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  • Taller Cet N°16 2023

    Cargado por

    Lautaro Franchesco
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    El documento es un formulario de salud para un alumno que recopila información sobre enfermedades, alergias, medicamentos, vacunas y permiso para el traslado a un hospital en caso de accidente menor, así como los datos de los tutores legales. El alumno o tutor debe completar la información requerida y firmar al final del formulario.

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    TALLER CET N°16 2023

    ALUMNO/A:…………………………………………………………… CURSO:…………..
    FECHA DE NACIMIENTO:……………….
    DIRECCION:……………………………………………………………………
    LOCALIDAD:……………………………………..

    ¿TIENE ALGUNA ENFERMEDAD?

    SI-NO, ¿Cuál?................................................................

    ¿ALERGICO/A?
    SI- NO, ¿A QUE?.................................................................

    ¿TOMA MEDICACION PERMANENTE?

    SI- NO ¿CUAL?.................................................................

    PLAN DE VACUNACION, ¿COMPLETO? SI-NO

    VACUNA ANTITETANICA: SI- NO

    MEDIANTE LA PRESENTE AUTORIZO: SI- NO AL TRASLADO DE MI HIJO/A EN CASO


    DE ACCIDENTE MENOR DESDE LA INSTITUCION EDUCATIVA HASTA EL HOSPITAL DE
    CINCO SALTOS.

    FIRMA Y ACLARACION:……………………………………………………………………….

    ALGO PARA AGREGAR, COMENTAR QUE SEA


    RELEVANTE:…………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………………………………………………….
    DATOS DEL TUTOR 1:
    NOMBRE Y APELLIDO:……………………………………………………………………………………………..
    DNI:………………………………………………….. TELEFONO:…………………………………………………….
    DATOS DEL TUTOR 2:
    NOMBRE Y APELLIDO:……………………………………………………………………………………………..
    DNI:………………………………………………….. TELEFONO:…………………………………………………….

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