Consentimiento informado de aceptación de acatar las medidas de bioseguridad

para evitar el contagio de COVID 19, durante el ejercicio de las Prácticas

Preprofesionales en el Ministerio de Salud Pública del Ecuador (MSP)

Yo, ………………………………………………………………………...…. con número de cedula……………………………, y

estudiante de la Carrera de Odontología de la Universidad Regional Autónoma de los Andes (UNIANDES),
declaro que el Docente Mg. Javier Loyola C., Esp., Dr. responsable de Prácticas Preprofesionales, me ha
informado de manera clara y objetiva sobre la realización de las practicas preprofesionales y la exigencia
de adoptar las medidas de prevención necesarias para evitar el contagio del Covid-19, durante este
proceso.

En tal sentido, yo asumo libremente mi compromiso personal de inscribirme en el programa para la

realización de las practicas preprofesionales y cumplir con los requerimientos que este proceso implica,
como parte de mi formación profesional.

Entiendo que es mi responsabilidad asumir las directrices de la institución receptora y de no provocar

riesgos innecesarios para mi salud y la de las personas de la propia institución y pacientes.

Yo confirmo y manifiesto decir la verdad que no estoy presentando ninguno de los siguientes síntomas
relacionados con COVID-19 enumerados a continuación:

TOS, FIEBRE o CEFALEA. Acompañadas de al menos uno de los siguientes:

Disnea (dificultad para respirar dato de gravedad), Artralgias (dolor en articulaciones), Mialgias (dolor
muscular), Odinofagia (ardor dolor faríngeo- de garganta), Rinorrea (flujo de secreción por nariz),
Conjuntivitis (inflamación interna del ojo), Dolor Torácico lesiones en piel.

Expreso que estoy en condiciones de asumir las medidas sanitarias necesarias que eviten el contagio de
Covid-19, (distanciamiento social, mascarilla respiratoria, lavado de manos frecuente), Esto supone mi
responsabilidad de no convertirme en vector de contagio para otras personas, durante el tiempo de
duración de mis Prácticas Preprofesionales.

Finalmente, expreso que he sido informado por el Mg. Javier Loyola C. Esp. Dr. Responsable de prácticas
Preprofesionales de la Carrera de Odontología de manera clara sobre las implicaciones y el riesgo de
salud debido a la Pandemia por Covid-19 y que cualquier situación que afecte mi estado de salud,
incluido el contagio con Covid-19, no será objeto de reclamo de ninguna índole al Ministerio de Salud
Pública del Ecuador (MSP), Universidad Regional Autónoma de los Andes (UNIANDES), ni al responsable
de Prácticas Preprofesionales de la Carrera de Odontología, ni a ninguna de sus autoridades.

En constancia de lo que antecede, firmo libre y voluntariamente el presente documento en la ciudad de

Ambato a los ……………………………. días del mes de ………………………………………. de 2022

Firma del estudiante

Cc: