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Astenia
A. Grasland, I. Mahé

Por definición, la astenia es una sensación, subjetiva y desagradable, de incapacidad que no mejora
con el reposo. Esta última palabra diferencia la astenia de la fatiga, que es un fenómeno fisiológico
secundario a una actividad física o psíquica de intensidad inusual que mejora con el reposo. La fatiga
sigue al esfuerzo, la astenia le precede. La astenia es un motivo frecuente de consulta. Sus causas son
múltiples, reactivas, somáticas, psicológicas o mixtas. El papel del médico es saber detectar las situaciones
que requieren exploraciones, y jerarquizar estas exploraciones, con base, ante todo, en los datos de la
anamnesis y la exploración física.
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Palabras clave: Astenia; Fatiga; Fatigabilidad; Síndrome de fatiga crónica; Razonamiento médico

Plan mente una fatiga fisiológica, reactiva, secundaria a circunstancias

o condiciones de vida duras. Simplificando, todas las enfermeda-
■ Introducción 1 des pueden fatigar. Si la astenia se acompaña de otro síntoma,
este síntoma será el que dirija el razonamiento médico que per-
■ Definiciones 1 mita establecer el diagnóstico; entonces la astenia será un síntoma
■ Epidemiología 1 relacionado, que deberá controlarse durante el tratamiento. Si la
■ Principios del enfoque diagnóstico 2 astenia es un síntoma aislado, se llevará a cabo un estricto manejo
■
etiológico basado en una serie de etapas clínicas y después en prue-
Enfoque etiológico en presencia de una astenia 2
bas complementarias, teniendo en cuenta, sin embargo, que la
Primera etapa: anamnesis 2
intensidad y la frecuencia de la fatiga descritas en la fase semio-
Segunda etapa: exploración física 4
lógica de algunas enfermedades (como la insuficiencia adrenal)
Tercera etapa: pruebas complementarias de entrada 4
no significan que estas etiologías sean las más frecuentemente
■ Astenia psicológica, «reactiva» 4 detectadas.
■ Principales causas de astenia somática de difícil diagnóstico 5
Causas tóxicas y iatrógenas 5
Causas endocrinológicas 5  Definiciones
Causas metabólicas y renales 5
Causas neurológicas 6 La fatiga es un fenómeno fisiológico observado tras un esfuerzo
Patologías del sueño 6 físico o psíquico importante, que cede con el reposo [1] . La astenia
Causas inflamatorias (enfermedades sistémicas y vasculitis) 6 es una fatiga anormal que no mejora con el reposo. Corresponde
Causas infecciosas 6 a una sensación subjetiva de incapacidad para realizar actividades
Causas digestivas 6 cotidianas físicas, cognitivas o sensoriales, descrita con frecuencia
Causas neoplásicas 6 por los pacientes con un vocabulario rico, variado y en ocasio-
Causas cardiovasculares y respiratorias 6 nes confuso, como «una flojedad», una «pérdida de fuerza», una
■
«ineficacia intelectual». La fatigabilidad es una sensación de fatiga
Astenia de origen psíquico 6
que aparece tras esfuerzos poco intensos. No existe durante el
■ Depresión 7 reposo y cede tras él. Cuando se aplica al contexto muscular, por
■ Otras causas de astenia de origen psíquico 7 lo general sugiere una patología neuromuscular. Con frecuencia
■ Síndrome de fatiga crónica 7 es muy difícil realizar la distinción semántica, y el paciente enfa-
tiza sobre un estado de fatiga anormal. Una astenia que persiste
■ Tratamiento 8 más de 6 meses, sin etiología orgánica o psíquica demostrada, se
■ Conclusión 8 considera como una astenia crónica y debe sugerir la existencia
del síndrome de fatiga crónica.

 Introducción  Epidemiología
La astenia es un síntoma impreciso, totalmente inespecífico, Existen pocos datos sobre la prevalencia de este síndrome
que representa un frecuente motivo de consulta. Sus causas son y sobre la frecuencia de las diferentes etiologías. Los datos de
múltiples, somáticas, psíquicas, y con frecuencia la astenia es sola- distintos trabajos son extremadamente variables, dependiendo

