida puede predecir los trastornos del estado de ánimo en la edad adulta a través de
del cerebro fetal, neonatal temprano y adolescente (Dahl 2007; Peirano y Algarín 2007; trastornos del sueño como el insomnio, el sueño fragmentado, el sueño deficiente y la
franco 2011; Frank y Cantera 2014; franco 2015), podemos plantear la hipótesis de que el desregulación circadiana del sueño.Figura 1).
estrés en la vida temprana puede predisponer a los trastornos del estado de ánimo al
afectar también el desarrollo del cerebro para el cual el sueño desempeña una función
clave (Maggi et al., 2013). En los últimos años, los trastornos del estado de ánimo han
pasado a ser considerados trastornos cerebrales complejos y se ha implicado a factores
del neurodesarrollo con su papel en

124
L. Palagini et al.
3.2. Desarrollo cerebral y trastornos del estado de ánimo: papel de las alteraciones del sueño en
un cerebro en construcción
3.2.1. Revisión de evidencia
Varias líneas de evidencia han demostrado que los trastornos del estado
de ánimo son trastornos genéticos complejos que implican cambios
anatómicos y funcionales que, según la hipótesis, se originan en el
desarrollo temprano del cerebro. Se cree que los trastornos del estado de
ánimo surgen en parte de defectos sutiles en el desarrollo de la corteza
cerebral, el hipocampo y otras regiones del cerebro anterior implicadas en
una maduración anormal de las estructuras cerebrales involucradas en la
regulación del afecto.Sánchez et al. 2008; Versace et al., 2010; Gaffrey et al.,
2013;O'Shea y McInnis 2016; Cao et al., 2017; Georgiałecki y Talarowska 2018
). Los estudios realizados con imágenes de resonancia magnética en niños y
adolescentes han permitido trazar las trayectorias de los cambios
relacionados con la edad en las estructuras cerebrales, las actividades, la
conectividad y la neuroquímica (para una descripción general, consultePaus
et al., 2008; Arain et al., 2013): a lo largo de la infancia y la adolescencia, el
cerebro sufre cambios morfológicos masivos, como el refinamiento cortical,
el crecimiento de sinapsis, la poda y la mielinización de la sustancia blanca.
En particular, los volúmenes de materia gris cortical parecen aumentar
durante la infancia, alcanzando niveles máximos alrededor del inicio de la
pubertad, después de lo cual disminuyen gradualmente; este es el caso
principalmente de los lóbulos frontal y parietal. Los volúmenes de sustancia
blanca muestran un aumento lineal a lo largo de la infancia y la
adolescencia, y los volúmenes máximos se alcanzan a menudo hasta la
tercera década de la vida. Los cambios en la "poda sináptica", un proceso
mediante el cual se eliminan las sinapsis "redundantes" sobreproducidas en
los primeros años de vida, y la mielinización han sido las explicaciones más
populares de los hallazgos estructurales en la adolescencia.Paus et al., 2008;
Arain et al., 2013).
Evidencias neuroconductuales, morfológicas, neuroquímicas y farmacológicas han
sugerido que el cerebro permanece “en construcción” hasta la adolescencia y
probablemente por eso los trastornos del estado de ánimo tienden a surgir durante este
período de la vida.Paus et al., 2008; Arain et al., 2013; Miguel-Hidalgo 2013). El cerebro en
formación es, de hecho, extremadamente sensible a los factores ambientales, los hábitos
nutricionales y de sueño, el consumo de drogas, las hormonas sexuales y los
neurocircuitos siguen siendo estructural y funcionalmente vulnerables desde la vida
prenatal hasta la adolescencia (para obtener una descripción general, consulte Arain et
al., 2013; Miguel-Hidalgo 2013; Sinclair et al., 2014). Los estudios de resonancia
magnética estructural de adolescentes con trastornos afectivos han informado anomalías
estructurales en la circunvolución temporal superior, la corteza prefrontal ventral y la
amígdala.Paus et al., 2008; Arain et al., 2013; Miguel-Hidalgo 2013). Cambios
particularmente significativos ocurren en el lóbulo frontal y el sistema límbico durante la
adolescencia que pueden afectar el autocontrol, la toma de decisiones, los sistemas
emocionales y motivacionales que favorecen el desarrollo de trastornos del estado de
ánimo (Paus et al., 2008; Arain et al., 2013). Existe un consenso cada vez mayor de que los
trastornos del estado de ánimo deben considerarse trastornos del neurodesarrollo que,
según la hipótesis, comienzan con alteraciones en el cerebro juvenil en desarrollo que
controlan las emociones y la cognición.Rutter y Sroufe 2000; Rutter et al., 2006; Miklowitz
y Chang 2008; Youngström 2010; Strakowski et al., 2012; Duffy et al., 2015). Además, la
evidencia convergente afirma que el desempeño conductual está relacionado tanto con
la actividad cortical en múltiples regiones como con la integridad de las fibras que las
conectan.Baird et al., 2005). La cognición y el comportamiento óptimos dependen de la
función sincrónica entre las redes neuronales, que está garantizada por la mielinización
de los tractos de materia blanca.Lu et al., 2013). Los estudios de vida útil mostraron que
los cambios cerebrales estructurales de la materia blanca continúan durante toda la vida
y siguen tasas y tiempos de desarrollo, degradación y reparación que varían
regionalmente y no siguen patrones lineales.Bartzokis et al., 2012; Lebel et al., 2012). En
el caso de los trastornos del estado de ánimo, se han descrito anomalías generalizadas
de las medidas de imágenes de tensor de difusión de la integridad de la sustancia blanca
en las redes corticolímbicas, y se han asociado con síntomas psicopatológicos centrales,
incluidos los déficits cognitivos y la inestabilidad afectiva.Benedetti et al., 2011; Poletti et
al., 2015;
125
Revista de trastornos afectivos 243 (2019) 121–132
Johnston et al., 2017). Estas anomalías estructurales que son evidentes en
los pacientes al comienzo de la enfermedad, reflejan trayectorias de
desarrollo alteradas de la sustancia gris y blanca anterior durante la
adolescencia.Najt et al., 2016), y están influenciados negativamente por la
variación genética común que subyace al riesgo de trastornos del estado de
ánimo (Whalley et al., 2013), y por la exposición a experiencias infantiles
adversas (Benedetti et al., 2014;Poletti et al., 2018).
