FICHA DE EVALUACIÓN A LAS FAMILIAS

EDUCACIÓN SANITARIA

PROYECTO: “Mejoramiento y ampliación de los servicios de agua potable, saneamiento básico, alcantarillado
sanitario y tratamiento de aguas residuales del centro poblado Lives del distrito de Unión Agua
Blanca provincia de San Miguel departamento de Cajamarca”.

(La información para el llenado de esta ficha será recopilada a través de una visita a la vivienda seleccionada, con el
Gestor Social en compañía de un representante o una autoridad comunal).

Región: Distrito:
Fecha: / / Localidad:
Gestor Social:

Nombre del Beneficiario:

Nombre de la persona entrevistada:
Parentesco con el Titular:
Total de familias:
N° de Vivienda:

1 ASPECTOS DE SALUD
1.1 NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
Familia CON niños menores de 5 años SI Número de niños
Familia SIN niños menores de 5 años NO

1.2 ¿En los últimos quince días, alguno de estos niños ha tenido diarrea?

SI Cuántos niños
NO

2 DESCRIPCION DE LAVADO DE MANOS PARA FAMILIAS CON NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

2.1 ¿En que momentos Ud. se lava las manos? CONOCE
SI NO
a. Antes y después de comer ( )( )
b. Antes de preparar los alimentos ( )( )
c. Después de ir al baño o defecar ( )( )
d. Antes de dar de comer al niño/a ( )( )
e. Antes y después de cambiar pañales al bebé ( )( )
f. Después de jugar y/o trabajar ( )( )
g. Después de estar en contacto con los animales ( )( )
* En el caso que contesten desde la "a" hasta la "e", los 5 momentos se asignará 1, caso contrario 0, los otros 2 son complementarios

3 DESCRIPCION DE LAVADO DE MANOS PARA FAMILIAS SIN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

3.1 ¿En que momentos Ud. se lava las manos? CONOCE
SI NO
a. Antes y después de comer ( )( )
b. Antes de preparar los alimentos ( )( )
c. Después de ir al baño o defecar ( )( )
d. Después de jugar y/o trabajar ( )( )
e. Después de estar en contacto con los animales ( )( )
* En el caso que contesten desde la "a" hasta la "c", los 3 momentos se asignará 1, caso contrario 0, los otros 2 son complementarios

4 TECNICA DE LAVADO DE MANOS

PRACTICA
4.1 ¿Cómo se lavan Uds. las manos?
(Observación)
SI NO
a) Quitarse toda prenda u objeto de las manos o muñecas ( )( )
b) Mojarse las manos con suficiente agua a chorro ( )( )
c) Enjabonarse y frotares las manos por lo menos 20 segundos ( )( )
d) Enjuágate bien las manos con abundante agua a chorro ( )( )
e) Se seca las manos empleando una toalla o trapo limpio ( )( )
f) Cierra el caño usando la toalla o material utilizado para secar las manos ( )( )
 f) tiende la toalla o trapo utilizado ( )( )
* En el caso que conteste los 7 pasos se asignará 1, caso contrario 0.

4.2 ¿Qué utiliza para lavarse las manos?

a) Ceniza ( ) b) Detergente ( ) c) Jabón ( ) d) Ayudín ( ) e) Otros……….
* En el caso que conteste la alternativa "c" se asignará 1, caso contrario 0.

5 ABASTECIMIENTO, CUIDADO Y USO RACIONAL DEL AGUA

5.1 ¿De dónde consigue normalmente el agua para consumo de la familia? (marcar sólo una opción)
1. De manantial o puquio

2. De río

3. De Pozo

4. Conexión o grifo domiciliario

5. Pileta Pública

6. Otro

5.2 ¿Aproximadamente qué distancia o tiempo tiene que recorrer para traer agua para el consumo familiar a

Menor a 500 metros (menor a 25 minutos)

Mayor a 500 metros( mayor a 25 ninutos)

5.3 ¿Almacena o guarda el agua en casa?

SI

NO

5.4 ¿En qué tipo de depósito almacena?