EMC - Tratado de medicina 1

Volume 19 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69764-1
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de la población estudiada, del lugar de la encuesta (población
general, medicina de atención primaria, medicina hospitalaria
especializada, etc.) y del estudio propuesto para encontrar una
posible etiología. En la población general, varias encuestas sugie-
ren que del 10 al 20% de la población presentaría fatiga. En
medicina general, se estima que del 10 al 25% de los pacientes
que acuden a consulta, independientemente del motivo, presen-
tan una fatiga invalidante y, además, la fatiga «como síntoma
predominante» y la fatiga «aislada» representan, respectivamente,
del 6 al 7% y del 1 al 3% de los motivos de consulta tanto en
Europa como en Norteamérica [2, 3] . En relación con un manejo
diagnóstico, se observa una etiología en cerca del 85% de las aste-
nias «predominantes o aisladas», un tercio somática, un tercio
psíquica y un tercio reactiva, que puede explicarse fácilmente por
un suceso exterior [4] . Del 10 al 15% son de causa indeterminada.
 Principios del enfoque
diagnóstico
La astenia es un síntoma impreciso, sin valor orientativo,
totalmente inespecífico, que puede observarse en todas las enfer-
medades, tanto orgánicas como psíquicas, y resulta, por lo tanto,
muy poco útil para el juicio médico. Además, es difícil valorar su
intensidad, pero, como para el dolor, se pueden emplear escalas,
numéricas o visuales analógicas (EVA) que permiten hacer com-
paraciones y un seguimiento. Sus mecanismos fisiopatológicos
siguen sin estar del todo claros, a pesar de conocer algunas particu-
laridades, como la de algunas citocinas (factor de necrosis tumoral
[TNF], interleucina 6 [IL-6]) que desempeñan un importante papel
en el cáncer o algunas enfermedades inflamatorias; por lo tanto,
es fundamental buscar la causa, ya que no existe un tratamiento
sintomático de la astenia, y sólo un tratamiento etiológico puede
permitir hacerla desaparecer. Es importante explicar claramente
al paciente este concepto desde el inicio de su atención, ya que
con frecuencia el paciente espera un tratamiento para su astenia
y corre el riesgo de no comprender el enfoque etiológico.
Cuando la astenia está asociada a otro síntoma (fiebre, adel-
gazamiento, tos, disnea, dolor abdominal, dolores articulares,
erupción), este síntoma debe dirigir la búsqueda diagnóstica, y
la astenia pasa a ser un fenómeno satélite que, sin embargo,
podrá constituir un elemento de seguimiento útil. Por el contrario,
cuando la astenia se presenta de forma predominante o aislada, la
dificultad va a residir, para el médico, en establecer la causa. Sin
embargo, la multiplicidad de las causas de astenia dificulta el enfo-
que sistemático del problema y obliga a realizar un estudio por
etapas, clínicas y complementarias. De todas estas etapas, la más
importante probablemente sea el enfoque clínico que incluye una
cuidadosa anamnesis y una exploración física completa. Puede ser
suficiente para establecer un diagnóstico y debe permitir, en los
demás casos, orientar la continuación del estudio y encontrar un
equilibrio entre una abstención razonada y la prescripción razo-
nable de pruebas complementarias. Alrededor de un tercio de las
astenias son de origen psíquico y traducen un estado depresivo o
psicológico determinado cuyo diagnóstico es clínico, y otro tercio
son reactivas. Un buen abordaje diagnóstico debe, por lo tanto, ser
equilibrado y adaptarse al paciente, evitando si es posible dos tipos
de peligro de naturaleza opuesta: multiplicar las pruebas inútiles
con el fin de no pasar por alto una patología grave, con el riesgo
de aumentar la ansiedad del paciente y con frecuencia su astenia,
o, por el contrario, mantener de entrada el diagnóstico de aste-
nia psíquica o reactiva en un paciente que presente una afección
somática curable y en ocasiones potencialmente grave. La Figura 1
resume este abordaje.
 Enfoque etiológico en presencia
de una astenia
Primera etapa: anamnesis
La primera etapa, la anamnesis, es fundamental. Debe permi-
tir, como en cualquier otra consulta, precisar los antecedentes del
2 EMC - Tratado de medicina
paciente, su tratamiento, su tipo de vida, la forma de inicio y evo-
lución de la astenia, y la presencia de posibles síntomas asociados.
En un clima de confianza con el paciente, debe intentar responder
de forma sistemática, las siguientes preguntas.
¿El síntoma que presenta el paciente es realmente
una astenia?
Para responder a esta pregunta, hay que descartar un error de
apreciación del paciente que habrá llamado «fatiga» a otro sín-
toma como malestar, vértigo, disnea de esfuerzo, impotencia,
dificultades cognitivas, etc.
¿Se trata de astenia o de fatiga?
Como se ha visto previamente, la astenia, al contrario que la
fatiga, no mejora con el reposo. Sin embargo, los límites no suelen
estar claros: con frecuencia, el reposo atenúa, al menos parcial-
mente, las astenias reactivas o somáticas, que adquieren más bien
el aspecto de una gran fatigabilidad. Por el contrario, no ocurre
lo mismo con las astenias de origen psíquico, que incluso pueden
empeorar con el reposo (astenia matinal del paciente deprimido).
¿Cuáles son los antecedentes del paciente?
Sistemáticamente se deben estudiar los antecedentes persona-
les, familiares y los factores de riesgo.
¿Cuál es el tratamiento «habitual» del paciente?
En particular, ¿consume hipnóticos, antidepresivos, analgé-
sicos, medicamentos inductores de distiroidismo, laxantes o
diuréticos? Se deben anotar la fecha de inicio del tratamiento o del
cambio de posología y la cronología en relación con la aparición
de la fatiga.
¿Qué tipo de vida lleva el paciente?
• ¿Qué condiciones de vida material, afectiva y familiar presenta?
• ¿Existe un cambio reciente: nacimiento, fallecimiento, cambio
de domicilio, pérdida del trabajo, etc.?
• ¿Qué tipo de trabajo realiza, en qué condiciones (físicas, psico-
lógicas), existe sobrecarga de trabajo, «burn out»?
• ¿Existe un consumo excesivo de alcohol o de café, tabaquismo,
consumo de cannabis u otra adicción?
• ¿Realiza una dieta restrictiva, hipocalórica, «adelgazante» o sin
sal, demasiado estricta?
• ¿Existe un embarazo no conocido?
¿Cuáles son las características de la astenia?
• ¿Se trata de una astenia física, mental, sexual o global? Las
astenias somáticas son, por lo general, físicas.
• ¿En qué contexto aparece la astenia: sobrecarga laboral y/o
doméstica y/o familiar, período de exámenes, entrenamiento
deportivo intenso?
• ¿Cuándo aparece la astenia: por la mañana, por la tarde, de
continuo? Habitualmente, la astenia psíquica predomina por
la mañana, y la astenia somática, por la noche.
• ¿Cómo evoluciona esta astenia? De entrada, una astenia cró-
nica de varios meses de evolución, incluso de varios años, sin
repercusión importante del estado general, sugiere sobre todo
una astenia psíquica. Por el contrario, una astenia reciente de
intensidad creciente sugiere una astenia somática.
• ¿Se han observado ya episodios anteriores similares? Estos ante-
cedentes, incluso si son muy antiguos, sugieren una causa
psicógena.
• ¿Cómo ha sido el inicio de la astenia? Se deben buscar sín-
tomas como fiebre, síndrome gripal, artralgias, síntomas que
hayan podido desaparecer de forma espontánea pero que pue-
den presentar un valor orientativo decisivo (astenia posgripal,
síntoma de inicio de una hepatitis vírica, incluso síndrome de
fatiga crónica).
• ¿Qué intensidad (EVA si es necesario) y repercusión en la calidad
de vida familiar y profesional presenta la astenia? ¿Existen bene-
ficios secundarios? Una astenia calificada como importante,
comparada con un estado de agotamiento total, sobre todo en
 Astenia  E – 1-0275