3.2.2. Papel del sueño y los trastornos del sueño.
El sueño se reconoce cada vez más como un proceso clave en el
neurodesarrollo y en los procesos de optimización del cerebro (para una
descripción general, consulte franco 2011). Tanto los datos en humanos como en
animales han demostrado que el sueño es esencial para la maduración de las
funciones cerebrales fundamentales, y los hallazgos epidemiológicos indican cada
vez más que los niños con trastornos tempranos del sueño sufren problemas
cognitivos, de atención y psiquiátricos posteriores. Desde el nacimiento hasta la
edad preescolar y la edad escolar temprana, los niños pasan más tiempo
dormidos que despiertos, y la cantidad de sueño que requieren supera los
requisitos fisiológicos de sueño de los adultos jóvenes: estas modificaciones se
han relacionado con diferencias en la actividad cerebral relacionada con la edad
(para una revisión verSchimidt et al. 2012). De hecho, desde el nacimiento hasta la
infancia y la primera infancia, los patrones de sueño experimentan cambios
drásticos que incluyen la consolidación gradual de los ciclos de sueño y vigilia, la
intensificación de la actividad de ondas lentas del sueño NREM profundo (potencia
del EEG en el rango de frecuencia de 1 a 4,5 Hz), y una disminución progresiva de
la proporción de sueño REM que alcanza niveles adultos alrededor de los 5 años.
Se ha sugerido que el sueño REM es un inductor del desarrollo cerebral y de la
mielinización temprana en las áreas de procesamiento sensorial en el feto y el
recién nacido y que sigue la trayectoria de maduración del cerebro.Mirmiran y Van
Someren 1993; Marcas et al., 1995; Peirano y Algarín 2007; franco 2011; Feinberg
et al., 2012; Kurth et al., 2015). Los estudios en animales han demostrado que el
sueño REM tiene funciones multifacéticas en el desarrollo del cerebro, incluido el
aprendizaje y la consolidación de la memoria al eliminar y mantener
selectivamente las sinapsis recién formadas.Li et al., 2017). Además, se ha
demostrado que la actividad de ondas lentas experimenta una maduración
paralela a la morfología de la corteza cerebral.Buchmann et al., 2011). El sueño de
ondas lentas y los husos del sueño (10–14 Hz) parecen estar involucrados en la
remodelación sináptica, siendo importantes para la fuerza sináptica y el disparo
neuronal sincronizado, y se ha demostrado que mientras siguen la trayectoria de
la maduración cerebral pueden orquestar la plasticidad sináptica y poda durante
el desarrollo del cerebro (Feinberg y Campbell 2010; Campbell et al., 2011;
Buchmann et al., 2011; Ringli y Huber 2011; Feinberg et al., 2012; Feinberg y
Campbell 2013; Cirelli y Tononi 2015b; Lindemann et al., 2016). Particularmente,
Ringli y Huber (201l)planteó la hipótesis de que el sueño de ondas lentas puede
contribuir a la maduración cortical al desempeñar un papel en el equilibrio del
fortalecimiento/debilitamiento/eliminación de la formación sináptica cerebral que
se titula durante el desarrollo (Ringli y Huber 201l). Se ha planteado la hipótesis de
que el sueño, especialmente la actividad de ondas lentas, normaliza la fuerza
sináptica y da forma a los procesos cerebrales plásticos.franco 2011; Kayser et al.,
2014; Kurth et al., 2015). En particular, los estudios en animales han demostrado
que durante los períodos críticos de la vida, el sueño es necesario para los
procesos plásticos que subyacen a la maduración de circuitos cerebrales
específicos.Ringli y Huber 201l; Kayser et al., 2014; Kurth et al., 2015). El sueño
promueve la mielinización y la proliferación de células precursoras de
oligodendrocitos (Bellesi et al., 2013), mejora la transcripción de genes implicados
en la síntesis y el mantenimiento de las membranas y la mielina (Cirelli et al., 2004)
también, y modular la homeostasis de la membrana neuronal (Hinard et al., 2012).