1. Tinajas o vasijas de barro

2. Baldes

3. Galoneras

4. Cilindro

5. Pozo

5.3 ¿Puede mostrármelos? (observación)

Limpios

Sucios

5.4 ¿Los depósitos se encuentran protegidos con tapa?

SI

No
* En el caso que contesten la alternativa "a", se cumpliría con el indicador, si es así se asignará 1, caso contrario 0, los otros son
complementarios
 PRACTICA
5.5 ¿ Conoce Ud. cuales son las medidas para el uso y cuidado del agua? CONOCE
(Observación)
SI NO SI NO
a) Pilas o caños en buen estado sin goteras ( )( ) ( )( )
b) Cerrando la llave del caño cuando se enjabona las manos ( )( ) ( )( )
c) Cerrando la llave del caño o la ducha cuando se enjabona. ( )( ) ( )( )
d) Usar un vaso de agua para el cepillado dental y no dejar chorrear el agua ( )( ) ( )( )
e) Cuidar el consumo de agua en la cocina ( )( ) ( )( )
e) NO usar agua del caño para riego de plantas o jardines ( )( ) ( )( )
f) Evitar usar mucho detergente o jabón para el lavado de ropa, para no
( )( ) ( )( )
utilizar mayor cantidad de agua.
* En el caso que contesten 4 se asignará 1, caso contrario 0. Lo mismo se aplicará para la práctica

6 LIMPIEZA, USO Y MANTENIMIENTO DE LOS BAÑOS DIGNOS (UBS)

6.1 Indicar el tipo de UBS

a) UBS con arrastre hidráulico y biodigestor ( )
b) UBS con compostera ( )
c) UBS con arrastre hidráulico con pozo séptico ( )
b) UBS de hoyo seco ventilado ( )

6.2 Limpieza, uso y Mantenimiento de UBS

Antes de completar los siguientes ítems, vea la pregunta 10, y dependiendo del tipo de UBS que tiene la vivienda,
seleccione el que corresponda, ejemplo, si la repuesta en el 10 fue "a", entonces seleccione 11a, así
sucesivamente.

6.3 … UBS Con arrastre Hidráulico y biodigestor

CONOCE
¿Conoce Ud., cuáles son las medidas para la limpieza de su baño
6.4 SI NO
digno?
a) Contar con material de limpieza y mantenimiento: "erizo" (cepillo de baño); desatorador de
( )( )
baño tipo chupón, y escoba exclusivo para limpieza del baño, guantes.

b) Limpiar diariamente la caseta y el Inodoro (con cepillo erizo). ( )( )

c) Desinfectar la taza del Inodoro con lejía disuelta en agua o, solo agua muy caliente, nunca
( )( )
con ácido muriático
d) Tener la UBS limpia (sin restos de heces, orina, sin moscas ni olor fuerte) ( )( )
* En el caso que contesten 3 se asignará 1, caso contrario 0.

CONOCE
6.5 ¿ Conoce Ud., el uso adecuado del baño digno con inodoro? SI NO
( )( )
a) En la caseta debe tener papelera (tacho de basura)
b) Usar el inodoro solo para eliminar excretas u orina, no botar papeles, toalla higiénica,
( )( )
comida, ni otros objetos.
c) Para defecar sentarse en la taza del Inodoro de manera correcta, nunca subirse encima ( )( )
d) Dejar limpio el baño, sin restos de heces ni orina y arrojar el papel en la papelera, nunca en la
( )( )
taza del Inodoro.

e) Luego de terminar de defecar, soltar el agua del tanque jalando la manija con cuidado ( )( )
f) Lavarse las manos con agua y jabón ( )( )
* En el caso que contesten 4 se asignará 1, caso contrario 0.