Figura 1. Árbol de decisiones. Resumen del manejo

Anamnesis: Exploración física diagnóstico. HC: hemograma completo; VS: velocidad de sedi-
- ¿astenia o fatiga simple? completa: mentación; CRP: proteína C reactiva; TSH: thyroid stimulating
- antecedentes, tratamientos habituales - fiebre hormone; HBA1c: hemoglobina glucosilada; EPP: electrofore-
- tipo de vida: situación familiar, dieta, - estado general, peso, sis de los prótidos séricos; LDH: lactato deshidrogenasa; CPK:
trabajo, adicciones, estrés, etc. piel y faneras creatina fosfocinasa; ␥-GT: gamma-glutamiltransferasas; FA:
- horario, antigüedad, modo de inicio, - hipotensión ortostática fosfatasa alcalina; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
repercusión, etc., de la astenia - testing muscular
- síntomas somáticos asociados - tiroides, mama, ganglios,
- calidad y horas de sueño organomegalia
- ansiedad o síntomas depresivos asociados - Tira reactiva de orina

Diagnóstico

Sí No

Manejo Pruebas complementarias diagnósticas:

- HC, plaquetas, VSG, CRP, ionograma, creatininemia,
transaminasas, calcemia, glicemia, TSH
- radiografía de tórax
- ecografía abdominal

Diagnóstico

Sí No

Manejo Otras pruebas que se pueden plantear:

- HBA1c, EPP, LDH, CPK, bilirrubinemia, γ-GT, FA,
fosfatemia, ferritinemia, coeficiente de saturación,
cortisolemia, prueba de estimulación con cosintropina,
serología VIH
- otras (en función de la edad del paciente, de la
antigüedad y de la intensidad de la astenia, de la
«impresión» del médico)

Diagnóstico

Sí No

Manejo Control de la astenia (evolución de la

astenia, repercusión, peso, etc.)

Si persiste la astenia, retomar

las dos primeras etapas
(anamnesis, exploración
clínica completa)

Diagnóstico

Sí No

Manejo Fatiga crónica/síndrome de

fatiga crónica (plantear la
realización de otras pruebas,
hospitalización, tratamiento
antidepresivo de prueba)

un paciente que paradójicamente presenta buen estado general,
sugiere más bien una astenia psíquica.
¿Existen signos sistémicos asociados?
Un adelgazamiento o una anorexia, si son importantes, orien-
tan hacia una patología somática; si no lo son, presentan poco
valor orientativo y pueden también observarse en una depresión.
La existencia de fiebre sugiere de entrada una patología somática.
Una diferencia térmica o febrícula tras un esfuerzo orientan hacia
una desregulación, posible tras un episodio infeccioso. La anam-
nesis debe ser precisa y sistemática, a la búsqueda por aparatos de
otros síntomas.