Dado que se ha propuesto que el sueño adecuado es fundamental para el
desarrollo del cerebro (para una descripción general Dahl 2007;Ringli y Huber
201l; Kurth et al., 2015) el sueño ha recibido considerable atención de
investigación, ya que parece ser importante en el estudio de la psicopatología del
desarrollo (para una revisiónPaus et al., 2008; Reid et al., 2009;Ringli y Huber 201l;
Gregory y Sadeh 2012; Sadeh et al., 2014; Kurth et al., 2015). Numerosos datos han
demostrado que la falta de sueño en la infancia y la adolescencia está asociada
con problemas tanto de internalización como de externalización, predice el
desarrollo de
L. Palagini et al.
problemas cognitivos, atencionales, emocionales y conductuales, incluyendo la
asunción de riesgos y la agresión, así como condiciones psiquiátricas, trastorno
por déficit de atención con hiperactividad y trastornos del estado de ánimo que
surgen en la niñez y la adolescencia, y está relacionado con alteraciones en el
desarrollo cerebral (Dahl 1996; Sadeh 2007; Gregory et al., 2005; Touchette et al.,
2007; Reid et al., 2009; Ringli y Huber 2011; Geiger et al., 2011; Gregory y Sadeh
2012; Tesler et al., 2013; Vriend et al., 2013; Simola et al., 2014;Owens 2014; Sadeh
et al., 2014; Volk y Huber 2015). Medir la actividad cerebral de los niños, cuyo
sueño había sido restringido, Kurth et al., (2016)encontraron que la restricción del
sueño en los niños podría afectar la actividad del sueño de onda lenta NREM en
asociación con la actividad cerebral conectiva y que esto podría tener un efecto
sobre el desarrollo del cerebro (Kurth et al., 2016). El estudio incluyó a 13 niños de
entre 5 y 12 años y comparó los efectos de una noche de sueño normal con una
noche de sueño restringida, ambas con el mismo horario de despertar. Se
encontró que la restricción del sueño estaba relacionada con cierta actividad del
sueño de ondas lentas NREM que estaba vinculada con cambios estructurales en
la vaina de mielina en el cerebro involucrada en los movimientos planificados, el
razonamiento espacial y la atención. Los autores sugirieron que la restricción del
sueño podría interrumpir o ralentizar el desarrollo normal de la plasticidad (Kurth
et al., 2016). La evidencia de estudios en animales parece respaldar esta hipótesis:
el sueño es necesario para los procesos de desarrollo neurológico en circuitos
cerebrales específicos durante períodos críticos de la vida: se ha demostrado que
la restricción crónica del sueño afecta la conectividad del cerebro adulto durante
la adolescencia temprana (Jha et al., 2005; Kayser et al., 2014; Billeh et al., 2016).
De hecho, para la prevención de los trastornos del sueño y sus consecuencias
negativas para la salud en general, la Academia Estadounidense de Pediatría en
2014 (PAA 2014) apoyó los esfuerzos de los distritos escolares para optimizar el
sueño de los estudiantes y sugirió cambiar los horarios de inicio de clases para
permitir que los estudiantes tengan la oportunidad de alcanzar niveles óptimos de
sueño.
Un estudio en 69 pacientes adultos deprimidos con trastorno bipolar asoció la
duración del sueño nocturno con la organización de la mielina y las estructuras axonales.
Benedetti et al., 2017a), lo que sugiere que la pérdida de sueño podría contribuir a la
interrupción en las vías clave que contribuyen a la integridad funcional del cerebro que
se asocia con los trastornos del estado de ánimo (Vai et al., 2014). Los modelos animales
mostraron que la pérdida de sueño causa neuroinflamación, debido al aumento de la
secreción de citocinas proinflamatorias, al aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica y a la activación de la microglía.Muzio et al., 2016; Fernández et al.,
2017). Los modelos animales sugieren que las perturbaciones tempranas de la función
microglial conducen a la maduración anormal de varios procesos celulares cerebrales,
incluida la sinaptogénesis, la poda sináptica, el crecimiento axonal y la mielinización, lo
que da como resultado anomalías conductuales que surgen durante el período juvenil.
Johnson y Kaffman 2018); en humanos, estos fenotipos proinflamatorios se han asociado
con peores resultados de los trastornos del estado de ánimo (Steiner et al., 2013;
Benedetti et al., 2017b), y con disrupción de la sustancia blanca (Benedetti et al., 2016). En
resumen, los trastornos del sueño experimentados durante los primeros años de vida
pueden afectar la plasticidad cerebral, lo que contribuye al desarrollo de trastornos del
estado de ánimo.Figura 1).
3.3. Temperamento, carácter, estilo de apego y trastornos del estado de ánimo: ¿tienen algún
papel las alteraciones del sueño?