PRACTICA
CONOCE
(Observación)
6.6 ¿ Conoce Ud., el mantenimiento del baño digno con biodigestor? SI NO SI NO
a) Revisar de ser posible diario el estado de los diferentes componentes del
( )( ) ( )( )
UBS
b) Evitar perdida de agua por el inodoro ( )( ) ( )( )
c) Mantener limpio de pastos o hierbas infiltrantes en los alrededores de
( )( ) ( )( )
las cajas y biodigestor.
d) Pasado 1 o 2 años, abrir la llave de la caja de lodos, sale agua marrón,
luego lodos y finalmente agua marrón, en ese momento cerrar la llave de ( )( ) ( )( )
lodos.
 e) En caso de haber dificultad en la salida de los lodos, debe remover con
( )( ) ( )( )
un palo de escoba por el tubo respectivo.

f) Se recomienda limpiar los biofiltros, echando agua con una manguera

( )( ) ( )( )
después de una obstrucción o después de cada 3 o 4 extracciones de lodos.

* En el caso que contesten 4 se asignará 1, caso contrario 0.

7 CULTURA DE PAGO- CUOTA FAMILIAR

7.1 ¿Se ha determinado el monto de la cuota familias pago? SI ( ) NO ( )

(Se encuentra al día/ mes anterior a la visita)

a) Cuál es el monto a pagar por la cuota familiar S/.

b) Ha realizado el pago de la cuota de familiar SI ( ) NO ( )
c) Cuenta con el último recibo de pago SI ( ) NO ( )
Si no pagó ¿Por que?
d) Cuántos meses debe? (**)
* En el caso conteste "si" a la alternativa "b", se cumpliría con el indicador, si es así se asignará 1, caso contrario 0, los otros 3 son
complementarios (sin embargo será contrastado con el cuaderno de recaudos o recibos de la UGM)

(**) ¿Considera que el monto que paga por el agua es?

a) Es bajo ( ) b) Es suficiente c) Es alto ( )

¿Por qué?

8 DISTRIBUCIÓN DE LA VIVIENDA
8.1 ¿Cuenta con ambiente de cocina y/o cocina mejorada?

1. Ambiente para la cocina. SI ( ) NO ( )

2. Cocina mejorada. SI ( ) NO ( )

3. Cocina (Suelo tres piedras). SI ( ) NO ( )

5. Lacena y/o andamio. SI ( ) NO ( )

8.2 ¿Cuenta con rincón de aseo en su vivienda?

SI

NO

9 DISPOSICIÓN DE AGUAS GRISES

9.1 ¿Dónde eliminan el agua usada en la cocina, lavado de ropa, servicios, etc.?

1. Chacra

2. Alrededor de la casa

3. Acequia o río

4. Pozo de drenaje

5. Otro

10 DISPOSICIÓN DE RESIDUOS SÓLIDOS

10.1 ¿Dónde eliminan los residuos sólidos (basura) de la casa?

1. Chacra

2. Alrededor de la casa

3. Acequia o río
 4. Relleno sanitario

5. Otro

11 GESTIÓN DEL SERVICIO- UGM

11.1 ¿Conocimiento acerca de la UGM?

a) Conoce que significa UGM : "Unidad de Gestión Municipal". SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )
b) Conoce quienes conforman la UGM.

c) Conoce quiénes integran la UGM. SI ( ) NO ( )

d) Cada cuanto tiempo se renueva la UGM:

e) Conoce quién es la máxima autoridad dentro de la UGM? SI ( ) NO ( )

f) ¿Cree Ud. que es importante contar con una UGM SI ( ) NO ( )

para la prestación de los servicios?
¿Porque?:

11.2 ¿La UGM convoca a las reuniones y/o actividades para tratar temas referidos al proyecto?

a) Participa de las reuniones, asambleas y actividades del proyecto, SI ( ) NO ( )

convocadas por el UGM
SI ( ) NO ( )
b) Conoce qué temas han tratado la última actividad realizada por el UGM.

¿Cuál?

c) Conoce hace cuánto tiempo se llevó a cabo la última actividad SI ( ) NO ( )

d ) Señala 2 acciones o sanciones que tendrá de no asistir a las

actividadesconvocadas por la UGM.

Para este indicador se considerará el % de participación del consolidado de planilla de asistencia, cuyas sesiones correspondan a la
GESTIÖN DEL SERVICO (UGM), la información recabada será complementaria.

ENTREVISTADO GESTOR SOCIAL

Firma /huella Sello y Firma