EMC - Tratado de medicina 3

E – 1-0275  Astenia
¿Cómo es el sueño? ¿Existen trastornos psíquicos
asociados?
En particular, ¿existe una percepción de sueño no repara-
dor, de apneas o de trastornos del sueño? ¿Existen episodios
de somnolencia diurna? Los trastornos de somnolencia sugieren
sobre todo ansiedad, y los despertares precoces, una depresión.
De hecho, la ansiedad presenta poco valor orientativo, ya que
puede observarse en las astenias de origen somático o psíquico.
¿Existen signos de baja autoestima, de tristeza, de enlenteci-
miento psicomotor, de dolor moral, de anhedonia que sugieran un
estado depresivo o signos de ansiedad (angustia, fobia, ataques de
pánico)?
Segunda etapa: exploración física
Ante un síntoma tan poco específico como la astenia, la explo-
ración física deberá ser minuciosa, a la búsqueda de la menor
anomalía susceptible de orientar el estudio etiológico. Se dará una
especial importancia a los siguientes puntos:
• toma de temperatura sistemática y búsqueda de una verdadera
fiebre;
• valoración del estado general y cuantificación del peso, que
será un elemento importante de seguimiento para las consultas
posteriores;
• búsqueda de una hipotensión ortostática (disfunción autó-
noma, insuficiencia adrenal);
• búsqueda de un déficit motor (signo del taburete), de una fati-
gabilidad (ptosis o disfonía de esfuerzo de la miastenia), de un
síndrome extrapiramidal (enfermedad de Parkinson), de fasci-
culaciones (esclerosis lateral amiotrófica);
• exploración de la tiroidea (bocio, nódulo);
• exploración de las áreas ganglionares;
• exploración de las mamas (nódulo, búsqueda de galactorrea
provocada);
• tactos pélvicos;
• palpación del abdomen (masa abdominal, hepatomegalia,
esplenomegalia);
• exploración cutaneomucosa (melanodermia, palidez);
• exploración de la cavidad bucal (candidiasis, leucoplasia
vellosa);
• palpación de los pulsos periféricos (incluidos los temporales);
• tira de orina (búsqueda de glucosuria: diabetes), cetosis (ayuno,
diabetes), proteinuria, hematuria (nefropatía).
Se repetirá a lo largo del tiempo esta exploración completa en
caso de fatiga crónica. Durante el seguimiento, la detección de
una anomalía en la exploración física orientará la realización de
pruebas complementarias.
Tercera etapa: pruebas complementarias
de entrada
Si tras la primera y la segunda etapas no se ha detectado ningún
elemento orientativo y parece descartarse un origen fisiológico, se
pueden proponer entonces, de forma «sistemática», algunas prue-
bas complementarias sencillas, esclarecedoras. Estas pruebas deben
prescribirse de forma razonable y sensata, teniendo en cuenta que,
estadísticamente, el riesgo de detección de anomalías sin signifi-
cado, de «incidentalomas», aumenta con el número de pruebas
realizadas y puede incrementar la inquietud del paciente. No
se ha validado de forma consensuada ninguna lista de pruebas
complementarias, pero pueden proponerse las siguientes pruebas
que pueden clasificarse de «captación» para buscar un síndrome
inflamatorio biológico, una anemia, una insuficiencia renal, un
trastorno iónico, una hipercalcemia, una diabetes, una hepatitis
o un hipotiroidismo:
• hemograma completo, plaquetas (detección de anemia, inver-
sión de la fórmula, leucocitosis);
• velocidad de sedimentación globular (VSG) y determinación de
la proteína C reactiva (CRP) (detección de un síndrome infla-
matorio, de una gammapatía);
• ionograma sanguíneo (detección de hiponatremia);
• creatininemia (detección de nefropatía);
4 EMC - Tratado de medicina
• calcemia (detección de hipercalcemia);
• glucemia en ayunas (detección de diabetes);
• TSH (tirotropina) (detección de hipotiroidismo);
• radiografía de tórax;
• ecografía abdominal.
En función de los casos, se pueden añadir a esta lista:
• hemoglobina glucosilada (HBA1c) (detección de diabetes);
• electroforesis de los prótidos plasmáticos (EPP) (detección de
gammapatía monoclonal, bloqueo beta-gamma, hipoalbumi-
nemia, síndrome inflamatorio);
• lactato deshidrogenasa (LDH) (detección de hepatopatía o
hemopatía);
• creatina fosfocinasa (CPK) (detección de miopatía);
• bilirrubina (detección de hepatopatía colestásica, hemólisis);
• gamma-glutamiltransferasas (␥-GT), fosfatasas alcalinas (detec-
ción de hepatopatía colestásica);
• fosfatemia (detección de hipofosfatemia);
• ferritinemia y coeficiente de saturación de la transferrina (detec-
ción de carencia de hierro o de hemocromatosis);
• cortisolemia y prueba de estimulación con cosintropina (detec-
ción de insuficiencia adrenal);
• serología del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Tras finalizar estas tres etapas, en la mayoría de los casos se
puede establecer un diagnóstico. En el caso contrario, en ausencia
de una alteración manifiesta del estado general y/o de una aste-
nia tanto reciente como intensa que haga sospechar al médico
la existencia de una patología grave evolutiva, se puede propo-
ner interrumpir los estudios y vigilar al paciente durante algunas
semanas. La experiencia demuestra que suele resultar inútil multi-
plicar las pruebas complementarias en este momento del estudio,
ya que no son eficientes en términos de diagnóstico etiológico.
Durante este período de vigilancia, que podrá servir para valorar
la eficacia de un verdadero reposo del paciente, en ocasiones se
podrá constatar la desaparición espontánea de la astenia o, por
el contrario, la aparición de un síntoma decisivo en la orienta-
ción diagnóstica. Cuando, tras varias semanas, persiste la astenia,
está justificado retomar los estudios, de forma hospitalaria si fuese
necesario, sobre todo en caso de astenia reciente, inusual y evolu-
tiva. En este caso, no se puede proponer ninguna lista de pruebas
complementarias, debido a la diversidad de situaciones posibles.
Se plantea entonces repetir las pruebas precedentes y, según la
orientación diagnóstica, se propone una tomografía computa-
rizada (TC) toracoabdominopélvica, detectar apneas del sueño
mediante oximetría nocturna o registro poligráfico, tratamiento
antidepresivo de prueba, etc.
Como se ha visto previamente, la astenia es un síntoma muy
frecuente y en particular poco específico que se puede observar en
gran número de patologías. Sin embargo, algunas afectaciones se
caracterizan por la frecuente presencia de una astenia que puede
permanecer en apariencia aislada, sin un verdadero síntoma clí-
nico asociado, por lo que debe sugerirse de forma sistemática. Por
razones de simplificación y de claridad, se exponen estas causas
de manera sucesiva, pero es evidente que, en la práctica, varias
causas pueden coexistir (por ejemplo, sobrecarga de trabajo, ane-
mia leve, falta de sueño, ansiedad posparto). El Cuadro 1 resume
estas principales causas de astenia.
 Astenia psicológica, «reactiva»
Las astenias «reactivas» son la consecuencia fisiológica de una
sobrecarga que puede ser profesional, familiar, social o mixta, y
pueden originar un verdadero agotamiento físico y moral. Pue-
den no conocerse, y a través de la anamnesis, se deberán buscar
estas situaciones de «estrés», como un conflicto profesional, una
intensa dedicación al trabajo con horarios duros responsables
de privaciones repetidas de sueño o de trastornos del ritmo cir-
cadiano del sueño (trabajo con turnos, horarios discontinuos,
cambios frecuentes de husos horarios, síndrome del jet-lag) o
pesadas cargas profesionales (sobrecarga que puede llegar al sín-
drome de agotamiento profesional o burn out), un divorcio, un
traslado de domicilio, un problema familiar por un hijo o un fami-
liar enfermo, una sobrecarga deportiva (sobreentrenamiento con
 Astenia  E – 1-0275