3.3.1. Revisión de evidencia
La hipótesis de que los trastornos del estado de ánimo están relacionados con la
personalidad se remonta a la antigüedad, cuando Hipócrates, y más tarde Galeno,
argumentaron que los "humores" particulares eran responsables de tipos de
personalidad específicos y formas de psicopatología. La personalidad se ha
conceptualizado tradicionalmente como compuesta por dos componentes: el
temperamento, que se refiere a las diferencias individuales biológicas, de aparición
temprana y estables en la emoción y su regulación, y el carácter, que se refiere a las
diferencias individuales debidas a la socialización (para una descripción general, consulte
Klein et al., 2011). Sin embargo, se ha acumulado una gran cantidad de evidencia que
indica que los rasgos de personalidad tienen todas las características del temperamento,
incluidos fuertes fundamentos genéticos y biológicos y una estabilidad sustancial a lo
largo de la vida (para una descripción general, consulteKlein et al., 2011). Alguno
126
Revista de trastornos afectivos 243 (2019) 121–132
los rasgos de personalidad pueden representar un factor de susceptibilidad para los trastornos
del estado de ánimo (Cloninger y col., 1993; Klein et al., 2011; Zaninotto et al., 2016).
Uno de los modelos de personalidad más heurísticos es el modelo
psicobiológico desarrollado por Cloninger, incluye cuatro dimensiones de
temperamento tales como “búsqueda de novedad”, “evitación de daño”,
“dependencia de recompensa” y “persistencia” (Cloninger et al., 1993). También
incluye tres dimensiones de carácter tales como “autodirección” y “cooperatividad”
que miden rasgos de madurez y adaptación social, respectivamente y
“autotrascendencia” (Cloninger et al., 1993). Los pacientes diagnosticados de
trastornos depresivos, incluso en fases eutímicas, tienen puntuaciones muy altas
de evitación del daño que apoyan la hipótesis de que la evitación del daño puede
ser patógena y representar un factor de susceptibilidad a la depresión. Un
metanálisis reciente ha concluido que una alta evitación del daño y una baja
autodirección pueden ser marcadores de rasgos de los trastornos del estado de
ánimo, especialmente la depresión, mientras que una alta búsqueda de
novedades y una alta autotrascendencia pueden ser específicos de los trastornos
bipolares.Zaninotto et al., 2016).
Además, el concepto de temperamentos afectivos, que se refiere a rasgos
conductuales temporalmente estables con fuerte reactividad afectiva, ha ganado
considerable atención en la investigación en el contexto de los trastornos del
estado de ánimo a partir de finales de los 90 (Akiskal 1995). Los orígenes del
concepto moderno de temperamento afectivo se pueden rastrear a partir de las
teorías humorales descritas por Hipócrates (Akiskal 1995), mientras que más
adelante las cuatro disposiciones afectivas básicas, depresiva, maníaca, ciclotímica
e irritable, de Emil Kraepelin (Kraepelín, 1921). Combinando estas antiguas ideas
preliminares con una extensa observación científica y clínica moderna, Akiskal y
sus colaboradores desarrollaron el concepto de temperamentos afectivos que
tienen una fuerte base biológica, particularmente genética.Chiaroni et al., 2005;
Akiskal y Akiskal 2005; Akiskal 2007). Se ha planteado la hipótesis de que los
temperamentos afectivos desempeñan un papel patogénico en los trastornos del
estado de ánimo, determinando y modelando la aparición y la evolución clínica de
los trastornos afectivos y varias características centrales de la enfermedad,
incluida la polaridad predominante, la expresión sintomática, el curso y las
consecuencias a largo plazo, así como el resultado (Mechri et al., 2011; Pompili et
al., 2012; Perugi et al., 2012; Perugi et al., 2018). El temperamento depresivo suele
ser más frecuente entre los pacientes con depresión mayor, mientras que el
temperamento hipertímico y ciclotímico son una característica afectiva particular
de los trastornos bipolares.Mechri et al., 2011, Perugi et al., 2012; Perugi et al.,
2018), estos últimos se están asociando con una edad de inicio más temprana,
mayor gravedad de los episodios, frecuencia de los episodios, hospitalizaciones y
tendencias suicidas y con peor evolución (Mechri et al., 2011; Perugi et al., 2012;
Perugi et al., 2018).
Los estilos de apego inseguro han surgido como rasgos psicobiológicos que
pueden predisponer a la psicopatología, incluidos los trastornos del estado de
ánimo.Mikulincer y Shaver 2012), que se formuló originalmente para describir y
explicar el vínculo padre-hijo (Bowlby 1988) y se ha aplicado al estudio de procesos
psicobiológicos adultos, como el funcionamiento interpersonal, la regulación
emocional y de respuesta al estrés y la salud mental (Bowlby 1988; Mikulincer y
Shaver 2012). La teoría del apego postula que los individuos desarrollan esquemas
cognitivos estables, basados en sus primeras experiencias con figuras de apego,
como un padre o un cuidador. Si bien las características individuales se forman
durante la infancia, continúan guiando el comportamiento y las expectativas en
las relaciones interpersonales a lo largo de la vida, mostrando un grado relativo de
estabilidad y también incorporando cambios temporales o duraderos. Si bien se
ha pensado que el apego seguro promueve comportamientos saludables, como
buscar apoyo y una respuesta reconfortante a los desafíos y la angustia
interpersonales, los dos estilos de apego inseguro, el apego ansioso y el de
evitación, están asociados con comportamientos menos adaptativos y con
desregulación de las emociones, respuestas de estrés disfuncionales y
psicopatología (Bowlby 1988; Mikulincer y Shaver 2012). En particular, la
inseguridad del apego se considera una vulnerabilidad cognitiva a los trastornos
mentales (Bowlby 1988; Mikulincer y Shaver 2012). Se ha planteado la hipótesis de
que las estructuras neuroanatómicas que median el apego incluyen regiones
límbicas y cinguladas frontales que parecen desempeñar un papel especial en la
regulación de las conductas adaptativas y emocionales, todas
L. Palagini et al.
procesos importantes en el desarrollo del apego (Insel y Young 2001)
3.3.2. Papel de la alteración del sueño
Los estudios que han examinado las asociaciones entre el
temperamento y los problemas del sueño en bebés, niños pequeños y
adolescentes han demostrado que los trastornos del sueño en los bebés
durante la adolescencia a menudo se asocian con diferencias individuales en
el temperamento, que incluyen irritabilidad, emotividad negativa y grande,
alta reactividad e impulsividad (para una descripción generalEdnick et al.,
2009; Schmidt y Van der Linden 2015). En un estudio longitudinal realizado
en 123 bebés (63 hombres, 60 mujeres) del área de Washington, DC (EE.
UU.), los informes maternos utilizando el Cuestionario de comportamiento
infantil y el Cuestionario breve de sueño infantil a los 5, 9 y 12 meses de
edad también revelaron que temperamento se asoció con problemas de
sueño, específicamente una mayor latencia del sueño y más vigilia nocturna.
Sorondo y Reeb-Sutherland 2015). Datos longitudinales prospectivos de dos
cohortes basadas en la población, el Estudio Generación R (Jaddoe et al.,
2008) y el Estudio Longitudinal Avon de Padres e Hijos (ALSPAC) (Boyd et al.,
2013), mostró que el temperamento infantil y el género moderaron el efecto
de la depresión anteparto sobre el sueño infantil a la edad de 18 y 24 meses,
en particular los niños con temperamento más reactivo mostraron sueño
más corto y más despertares nocturnos (Netsi et al., 2015).
El temperamento y el carácter de los sujetos con insomnio se han estudiado
según el modelo de Cloninger (Cloninger et al., 1993). En un estudio transversal
realizado en un grupo de 32 sujetos con insomnio crónico, se demostró que, en
comparación con los que dormían bien, los sujetos con insomnio mostraban una
evitación del daño significativamente mayor y una autodirección más baja (de
Saint-Hilaire et al. 2005). Estos datos han sido confirmados en estudios
posteriores: en un estudio realizado en un grupo de 44 sujetos con insomnio
primario, la gravedad del insomnio se correlacionó significativa y positivamente
con mayores niveles de evitación del daño y autotrascendencia y se correlacionó
negativamente con la búsqueda de novedades, la dependencia de la recompensa
y cooperación (Parque et al., 2012). Otro estudio realizado en un grupo de 25
sujetos con insomnio primario y en un grupo de control confirmó informes
previos: los sujetos con insomnio han mostrado altos niveles de evitación del daño
y bajos niveles de autodirección (Bravo-Ortiz et al., 2013). Estas características son
similares a las de los sujetos con trastornos del estado de ánimo. Sobre la base de
la literatura existente podemos plantear la hipótesis de que el insomnio puede
predisponer a los trastornos del estado de ánimo al estar relacionado con
personalidades y caracteres que predisponen a los trastornos del estado de
ánimo.
Los temperamentos afectivos han sido estudiados en relación con las
alteraciones de los patrones de sueño. En un estudio de encuesta web realizado
porOttoni et al., (2011), 5129 sujetos han sido evaluados: se demostró que los
temperamentos ciclotímicos y depresivos respaldan una mayor "vesperticidad" y
tienen perfiles de sueño deteriorados y características circadianas,
particularmente vespertinas, en comparación con otros temperamentos,
especialmente en sujetos eutímicos. Los sujetos con temperamento ciclotímico
también han mostrado latencia prolongada del sueño, sueño fragmentado y mala
calidad del sueño (Ottoni et al., 2011). En un estudio de seguimiento de 56 sujetos
sanos a través de un sistema de actigrafía para medir, entre otros factores, el
tiempo de sueño, una mayor fluctuación en el sueño se relacionó con el
temperamento hipertímico. Los autores plantearon la hipótesis de que el sueño
puede ser crucial para comprender el temperamento hipertímico que es común
en los trastornos bipolares.Hoaki et al., 2011). En otra encuesta web, 6.436 sujetos
han sido evaluados por temperamentos y medidas de cronotipo basadas en el
sueño. Temperamento ciclotímico, temperamento eufórico, apático y desinhibido,
mostró marcada vespertinidad, lo que se ha relacionado con menor control
emocional y mayor inestabilidad afectiva, un perfil emocional menos adaptativo
en comparación con los tipos matutino e intermedio (Ottoni et al., 2012). En un
estudio transversal realizado en un grupo de 641 adultos jóvenes sanos (376
hombres, 265 mujeres), los sujetos del "tipo vespertino" tenían más
probabilidades de mostrar temperamentos depresivos, ciclotímicos, irritables y
ansiosos, mientras que los "tipos matutinos" eran más propensos a más
propensos a tener un temperamento hipertímico (Parque et al., 2015) (tabla 1).