Cuadro 1.
Principales etiologías de la astenia aislada.
Principales etiologías posibles
Causas fisiológicas, astenia «reactiva» Embarazo, posparto
Período postoperatorio
Sobrecarga familiar, profesional (trabajo nocturno, burn out, etc.), deportiva, etc.
Período postinfeccioso
Causas somáticas Tóxicas, iatrógenas Tratamiento: psicótropos, sedantes, diuréticos, betabloqueantes, interferón, etc.
Adicciones, abstinencia
Monóxido de carbono
Endocrinológicas Insuficiencia adrenal
Distiroidismo
Metabólicas Anemia
Hipercalcemia
Neurológicas Patologías musculares
Enfermedad de Parkinson
Trastornos del sueño Síndrome de apneas del sueño
Síndrome del jet-lag
Síndrome de las piernas inquietas
Inflamatorias Enfermedad de Horton
Lupus
Síndrome de Sjögren
Infecciosas Tuberculosis
Infección por el VIH
Primoinfección por CMV, parvovirus B19
Mononucleosis infecciosa
Hepatitis vírica
Disfunción orgánica Insuficiencia hepatocelular
Insuficiencia renal
Insuficiencia cardíaca
Insuficiencia respiratoria
Neoplásicas Cáncer de riñón, páncreas
Linfoma
Causas psicológicas Depresión
Trastornos de ansiedad
Causas de astenia crónica Síndrome de fatiga crónica
Fatiga crónica idiopática

CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

frecuencia difícil de admitir), etc. La astenia suele presentar enton-
ces un horario mixto, con un componente inicial vespertino
origen de una hipersomnia que no proporciona un reposo sufi-
ciente, lo que provoca una astenia matinal de tipo funcional.
Pueden observarse síntomas como ansiedad, irritabilidad, sensa-
ción de agotamiento, de tensión muscular y agresividad, pero, en
la mayoría de los casos, no existe un verdadero síntoma depre-
sivo, por lo que no se propone un tratamiento antidepresivo. El
tratamiento se basa más en la escucha y la solución de los conflic-
tos que provocaron la sobrecarga. El médico debe saber también
ofrecer confianza y evitar la multiplicación de las pruebas com-
plementarias, que harían correr el riesgo de mantener la astenia y
la ansiedad y de detectar otro tipo de anomalías sin relación con
la astenia.
 Principales causas de astenia
somática de difícil diagnóstico
Causas tóxicas y iatrógenas
Las causas tóxicas y iatrógenas son frecuentes y suelen ser des-
conocidas, sobre todo en el paciente anciano. En cambio, pueden
ser fáciles de descartar. Se buscará, mediante la anamnesis, un
abuso de benzodiazepinas o de psicótropos de acción sedante,
el uso de antihistamínicos, antihipertensivos centrales, betablo-
queantes, antagonistas del calcio, diuréticos, hipoglucemiantes,
anticomiciales, antimitóticos o interferón, consumo de fármacos
inductores de trastorno tiroideo como la amiodarona o una corti-
coterapia prolongada que puede originar una insuficiencia adrenal
al suspenderla. El alcoholismo crónico y los consumos adicti-
vos de tabaco, cannabis, LSD (dietilamida del ácido lisérgico),
heroína o cocaína son también causas frecuentes de astenia persis-
tente multifactorial (trastornos del sueño, nutricionales, problema
social), en las intoxicaciones crónicas o en el período de abstinen-
cia. Además, no se deberá olvidar una intoxicación por plomo
y, en invierno, una intoxicación por monóxido de carbono (CO).
En cualquier caso, es fundamental realizar una reevaluación tras
la interrupción del medicamento o del tóxico involucrado para
confirmar el diagnóstico.
Causas endocrinológicas
Todas las patologías endocrinológicas pueden acompañarse de
una astenia. Sin embargo, la insuficiencia adrenal es la más carac-
terística por la importancia de su astenia, que típicamente es de
horario vespertino y con frecuencia se presenta aislada. Casi siem-
pre están ausentes los demás síntomas como la hipoglucemia, la
melanodermia o los trastornos visuales.
Otras patologías endocrinológicas como el hipotiroidismo, el
hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo, el hipercorticismo (con
frecuencia asociado a un síndrome depresivo), el hipogonadismo
y el panhipopituitarismo también pueden manifestarse por una
astenia aislada. Tener en cuenta estas hipótesis podrá permitir
realizar sencillos estudios endocrinológicos como una determi-
nación de TSH, de calcemia, de cortisol y, sobre todo, una prueba
de estimulación con cosintropina, y una determinación de la tes-
tosterona en el varón.
Causas metabólicas y renales
La hipercalcemia, la hipofosfatemia, la hipopotasemia, la des-
hidratación, la insuficiencia renal y, por supuesto, la anemia,