127
Revista de trastornos afectivos 243 (2019) 121–132
Se ha acumulado una creciente evidencia de que los trastornos del estado de ánimo
surgen en parte por un mal funcionamiento anormal del tiempo dentro y entre el sistema
circadiano y el comportamiento humano (para una descripción general, consulteHarvey
2009; Harvey 2011; Wulff et al., 2010; MClung 2013). La "hipótesis circadiana de los
trastornos del estado de ánimo" ha sugerido que existe una interrupción entre los ritmos
endógenos controlados por la desincronización de los núcleos supraquiasmáticos del
reloj corporal, el reloj biológico maestro del hipotálamo y los zeitgebers sociales, como
las relaciones personales, las responsabilidades del cuidado, el trabajo, los viajes. , el
momento de las actividades al aire libre, el ejercicio físico o las comidas, que tienen el
potencial de debilitar la regularidad de la fase interna circadiana (para obtener una
descripción general, consulteFoster y Wulff 2005; Harvey 2009; Harvey 2011; McClung
2013; Dallaspezia y Benedetti 2011). La expresión génica controlada por el reloj rítmico
regula múltiples regiones cerebrales monoaminérgicas que controlan el estado de ánimo
y los comportamientos motivados, el estrés y los sistemas inflamatorios, los circuitos de
recompensa, la excitación y el sueño al interactuar con la regulación homeostática del
sueño y la vigilia.Wulff et al., 2010; McClung 2013). En sujetos con trastornos del estado
de ánimo, las variantes de mutación en los genes del reloj circadiano pueden hacer que
un individuo sea más vulnerable a la alteración del estado de ánimo al afectar la
capacidad de los sujetos para adaptarse a los cambios ambientales, especialmente a las
estaciones, la privación del sueño, los turnos de trabajo, jet leg y/o eventos estresantes.
desalineando así los relojes biológicos internos y, a su vez, alterando la transmisión de
monoaminas, el eje HPA y las funciones inmunitarias, los comportamientos motivados, la
sensibilidad a la recompensa, la neurogénesis del hipocampo y la señalización de
neuropéptidos pueden verse afectados (para obtener una descripción general, consulte
McClung 2013). Sobre esta base, podemos plantear la hipótesis de que una alteración en
los ritmos circadianos del sueño puede contribuir a los temperamentos involucrados en
la patogénesis de los trastornos del estado de ánimo. Se necesitan más estudios para
comprender mejor la interacción entre la personalidad, el carácter, el temperamento
afectivo y los trastornos del fenotipo circadiano/sueño en la patogenia de los trastornos
del estado de ánimo.
Con respecto al estilo de apego, la evidencia de su conexión con el sueño en la
vida temprana ha sido proporcionada por ambos estudios en animales, que han
mostrado una interrupción en el sueño REM durante la separación madre-hijo.
Reite y Short 1978; Tiba et al., 2008), así como numerosos estudios clínicos que
documentan una asociación significativa entre los trastornos del sueño en los
bebés y el apego inseguro (para una descripción general, consulteSimard et al.,
2017). Una revisión reciente de la literatura confirmó esta asociación a lo largo de
la vida (para una descripción general, consulteAdams et al., 2014). Revisión de la
literatura sobre el sueño y el apegoMc Namara (1996)yZborowski y McNamara
(1998)planteó la hipótesis de que el sueño REM puede funcionar, en parte, para
influir selectivamente y quizás incluso promover el apego en el organismo en
desarrollo. Por otro lado, los trastornos del sueño experimentados durante los
primeros años de vida pueden afectar el desarrollo del cerebro, incluidas las
regiones que se sabe que son importantes para la regulación de los
comportamientos emocionales y sociales importantes para el apego.Zborowski y
McNamara 1998). Presumimos que las alteraciones del sueño contribuirían a
alteraciones en el desarrollo del apego implicado en la patogenia de los trastornos
del estado de ánimo, probablemente al interferir con los procesos del
neurodesarrollo cerebral.Figura 1). Mecanismos genéticos, epigenéticos y
neuroendocrinos impulsarían la vulnerabilidad o resiliencia hacia determinadas
alteraciones del sueño y, posteriormente, del estado de ánimo al favorecer la
personalidad, el temperamento, el carácter y el estilo de apego que predisponen a
los trastornos del estado de ánimo.
4. Conclusiones
Dado que los trastornos del sueño, especialmente el insomnio y la mala adaptación
circadiana, contribuyen al desarrollo de los trastornos del estado de ánimo, que son los
trastornos más prevalentes en el campo de la psiquiatría, el objetivo de este artículo fue
revisar la literatura sobre la trayectoria del desarrollo de los trastornos del estado de
ánimo en relación con estos trastornos del sueño. Esta perspectiva del curso de la vida
debería ser útil para los médicos al permitir que los trastornos del sueño se identifiquen
como medidas preventivas y de intervención temprana con respecto a los trastornos del
estado de ánimo. Las vías de desarrollo hacia los trastornos del estado de ánimo incluyen
un papel del estrés prenatal/de la vida temprana, cerebro temprano
L. Palagini et al. Revista de trastornos afectivos 243 (2019) 121–132

tabla 1
Desregulación del sueño, temperamento y carácter.