EMC - Tratado de medicina 5

E – 1-0275  Astenia
Cuadro 2.
Escala de evaluación de la somnolencia de Epworth [5] .
¿Qué posibilidades tiene de adormecerse o Riesgos de adormecerse
de quedarse dormido(a), no sólo de sentirse 0, 1, 2, 3
cansado(a) en las siguientes situaciones?
Esta pregunta se relaciona con su modo de
vida habitual en los últimos meses. En el
caso de que no haya observado
recientemente una de las situaciones,
intente imaginar lo que hubiese pasado.
Para contestar, emplee la siguiente escala
marcando la cifra más apropiada para cada
situación:
0 = ninguna posibilidad de adormecerse
1 = baja posibilidad de quedarse dormido
2 = moderada posibilidad de quedarse
dormido
3 = alta posibilidad de quedarse dormido
Leer sentado
Viendo la televisión
Sentado, inactivo en un lugar público (por
ejemplo, en el teatro o durante una reunión)
En el coche, de pasajero, durante al menos
1 hora
Durante la siesta después de comer, cuando
las circunstancias lo permiten
Durante una conversación, sentado y cara a
cara con su interlocutor
Sentado tras una comida sin alcohol
Al volante del coche, durante algunos
minutos delante del semáforo
Total /24
Una puntuación superior a 9 es patológica.
independientemente de sus causas, pueden acompañarse de aste-
nia. Establecer su diagnóstico suele ser sencillo, con base en una
minuciosa exploración física y un estudio biológico simple. La
hemocromatosis puede también presentarse por una astenia pre-
via a la aparición de signos más específicos. La obesidad puede
también ser una causa de astenia, reactiva en los casos de obesi-
dad mórbida, aunque suele ser multifactorial: apneas del sueño,
diabetes, insuficiencia cardíaca, dieta demasiado restrictiva,
etc.
Causas neurológicas
Salvo la excepcional miastenia, que se manifiesta por una fati-
gabilidad muscular de esfuerzo, otras patologías neurológicas más
frecuentes, como la esclerosis múltiple, la enfermedad de Par-
kinson, las demencias incipientes, algunos síndromes frontales,
la esclerosis lateral amiotrófica, algunas neuropatías o miopatías
(inflamatorias, hipotiroideas, cortisólicas o distróficas adquiridas),
pueden presentarse en forma de una astenia aislada. La explo-
ración física minuciosa debe permitir sugerir o establecer un
diagnóstico. En algunos casos, se tendrán que realizar pruebas
complementarias, como un electromiograma o una prueba de la
neostigmina.
Patologías del sueño
Excepto las dificultades para conciliar el sueño y los despertares
precoces, que pueden ser la prueba de trastornos psíquicos, varias
disfunciones del sueño pueden originar astenia: el síndrome de
apnea del sueño, que, en su forma completa, presenta elementos
más específicos (sueño no reparador, ronquidos, pausas respirato-
rias, somnolencia, etc.), el síndrome de las piernas inquietas, la
narcolepsia responsable de hipersomnia y de somnolencia que,
en una forma abortada, puede simular una astenia. La escala de
somnolencia de Epworth puede ayudar a valorar la somnolencia
diurna (Cuadro 2) [5] .
6 EMC - Tratado de medicina
Causas inflamatorias (enfermedades
sistémicas y vasculitis)
Enfermedades sistémicas o vasculitis, como la enfermedad de
Horton, la dermatopolimiositis, el síndrome de Sjögren y el
lupus eritematoso sistémico, independientemente de su posible
tropismo muscular, pueden presentarse en especial de manera
abortada. En la mayoría de los casos, la exploración física y la
determinación de la VSG o de la CRP permiten sugerir o descartar
rápidamente estos diagnósticos.
Causas infecciosas
Casi siempre, las enfermedades infecciosas son sintomáti-
cas. Sin embargo, habrá que tener cuidado sobre todo con la
tuberculosis, la infección por el VIH, la primoinfección por
citomegalovirus (CMV) o parvovirus B19, la mononucleosis infec-
ciosa, la rickettsiosis, la brucelosis, la fiebre Q, la enfermedad de
Lyme o la hepatitis vírica en la fase preictérica. El estado de fatiga
postinfecciosa también es banal, tras el tratamiento de estas infec-
ciones citadas o después de virosis respiratorias, como la gripe,
cuyos signos deben buscarse de forma retrospectiva mediante la
anamnesis.
Causas digestivas
En las hepatitis, víricas o autoinmunitarias, y en la insuficiencia
hepatocelular, sea cual sea la causa, es frecuente la astenia, que
puede aquí también presentarse de forma aislada.
Causas neoplásicas
La astenia y el adelgazamiento forman parte de la sintoma-
tología oncológica y casi siempre son constantes en las fases
avanzadas de la enfermedad; otros síntomas más específicos
permiten orientar y establecer un diagnóstico. Pero la patología
oncológica oculta sólo representa un porcentaje muy pequeño de causas
de astenia aislada y las tres etapas diagnósticas descritas previa-
mente (anamnesis, exploración física y pruebas complementarias
diagnósticas) suelen ser suficientes para considerar esta hipótesis.
En este contexto, la radiografía de tórax y la ecografía abdominal
(o la TC toracoabdominal) son pruebas complementarias útiles
para detectar estos cánceres clínicamente silentes (riñón, pán-
creas o linfoma). La patología oncológica constituye con mucha
frecuencia un temor para los pacientes ansiosos y nosofóbicos,
y también en ocasiones es el mayor miedo de los médicos,
por lo cual es fundamental tranquilizar al paciente sobre este
punto.
Causas cardiovasculares y respiratorias
La insuficiencia cardíaca y respiratoria, independientemente de
sus causas, pueden manifestarse con una astenia de esfuerzo. El
paciente no suele referir de forma explícita disnea y prefiere redu-
cir su actividad (dato que habrá que buscar). Trastornos del ritmo
no percibidos por el paciente, una hipotensión, sobre todo en el
anciano, pueden provocar síndromes de bajo gasto responsables
de astenia.
 Astenia de origen psíquico
La queja por fatiga es extremadamente frecuente en psiquia-
tría. Según los estudios, en al menos un tercio de los casos de
astenia se reconoce un origen psíquico y, por lo tanto, la astenia
psicógena representa el mayor porcentaje de diagnósticos etioló-
gicos. Este diagnóstico no es un diagnóstico de exclusión, pero
debe reconocerse con base en los datos de la anamnesis y explora-
ción física, mediante un estudio semiológico. En este contexto, y
tras descartar minuciosamente un consumo anormal de sustancias

psicoactivas, incluso una conducta adictiva, se deben individuali-
zar de forma esquemática distintos cuadros: la depresión y varios
trastornos neuróticos: trastornos de ansiedad, trastornos somato-
formes y neurastenia [6] .
 Depresión
La depresión representaría del 10 al 20% de las causas de aste-
nia. Así como el diagnóstico de depresión grave, melancólica, en
general no resulta difícil de establecer, no ocurre lo mismo con
el diagnóstico de depresión llamada «enmascarada», cuya sinto-
matología suele ser engañosa. Además, cualquier astenia, como
cualquier dolor crónico, independientemente del origen, psíquico
u orgánico, provoca una depresión reactiva en el 60-80% de los
casos.
Por lo general resulta fácil establecer el diagnóstico en un
paciente cuya anamnesis típicamente demostrará, además de aste-
nia matinal, dolor moral, tristeza, pérdida de energía vital, abulia,
incluso ideas de suicidio. Se deben buscar también otros síntomas
menos típicos como anhedonia, falta de concentración, pérdida
de la energía vital, desvalorización o culpabilidad. Resulta menos
fácil establecer el diagnóstico cuando los elementos depresivos
típicos quedan en segundo plano, con frecuencia ocultos por una
astenia intensa y por múltiples quejas somáticas:
• trastornos del tránsito como diarreas injustificadas o
estreñimiento;
• dolores diversos: cefalea, dolor del aparato locomotor que
sugiera fibromialgia o dolores abdominales atípicos;
• trastornos del sueño (insomnio o hipersomnia);
• trastornos del apetito y cambios en el peso;
• disminución de la libido.
En caso de duda, puede realizarse una prueba terapéutica con
antidepresivos. Los pacientes realmente deprimidos mejorarán con
este tratamiento, mientras que los pacientes con astenia de tipo
reactivo u orgánico no obtendrán beneficio alguno.
 Otras causas de astenia
de origen psíquico
Los trastornos ansiosos crónicos, incluido el trastorno de pánico
(que asocia malestar, sensación de vértigo, de opresión, de palpi-
tación, de tetania, etc.) pueden presentarse en forma de fatiga con
agotamiento. Los trastornos somatoformes, como la hipocondría
y los trastornos de somatización, que se caracterizan por síntomas
físicos con solicitud de estudios médicos, persistentes a pesar de
resultados negativos, pueden acompañarse de astenia, que predo-
mina por la mañana, pero no de un verdadero elemento depresivo.
La neurastenia se caracteriza fundamentalmente por una fatigabi-
lidad mental con dificultad para la concentración o sensaciones de
pensamiento ineficaz. En estos casos, la astenia neurótica es típi-
camente muy antigua, desde «siempre», e incluye con frecuencia
distintas quejas funcionales asociadas:
• ansiedad;
• trastornos funcionales intestinales;
• cefaleas;
• dolor del aparato locomotor;
• trastornos sensoriales;
• trastornos miccionales;
• trastornos sexuales;
• trastornos del sueño.
Estos estados neuróticos, cuando no están complicados por una
depresión, requieren sobre todo un tratamiento a base de escucha,
incluso una verdadera psicoterapia.
 Síndrome de fatiga crónica
El síndrome de fatiga crónica (SFC), en ocasiones llamado
«encefalomielitis miálgica» en la literatura anglosajona, es objeto
de numerosos trabajos desde hace unos 30 años y, sin embargo, se
EMC - Tratado de medicina
Astenia  E – 1-0275
siguen planteando muchas cuestiones en relación con sus etiolo-
gías, sus mecanismos, su tratamiento e incluso con su verdadera
existencia. Este síndrome afecta a dos de cada tres mujeres, de
35 años de edad de promedio, y se inicia a menudo de forma
brusca, con frecuencia en condiciones de «estrés», con un episodio
de aspecto viral que deja como secuela un cansancio permanente,
una intensa fatigabilidad y una intolerancia al esfuerzo que, por
definición, persisten al menos 6 meses. Se debe diferenciar de la
simple astenia postinfecciosa regresiva, ampliamente conocida.
Pueden asociarse síntomas menores como artromialgias, seudo-
vértigos, faringitis, febrícula o desregulación térmica, dificultad de
concentración o pérdida de memoria. Se han sugerido hipótesis
infecciosas en relación con el virus de Epstein-Barr, los enterovi-
rus, el virus Coxsackie B, el virus del herpes humano 6 y trastornos
inmunológicos, pero sin resultados probados; numerosos argu-
mentos defienden la intervención de fenómenos psiquiátricos en
este síndrome. En el SFC, son más frecuentes la depresión, la
ansiedad, los trastornos de pánico y los somatoformes que en la
población general [6] . Sin embargo, inicialmente, se separó el SFC
de las patologías psiquiátricas, que constituían incluso un crite-
rio de exclusión. En un principio se desarrolló una fuerte presión
mediática con el fin de que se reconociese la naturaleza infecciosa
de este síndrome de los yuppies (young urban professionals), que
afectaba sobre todo a jóvenes altos cargos en grandes ciudades,
probablemente, en parte, para evitar la mala imagen social ligada
a las enfermedades psiquiátricas. Sin embargo, varios estudios de
Cuadro 3.
Criterios denominados «estadounidenses» del síndrome de fatiga crónica
(Center for Disease Control and Prevention [CDC] Atlanta, 1988, revisados
en 1994 [9] ).
Criterios mayores (obligatorios)
1 - Presencia de una fatiga crónica:
– persistente o recidivante (recaída)
– de al menos seis meses de evolución
– nueva para el paciente (cuyo inicio es individualizable)
– resistente al reposo y que empeora con la actividad física moderada
– precisa reducir sus actividades al menos un 50%
2 - Ausencia de causa identificada:
– enfermedad orgánica (infección definida, enfermedad