Autores Diseño del estudio Población de estudio Evaluación del temperamento, el carácter y el Hallazgos principales

sueño.

de Saint-Hilaire et al (2005)
Ottoni et al. (2011)
Hoaki et al. (2011)
Parque et al. (2012)
Ottoni et al. (2012)
Bravo-Ortiz et al. (2013)
Parque et al. (2015)
Cruz- 32 crónico Inventario de carácter y temperamento1 Los sujetos con insomnio crónico muestran un mayor nivel de evitación
en corte insomnes polisomnografía de daños y una menor autodirección que los que duermen bien
30 buenos durmientes
Cruz- encuesta web 5129 Combinado Emocional y Afectivo Los temperamentos ciclotímicos y depresivos han mostrado el peor
en corte asignaturas perfil de sueño, particularmente la noche.
Escala de temperamento2
Mañana / Tarde3
Cuestionario
Cruz- 54 hipertímicos Actigrafía Los sujetos con temperamento hipertímico mostraron una mayor
en corte fluctuación en los patrones de sueño que los controles sanos
30 controles sanos
Cruz- 44 crónico Inventario de carácter y temperamento1 La gravedad del insomnio se correlacionó significativa y positivamente con la evitación
en corte insomnes del daño y la autotrascendencia y se correlacionó negativamente con la búsqueda de
novedades, la dependencia de la recompensa y la cooperación.
Severidad del insomnio
40 buenos durmientes Índice4
Cruz- encuesta web 6436 Combinado Emocional y Afectivo Los temperamentos ciclotímicos, apáticos y desinhibidos mostraron
en corte asignaturas cronotipos vespertinos. Los tipos vespertinos mostraron menos
control emocional y más inestabilidad afectiva que los tipos matutino
e intermedio.
Escala de temperamento2
Escala de energía circadiana5
Medidas de cronotipo autoinformadas
Cruz- 25 crónico Inventario de temperamento y carácter1 Los sujetos con insomnio crónico muestran un mayor nivel de evitación
en corte insomnes de daños y una menor autodirección que los que duermen bien
25 buenos durmientes Severidad del insomnio
Índice4
Cruz- 640 estudiantes universitarios Escala de Temperamento de Menfis, Pisa, Los tipos nocturnos mostraron temperamentos más probables depresivos, ciclotímicos,
en corte París y San Diego - Autocuestionario irritables y ansiosos, mientras que los tipos matutinos tenían más probabilidades de
tener un temperamento hipertímico.
(TEMPS-A)6
Escala compuesta de mañana7

Nota.Resumen de los estudios sobre la relación entre el insomnio, la desregulación circadiana del sueño y el temperamento y el carácter.Referencias
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74,728–738

procesos de desarrollo (incluida la fase de sueño y el ritmo circadiano), así como la
personalidad, el temperamento, el carácter y el estilo de apego. La investigación sobre
las vías de desarrollo de los trastornos del estado de ánimo ha sugerido un papel clave
de la "programación de la vida temprana prenatal" de la salud mental, ya que se ha
sugerido que los períodos prenatal y posnatal son los más importantes y son períodos
muy sensibles durante los cuales el cerebro sensorial evolutivo susceptible. aprende
inmediatamente de las señales ambientales, como el tacto, el olfato, la discriminación de
la voz, la interacción madre-bebé, las rutinas de sueño e ingesta de alimentos. En este
sentido, estudios experimentales y clínicos han revelado que la exposición al estrés en los
primeros años de vida produce trastornos del sueño que pueden predisponer a
trastornos del estado de ánimo en la edad adulta. También se ha planteado la hipótesis
de que los trastornos del estado de ánimo pueden comenzar con alteraciones en las
regiones cerebrales juveniles en desarrollo que controlan las emociones y la cognición.
La evidencia de estudios en animales y humanos ha demostrado que el sueño es
necesario para los procesos de desarrollo neurológico en circuitos cerebrales específicos
durante períodos críticos de la vida. La interrupción crónica del sueño afecta la
plasticidad y la conectividad del cerebro, lo que probablemente interfiere con los
procesos de maduración del cerebro y, en última instancia, expone a las personas a
desarrollar trastornos del estado de ánimo más adelante.