endocrinológica, inflamatoria, etc.)
– enfermedad psiquiátrica demostrada (salvo la depresión, trastornos de
ansiedad y somatoformes)
Criterios menores: al menos seis de 11 síntomas subjetivos y al
menos dos signos de exploración de tres, o al menos ocho de
11 síntomas subjetivos de los siguientes que no han sido previos a la
fatiga
Criterios subjetivos:
1 - estado subfebril
2 - dolor de garganta
3 - ganglios cervicales o axilares dolorosos
4 - debilidad muscular inexplicada
5 - mialgias
6 - fatiga generalizada de más de 24 horas de evolución tras un esfuerzo
físico moderado
7 - cefaleas
8 - artralgias migratorias
9 - síntomas neuropsicológicos (trastornos visuales transitorios,
dificultad de concentración, trastornos mnésicos, del ánimo)
10 - trastornos del sueño
11 - aparición brusca de los síntomas principales (algunas horas o días)
Criterios objetivos:
1 - estado subfebril (37,6-38,6 ◦ C)
2 - faringitis
3 - adenopatías cervicales o axilares (< 2 cm)
7
E – 1-0275  Astenia
seguimiento han demostrado que el convencimiento que tiene el
paciente de padecer una patología puramente somática es un ele-
mento de mal pronóstico, ya que favorece un comportamiento
de resignación que influye en la cronicidad de la fatiga. Recientes
encuestas estiman que el SFC afecta del 0,2 al 0,7% de la pobla-
ción general [7, 8] . Se han establecido criterios diagnósticos (Cuadro
3) [9] , a pesar de los cuales este síndrome sigue siendo heterogéneo
y comparte elementos con síndromes funcionales como la fibro-
mialgia o los trastornos funcionales intestinales y los trastornos de
ansiedad, ataques de pánico y trastornos somatoformes, que pro-
piamente dicho no representan criterios de exclusión, salvo las
psicosis probadas, los estados melancólicos o el síndrome bipolar,
etc. Con frecuencia, esta afectación origina una gran alteración de
las capacidades socioprofesionales y de la calidad de vida. Ningún
tratamiento, sobre todo los tratamientos antivirales o las inmu-
noglobulinas intravenosas, ha demostrado su eficacia, por lo que,
en la actualidad, el tratamiento se basa en terapias cognitivo-
conductuales de readaptación progresiva al esfuerzo, asociadas al
tratamiento de la ansiedad o de la depresión. Fuera de este con-
texto, no demasiado claro, y ante una fatiga crónica sin etiología
demostrada tras un estudio realizado correctamente, se habla de
fatiga crónica idiopática.
 Tratamiento
La astenia es un síntoma cuyo único tratamiento es etioló-
gico. Es un elemento primordial que debe explicarse al paciente.
Sin embargo, la lista de los medicamentos antiasténicos sumi-
nistrados en las farmacias, incluso descrita en el vademécum,
es muy larga: fitoterapias, estimulantes, tónicos, aminoácidos.
Como mucho, estos medicamentos «antiasténicos» son place-
bos inofensivos que, de forma excepcional, podrán resultar útiles
en alguna situación compleja. Pero es más problemática la exis-
tencia de tratamientos y de drogas ilícitas, «psicoestimulantes»
peligrosos que están totalmente contraindicados. El tratamiento
antidepresivo sólo está justificado en caso de depresión demos-
trada. En algunos casos de astenia crónica en los que el diagnóstico
de depresión no está claro, se puede recomendar un tratamiento
antidepresivo de prueba. Previamente, deberán explicarse correc-
tamente los tiempos de actuación y los efectos secundarios del
tratamiento.
 Conclusión
La astenia es un síntoma muy frecuente y particularmente poco
específico. Las fronteras entre la fatiga fisiológica y la astenia
A. Grasland, Praticien hospitalier (anne.grasland@lmr.aphp.fr).
I. Mahé, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de médecine interne, Hôpital Louis-Mourier (HUPNVS, AP–HP), 178, rue de Renouillers, 92701 Colombes cedex, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Grasland A, Mahé I. Astenia. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-8 [Artículo E
– 1-0275].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/
complementarias Animaciones
8 EMC - Tratado de medicina
reactiva no están bien definidas. Los diagnósticos que pueden
sugerirse son muy numerosos. Sin embargo, un estudio sencillo,
basado sobre todo en los datos de la anamnesis y de la explora-
ción física, puede permitir demostrar rápidamente la etiología de
un buen número de casos. En el caso contrario, se pueden realizar
pruebas complementarias, orientadas si es posible por las conclu-
siones de la exploración física y tras reflexión, o puede resultar
útil un corto listado de pruebas para descartar los diagnósticos
más frecuentes. En ausencia de una orientación diagnóstica y tras
descartar minuciosamente una causa iatrógena o tóxica, se suge-
rirá, en el marco de las patologías somáticas, las enfermedades
endocrinológicas, sobre todo la insuficiencia adrenal y los trastor-
nos del sueño, y en el marco de las patologías psiquiátricas, las
depresiones, realizando si fuese necesario, una prueba con anti-
depresivos. Salvo el tratamiento etiológico, no existe tratamiento
eficaz de la astenia crónica. Por lo tanto, es fundamental tran-
quilizar al paciente informándole de la ausencia de patologías
graves para evitar el empeoramiento del síntoma por la ansie-
dad. El síndrome de fatiga crónica es una entidad poco concreta y
discutida, posiblemente consecuencia de una enfermedad infec-
ciosa, en un contexto psicológico vulnerable y socioprofesional
favorecedor.
 Bibliografía
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Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
legales al paciente complementarias evaluación clinico