La hipótesis de que los trastornos del estado de ánimo están ligados a la
personalidad se remonta a la antigüedad y en los últimos años ha surgido el papel de
El estilo de apego como rasgo psicobiológico que puede predisponer a
los trastornos del estado de ánimo. Los estudios realizados en sujetos
con insomnio han demostrado que tienen altos niveles de evitación del
daño como rasgo temperamental y baja autodirección como rasgo de
carácter, asemejándose a las características de los sujetos con
trastornos del estado de ánimo. Los sujetos con malas adaptaciones
circadianas pueden tener temperamentos afectivos ciclotímicos,
hipertímicos y depresivos. Los sujetos con trastornos del sueño tienden
a presentar un apego inseguro a lo largo de su vida. Por lo tanto, se ha
sugerido que estas alteraciones del sueño están estrechamente
relacionadas con la personalidad, el temperamento, el carácter y los
estilos de apego que pueden constituir un factor de riesgo para los
trastornos del estado de ánimo. Los mecanismos genéticos,
epigenéticos y neuroendocrinos pueden impulsar la vulnerabilidad o la
resiliencia, respectivamente, hacia ciertos fenotipos del sueño y,
En consecuencia, evaluar y abordar el insomnio y la sincronización circadiana
anormal como conductas potencialmente modificables al proporcionar señales en
el momento correcto debe ser una prioridad en la práctica clínica diaria para
intervenir en la trayectoria de desarrollo de los trastornos del estado de ánimo.

128
L. Palagini et al.
proporcionando prevención y tratamiento temprano (Kaplan y Harvey 2013; Dallaspezia y
Benedetti 2011; Hickie et al., 2013; Dallasspezia et al., 2015; Harvey et al., 2015; Jansson-
Fröjmark y Norell-Clarke 2016; Riemann et al 2017a). En particular, la Terapia Cognitiva
Conductual para el Insomnio (CBT-I) ha mostrado grandes efectos, que es el tratamiento
de primera línea para el insomnio (Riemann et al 2017b; Riemann et al 2017a), podría ser
ideal para la prevención de los trastornos del estado de ánimo y se ha demostrado que
mejora no solo el insomnio sino también la trayectoria de los trastornos del estado de
ánimo cuando se usa como complemento en el contexto del tratamiento de los
trastornos del estado de ánimo en adultos (Kaplan y Harvey 2013; Jansson-Fröjmark y
Norell-Clarke 2016; Riemann et al., 2017) pero también niños y adolescentes (Paine y
Gradisar 2011; de Bruin et al. 2014; Grupo de trabajo sobre el sueño de los adolescentes
2014; Academia Estadounidense de Pediatría 2014; Clarke et al., 2015; Marx et al., 2017).
También se ha demostrado que la terapia para la sincronización anormal del ritmo
circadiano mejora la trayectoria de los trastornos del estado de ánimo en adultos (
Dallaspezia y Benedetti 2011; Hickie et al., 2013; Dallasspezia et al., 2015; Harvey et al.,
2015). Estas estrategias, denominadas cronoterapias, se basan en exposiciones
controladas por tiempo a estímulos ambientales que actúan sobre ritmos biológicos y
demuestran una buena eficacia en el tratamiento de episodios anormales de tiempo y
estado de ánimo de la enfermedad. Incluyen manipulaciones del ritmo de sueño-vigilia,
como modificaciones en el tiempo de la fase de sueño y manipulación de la exposición a
la luz/oscuridad, por ejemplo, usando terapia de luz brillante y terapia de oscuridad. Una
creciente literatura sobre la seguridad y eficacia de las terapias cronobiológicas no
farmacológicas ha apoyado la inclusión de estas técnicas entre las estrategias de
tratamiento de primera línea para pacientes afectados por trastornos del estado de
ánimo (Wirz-Justice et al., 2005; Harvey et al., 2015) y se ha demostrado su eficacia
también en niños y adolescentes con alteraciones del ritmo circadiano del sueño (
Gradisar et al., 2011; Academia Estadounidense de Pediatría 2014; Grupo de trabajo
sobre el sueño de los adolescentes 2014; Auger et al., 2015; Marx et al., 2017). Los
marcadores genéticos, epigenéticos y neuroendocrinos pueden ayudar a adaptar
individualmente estos enfoques en un enfoque de medicina de precisión que permita
intervenciones preventivas y terapéuticas personalizadas y, por lo tanto, más efectivas (
Domschke y Reif 2012).
5. Limitaciones
Aunque sobre la base de la literatura existente podemos plantear la hipótesis de que los
trastornos del sueño pueden actuar como un factor causal en los trastornos del estado de ánimo,
se ha demostrado que el insomnio y los trastornos del estado de ánimo están vinculados
bidireccionalmente en particular. Por lo tanto, también podemos suponer que los problemas del
sueño pueden deberse a trastornos del estado de ánimo prodrómicos. Se necesitan más estudios
sobre las trayectorias de los trastornos del sueño y del estado de ánimo para establecer una
causalidad a lo largo de la vida.
Declaración de los autores
El trabajo descrito no ha sido publicado previamente y no está bajo
consideración para su publicación en otro lugar.
Colaboradores: Laura Palagini, Katharina Domschke, Francesco
Benedetti, Russell G. Foster, Katharina Wulff, Dieter Riemann
Todos los autores contribuyeron a la idea y el diseño del artículo, Laura
Palagini, Francesco Benedetti, Katharina Wulff, Dieter Riemann trabajaron para
obtener la versión final del mismo. Esta forma del artículo está aprobada por
todos los autores.
Agradecimientos
sin agradecimientos
Fuentes de financiamiento
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de agencias de
financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
129
Revista de trastornos afectivos 243 (2019) 121–132
Materiales complementarios
El material complementario asociado con este artículo se puede encontrar, en
la versión en línea, en doi:10.1016/j.jad.2018.09.011.
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